Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности влияния терапевтического обучения на качество лечения больных артериальной гипертонией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Оглавление диссертации Полторацкая, Ольга Владимировна :: 2003 :: Москва
Введение
ГЛАВА
Обзор литературы
1.1. Роль терапевтического ^ обучения в современном лечении больных АГ
1.2. Доказанные факты на которые опирается современная антигипертензивная терапия
1.3. Качество лечения больных АГ в условиях практического здравоохранения
1.4. Методические основы терапевтического обучения больных АГ
1.5. Оценка эффективности терапевтического обучения больных АГ в рандомизированных клинических исследованиях
1.6. Немедикаментозные методы лечения АГ в рандомизированных клинических исследованиях
1.7. Немедикаментозные подходы к лечению АГ рассмотренные в мета-анализе
ГЛАВА II
Клинический материал и методы исследования
II. 1. Клиническая характеристика больных
П.2. Современная классификация АГ
11.3. Содержание вмешательства ^ примененного в исследовании
11.4. Общеклинические методы исследования
11.5. Оценка качества лечения больных АГ
11.6. Оценка метаболических показателей и мочевой кислоты плазмы
11.7. Оценка качества жизни
II.8. Статистическая обработка материала
ГЛАВА III
Оценка клинической эффективности вмешательства
III. 1. Анализ контроля АГ
111.2. Анализ качества лечения больных АГ
111.3. Анализ динамики метаболических показателей
111.4. Анализ динамики качества жизни
111.5. Анализ риска развития сердечно-сосудистых осложнений
ГЛАВА IV
Обсуждение результатов исследования
IV. 1. Обсуждение результатов по данным контроля АГ IV.2. Обсуждение результатов по данным качества лечения больных АГ
IV.3. Обсуждение результатов по данным анализа метоболических показателей
IV.4. Обсуждение результатов по показателям качества жизни Ограничения данного исследования Выводы
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Полторацкая, Ольга Владимировна, автореферат
За последние десятилетия в условиях практического здравоохранения образовался разрыв между доказательствами эффективности антигипертензивной медикаментозной терапии (на фоне терапии антагонистами кальция отмечено снижение мозгового инсульта на 42%, всех сердечно-сосудистых «конечных точек» на 31 %, Systolic Hypertension in Europe, 1997; в завершенном в 1999 году исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) в результате лечения иАПФ, рамиприлом выявлено снижение относительного риска смерти на 25%, инфаркта миокарда на 20% и инсульта на 32%) и реальным качеством лечения больных в условиях практического здравоохранения.
Во многих индустриально развитых странах, а также в России контроль АГ остается неудовлетворительным. В США лишь 27% населения контролируют артериальную гипертонию (National Health and Nutrition Examineation Survey 111,1994), а в целом требуемый контроль уровня АД отмечается менее, чем у 40% лиц с артериальной гипертонией (АГ) Bennet S. А. и соавт.[1] 1994 год.
Таким образом, очевидна необходимость каких-то новых подходов, позволяющих уменьшить разрыв между эффективностью медикаментозной терапии и качеством лечения.
Одним из таких подходов, является структурированное терапевтическое обучение [2].
Доказано в рандомизированных клинических исследованиях, что такой подход существенно улучшает качество лечения больных с различными неинфекционными заболеваниями (сахарный диабет, бронхиальная астма, ХСН)[3,4,2]. В то же время влияние обучения на качество лечения больных гипертонической болезнью (ГБ), в том числе и больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, изучено недостаточно.
Поэтому представляется актуальным проведение рандомизированного исследования посвященного оценке влияния эффективности терапевтического обучения на качество лечения больных ГБ.
Новизна исследования
Впервые в рамках рандомизированного клинического исследования проведена оценка влияния на качество лечения терапевтического обучения у больных гипертонической болезнью с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования
В рамках рандомизированного клинического исследования оценить эффективность структурированного терапевтического обучения на качество лечения больных гипертонической болезнью с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Задачи
1. Разработать программу обучения больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском, наблюдающихся в условиях практического здравоохранения.
