Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка факторов риска, тяжести и прогноза персистентной органной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом

На правах рукописи

005012882

МЕДВЕДЕВ ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА, ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ПЕРСИСТЕНТНОЙ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.20-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 мдр Ш

Красноярск - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Миронов Петр Иванович Официальные оппоненты

Волошенко Евгений Викторович доктор медицинских наук КрасГМУ им. проф.В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития Российской Федерации, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО

Грицан Галина Викторовна доктор медицинских наук МБУЗ Городская клиническая больница № 6 г. Красноярска, старший ординатор блока реанимации и интенсивной терапии для больных с нарушением мозгового кровообращения.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02, созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ, по адресу: 660022 г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Кочетова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Как в России, так и во всем мире, наблюдается рост заболеваемости острым панкреатитом, причем осложнения и летальность при остром панкреатите, несмотря на наличие большого числа хирургических способов лечения и методов интенсивной терапии, остаются на высоком уровне [Брискин Б.С. 2008, Винокуров М.М .2009, Fagenholz P.J.2007], В современных условиях многими клиницистами ведущим компонентом среди причин летальности при остром панкреатите признана полиорганная недостаточность [Лутфарахманов И.И,2006, Зигигова Т.М.,2008, Mofidi R.2006], В Российской Федерации рядом авторов [Гальперин Э.И.,2007, Свистунов Н.Н.,2009] показано, что развернутая характеристика изменений, обусловленных деструктивным панкреатитом, будет далеко не полной, если в ней не отразить основные виды системных нарушений - легочной, сердечной, почечной. Причем длительность течения органной дисфункции в настоящее время признается одной из приемлимых конечных точек прогнозирования исходов критического состояния [Levy М.М.,2003, Heyland D.K.,2011], В национальных рекомендациях Великобритании [Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland, 2005] и Италии [Pezzilli R.,2010] по лечению острого панкретита признается, что рано развившаяся и длительно протекающая органная дисфунция является серьезным предиктором неблагоприятного исхода заболевания.

D. К. Heyland с соавторами (2011) показали, что персистентное течение органной дисфукции при гнойно-септических заболеваниях, как правило, ведет к гибели больного. В этой связи профилактика персистентного течения мультиорганной дисфункции представляется весьма важным компонентом комплексного лечения острого деструктивного панкреатита. Наиболее частыми причинами ее формирования являются поздняя диагностика гнойно-септических осложнений и отсутствие подходов к адекватному

прогнозированию течения тяжелого острого панкреатита, что зачастую обусловливает неадекватный выбор тактики интенсивной терапии и хирургического лечения заболевания [Ермолов А.С.,2006, Власов А.П.,2010].

Кроме того, до настоящего времени не существует общепринятого подхода к корректной оценке риска развития летального исхода при развитии полиорганной недостаточности. Даже при сходной структуре мультиорганной дисфункции и равном числе пораженных органов исходы заболевания могут отличаться вследствие различий в исходном физикальном статусе пациентов и причине развития острого панкреатита [Лутфарахманов И.И.,2007]. В сущности, это проблема выбора наиболее приемлемой шкалы оценки тяжести состояния у больных острым панкреатитом в условиях развития полиорганной недостаточности [Савельев В.С, 1999]. Кроме того, разнородность клинической стратификации больных и различия в схемах лечения и уровнях доказательности их значимости в отдельных клиниках являются причинами того, что в настоящее время не существует однозначной оценки эффективности новых и перспективных методов лечения [Бурневич С.З, 2005, Булатов Р.Д.,2009, Werner J.,2005]. Цель исследования

Совершенствование подходов к оценке тяжести и прогнозированию течения мультиорганной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом Задачи исследования

1. Выявить взаимосвязь клинических особенностей течения заболевания с исходами острого деструктивного панкреатита.

2. Исследовать закономерности формирования и прогноза исходов мультиорганной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом.

3. Определить значимость мониторинга уровня сывороточной амилазы, глюкозы и альбумина в оценке тяжести острого деструктивного панкреатита.

4. Осуществить сравнительный анализ прогностической значимости формализованных балльных систем в оценке тяжести мультиорганной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом.

5. Уточнить факторы риска персистентного течения органной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом.

Научная новизна исследования

Впервые, на основании проведенного исследования определено, что при остром деструктивном панкреатите неблагоприятный исход связан с возрастом пациента (более 56 лет), развитием тяжелого сепсиса и формированием мультиорганной дисфункции с поражением более двух систем.

Установлено, что, несмотря на наличие у больных с деструктивными формами панкреатита более чем в 70% случаев сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой, почечной и эндокринной систем), исходное состояние здоровья не оказывает значимого влияния на выживаемость, стойкую утрату здоровья, развитие инфекционных и неинфекционных осложнений.

