Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование концептуально-организационных подходов к управлению сестринским делом на уровне региона

На правах рукописи

Злобина Галина Максимовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПТУАЛЬНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К УПРАВЛЕНИЮ СЕСТРИНСКИМ ДЕЛОМ НА УРОВНЕ РЕГИОНА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2010

004608195

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель наук РФ Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Молчанова Людмила Федоровна Овечкина Жанна Васильевна

Комаров Юрий Михайлович Щепип Владимир Олегович Шарафутдинова НазираХамзиновна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»

Защита состоится « д » _2010 г. на заседании

диссертационного совета Д218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1. Автореферат разослан « ^ » •Л^Се^Р_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В настоящее время в отрасли здравоохранения удится около 1,5 млн. медицинских сестер, фельдшеров, акушерок. Все они обьеди-ны в большую профессиональную группу - сестринский персонал. К сожалению, здиционно сложившееся в нашей стране представление о сестре, как о помощнике ача, выполняющей только вспомогательные функции, снижало значимость этой офессии. В связи с этим сестринское дело не представляло особою социального статута, а оставалось второстепенной частью здравоохранения, «технической де-1ью», лишенной самостоятельности (Г.М. Перфильева, 1999; И.О. Слепушенко, 00,2001; ВА. Саркисова, 2003; З.Е. Сопина, 2005; С. И. Двойников, 2008 и др.).

Начавшаяся в 90-х годах прошлого века реформа в области сестринского ла привела к кардинальному пересмотру роли и места сестринского персона-в отечественном здравоохранении. Согласно современному уровню профес-оналыюго образования, специалисты сестринского дела начинают выступать ювой модели, не только обеспечивая уход, но и решая большинство вопросов организации и управлению профилактической и реабилитационной работы ..И. Вялков, 1998; Ю.М. Шевченко, 2001; В.О. Щепии, 2004; Ш.М. Вахитов и авт., 2008; В.А. Медик и соав., 2008). В настоящее время в России изучается ждународный опыт, праводится его глубокий анализ, коррекция и адаптация э к социально-экономическим условиям с учетом традиций народов Российс-й Федерации (Г. М. Перфильева, 2000; В. И. Стародубов, 2005).

Современное состояние сестринского дела является одним из показате-й, определяющих качество оказания медицинской помощи, которое непос-дственно зависит от степени развития сестринского дела, уровня профес-оналыюй компетентности сестринского персонала, мотивации к труду, рпоративной принадлежности, умения планировать и прогнозировать свою ятельность и нести ответственность за принимаемые решения. (А.И. Вял-в, 2003,2004,2006; В.З. Кучеренко, 2004, 2005; O.A. Бучко, 2005; Л.Ф. элчанова, 2004, 2006; Т.П. Васильева, 2007). Опыт работы специалистов с [сшим медицинским образованием по специальности «Сестринское дело» учреждениях здравоохранения показал их способность оказывать сущест-нное влияние на развитие отечественного здравоохранения (Н.С. Стрелков, ~Ч; Н.М. Попова, 2006; Османов А.О., 2007).

Программой развития сестринского дела в Российской Федерации на 2'НО - 2020 гг. и национальным проектом «Здоровье» определены следующие приоритетные задачи:

1. Формирование условий для повышения эффективности и усиления роли сестринского персонала в оказании всех видов медицинской помощи;

2. Совершенствование управления сестринской деятельностью за счет повышения эффективности использования кадровых, материальных, финансовых ресурсов здравоохранения и информационного обеспечения;

3. Развитие первичной медико-социальной помощи и совершенствование профилактических мероприятий, формирование мотивации здорового образа жизни у населения Российской Федерации (РФ).

Достижение поставленных задач затруднено рядом обстоятельств. Наиболее существенными из них являются недоработка нормативно-правовой, организационно-методической и материально-технической баз сестринской деятельности; недостаточное использование в практике современных и экономически приемлемых организационных форм, ресурсосберегающих технологий, обеспечивающих качество медицинской помощи, ее профилактическую направленность; кадровые проблемы в отрасли (С. И. Двойников, 2008; И.Л. Андреева, 2009).

