Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Оценка эффективности терапии больных гепатитом С фосфогливом с учетом показателей специфического гуморального иммунитета

на правах рукописи

ЧЕРНОБРОВКИНА ТАТЬЯНА ЯКОВЛЕВНА

Оценка эффективности терапии больных гематитом С фосфогливом с учетом показателей специфического гуморального иммунитета

14.00.10. - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук С.Н. Жаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор C.B. Шабалина доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Никифоров

Ведущая организация.

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита состоится « 17» июня 2005 года в__часов

на заседании диссертационного совета Д. 20В. 114.01 в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (И 1123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГ'УН «ЦНИИЭ» федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Автореферат разослан « » мая 2005 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.В. Горелов

® J JfD-Y 67

J66G

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Вирусные гепатиты относятся к одной из самых сложных и многогранных медико-социальных и экономических проблем Все чаще с вирусными гепатитами встречаются специалисты различных областей медицины: терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, наркологи и эндокринологи, поэтому изучение поражений печени вирусной этиологии является актуальной проблемой здравоохранения в целом (Надеждин A.B., 1999; Никитин И.Г., 2001; Волчкова Е.В. с соавт., 2002; Михайлов М.И., 2003; Рейзис А.Р., 2004).

Актуальность изучения HCV-инфекции обусловлена широким распространением гепатита С (ГС) в мире в целом и Российской Федерации в частности среди заболеваний печени, значительным уровнем инфицирования населения вирусом ГС, многолетним и бессимптомным течением HCV-инфекции с высокой частотой хронизации острого ГС и дальнейшим развитием цирроза печени (Alter M.J et al., 1992; Знойко 0 0., 1994; Крель П.Е., 1995; Brechot С, 1997; Подымова С Д., 1998; Соринсон С.Н., 1999; Майер К.-П., 1999; Игнатова Т.М., 2000; Degos F., 2000; Онищенко Г.Г., 2001; Ильина E.H. с соавт., 2001; Никифоров Н.Д. с соавт., 2001; Никитин И.Г. с соавт., 2002, Лобзин Ю В., 2003; Шахгильдян И.В. с соавт., 2003; Балаян М.С., 2003).

В последние годы в этиологической структуре вирусных гепатитов отмечается увеличение смешанных форм инфекций, наиболее распространенной из которых является сочетание ГС и гепатита В (ГВ) (Mimms L.T., 1993; Иоанниди Е А., 1997; Гусев Д.А., 2001; Быченко Д.В., 2002; Жданов К.В., 2003). Сочетание этих гепатитов с наибольшей частотой регистрируется у лиц, употребляющих психоактивные вещества (ПАВ) парентерально (Шкурко Т.В, 1998; Красильникова И.В. с соавт., 1999; Кожевникова Г.М, 2000; Томилка ГС, 2001; Жмуромская Л.С., 2002). Несмотря на имеющиеся в литературе данные о взаимовлиянии вирусов ГВ и ГС, особенностях эпидемиологии, клинико-биохимических, иммунологических и морфологических характеристиках сочетанного гепатита В+С, малоизученными остаются вопросы о серодиагностике, прогнозе и терапии микст-гепатита (Chan C.-Y., 1991; Sheen I.-S., 1992; Эсауленко E.B. с соавт., 1995; Гуленкова Н.П., 1999; Соболевская О.Л., 2000; Ефремов Д.В., 2003).

Общепризнанным методом серологической диагностики ГС является определение в сыворотке крови пациентов суммарных антител класса IgM и IgG к вирусу ГС (anti-HCV) методом иммуноферментного анализа (ИФА) и выявление RNA HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Brillianti S. et al., 1993; Weiner A.J., 1994; Афанасьев А.Ю., 1996; Кривопустова A.B., 1997, Бурков А.Н. с соавт., 1998; Ющук Н.Д., 1998; Гончарук М.Ю., 1999; Михайлов М.И., 2001). Однако, по данным литературы, эта диагностика являетф нввРвШГйЮЮЙi Д«я *йх>чнения фазы течения HCV-инфекции и не всепа пс&нбйй^1 ^фйгнозировать исход

заболевания и эффективность лечения (Федоров H А , 1996; Круглов И В , 2002; Маянский А.H с соавт., 2003).

В связи с этим диагностика ГС с учетом изучения гуморального ответа к структурным и неструктурным белкам HCV является особенно актуальной. Несмотря на большое количество исследований, посвященных динамике антителогенеза ГС, данные некоторых авторов достаточно противоречивы (Ziberî А., 1997; Пименов В.К. с соавт., 1999; Огиенко О.Л., 1999; Дудина К.Р , 2003; Ветров Т.А., 2003; Михайлова Е.А., 2004: Бузина А.Б.. 2004) Немногочисленны и данные о динамике маркеров вируса ГС при сочетанном поражении печени вирусами Г'В и ГС и на фоне специфической терапии (Гуссв Д.А., 2001; Николаева Л.Н с соавт , 2004).

Важной патогенетической характеристикой ГС является возможность внепеченочной репликации вируса, что является одной из причин «ускользания» возбудителя от гуморального иммунитета макроорганизма, приводящего к длительной персистенции вируса в организме и к хронизации инфекционного процесса (Bouffard P. et al., 1992; Muller H.M., 1993; Игнатова TM, 1997; Маянский А.Н с соавт., 1998; Pileri Р., 1998; Соринсон С.Н., 1999; Оленина Л.В. с соавт., 1999; Демиденко Т.П. с соавт., 2003). Это нашло подтверждение в единичных работах с выявлением RNA в эритроцитах и лимфоцитах пациентов (Не Y.W.. 1995; Лакина Е.И. с соавт., 2000; Вашукова М.А , 2001 ; Lötz G. et al., 2002; Бушуева H.B. с соавт., 2003).

В настоящее время основной противовирусной терапией больных ГС является комбинирование альфа-интерферонов с аналогами нуклеозидов (Gluck Т., 1997; Змызгова A.B., 1999; Блохина Н.П., 2000; Погорельская Л.Н., 2001; Ющук Н.Д., 2001; Никитин И.Г., 2001; Никифоров H Д., 2001; Manns M., 2001; Fried M.W., 2002; Никулкина E.H. с соавт., 2004). Однако, ограниченная эффективность интерферонов, наличие ряда противопоказаний, возможность развития побочных реакций, длительность курса терапии и высокая стоимость препаратов определяют необходимость поиска новых лекарственных средств (Соловьев В.Д., 1981; Волкова М.А., 1999; Соринсон С.Н., 1999; Змызгова A.B., 1999). В связи с этим особую важность приобретают исследования, посвященные'изучению препаратов из других фармакологических групп в лечении вирусных гепатитов.

Одним из перспективных направлений в терапии вирусных гепатитов является использование препаратов растительного происхождения. Выделенная из корня солодки глицирризиновая кислота, обладающая широким спектром биологической активности и противовирусным эффектом, используется для лечения некоторых вирусных инфекций, вызванных герпесом simplex и zoster, вирусом Эпшнейн-Барра, цитомегаловирусом, вирусами new castle и vesicular stomatitas (Азимов М.М. с соавт., 1988; Smith D., 1990; Балтина Л.А. с соавт., 1994; Толстиков Г.А. с соавт., 1997; lino S. et al., 2001; Байкова И.В. с соавт., 2003) Поэтому применение парентеральной формы фосфоглива,

включающего в себя мембранопротектор - фосфатидилхолин и глицирризиновую кислоту, представляется обоснованным и актуальным в комплексной терапии больных ГС (Сторожаков Г.И. с соавт., 2003; Учайкин В.Ф. с соавт., 2004)

Таким образом, несмотря на наличие целого комплекса клинико-лабораторных критериев ГС, вопросы диагностики, оценки прогноза и эффективности терапии HCV-инфекции и микст-инфекции HCV+HBV остаются актуальными, и их изучение имеет важное практическое значение.

В связи с этим, ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ явилось определение диагностической и прогностической значимости выявления антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С и оптимизация комплексной терапии больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV с использованием препарата фосфоглив.

ЗАДАЧИ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ:

1. Оценить клинико-биохимические показатели у больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV в динамике заболевания на современном этапе;

2. Сравнить частоту выявления антител к антигенам вируса гепатита С в сыворотке и эритроцитах крови у пациентов с различным течением инфекционного процесса;

3. Определить клиническую значимость выявления антител к core-, NS3-, NS4-, Ш5-белкам вируса гепатита С в сыворотке и эритроцитах крови больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV в различные сроки заболевания;

4. Изучить клинико-патогенетическую эффективность применения инъекционной формы препарата фосфоглив в терапии HCV-инфекции и микст-инфекции HCV+HBV

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведенный качественный сравнительный анализ антител к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам HCV в сыворотке и эритроцитах крови больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV в различные периоды выявил определенные различия, которые позволяют дифференцировать острую и хроническую формы заболевания гепатитом С.