При остром деструктивном панкреатите ведущими факторами формирования мультиорганной дисфункции являются: синдром острого повреждения легких, энцефалопатия и шок.

Доказано, что при остром деструктивном панкреатите длительность течения синдрома органной дисфункции более 72 часов свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания.

Впервые показано, что факторами риска развития летального исхода, отражающего тяжесть состояния больных с острым деструктивным панкреатитом, являются уровни в плазме крови глюкозы более 9 ммоль/л и альбумина менее 33 г/л.

У больных острым деструктивным панкреатитом предсказание осложнений и прогнозирование исходов наиболее корректно определяет шкала APACHE II, а максимальной информационной ценностью

относительно определения тяжести мультиорганной дисфункции обладает шкала SOFA.

Факторами риска персистирующего течения синдрома полиорганной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом: являются возраст более 56 лет, оценка по шкале APACHE II более 15 баллов и по шкале SOFA более 3-х баллов. Практическая значимость исследования

Для прогнозирования осложнений исходов острого деструктивного панкреатита следует применять шкалу APACHE II, а для определения тяжести мультиорганной дисфункции - шкалу SOFA.

У больных с деструктивными формами панкреатита необходимо своевременно выявлять и корригировать шок и энцефалопатию для профилактики и уменьшения тяжести органной дисфункции.

В процессе интенсивной терапии у больных с острым деструктивным панкреатитом следует поддерживать в плазме крови уровни глюкозы не выше 9 ммоль/л (но не менее 5 ммоль/л) и альбумина не менее 33 г/л.

Определены ведущие факторы риска развития персистентной органной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом. Положения, выносимые на защиту

1. Неблагоприятный исход при остром деструктивном панкреатите связан с формированием мультиорганной дисфункции с поражением более двух систем, а также с возникновением тяжелого сепсиса.

2. Длительность течения оргашюй дисфункции более 72 часов у больных острым деструктивным панкреатитом является определяющим фактором риска госпитальной летальности.

3. Факторами риска развития летального исхода при остром деструктивном панкреатите являются - уровень глюкозы сыворотки крови более 9 ммоль/л и содержание альбумина менее 33 г/л.

4. Наиболее корректно прогнозирует возникновение синдрома мультиорганной дисфункции шкала APACHE И, а ее тяжесть - шкала SOFA.

5. Оценка по шкале APACHE II более 15 баллов и по шкале SOFA более 3 баллов являются факторами риска персистентного течения синдромов органной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом. Внедрение результатов исследования в практик. Результаты исследования используются в практической работе хирургических и реанимационных отделений клиники Башкирского государственного медицнского университета.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на II Всероссийском съезде колопроктологов (Уфа. 1998), межрегиональной конференции (Оренбург, 2004)), X съезде анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Иркутск, 2004), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2005, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени. Личное участие автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, обработан и проанализирован лично автором. Все опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии. Автор принимал участие в лечении анализируемых пациентов

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 19 таблиц, 10 рисунков. Указатель литературы включает 89 отечественных и 99 зарубежных работ.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 106 больных с острым деструктивным панкреатитом за период с 2003 по 2008 года. Исследование проводилось на базе хирургической клиники Башкирского государственного медицинского университета и городской клинической больницы №18 г. Уфы. Критерии включения в исследование - клинические симптомы острого

панкреатита, трехкратное превышение нормального уровня сывороточной амилазы, органная дисфункция, локальные осложнения, 3 и более баллов Ransoa/Glasgow; 8 и более баллов APACHE II, госпитализация в ОРИТ.

Критерии исключения - 18<возраст> 80 лет, смерть в первые 24 часа от момента включения в исследование, хронический, травматический, послеоперационный панкреатит. Конечные точки: атрибутивная смерть от острого панкреатита, органная дисфункция, длительность госпитализации.

Возраст больных был от 21 до 80 лет, средний возраст составил 48 лет (ДИ 44,9-51,6). Около 75% больных были в возрасте менее 60 лет. Соотношение мужчин и женщин было 59/47. Умерло 17 (16,0%) больных. Временная или стойкая утрата трудоспособности осталась у 65% выживших больных, выздоровели с сохранением качества жизни 19% пациентов. В нашем исследовании алкоголь и диетические погрешности были основной причиной ОП и составили 27% и 29% всех случаев соответственно.

Клинический контроль за состоянием больных проводили по общепринятой методике. Распространенность и характер поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки были верифицированы по результатам УЗИ, лапароскопии, интраоперационным и микробиологическим данным. При поступлении в стационар всем пациентам для диагностики очаговых органных и внеорганных патологических процессов проводили УЗИ органов брюшной полости (аппарат Logic-500, США, линейный датчик 7,5 мГц). У части больных по показаниям использовали компьютерную томографию. К ограничешшм формам панкреонекроза были отнесены наблюдения крупно- и мелкоочагового панкреонекроза с вовлечением не более одного отдела поджелудочной железы. В остальных наблюдениях, включающих поражение более одного отдела поджелудочной железы в сочетании с некротической деструкцией различных отделов забрюшинной клетчатки, заболевание расценивали как распространенный панкреонекроз.

