Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности современных сестринских технологий в комплексной терапии язвенной болезни

На правах рукописи

Злобина Галина Максимовна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ СЕСТРИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Вахрушев Яков Максимович доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корепанов Анатолий Максимович доктор медицинских наук, профессор Подлужная Мария Яковлевна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Защита состоится «

2004 г. на заседании диссертаци-

онного Совета К.208.029.02 при ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» по адресу: 426034, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно познакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Казакова И. А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблемаязвеннойболезнидонастоящеговремени сохраняетсвою актуальность. В развитых странах, втом числе и в России, распространенность этой патологии достигает 7-10 % (Я. С. Циммерман, 2000; Я. М. Вахрушев, 2003).

В Удмуртской Республике в 2002 году число впервые выявленных случаев язвенной болезни составило 1,7 на 1000 взрослого населения. Рецидивы заболевания возникают ежегодно у 50-90 % пациентов. За последние 10 лет произошел рост частоты перфораций и кровотечений на 60,8 % (Я. М. Вахрушев, 2003).

Поскольку эта патология чаще встречается среди лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, а обострение процесса затягивается на многие недели и месяцы, вызывая тяжелые осложнения и преждевременную инвалидизацию больных, необходим поиск новых, более эффективных способов лечения и предупреждения данного заболевания. Одним из факторов в снижении заболеваемости язвенной болезнью является повышение уровня гигиенической грамотности и медицинской активности больных (Е. В. Фролов, 2001; А. А. Новик, 2003; Е. А. Кудрина, 2003). В связи с этим в последние годы большое внимание уделяется терапевтическому обучению пациентов для активного участия их в процессе лечения (Н. Н. Крылов, 1996; М. А. Пахазникова, 2002).

В настоящее время важная роль в реформе здравоохранения отводится специалистам сестринского дела. Вместе с тем эффективность сестринских инновационных технологий в лечебно-профилактическом процессе практически не изучена. Не разработаны организационные и методические подходы по обучению больных с заболеваниями органов пищеварения, в том числе с язвенной болезнью.

Все это свидетельствует об актуальности и научно-практической значимости проведенного нами исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения и профилактики обострений язвенной болезни путем использования современных сестринских технологий в обучении

Основные задачи исследования:

1. Изучение уровня гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов с язвенной болезнью;

2. Изучение готовности специалистов сестринского дела к выполнению функций по обучению пациентов и формирование группы медицинских сестер-педагогов для «Гастрошколы»;

3. Оценка эффективности применения сестринских технологий в комплексной терапии больных язвенной болезнью на основе анализа гигиенической грамотности и их психологического статуса;

4. Разработка структурно-логической модель терапевтического обучения с использованием современных сестринских технологий.

Научная новизна. В настоящей работе показано значение медицинской грамотности пациентов с язвенной болезнью в профилактике обострений и осложнений заболевания. Впервые представлена структурно-логическая модель построения терапевтического обучения на основе инновационной сестринской технологии. Показано положительное влияние обучения на течение язвенной болезни, нормализацию психологического состояния пациентов и формирование у них активной жизненной позиции в профилактике обострений заболевания. Определена роль специалиста сестринского дела как самостоятельного и полноправного члена медицинской бригады, выполняющего функцию по обучению пациентов в «Гастрошколе».

Впервые определена медицинская и социально-экономическая эффективность применения сестринских технологий в комплексной терапии больных язвенной болезнью, о чем свидетельствует снижение частоты осложнений и обострений при оценке отдаленных результатов лечения.

Практическая значимость. Научное обоснование участия специалистов сестринского дела и применение ими профессиональных технологий позволяет медицинским работникам проводить обучение больных в соответствии с биопсихосоциальной моделью медицины. Работа медицинских сестер в «Гастрошколе» расширяет диапазон их профессиональных знаний и создает условия для проведения научных исследований по разработке модели сестринского дела, оптимальной для отечественного здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гигиеническая грамотность и медицинская активность у больных с язвенной болезнью являются низкими, а знания о своем заболевании находятся на уровне информированности, что является причиной развития обострений и осложнений заболевания;

2. Повышение уровня гигиенической грамотности пациентов улучшает качество их жизни и оказывает благоприятное влияние на течение язвенной болезни;

3. Обоснование инновационных сестринских технологий в построении программы обучения больных с язвенной болезнью;

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным с язвенной болезнью в стационаре МУЗ ГКБ № 8 им. Однопозова И. Б., МУЗ ГКБ № 1, МСЧ № 8 г. Ижевска. Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации использованы при разработке программы обучения больных в «Гастрошколе». Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на отделении повышенного уровня образования по специальности «Медицинская сестра-организатор, преподаватель сестринского дела» Ижевского медицинского колледжа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование профессионального образования и развитие научных исследований в сестринском деле» (Ижевск, 2002), на VМеждународном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро - 2003» (Санкт-Петербург, 2003), на XXXI научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (Москва, 2003), на Всероссийской XI научно-практической конференции «Достижение современной гастроэнтерологии (Томск, 2003), на научно-практической конференции «Роль специалистов сестринского дела в повышении качества оказания медицинской помощи» (Ижевск, 2004), на VI Республиканской научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 24 рисунками.

Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Указатель литературы содержит 154 отечественных и 26 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в клинических условиях проведено целенаправленное исследование 219 больных язвенной болезнью. Мужчин было 159 (72,6 %), женщин 60 (27,4 %) в возрасте от 15 до 65 лет. Средний возраст мужчин составил 42,9 ± 0,7, женщин - 44,0 ± 1,4 лет. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки выявлена у 128 (58,5 %) больных, желудка -у 85 (38,8 %), у 6 (2,7 %) пациентов было сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.

На основании информированного согласия, из общего объема обследованных пациентов было отобрано для проведения терапевтического обучения 102 больных, получавших лечение в условиях терапевтических отделений лечебно-профилактических учреждений г. Ижевска и санатория-профилактория и здравпункта ОАО «Ижсталь». Все больные получали терапию, включающую диету, антисекреторные и антибактериальные препараты, спазмолитики, репаранты.

В зависимости от вида терапевтического обучения больные были разделены на группу наблюдения и сравнения, сопоставимые по возрасту, полу, уровню образования и нозологическим формам заболевания. В группу наблюдения вошли 70 больных, проходивших обучение в «Гастрошко-ле», которое осуществлялось на основе структурированной программы с помощью современных сестринских технологий. Программа предполагала рассмотрение следующих тем: основы анатомии и физиологии системы пищеварения; характеристика язвенной болезни, факторы обострения; самонаблюдение и самоконтроль при ранних признаках обострения заболевания, тактика больных при осложнениях; лечебное питание, рекомендации по составлению меню на каждый день; медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Каждое занятие, содержало необходимый объем «учебных единиц», «Учебные шаги» больных имели целевую установку, были четко регламентированы по времени и содержанию. Занятия прово-

6

лились после тихого часа, продолжались до 60 минут. При обучении применялся групповой метод. Группы формировались объемом 3-8 человек, по необходимости больным давались индивидуальные консультации. Для закрепления знаний пациентам предлагалось специально подготовленное учебное пособие. Современная сестринская технология - сестринский процесс, давала возможность выстраивать структурно-логическую модель терапевтического обучения. Основанием для предполагаемого воздействия на больных было стремление повысить «комлаэнс» пациентов и их приверженность к лечению и обучению. Группу сравнения составили 32 больных язвенной болезнью, с которыми осуществлялась традиционная форма са-нитарно-просветительиой работы - лекция. Занятия в обеих группах проводили специалисты сестринского дела, прошедшие скрининг-отбор среди 116 человек сестринского персонала. Результаты работы с пациентами оценивались трижды - до обучения, после обучения и через год после него.

Группы больных язвенной болезнью формировались методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборки (О. В. Гринина,1986; Л. Ф. Молчанова 1990). Теоретический расчет объема выборки на основных ступенях исследования осуществлялись нами при 95,5 % вероятности по формуле бесповториого отбора с поправкой на конечность генеральной совокупности. Материалы исследования больных были получены в период с 2000-2003 гг. при ретроспективном и проспективном наблюдении за пациентами во время обучения.

Согласно рекомендациям существующих «школ пациентов» нами были изучены следующие параметры: клинические, медико-социальные, поведенческие (психологические), уровень знаний пациентов о заболевании (гигиеническая грамотность). Динамика клинических параметров изучалась с использованием общеклинических, рентгенологических и эндоскопических методов. Медико-социальный портрет пациента, уровень его гшиенической грамотности и медицинской активности был исследован на основании социологического опроса больных по специально разработанной нами программе. Программа для пациента состояла из нескольких разделов: информационный блок, сведения о болезни, социально-гигиеническая характеристика условий труда и питания, организация огдыха, гигиеническая грамотность и медицинская активность. Поведенческие реакции анализировались у 43 пациентов на основе

разработанных нами «Листов самонаблюдения и оценки процесса обучения». Ведение «листа» предусматривало оценку больным своего состояния, настроения, общего самочувствия, отношения к учебе и специалисту, проводившему обучение. Кроме того в ходе исследования был изучен психологический статус у 41 пациента язвенной болезнью по методике Спилбергера. Уровень знаний больных о заболевании оценивался с использованием заданий в тестовой форме, разработанных по методике В. С. Аванесова (1996).