2. Изучить современные критерии оценки качества лечения больных АГ с высоким и очень высоким риском по критериям контролирования уровня АД, факторам риска и по показателям качества жизни (КЖ).
С помощью вышеуказанных критериев в рандомизированном клиническом исследовании провести оценку качества лечения больных артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Провести оценку эффективности структурированного терапевтического обучения с помощью критериев оценки у обучавшихся и не обучавшихся больных.
На основании полученных данных, разработать практические рекомендации по использованию терапевтического обучения больных артериальной гипертонией с высоким риском сердечнососудистых осложнений.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности влияния терапевтического обучения на качество лечения больных артериальной гипертонией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений"
Выводы
1. В результате обучения и наблюдения 62% пациентов с АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений достигли целевого уровня АД.
2. На фоне обучения пациентов улучшается качество медикаментозного лечения больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений: увеличивается доля больных, получающих современные антигипертензивные препараты (ИАПФ, диуретики и бета-адреноблокаторы).
3. Применение структурированного терапевтического обучения больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в условиях практического здравоохранения сопровождается повышением степени выполнения больными врачебных медикаментозных и немедикаментозных рекомендаций.
4. У больных прошедших терапевтическое обучение отмечается тенденция к улучшению метаболических показателей.
5. Обучение больных сопровождается достоверным улучшением качества жизни пациентов по шкалам вопросника SF-36.
Практические рекомендации
Применение структурированного терапевтического обучения у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно использовать в амбулаторных и стационарных условиях учреждений практического здравоохранения для улучшения качества лечения, включая как контроль уровня АД, так и других модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Полторацкая, Ольга Владимировна
1. Bennett SA, Magnus P. Trends in cardiovascular risk factors in Astralia. Results fron the National Heart Foundations Risk Factor Prevalence Stady, 1980-1989 Med J Australia 1994; 161: 519-527
2. Jaarsma Т., Halfens R., Huijer Abu-Saad H., Dracup K., Gor-gels Т., van Ree J., Stappers J. Effects of education and support on self-care and resource utilization in patients with heart failure. Eur. Heart J. 1999; 20: 673-682
3. Arnold P, Stepka-Trasey C, Zheng D, Sterrett J, Babb E, Her-mayer К von hove S, Carson D, Price W; Sayers S; Lindemann R Diabetes patient education. JS С Med Assoc 1998; Nov; 94(11):478-84
4. Sudre P, Jasqument S, Uldry C, Perneger TV, Objectives, methods and content of patient education programmes for adults with asthma: systematic riview of stadies published between 1979 and 1998. Thorax 1999 Aug;54(8):681-7
5. Clark N.M., Gong M. Management of chronic disease by practitioners and patients: are we teaching the wrong things? BMJ 2000;320:572-575.
6. Ellis J, Mulligan, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence-based. A-team, Nuffield Department of Clinical Medicine. Lancet 1995;345:407-410.
7. Mac Mahon S, Rodgers A. The effects of antihypertensive treatment on vascular disease: Reappraisal of the evidence in 1994. J Vase Med Biol 1993; 4: 265-271
8. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging. 115 through 129 mmHg. JAMA 1967; 212: 1028-1034
9. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging. 90 through 129 mmHg. JAMA 1970; 213: 1143-1152
10. Medical Research Council Working Party. MRC trial on treatment of hypertension: principle results. BMJ 1985:291:97-104
11. Dahlof В, Lindeholm LH, Hansson L. Morbidity and mortality in the Swedish trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281-1284
12. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 265: 3255-3264
13. The Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction and stroke in high risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-153
14. Hollenberg NK, Sever PS. The past, present and future of hypertension management: a potential role for ATi-receptor antagonists. J Renin-Angiotensin-Aldosteron System 2000; 1(1): 5-10
15. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck J-E, for the Captopril Prevention Project (CAPPP) study group.