При выборе тактики хирургического лечения инфицированного панкреонекроза мы придерживались индивидуального подхода в

зависимости от этиологии, масштаба поражения поджелудочной железы, параланкреатической и забрюшинной клетчатки, брюшной полости, фазы развития заболевания, тяжести состояния больного. Этапные вмешательства, проводимые через 2-6 суток после первой операции, включали ревизию и санацию всех существующих и потенциальных зон инфицирования и некротического поражения, смену дренажей Пенроза, смену нефункционируюших трубчатых дренажей, секвестрнекроэктомию с последующим промыванием полостей через дренажные системы. Общее число повторных оперативных вмешательств варьировало от 1 до 5. По данной методике оперирован 91 пациент. 79 операций состоялись в первые 6 дней заболевания. Частота реопераций по поводу интраабдоминальных гнойно-септических осложнений и абдоминального сепсиса составила 33%. У 15 больных было осуществлено эндохирургическое дренирование полости сальниковой сумки. После оперативного вмешательства больные в течение всего критического периода находились в ОРИТ, где проводилась комплексная терапия и необходимые обследования.

Диагностику органных и/или системных дисфункций у пациентов проводили по критериям А. Baue с соавторами (2000г). Транзиторная органная дисфункция была определена, если присутствовала менее 3 последовательных дней; органная дисфункция длительностью 3 дня и более была расценена как персистентная. Синдром мультиорганной дисфункции (МОД) был определен при одновременном присутствии у пациента не менее 2 органных дисфункций. Для интегральной количественной оценки тяжести состояния при поступлении и в процессе интенсивной терапии больных применяли шкалы APACHE II, SAPS, SOFA, MODS, LODS, RANSON, GLASGO и ТФС. Диагноз сепсис устанавливали на основании критериев SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2003г.).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакетов статистических программ MS Excel и MedCalc. Использовали следующие статистические критерии: отношение шансов

(ОШ) - отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе; значение ОШ от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 - его увеличению, равное 1 означает отсутствие эффекта: относительный риск (ОР) - отношение частоты изучаемого исхода среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся определенному воздействию; показывает силу связи между воздействием и заболевание; повышение/снижение относительного риска (ПОР/СОР) - относительное увеличение/уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой; используется для оценки влияния факторов риска на развитие заболевания. Для оценки дискриминационной (различительной) способности лабораторных или клинических критериев и для сравнения различительной способности двух или более критериев использовали метод ROC (Receiving Operating Characteristics)-ananraa.

Этапы исследования. Мы категорировали пациентов, имевших транзигорную либо персистентную органную дисфункцию в первую неделю заболевания и проанализировали следующие характеристики: (а) сроки начала и длительность течения органной дисфункции, (б) удельный вес органных дисфункций и различия в летальности при той или иной органной дисфункции, (в) взаимосвязь органной дисфункции и локальных осложнений острого панкреатита, (г) влияние факторов риска на течение и исходы органной дисфункции. Далее мы сравнили прогностическую и дискриминационную ценность систем оценки тяжести состояния у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (шкалы оценки тяжести состояния и некоторые лабораторные маркеры [сывороточная амилаза, глюкоза крови, содержание альбумина в крови]). В этой связи мы решали следующие вопросы: (1) какие системы оценки тяжести состояния лучше других прогнозируют тяжелое течение острого панкреатита, (2) на какие сутки госпитализации пациентов, (3) как улучшить прогностическую способность имеющихся систем оценки тяжести состояния.

Результаты исследования

Нами выявлено, что вне зависимости от пола у пациентов с острым панкреатитом старше 56 лет увеличивалась вероятность: гибели (отношение шансов-2,6), развития нозокомиальной пневмонии (отношение шансов - 1,5) и тяжелого сепсиса (отношение шансов - 2,2) Возраст старше 59 лет был характерен для пациентов, умерших в первую неделю заболевания ("ранняя" смерть), и пациентов с органной и/или мультиорганной дисфункцией. Наличие сопутствующей патологии было выявлено у 74% больных. В 43% случаев имелось сочетание от 2 до 4 заболеваний, преимущественно сердечно-сосудистой, почечной и эндокринной систем. Однако не отмечалось значимого влияния исходного состояния здоровья пациентов на выживаемость (отношение шансов - 1,0), развитие инфекционных и неинфекционных осложнений (отношение шансов - 1,1), наметилась лишь тенденция к увеличению продолжительности стационарного лечения (отношение шансов -1,14).