Впервые изучено воздействие инъекционной формы препарата фосфоглив на клиническое течение острого, хронического гепатита С и сочетанного поражения печени вирусами гепатита В и С с одновременным исследованием специфического гуморального ответа как в сыворотке, так и на эритроцитах крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Выявленные отличия частоты индикации антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С в сыворотке и эритроцитах крови больных острым, хроническим гепатитом С и сочетанной формой гепатита В и С в различные сроки заболевания позволяют оценить течение, прогноз заболевания и эффективность проводимой терапии и могут быть использованы для комплексной диагностики HCV-инфекции.

Наличие антител к core- и NSS-белкам HCV в сыворотке крови при остром, хроническом гепатите С, так и при микст-гепатите В+С безусловно говорит только об инфицировании пациента и не позволяет дифференцировать различные формы гепатита С

Отсутствие антител к NS4- и NSS-белкам HCV на эритроцитах служит дополнительным критерием диагностики острого течения заболевания.

Инъекционная форма препарата фосфоглив может быть использована в комплексном лечении острого и хронического гепатита С и острого гепатита В на фоне хронического гепатита С, так как его применение с традиционной базисной терапией сопровождается более быстрым купированием интоксикационного синдрома, нормализацией лабораторных показателей и элиминацией вируса, по сравнению только с базисной терапией

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Преджелтушный период у больных острым гепатитом С в основном протекал по смешанному варианту (50,0%), который был представлен астеновегетативными, диспепсическими и артралгическими симптомами Синдром интоксикации в желтушный период у больных острым гепатитом С и острым гепатитом В на фоне хронического гепатита С клинически проявляется выраженной слабостью, снижением аппетита и тошнотой, и сопровождается повышением активности АлАТ до 25 раз и более от нормы. Период клинико-лабораторного обострения хронического гепатита С преимущественно характеризуется болевым синдром в эгшгастрии и правом подреберье, артралгиями, повышением температуры и активности АлАТ до 20 раз и менее от нормы.

2. Выявленные различия в частоте встречаемости антител класса IgG к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам HCV на эритроцитах и в сыворотке крови больных позволяют рекомендовать одновременное их определение для совершенствования комплексной диагностики острого и хронического гепатита С

3. При остром гепатите С антитела к core- и ИБЭ-белкам всегда определяются в сыворотке крови, но могут отсутствуют на эритроцитах, в то время как антитела к NS4- и NSS-белкам всегда отсутствуют на эритроцитах, независимо от наличия или отсутствия их в сыворотке крови больных.

4 Применение парентеральной формы фосфоглива в комплексе с базисной терапией у больных HCV-инфекиией и микст-инфекцией HCV+HBV обусловлено сокращением длительности интоксикационного синдрома в 2 раза быстрее и цитолитического синдрома в 1,5 раза, а так же ингибирующим влиянием на репликативную активность вируса гепатита С по сравнению с пациентами, которые получали только традиционную базисную терапию.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты научного исследования внедрены в практику работы гепатологических отделений инфекционной клинической больницы №3, кабинета последующих наблюдений, в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Доклады по результатам диссертационной работы были представлены на: научно-практических заседаниях кафедры инфекционных болезней РГМУ (октябрь 2002, ноябрь 2003 гг.); на 9-, 10-, 11-, 12-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2002, 2003, 2004. 2005 гг.); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры инфекционных болезней РГМУ и 100-летию ИКБ №3 (апрель 2003 г.); на заседании Проблемной комиссии по инфекционным болезням РГМУ (Москва, октябрь 2003 г); на 6-м Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, октябрь 2003 г.); на научно-практической конференции: «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, октябрь 2004 г.); на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, декабрь, 2004 г); на 3-м конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, декабрь 2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и традиционно включает введение, обзор литературы, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, практические рекомендации, выводы и библиографический список цитируемой литературы, включающий 170 источников отечественных и 121 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 29 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач обследовано 82 пациента, из них 57 страдающих HCV-инфекцией и 25 микст-инфекцией HCV 4 HBV, в период с 2000 по 2003 гг Больные находились на стационарном лечении в гепатологических отделениях Инфекционной клинической больницы №3 г Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ Л.И. Лазуткина).

Среди всех обследованных пациентов с острым гепатитом С (ОГС) было 22 больных, с обострением хронического гепатита С (ХГС) - 35 человек и с острым гепатитом В на фоне хронического гепатита С (ОГВ+ХГС) - 25 пациентов. На основании общепринятых клинико-лабораторных критериев, изложенных в приказе Комитета Здравоохранения № 283 от 06.07.2000г, у всех обследованных больных вирусными гепатитами диагностирована средне-тяжелая форма заболевания Больные тяжелой формой заболевания в исследование не включались. Среди всех обследованных больных преобладали пациенты мужского пола, что связано с преимущественной госпитализацией в отделение мужчин. Возраст больных составлял от 17 до 50 лет (средний возраст 26,5±1,4 лет), причем 79,2% были лица молодого возраста до 30 лет.

Диагноз ОГС был установлен на основании данных анамнеза о наличии у пациентов в течение 6 месяцев, предшествующих заболеванию, причин возможного инфицирования (медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства наличие контакта с половым партнером страдающим гепатитом С); желтушной формы заболевания; отсутствия внепеченочных поражений; пальпации увеличенной мягко-эластичной печени; превышения активности трансаминаз (АлАТ) в сыворотке крови от 25 и более раз выше нормальных показателей (норма до 40 ед/л, т е более 1000); выявления рибонуклеиновой кислоты (RNA) вируса гепатита С и антител острой фазы HCV-инфекиии (IgM) при отсутствии маркеров вирусных гепатитов А и В, и отсутствия тяжелых соматических заболеваний.

Критериями отбора больных с обострением ХГС явились- наличие в анамнезе ранее перенесенного ОГС или данных, свидетельствующих о возможном заражении ранее 6 месяцев до госпитализации; наличие клинических симптомов обострения гепатита С; пальпация увеличенной плотно-эластичной печени; превышение нормальной активности трансаминаз (АлАТ) до 20 раз от нормы и меньше; выявление RNA HCV и антител острой фазы HCV-инфекции (IgM) Длительность хронического гепатита С составляла от 1 до 5-х лет, в среднем 1,7 ± 0,1 лет, причем большая часть больных страдала ХГС в течение 3 лет (91,7%).

Критериями постановки диагноза ОГВ на фоне ХГС явились наличие в анамнезе ранее перенесенного ОГС или данных, свидетельствующих о возможном заражении ранее 6 месяцев до госпитализации, наличие клинических симптомов острого гепатита В;

выявление HbsAg +, anti-HB core +, anti-Hb core IgM DNA HBV +, anti-HCV IgG +, anti-HCV IgM + и увеличение активности АлАТ от 25 и более раз выше нормальных показателей (норма до 40 ед/л, т е. более 1000).

В соответствии с общепринятыми нормами, всем больным при поступлении в стационар проводились общий анализ крови на полуавтоматическом гематологическом анализаторе Sysmex F 820 (Япония), общий анализ мочи. Измерялась активность факторов протромбинового комплекса (протромбиновый индекс в %) методом Квика. Стандартное биохимическое исследование сыворотки крови больных проводилось на анализаторе «Ultra Selective Chemistry» («Копе», Финляндия) по кинетическому принципу и включало в себя определение содержания билирубина в сыворотке крови, активность аланин- и аспартатаминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) При необходимости у больных определяли содержание общего белка в сыворотке крови с выделением альбуминовой фракции, а также уровни общей амилазы и холестерина.

Методом иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием тест-систем научно-производственного объединения «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород) и «Вектогеп А-IgM» (г. Новосибирск), у всех обследуемых больных определяли в сыворотке крови следующие маркеры: anti - HAV IgM, HbsAg, anti - HBcore IgM и G, anti - HbeAg, anti -HDV IgM и G, anti - HCV IgG, anti - HCV IgM. Тестирование на гепатит A и гепатит Д имело отрицательный результат у больных во всех обследуемых группах.

