Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Комплексная консервативная терапия дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с применением хондропротекторов

На правах рукописи

ШАЛАМАНОВ Николай Сергеевич

КОМПЛЕКСНАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ 2015

Санкт-Петербург 2015

005570837

005570837

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

Павел Васильевич Родичкин - доктор медицинских наук профессор Петр Дмитриевич Шабанов - доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

Сергей Владимирович Оковитый - доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия» МЗ РФ

Владимир Филиппович Митрейкии - доктор медицинских наук профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» МЗ РФ

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» МЗ РФ

Защита состоится « » октября 2015 года в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

Автореферат разослан «) » июля 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На протяжении нескольких десятков лет дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника являются одними из самых распространенных в мире, уступая только патологии сердечно-сосудистой системы и онкологическим заболеваниям (Попов С.Н., 2004; Челноков В.А., 2005). Выраженные клинические проявления в виде болевого синдрома наблюдаются в период активной трудовой деятельности, в возрасте 25-55 лет и являются одной из самых частых причин временной нетрудоспособности: на 100 работающих - 32-161 день в год (Чертков A.JL, 2002; Котельницкий A.B., 2003; Епифанов В.А., 2004; Rusk Н., 1997). Важно отметить тот факт, что симптомы дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (остеохондроза) начинают проявляться уже в подростковом и даже детском возрасте (Звонарева Е.В., 2004; Успенская Т.Л., 2004). Возникнув первый раз в жизни в виде статических, неврологических, сосудистых или трофических проявлений, в дальнейшем заболевание часто приобретает хроническое рецидивирующее течение. Чем больше обострений было у больного, тем больше он ограничивает свою двигательную' активность с постепенным формированием патологического двигательного стереотипа движений, что приводит к развитию депрессивного синдрома и ухудшению качества жизни (Аршин В.В. и др., 2003).

Дискогенная дорсопатия встречается у 20% всего населения в мире в возрасте старше 30 лет, из них 1,5% больных подвергаются оперативному лечению (Тюрников В.М., 2008). До 10% больных, имеющих грыжи межпозвонковых дисков, становятся инвалидами, а среди оперированных на межпозвонковых дисках □ инвалидность составляет 70,3% (Романенков В.М., Самошенков А.Г., 2002). В западной литературе существует понятие синдрома неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome □ FBSS), связанное с рецидивом боли в различные сроки после оперативного лечения. Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 510% до 15-50% всех операций (Борзунов A.A., Древаль О.Н., 2006; Холодов С.А., 2002; Barrios С. et al., 1990).

Арсенал средств для купирования обострений дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника достаточно широк и включает назначение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), миорелаксантов, ограничение подвижности в виде щадящего двигательного режима (Сурская Е.В., 2009). Препараты группы хондропротекторов (ХП) могут применяться как при обострении болевого

синдрома (симптом-модифицирующее действие), так и стимуляции восстановления хрящевой ткани (структурно-модифицирующее действие). Рекомендации по использованию ХП при дорсопатиях основаны на исследованиях эффективности данной группы препаратов при остеоартрозе (Michel В .A. et al., 2005, Clegg D.O. et al., 2006) и сходстве патоморфологических изменений хрящевой ткани коленных суставов и межпозвоночных дисков (Шостак H.A. и др., 2005).

Степень разработанности темы исследования

Сведения о комплексном подходе к лечению дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника в своем большинстве направлены на купирование симптоматики при обострении заболевания в условиях стационара. Зачастую идет акцентирование на каком-то одном отделе позвоночника: например, поясничном (Олейник А.Д., 2004; Степанов Е.В., 2005; Золотухина С.Ю., 2009) или шейном, а также на каком-то одном методе терапии (Михайлина Е.С., 2009). Объединяющим фактором лечебных мероприятий все же являются хондропротекторы, так как их применение позволяет воздействовать на всю хрящевую ткань, как позвоночника, так и суставов, а большинство методов симптоматической и этиопатогенетической терапии только подготавливает «почву» для более выраженного эффекта от приема структурно-модифицирующих препаратов.

Несмотря на существующие исследования, доказывающие целесообразность включения хондропротекторов в комплексное лечение больных остеоартрозом и остеохондрозом (Лила A.M. и др., 2007; Алексеева Л.И., 2009) остается немало противников приема хондропротекторов. В связи с этим очевидна необходимость патогенетического обоснования приема хондропротекторов и определения места хондропротекторов к комплексной терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Цель исследования - обосновать комплексное консервативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника с применением хондропротекторов.

Задачи исследования:

1. Исследовать ведущие патофизиологические механизмы развития дорсопатий.

2. Провести критический анализ современных консервативных и хирургических подходов к лечению дорсопатий.

3. Оценить значение немедикаментозных и медикаментозных методов лечения дорсопатий.

4. Обосновать и апробировать применение хондропротекторов в комплексной медикаментозной терапии дорсопатий.

5. Разработать практические рекомендации по лечению и профилактике дорсопатий на основе оригинальной концепции восстановительного лечения и комплексной реабилитации дорсопатий.