Частота органных и системных осложнений, связанная с этим летальность и относительный риск смерти у больных острым деструктивным панкреатитом представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота органной дисфункции, ассоциированная летальность и

относительный риск смерти у исследуемых больных(п=10б)

Синдромы Частота, п,% Летальность, п,% ОР

Сердечно-сосудистая дисфункция 43,41% 6, 14,0%

Шок 35, 33% 7, 20,0% 5,9

Острое повреждение легких 53, 50% 17, 32,0%

Почечная дисфункция 38, 36% 7,20,0%

Печеночная дисфункция 35, 34% 4,11,4% 2,0

Энцефалопатия 53, 50% 6, 11,3%

ДВС-синдром 25, 24% 14, 56% 5,1

Одна органная дисфункция 3, 2,8% 0

Две органные дисфункции 32, 30.2% 4, 12,5% 8,3

Более 2 системных осложнений 71, 67.0% 13, 20,8% 8,7

ОР - относительный риск смерти

У всех пациентов, включенных в исследование, имелась как минимум дисфункция по одной системе, два органа было поражено у 32 (30,2%)

больных, три и более- у 71(67,0%). Первым и наиболее часто поражаемым органом являлись легкие. Важной особенностью острого деструктивного панкреатита являлось частое и раннее развитие энцефалопатии (50% пациентов). У трети поступивших больных развилась симптоматика шока, от которого погибло 7 пациентов. Всего умерло 17 больных: (16,0%). Уровень летальности определялся как числом пораженных систем, так и структурой синдрома мультиорганной дисфункции. Среди погибших были пациенты преимущественно с дисфункцией трех и более органов, причем, максимальное повышение риска смерти наблюдалось при развитии шока, либо наличии в структуре мультиорганной дисфункции, острого повреждения легких и/или энцефалопатии. Кроме того нами установлено, что неблагоприятный исход при остром деструктивном панкреатите связан с развитием тяжелого сепсиса (отношение шансов - 2,2),

В нашем исследовании активность сывороточной амилазы регистрировали на 1, 2, 3, 5, 7 сутки и на исходе 2 недели пребывания больных в стационаре. Графическое отображение динамики средних значений активности сывороточной амилазы у больных острым панкреатитом представлено на рисунке 1.

А_1 _сут Л_2 суг Л 1_сут Л_7_суг Л 14_сут

Рисунок 1. Динамика активности сывороточной амилазы у больных острым деструктивным панкреатитом в течение первой и второй недели госпитализации.

Как видно на рисунке 1 в первые двое суток госпитализации у пациентов с острым панкреатитом отмечалась чрезвычайно высокая активность амилазы крови. К началу 4 суток лечения средние значения активности амилазы были повышены несколько меньше, к 5 суткам отличия уровней амилазы больных острым панкреатитом становились статистически недостоверными. Средние значения активности амилазы в первые 3 суток госпитализации у больных панкреонекрозом были выше, чем у больных отечным панкреатитом. На 5-7 сутки, когда у больных стерильным панкреонекрозом происходил вторичный подъем активности амилазы, у больных инфицированным панкреонекрозом наблюдался регресс протеолиза. Уровни амилазы демонстрировали статистически значимые различия при р=0,005б и р=0,0050, что не позволяло в первые 3 дня госпитализации пациентов корректно дифференцировать характер острого деструктивного панкреатита. Таким образом, мы не выявили взаимосвязи мювду активностью сывороточной амилазы в первые 48 часов болезни и частотой неблагоприятных и благоприятных исходов, наметилась лишь тенденция к увеличению частоты инфекционных и неинфекционных осложнений (г=0,36, ДИ 0,13-0,55, р=0,0031 и г=0,34, ДИ 0,11-0,54, р=0,0053 соответственно). Также мы не нашли взаимосвязи между тяжестью острого панкреатита, оцененного по шкалам GLASGOW и RANSON через 48 часов от начала лечения пациента, и активностью амилазы крови в тс же сроки.

Формирование мультиорганной дисфункции у пациентов с острым панкреатитом сопровождалось, как правило, гипергликемией и тяжелым белковым дефицитом. Причем уровень гликемии коррелировал с оценкой тяжести состояния по шкалам APACHE И, LODS, MODS, SOFA. Критерием выживаемости для данной категории больных являлся уровень глюкозы более 9 ммоль/л (отношение шансов = 6,0). Белковый баланс пациентов определялся тяжестью заболевания и был достоверно ассоциирован с госпитальной летальностью и увеличением числа неинфекционных осложнений острого деструктивного панкреатита. Точкой перегиба

(диагностической детерминантой) являлось содержание альбумина в плазме крови менее 33 г/л.