Анализ имеющейся базы научных исследований в области сестринского дела показал практическое отсутствие работ, изучающих проблем управления качеством сестринской помощи с использованием научно-обоснованных технологий менеджмента. Не определена роль менеджеров сестринского делав формировании профессионально компетентного специалиста, способного к личностному и социальному росту. Малочисленны исследования по оценке эффективности работы менеджеров сестринского дела в аспекте контроля качества медицинской помощи и профилактической медицины. Предпринимаемые попытки разработки индикаторов сестринской деятельности затрагивают отдельные её

виды, не используя при этом системного подхода к их оценке (В.Г. Лы-

4

чев, 2006; Е.С. Лаптева, 2007; A.C. Лутиков, 2007; A.B. Гажиева, 2007; Т.П. Васильева, 2007; Г.М. Подопригора, 2007).

Актуальность вышеизложенного и настоятельная необходимость активного привлечения специалистов сестринского дела к реализации основных направлений Программы развития сестринского дела на 2010 -2020 гг. определило тему настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование управления сестринским делом на основе комплексного социально-гигиенического исследования, системного подхода и организационно-функционального моделирования.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную социально-гигиеническую оценку состояния сестринского дела в Удмуртской Республике за период 2002-2008 гг.

2. Дать характеристику внутренней среды лечебно-профилактического учреждения на основе оценки организационной культуры сестринских служб.

3. Определить структуру затрат рабочего времени и напряженности трудового процесса медицинских сестер в период реформирования отрасли.

4. Оценить степень готовности специалистов сестринского дела к осуществлению управленческой, инновационной и педагогической деятельности.

5. Проанализировать эффективность применения инновационного менеджмента сестринского дела в проведении профилактической работы с пациентами (на примере язвенной болезни) и процессе непрерывною повышения квалификации сестринского персонала.

6. Разработать комплекс индикаторов для оценки качества деятельности сестринского персонала с учетом дифференцированного подхода к профессиональному образованию и уровню управления сестринским делом.

7. Создать и апробировать концептуально-организационную модель управления сестринским делом на основе инновационных технологий менеджмента.

Научная новизна. Впервые на уровне региона в условиях реформирования области проведено:

- комплексное социально-гигиеническое и клинико-статистическое исследование сестринского дела;

- изучена организационная культура сестринских служб лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и сформирован комплекс методик для её оценки;

- определена и аргументирована роль менеджера сестринского дела в формировании внутренней среды организации и профессиональной компетентности сестринского персонала;

- разработана и апробирована методика непрерывного повышения квалификации сестринского персонала на рабочем месте;

- раскрыты инновационные подходы к управлению сестринской деятельностью при проведении современной модели профилактической работы в виде терапевтического обучения пациентов;

- определены и апробированы индикаторы оценки деятельности сестринского персонала с учетом дифференцированного подхода к профессиональному образованию и уровню управления сестринским делом;

- разработана концептуально-организационная модель управления сестринским делом на основе системного анализа и инновационного менеджмента.

Научно-практическая значимость. Полученная комплексная оценка позволила, выявить факторы, сдерживающие реформирование здравоохранения в регионе, и дала возможность определить подходы к совершенствованию управления сестринским делом.

Разработанные организационно-функциональные модели управления последипломной подготовкой сестринского персонала на основе «Школы профессионального мастерства» и инновационную форму профилактической работы (терапевтическое обучение) позволяют воздействать на процессы модернизации сестринского дела с учетом оценки ресурсов, технологического процесса и конечного результата сестринской деятельности.

Применение индикаторов опенки качества сестринской деятельности позволили повлиять не только на качество медицинской помощи, но и на процессы управления сестринской деятельностью.

6

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень развития организационной культуры и профессиональной компетентности специалистов новой формации являются важными индикаторами состояния сестринского дела в период реформирования здравоохранения.

2. Организационным инструментом повышения качества сестринской помощи являются инновационные технологии менеджмента и профессиональной деятельности.

3. Система непрерывного повышения квалификации на рабочем месте позволяет повысить не только уровень компетентности специалистов, но и способствует формированию нового профессионального сознания.

4. Разработанная концептуально-организационная модель управления сестринским делом дает возможность комплексного воздействия на цикл управления, включая ресурсы, процесс и результат.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации использованы при разработке проекта «Концепция развития сестринского дела в Российской Федерации» к III Всероссийскому съезду средних медицинских работников (2009).