Научная новизна

Обоснованы представления о необходимости лечебного воздействия немедикаментозных методов воздействия на весь позвоночник, независимо от того, какой отдел является манифестным. Клинически доказана необходимость и целесообразность применения хондропротекторов с различной формой введения в организм на всех этапах лечения (обострения и ремиссии) при деструктивно-дистрофических заболеваниях позвоночника (терафлекс, пиаскледин, алфлутоп). Разработаны оригинальные прописи лекарственных средств, применяемых для блокады алгического и миофасциального синдромов. Выявлено, что эффективность всех использованных хондропротекторов значительно повышается при восстановлении подвижности в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте. Разработан, апробирован и научно обоснован комплекс физических упражнений для нормализации подвижности позвоночно-двигательных сегментов и укрепления мышечного корсета позвоночника. В целом, разработан, апробирован и обоснован оригинальный комплексный подход к лечению межпозвонковых грыж с помощью хондропротекторов, что позволило сформулировать концепцию консервативного восстановительного лечения и комплексной реабилитации дорсопатий (включая межпозвонковые грыжи позвоночника) при обязательном динамическом врачебном контроле.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработана оригинальная научно-практическая концепция консервативного восстановительного лечения и комплексной реабилитации дорсопатий, включающая применение хондропротекторов, мануальной терапии, физиотерапевтических методов, физических упражнений и ортопедической продукции покоя и активности. В качестве хондропротекторов использовали инъекционные (алфлутоп) и пероральные лекарственные формы препаратов (терафлекс, пиаскледин). Мануальная терапия предусматривала применение классических приемов базового лечебного курса (4 Г. 5 сеанса) и коротких профилактических курсов (2ШЗ сеанса) 1П2 раза в год. Физиотерапевтические методы основаны на использовании естественных раздражителей для мышечной и нервной ткани (электронейромиостимуляция, вибровакуумное воздействие). Физические упражнения представляли комплекс учебно-тренировочных занятий, направленных на обеспечение полноценной подвижности позвоночно-двигательных сегментов всех функциональных отделов позвоночника и укрепления позной мускулатуры. Комплексный

подход в лечении предусматривал назначение, по показаниям, ортопедической продукции покоя и активности: подушек, матрасов, стелек, стабилизаторов суставов, функциональных пояснично-крестцовых корсетов. Разработаны оригинальные прописи комплекса лекарственных препаратов для проведения паравертебральных блокад с целью купирования болевого и миофасциального синдромов. В состав блокад включали нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, лидазу, средства метаболической терапии. Дополнительно к блокадам присоединяли внутримышечное введение ноотропного препарата кортексина и мильгаммы (витамины группы В), а также использование иммуномодулятора трекрезана. Результаты применения разработанного подхода к лечению дорсопатий позволили сократить сроки и значительно улучшить эффективность лечения, ускорить наступления стойкой и длительной ремиссии, профилактировать обострение заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Под воздействием физических перегрузок, травм, гипокинезии и других биомеханических стрессоров возникают явления дистрофии и деструкции в хряшевом аппарате позвоночника, проявляемые на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях. Запускаемый каскадный реактивный процесс приводит к прогрессированию патологических изменений и формированию межпозвонковых грыж. Пораженная хрящевая ткань межпозвоночного диска рассматривается как фармакологическая мишень для применения хондропротекторов.

2. Проведенный критический анализ современных методов лечения вертеброгенных и/или дискогенных дорсопатий выявляет два основных подхода к лечению: щадящее консервативное лечение с использованием стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, центральных и периферических миорелаксантов, аналгетиков, а также вспомогательных иммобилизационных методов, а при его неэффективности - оперативное лечение с последующим ограничением физической активности.

3. Применение хондропротекторов, как естественных стимуляторов регенерации поврежденного межпозвоночного диска и дугоотросчатых суставов, в комплексе с мануальной терапией, электронейромиостимуляцией, вибровакуумными процедурами, физическими упражнениями и фармакотерапией является наиболее эффективным в консервативном лечении остеохондроза позвоночника, осложненного грыжеобразованием.

4. Разработанная концепция лечения и комплексной реабилитации дорсопатий с применением хондропротекторов, лечебных блокад, мануальной терапии, комплекса физиотерапевтических процедур, физических упражнений, ортопедической продукции позволяет сократить сроки и значительно улучшить

эффективность лечения, ускорить наступление стойкой и длительной ремиссии, профилактировать обострение заболевания.

Методология и методы исследования Методология исследования состояла в разработке комплекса методов лечения и реабилитации дорсопатий с применением хондропротекторов, лечебных блокад, мануальной терапии, физиотерапевтических процедур, физических упражнений, ортопедической продукции, что позволяет сократить сроки и значительно улучшить эффективность лечения у больных с дискогенными дорсопатиями, ускорить наступление стойкой и длительной ремиссии, профилактировать обострение заболевания. Методы исследования включали клинический осмотр больных, назначение инструментальных исследований, оценку функциональной активности опорно-двигательного аппарата, методы фармакологического, мануального, физиотерапевтического, лечебно-физкультурного и ортопедического лечения. Исследования выполнены с соблюдением всех принципов доказательной медицины и одобрены локальным комитетом по этике при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ.

Степень достоверности и апробация материалов исследования Степень достоверности материалов основана на достаточном количестве пациентов (280), включенном в исследование, формировании групп сравнения и активного контроля (не менее 20 человек в каждой группе), использовании разных инструментальных методов исследования, корректной статистической обработки результатов с использованием стандартного пакета программ STATISTIKA for Windows по общеизвестным методам вариационной статистики.

Реализация результатов работы. Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр фармакологии, патологической физиологии, нервных болезней, физиотерапии и курортологии ФБГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедры специализированной терапии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Минобрнауки РФ. Работа выполнена в соответствии с плановыми научно-исследовательскими разработками Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ.

