Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая аутотрансплантация тканей на голову и шею

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САЕКТ-ШТЕРБ/ГГСКШ ИНСТИТУТ УСОВЕОТНСТВОВШЯ ВРАЧЕЙ

На правах руквшгся

КАСЬЯЮВ ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЫИКРОХИШПЧЕСКАЯ АЛОТРАВСШНГАЦйИ ТКАН01 НА ГОЛОВУ И Ш)

14.00.27 - Хжрургая

АВТОРЕФЕРАТ дзееертации на соисгаягв ученей ствпзЕЯ саядпдата ивдяцлпетах наук

Саягг-ГЬторбург 19=2

Работа выполнена в С аист-Пэте рбургском государственной институте усовериенствованта врачей.

Науошй руководитель:

член-корреспондент АМН России,

«авлухатшй деятель наук, профессор С.А.СИНБИЩЕВ

I

Научный консультант:

доктор иедацинохих каук, профессор Г.А.ХАЦК2ВИЧ Официальные оалввзатв:

доктор мадкдинсюп наук, профвсввр А.Е.ГРЕЦАНОВ, доктор вадицинсшсс пдук, орэфзсвор ©.В.БАЛШЗБН

Еадугро учрвадвЕго - Санэт-Патсрбуртссий научпо-Есследовахельский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Бредвна

Занята диссертации состоится "_" ■_ 1992 г.

в_часов на заседании специализированного Совета Д 074. 16. 02

по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском государстве: наи институте усовершенствования врачер / адрес: 193015, С-Патербур:

ул. Саятыхова-Щздрина, д. 41 /.

✓

С диссертацией иовно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автора|арат разослан * * ' _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Д.М.Н. профессор А.К.ПУГАЕВ

ОБГДЧ XAPAK7ZFIICT3KA РАБОТА

Актуальность гтроблеж. Выдающимся достижением двух последних ,есят::лет;'Л является пироксе использование микрохирургической техники, начительно расширившей возможности пластической и восстановительной

л

^ургии / Петровски;": Б.В. с соавт. ,1981 /. Внедрение метода микро-

ирургпческсй аутэтрансплангации комплексов тканей в клиническую рактику, значительно повысило уровень оказания специализированной ирургической помощи больным с изъянами тканей головы и шеи. Его ркменениз позволяет существенно улучшить косметические и функциональна результаты лечения, ускорить социальную реабилитацию больных Вихриев E.G. с соавт.,1984; Неробеев A.PI. ,1938 /.

Область головы и ней является рецилиентной зоной в ходе реконструк-ни которой, мокет возникать необходимость использования самых азнообразных видов и типов аутотрансплантатов. Несмотря на быстрый ост количества донорских зон, поиск новых не утратил своей актуалъ-зсти. Это позволяет индивидуализировать микрохирургические операции а счет подбора наиболее подходящего, в каядом конкретном случае, рансплантата и добиться наилучшего функционального и косметического рфекта вмешательства.

Особое место среди восстановительных операций на голове и шее шимают костно-пластические. Чаще всего их выполняют по поводу зъяноз нижней челюсти. Обычно используют для этого подвздосную кость та ребро, недавно появились сообщения о возможности применения 1ТеральнОГО края лопатки / Swartz S.K. et el '.,1986; V an Thienen ,S. , Deraea&echer R .,1988; Suiter. И.Е., Coleean J.J. .,1939 /. *нако публикуемые данные не дают представления о принципиально ияых анатомических особенностях этого трансплантата, не изучены фианты его кровоснабжения, гет сведений о технике формирования юкута. Практически отсутствуют отечественные публикации по этому шросу.

Повышающиеся требования к эстетическим результатам операций по феносу мягкотканных лоскутов, накопленный опыт подобных вмешательств М замещении различных дефектов тканей головы и шеи, заставляют 1-новому оценить выбор комплекса тканей в зависимости от характера объема изъяна, а также от состояния тканей рецилиентной области Гульяк Г. с соазт., 1982; Cotus к .,1988 /.

Восстановление дефектов глотки и шейного отдела пищевода было и тается одной из труднейших проблем пластической хирургии. Об этом

свидетельствует и большой набор способов реконструкции подобных изъянов, и далеко не блестящие итоги таких операций. Большой интерес в этом отношении вызывают попытки пересадок в гон/ дефекта глотки и пищевода изолированного сегмента киши или других трансплантатов с использованием микротехники. Но опыт этих операций относительно невелик, в нашей же стране такие наблюдения единичны.

На голова и cree, в последние годы особенно часто, проводят пластические операции применяя методики микрохирургических пересадок аутотканей. В то же время, некрозы лоскутов после этих вмепательстз достигают 7-30 « / Шнский Г.С.,1590; Seyfer с.а.е .,1568 /. Очевидно, что помимо поиска новых трансплантатов, Еыбора среди них наилучших, остаются не решенными задачи улучшения исходов обсухцазиых операций. Указанным проблемам и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования. Разработать рациональные способы реконструк-тивно-восстановитольных операций на голове и пее с использованием микротехники и дать оценку их клинического применения.