Разработанные методы управления сестринским делом использованы при проведении стратегического планирования деятельностью сестринских служб, формировании здоровьесберегающего поведения пациентов и внедрены в практику ЛПУ Удмуртской Республики (УР) и г. Ижевска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами, медицинскими сестрами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП, пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, общественного здоровья и здравоохранения, мобилизационной подготовки работников здравоохранения и медицины катастроф ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», ГОУ ДПО «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения УР», при проведении научно-практических конференций для сестринского персонала в рамках деятельности Региональной Ассоциации медицинских сестер УР.

7

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, в том чис 8 в журналах, рецензируемых ВАК, монография, 3 учебных пособия с гри фом УМО, 2 информационно-методических письма.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на рас ширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики 1 управления здравоохранением ФПК и ПП; общественного здоровья ] здравоохранения; пропедевтики внутренней болезней с курсом сест ринского дела; гигиены, экологии человека и военной гигиены; факуль тетской терапии; мобилизационной подготовки здравоохранения и ме дицины катастроф ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинска академия».

Основные положения и материалы диссертации обсуждены на Все российской научно-практической конференции с международным учас тием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006), межрегиональной конференции «Эффективность управления сестринскими кадрами и подготовки менеджеров в медицинском ВУЗе» (Ижевск, 2006), межрегиональной научно-практической конференци] «Проблемы и перспективы профессиональной подготовки средних медицинских кадров в условиях модернизации российского здравоохранения» (Киров, 2007), I Международной научно-практической конференции «Сестринские исследования сегодня: достижения, проблемы, вопросы, перспективы» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Роль сестринского образования в менеджменте здравоохранения» (Махачкала, 2007), совещании в Центре медицинской профилактики управления здравоохранением г. Ижевска (2008), научно-практической конференции «Здоровье - непреходящая ценность» (Чита, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» (Ижевск, 2009), Международном конгрессе «Медико-социальное значение сестринского дела. Проблемы и перспективы» (Санкт- Петербург, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы,

8

посвященной материалам и методам исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 442 источника, в том числе 92 зарубежных авторов.

Содержание работы Во введении обоснована актуальность работы, сформулирована цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования и положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных авторов, посвященный истории становления, развития и реформирования сестринского дела в России и за рубежом. Дана характеристика научных моделей управления сестринской деятельностью, проведен обзор научных исследований и основных проблем области.

Во второй главе изложены методики, дана характеристика и объем материалов исследования.

В процессе выполнения работы были изучены законодательные и правовые акты федерального и регионального значения, регламентирующие объем и характер работ, выполняемых сестринским персоналом в рамках профессиональной деятельности. Основными документами, использованными для анализа, явились: Отраслевая программа развития сестринского дела в РФ, Доктрина среднего медицинского и фармацевтического образования в РФ; Резолюции и Концепции Всероссийских съездов средних медицинских работников (1998, 2004, 2009); Приказ МЗ РФ от 07.07.2009г. № 415-н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения; Приказ МЗ РФ от 31 декабря 1997г. № 390 «О мерах по улучшению сестринского дела в РФ»; решения Коллегий МЗ РФ и МЗ УР по вопросам сестринского дела; Государственные доклады о состоянии здоровья населения УР (2000-2008);

Государственные образовательные стандарты подготовки специалис-

9

та с высшим сестринским образованием квалификации «Менедж (040600) и по специальности 060109 (040600) «Управление сестрински деятельностью».

Для решения поставленных задач объектами исследования явились си циалисты сестринского дела муниципальных ЛПУ г. Ижевска и пациент язвенной болезни, получавшие противорецидивное лечение в условиях т рапевтических и гастроэнтерологических отделениях г. Ижевска. Объект исследования формировались методом многоступенчатого отбора с пр менением случайной и типологической выборки ^асеу, 1985; О.В. Грин на, М.И. Паначина, 1980; Л.Ф. Молчанова, 1990).Объем исследования ] всех этапах был обоснован статистически. Материалы диссертации бы; получены с 2002 - 2009 гг. Информационная база и этапы исследован! представлены в табл. 1.