Апробация и публикация материалов исследования. Результаты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межвузовской научно-практической конференции «Герценовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); V Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); V Всероссийской научно-практической конференции,

посвященной 65-летию факультета физической культуры РГПУ им. А.И.Герцена (Санкт-Петербург, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Высокие технологии в неврологии» (Нижний-Новгород, 2011); Всероссийской конференции «Современные проблемы спортивной медицины и реабилитации в спорте» (Ижевск, 2011); VII Международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы», XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); VI Всероссийской научно-практической конференции «Фитнесс в системе физкультурного образования и его роль в оздоровлении населения России» (Санкт-Петербург, 2013); научно-практической конференции «Герценовские чтения» (Санкт-Петербург, 2014); и V Международной научной конференции «Физическая культура и спорт -основа здорового образа жизни» (Тамбов, 2014).

Апробация работы прошла на совместном научном заседании кафедр фармакологии, патологической физиологии, нормальной физиологии, нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ и отдела нейрофармакологии им. C.B. Аничкова ФГБУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины» СЗО РАМН в декабре 2014 года.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, и 12 тезисов.

Личный вклад автора. Личный вклад автора состоял в планировании работы (95%), ее непосредственном выполнении (90%), обработке и анализе полученных результатов (100%), обсуждении результатов, написании статей и тезисов (90%), написании диссертации и автореферата (95%).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 166 страницах машинописи. Список литературы содержит 167 источников (105 отечественных и 62 иностранных). Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 23 таблицами, имеются 3 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1 представляет собой обзор литературы и описывает современные представления о патогенезе и лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (С. 13-68).

Глава 2 включает описание основных методических приемов, которые были использованы при выполнении диссертации (С. 69-97).

Глава 3 описывает результаты собственных исследований автора, объединенных в 2 раздела (С. 98-131).

Глава 4 содержит общее обсуждение полученных результатов и разработанную концепцию лечения и профилактики дорсопатий (С. 132-142). В заключении приведены выводы (С. 143-144), научно-практические рекомендации (С. 145) и список использованных литературных источников (С. 146-163), приложения (С. 164-166).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВНИЯ

Исследование проводилось на базе клиники «Передовые технологии здоровья», г. Санкт-Петербург. В исследовании участвовали преимущественно жители Санкт-Петербурга и Ленинградской области, проходившие лечение амбулаторно.

Характеристика пациентов. Все пациенты имели клинические проявления деструктивно-дистрофических заболеваний позвоночника в виде болевого синдрома разной степени выраженности в различных отделах позвоночника или плечевого сустава. На всех этапах исследования проводили тестирование с использованием комплексной шкалы боли, включающей лицевую и визуальную аналоговую шкалу боли - ВАШ (Бывальцев В.А. и др., 2013) и оригинальную шкалу оценки состояния опорно-двигательного аппарата (ОДА). Все пациенты прошли базовое лечение, состоящее из: сеансов мануальной терапии - 4; сеансов электронейростимуляции (комплекс физиотерапевтический «ЭСМА-12») - 3; сеансов вибровакуумных процедур (аппарат комбинированный локальной вакуум- и низкочастотной вибротерапии АКВВТ- «Нолар-К») - 2; сеансов ЛФК (обучение специально разработанному комплексу физических упражнений для мышц спины) - 3.

Лекарственное лечение. Пациентам с выраженным болевым синдромом (более 6 баллов по шкапе ВАШ) проводили большие паравертебральные блокады - 5 (состав блокады - 4 мл новокаина 2%, 128 ЕД лидазы, 5 мл актовегина, 3 мл диклофенака натрия, 1 мл димедрола 1%); алфлутопа — 5 двойных паравертебральных инъекций по 1 мл каждый; мильгаммы 2 мл + кортексин 20 мг внутримышечно — 5.

После купирования болевого синдрома и расширения двигательного режима пациентам был предписан курсовой прием хондропротекторов: терафлекс назначался курсом по 1 капсуле 3 раза в день за 15 мин до приема пищи в течение двух месяцев (3 курса в год с перерывом в 2 мес); во второй год - 2 курса с перерывом 4 месяца; в третий год - 1 курс). Пиаскледин был рекомендован для приема утром, во время еды, по 1 капсуле, запивая 100 мл воды (прием препарата осуществлялся совместно с приемом терафлекса).

Из тех пациентов, которые в силу различных причин не принимали хондропротекгоры, была сформирована контрольная группа.

В период наблюдений (в течение 3 лет) все пациенты, участвующие в исследовании, совершали контрольные визиты в клинику через 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев. Пациентов тестировали по шкалам комплексной оценки боли и шкале оценки состояния ОДА. Дополнительно к лекарственному лечению пациенты также получали профилактическое лечение в виде сеансов мануальной терапии — 2-3; электронейростимуляции (комплекс физиотерапевтический «ЭСМА-12») — 1; вибровакуумных процедур (аппарат комбинированный локальной вакуум- и низкочастотной вибротерапии АКВВТ-«Нолар-К») — 1, проводился контроль правильности выполнения комплекса физических упражнений для мышц спины.

Ввиду длительности исследования (3 года), из 280 пациентов, прошедших первичный курс комплексной терапии, 91 больной завершил исследование, из них 21 пациент вошел в контрольную группу (9 мужчин, 12 женщин, средний возраст — 41,9±11,4 года), а 70 - в опытную (26 мужчин, 44 женщин, средний возраст - 43±10,7 года).

Оценку безопасности лечения осуществляли на основании регистрации нежелательных явлений, отраженных в инструкции по применению используемых препаратов.