Задачи исследования:

1. Изучить кровоснабжение латерального края лопатки и выбрать наиболее перспективные сосуды применительно к возможностям формирования костных и кохно-мызечнокостных трансплантатов для свободных пересадок.

'¿. Изучить основные анатомические параметры латерального края лопатки с учетом использования его для замещения изъянов нижней челюсти, разработать технику формирования трансплантата и оценить результаты его клинического применения.

а. Оценить эффективность микрохирургической пересадки мягкотканны лоскутов при устранении различных / по'этиологии / обширных, сквозных и инфицированных изъянов головы и шеи.

4. Разработать технику восстановления глотки и шейного отдала пищевода с помощью микрохирургической пересадки сегмента тонкой кишки или лучевого лоскута и опенить достоинства и недостатки этих транспла татоп при использовании в клинической практике.

Научная новизна. Топографо-анатом:тским исследованием обоснован возможность Армирования из латерального края лопатки костных и кожно

а ч н о к з с ткых лоскутов пригодных для микрохирургических аутотранс-плаятапн;:. Определены наиболее крупные и анатомически постоянные сосуда литапетэ трансплантат, доказана их пригодность при микропересадке латерального края лопатки.

Дредгзхена модификация формирования лоскута на двух сосудистых

ь

ножах с включением части передней зубчатой и широчайшей мышц спины.

Оценена эффективность свободной пересадки мягких тканей при сквозных, обширных и инфицированных дефектах головы и шеи, определены эсновные причина возникновения воспалительных послеоперационных осложнений.

Клинически доказана высокая э¡Активность использования латерального края лопатки для замещения обширных костных изъянов нижней челюсти. Определены преимущества васкуляризированных костных трансплантатов 1еред свободно пересаживаемой в дефект низшей челюсти костной тканью.

Обоснованы принципы использования сегмента тонкой кишки и кожно--асциального лучевого лоскута для восстановления изъянов глотки и :ейного отдела гтишевода.

Практическая ценность. На основании прикладных топографо-анатоми-:еских исследований рассчитан коэффициент, позволяющий до операции пределить длину костного трансплантата из латерального крач лопатки.

Разработана и внедрена в клиническую практику операция по замещению зъянов нижней челюсти с помощь» латерального края лопатки.

Предложенная в работе методика формирования костного лоскута из атерального края лопатки на двух сосудистых ножках, расширяет линические возможности применения трансплантата, повышает вероятность ^активной его реЕаскуляризации в рекипиентной зон^.

Разработана хирургическая фреза, облегчающая технику выкраивания зстного лоскута из латерального края лопатки / рац. предложение 1204 за 199х год /.

Разработана техника микрохирургической пересадки лучевого лоскута эедплечья для ликвидации различных видов дефектов лтотки и пищевода, треде^кы показания для устранения изъянов глотки и пищевода как с мощью сегмента тонкой кишки, так и лучевым лоскутом.

На основании анализа ошибок и осложнений, имевших место в ходе траций и в послеоперационном периоде, даны рекомендации по их «дупреждению и коррекции.

Основные положения, зшоеидз на защиту:

I. Анатомические особенности латерального края лопатки представлон-го компактно-губчатой костью, позволяют эффективно заместить ачительные изгямы нижней чэлксти.

¿. Кровоснабжение латерального края лопатки осуществляется ©имущественно огибающими лопатку сосудами и ветвь® к углу лопатки, рушей начало от грудоспинных сосудов. На каждом из этих сосудистых чков мотко с^ордгровать отдельные костно-шгпечные трансплантаты,_

кроме того, лоскут может быть поднят на двух питающих ножках.

3. После формирования и переноса в рецилиектную зону лоскута из латерального края лопатки, в донорской облаете у больных не возникав сколько-нибудь заметных функциональных нарушений или значимых косметических дег£ектов.

4. Основными причинами воспалительных осложнений при пластике изъянов на голове и шее являются рубцовке и склеротические изменения тканей после предшествовавших операций и лучевой терапии; инфицировг ние реципиентной,области, а также сообщение раны с полостью рта. Пересадка мягкотканных лоскутов содержащих хорошо васкуляризованную мышечную ткань, позволяет до минимума снизить риск потери трансплат

5. Восстановление изъянов глотки и шейного отдела пищевода целесообразно проводить с помощью микрохирургической пересадки сегмс тонкой кишки. Дтя ликвидации коротких дефектов глотки и свищей болы размера, особенно у пожилых и ослабленных больных, предпочтительнее использовать различные варианты кокно-^асциального лучевого лоскута предплечья.