С помощью ROC-анализа мы определили информационную значимость формализованных балльных оценочных систем в прогнозе развития и оценке тяжести синдромов органной дисфункции. Первоначально нами была определена прогностическая значимость шкал в предсказании органных нарушений, непосредственно влияющих на исход заболевания (табл.2). Как видно из данных таблицы 2, наиболее предсказуемым осложнением острого панкреатита была шоковая ситуация, развившаяся в ближайшие 24 часа от момента госпитализации больного в ОРИТ: площадь под кривой составила от 0,85 для шкалы GLASGOW до 0,97 для шкал APACHE И, ТФС, SOFA, LODS (р<0,05). Сравнительно низкую прогностическую способность шкалы GLASGOW мы объясняем отсутствием в ней кардиоваскулярного блока параметров. В целом прогностическая ценность всех шкал составила 0,95, что означает 95% корректно предсказанных эпизодов панкреатогенного или септического шока. При сравнении каждой из шкал в отдельности оказалось, что относительно высокой прогностической ценностью обладают шкала APACHE II - прогноз мультиорганной дисфункции подтвердился в 90% случаев, и шкала SAPS II - 87% случаев.

Клинический опыт показывает, что не все пациенты с системными осложнениями имеют неблагоприятный исход болезни. Известно, что определяющим фактором неблагоприятного исхода заболевания служат не сроки развития мультиорганной дисфункции, а характер ее течения. В этой связи представляется целесообразным оценить взаимосвязь длительности органной дисфункции с течением и исходами острого панкреатита.

Таблица 2

Прогностическая значимость интегральных шкал в предсказании осложнений острого деструктивного панкреатита

Осложнения APACHE II SAPS II ТФС RANSON GLASGOW MODS SOFA LODS Среднее

Площадь под кривой

Сердечно-сосудистая дисфункция 0,82 0,76 0,69 0,74 0,68 0,69 0,74 0,73 0,73

Инфекционно-токсический шок 0,88 0.82 0,78 0,80 0,72 0.78 0.81 0,82 0,80

Начальная шоковая ситуация 0,97 0,96 0,97 0,93 0,85 0,96 0,97 0,97 0,95

Рефрактерный шок 0,88 0,83 0,80 0,80 0,82 0,83 0,97 0,97 0,86

Респираторная дисфункция 0,92 0,84 0,77 0,82 0,78 0,80 0,77 0,77 0.81

Потребность в ИВЛ 0,84 0,78 0,78 0,77 0,78 0,80 0,78 0,79 0,79

Почечная дисфункция 0.84 0,83 0,85 0,78 0,76 0,89 0,88 0,89 0,84

Потребность в гемодиализе 0,99 0,97 0,99 0,93 0,90 0,99 0,99 0,99 0,97

Печеночная дисфункция 0,70 0,67 0,55 0,57 0,62 0,77 0,82 0,79 0,69

Панкреатическая энцефалопатия 0,77 0,77 0,73 0,75 0,68 0,74 0,77 0,75 0.75

Мозговая кома 0,80 0.77 0,74 0,77 0,77 0,80 0,80 0,74 0,78

ДВС-синдром 0,76 0,73 0,61 0,68 0.69 0,73 0,77 0,73 0,72

Мультиорганная дисфункция 0,90 0,87 0,78 0,74 0.70 0,84 0,85 0,78 0,82

Примечание: полужирным шрифтом выделены наиболее значимые площади под кривой.

Мы попытались выявить взаимосвязь между длительностью течения органной дисфункции с развитием локальных осложнений и госпитальной летальности у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (табл. 3).

Таблица 3

Клинические характеристики персистентной органной дисфункции

среди пациентов с острым деструктивным панкреатитом

Персистентная ОД Трашиторная ОД

Возраст >60 лет 13 (35,1%)| 9 (14,3%)

Мужской пол 22 (59.5%) 39 (61,9%)

Сопутствующие заболевания 17(45.9%) 32 (50,8%)

Алкогольная этиология 14 (37,8%) 17 (27,0%)

Желчнокаменная этиология 19 (51.4%) 24(38,1%)

Локальные осложнения* 34 (91.9%)§ 63 (100%)

Объем некроза

<33% 15 (40.5%) 23 (36,5%)

33-50% 3 (8,1%) 8 (12.7%)

>50% 16 (43.2%) 19 (30,2%)

Стерильный некроз 20(54.1%) 31 (49,2%)

Инфицированный некроз 14 (37,8%) 19 (30,2%)

•локальными осложнениями были панхреонекроз, панкреатический абсцесс или псевдокиста; острые скопления жидкости не были расценены как осложнения

§локальные осложнения не были диагностированы у 3 пациентов с персистентной ОД

Достоверная ассоциация между возрастом старше 60 лет и персистентной ОД по сравнению с контролем:

Х2=4,73;Л=1.р=0,030

В разработку было включено 100 пациентов. 6 больных не были включены в исследование, так как длительность течения органной дисфункции у них не превышала 24 часов. Органная дисфункция была определена как транзиторная, если присутствовала менее трех суток; при длительности течения органной дисфункции более трех суток она идентифицировалась как персистентная; ранней органная дисфункция признавалась, если она развилась в первые 48 часов госпитализации. Конечные точки исследования - гибель пациента и длительность течения органной дисфункции. Нами не было выявлено статистически значимых отличий по полу, сопутствующим заболеваниям, алкогольной и желчнокаменной этиологии у пациентов с персистентной и транзиториой органной дисфункцией, но возраст был статистически значимо выше у пациентов с персистентной органной дисфункцией (р<0,05). Не было найдено статистически значимой взаимосвязи между частотой персистентной органной дисфункции и развитием локальных осложнений,

распространенностью панкреонекроза, также длительность течения органной дисфункции не была ассоциирована с инфицированием панкреонекроза.

Для определения ассоциированных факторов риска и предикторов персистентной органной дисфункции нами был осуществлен анализ балльной оценки тяжести состояния исследуемых пациентов (табл.4).

Таблица 4

Характеристики персистентной и транзиторной органной дисфункции

Перспстентнаи ОД (п=37) Траншторнан ОД (п=63) Р

Количество (Wt л (%)

1 14 (37,8%) 44 (69,8%) НД

2 6 (16,2%) 18(28,6%) НД

3 и более 17 (45,9%) 1 (1.6%) 0.002

Виды ОД п<%)

Неврологическая 15 (40,5%) 0 0,005

Сердечно-сосудистая 17 (45,9%) 24 (38,1%) НД

Дыхательная 29 (78,4%) 34 (54,0%) НД

Почечная 16 (43.2%) 4 (8.3%) НД

Гематологическая 9 (24.3%) 0 НД

Гастроинтестинальная 6 (16,2%) 1 (1,6%) НД

Сроки начала ОД п (%)

В первые 48 часов 31(83,8%) 51 (81,0%) НД

Позже 48 часов 6 (16,2%) 12 (19,0%) НД

Умерло пациентов п (%) 13 (35,1%) 4 (6.3%) 0,047

Баллы APACHE II* п (%)

<8 11 (29,7%) 42 (66,6%) НД

>8 20 (54,1%) 21J33,4%) НД

Баллы Ranson** п (%)

<3 6 (16,2%) 41 (65,1%) щ

>3 25 (67,6%) 22 (34.9%) НД

*определяли в первые 24 часа; **определяли через 48 часов госпитализации. ОД, органная дисфункция; НД, недостоверное отличие, ^достоверная ассоциация между количеством органов/систем с дисфункцией и персистентной ОД по сравнению с транзиторной ОД: х2=9=05; df=2; р=0,011

Баллы систем оценки тяжести состояния APACHE II, LODS, MODS,

SOFA были вычислены при госпитализации, через 24 и 48 часов лечения;

баллы Ranson были вычислены однократно через 48 часов. Пациенты с

персистентной органной дисфункцией имели достоверно более высокую

частоту развития дисфункции трех и более органов/систем (р<0,01). Среди

пациентов с транзиторной органной дисфункцией не было случаев

энцефалопатии (р<0,01) и коагулопатии (р>0,05); в свою очередь у пациенты с

персистентной органной дисфункцией отмечено существенное увеличение

случаев почечной дисфункции и желудочно-кишечных кровотечений.

Летальность при персистентной органной дисфункции в 5 раз превышала аналогичный показатель при транзиторной (р<0,05). Не было разницы между ее началом и длительностью (р>0,05), возможно, за счет небольшой популяции пациентов с более поздней презентацией органной дисфункции.

Шкала SOFA при точке разделения в 3 балла продемонстрировала хорошую способность классифицировать пациентов на группы персистентной и транзиторной органной дисфункции (табл. 5).

Таблица 5

Распределение пациентов острым деструктивным панкреатитом по отношению рисков развития персистирующей органной дисфункции

Шкала ОТС Всего в том числе с Отношение Доверительный

больных персистснгной ОД шансов интервал

Ranson

< 2 баллов 55 12 0,32 0,19-0,56

3-4 балла 29 11 1.03 0,52-1,81

>5 баллов 16 14 3.20 2,15-4,74

APACHE II

<8 баллов 65 17 0,44 0,27-0,72

8-15 баллов 19 6 0,93 0,48-1,81

>15 баллов 14 13 3,33 2,30-4,81

LODE

<1 балла бб 15 0,35 0,21-0,58

2-5 балла 21 И 1,59 0,95-2,66

>5 баллов 13 11 2,83 1,90-4,21

MODS

<2 баллов 66 15 0,35 0,21-0,58

3-5 баллов 18 19 1,46 0,84-2,54

>6 баллов 16 14 2.84 1,88-4,29

SOFA

<3 баллов 78 17 0,24 0,15-0,37

>3 баллов 22 20 4.17 2,68-6,48

Вычисленные нами площади под кривыми операционных характеристик (АиС±стандартная ошибка), составили для критериев Ranson: AUC=0,737±0,054 (р=0,014); шкалы APACHE И: AUC=0,704±0,056 (р-0,001); шкалы LODS: AUC=0,742±0,053 (р=0,022), шкалы MODS: AUC=0,746±0,053 (р=0,021) и шкалы SOFA: AUC=0,766±0,052 (В скобках указаны уровни достоверности разницы между индексами площади кривых по сравнению со шкалой SOFA).