Сравнение результатов длительного контроля за состоянием ОДА, частотой и выраженностью рецидивов заболевания в опытной и контрольной группах позволило оценить влияние хондропротекторов в комплексном консервативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Статистическая обработка результатов. Выборка для каждой группы пациентов составила не менее 20 человек. Математическую обработку результатов исследования проводили с использованием стандартного пакета программ STATISTIKA for Windows по общеизвестным методам вариационной статистики. Для сравнения независимых и зависимых групп использовали t-критерий Стьюдента, критерий хи-квадрат Пирсона (%2), коэффициент корреляции Спирмена (р). Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне значимости 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основными критериями эффективности проводимой комплексной терапии на первом этапе исследования являлись скорость и степень купирования болевого синдрома, а так же восстановление двигательной активности, которую оценивали по способности выполнять специально

разработанный комплекс физических упражнений для укрепления мышц спины.

К окончанию базового курса терапии (8 дней) при первичном обращении интенсивность боли статистически достоверно (р<0,05) снизилась у всех пациентов: с острым болевым синдромом (ОБС; п=110) с 7,3±1,3 балла (по ВАШ) до 3,1±0,7 балла; с хроническим болевым синдромом (ХБС; п=156) с 4,6±1,2 балла до 1,5±0,6 балла (рис. 1).

.1 До лечения }На 8 день терапии

Рис. 1. Динамика болевого синдрома по ВАШ в группах с ОБС и ХБС до лечения и на 8-й день терапии

Купирование клинической симптоматики соответствовало нормализации тонуса мышц и восстановлению подвижности звеньев локомоторного аппарата, измеряемых с помощью разработанного индекса ОДА (табл. 1).

Таблица 1

Динамика индекса ОДА в группах с ОБС и ХБС, М±т-195

Пациенты При обращении На 8-й день терапии

Пациенты с ОБС (п=110) 19,6±1,9 14,6±1,9*

Пациенты с ХБС (п=156) 16,0±0,95 11,9±1,3*

Примечание: *р<0,05 к индексу ОДА при обращении.

В разработанном нами комплексном лечении, независимо от локализации болей (на основании жалоб), терапевтическое воздействие направлено на все отделы позвоночника. Это связано с системностью деструктивно-дистрофических изменений и с тесной связью всех отделов позвоночника между собой. Поэтому приемы мануальной терапии выполнялись на всех

отделах позвоночника, комплекс специально разработанных физических упражнений направлен на укрепление мышц всех отделов позвоночника, хондропротекторы также обладают системным действием.

Для подтверждения этого факта был проведен статистический анализ зависимости между исследуемыми признаками (индекс ОДА и индекс плечелопаточного синдрома (Морозова О.Г. и др., 2009) у пациентов с плечелопаточным периартрозом (рис. 2).

30 25 20 15 10 5 0

1 з 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 Пациенты

-Индекс вертебральногс и плечелопаточного синдромов

-Индексобщею состояния ОДА

Рис. 2. Соотношение индексов ОДА и ПЛС у пациентов с плечелопаточным

периартрозом

Коэффициент корреляции Спирмена (р=0.8) показал, что между общим состоянием опорно-двигательного аппарата и заболеваемостью плечелопаточным периартрозом существует прямая сильная связь, зависимость признаков статистически значима (р<0,05).

Таким образом, комплексное воздействие позволяет не только устранять жалобы, явившиеся причиной обращения за медицинской помощью, но также воздействовать на провоцирующие факторы и давать рекомендации по профилактике.

В ходе опроса при первичном обращении было выявлено, что только 30% пациентов пользуются какой-либо ортопедической продукцией, из них 50% использовали продукцию ненадлежащего качества или неправильно. Основная ортопедическая продукция, назначаемая в ходе исследования, и причины для ее назначения отражены в табл. 2.

Таблица 2

Принципы назначения ортопедической продукции

Особенности строения опорно-двигательного аппарата, течение патологического процесса или профессиональные вредности Вид ортопедической продукции Режим использования

Плоскостопие Ортопедические стельки Постоянно

Боли в крупных суставах при движении Стабилизаторы суставов При физических нагрузках

Межпозвонковые грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника Функциональный ортопедический пояснично-крестцовый корсет Постоянно при стато-динамических нагрузках

Повышенная нагрузка на поясничный отдел позвоночника (сидячая работа, подъем тяжестей) Функциональный ортопедический пояснично-крестцовый корсет При физической активности

Сколиоз грудного отдела позвоночника Корректор осанки При выполнении физических упражнений + не менее 2 ч в день

Сглаженность шейного лордоза Ортопедическая подушка Постоянно

Гиперкифоз грудного отдела, сглаженность поясничного лордоза Ортопедический наматрасник Постоянно во время сна

Первоначально, в силу этических и моральных соображений, всем пациентам после прохождения базового курса терапии, направленной на купирование болевого синдрома и восстановление подвижности локомоторного аппарата, была назначена комплексная терапия с применением ходропротекторов (ХП; табл. 3).

Таблица 3

Схема применения хондропротекторов в исследовании

Название препарата Схема введения Способ введения Доза

Терафлекс По 1 капе. 3 раза в день перед приемом пищи в течение 2 мес., затем перерыв 2 мес. Курс повторяли 2 раза в 1-й год, во 2-й год - 2 курса с перерывом 4 мес, в 3-й год - 1 курс. внутрь В 1 капсуле содержатся: 500 мг глюкозамин гидрохлорида, 400 мг натрия хондроитин сульфата

Пиаскледин Утром, во время еды, по 1 капе, в день, запивая 100 мл воды (совместно с приемом терафлекса). внутрь В 1 капсуле содержатся: неомыляемые соединения масла авокадо 100 мг, неомыляемые соединения масла сои 200 мг

Алфлутоп По 10 инъекций по 1 мл (5 слева и 5 справа) от позвоночника в соответствующей зоне поражения. Курс повторяли 2 раза в 1-й год, во 2-й и 3-й годы — по 1 курсу. параверте-брально 1 ампула (1 мл) содержит концентрата морских организмов 10 мг, содержащих мукополисахариды, хондроитина сульфат, аминокислоты, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди и цинка.