Определение спектра антител класса IgG к структурному (core) и неструктурным (NS3, NS4. NS5) белкам HCV в сыворотке и на эритроцитах крови проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «ИФА-АНТИ-НСУ-СПЕКТР» НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород) Венозную кровь в объеме 6 мл брали из локтевой вены натощак. Центрифугировали в течение 10 минут при 2000 об./мин Сыворотку крови в объеме 2 мл отделяли с помощью автоматической пипетки, помещали в пластиковый контейнер и хранили в морозильной камере при температуре -18°С Оставшийся осадок также помещали в морозильную камеру Перед постановкой ИФА, сыворотку крови и осадок форменных элементов размораживали при комнатной температуре в течение 30 минут. Из оттаявшего осадка крови с использованием стандартного метода серийного центрифугирования получали взвесь отмытых разрушенных эритроцитов в объеме 2 мл (В.В. Меньшиков, 1987 г.) Из полученной взвеси отмытых разрушенных эритроцитов 0,02 мл наносили на покровное стекло и под микроскопом определяли в ней отсутствие примесей других клеток крови Качественный учет результата ИФА проводили спектрофотометрически при длине волны 450 нм.

Наряду с этим у больных ОГС, ХГС и ОГВ+-ХГС проводилось качественное определение RNA HCV в сыворотке крови методом

полимеразной цепной реакции (ПЦР), определение генотипа HCV у 38 больных (66,7%) на базе научно-производственной фирмы «ЛИТЕХ» и Центрального НИИ Эпидемиологии. Выявление DNA HBV проводилось в группе пациентов ОГВ+ХГС.

Для исследования эффективности методов лечения обследуемые больные были разделены на 2 группы Контрольную группу пациентов (группу сравнения), получавших только базисную терапию, составили 41 больной с различными формами вирусного гепатита средней степени тяжести, из них с ОГС - 12 пациентов, 14 с обострением ХГС и 15 с микст-инфекцией ОГВ+ХГС.

Основную группу больных, получавших в комплексе базисную и терапию фосфогливом, составили 30 пациентов Из них 10 больных с ОГС, 10 больных с обострением ХГС и 10 - с микст-инфекцией ОГВ+ХГС. Базисная терапия включала в себя: соблюдение режима (полупостельный -в период разгара, палатный - в период ранней реконвалесценции), диету №5 по Певзнеру. адекватную парентеральную дезинтоксикационную и симптоматическую терапию в соответствии с приказом № 283 от 06.07.2000г. Комитета Здравоохранения г. Москвы.

Больным из основной группы в комплексе с традиционной базисной терапией вводили фосфоглив внутривенно струйно, в виде растворенного в 10 мл апирогенной воды 2,5 г сухого лиофилизированного порошка, 1 раз в день, через день, всего 12 инъекций, 30 г на курс Лечение продолжалось 22 дня.

Изучение результатов эффективности фармакологического лечения проводилось с учетом правил и критериев GCP (Good Clinical Practice) и одобрено заседанием Этического Комитета (ЭК) Российского государственного медицинского университета от 22.12.2003г., протокол №32. Клинико-лабораторные показатели оценивали до и после курса лечения. У всех больных получали письменное согласие на их обследование, лечение и последующее наблюдение.

Клиническая эффективность фосфоглива оценивалась по следующим критериям: улучшение общего состояния больного, исчезновение симптомов интоксикации (слабость, тошнота, анорексия), исчезновение желтушности кожи, ахолии стула и темной мочи, снижение уровня билирубина, активности АлАТ, АсАТ, исчезновение RNA HCV и DNA HBV в сыворотке крови больных после терапии.

Статистическую обработку результатов проводили общепринятыми методами с использованием критерия Стьюдента и расчетом следующих показателей: М - средняя арифметическая, о - среднее квадратичное отклонение, ш - средняя ошибка средней арифметической, t - показатель существенной разницы, р - показатель достоверности. Различия считались достоверными при р<0,05.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

Данные эпидемиологического анамнеза позволили установить, что у больных с моно-НСУ и микст-инфекцией НСУ+НВУ в качестве пути передачи инфекции преобладало парентеральное введение наркотических препаратов (31 пациент 37,8%), преимущественно дериватов опия -героина, что соответствует данным литературы У 22 больных (26,8%) в анамнезе имелись указания на множественные половые связи, у 16 (19,5%)

- парентеральные манипуляции (лечение у стоматолога, гинеколога, внутримышечные и внутривенные инъекции) и у 13 пациентов (15,8%) не удалось выявить или уточнить скрываемые ими обстоятельства инфицирования.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 22 обследованных пациентов, причем с наибольшей частотой они всгречались в группе больных ХГС (37,1+8,1%) по сравнению с другими сравниваемыми группами Сопутствующая патология была представлена хроническим холециститом (3 больных - 3.6%), панкреатитом (6 больных - 7,3%), жировым гепатозом (2 больных - 2,4%), желчекаменной болезнью (1 больной - 1,2%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (2 больных - 2,4%), хроническим пиелонефритом и аднекситом (4 больных

- 4,9%), злоупотреблением алкоголем (4 больных - 4,9%). Указанные сопутствующие заболевания требовали проведения дополнительных методов обследования и не нуждались в медикаментозной терапии.

Пациенты были госпитализированы в период с 2-го по 21-й день болезни, причем большинство из них поступали до 10 дня от начала заболевания (при ОГС - 81,8%. при ХГС - 71,4%, при ОГВ+ХГС - 80%). У всех больных ОГС и микст-инфекцией ОГВ на фоне ХГС, заболевание протекало в желтушной форме Среди обследованных больных ХГС, желтушная форма заболевания зарегистрирована у 11 пациентов С31,4%). Пациенты с желтушной формой болезни были госпитализированы в период со 2-го по 10-й день желтухи, причем большая их часть (88.1%) до 5-го дня от начала ее появления

Преджелтушный период у больных ОГС и ОГВ+ХГС в основном протекал по смешанному варианту (50 и 48%, соответственно), который был представлен астеновегетативными, диспепсическими и артралгическими симптомами Длительность преджелтушного периода у больных ОГС и у пациентов с микст-инфекцией ОГВ+ХГС составила 4,8±1,1 и 4,7±0,7 дней, соответственно Отсутствие преджелтушного периода болезни отмечалось у двух больных (8%) из группы ОГВ+ХГС.

Типичные для всех парентеральных гепатитов симптомы встречались у больных в исследуемых группах, как в преджелтушном периоде, так и периоде разгара болезни. Заболевание ОГС, ОГВ+ХГС и обострение ХГС, как правило, начиналось постепенно, с ухудшения общего самочувствия Однако, жалобы на слабость (ОГС 81,8%; ОГВ+ХГС

76%), тошноту (ОГС 59.1%, ОГ В^ХГС 56%) и ухудшение аппетита СОГС 45,4%; ОГВ+ХГС 48%) предъявляли наибольшее количество больных ОГС и ОГВ+ХГС, чем пациентов с обострением ХГС (р<0,05). Дискомфорт в эпигастрии и правом подреберье (57,2%), лихорадочная реакция до 37,5°С (45,7%) достоверно чаще встречались у больных ХГС, чем у пациентов ОГС и микст-гепатитом В+С (р<0,05) Кожный зуд беспокоил пациентов в единичных случаях во всех группах. Суставные боли с наибольшей частотой регистрировались у бочьпых ХГС и ОГВ+ХГС по сравнению с больными ОГС (р>0,05)

Таким образом, анализ клинической симптоматики больных острым гепатитом С и острым гепатитом В на фоне хронического гепатита С показал, что у этих больных имеет место в целом более выраженный интоксикационный синдром (слабость, снижение аппетита, тошнота) как в преджелтушном, так и желтушном периодах болезни, по сравнению с больными хроническим гепатитом С. Эти наблюдения согласуются с ранее описанными наблюдениями других авторов, а также дополняют их еще более яркой клинической картиной ОГС в настоящее время

При объективном обследовании при поступлении в стационар, у всех больных помимо желтухи определялось увеличение размеров печени Причем выраженная гепатомегалия (3 - 5 см ниже правой реберной дуги по срединноключичной линии) обнаружена у 9 больных ОГС (40,9%). у 21 пациента ХГС (60%), у 14 - с ОГВ+ХГС (56%). Селезенка при первичном осмотре пальпировалась в 45,4% случаев при ОГС, в 48,5% случаев при ХГС и в 68% случаев при ОГВ+ХГС.