Отдаленные результаты изучались по специально разработанной анкете, которая давала возможность определить состояние «комплайнс» у больных как в группе наблюдения, так и группе сравнения.

Оценка степени готовности сестринского персонала к обучению больных язвенной болезнью проводилась также по специальной программе, которая состояла из информационного блока и блока контроля знаний по методике терапевтического обучения.

После сбора, проверки, группировки и сводки материала проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (т). Оценка достоверности различий показателей и средних проводилась с использованием как параметрических, так и непараметрических критериев. Наличие связей между признаками определялись по критерию согласия (х2) и коэффициенту ранговой корреляции (Р). При этом нулевая гипотеза отвергалась при р < 0,05. Кроме того, проводилось прогнозирование по теореме гипотез (формула Байеса) частоты развития осложнений после проведенного терапевтического обучения (Е. В. Гублер, 1970; В. Ендриковский, 1980).

Обработка результатов осуществлялась с помощью оригинального продукта, выполненного на базе Fox Pro 2.6 for Windows на основании методик В. Я. Гельмана (2001).

Результаты исследования и их обсуждение

Клинические параметры были изучены у 102 пациентов. Эта группа состояла из 36 (35,3 %) больных язвенной болезнью желудка, 64 (62,8 %) - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 2 (1,9 %) пациентов с соче-

8

тайной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них мужчин было 79 (77,5 %), женщин - 23 (22,5 %). Давность заболевания у них варьировала от одного года до 35 лет. Впервые язвенная болезнь диагностирована у 19,6 ±2,7 %. Обострения носили сезонный характер у 97 (95,1 ±2,1 %) больных, у 1 (0,9 %) - отмечено непрерывно рецидивирующее течение, у 4 (3,9 ± 1,9 %) больных обострения заболевания возникали 1 раз в 2-3 года. По данным анамнеза в прошлом отмечены такие осложнения как кровотечение (35,2 ± 3,2 %), перфорация (14,2 ± 2,3 %), субкомпенсированный стеноз (8,2 ± 2,7%). Наибольшая частота развития осложнений приходилась на возраст 36-55 лет.

Сопутствующая патология отмечена у 24 (63,8 %) больных язвенной болезнью желудка и у 21 (58,9 %) - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Среди сопутствующих заболеваний преобладала патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит у 38Д %, хронический колит у 31,4 %, хронический дуоденит у 26,5 %), причем у 62,3 % больных отмечено сочетание 2-4 заболеваний пищеварительной системы. Со стороны других систем зарегистрированы заболевания сердечно-сосудистой системы (7,8 %), органов дыхания (2,9 %), патология эндокринной (0,9 %) и мочевыделительной (3,9 %) систем.

При поступлении в стационар у 56 (54,9 %) больных отмечался болевой синдром различной степени интенсивности. По характеру боли чаще носили ноющий характер (46,1 %), у 19,6 % больных они возникали приступообразно, усиливались через 30-60 минут после приема пищи (20,6 %) и ночью (22,5 %). У 54,9% они локализовались в собственно эпигастральной области, а у 6,7 % в пилородуоденальной области, у 10,8 % - в правом подреберье.

Диспепсические расстройства выявлены у 89 (87,3 %) больных, из них у большинства (79,2 %) установлено сочетание 2-х и более симптомов. Среди них отмечены запоры (43,1 %), изжога (41,1 %), тошнота (33,3 %), снижение аппетита (21,6 %), метеоризм (18,6 %), рвота (13,7 %), поносы (3,9 %).

При объективном обследовании болезненность при пальпации брюшной стенки наблюдалась у всех больных (100,0 %) язвенной болезнью желудка и у 34 (33,3 %) - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Чаще болезненность была умеренной (71,4 %) с локализацией в собственно эпигастральной области у 37 (36,3 %) пациентов, в пилородуоденальной зоне -

у 46 (45,1 %), по большой кривизне желудка—у 2 (1,9 %) пациентов. При сочетании язвенной болезни с холециститом и гепатитом отмечалось увеличение печени по правой срединно-ключичной линии на 1-4 см у 8 (7,8 %) больных.