Реализация работа. Результаты исследования внедрены в практику работы клиник факультетской и челястно-лицевой хирургии С-Пб.МИ им. акад.И,П.Павлова, а такта ЛОР-отделения 8 онкологической больницы г. Санкт-Петербурга. Маториалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии н топографической анатомии с курсом микрохирургии О-ПбГЗДТВа им.С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, внедрено 5 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследов) кия доложены и обсуждены на заседании»проблемной комиссии "Хирургия и смежные специальности" С-ПбГВДФа im.С.М.Кирова /19У2/; секции пластической хирургии научного хиургического общества им.Н.И.Пирого: /Ьв8, Г.8У, 19^)/; III я 1У Всесоюзных симпозиумах по микрохирурги! / 1УЬУ, 1У91/; на юбилейной конференции, посвященной 125-летиз Kaie, оперативной хирургии с топографической анатомией Sie д. А им.С.'Д.Киро: /19*0/.

Объем и структура работы. Материалы диссертации представлены и 208 страница'1:, в тон числе 149 стр-'^ндах машинописного текста. fiiecspisuMR состоит из введения, обзора литературы, описания матери, к /ягодах исследования, четырех глав собственных исследований, S.C; елку иных на 25 препаратах лопаточной области у 14 не:Ь;ксированкы тгртзв, а тагхв обсбсаюзртс опыт 51 микрохирургической перезадки

костных и мягкотканных трансплантатов на голову и шею, в том числе перемещения сегмента кишки и кожных лоскутов для восстановления изъянов глотки и шейного отдела пищевода, анализа историй болезни 16 пациентов перенесших свободную костную пластику дефектов нижней челюсти, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 289 источников, из них 89 отечественных и ¿00 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Топографо-анатоиическая часть исследования проведена на 14 нефиксированных трупах людей обоего пола, изучено ¿5 препаратов лопаточной области. Проводили измерение общих размеров тела и основных параметров исследуемой зоны: длины, ширины и толщины латерального края лопатки, длины верхней конечности, длины и диаметра подлопаточной, грудоспинной и огибающей лопатку артерий, а также их ветвей. Регистрацию наружного диаметра сосудов выполняли в местах их предполагаемого пересечения.

Форму телосложения учитывали при изучении индивидуальной анатомии латерального края лопатки. Длину последнего определяли от подсуставно-го бугорка до угла кости, в средней части исследуемого фрагмента измеряли его ширину и толщину.

Применены методики антропометрии, инъекции артерий окрашивающей и затвердевающей смесью / латекс "Ревультекс" и черная тушь, в соотношении 5:1/; препарирование.

Все полученные в ходе топографо-анатомических изысканий данные заносил''! в унифицированный по форме протокол. Приготовленные препараты фотографировали, расположение сосудов на каждом из них зарисовывали. Собранные количественные данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением средних значений, средних квадратичных отклонений и критерия Стьюдента / * /.

Клиническая часть работы выполнена на кафедрах факультетской, челюстно-лицевой хирургии, кафедре стоматологии детского возраста С-ПбМИ им.акад.И.П. Павлова, а также на ЛОР-отделении 8 онкологической больницы г.Санкт-Петербурга.

4У больным проведена 51 микрохирургическая пересадка различных трансплантатов в область изъянов тканей головы, лица и шеи, кроме того, проведен анализ историй болезни 16' пациентов у которых устранение дефекта нижней челюсти осуществлено свободными костными трансплан-

татами.

Характеристика больных по возрасту и полу представлена в таблице I.

Таблица I

Распределение больных по возрасту и полу.

Пол Возраст Всего

До ¿0 40-59 60 и старце

Мужчины 4 8 20 4 36

Женщины г 8 3 13

Зсего: 6 16 '¿3 4 4У

Этиология дефектов была следующей:

1. Доброкачественные и злокачественные новообразования - 37 больных

2. Последствия травм - 4 больных

3. Последствия ожогов - 5 больных

4. Последствия огнестрельных ранений - 3 больных

17 пациентам выполнена микрохирургическая аутотрансплантация мягкотканных лоскутов / 13 мужчин и 4 женщины в возрасте от II до 63 лет /. Чаще всего / II наблюдений /, переносили торакодорсальный лоскут, дважды - широчайшую мышцу спины*. Дельтовидный, паховый, лучевой лоскуты и лоскут с наружной поверхности бедра применен по одному разу.

Устранение костных изъянов нижней челюсти проведено 25 больным / 17 мужчин, 8 женщин В возрасте от 13 до 70 лет /. У 13 использован трансплантат из латерального края лопатки, у 12 - Фрагмент ауторебра, переносимый либо с помощью микротехникк, либо в состапэ торакодорсаль-ного лоскута / ТДЛ / на длинной сосудистой ноже.

У больным проведено восстановление дефектов глотки и шейного отдела п,'~^года с помогаю микрохирургической трансплантации сегмента тонкой хетхи или лучевого лоскута. Все пациенты - мужчины в возрасте от до го лет, у них выявлен плоскоклеточный рак гортано-глотки. ■Ггядгя з-.^о.тезакия: у 8 человек - ТдИ^, у одного - Т.^Мд.

У

Все больные тщательно обследованы клинически. Особое внимание обращали на особенности изъяна тканей, место его расположения, состояние сосудов, которые могли быть использованы в качестве реципиектных. Ломимо этого пациентам двух последних групп проводили рентгенологическое исследование нижней челюсти и пищевода, в некоторых случаях выполнял;! ангиографию.