Основные симптомы интоксикации (слабость, тошнота, анорексия, боли в правом подреберье) регрессировали быстрее у пациентов ОГС, по сравнению с длительностью этих симптомов у больных ХГС и микст-гепатитом В+С что в среднем составляло 6,07+1,1 дней Средняя продолжительность желтухи составила при ОГС - 13,7±1,5 дней, при ХГС - 10,3±0,4 дней, при ОГВ+ХГС - 12,0±1,9 дней. Уменьшение гепатомегалии зарегистрировано в среднем у всех обследованных пациентов на 12-й день стационарного лечения. В период ранней реконвалесценции (через 1 месяц) у большинства больных сохранялась гепатомегалия.

При первичном анализе биохимических показателей в сыворотке крови наблюдавшихся больных получены следующие результаты. Выраженная билирубинемия (более 100 мкмоль/л) отмечалась у 12 пациентов ОГС (54,5%) и у 12 больных ОГВ+ХГС (48%) У больных ХГС показатель билирубина был достоверно меньше и в среднем составлял 51,3+12,0 мкмоль/л. В дальнейшем уровень билирубина достоверно снижался к моменту выписки в группе больных с моно-инфекцией НСУ и микст-инфекцией ОГВ+ХГС (р<0,05), достигая нормальных значений только у пациентов ХГС.

Повышение активности АлАТ в сыворотке крови до 25 раз и выше нормы (1000 при норме до 40 ед/л) отмечалось у всех больных ОГС и ОГВ

на фоне ХГС. Максимально высокая активность АлА'Г (более 2000 ед/л) отмечалась у половины пациентов ОГС (11 человек - 50%) и у 13 больных ОГВ+ХГС (52%). При ХГС показатель активности АлАТ бып достоверно ниже и в среднем составлял 502,4J 57,0 ед/л Причем минимально увеличенная активность АлАТ (от трех до пяти норм, т е до 200 ед/л) была у 13 пациентов (37,1%) в группе ХГС В динамике заболевания уровень гиперферментемии АлАТ в сыворотке крови, отражающий степень цитолиза гепатоцитов, достоверно снижался к моменту выписки у всех больных (р<0,05).

Средний уровень активности АсАТ при поступлении составлял 1208,6±137,9 ед/л у больных ОГС и 1219,5±116,1 ед/л при ОГВ-ХГС. Причем у 14 пациентов ОГС (63,6%) и у 15 пациентов ОГВ+ХГС (60%) активность АсАТ была наиболее высокой (более 1000 ед/л). Закономерно меньшая гиперферменемия АсАТ отмечается в группе больных ХГС (292,1+46,1 ед/л) (р<0.001) В динамике заболевания уровень гиперферментемии АсАТ, так же как и АлАТ достоверно снижался во всех сравниваемых группах больных.

Уровень активности ГГТ в сыворотке крови возрастал в желтушный период бопезни у всех больных ОГС (100%), у 76,2% больных ОГВ+ХГС, и у 51,4% больных ХГС. Причем у пациентов ОГС степень гиперферментемии ГГТ была выше, чем при ХГС и ОГВ+ХГС (р>0,05). К моменту выписки больных из стационара активность ГГТ сыворотки крови снижалась у всех обследованных в разной степени.

Уровень активности ЩФ в сыворотке крови незначительно превышал норму (в 1,5-2 раза) при поступлении у части обследованных пациентов. Среди больных ОГС повышение ЩФ отмечалось в 66,7% случаев, среди пациентов ХГС в 28,6% случаев, при ОГВ+ХГС в 45,4% .

Полученные нами данные свидетельствуют о четкой дифференциации степени нарушения биохимических параметров в сыворотке крови при различных клинических вариантах гепатита С и о различных темпах восстановления этих показателей в динамике заболевания. Последнее особенно важно при объективном контроле за лечением и будет обсуждаться нами ниже.

Что касается менее выраженной гиперферменемии ГГТ у пациентов ХГС и ОГВ+ХГС, по сравнению с ОГС. то это с большой вероятностью говорит о сниженной общей реактивности организма у этих пациентов Так как, по данным Braun J.P с соавторами (1987 г.) и Чернобровкиной 1.В. (1992 г.), известно, что полифункциональная ферментная система ГГТ обеспечивает общую резистентность организма.

При лабораторном исследовании клинического анализа крови незначительная тромбоцитопения (до 152х109/л) выявлена у 5 больных ОГС (22,7%), у 7 пациентов ХГС (20%) и у 2 с ОГВ+ХГС (8%). У всех остальных больных количество лейкоцитов, эритроцитов в крови, концентрация гемоглобина и СОЭ не отличались от нормы. Величина протромбинового индекса (ПТИ) колебалась от 70 до 100% и в среднем

составила у больных ОГС - 83,0%, у пациентов ХГС - 78.4%, у больных ОГВ+ХГС- 77,2%

Положительная RNA HCV при поступлении выявлена у 22 пациентов с ОГС (100%), у 35 пациентов с ХГС (100%). Определение виремии у всех бопьных проводилось после лабораторного подтверждения диагноза в среднем на 8.3±0,6 койко-день, что соответствовало в среднем 14,8il,2 дню от начала болезни. Причем исследование сыворотки крови в первые 10 дней стационарного пребывания проведено у 70 пациентов (85,3%). Положительная DNA HBV выявлена у 25 пациентов ОГВ+ХГС (100%). Исследование образцов сывороток крови на RNA HCV проведенное у всех больных ОГВ+ХГС, показало отрицательный результат. Через месяц после традиционной базисной терапии RNA HCV выявлялась у 83.3% больных ОГС (10 чел.) и у 85,7% пациентов ХГС (12 чел ). Наличие DNA HBV в группе ОГВ+ХГС, была зарегистрирована в 93,3% случаев (14 пациентов) после базисного лечения.

По выявленным генотипам HCV больные распределились следующим образом: 19 пациентов (50%) - 1в генотип, 12 пациентов (31,6%) - За, 4 больных (10.5%) - 2а и у 3 больных (7,9%) определялось микст-инфицирование двумя генотипами 1а+2а, 2а+3а и За+1в. При этом инфицирование генотипом 1в HCV встречалось достоверно чаще среди больных ХГС (р<"0,05), чем среди пациентов ОГС, что возможно связано с высоким хрониогенным потенциалом 1в генотипа. У больных, употреблявших наркотические вещества внутривенно (14 пациентов), с одинаковой частотой зарегистрирован 1в и За генотип HCV (по 35,7%, соответственно), у двух пациентов - 2а (14,3%) и у других двух -ассоциация генотипов 1в+3а и 2а+3а.

Для подтверждения этиологии парентерального гепатита всем больным при поступлении проводилось серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА с определением содержания различных классов иммуноглобулинов (Ig) В крови всех пациентов обнаружены IgM и IgG к HCV (100%). Поверхностный антиген (HbsAg), антитела к НВсоге антигену, выявлялись у всех пациентов с гепатитом смешанного генеза

Таким образом, качественное определение анти-HCVIgM является неинформативным для разграничения фазы течения ГС и не имеет самостоятельного диагностического значения (Афанасьев АЮ, 1996: Круглов И.В. с соавт, 2002) В связи с этим, определение антител к основным белкам HCV (core, NS3. NS4, NS5) является особенно актуальным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ АНТИТЕЛОГЕНЕЗА ПРИ ГЕПАТИТЕ С. Исследование реакции гуморального иммунитета проводилось у 82 пациентов с гепатитом С при поступлении в стационар, у 52 больных через один месяц и у 20 больных через 12 месяцев после базисного лечения. В результате тестирования образцов сывороток и эритроцитов больных с различными клиническими вариантами течения HCV-инфекции на

наличие антител к некоторым белкам HCV были получены следующие результаты.

Как видно из таблицы №1 практически у всех больных с moho HCV-инфекцией в сыворотке крови с высокой частотой обнаруживаются антитела к core- и ^З-белкам вируса ГС при госпитализации в стационар, через 1 и 12 месяцев и у пациентов с ОГВ на фоне ХГС с несколько меньшей частотой.

Изучение и анализ результатов исследования спектра антител во фракции эритроцитов показали иную картину У больных с ОГС на эритроцитах крови отмечается достоверно меньший процент встречаемости антител к core- (25%) и NS3- (33,3%) белкам в период ранней реконвалесценции по сравнению с больными ХГС (анти-соге 92%, анти-ЫЯЗ 88%) и частотой встречаемости этих антител в сыворотке крови. В случае же сочетанного поражения печени двумя вирусами (ОГВ+ХГС) антитела к К83-неструктурному белку на эритроцитах крови в период реконвалесценции регистрируются также в 33 3% случаев в противоположность высокой определяемое™ в сыворотке крови (93,3%), причем эти различия являются высоко достоверными (р<0,001) и, возможно, связаны с механизмом взаимоингибирования HBV и HCV.