Результаты эндоскопических исследований больных группы наблюдения показали, что при язвенной болезни желудка у 21 (91,3 %) больных язва локализовалась в средней и нижней трети тела желудка по малой кривизне, в антраль-ном отделе - у 7 (30,4 %), в пилорическом отделе - у 4 (17,4 %). Множественные язвенные дефекты были выявлены у 13 (56,5 %) пациентов. У большинства (71,8 %) больных диаметр язв превышал 0,5 см, их средний размер составил 0,70 ± 0,09 см. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 25 (46,9 %) больных язвы располагались в бульбарном отделе, преимущественно на передней стенке - у 14 (56,0 %) пациентов, на верхней -у 7 (28,0 %) и задней стенки - у 4 (16,0 %) пациентов. В постбульбарном отделе язва располагалась у 18 (40,0%) больных. Множественные язвенные дефекты диагностированы в 16 (35,6 %) случаев. Язвы диаметром 0,6 - 1,0 см были у 26 (57,8 %) больных. Средний размер язв составил 0,6 ± 0,02 см. Сочетание гастродуоденальных язв диагностировано у 1,9 % больных. У больных группы сравнения язвы луковицы двенадцатиперстной кишки выявлены у 19 (59,4 %) пациентов, диаметр составил 0,58 ± 0,01 см; язва желудка диагностирована у 13 (40,6 %) больных, средний размер составил 1,0 ± 0,1 см. Сочетание язвы с атрофическим гастритом отмечено в 59,4 % случаев, с рубцовой деформацией луковицы - у 46,9 % больных. После проведенной терапии заживление язвенных дефектов наблюдалось в группе наблюдения у 20 (86,9 %) пациентов с язвой желудка и у 42 (60,0 %) - двенадцатиперстной кишки. Рубцевание после лечения в сроки до 2-х недель произошло у 38 (54,3 %), до 3-х недель -у 19 (27,1 %), до 4-х недель - у 7 (10,0%), до 5 недель - у 2 (2,9 %) больных. Средние сроки рубцевания дуоденальных язв составили 22,8 ± 1,8 дней, желудочных - 28,2 ± 2,6. Полное заживление язв произошло у 94,3 % больных. У остальных пациентов также достигнута положительная эндоскопическая динамика с максимальным уменьшением размеров язвенных дефектов на 2/3 от прежней величины.

В группе наблюдения в процессе проведенной терапии получен выраженный терапевтический эффект. Боль полностью купировалась у всех (100,0 %)

пациентов на 7-12 день лечения. Средние сроки купирования болевого синдрома у больных язвенной болезнью желудка составили 10,0 ± 3,4 дня, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 9,4 ± 0,3 дня. В ходе терапии положительную динамику претерпевали и диспепсические симптомы. У большинства (93,4 %) больных на 7-8 день от начала лечения исчезли тошнота, изжога, рвота, нормализовался стул, улучшился аппетит. Положительная динамика устранения клинических симптомов, в среднем, на 8-9 день от начала лечения, позволило взять больных на обучение. При этом, обязательно учитывалось желание пациентов к обучению и субъективное состояние больных в течении всего курса занятий. У больных группы сравнения болевой и диспепсический синдромы были умеренно выражены, возникали периодически, что не создавало препятствий для обучения, поэтому занятия с ними проводились по мере комплектования группы.

В соответствии с медико-социальным портретом исследуемая группа пациентов, в количестве 219 человек, по большей своей части (60,3 %) представлена рабочими. У основной части респондентов стаж работы превышал 20 лет. В связи с особенностью промышленных циклов предприятий нашего города 97,3 % респондентов испытывали на себе влияние различных факторов производственной среды: неблагоприятные микроклиматические условия (29,2 %), контакт с химическими и другими вредными веществами (19,2 %), работа в 2-3 смены (39,8 %), нервные и физические нагрузки (56,1 %). Большинство больных (71,3 %) не придерживались определенного режима труда и отдыха, отдыхали пассивно, не занимались оздоровлением во время отпуска. Курили 48 из 100 респондентов, при этом средний стаж курильщика составил 20 лет. Алкоголь употребляли 77,2 % опрошенных, причем две трети из них употреблять спиртное начали в подростковом возрасте. Более половины опрошенных (60,3 %) не соблюдали режима питания, предпочитали острые и мясные блюда (30,1 %), крепкий чай и кофе 22,0 из 100 пациентов. Кроме этого, 54,8 % больных соблюдение диеты не признавали в профилактике обострений заболевания. Лишь 16,4 % больных использовали диету в лечении и профилактике заболевания. Одной из причин нарушения диеты, как отметили 20,5 % опрошенных, является отсутствие у них знаний о лечебном питании. Следо-

вательно, большая часть больных имели среднюю и высокую степень риска возникновения обострений язвенной болезни по классификации М. И. Кришкопайтиса (2003).