Хондроксид Наносят на кожу (в очаге поражения) и легко втирают 2-3 мин (до полного впитывания) 1-2 раза в сутки, совместно с приемом терафлекса. наружно В 1 г мази содержится: хондроитина сульфат 0,05 г (в пересчете на 100% сухое вещество). Вспомогательные вещества: диметилсульфоксид - 0,1 г; вазелин - 0,485 г; ланолин безводный — 0,15 г; моноглице-риды дистиллированные - 0,015 г; вода очищенная - до 1 г

В ходе исследования, при первом контрольном визите через 6 мес., сформировалась контрольная группа (п=29, 13 мужчин и 16 женщин) из тех пациентов, которые не принимали препараты. Основными причинами отказа от приема хондропротекторов явились медицинские и немедицинские факторы (рис. 3).

Причины отказа от приема хондропротекторов

■ неприемлимая цена

■ гастралгия

зуд " покраснение кожи

■ невыдерживание длительности приема препаратов

Рис. 3. Причины отказа от приема пероральных хондропротекторов

При каждом запланированном визите в контрольной и опытной группах оценивали интенсивность болевого синдрома по ВАШ и число обострений за период наблюдений, потребовавших применение нестероидных противовоспалительных средств.

В связи с естественным уменьшением количества пациентов, для объективизации данных, нами был разработан показатель для оценки положительного терапевтического эффекта, названный «коэффициентом обострений», представляющий собой отношение числа обострений болевого синдрома к численности группы больных. Значения «коэффициента обострений» в исследуемых группах за наблюдаемые периоды времени отражены в табл. 4.

Таблица 4

Коэффициент обострений при проведении лечебных мероприятий

Число Опытная Контрольная

обострений/численность

группы

0-6 мес. 0,24 0,38

6-12 мес. 0,12 0,38

13-18 мес. 0,09 0,3

19-24 мес. 0,08 0,36

25-36 мес. 0,11 0,48

Был проведен статистический анализ с помощью ^критерия Стьюдента для выявления достоверности различий в двух несвязанных группах. Значение ^критерия = 5,89, различия коэффициента обострений в опытной и контрольных группах статистически значимы (р<0,05). Следовательно, курсовой прием хондропротекторов статистически достоверно уменьшает число обострений болевого синдрома (рис. 4).

0,6

5 1 ? ¡0.4 S о,з

ч: о 0,2 0) из

5 О0'1 0

-Контрольная группа -Опытная группа

0-6 мес

7-12 мес 13-18 мес 19-24 мес 25-36 мес Временной интервал наблюдений

Рис. 4. Динамика «коэффициента обострений»

Данные результаты полностью согласуются с исследованиями, подтверждающими симптом-модифицированный эффект от приема хондропротекторов при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов (Беневоленская Л.И. и др., 2005; Clegg D.O. et al., 2006). Некоторый подъем показателей «коэффициента обострений» за последний контрольный отрезок наблюдений (24 мес - 36 мес) связан с б лыпим временем наблюдений (один год вместо полгода). Эти данные указывают на то, что динамический врачебный контроль (раз в полгода) способствует более низкому уровню обострений болевого синдрома при деструктивно-дистрофических заболеваниях позвоночника.

Для оценки структурно-модифицирующего действия ХП был проведен анализ динамики патоморфологических изменений межпозвонковых дисков с помощью магнитно-резонансной томографии.

Ряд пациентов (10 человек) с длительным стажем заболевания, к моменту включения в исследование имели на руках несколько снимков пораженного отдела позвоночника (в динамике). Интервал между исследованиями составлял от 1-го до 3-х лет, что позволило оценить динамику патоморфологических изменений на фоне проводимой в тот момент терапии. Все 10 пациентов ретроспективно отмечали, что терапия обострений болевого синдрома включала назначение НПВС, миорелаксантов, витаминотерапию и ограничение двигательной активности. При оценке результатов МРТ исследований установлено, что у 7 пациентов отмечена отрицательная динамика по МРТ снимкам, а у 3-х без существенной динамики.

Все пациенты, имеющие стаж заболевания более трех лет и получавшие лечение только на начальном этапе болезни (купирование болевого синдрома), отмечали, что частота и интенсивность болевых приступов постепенно возрастает, снижается качество жизни, пациенты ограничивают себя в двигательной активности, боясь очередного обострения болевого синдрома. Это говорит о том, что выжидательная тактика лечения, охранительный режим двигательной активности и фармакотерапия, направленная лишь на купирование болевого синдрома, не приносят стойкого положительного эффекта.

Из 91 пациента к моменту окончания 3-летнего периода наблюдений у 82 (93%) было выполнено исследование пораженного отдела позвоночника с помощью МРТ. У всех пациентов (100%) при первичном МТР-исследовании были выявлены межпозвонковые грыжи в различных отделах позвоночника. Большая часть пациентов (15 из контрольной группы и 45 из опытной) за 3-х летний период наблюдений выполнили повторное МРТ-исследование с временным интервалом между снимками 1,5-2 года, результаты представлены в табл. 5.