Оперативные вмешательства проводили под общим обезболиванием. Для выделения и формирования трансплантата использовали налобную бинокулярную лупу, сосудистый и микрососудистый инструментарий. Меясосудистые анастомозы выполняли под операционным микроскопом, применяя атразма-тические иглы с синтетической нитью 9/0, 10/0.

С целью дальнейшего анализа исходов лечения больных, во время вмешательства, регистрировали длительность разных этапов операции, Ткксировали основные характеристики примененных трансплантатов, эгмечали виды кезсосудистых анастомозов, а также какие сосуды были «пользованы в качестве реципиенгдых, Следили за объемом кровопотери. Гщательно контролировали все осложнения как во время, так и после шерации.

В послеоперационном периоде помимо рируального контроля за состоящем пересаженного лоскута и донорской зощ, выполняли повторное »ентгенологическое исследование нишей челюсти, вновь созданных ■лотки и пищевода. '

Лсходы вмешательств оценивали по пригивлению аутотрансплантата, осметическим и функциональным результатам реконструкции.

Результаты исследования.

Устранение костных изъянов нижней челюсти. Клинической части астоящего раздела работы предшествовало топографо-анатомическое ^следование латерального крал лопатки, как возможного аутотрансплан-1та для замещения изъянов нижней челюсти.

3 результате установлено, что наружный край лопатки, имеющий змлактно-губчатую структуру, идет от подсуставного бугорка до угла зпатки, его протяженность в среднем составляет 12,5 см, ширина - 1,8 1, толщина - 1,1 см. Кровоснабжение наружного края лопатки осуществится из двух анатомически постоянных источников: огибающей лопатку )терии и ветви к углу лопатки, которая берет начало от грудоспцнной стерли. Длина ь. circunfiexa Bcepulae до места отхсждения от нее яной ветви, в среднем равна 5 см, при среднем диаметре - 2,3 мм.^

После отхождения кожной веточки атот сосуд делится на 3-4 ствола. Один из которых, длиной около 4,2 см, при среднем диаметре - 0,8 мм, идет вдоль латерального края лопатки в толще малой круглой мышцы. Второй / средняя длина 5,2 см, диаметр - 0,8 мм /, проходит параллельн первому в подлопаточной мышце. Третья ветвь, наиболее крупная / длина в среднем 7,9 см, диаметр - 1,1 мм /, является продолжением е.circumflex» ecapulae , она огибая латеральный край лопатки, направляется к ее углу в слое рыхлой клетчатки и лежит непосредственно на кости, под подостной мышцей. Все вышеупомянутые сосуды отдают мелкие веточки к надкостнице латерального края лопатки, а также к подлопаточной, подостной, большой и малой круглым мышцам.

Ветвь a.thoracodorEsllE к углу лопатки или, так называемая, "ангулярная" ветвь, берег начало на расстоянии от 3,0 до 10,2 см от подлопаточной артерии. При этом передняя зубчатая артерия и ветвь к углу лопатки отходили от грудоспинной артерии единым стволом с последующим делением в 61,1 % наблюдений. Длина "ангулярной" ветви в среднем составляет 6,2 см, а диаметр у ее начала - 1,1 мм, что достаточно для выполнения микрохирургических анастомозов.

Наличие соустий между конечными ветвями огибающей лопатку артерии и ветви к углу лопатки, подтверздено ретроградным заполнением "ангулярной" ветви и дистальной части грудоспинной артерии контрастной массой введенной в a.circunflesa ocapulae

При исследовании не было обнаружено прямых артериальных стволов снабжающих латеральный край лопатки, это позволяет считать, что его кровоснабжение, в основном, осуществляется через надкостницу, с помощью мышечно-костных перфорантных артерий.

Анализируя полученные анатомический данные, удалось вывести коэффициент с помощью которого можно определить длину латерального края лопатки до-операции. Он рассчитан на основании сравнения длины наружного края лопатки и длины свободной верхней конечности, которую определяли от кончика III пальца до головки плечевой кости. Показател! равен - 0,175 ± 0,0004, величина его одинакова как у мужчин, так и у женщин.

Например, если расстояние от дистальной фаланги III пальца кисти до головки плечевой кости равно 75 см, то длина латерального края лопатки составит: 75 см х 0,175 = 13,2 си и т.п.

Таким образом, очевидна практическая польза названного показателя, Также, при выполнении этой части исследования, была подробно разработг Ks методика формирования костно-шгшечного лоскута из наружного края

лопатки. При этом учтена описанные особенности его кровоснабжения, показаны варианты дублирования питающей ножки или удлинения одной из них.

Итак, данные топографо-анатомического исследования послужили основанием для применения костно-мышечного трансплантата из латерального края лопатки при замещении изъянов нижней челюсти у 13 больных / 6 мужчин и 7 женщин в возрасте от 13 до 50 лет /.