Используя метод случайной выборки, у 41 пациента был изучен уровень реактивной и личностной тревожности, из них было 29 (70,7 %) мужчин и 12 (29,3 %) женщин, средний возраст 47,6 ± 1,3 и 36,2 ± 0,9 соответственно. При изучении уровня реактивной тревожности установлено, что у мужчин преобладал низкий (41,4 ± 9,1 %) и умеренный (44,8 ± 9,2 %) уровень, высокий диагностирован у 13,8 ± 6,4 % мужчин. У женщин умеренный уровень составил 66,7 ± 13,6 %, низкий и высокий находился в одном диапазоне -16,6 ± 10,7 %. При исследовании уровня личностной тревожности у мужчин было отмечено преобладание умеренного уровня - 79,3 ± 7,5 %, низкий и высокий были у 6,9 ± 4,7 % и 13,8 ± 6,4 % соответственно. У женщин личностная тревожность умеренного и высокого уровня выявлена в равных соотношениях -50,0 ± 14,3 %. Таким образом, как у мужчин, так и у женщин умеренный уровень реактивной и личностной тревожности преобладает над другими, причем у мужчин он был гораздо выше, чем у женщин.

При изучении медицинской активности у 219 больных нами был выявлен низкий ее уровень, особенно у пациентов с давностью заболевания 6-10 лет. О низкой медицинской активности свидетельствовали и такие показатели, как поздняя обращаемость к врачу при первых признаках болезни и нерегулярная явка диспансерных больных на контрольные обследования. Так, при достаточно высоком образовательном уровне, своевременно обращались к врачу только 35,6 из 100 опрошенных, посетили врача 1-2 раза в год 48,8 % больных, 3-4 раза - только 5,6 %, а 43,1 % из них ни разу в течение года не был на приеме врача.

При изучении уровня гигиенической грамотности 68,9 ±3,1 % пациентов отметили, что знают о своем заболевании, 3,2 % - знают много, а 27,9 ± 3,0 % больных знаний о болезни не имели. Основным источником получения информации, как отметили больные, был врач (53,0 %), популярная медицинская литература (41,1 %), другие больные (18,7 %), медицинские сестры (18,3 %). Вместе с тем, наши исследования показали, что знания пациентов находятся на уровне информированности. Об этом свидетельствует, прежде всего то, что 177 (80,8 %) пациентов больны более 10 лет,

у 108 (49,3 %) в анамнезе регистрировались опасные для жизни осложнения, а 157 (72,1 %) больных имели знания о своем заболевании, но не занимались профилактикой.

Для выяснения влияния уровня знаний на течение заболевания и развитие осложнений нами проведено обучение 102 пациентов. Группу наблюдения составили 70 больных, группу сравнения - 32 пациента.

В группе наблюдения обучение проводилось по программе «Гастрош-колы» с использованием модели «врач-медсестра-пациент», а учебный процесс базировался на инновационной сестринской технологии - сестринский процесс, который включал в себя пять этапов. Наиболее значимым из них являлся второй, позволяющий сделать заключение по проблемам пациента: физиологическим, психологическим и социальным, приближая тем самым процесс обучения к биопсихосоциальной модели медицины. Это существенно отличало его от тех методик, которые используются в существующих «школах пациентов». В группе сравнения при проведении занятий использовалась традиционная форма санитарно-просветительной работы - лекция.

В обеих группах занятия проводили специалисты сестринского дела, - . • самостоятельно выполнявшие организационно-управленческую и информационно-познавательную функцию. Нами была проведена оценка их готовности к осуществлению терапевтического обучения пациентов. Общее число респондентов составило 116 человек. По половому составу - все женщины, большей частью (83,6 %) в возрасте 26-45 лет. По базовому образованию медицинские сестры составили 83,0 %, фельдшера - 11,3%, акушерки - 5,7 %. Большинство (93,8 %) специалистов сестринского дела адекватно воспринимают введение в их обязанности функции по обучению пациентов и готовы взять его на себя. Наилучшие результаты психолого-педагогической подготовки выявлены среди специалистов сестринского дела - студентов 5 курса факультета высшего сестринского образования ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (32 человека). Это подтверждается числом правильных ответов в 68,9 % случаев и средним баллом равным 2,6 по сравнению со специалистами сестринского дела лечебно-профилактических учреждений у которых эти показатели составили 51,5 % и 1,2 соответственно. Учитывая разную по уровню подготовку сестринского персонала по вопросам терапевтического обучения, нами был проведен поэтапный отбор специалистов сестринского дела для выполнения функций медсестры-пе-

дагога. За его основу были взяты критерии: уровень психолого-педагогических знаний, умение адаптировать современные сестринские технологии к процессу обучения больных, личные качества специалиста сестринского дела.

Анализ заданий в тестовой форме показал, что уровень базовых знаний больных о заболевании составил 45,3 %. Из контролируемых вопросов пациенты хуже знали факторы обострения, диетотерапию, фармакотерапию. Женщины с заданиями справлялись лучше мужчин, это же подтверждается в оценке результатов обучения в зависимости от возраста, пола и образовательного уровня. В результате обучения по программе «Гастрошколы» у больных в группе наблюдения уровень знаний увеличился с 53,4 % до 77,4 %, в группе сравнения - с 37,1 % до 63,3 %. Как показал анализ матрицы увеличение в числе пациентов, давших правильные ответы после обучения статистически достоверно: в группе наблюдения р < 0,01, в группе сравнения -р < 0,05. Результаты по усвоению больными знаний по основным вопросам профилактики представлены в таблице.