Наше исследование продемонстрировало, что длительность течения оргшшой дисфункции в рашгей фазе острого панкреатита является сильным предиктором последующего неблагоприятного исхода. С другой стороны, оно не показало, что прогрессирование органной дисфункции строго ассоциировано с последующим развитием локальных осложнений. Независимыми факторами смерти являлись: длительность заболевания, тяжесть поражения поджелудочной железы, тяжесть состояния и наличие органной дисфункции при поступлении пациентов в стационар. К зависимым факторам риска были отнесены: длительность заболевания к моменту оперативного вмешательства, продолжительность предоперационной подготовки, манифестация и/или прогрессирование системного воспалительного ответа (табл. 6).

Таблица 6

Факторы риска неблагоприятного исхода у больных с панкреонекрозом.

Риск смерти Риск ранней смерти Риск поздней смерти

Статус больного при поступлении в стационар

Дчительность заболевания > 3 cvtok 1.4

Тяжесть заболевания > 4 баллов RANSON 5.3** 12,1***

Тяжесть состояния > 7 баллов APACHE II 6.5** д q**#

Тяжесть органной дисфункции > 3 баллов SOFA 5.9** 9 3***

Статус больного на момент операции

Длительность заболевания < 5 суток 2,5 3,7*

Длительность госпитализации < 10 часов 3.8* 6,2**

Воспалительный ответ > 2 баллов ССВО 3,3** 2.7 5.2*

Уху дшение общего состояния 2.9*

Прогрессирующая мультиорганная дисфункция 2.7 2.0 4,0

Начальная шоковая ситуация 4 у***

Потребность в ИВЛ 3 4*** 3.2* 3.8

Клиника перитонита 1.2

Примечание: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

Как видно из данных таблицы б, само по себе оперативное вмешательство при остром деструктивном панкреатите являлось фактором существенного повышения риска неблагоприятного исхода. При этом максимально высоким был риск "ранней" смерти в ближайшие 3 дня после операции (отношение шансов - 12,1, р<0,0001). Также высокими были риски смерти при исходно тяжелом состоянии пациента (отношение шансов - 6,5,

р<0,0001) и наличии минимум одной органной дисфункции (отношение шансов - 9,0, р=0,0002).

Длительность заболевания от момента манифестации первых симптомов острого панкреатита до момента принятия решения об оперативном лечении панкреонекроза являлась значимым фактором риска смерти в послеоперационном периоде: при продолжительности болезни менее 5 суток риск смерти составлял 2,5, в раннем послеоперационном периоде он становился статистически значимым (отношение шансов - 3,7, р=0,0131). Продолжительность предоперационной подготовки также отражалась на течении послеоперационного периода: в случае сокращенной по времени интенсивной терапии, направленной на коррекцию критических расстройств гомеостаза и не достигшей целевых точек, "ранняя" послеоперационная летальность составила 60%, а риск неблагоприятного исхода в любом сроке после операции составлял 3,8 (р=0,0005).

После операции мы наблюдали "взрывообразное" начало или прогрессировал™ системного воспалительного ответа у 32% больных, в 45% случаев присутствие воспалительного ответа привело к летальному исходу, особенно в позднем послеоперационном периоде при прогрессировании абдоминального сепсиса.

Сама по себе мультиорганная дисфункция не вносила статистически значимый вклад в риск смертельного исхода после операции, однако гиповолемический (панкреатогенный) шок, не устраненный до начала оперативного вмешательства даже в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, увеличивал риск смертельного исхода с 0,1 до 9,3 (р<0,0001),что выразилось в 60% послеоперационной летальности. Подобная, но менее значимая тенденция была обнаружена нами для острой дыхательной недостаточности, присутствовавшей либо прогрессировавшей у больных с острым деструктивным панкреатитом до операции (отношение шансов - 3,4, р=0,0016).

выводы

1. Неблагоприятный исход при остром деструктивном панкреатите связан с возрастом пациента (>56 лет), развитием тяжелого сепсиса (отношение шансов - 2,2), формированием мультиорганной дисфункции с поражением более двух систем. Сопутствующая патология (заболевания сердечнососудистой, почечной и эндокринных систем), выявленная у исследуемых больных в 74% случаев, не оказывает значимого влияния на выживаемость либо стойкую утрату здоровья, развитие инфекционных и неинфекционных осложнений.