Методика формирования лоскута, разработанная в ходе анатомических исследований, полностью реализована при выполнении операций у болы-ых.

Трансплантат выкраивали либо в виде прямого фрагмента, либо, для воссоздшгия угла нижней челюсти, в форле клюшки. Его длина на 1,5-2 см превышала размеры изъяна и варьировала от 8 до 15 см, длина сосудистой ножки колебалась от 4,5 до 8 сы. Этап формирования лоскута составил в среднем <3,8 % от общего времени операции, которая длилась от 8 час. до 13 час. 50 мин. С накоплением опыта, длительность оперативных вмешательств сократилась.

Все больные благополучно перенесли операцию. У II / 84,6 % / из них костный лоскут прижил полностью. В пяти наблюдениях, из-за значительных местных Рубцовых изменений, во время вмешательства была повреждена слизистая оболочка полости рта. В результате у 4 пациентов произошло нагноение операционной раны, а у двух - тромбоз питающих лоскут сосудов, в связи с чем трансплантат был удален.

Все больные осмотрены в сроки от 6 месяцев до 3,5 лет после операции. Пересаженные трансплантаты сохраняют нормальную костную структуру, восстановлена симметрия лица, больные могут быть протезированы. Объем движений и сила верхней■конечности на сторона забора костного лоскута не нарушены, лопатка плотно прилежит к гр/дной клетке.

Таким образом, клинический опыт подтвердил правильность анатомических исследований, адекватность оперативных приемов, при- формировании трансплантата из латерального края- лопатки.

Помимо описанного, Iii больным восстановление костных изъянов нижней челюсти проводили с помощью ауторебра. В 7 наблюдениях / первая группа / оно было использовано в составе ТДЛ, переносимого на длинной сосудистой ножке, в 5 / вторая группа / - выполнена микрохирургическая трзнсллантация фрагмента ребра / одному из этих пациентов произведено устранение анкилоза височно-нитнечелюстного сустава и изъяна вотзи нижней челюсти с помощью микрохирургической пересадки II ыэяфалалгово-го сустава пальца стопы /. Среди больных II мужчин и I женщина з

возрасте от 14 до 70 лет.

Особенно тяжелыми были пациенты первой группы. Это было связано со значительным распространением злокачественного новообразования на прилежащие органы и ткани. В результате, после удаления опухоли, как правило возникали обширные, сложные по тканевому составу изъяны челгостно-лицевой области. Их реконструкция особенно трудна как из-за указанных выше особенностей, так и в связи с постоянной инфицирован-ностью реципиентной зоны и недостаточный запасом местных тканей.

Именно применение ТДЛ с ребром позволило во всех случаях устранить дефект нижней челюсти, восстановить кожные покровы лица и шеи, ликвидировать изъяны слизистой оболочки полости рта, а в необходимых ■ случаях, укрыть сосудисто-нервный пучок шеи, обнаженный после выполнения операции Край ля.

Из 7 больных этой группы, у 6 имела место та или иная степень нагноения операционной раны. Однако потеря костного компонента лоскута произошла только в двух случаях / 28,6 % /, при полном приживлении его кожно-мышечной части.

Во второй группе больных, костный трансплантат переносили к месту изъяна с помощью ыикротехники, подобный лоскут применяли когда не было значительного дефицита мягких тканей в реципиентной области и больные не получали лучевой терапии. Некроз костного лоскута в одном из 5 наблюдений / 20 % / - произошел из-за анатомических особенностей кровоснабжения переносимого ребра / после запуска кровотока 2/3 его не получали кровь и трансплантат был пересажен в свободном состоянии /.

Таким образом, восстановление костных изъянов нижней чолюсти разными видами костных лоскутов проведено 25 б о ль ним. У 5 / 20 /, из-за развития воспалительных изменений произошло отторжение трансплантата. Следует еще раз отметить, что при использовании микротехники, приживление последнего имело место в 83,3 % наблюдений, в то время как при переносе ребра в составе ТДЛ - в 71,4 %.

Для сравнения разных видов реконструкции дефектов нижней челюсти проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов, которым в клинике челюстно-лицевой хирургии С-ПбМИ им.акад.И.П.Павлова осуществлена пересадка свободных костных трансплантатов.

Изучены истории болезни 16 человек / 10 мужчин, 6 женщин в возрасте от 15 до 65 лет /. У II пациентов пластика проведена свободным ребром, его длина в среднем составила 11,7 см. Зо время выполнения вмешательства слизистая оболочка полости рта была повреждена 5 раз, | что привело к нагноению послеоперационной раны и некрозу костного

лоскута в 4 наблюдениях. Всего же гибель трансплантата, в этой группе больных, произошла у 6 человек / 54,5 % /.

В 5 наблюдениях устранение дефекта нккней челюсти прозедено комбинированны.! трансплантатом, где основой является гребень подвздошной кости. Длина костного лоскута в Среднем составила 4,5 см. Некроз его произошел в 2 наблюдениях /40 % /.