Таблица

Результаты терапевтического обучения больных язвенной болезнью

Контролируемый раздел знаний Группа наблюдения (п = 70) Группа сравнения (п = 32)

до обучения после обучения до обучения после обучения

Диетотерапия 55,7±5,9 91,4±3,4* 36,7±8,5 60,0±8,7»

Фармакотерапия 37,1±5,8 84,3±4,3* Зб,7±8,5 83,3±6,6»

Причины обострения 20,0±4,8 81,4±4,7* 33,3±8,3 86,7±6,0»

Примечание:* - достоверные изменения к исходному уровню (р<0,001);

п - число наблюдений. При анализе «Листовсамонаблюденияиоценкеобучения»,которыезапол-няли43 пациента, по всем его аспектам определенаположительная динамика. Особенно это проявилось по критериям самооценки «желание заниматься» (88,4 ± 5,1 %), «интерес к занятию» (83,7 ± 5,7 %), «желание общаться с группой» (76,7 ± 6,6 %), «желание узнать новое» (72,1±7,0 %). У больных за время обучения не выявлено ухудшения общего состояния и настроения. Обращает на себя внимание то, что у 41,9 ± 7,7 % пациентов было отмечено

улучшение общего самочувствия, а у 51,2 ± 7,8 % настроение изменилось в лучшую сторону, что повлияло на желание поделиться опытом с другими участниками группы у 49 (69,8 ± 7,2 %) больных. Никто из обучающихся не выразил негативной реакции на профессиональный и психолого-педагогический уровень сестринского персонала. Исследование показало, что 68,6 % пациентов уверены в том, что специалист сестринского дела может оценивать состояние и настроение пациента.

Методом корреляционного анализа выявлена роль сестринского персонала в формировании мотивационных аспектов проведения профилактических мероприятий больными после стационарного лечения и терапевтического обучения. Данные исследования свидетельствуют о прямой связи между воздействием медицинской сестры-педагога на желание пациента выполнять рекомендации врача (х2=4,0, п'=1, р < 0,05) и формирование у него уверенности в выздоровлении (Х^=5,4, п'=1, р < 0,05). Это подтвердило правильность нашей методики по терапевтическому обучению пациентов специалистами сестринского дела.

Анализ результатов отдаленных наблюдений показал, что обучение больных с язвенным поражением гастродоуденальной области имеет свои позитивные стороны. Среди положительных моментов следует отметить стремление больных к приобретению знаний на повторных циклах обучения (67,2 ±5,9 %), появление желания к самостоятельному поиску информации необходимой для оздоровления (59,4 ± 6,1 %), изменение отношения к болезни (98,4 ± 1,8 %) и формирование ответственности за результат лечения и состояние здоровья. При этом у больных появилось осознание того, что исход заболевания зависит как от совместных усилий врача и больного (42,2 ± 6,2 %), так и от личной ответственности самого пациента (62,5 ± 6,0 %). Результат обучения больных с язвенной болезнью в «Гастрошколе» с применением современных сестринских технологий дает более качественные показатели в повышении уровня медицинской активности и гигиенической грамотности по сравнению с традиционной методикой санитарного просвещения. Об этом свидетельствуют такие данные: 82,4 ± 4,8 % больных выполнили рекомендации врача, 67,6 ± 5,8 % пытаются изменить свой образ жизни. Характеристика показателей медицинской активности представлена на рис. 1.

Традиционно процесс изменения психологии в области здоровья-болезни рассматривается как переход от одной стабильной стадии к другой, причем вторую стадию - «размышления» многие специалисты по обучению считают одной из главных. Она позволяет перейти от теоретических знаний к практической их реализации, предотвращая тем самым рецидив заболевания. Стадия «размышления» позволяет оценить больному персональные возможности и последствия перемен в поведении (И. И. Дедов и соавт., 1999, Prochaska J. A. et alt., 1992). Результаты нашего исследования показали, что на этой стадии находятсяя 44,1 ± 8,5 % больных группы наблюдения и 28,0 ± 8,9 % группы сравнения. Полученные данные свидетельствуют о том, что обучение больных в «Гастрошколе» по структурированным программам дают лучшие результаты по модификации пациентами своего поведения.