Результат катамнестического обследования выявил достоверные различия частоты встречаемости анти-соге и -NS3 на эритроцитах у пациентов ОГС (анти-соге 50%, an™-NS3 40%) и у больных ХГС (анти-соге 100%, an™-NS3 100%) (р<0,05).

Таким образом, обнаружение антител к структурному соге-белку и неструктурному ЫБЗ-белку HCV в сыворотке крови больных свидетельствует только об инфицировании их вирусом ГС и будет недостаточным для дифференциальной диагностики острой и хронической формы HCV-инфекции.

В то же время, достоверно более низкий процент встречаемости анти-соге и -NS3 у больных ВГ во фракции эритроцитов крови в противоположность высокой частоте встречаемости в сыворотке позволяет с большой вероятностью диагностировать острую стадию заболевания.

В отношении показателя антителообразования к NS4 антигену HCV в исследуемых образцах сыворотки и эритроцитор крови больных различных групп отмечается еще более дифференцированная картина.

На момент госпитализации одинаковая частота встречаемости антител к NS4 неструктурному белку HCV наблюдалась ь сыворотке крови у больных с ОГС и ОГВ+ХГС и составляла 50% и 52%, соответственно, что достоверно меньше по сравнению с частотой встречаемости у пациентов ХГС (82,8%: р<0,05) В период ранней реконвалесценции в сыворотке крови отмечается тенденция к снижению частоты встречаемости anTM-NS4 у больных с ОГС (50—»33,3%) без достоверных отличий. В противоположность этому увеличение процента встречаемости 3hth-NS4 отмечается у пациентов ОГВ+ХГС (52—»86 8%), причем это увеличение является достоверным при сопоставлении с результатами

Таблица 1

Частота выявляемое™ антител к белкам НСУ у больных ВГ в сыворотке и на эритроцитах крови в динамике заболевания.

Этиология п Сыворотка Эритроциты

ВГ период a-core | a-NS3 | a-NS4 a-NS5 а-соге a-NS3 a-NS4 a-NS5

22 1 J оо ; 100 50,0± 10,6 ¡3 6+".3 72,7*9,4*** 36,4+10,2'***с 0 0

ОГС 12 II 100 91.6+8,0 33,3+13.6 0 25,0+12,5****с 33,3+13,6***с 0 , 0

10 111 100 70.0±14,4 ' 50,0±15,8 20,0+12,6 50,0±15.8***с 40,0+15,4 40,0+15,4 0

35 I )00 88,6±5,4 82,8+6,3 74,3+7,4 82,8±6.3 68,6±7,8 51.4±8,4***с 42,8±8,3***с

ХГС 25 II 100 100 88.0+6,5 68,0+9.3 92,0+5,4 88,0±6,5 56,0+9,9**с 60,0*9.8

10 III 100 100 80.0±12,6 70,0±14.4 100 100 60,0+15,4 60,0+15,4

ОГВ+ХГС 25 I 84,0±7,3 68,0+9,3* 52,0+9,9 60,0±9,7 84,0+7,3 48,0±9,9 48,0+9,9*«* 28,0+8,9**,**с

15 100 93,3±6,4 86,6±8,7 60,0± 12,6 60.0+12,6»*с 33,3±12,1»**с 13,3±8,7****с 66,7+12,1

* - различия достоверны по сравнению с выпиской при р<0.05 ** - при р<0,02, *** - при р<0,01, **** - при при р<0,001 *с - различия достоверны по сравнению с сывороткой крови

I - период поступления

II - период выписки

III - период катамнеза

первичного обследования на момент поступления (р<0,05). Подобных динамических изменений анти-Ы84 в сыворотке крови при ХГС не выявлено.

При сравнении между группами больных частоты встречаемости антител к неструктурному Ы84-белку в сыворотке крови через месяц у больных ОГС отмечается достоверно меньший процент (33,3%), чем у других больных, что с большей вероятностью позвочяет предположить благоприятное течение НСУ-инфекции.

С другой стороны, на эритроцитах крови тех же больных (ОГС) в период разгара и реконвалесценции эти антитела не выявляются в противоположность больным из других групп. Таким образом, соотношение антител к N84 неструктурному белку НСУ в сыворотке и эритроцитах крови может дать определенную информацию о стадии заболевания, то есть имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

При тестировании образцов сывороток и эритроцитов крови больных острым и хроническим ГС через 12 месяцев различий частоты индикации антител к N84 антигену НСУ не выявлено (р>0,05)

Практически похожая картина отмечается при изучении динамики знтителогенеза к №5-белку НСУ Достоверно меньший процент выявляемое™ анти-Ш5 в сыворотке крови в период разгара болезни зарегистрирован у больных ОГС (13,6%) по сравнению с больными ХГС (74,3%) и ОГВ+ХГС (60%) (р<0,01) При исследовании антителогенеза через месяц в сыворотке крови у пациентов с ОГС антитела к Ш5-белку не выявляются, у больных ХГС и ОГВ+ХГС показатель остается без динамики и составляет 68 и 60%, соответственно

При катамнестическом наблюдении у пациентов с ОГС через год в сыворотке крови анти-^5 регистрируются в 20% случаев, что достоверно ниже частоты выявляемое™ этих антигел при ХГС (70%, р<0,05). Учитывая выявленные изменения антителообразования по ^5-белку НСУ в сыворотке крови больных острым и хроническим ГС, можно предположить благоприятное течение НСУ-инфекции в случае их отсутствия.

Определение частоты встречаемости анти-№5 в эритроцитарном материале также выявило некоторые особенности иммунного ответа у больных ВГ разных групп. Отсутствие этих антител в образцах эритроцитов крови выявлено у пациентов ОГС независимо от периода заболевания, чего не наблюдается у больных в других обследуемых группах. Вероятно одновременное их отсутствие и в сыворотке, и на эритроцитах может указывать на острый характер заболевания

Таким образом, проведенные исследования доказывают необходимость одновременного определения спехтра антител к структурным и неструктурным белкам как в сыворотке, так и на эритроцитах крови больных в комплексной диагностике ЧСУ-инфекции

Что касается микст-инфекции ОГВ+ХГС, то нам не удалось выявить особенностей антителообразования как в сыворотке, так и на эритроцитах крови по сравнению с ХГС. В таком случае присоединение гепатита В не оказывает влияния на специфический гуморальный иммунитет при ХГС

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ С ФОСФОГЛИВОМ.

Комплексное лечение с применением инъекционной формы фосфоглива на фоне традиционной базисной терапии проводилось у 30 пациентов с различными видами вирусного гепатита. Первую группу обследованных больных составили 10 пациентов ОГС, вторую группу - 10 пациентов ХГС и третью группу - 10 пациентов с микст-инфекцией ОГВ + ХГС В качестве контрольных групп анализировались 46 пациентов, получавших только базисную терапию, из них 12 больных с ОГС, 14 человек с ХГС и 15 больных с ОГВ + ХГС

Находящиеся под наблюдением больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту и численному составу Среди пациентов контрольной группы 1в генотип HCV встречался у 3 больных ОГС и у 8 больных ХГС. Среди пациентов основной группы 1в генотип HCV встречался у 1 больного ОГС и у 2-х пациентов ХГС.

У всех больных, получавших базисную терапию и в комплексе с ней внутривенно фосфоглив, наблюдалась положительная динамика основных клинических симптомов. Однако при лечении с фосфогливом отмечалась достоверно меньшая длительность слабости у пациентов с ОГС (4,3±0,2 дней; р<0,05) и ОГВ+ХГС (4,6±0,2 дней; р<0,01), по сравнению с продолжительностью у больных в контрольной группе (ОГС 6,1 ±0,7 дней; ОГВ+ХГС 8,6± 1,1 дней). Анорексия также достоверно быстрее исчезала в основной группе больных с ХГС (3,6±0,8 дней; р<0,05) и ОГВ+ХГС (6,5±0,6 дней; рО.Об), по сравнению с пациентами из групп сравнения (ХГС 8,5±0,7 дней, ОГВ-' ХГС 9,0±0,7 дней) (рис. 1)

Длительность тошноты была достоверно короче в основной группе только у больных ОГС, по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и в среднем составляла 3,5±0,5 дней. Боли в правом подреберье достоверно быстрее регрессировали только у пациентов с ХГС (4,1±0,3 дней; р<0,05) на фоне лечения с фосфогливом, по сравнению с пациентами получавшими только базисную терапию (ХГС 8,5±1,1 дней). Длительность желтухи была достоверно меньше у больных с ОГС и ОГВ+ХГС (р<0,05) в основной группе, по сравнению с группой контроля и составляла в среднем 9,1±1,3 г, 8.5±1,3 дней, соответственно.