Таким образом, анализ полученных результатов пог.азывазт, что у 8 / 50 % / из 16 больных со свободной костной пластикой ;п«гней челюсти, в результате нагноения и секвестрации -трансплантат был удален в ближайкем послеоперационном периоде. 3?н данные, касающиеся только самых непосредственных исходов операций, значительно хуже наблюдаемых после пересадки васкуляризированных костил* лоскутов.

Микрохирургическая ауготранс п ланч»а ли Я мяготканных лоскутов.

Больные, которым осуществлена микрохирурТЯческая пересацка мягко-тканных трансплантатов, в зависимости от этиблвгии повреэдения тканей на голове и нее, разделены на две группы: а/ изъяны, возникшие после удаления опухолей / 9 наблюдений /; б/ Псс^трзгматическне дефекты и деформации / 8 наблюдений /. Анализ результатов операций в обеих группах больных показал, что, несмотря на различную этиологии изъянов тканей на голове и нее, с точки зрения пластического хирурга, здесь имеются общие проблемы, фвг^з всего ¡речь идет о.выбора аутотраяс-' плантата, его размерах, определении наиболее подходящ;я. для восстановления кровообращения в лоскуте реципиентных сосудах. По нашим данным, площадь переносимых трансплантатов была несколько больше в группе больных после удаления здокачествепгдж новообразований / 320 см* I! 187 см^ соответственно /, что определяется относительно большей величиной изъяна на места удаления опухоли. Глубина же поражения тканей превалировала у пациентов с последствиями электротравм. Принципиальная особенность больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований, состояла в той, что все они прошли лучевую терапию. Это меняло реактивность пациентов, создавало дополнительные "местные" трудности при проведении операций.из-за выраженных рубцовых и склеротических изменений тканей в реципиентной зоне.

Выбор вида трансплантата зависел от этиологии изъяна и состояния гкалей реципиентной области. При наличии здесь выраженных воспалительна изменений, чаще применяли ТДЛ, мышечная часть которого очень устойчива к инфекции. Креме того, длинная питающая ножка трансплантата

дает дополнительную возможность создавать микроанастомозы в интактной зоне, что также снижает вероятность их тромбоза.

Как выяснилось, в качестве реципиентных сосудов предпочтительнее использовать поверхностные височные артерию и вену. Они имеют относительно крупный диаметр и после мобилизации, могут быть перемещены в нужном направлении. Некроз лоскута, встретившийся в одном случае из 17 / 5,9 % /, наступил у пациента оперированного по поводу последствий электроожога. Во время вмешательства был выявлен эндартериит как ■реципиентных, так и донорских сосудов, приведший, несмотря на неодно- ' кратные переделки анастомоза, к тромбозу межартериального соустья.

Из встретившихся осложнений, у 4 больных возникли незначительные краевые некрозы лоскутов, в основном связанные с повышенным натяжением кожи при их фиксации. Образовавшийся в одном наблюдении свищ ротовой полости имел малый диаметр и быстро закрылся самостоятельно.

Таким образом, наши клинические наблюдения подтверждают преимущество торакодорсаяьного кожно-мышечного лоскута при пластике сложных мягкотканных дефектов головы и шеи, особенно в тех случаях, когда реципиентная область инфицирована. Наблюдавшийся у ряда больных в ближайшем послеоперационном периоде избыток тканей трансплантата, с течением времени исчезал и не требовал проведения коррегирующих операций.

Восстановление глотки и шейного отдела пищевода.

Операция выполнена 9 мужчинам в возрасте от 44 до 66 лет. Удаление опухоли и одномоментное восстановление пищевода осуществлено у 5 человек,' четверым вмешательство проведено в сроки от 10 месяцев до I лет после радикальной операции.

В качестве трансплантата 6 раз использовали сегмент подвздошной кишки, трижды лучевой лоскут предплечья. При подготовке реципиентной области, мобилизации сосудов, годных для восстановления кровообращения в трансплантате, трудности возникали в случае проведения вторичной пластики глотки и пищевода. Связано это было с грубым рубцовым процессом на месте выполненной ранее операции, а также с предшествующей лучевой терапией. Возникали проблемы и с укрытием кожей трансплантата / особенно тонкокишечного /.

Формирование тонкокишечного трансплантата длиной 12-20 см проводили после выбора'наиболее подходящего участка подвздошной кишки, место забора располагалось в 40-50 см от илеоцекального угла. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливали соединением

кишки "конец з конец", используя двухрядный узловой сов атравматичес-кими иглами с синтетической ьмтью 4/0-5/0.

Лучевой лоскут выкраивали в форма трапеции так, чтобы его поперечная ось была перпендикулярна лучевому сосудисто-нервному пучку. При переносе трансплантата на шею, широкую его часть / основание трапеции / соединяли с глоткой, узкую - с пищеводом. Размеры лоскутов были от 7x8 см до 10x12 см. Для ликвидации большого бокового дефекта пищевода, располагавшегося над входом в постоянную трахеостому, был разработан и использован лучевой трансплантат с двухсторонней кожной выстилкой. Для этого лоскут был согнут пополам / линия сгиба параллельна сосудистой ножке последнего / до соприкосновения ранеЕых поверхностей. Перенос лоскута осуществлен через два месяца после первой операции.