Таблица 5

Динамика морфологических изменений по данным МРТ

Оценка эффекта Опытная группа Контрольная группа

Положительная динамика 35 (77,8%) 10(66,6%)

Отрицательная динамика 2 (4,4%) 1 (6,7%)

Без динамики 8(17,8%) 4 (26,7%)

Итого: 45 15

Пример положительного влияния комплексной терапии с использованием хондропротекторов на динамику патоморфологических изменений пораженного межпозвонкового диска показан на рис. 5 и 6.

Рис. 5. MP-томограммы пояснично-крестцового отдела пациента Ш. в саггитальной и фронтальной плоскостях от 14.11.2012 г.

Рис. 6. МР-томограммы пояснично-крестцового отдела пациента Ш. в саггитальной и фронтальной проскостях от 07.10.2014 г. (через 2 года

наблюдений и лечения) В заключении к МРТ-исследованиям отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения размеров грыжевого выпячивания с 8 мм до 3 мм.

Для оценки влияния приема хондропротекторов на морфологические изменения ПДС, выявляемые при МРТ-исследовании, использовался статистический критерий хи-квадрат Пирсона (%2). Полученное значение (%2 =1,818, с поправкой Йейтса %2= 1,023, уровнем значимости р>0,05) отражает отсутствие связи между факторным (прием ХП) и результативным (положительная морфологическая динамика) признаками.

Полученные результаты исследования не подтвердили статистически значимое структурно-модифицирующее действие ХП при деструктивно-дистрофических заболеваниях позвоночника, в отличие от остеоартроза. При анализе особенностей морфологии крупных суставов и ПДС, по данным медицинской литературы, были выявлены ряд существенных отличий.

Установлено, что особенностью крупных суставов (например, коленного) является значительное количество синовиальной жидкости, а в позвоночно-двигательном сегменте только дугоотростчатые суставы имеют синовиальную жидкость. Вероятно, что именно с улучшением состава синовиальной жидкости связана высокая эффективность хондропротекторов при остеоартрозе. Низкий уровень трофики межпозвонкового диска, связанный с особенностями кровоснабжением, играет определенную роль при резорбции грыжи межпозвонкового диска или секвестра грыжи межпозвонкового диска. Это связано с развитием аутоиммунного воспаления при разрыве фиброзного кольца.

В ходе проводимого исследования нами было выявлено несколько примеров очень быстрой резорбции грыжевого выпячивания. Результаты

стремительной (в течение месяца) резорбции секвестра грыжи межпозвоночного диска (до 14 мм) у пациентки Д. в период грудного вскармливания (лактации) отражены на рис. 7 и 8.

Рис. 7. МР-томограммы пояснично-крестцового отдела пациентки Д. в саггитальной и фронтальной плоскостях от 26.01.2014 г.

Рис. 8. МР-томограммы пояснично-крестцового отдела пациентки Д. в саггитальной и фронтальной плоскостях от 22.02.2014 г.

Спонтанная резорбция секвестра грыжи межпозвоночного диска Ь4-Ь5 наступила в очень короткий срок и никак не была связана с приемом хондропротекторов. Наиболее вероятно, что такие особенности физиологического состояния пациентки, как период лактации и значительные размеры секвестра межпозвонковый грыжи, явились мощными стимуляторами иммунного ответа. Хорошо известно, что пролактин обладает анальгезирующим действием и усиливает миграцию лейкоцитов в патологический очаг, активирует фибробласты, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет.

Эти данные послужили поводом для более рационального подбора фармакотерапии. Так к нашей комплексной терапии при деструктивно-дистрофических заболеваниях позвоночника с целью стимуляции клеточного иммунитета (фагоцитоза) для ускорения резорбции грыжевого выпячивания или секвестра был добавлен препарат трекрезан, обладающий адаптогенным и иммуностимулирующим действием. Препарат появился в свободной продаже только на последнем этапе исследования, поэтому оценить фармакологическую эффективность не представляется возможным ввиду малого периода наблюдений.

Так же, на наш взгляд, одной из особенностей лечения при остеоартрозе является неизбежная двигательная активность в суставе. А в случае деструктивно-дистрофических заболеваний позвоночника возникающий мышечно-тонический синдром может полностью блокировать двигательную активность в пораженном позвоночно-двигательном сегменте. Все эти факторы учтены в разработанной нами концепции лечения и профилактики дорсопатий.

Пациенты с низкой приверженностью (комплаентностью) к лечению ХП выбыли из исследования на различных его этапах или попали в контрольную группу. Однако сам факт приема ХП явился мотивирующим стимулом к более регулярному выполнению комплекса физических упражнений, что в свою очередь обеспечивает патогенетическую терапию в виде улучшения трофики позвоночно-двигательных сегментов. Так, при рекомендованной частоте выполнения упражнений 3 раза в неделю, пациенты из опытной группы выполняли физические упражнения 11-12 раз в месяц, а контрольной - от 8 до 10 раз в месяц.

Согласно ФЗ РФ от 12 апреля 2010 г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», под эффективностью лекарственного препарата подразумевается степень положительного влияния лекарственного препарата на течение, продолжительность заболевания, его предотвращение и реабилитацию. А учитывая тот факт, что выраженность клинических проявлений деструктивно-дистрофических заболеваний не всегда соответствует выраженности патоморфологических изменений и то, что для пациентов в определении успешности комплексной терапии повышение качества жизни является определяющим фактором, была проведена оценка качества жизни с помощью опросника SF-36 (Ware J.E., 1993), которая представлена в табл. 6.