Более быстрое сокращение размеров печени отмечалось только у больных ОГС на фоне терапии с фосфогливом, по сравнению с длительностью гепаюмегалии в группе сравнения и в среднем составляла 9,1±1,1 дней.

Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечается у всех пациентов получавших только базисную терапию и в комплексе с ней фосфоглив.

ОГС

Общая Тошнота Желтуха Увеличение слабость печени

ХГС

1 о

8,5

8,5

3,6 4,1

НИИ

■

Ш

Я

Снижение аппетита Дискомфорт в эпигастрии и

правом подреберье

ОГВ+ХГС

9 12,7

а,6 -1 Г

Шла

А нщ

Ж ЙЩ

и Н1

Общая слабость Снижение Желтуха

аппетита

□ Базисная терапия Н Терапия фосфогливом

Рисунок 1 Длительность основных симптомов у больных ВГ на фоне базисной терапии и терапии с фосфогливом, в днях.

Однако, показатель билирубинемии у больных ОГС (18,6+1,9 мкмоль/л; р<0,001) и у больных ОГВ+ХГС (24,7±3,06 мкмоль/л; р<0,01) в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной (ОГС 34,03+0,7 мкмоль/л; ОГВ+ХГС 60,4±П,4 мкмоль/л). Темп снижения общего билирубина в 1,2 раза выше у больных ОГВ+ХГС при терапии с фосфогливом.

Активность АлАТ после лечения в основной группе (ОГС 128,0+25,9 ед/л; ОГВ+ХГС 190,1+32,03 ед/л) была достоверно ниже, чем в группе сравнения у больных ОГС (288,2+26,7 ед/л) и ОГВ+ХГС (487,1+45,0 ед/л). Темп снижения АлАТ в 2,4 раза выше у больных ОГС и в 1,6 раза - у пациентов с ХГС получавших терапию с фосфогливом.

Уровень активности АсАТ после лечения в основной группе был достоверно ниже (54,6+9,4 ед/л), чем в группе сравнения у больных ОГВ+ХГС (327,1+39,4 ед/л; р<0,001) Темп снижения АсАТ в 2 раза выше у больных ХГС, в 1,5 раза у пациентов с ОГС и в 1,2 раза у пациентов с микст-инфекцией получавших комплексную терапию фосфогливом, по сравнению с базисной терапией.

Снижение активности ГГТ отмечается у всех пациентов в контрольной и основной группах, однако достоверное уменьшение наблюдается только у больных ОГС как при базисной, так и при терапии с фосфогливом Темп снижения активности ГГТ в 1,7 раза выше у пациентов ОГС в основной группе.

Отмечается также достоверное уменьшение уровня ЩФ в результате лечения у пациентов основной группы, и у больных ОГС и микст-гепатитом в контрольной группе. Однако темп снижения уровня ЩФ у больных ОГС после лечения с фосфогливом в 1,4 раза быстрее, чем после базисного лечения.

При исследовании сывороток крови больных на наличие вирусов гепатита В и С методом ПЦР получены следующие результаты. Достоверное снижение частоты встречаемости RNA HCV отмечалось у пациентов с ОГС (100—50%, р<0,02) и ХГС (100—50%, р<0,02) в основной группе, по сравнению с контрольной группой (ОГС 100—+83,3%; ХГС 100—>85,7%). При сочетанном поражении печени вирусами В и С отрицательная ПЦР на наличие в сыворотке крови DNA HBV наблюдалась только у 1 пациента (6,7%) в контрольной группе и у 1 пациента (10%) в основной группе после лечения.

Таким образом, при лечении фосфогливом на фоне традиционной базисной терапии у больных моно-инфекцией HCV и микст гепатитом В+С отмечалось достоверное сокращение длительности интоксикационного синдрома, по сравнению с результатами только на фоне базисной терапии. Также отмечено более эффективное воздействие фосфоглива на темп снижения уровня общего билирубина у больных ОГВ+ХГС, активности АлАТ у больных ОГС и ХГС, АсАТ у пациентов во всех группах, по сравнению с контрольными группами. Отмечено ингибирующее влияние фосфоглива на репликативную активность вируса

ГС. Побочные реакции на введение фосфоглива не отмечены ни у одного пациента.

Следовательно, можно заключить, что применение фосфоглива в составе комплексной терапии является более эффективным, чем общепринятая базисная терапия у больных острым, хроническим гепатитом С и микст-инфекцией ОГВ+ХГС.

Изучение антителогенеза HCV на фоне терапии фосфогливом проводилось у 7 пациентов ОГС, у 7 больных ХГС и у 7 - ОГВ+ХГС.

Достоверных различий в динамике антител к структурному (core) и неструктурным NS3, NS5 белкам HCV в сыворотке крови у больных ОГС контрольной и основной групп не найдено. На фоне базисной терапии с фосфогливом у больных ОГС в сыворотке крови происходит повышение aHTH-NS4 (50—»85,7%, р>0,05), в то время как на фоне только базисной терапии у аналогичной группы больных отмечено снижение частоты индикации этих антител (50—>33,3%), без достоверных различий. При сравнении частоты выявляемое™ антител к белкам HCV в сыворотке крови у пациентов ОГС после лечения с фосфогливом и после базисной терапии выявлены достоверные различия только в отношении антител к И84-белку (р<0,02). Однако для прогноза болезни имеет значение только комплексное определение антител ко всем белкам HCV.

Комплексное применение фосфоглива у больных ОГС выявило так же, как и при базисном лечении, достоверное уменьшение частоты встречаемости антител на эритроцитах крови только к сердцевидному антигену HCV (72,7—»28,5%, p*"D,05). В отношении антителообразования к другим белкам на эритроцитах крови больных ОГС, получавших фосфоглив и только базисную терапию, различий не выявлено.

На фоне базисной терапии с фосфогливом у больных ХГС в сыворотке крови отмечается уменьшение частоты встречаемости антител к NS3 неструктурному белку (88,6—»71,4%) в противоположность динамике антителообразования к этому антигену на фоне только базисной терапии (88,6—>100%). При сравнении частоты индикации антител в сыворотке крови к остальным белкам HCV (core, NS4, NS5), не выявлено различий ни в основной группе, ни в группе сравнения

При изучении частоты встречаемости антител к белкам HCV на эритроцитах крови у пациентов ХГС основной группы уменьшается частота индикации ai-rra-NS3 (68,6—»57%), в отличие от результата ИФА у аналогичных пациентов контрольной группы, где отмечается ее увеличение (68,6—>88%) При сравнении частоты выявления антител класса IgG к другим белкам (core, NS4, NS5) после терапии с фосфогливом и только базисной терапии, изменений не выявлено

В сыворотке и эритроцитах крови больных ОГВ на фоне ХГС поручавших лечение фосфогливом и только базисную терапию, не выявлено достоверных отличий в динамике антителогенеза

Таким образом, применение фосфоглива в комплексной терапии пациентов с ОГС, ХГС и ОГВ+ХГС не оказывает выраженного влияния на динамику антител к структурным и неструктурным белкам HCV как в сыворотке, так и эритроцитах крови.

Отсутствие влияния фосфоглива на частоту обнаружения антител к белкам HCV может свидетельствовать о том, что его эффективность в терапии ГС не связана с механизмом антителообразования, поэтому определение антител к антигенам HCV необходимо применять в качестве контроля эффективности лечения одновременно с определением RNA-HCV.

ВЫВОДЫ:

1. Желтушный период острого гепатита С и микст-инфекции (острого гепатита В на фоне хронического гепатита С) характеризуется выраженной интоксикацией (слабость, снижение аппетита, тошнота) и значительными отклонениями биохимических показателей в сыворотке крови (повышение уровня общего билирубина выше 5 норм, повышение активности АлАТ выше 25 норм), по сравнению с периодом обострения хронического гепатита С.

2. Выявление антител к core- и ТЧБЗ-белкам в сыворотке крови больных свидетельст вует только об инфицировании вирусом гепатита С, а их одновременное отсутствие на эритроцитах с учетом клинико-биохимических данных позволяет с большей вероятностью диагностировать острую форму HCV-инфекции.