При использовании в качестве трансплантата подвздошной кипки, после размещения ее на шее, выполняли сначала микроанастомозы, а затем уже глоточно-кишечный и кжгечно-пищзводный анастомозы / двухрядный узловой лов атразматическсй иглой с синтетической нитью 4/0-5/0 /. При пересадке лучевого лоскута,преждо форлрозали пищепроводную трубку, а затем восстанавливали кровообращение в трансплантате. Это связано с меньшей устойчивостью кишки к аноксил. ' .

Во всех случаях операцию проводили двумя бригадами хирургов, что сокращало время вмешательства в среднем на 1,5-2 часа.

Все 9 трансплантатов прилили полностью. У одного пациента, из-за разнившегося нагноения, произошло расхождение пзов по всему периметру пересаженного лучевого лоскута. В 2 случаях возникли временные слпшше свищи. Исходы предательств прослежены в срок от 5 месяцев до .2,5 лет» Двое больных умерли от ссло-г:п:пЛ основного заболевания, остальные чузствуют себя хорошо, питаются естественным образом, принтаал любуй пишу.

Полученные результаты позволяют говорить о высокой эффективности микрохирургических аутотрансплантаций для реконструкции изъппоз глотки л шейного отдела пищевода. Эти методики могут быть рекомендованы для более гпгрокого применения в клинической практике.

Оценивая результаты 51 оперативного вмешательства направленного на восстановление дефектов костных и мягких тканей головы и сей, следует отметить основные причины осложнений воспалительного характера, которые могут приводить к некрозу лоскута. Последний имел место у 4 больных / 7,8 % /. К ним относятся: рубцовые и склеротические изменения тканей реципиентной области, развившиеся в результате пр-э.хгествозаших операций и лучевого лечения; инфицирование раны л

сообщение ее с полостью рта. Потеря трансплантата ни в одном случае не была следствием технической ошибки при выполнении микрососудистых анастомозов.

Итак, в результате выполненного исследования удалось добиться высокого приживления разных видов трансплантатов использованных для ликвидации сложных изъянов тканей на голове и шее. Подробно изучен новый костный лоскут / латеральный край лопатки /, разработана техника его микрохирургической пересадки в область дефектов нижней челюсти. • Разработана техника микрохирургической трансплантации сегмента подвздох ной кишки и лучевого лоскута для реконструкции глотки и пищевода, получены доказательства высокой эффективности этих операций.

швода

1. Латеральный край лопатки кровоснабяается через надкостницу артерией огибающей лопатку и "ангулярной" ветвью, берущей начало от грудосгоганой артерии, между дистальными ветвями этих сосудов имеются анастомозы. Возможен подъем костного лоскута из латерального края лойатки на двух питающих ножках. Во всех случаях диаметры сосудов позволяют выполнить ыикроанастомозы.

2. Костно-мышечный лоскут из латерального края лопатки имеет достаточную длину, ширину и толщину для восстановления изъянов не менее, чем в половину длины нижней челюсти. Взятие трансплантата не приводит к функциональным нарушениям в донорской зоне.

3. Наибольшей устойчивостью, при устранении инфицированных изъянов тканей головы и шеи, обладает торакодорсальный кожно-мышечный лоскут, который также успешно применяется для восстановления сквозных и обширных дефектов этой зоны.

' 4. При устранении коротких дефектов нижней челюсти сопровождающихся незначительным изъяном мягких тканей этой зоны, целесообразно применение костного лоскута из латерального края лопатки или ауто-ребра. Использование фрагмента ребра в составе торакодорсального лоскута на сосудистой ножке оправдано, если кроме костного, имеется дефицит больших объемов мягких тканей нижней зоны лица, а также в случае обнажения сосудисто-нервного пучка шек.

5. Микрохирургическая аутотрансплантация сегмента подвздошной кишки является надежным способом восстановления изъянов глотки п шейного отдела пищевода. Кожно-фасциальный лучевой лоскут предплечья может быть с успехом применен для устранения коротких дэсектоз

глотки у пожилых и ослабленных больных, тал и для закрытия большого размера спицей пищевода.

6. Основными причина»« воспалительных осложнений с последующим оттогжз!глем трансплантата являются: выполнение реконструктивной операции вторым этапом, предшествующая вмешательству лучевая терапия, а также сообщение операционной раны с полостью рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для устранения изгьлнов достигающих половины длины нижней челюсти и незначительном дефиците мягких тканей этой зоны, целесообразно использовать костный лоскут из латерального края лопатки или

ауторебро.

Z. Длину костного трансплантата из наружного края лопатки необходимо рассчитывать до операции. Для этих целей расстояние от дистальноЯ фаланги III пальца кисти до головки плечевой кости, соответствующей верхней конечности,, умножается на коэффициент пересчета, равный 0,175 ± 050004.