16. National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III). National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 1994
17. Health Survey for England '96. Volume 1. London: The Stationery Office, 1998.
18. Isles CG, Walker LM, Beevers GD. Mortality in patients of the Glasgow Blood Pressure Clinic. J Hypertens 1986; 4: 141-156
19. Frohlich ED. The necessity for recognition and treatment of patients with "mild" hypertension. Am J Coll Cardiol 1999; 34(5): 13691377
20. JCAHO. (1998). Comprehensive accreditation manual for hospitals: The official handbook. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations.
21. Todd WE, Nash D: Disease Management: A Systems Approach to Improving Patient Outcomes. American Hospital Publishing Inc., Chicago, 1996.
22. Campbell G.R. The enigma of hypertension management. Pharmacare Economics 1996, 11:16-23.
23. Bernard DB, Townsend RR, Sylvestri MF. Health and disease management: what is it and where is it going?: what is the role of health and disease management in hypertension? Am J Hypertens 1998; 11(8 Part 2): 103S-108S
24. Dahlof B, Devereux RB, Julius S. Characteristics of 9194 patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension. Hypertension 1998; 32: 989-997
25. Hansson L., Lithell H, Skoog . Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Blood pressure 1999; 8: 177-183
26. Mann J, Julius S. The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) trial of cardiovascular events in hypertension. Rational and design. Blood pressure 1998; 7:176-183
27. Ferran Mercade M, Casabella Abril B, Parcet Solsona J, Fernandez Ferre LI Health educations in arterial hypertension/ Aten Pri-maria 1990: Mar; 7(3) 194, 196-8
28. German C, Heierle C, Zunzunegui MV, Contreras E, Blanco P, Ruis E, Salas A. The control of arterial hypertension in primary care the evaluation of a program of self-care. Aten Primaria 1994 Jan; 13(1) 3-7.
29. Marquez Contreras E, Casado Martinez JJ, Jelotti Gomes B, Gascon Vivo J, Martin de Pablos JL Anten Primaria 1998 Mar 15; 21 (4): 199-204.
30. Sousa AL, Jardim PC, Monego ET, Raimundo MS, Lopes KE, Coelho J, Santos R, Condim MR. Multidisciplinary expirience in the approach to the hypertensive patient. Arq Bras Cardiol 1992 Jul; 59(1): 315.
31. Consoli SM, Ben Said M, ean J, Menard J, Plouin PF, Chatel-lier. Benefits of a computer-assisted education program for hypertensive patients compared with standard education tools. Patient Educ Couns 1995 Sep; 26(1-3): 343-7.
32. Vacheron A., The "health booklet for hypertensive patients". Rev Prat 1990: Jun; 21 40(18Suppl) 57-9.
33. Silaste M, Dietary and other non-pharmacological treatments in patients with drug-treated hypertension and control intern med 2000 mar 247; (3):318-24.
34. Ramsay LE. Weight reduction in a blood pressure clinic. 1978; 2: 244-5.ч
35. Reisin E. Effect of weight loss without salt restriction on the reduction of blood pressure in over weight hypertensive patients. 1978; 298: 1-6
36. Haynes RB Failure of weight reduction to reduse mildly elevated pressure a randomized trial 1984
37. Mac Mahon Mahon Comparison of weight reduction with metoprolol in treatment of hypertension in young over weight patient
38. Oberman A Pharmacologic and nutritional treatment of mild hypertension changes in cardiovascular risk status 1990
39. Colanowski J. Effect of dexfenfluramine treatment on body weight blood ressure and noradrenergic activity in obese hypertensive patients. 1992; 42: 599-605.
40. Fagerberg B. Weight reduction versus antihypertensive drug therapy in obese men with high blood pressure: effects upon plasma insulin. 1992; 10: 1053-61.
41. Whelton PK. Sodium reduction and eight loss in the treatment of hypertension in older patients 1998; 79: 839-46.
42. Morgan T, Adam W, Gillies A, et al. Hypertension treated by salt restriction. Lancet 1978; 227-230.
43. Costa F.,Effect of a low-salt diet and of acute salt loading on blood pressure and intralymfocytic sodium cocentration in young subjects with borderline hypertension Clin Sci 1981; 61:21S- 23S.