Таблица

Информационная база, этапы и методы исследования

Этапы н задачи исследования Методы Материалы и объем

1. Проведение анализа состояния развития сестринского дела в УР на основе комплексной социально-гигиенической оценки Аналитический, монографический, статистический, системный анализ, метод выкопировки данных, SWOT - анализ 1189 специалист! сестринского дела

2. Оценка организационной культуры сестринских служб ЛПУ Метод графического моделирования специалисты сес ринского дела, 10: моделей организац онной культуры

3. Проведение хронометраж-ных исследований структуры рабочего времени и напряженности трудового процесса сестринского персонала Хронометражные исследования, метод наблюдения специалисты сес ринского дела, 3< единиц наблюдения

4. Оценка степени готовности специалистов сестринского дела к осуществлению управленческой, инновационной и педагогической деятельности Педагогическое тестирование, скрининг-отбор, социологический опрос, клинико-статистическое исследование, метод графического моделирования специалисты сестри ского дела, 902 анк ты социологическо: опроса, 785 графиче ких моделей, мене, жерского профиля

. Анализ эффективности рименеиия иновационно-о менеджмента сестрин-кого дела в проведении рофилактической работы пациентами и процессе епрерывном повышении валификации специалис-ов Педогагическое тестирование, организационный эксперимент, метод математического моделирования 317 пациентов с язвенной болезнью, 287 педагогических тестов специалистов сестринского дела

. Разработка индикаторов естринской деятельности с четом уровней профессио-ального образования и ие-архии управления сестрин-ким делом в практическом дравоохранении Организационный эксперимент, педагогическое тестирование, метод экспертных оценок 803 экспертные карты

. Разработка концептуаль-ю-организационной моде-и управления сестринским ;елом на основе ивноваци-нных технологий менедж-гента Метод обощения и ситематизации Разработка моделей управления сестринским делом

Как показали результаты социально-гигиенического исследования сест-инского персонала, большинство работающих в отрасли относились к воз-астным группам 31-40и41-50 лет, все женщины. Средний возраст составил 1,2±2,4 года. В структуре профессиональной подготовки преобладали меди-инские сестры (95,6 %). Базовое профессиональное образование имели 85,3 з 100 специалистов, углубленный уровень и высшее сестринское - соответс-венно 10,1 и 4,6.

Графическое моделирование организационной культуры выполнено о модели Квина - Рорбаха (1997), которая была нами дополнена бло-ом вопросов, позволяющих дать комплексную оценку специалистов сес-ринского дела.

Изучение индивидуального менеджерского профиля проводилось с ис-ользоваиием специального теста (Российско-Бельгийский проект «Сопро-ождение», 2006), который содержал 127 вопросов, позволяющих описать 24 компетенции менеджера.

Хрономегражные замеры проведены на основании информационного письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2002 №15-12/719 «Об исследованиях затрат рабочего времени сестринского персонала» и «Методических рекомендациях по изучению затрат рабочего времени сестринского персонала».

Исследование напряженности трудового процесса сестринского персонала проведено в соответствии с рекомендациями «Руководством по оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда (Р 2.2. 2006-05)».

Систематизация факторов, определяющих развитие сестринского дела осуществлено по методике SWOT - анализа, что позволило разработать организационно-функциональную модель управления сестринским делом в регионе.

Программа для пациентов с язвенной болезнью включала 92 вопроса и состояла из нескольких разделов: информационный блок; характеристика социально-гигиенических условий труда, организация отдыха; оценка гигиенической грамотности и медицинской активности.

Мониторинг результатов обучения пациентов и сестринского персонала проводился с использованием заданий в тестовой форме (B.C. Аванесов, 1996). Оценка воздействия обучения на психологическую сферу пациента проводили сами пациенты с использованием специально разработанного листа, в котором они могли охарактеризовать свое эмоциональное состояние и дать оценку медицинской сестре - педагогу.

Для квалиметрической оценки качества сестринской помощи были разработаны специальные карты для эксперта в рамках ведомственной внутри-учережденческой экспертизы.

Статистическая обработка полученного материала проведена с помощью компьютерных программ Microsoft Excel for Windows (7,0) Statistica for Wind (5.11) с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа, математического моделирования с использованием метода многомерной статистики - теоремы гипотез (формула Байеса).

В третьей главе представлен анализ современного состояния сестринского дела в УР, приведены основные показатели динамики развития здра-

12

охранения республики за годы реформирования отрасли и определены про-,смы развития сестринского дела в регионе на основании комплексной соци-шю-гигиенической оценки сестринского дела.

При анализе установлено, что Министерство здравоохранения прида-г важное значение организации сестринского дела. Создана эффективная гстема управления, имеющая определенную долю гибкости и динамизма, го немаловажно в период реформирования здравоохранения для развития совершенствования сестринского дела (рис. 1).