3. Применение костного лоскута из латерального края лопатки на дзух сосудистых ножках расширяет клинические возможности использования трансплантата, повышает эффективность его реваскуляризации в реципиентной зоне. Дня удобства выкраивания лоскута целесообразно применение разработанной нами хирургической фрезы.

4. Восстановление изъянов глотки и шейного отдела пищевода необходимо осуществлять сегментом тонкой кгаки с применением мнкро-техники. Для ликвидации коротких, дефектов глотки и свищеЯ большого размера, особенно у лс.-гнлих и ослабленных больных, предпочтительнее использовать различные варианта кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья.

5. Пересадка мягкоткакных лоскутов содержащих хорошо васкуляризо-ваннун мышечнуэ ткань, позволяет до минимума снизить риск потерт трансплантата при переносе его в инфицированную рещшионтнуп область.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Микрохирургические аутотрансплантации при пластических вмешательствах в челжстно-лицевой области И "Проблемы микрохирургии", Тезисы Iii Всесоюзного симпозиума, Саратов, 198У. -С. 66-87./ соаэт. '•{.'¿.Соловьев, З.Н.Загнлов, Г.А.Хацкевич, И.М.Ксмиссарчик /.

2. Устранение большого изъяна нижней челюсти у девочки 14 лет после удаления амелобластомы свободным костным аутотоансплантатом с использованием микрососудистого анастомоза // Вестн.хирургии. -1989. -Я®. -С. 149 / соавг. Г.А.Хацкевич, В.Н.Вавилов, ИЛ.Комиссарчик,

B.М.Карюкин /.

3. Одномоментная пластика нижней челюсти свободным аутотрачсплан-татом из лопатки с реваскуляризацией микротехникой // Вестн.хирургии. -1989. -PII. -С.157 / соавт. В.Н.Вавилов, Г.А.Хацкевич, Л.М.Комиссарчик, Е.П.Диденко /.

4. Отсроченная пластика тканей дна полости рта и языка свободным кожно-жировыы лоскутом с микротехникой у больного после удаления злокачественной опухоли // Вестн.хирургии. -1989. -№11. -С.156-157

/ соавт. Г.А.Хацкевич, В.Н.Вавилов, Ю.П.Даденко, A.C.Нумеров /.

5. Устранение обширного дефекта тканей свода черепа широчайшей мышцей спины и расщепленным кожным лоскутом с микротехникой // Вестн. хирургии. -1990. -Т.145,№10. -С.152 / В.А.Дунаевский, В.Н.Вавилов, Н.В.Калакуцкий, Ю.П.Диденко, К.К.Токаревич /.

6. Пластика дефектов нижней челюсти костным аутотрансплантатом

с использованием мпкротехники // Вестн.хирургии. -1990. -Т.14э,Г7. -

C.144 / соавт. Н.В.Калакуцкий, В.Н.Вавилов, С.Я.Чеботарев, М.И.Хруста-лев /.

7. Замещение резецированного шейного отдела пищевода тонкокилечным трансплантатом с использованием микротехники // Зестн.хирургии. -19^0,-Т.145,Р10..-С,149-150 / соавт. В.Н.Вавилов, В.С.Ушаков, К.К.Токаревич,

A.Н.Красноумов, Л.А.Барвенко, Г.В.Пирогов, Ю.П.^денко /.

8. Наружный край лопатки - трансплантат для микрохирургической пластики костных дефектов // "Анатомо-физиологические и патоморфологи-ческие аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы". .Материалы юбилейной научной конференции к 125-летию кафедры оперативной хирургии ЗМед.А иы.С.М.Кирова. -Ленинград. -1990. -С.17-18 / соавт. В.Н.Вавилов/.

9. Пластика шейного отдела пищевода сегментом тонкой кишки и лучевым лоскутом предплечья // "Проблемы микрохирургии". Тезисы 1У Всесоюзного симпозиума. -Москва. -1991. -C.II-I3 / соавт. В.Н.Вавилов,

B.С.Ушаков, К.К.Токаревич, А.Н.Красноумов, С.В.Семенов /.

10. Микрохирургическая трансплантация наружного края лопатки для замещения изъянов нижней челюсти // "Проблемы микрохирургии". Тезисы 1У Всесоюзного симпозиума. -Москва. -1991. -С.13-15 / соавт. В.Н.Вавилов, Г.А.Хацкевич, Н.В.Калакуцкий, И.М.Комиссарчик /.

И. Микрохирургическая трансплантация ребра и наружного края лопатки для ликвидации изъяна нижней челюсти // "Проблемы микрохирургии! Тезисы 1У Всесоюзного симпозиума. -Москва. -1991. -С.22-24 / соавт. В.А.Дунаевский, Г.А.Хацкевич, Н.В.Калакуцкий, В.Н.Вавилов, И.М. Кокяс-сарчнк■/.

Подписано к печати 10.07.92 г. Объем Г а/я Ксерокс С-ПбГИДУ~Ва Зак. £97, тир.100 экз. Бесплатно.