44. Silman A, Locke C, Mitchel P, Humpherson P Evaluation of the effectivenes of a low sodium diet in the treatment of mild to moderate hypertension. Lancet 1983; i: 1179-1184.
45. ErwetemanT, Nagelkerke N, Lubsen J, Koster M, Dunning A. B- Blocade diuretics and salt restriction for the management of mild hypertension a randomised double blind trial. Br Med J 1984; 289:406-409.
46. Logan A. Sodium manipuletion in the management of hypertension. The view against its general use. Can JRhysiol 1986; 64: 793802.
47. Langford H Effect of drug and diet treatment of mild hypertension on diastolic blood pressure Hypertension 1991; 17: 210217.
48. Herbert P.R., Trials of hypertension Prevention (TOHP) Collaborative Research group Ann Epidemiol 1995; 5: 130-139.
49. Reisin E ,Abel R, Modan M. et el Effect of weaigth loss without salt restriction on the reduction of blood pressure in overvweight hypertensive patients. N Engl J Med 1978; 298: 1-6.
50. Croft P, Brigg D, Smith S. et el How useful is weight reduction in the management of hypertension. J R Coll Gen Pract 1986; 36: 445-448
51. Langford H., Effect of drug and diet treatment of mild hypertension on diastolic blood pressure Hypertension 1991; 17: 210217.
52. Jalcanen L The effect of a weight reduction program on cardiovascular risk factors among overweight hypertensives in primary care. Scand J Social Med 1991; 19:66-71
53. Hypertension prevention Trial research Group. The Hyper-tensin Prevention Trial three-year effects of dietary changes on blood pressure. Archs Intern Med 1990; 150: 153-162.
54. Wing RR , Jeffery RW. Effect of modest weight loss on changes in cardiovascular risk factors are there differences between men and women or between weight loss and maintanance. Int J Obesity 1995; 19: 67-73.
55. Trials of hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effect of nonfarmacologic interventions on blood pressure ofpersons with high normal levels Results of the trials of Hypertension Prevention. JAMA 1992; 267: 1213-1220.
56. Fortmann S, Haskell W, Wood P. et al Effects of weight loss on clinic and ambulatory blood pressure in normotensive men. Am J Cardiol 1988; 62: 89-93.
57. Patel C, Marmot M. Can general practicioners use training in relaxation and management of stress to reduse mild hypertension. Br Med J1988; 296:21-24.
58. Van Montfranse G A Karemaker JM Wiling W Dunning A J Relaxeation therapy and continuous ambulatory blood pressure in mild hypertension an controlled study 1990 300 1368-1372
59. Patel C, Marmot M. Can general practicioners use training in relaxation and management of stress to reduse mild hypertension. Br Med J1988; 296:21-24.
60. Bennet P, Carroll D. Stress management approaches to the prevention of coronary heart diseaseio. Br J Clin Psych 1990; 29: 1-12.
61. Johnston DW, Gold A. Kentish et al Effect of stress management on blood pressure in primary hypertension. Br Med J 1993; 306: 963-966.
62. Johnston DW, Gold A, Kentish et al Effect of stress management on blood pressure in primary hypertension. Br Med J 1993; 306: 963-966.
63. Canino E, Cardona R, Monsalve P. et al A behaveroural treatment program as therapy in the control of primary hypertension. Acta Cientifica Venesolana 1994; 45: 23-30.
64. Hagberg G. Effect of exersise training in 60-69 year-old persons with essential hypertension .1989; 64: 348-353.
65. Hellenius M. Diel and exesises are eqully effective in redusing risk for cardiovascular disease 1993; 103: 81-91.
66. Mac Keen PC. A 13-year follow up of a coronary heart disease risk factor screening and exercise program for 40to50 year old men: exercise habit maintenance and physiologic status.
67. King A. Group-vs home- based exercise training in healthy older men and women 1991; 266: 1535-1542.
68. Stensel D. Brisk walking and serum lipoprotein variables in formerly sedentary men aged 42-59 years. 1993; 85: 701-708.