2. У больных с острым деструктивным панкреатитом формирование мультиорганной дисфункции наиболее часто (50,0%) связано с развитием острого1 повреждения легких, энцефалопатии и шока (33,0%). Поражение трех и более систем, длительность течения синдромов органной дисфункции более 72 часов свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания.

3. Факторами риска развития летального исхода, отражающими тяжесть состояния больных острым деструктивным панкреатитом, являются уровень глюкозы сыворотки крови более 9 ммоль/л и содержание альбумина менее 33 г/л, между активностью «сывороточной» амилазы и исходами заболевания взаимосвязь отсутствует.

4. У пациентов с острым деструктивным панкреатитом максимальной информационной ценностью относительно определения тяжести мультиорганной дисфункции обладает шкала SOFA (AUC ROC-0,76+0,052; р<0,02), хотя для прогноза ее развития предпочтительней использовать оценочные шкалы APACHE II (AUC ROC-0,90) и SAPS II (AUC ROC-0,87)

5. Факторами риска персистирующего течения синдрома поли органной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом являются -возраст более 56 лет (отношение шансов - 1,7), оценка по шкале APACHE II более 15 баллов (отношение шансов - 3,33 и оценка по шкале SOFA более 3 баллов (отношение шансов - 4,40).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом для предсказания

осложнений и прогнозирования исходов заболевания целесообразно использовать динамическую оценку по шкале APACHE II, а для определения тяжести мультиорганной дисфункции - шкалу SOFA. Раннее развитие энцефалопатии (первые 48 часов), длительность течения органной дисфункции более трех суток, уровень глюкозы в плазме крови более 9 ммоль/л, альбумина менее 33 г/л являются прогностически неблагоприятными факторами.

2. Для профилактики и уменьшения степени органной дисфункции при остром деструктивном панкреатите оправдано своевременное выявление и коррекция проявлений острого повреждения легких, энцефалопатии и шока.

3. На этапах интенсивной терапии больных с острым деструктивным панкреатитом необходимо поддерживать в плазме крови уровень глюкозы не выше 9 ммоль/л (но не менее 5 ммоль/л) и альбумина не ниже 33 г/л.

4. В повседневной клинической практике при остром деструктивном панкреатите целесообразно выделять транзиторное и персистирующее течение синдрома мультиорганной дисфункции. Для персистирующего течения этого синдрома характерны: возраст более 56 лет, оценка по шкале APACHE II более 15 баллов и оценка по шкале SOFA более 3 баллов.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу оценки степени тяжести состояния больных острь

панкреатитом./ Хунафин С.Н., Лаврентьева Е.В., Миронов П.И., Медведе

О.И.// Тезисы докл. VI облает науч- практ. конф «Проблемы стандартизации

анестезиологии-реанимации,- Оренбург 14-15.10.2003,- С.108-109.

2. Прогностическое значение критериев SIRS в прогнозировании течек

острого панкреатита. / Хунафин С.Н. Лаврентьева Е.В., Медведев О.И.

Миронов П.И. // Тезисы докл. науч-практ конф. «Организационные

диагностические и лечебные проблемы службы скорой медицинской помощи» - Уфа-2004.- С. 23-25

3. Мониторинг системного воспалительного ответа в прогнозировании течения деструктивного панкреатита./Лаврентьева Е.В. Хунафин С.Н. Миронов П.И Медведев О.И. // Тезисы докл. 9 съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов России. Иркутск 27-29.09.2004,- С. 153-154

4. Оценка взаимосвязи персистентной органной дисфункции с госпитальной летальностью и локальными осложнениями у больных тяжелым острым панкреатитом./ Миронов П.И., Лутфарахманов И.И., Ишмухаметов И.Х., Медведев О.И.,// Пермский медицинский журнал - 2008.- №1,- С.49-57.

5. Персистентная органная дисфункция маркер - госпитальной летальности у больных тяжелым острым панкреатитом. /Миронов П.И., Лутфарахманов И.И., Медведев О.И., Тимербулатов В.М. //Анналы хирургии - 2008.- №1.- С.42-45.

6. Прогнозирование течения и исходов тяжелого острого панкреатита/ Миронов П.И., Медведев О.И., Ишмухаметов И.Х., Булатов Р.Д.// Фундаментальные исследования-2011-№10-С.319-323.

МЕДВЕДЕВ ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА, ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ПЕРСИСТЕНТНОЙ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии "Диджитал Графике" г. Уфа, ул. Кировоградская 34/1, тел. (347) 223 71 84 Заказ № 3949, тираж 100 экз.