Таблица 6

Средние показатели шкал ББ-Зб (в баллах) в опытной (п=70) и контрольной (п=21) группах, М±тЧ95

Пациенты

№ Шкалы ЭР-Зб Опытная группа Контрольная группа

1 Физическое функционирование (ФФ) 92,7±5,5* 75,8±6,0

2 Ролевое физическое функционирование (РФФ) 87,3±4,3 82,6±5,1

3 Общее здоровье (03) 88,5±7,0 78,1±6,8

4 Физическая боль (ФБ) 93,3±3,2* 80,0±4,4

5 Психологическое здоровье (ПЗ) 84,4±8,3 77,5±6,1

6 Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) 78,0± 11,4 76,8±8,7

7 Жизнеспособность (Ж) 86,7±6,5 82,0±6,2

8 Социальное функционирование (СФ) 90,4±5,4 77,6±8,8

Примечание: *р<0,05 к контрольной группе.

Анализ качества жизни с помощью опросника ББ-Зб показал, что на фоне терапии ХП показатели по некоторым шкалам достоверно улучшились, в других изменения показателей не достигли уровня достоверности.

Так, выявлено достоверное улучшение показателей качества жизни по шкалам - физическое функционирование, физическая боль (р<0,05). Это, вероятно, связано с противовоспалительным действием и, как следствие, аналгетическим действием от приема ХП. Нет достоверных изменений в показателях шкал РФФ, ОЗ, ПЗ, РЭФ, Ж, СФ.

Результаты проведенного 3-х летнего клинического исследования, выявленные проблемы качественного лечения дорсопатий стали основой для создания авторской концепции лечения и профилактики дорсопатий. В данной схеме (рис. 9) ХП являются одним из связанных между собой элементов, необходимых для поддержания высокого уровня здоровья.

Рис. 9. Схема, иллюстрирующая концепцию лечения и профилактики

дорсопатий

ВЫВОДЫ

1. Ведущими этиотропными индукторами развития дискогенных дорсопатий являются физические перегрузки, травмы, гипокинезии и другие биомеханические стрессоры, которые приводят к возникновению типовых патофизиологических изменений в основном в форме дистрофий и локального воспаления. Молекулярными механизмами этих изменений в настоящее время рассматривают процессы деполимеризации гликозаминогликанов в пульпозном ядре, деструкции коллагена в белково-полисахаридном комплексе, дисфункции микроциркуляции крови, запуск аутоиммунного процесса воспаления.

2. В соответствии с патогенезом дискогенных дорсопатий наиболее привлекательными фармакологическими мишенями для применения лекарственных средств (хондропротекторов, вазоактивных веществ, противовоспалительных средств) являются пораженная хрящевая ткань межпозвоночного диска, процессы микроциркуляции в ней, локальный и системный воспалительный процесс, а также дисфункция иммунной системы.

3. Существующий подход в принципах консервативного и хирургического лечения вертеброгенных или дискогенных дорсопатий нуждается в пересмотре в сторону преобладания активных консервативных (но не щадящих!) методов лечения с привлечением всего набора фармакологических средств (стероидных и нестероидных

противовоспалительных средств, центральных и периферических миорелаксантов, аналгетиков), а также расширения применения методов физиотерапии и, главное, повышения физической активности.

4. Применение хондропротекторов, как естественных стимуляторов регенерации поврежденного межпозвонкового диска и дугоотросчатых суставов, в комплексе с мануальной терапией, электронейромиостимуляцией, вибровакуумными процедурами, физическими упражнениями и фармакотерапией является наиболее эффективным в консервативном лечении деструктивно-дистрофических заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием. В качестве наиболее приемлемых хондропротекторов рассматриваются терафлекс, алфлутоп, пиаскледин, хондроксид.

5. Высокую терапевтическую эффективность в процессе лечения дискогенных дорсопатий имеют паравертебральные блокады, применяемые с целью купирования болевого и миофасциального синдромов, активизации микроциркуляции, метаболических процессов в хрящевой ткани, активизации местного иммунитета. В состав блокад целесообразно включать нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, лидазу, средства метаболической терапии (актовегин), местные анестетики.

6. Дискогенные дорсопатии не являются только локальным поражением хрящевой ткани позвоночника, поэтому для их лечения необходимо применять нейропротекторы (кортексин), витамины группы В (мильгамма), иммуномодуляторы (трекрезан).

7. Клинический опыт лечения дискогенных дорсопатий разными медикаментозными и немедикаментозными методами позволил разработать концепцию лечения и комплексной реабилитации дорсопатий с применением хондропротекторов, лечебных блокад, мануальной терапии, комплекса физиотерапевтических процедур, физических упражнений, ортопедической продукции, что позволило сократить сроки и повысить эффективность лечения, ускорить наступление стойкой и длительной ремиссии, а также профилактировать обострение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации лечения (купирования алгического и миофасциального синдрома, активации метаболических процессов и улучшения локальной микроциркуляции) рекомендуется проведение паравертебральных блокад с включением нестероидных противовоспалительных средств (мовалис, диклофенак), антигистаминных препаратов (тавегил), лидазы, средств

метаболической терапии (актовегин), местных анестетиков (новокаин, лидокаин). В курс лечения целесообразно включать не менее 5 процедур.

В ходе динамического лечения дорсопатий целесообразно сочетать медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. К медикаментозным методам лечения, повышающим его эффективность (помимо лечебных блокад), относятся хондропротекторы (курсовое лечение в течение 2 месяцев с перерывом в 2 месяца и повторением курса) и нейропротекторы (в низких дозах курсом до 2 месяцев). Из немедикаментозных методов лечения наиболее предпочтительны электромиостимуляция, вибровакуумные процедуры и активная дозированная лечебная физическая культура.

Для поддержания системного иммунитета, устранения дисфункции иммунной системы и активации местного звена иммунитета целесообразно назначать иммуностимуляторы (например, трекрезан) курсом до 3-4 недель.