69. Juneau M. Effectivenes of self monitored home-based moderate intensity exersise training in middle-aged men and women. Am j Cardiol 1987; 60: 66-70.
70. Anderssen SA. Diet and Exersise stady a one year randomized intervention trial. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1995; 5:189-200.
71. Capuccio F. Does potassium suplementation and blood pressure? A meta analysis of published trials. 1991; 9: 465-473.
72. Кобалава Ж.Д. Международные стандарты лечения артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции. Труды первого международного форума Мат. 1999: 208209.
73. Шиллер Н., Осипов М.А. Диастолическая функция левого желудочка. Масса миокарда левого желудочка. Клиническая эхокардиография 1993:66-73
74. Гиляревский С.Р. Орлов В.А. и соавт. Современная методология оценки качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.
75. Green CP, Porter СВ, Bresnahan DR, Spertus JA. Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopaty Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 35(5): 1245-55
76. Edelman D, Williams GR, Rothman M, Samsa GP. A comparison of three health status measures in primary care outpatients. J Gen Intern Med 1999; 14(12): 759-62
77. Perneger TV, Leplege A, Guillain H, Ecosse E, Etter JF COOP Charts in French: translation and prelminary data on instrument properties. Quil Life Res 1998; 7(8): 683-92
78. Scharg A, Selai C, Jahanshahi M, Quinn NP. The EQ-5D-a generic quility of life in patients with Park-insons disease. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 2000 Jul; 69(l):67-73
79. Leplege A, Ecosse E, Verdier A, Perneger TV. The French SF-36 Health Survey translation validation and norming J Clin Epidemiol 1998; 51 (11): 1013-23
80. Quittan M, Sturm B, Wiesinger GF, Pacher R, Fialka-Moser V Quality of life in patients with chronic heart failure: a randomised controlled trial of changes indused by a regular exercise program. Scand J Rehabil Med 1999; 31 (4): 223-8.
81. Apolone G, Mosconi P. The italian SF-36 Health Survey: translation validation and norming. J Clin Epidemiol 1998; 51(11) 102536
82. Alonso J, Regigor E, Barrio G, Prieto L, Rodriguez С de la Fuente L. Population reference values of the Spanish version of the Health Questionnaire SF-36. Med Clin (Bare) 1998; 111(11): 410-6
83. Bjorner JB, Thunedborg K, Kristenser TS, Modvig J, Bech P. The Danish SF-36 Health Survey translation and preliminary validity studies. J Clin Epidemiol 1998 51(11): 991-9
84. Fucuhara S, Ware JE Jr, Kosinski M, Wada S, Gandec B. Psychometric and clinical tests of validity of the Japanese SF-36 Health Survey .J Clin Epidemiol 1998; 51(11): 1045-53.
85. Lam CL Gandec В Ren XS Chan MS Tests of scaling assumptions and construct validity of the Chinese (HK) version of the SF-36 Health Survey J Clin Epidemiol 1998; 51(11): 1139-47
86. Биостат. Программа для IBM PISI совместных компьютеров. Издательский дом «Практика», 1999
87. Kannel WB, Gordon Т and Schwartz MJ Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease: the Framingham Study. Am J Cardiol 1971,27:335-345
88. Rogers MA, Small D, Buchan DA, et al. Home monitoring service improves mean arterial pressure in patients with essential hypertension A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2001 Jun 5; 134: 1024-32
89. Kaplan NM. Multiple risk factors for coronary heart disease in patients with hypertension. J hypertens 1995 Aug 13 (Suppl.2):Sl-S5
90. Gleason J.A., Bourdet KL, Koehn K, Holay SY, Schaefer EJ. Cardiovascular risk reduction and dietary compliance with a home-delivered diet and lifestyle modification program. Related Articles, Links J Am Diet Assoc 2002 Oct; 102(10): 1445-51
91. Гиляревский C.P., Орлов B.A., Хамаганова Jl.K. Влияние терапевтического обучения больных с ХСН на качество их жизни и постребность в ранних повторных госпитализациях. Актуальные вопросы транспортной медицины. 2001,6,412-416