3. Для больных острым гепатитом С характерно отсутствие выявляемое™ антител к NS4- и NS5-белкам на эритроцитах крови независимо от того присутствуют или отсутствуют они в сыворотке крови.

4. Хроническая форма HCV-инфекции характеризуется высокой частотой встречаемости антител к core-, NS3-, NS4-, NSS-белкам как в сыворотке, так и на эритроцитах крови больных.

5. Применение инъекционной формы фосфоглива в дополнение к базисной терапии у больных гепатитом С приводит к сокращению длительности интоксикационного синдрома (слабости, тошноты, снижения аппетита, болей в правом подреберье) в 2 раза, желтушного периода в 1,5 раза и нормализации размеров печени в 1,3 раза быстрее по сравнению с базисной терапией. На фоне терапии с фосфогливом в 1,5 раза быстрее снижается уровень билирубина, активность АлАТ, АсАТ, ГГТ и 1ДФ по сравнению с базисной терапией.

6. Применение фосфоглива приводит к исчезновению RNA-HCV в 50% случаев после лечения при остром и хроническом гепатите С и вместе с гем, не оказывает выраженного влияния на частоту индикации антител к структурным и неструктурным белкам HCV как в сыворотке, так и эритроцитах крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Дополнительными критериями комплексной диагностики острой HCV-инфекции являются наличие антител к core- и ЫЗЗ-белкам в сыворотке и их отсутствие на эритроцитах крови больных, тогда как антитела к NS4- и NSi-белкам не выявляются на эритроцитах, независимо от присутствия или отсутствия их в сыворотке крови.

2. Инъекционная форма фосфоглива может быть рекомендована для комплексного лечения больных острым и хроническим вирусным гепатитом С, а также пациентов с микст-инфекцией HCV+HBV со средней степенью тяжести заболевания Курс лечения: 12 инъекций внутривенно, через день, 30 г на курс, длительность 22 дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лучшев В.И., Жаров С.Н., Шахмарданов М.З., Орлова Е.В., Чернобровкина Т.Я., Сладкова О.М. Динамика антител к структурным и неструктурным белкам у наркоманов с HCV-инфекцией//Эпидемиология и инфекционные болезни.-Москва, 2001.- №6,- с.30-32.

2. Лучшев В.И., Жаров С.Н., Чернобровкина Т.Я. Фосфоглив в лечении больных вирусными гепатитами//1Х Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов.-Москва, 2002, с.269

3. Лучшев В.И., Жаров С.Н., Чернобровкина ТЯ, Надеждин A.B. Особенности клиники и патогенеза парентеральных гепатитов и их лечение у героиновых наркоманов//Наркология.-Москва, 2003.-№3,-с.32-36

4. Жаров С.Н., Лучшев В.И., Чернебревкина Т.Я. Применение препаратов глицирризиновой кислоты в лечении хронического вирусного гепатита С//Х Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов.-Москва, 2.003, с. 184

5. Жаров С.Н., Чернобровкина Т.Я. Диагностическая значимость маркеров вирусного гепатита C//VI Российский съезд врачей-инфекционистов материалы съезда-Санкт-Петербург, 2003.-е.130-131.

6. Чернобровкина Т.Я., Жаров С.Н, Лучшев В.И., Лазуткина Л.И Структурные и неструктурные белки HCV-инфекции в сыворотке и на эритроцитах крови больныхУ/«Инфекционные и паразитарные болезни в современном обществе. Клинико-лабораторное обеспечение инфектологии».-Москва, 2003 -с. 180-181.

7. Чернобровкина Т Я., Жаров С.Н., Лучшев В И. Фосфоглив в терапии больных парентеральными вирусными гепатитами'/Российская научно-практическая конференция: Узловые вопросы борьбы с инфекцией.-Санкт-Петербург, 2004.-С.272-273.

8. Лучшев В.И., Чернобровкина Т.Я, Жаров С.Н. Особенности антителогенеза у больных НСУ-инфекцией//Х1 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов.-Москва, 2004, с.455

9. Лучшев В И., Чернобровкина Т.Я., Жаров С.Н. Особенности клинического течения и антителогенеза у больных НСУ-инфекцией при лечении Фосфогливом//Эпидемиология и инфекционные болезни.-Москва, 2005,- №1, с.30-32

10. Чернобровкина Т.Я., Лучшев В.И., Жаров С.Н. Некоторые аспекты клинического течения и антителогенеза НСУ-инфекции //Инфекционные болезни,- 2005,Т.З.-№1.-с.22-25.

11. Чернобровкина Т.Я, Жаров С.Н., Лучшев В.И. Опыт применения фосфоглива у больных парентеральными вирусными гепатитами//ХН Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов.-Москва, 2005, с.588

12. Чернобровкина Т.Я., Жаров С.Н., Лучшев В.И. Некоторые аспекты антителогенеза вирусного гепатита С/Международный Медицинский Журнал.- Харьков, 2005.-T.il, №1.-с.15-19.

1 о ь о в

PH Б Русский фонд

2006-4 7666

i

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Вирусные гепатиты относятся к одной из самых сложных и многозначимых медико-социальных и экономических проблем. Все чаще с вирусными гепатитами встречаются специалисты различных областей медицины: терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, наркологи и эндокринологи, поэтому изучение поражений печени вирусной этиологии является актуальной проблемой здравоохранения в целом [8, 12, 19, 24, 73, 82, 103, 127, 141, 163].

На современном этапе основное значение среди парентеральных вирусных гепатитов принадлежит НСУ-инфекции, которая характеризуется многолетним и бессимптомным течением [27, 95, 98, 114, 127, 141]. Актуальность юучения НСУ-инфекции обусловлена широким распространением гепатита С (ГС) в мире и Российской Федерации среди заболеваний печени, значительным уровнем инфицирования населения вирусом ГС и высокой частотой хроншации острого ГС с дальнейшим развитием цирроза и первичного рака печени [8, 24, 58, 76, 82, 84, 89, 162, 183, 285, 289].

В последние годы в этиологической структуре вирусных гепатитов увеличилось количество их смешанных форм, наиболее распространенной щ них является сочетание вируса ГС и вируса гепатита В (ТВ). Сочетание этих вирусов с наибольшей частотой регистрируется у лиц, употребляющих психоактивные вещества (ПАВ) парентерально [1, 15, 30, 33, 42, 65, 68, 125, 165]. Несмотря на имеющиеся в литературе данные о взаимовлиянии вирусов В и С, особенностях эпидемиологии, клинико-биохимической, иммунологической и морфологической характеристики сочетанного гепатита В+С, малоизученными остаются вопросы о серодиагностике, прогнозе и терапии ассоциированного гепатита [5, 42, 59, 139, 149, 161, 168, 193, 205, 243, 254].

Общепризнанным методом серологической диагностики ГС является определение в сыворотке крови пациентов суммарных антител класса IgM и IgG к вирусу ГС (anti-HCV) методом иммуноферментного аналша (ИФА) и выявление RNAHCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [32, 61, 74, 78, 90, 98, 112, 155]. Однако, по данным литературы, эти методы являются недостаточными для уточнения фазы течения HCV-инфекции, и не всегда позволяют прогнозировать исход заболевания и эффективность лечения [14, 17, 18, 35, 79, 99, 107,170].

В связи с этим, диагностика ГС с учетом щучения гуморального ответа к структурным и неструктурным белкам HCV является особенно актуальной. Несмотря на большое количество исследований, посвященных динамике антителогенеза при ГС, данные некоторых авторов достаточно противоречивы [5, 16, 18, 20, 22, 36, 50, 70, 72, 103, 107]. Немногочисленны и данные о динамике маркеров вируса ГС на фоне специфической терапии и при сочетанном поражении печени вирусами В и С [30, 33, 41, 50, 108].

Важной патогенетической характеристикой ГС является возможность внепеченочной репликации вируса, которая является одной из причин «ускользания» возбудителя от гуморального иммунитета макроорганизма, приводящего к длительной персистенции вируса в организме и в дальнейшем к хроншации инфекционного процесса [27, 80, 94, 113, 122, 143]. Это нашло подтверждение в единичных работах с выявлением RNA в эритроцитах и лимфоцитах пациентов [17, 221, 278, 284].

В настоящее время основной противовирусной терапией больных ГС является комбинирование альфа-интерферонов с аналогами нуклеозидов [11, 29, 31, 41, 50, 64, 76, 102, 106, 109, 119, 121, 126, 132, 134, 142, 146, 158]. Однако, ограниченная эффективность интерферонов, наличие ряда противопоказаний, возможность развития побочных реакций, длительность курса терапии и высокая стоимость препаратов определяет необходимость поиска новых лекарств, обладающих противовирусным действием [47, 77, 86,

88, 110, 123, 127, 130, 169]. В этих условиях особую важность приобретают исследования, посвященные тучешпо отечествешгых препаратов.