Рис.1. Характеристика частоты показателей медицинской активности по результатам отдаленных наблюдений (на 100 больных)

Нами через год после обучения проведена оценка отдаленных результатов комплексной терапии у 34 больными группы наблюдение и 30 пациентов группы сравнения. Из них у 10 (29,4 %) больных группы наблюдения и 9 (28,1 %) - группы сравнения наблюдалось ухудшение соматического состояния, которое проявлялось ранними признаками

обострения заболевания. Больные группы наблюдения самостоятельно купировали появившиеся симптомы обострения заболевания, применяя лекарственные препараты, рекомендованные врачом при выписке. Треть из них (32,4 %) поддерживали свое здоровье применением фитотерапии. Среди больных группы сравнения у 9 (28,1 %) человек зарегистрированы случаи обострения заболевания, а у одного больного (0,3 %) обострение закончилось перфорацией (рис. 2).

Группа наблюдения Группа сравнения

I' I Отсутствие обострений Ш Наличие обострений

■I Ухудшение соматического состояния Ц Перфорация

Рис. 2. Отдаленные результаты комплексной терапии (на 100 больных)

Эффективность терапевтического обучения в комплексной терапии язвенной болезни нами была подтверждена и методом многомерной статистики. Прогнозирование частоты развития осложнений язвенной болезни по вероятностному методу Байеса показало, что повышение гигиенической грамотности позволяет снизить уровень кровотечений на 6,1 %, а перфораций - на 4,1 %, что обеспечивает не только медицинскую, но и социально-экономическую эффективность лечения.

Анализ полученных результатов в «Гастрошколе» позволил нам разработать структурно-логическую модель обучения больных с использованием инновационных сестринских технологий (рис. 3).

<_1 С I РИМСКИМ МРОЦ1 сс по уходу

С 1 СГРМНСКИИ ПГОЩХС ПО ОБУЧ1 М1 но

<« С чС Ч >14 Ш111

соор Ш1<|>Ор\1 \цшг

ОЦсЛК I рс»\ М I \ ГОВ \ЧО\I

ОСМПСС 1В \(.1ИК \*ЧО ЧТ

/ N

V II

* )

I 1К ЧЮЧСННС О П1р\ (НСШП (Ы\

гнирсГнкю я\

ОИС11К1 р(. и М 7 П О»

IV

.11!

10СШ10ВК1 ЦС ЧС1 п \ ишровшис

ЛроВС \С11ПС оГпЧСППЯ

Г N

! 1

V IV

\1С \!1К<)

спин 141 пне

кчшшчсснпс

\ юор порно 11НС1р\МЧП 1Л1 МПС

Ч 1С К > III II 1Н/КССП! ОС ЧО/К11С МНИ

ПОВС \CM4tCMlC

\pOBUIh И1 11ПШ

п\мсппи_

с

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ

ООС \с човшпе,

сбор ПиформИШН о тп шия\

ОЦСПК1 критериев 00\ чештя

/ N

V II

^ /

IV

31К чючснпс 1И>_рСЗ\ и 111ПМ

ООС ЧСЛОВЧШГИ

:

провели И 1С оиччеппя

носимовк \ ЦС чен и ччпиривипк

и

!

III

\ 1К МО 1С1П1С оо чровне нпннн

II \ МС1IIIII

ю<л шовьл цсчей 11 ч ншров шне с н>\ чеп пи

НО II 1р\_ШСПШ1М шп рсопостям

([>11 ню чо П1ЧССКПЧ

исн\о чо шчеекпм

СО ЦП I 41 ним

оГ> \ рОВНС 31111ШИ II \ мемпм

3-е

|не }на<?т~]—Цт' унеет |

|«< а идет!—1-1 не упеет|

Рис Ч Структурно-логическая модель построения процесса обучения нациешов

Преимуществами данной модели в отличие от применяемых в настоящее время в «школах пациентов», являются следующие:

1. Процесс обучения базируется на пяти, а не на четырех этапах. Существенным из них является второй, который позволяет сделать заключение не только об уровне знаний больного, но и о его физиологических, психологических и социальных проблемах, приближая тем самым процесс обучения к биопсихосоциальной модели медицины.

2. Инновационная сестринская технология дает возможность всем этапам обучения взаимодействовать между собой.

3. Итогом всей деятельности является обученный пациент - активная личность способная к самонаблюдению, самоконтролю, самореализации, возвращающая тем самым себе утраченное здоровье.

Выводы

1. У больных язвенной болезнью установлен низкий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности. Об этом свидетельствуют выявленные многочисленные факторы, способствующие обострению заболевания, и отсутствие оздоровительных мероприятий со стороны больных.

2. Результаты обучения достоверно показывают возросший уровень гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов с язвенной болезнью. Использование при этом модели сестринского процесса, позволяет проследить динамику не только уровня знаний пациентов, но и динамику его клинических, психологических, социальных показателей.

3. Использование инновационной технологии сестринского дела в практике обучения больных позволяет воздействовать на физические, психологические и социальные аспекты их здоровья, что обеспечивает большую эффективность занятий, чем при традиционной санитарно-про-светительной работе.