Список работ по теме диссертации:

1. Родичкин П.В. «Четыре кита» в лечении остеохондроза позвоночника / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Холизм и здоровье. - 2009. - № 2. - С. 34-39.

2. Родичкин П.В. Педагогические основы оздоровления позвоночника / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Герценовские чтения : сб. материалов межвуз. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 171-184.

3. Родичкин П.В. Хондропротекторы в спортивной практике / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Теория и практика физ. культуры. - 2011. -№ 8. - С.46-49.

4. Родичкин П.В. Комплексное применение хондропротекторов в спорте / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Консилиум. - 2011. - № 4. - С.89-93.

5. Голубев В.Н. Ортопедическая продукция для профилактики и лечения заболеваний позвоночника / В.Н. Голубев, П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Донозология: здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы : материалы 7-й Междунар. науч. конф. - СПб., 2011. - С. 178-179.

6. Родичкин П.В. Комплексное воздействие мануальной терапии и хондропротекторов при остеохондрозе и артрозах у спортсменов / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Проблемы и перспективы развития физкультурного образования : сб. науч.-метод. работ. - СПб., 2011. - С. 369376.

7. Родичкин П.В. Физиолого-педагогические основы оздоровления позвоночника / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Человек, спорт, здоровье : материалы V Междунар. конгр. — СПб., 2011. - С 325.

8. Родичкин П.В. Мануальная терапия и оздоровительная физическая культура при лечении остеохондроза позвоночника / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Человек, спорт, здоровье : материалы V Междунар. конгр. -СПб.-2011.-С 325-326.

9. Родичкин П.В. Физиологическое обоснование физических упражнений для профилактики и лечения дорсопатий / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Фитнесс в модернизации физкультурного образования и его роль в оздоровлении населения России : сб. материалов V Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию ФФК РГПУ им. А.И.Герцена. - СПб., 2011. - С. 256267.

10. Голубев В.Н. Остеохондроз или дорсопатии — вот в чем вопрос / В.Н. Голубев, П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Донозология: здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы : материалы 7-й Междунар. науч. конф.-СПб, 2011.-С. 180-181.

11. Родичкин П.В. Патофизиологическое обоснование комплексной терапии межпозвонковых грыж / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2012. - № 2. - С. 72-79.

12. Шаламанов Н.С. Клиническая фармакология хондропротекторов / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Обзоры по клин, фармакологии и лекарств, терапии. - 2012.-Т. 10, № 3.- С. 18-27.

13. Родичкин П.В. Комплексное лечение хронических дорсопатий / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Человек и лекарство : сб. тр. XX Рос. нац. конгр.-М, 2013.-С. 135.

14. Родичкин П.В. Современный подход к лечению дорсопатий в стадии обострения / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Человек и лекарство : сб. тр. XX Рос. нац. конгр. - М, 2013. - С. 135.

15. Родичкин П.В. Оптимизация жировой и мышечной массы тела посредством физических упражнений субмаксимальной мощности и вибровакуумных процедур / П.В. Родичкин, П.В. Пупков, A.C. Орлов, Н.С. Шаламанов // Фитнесс в системе физкультурного образования и его роль в оздоровлении населения России : сб. Материалов VI Всерос. науч.-практ. конф.-СПб., 2013.-С. 51-62.

16. Родичкин П.В. Пути оптимизации комплексных паравертебральных блокад при лечении дорсопатий / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Обзоры по клин, фармакологии и лекарств, терапии. -2013.-Т. 11, спецвып. - С. 121.

17. Родичкин П.В. Реабилитация и профилактика рецидивов у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата / П.В. Родичкин, П.В. Пупков, A.C. Орлов, Н.С. Шаламанов // Двигательная активность и здоровье

учащейся молодежи : сб. материалов науч.-практ. конф. «Герденовские чтения» / под ред. Г.Н. Пономарева, P.M. Кадырова. - СПб., 2014. - С. 115-118.

18. Родичкин П.В. Комплексная шкала оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата у спортсменов / П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Спортивная медицина: наука и практика. - 2014. - № 1, прил.-С. 184.

19. Родичкин П.В. Построение долгосрочного тренировочного процесса по методике «оптимизация жировой и мышечной массы тела» для нетренированных людей / П.В. Родичкин, П.В. Пупков, A.C. Орлов, Н.С. Шаламанов // Физическая культура и спорт - основа здорового образа жизни: материалы V Междунар. науч. конф. / под ред. В.И. Сютина, Е.П. Лисицина, Я.В. Калинчева. - Тамбов, 2014. - С. 215-218.

20. Родичкин П.В. Комплексный подход к лечению периартрозов / В.Н. Голубев, П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2014. - № 3. - С. 37-41.

21. Родичкин П.В. Комплексный подход к лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата у спортсменов / В.Н. Голубев, П.В. Родичкин, Н.С. Шаламанов // Теория и практика физ. культуры. - 2014. -№ 10. - С. 53-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли

Ж - жизнеспособность

ЛФК - лечебная физическая культура

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОБС — острый болевой синдром ■

ОДА — опорно-двигательный аппарат

ОЗ - общее здоровье

ПДС — позвоночно-двигательный сегмент

ПЗ — психологическое здоровье

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СФ — социальное функционирование

ФБ - физическая боль

ФФ - физическое функционирование

ХБС - хроническим болевым синдромом

ХП — хондропротекторы

Подписано в печать 08.07.2015 Формат 60x84'/,6 Цифровая Печ. л. 1.5 Тираж 100 Заказ № 09/07 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)