Одним из перспективных направлений в терапии ВГ является использование препаратов растительного происхождения. Выделенная из корня солодки - глищфршиновая кислота, обладая широким спектром биологической активности и противовирусным эффектом, используется для лечения некоторых вирусных инфекций, вызванных герпесом simplex и zoster, вирусом Эпшнейн-Барра, цитомегаловирусом, вирусами new castle и vesicular stomatitas [2, 9, 28, 71, 214, 215]. Поэтому применение парентеральной формы фосфоглива, включающего в себя мембранопротектор - фосфатидилхолин и глищфризиновую кислоту, представляется обоснованным и актуальным в комплексной терапии больных ГС [129, 145, 156, 157].

Таким образом, несмотря на наличие целого комплекса клинико-лабораторных критериев ГС, вопросы диагностики, прогноза и эффективности терапии HCV-инфекции и микст-инфекции HCV+HBV остаются не доконца изученными и имеют важное практическое значение. i

В связи с этим, ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ заключалась в оптимизации комплексной терапии больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV фосфогливом на основе изучения диагностической и прогностической значимости выявления антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С.

ЗАДАЧИ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ:

1. Оценить клинико-биохимические показатели у больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV в динамике заболевания;

2. Сравнить частоту выявления антител к антигенам вируса гепатита С в сыворотке и эритроцитах крови у пациентов с различным течением инфекционного процесса;

3. Определить клиническую значимость антител к core-, NS3-, NS4-, NS5-белкам вируса гепатита С в сыворотке и эритроцитах крови больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV в различные сроки заболевания;

4. Изучить клшшко-патогенетическую эффективность применения инъекционной формы препарата фосфоглив в терапии HCV- инфекции и микст-инфекции HCV+HBV;

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Преджелтушный период у больных острым гепатитом С в основном протекал по смешанному варианту (50%), который был представлен астеновегетативными, диспепсическими и артралгическими симптомами. Синдром интоксикации в желтушный период у больных острым гепатитом С и острым гепатитом В на фоне хронического гепатита С клинически проявляется выраженной слабостью, снижением аппетита и тошнотой, и сопровождается повышением активности АлАТ до 25 раз и более от нормы. Период клинико-лабораторного обострения хронического гепатита С преимущественно характеризуется болевым синдромом в эпигастрии и правом подреберье, артралгиями, повышением температуры и активности АлАТ до 20 раз и менее от нормы.

2. Выявленные различия в частоте встречаемости антител класса IgG к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам HCV на эритроцитах и в сыворотке крови больных позволяют рекомендовать одновременное их определение для совершенствования комплексной диагностики острого и хронического гепатита С.

3. При остром гепатите С антитела к core- и КБЗ-белкам всегда определяются в сыворотке крови, но могут отсутствуют на эритроцитах, в то время как антитела к NS4- и ЫБ5-белкам всегда отсутствуют на эритроцитах, независимо от наличия или отсутствия их в сыворотке крови больных.

4. Применение парентеральной формы фосфоглива в комплексе с базисной терапией у больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV обусловлено сокращением длительности интоксикационного синдрома в 2 раза быстрее и цитолитического синдрома в 1,5 раза, а так же ингибирующим влиянием на репликативную активность вируса гепатита С по сравнению с пациентами, которые получали только традиционную базисную терапию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведенный качественный сравнительный анализ частоты встречаемости антител к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам HCV в сыворотке и эритроцитах крови больных HCV-инфекцией и микст-инфекцией HCV+HBV в различные периоды выявил определенные различия, которые позволяют дифференцировать острую и хроническую формы /заболевания гепатитом С.

Впервые изучено воздействие инъекционной формы препарата фосфоглив на клиническое течение острого, хронического гепатита С и сочетанного поражения печени вирусами гепатита В и С с одновременным исследованием специфического гуморального ответа как в сыворотке, так и на эритроцитах крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выявленные отличия частоты индикации антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С в сыворотке и эритроцитах крови больных острым, хроническим гепатитом С и сочетанной формой гепатита В и С в различные сроки заболевания позволяют оценить течение, прогноз заболевания и эффективность проводимой терапии и могут быть использованы для комплексной диагностики HCV-инфекции.

На основе полученных результатов предложены критерии дифференциальной диагностики HCV-инфекции. Наличие антител к core- и

ШЗ-белкам НСУ в сыворотке крови при остром, хроническом гепатите С и при микст-гепатите В+С безусловно говорит только об инфицировании пациента и не позволяет различить формы гепатита С. Отсутствие антител к N84- и N85-белкам НСУ на эритроцитах служит дополнительным критерием диагностики острого течения заболевания.

Инъекционная форма препарата фосфоглив может быть использована в комплексном лечении острого и хронического гепатита С и острого гепатита В на фоне хронического гепатита С, так как по сравнению с базисной терапией его применение сопровождается более быстрым купированием интоксикационного синдрома, нормализацией лабораторных показателей и элиминацией вируса.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Отдельные фрагменты диссертационной работы доложены на:

1. научно-практических заседаниях кафедры инфекционных болезней РГМУ (октябрь 2002, ноябрь 2003, март 2005 гг.);

2. 9-, 10-, 11-, 12-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2002,2003, 2004, 2005 гг.);

3. юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летшо кафедры инфекционных болезней РГМУ и 100-летию ИКБ №3 (апрель 2003 г.);

4. заседании Проблемной комиссии по инфекционным болезням РГМУ (октябрь 2003 г.);

5. 6-м Российском сьезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, октябрь 2003 г.);

6. научно-практической конференции: «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, октябрь 2004 г.);

7. Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, декабрь, 2004 г.);

I I

8. 3-м конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, декабрь 2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам работы опубликовано 12 работ, список которых приводится в автореферате.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и библиографического списка цитируемой литературы, включающего 170 источников отечественных и 121 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Желтушный период острого гепатита С и микст-инфекции (острого гепатита В на фоне хронического гепатита С) характеризуется выраженной интоксикацией (слабость, снижение аппетита, тошнота) и значительными отклонениями биохимических показателей в сыворотке крови (повышение уровня общего билирубина выше 5 норм, повышение активности АлАТ выше 25 норм), по сравнению с периодом обострения хронического гепатита С.

2. Выявление антител к core- и ЫБЗ-белкам в сыворотке крови больных свидетельствует только об инфицировании вирусом гепатита С, а их одновременное отсутствие на эритроцитах с учетом клинико-биохимических данных позволяет с большей вероятностью диагностировать острую форму HCV-инфекции.

3. Для больных острым гепатитом С характерно отсутствие выявляемости V антител к NS4- и К85-белкам на эритроцитах крови независимо от того присутствуют или отсутствуют они в сыворотке крови.

4. Хроническая форма HCV-инфекции характершуется высокой частотой встречаемости антител к core-, NS3-, NS4-, Ы85-белкам как в сыворотке, так и на эртроцитах крови больных.

5. Применение инъекционной формы фосфоглива в дополнение к базисной терапии у больных гепатитом С приводит к сокращению длительности интоксикационного синдрома в 2 раза, желтушного периода в 1,5 раза и нормализации размеров печени в 1,3 раза быстрее по сравнению с базисной терапией. На фоне терапии с фосфогливом в 1,5 раза быстрее снижается уровень билирубина, активность АлАТ, АсАТ, ГТТ и ЩФ по сравнению с базисной терапией.

6. Применение фосфоглива приводит к исчезновению RNA HCV в 50% случаев после лечения яри остром и хроническом гепатите С и вместе с тем, не оказывает выраженного влияния на частоту индикации антител к структурным и неструктурным белкам HCV как в сыворотке, так и эритроцитах крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Дополнительными критериями комплексной диагностики острой HCV-инфекции являются наличие антител к core- и NSS-белкам в сыворотке и их отсутствие на эритроцитах крови больных, тогда как антитела к NS4- и NS 5-белкам не выявляются на эритроцитах, независимо от присутствия или отсутствия их в сыворотке крови.

2. Инъекционная форма препарата фосфоглив может быть рекомендована для комплексного лечения больных острым и хроническим вирусным гепатитом С, а также пациентов с микст-инфекцией HCV+HBV со средней степенью тяжести заболевания. Курс лечения: 12 инъекций внутривенно, через день, 30 г на курс, длительность 22 дня.