4. В ходе комплексной терапии больных язвенной болезнью обучение их по специально разработанной программе оказывает положительный клинический эффект и способствует снижению частоты обострений и осложнений заболевания.

5. Прогнозирование по теореме гипотез (формуле Байеса) частоты осложнений язвенной болезни, свидетельствующее об их снижении после обучения в «Гастрошколе», позволяет представить резервы медицинской, социальной и экономической эффективности применения современных сестринских технологий в комплексной терапии язвенной болезни.

6. Наблюдения в отдаленном периоде показали, что большинство больных язвенной болезнью после обучения в «Гастрошколе» выполняют рекомендации врача, соблюдают режим дня и вносят коррективы в образ жизни, что создает условия для профилактики заболевания.

Практические рекомендации:

1. Специалистов сестринского дела, прошедших психолого-педагогическую подготовку, рекомендуется использовать в работе «Гастрошколы» для реализации программы обучения больных язвенной болезнью.

2. Для повышения эффективности терапевтического обучения использовать инновационную технологию «сестринский процесс».

3. Основанием для направления больных в «Гастрошколу» является их низкая медицинская активность и гигиеническая грамотность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Злобина Г. М. Внедрение технологии сестринского процесса в практику обучения пациентов. / Г. М. Злобина, Л. К. Бахтина // Совершенствование профессионального образования и развитие научных исследований в сестринском деле: Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования отделения «Медсестра-организатор, преподаватель сестринского дела». - 2002. - С. 139-142.

2. Мониторинг гигиенической грамотности больных с труднорубцу-ющимися гастродуоденальными язвами./ Е. Ю. Шкатова, Е. А. Кудрина, Г. М. Злобина и др. // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Рязань. - 2003. - С. 40-41.

20

3. Шкатова Е. Ю. Медицинская активость больных язвенной болезнью. / Е. Ю. Шкатова, Г. М. Злобина, Л. Ф. Молчанова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 5. - С. 184.

4. Вахрушев Я. М. Оценка уровня педагогических знаний медицинских сестер при работе с больными язвенной болезнью. / Я. М. Вахрушев, Г. М. Злобина, Е. Ю. Шкатова //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (тез. докл. 5-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003»). - 2003. - № 2-3. - С. 30.

5. Шкатова Е. Ю. К обоснованию организации гастрошколы для больных язвенной болезнью / Е. Ю. Шкатова, Г. М.Злобина , Я. М. Вахрушев //Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.- 2003. -№ 16,17.-С. 239-240.

6. Молчанова Л. Ф. К вопросу о готовности сестринского персонала к обучению пациентов язвенной болезнью./Л. Ф. Молчанова, Г. М. Злобина // Здоровье и образование в XXI веке: - тез. докл. VI Международной научно-практической конференции. - Москва. - 2003. - С. 254-255.

7. ЗлобинаГ. М. Значениесестринскихтехнологий в повышении качества жизни больныхязвеннойболезныо/Г. М. Злобина, Е. Ю. Шкатова, Л. Ф.Молчанова. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. -№1,-С. 158-159.

8. Мамаева Н. Л. Значение сестринской педагогики для повышения качествамедицинскойпомощигеронтологическимпациентам./Н. Л. Мамаева, Г. М. Злобина // Главная медицинская сестра. - 2004. - № 5. -С. 129-138.

9. Злобина Г. М. Оценка эффективности применения современных сестринских технологий в обучении больных язвенной болезнью. // Медико-социальные проблемы демографии. - Ижевск. - 2004. - С. 278-282.

10. Шкатова Е. Ю. Опыт работы гастрошколы для больных язвенной болезнью. / Е. Ю. Шкатова, Г. М. Злобина, Л. Ф. Молчанова // Сборник научных трудов VI Республиканской научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии». - 2004. - 90 с.

11. Филимонова Л. А. К проблеме профессиональной подготовки средних медицинских работников в ЛПУ. / Л. А. Филимонова, Г. М. Зло-бина // Главная медицинская сестра. - 2004. - № 7. - С. 99-107.

12. Значение гастрошколы в организации эффективной лечебно-профилактической помощи больным язвенной болезнью. / Е. Ю. Шкатова, Г. М. Злобина, Л. Ф. Молчанова, Я. М. Вахрушев и др. // Информационное письмо. - 2004. - 12 с.

Злобина Галина Максимовна

Автореферат

Сдано в производство 12.11.2004. Формат 60x84 1/16 Отпечатано на ризографе. Уч.-изд. л. 1,38 Усл. печ. л. 1,39 Заказ №. Тираж 100 экз.

ООО «РиК» 426039, г. Ижевск, Боткинское шоссе, 140

»23 8 7 3