Рис. 1. Структурно-организационная схема управления сестринским делом в Удмуртской Республике

Как видно на рисунке, модель управления сестринским делом представляет собой интегральную структуру, которая объединяет органы управления здравоохранением, практическое здравоохранение, профессиональные учебные заведения и общественные организации, что не противоречит общему положению управления сестринским делом в РФ.

13

В республике создана и успешно функционирует многоуровневая по готовка сестринского персонала, которая осуществляется в шести учес ных медицинских заведениях. Анализ Государственных образовательны стандартов показал, что сестринский персонал при обучении на факультс те высшего сестринского образования получает знания по клинически административно-управленческим, психолого-педагогическим дисшшлг нам, что создает реальную возможность для использования данной категс рии специалистов в разрешении проблем качества медицинской помонц С момента открытия углубленного уровня подготовки по специалыюст «Сестринское дело» в колледже и факультета высшего сестринского обр« зования (ВСО) при медицинской академии подготовлено 451 специалис многоуровневой подготовки, доля которых, от общего числа работающег в отрасли сестринского персонала в 2008г., составила 2,6% (в РФ - 0,02%^ Но вместе с тем, доля специалистов с высшим сестринским образование», занимающих руководящие должности в ЛПУ, составляет всего 7,2% о общего числа выпускников факультета ВСО, что подтверждает наличи в республике общей для российского образования проблемы, связанно с нереализованностью данной категории специалистов в практическо] здравоохранении, что обуславливает необходимость дальнейшего поиск путей по её разрешению.

В процессе исследования установлено, что в результате проводимых в республике мероприятий в рамках целевых программ и национального проекта «Здоровье», в реализации которых деятельное участие принимали специалисты сестринского дела, наметилась положительная динамика по многим показателям. Так, за счет повышения рождаемости, естественный прирост населения увеличился с 0,7 %о в 2005 г. до 4,4 %о в 2008г., а смертность снизилась с 15,6 до 14,0 на 1000 населения (по РФ за этот же период времени - с 16,3 до 14,8 %о). Совершенствование первичной медико-санитарной помощи позволило позитивно изменить ряд показателей деятельности: охват профилактическими осмотрами населения возрос с 75,5 % в 2005 г. до 78,1 % в 2008 г., доля посещений на дому за те же годы - с 4,6 % до 7,1 %, увеличился охват диспансерным наблюдением как здоровых, так и больных.

В настоящее время жители УР имеют возможность получать медицинскую омощь в 103 ЛПУ муниципального и республиканского уровня, в которых по остоянию на 01.01.2009 г. работало 17 157 специалистов сестринского дела. 1нализ возрастно-полового состава сестринского персонала показал, что в рактическом здравоохранении большую часть работающих (96,5%) составля-и женщины, средний возраст которых составлял 42,4±2,3 года. Лица наиболее родуктивного возраста 20-45 составляют большинство (60,0%). Самая мно-очисленная группа (69,1%) представлена медицинскими сестрами, чей стаж практическом здравоохранении составляет более 10 лет, из них треть имели станс работы в отрасли свыше 26 лет, что говорит о высокой гражданской зре-ости, верности служебному долгу. Но в тоже время, это такой профессиональный возраст, когда формируются синдромы эмоционального выгорания, хронической усталости и многие соматические заболевания. Так, нами установлено, что 63,5 из 100 медицинских сестер указали на наличие хронических заболеваний, из них около одной трети состояли на диспансерном учете. Из-за больших производственных перегрузок, вызванных низкой укомплектованностью штатов, большая часть (68,9 из 100 специалистов) сестер ежегодно обращается за медицинской помощью по поводу обострения заболеваний. Из причин, вызывающих изменение здоровья, каждым пятым специалистом ЛПУ стационарного типа были названы увеличение объема работы за счет выполнения функций, несвойственных профессиональной квалификации, частая работа в ночные смены, большое количество пациентов с тяжелыми формами заболеваний, соответственно 60,3; 58,7; 58,4 из 100 специалистов. Каждая шестая участковая медицинская сестра среди причин, влияющих на состояние здоровья, назвала неблагоприятный микроклимат, напряженность труда, увеличение численности населения на обслуживаемом участке и форм отчетной документации и, как следствие, нарастание стрессовых ситуаций в производственной среде, соответственно 61,2; 64,3; 59,7; 58,4 из 100 специалистов. Общая экономическая нестабильность в стране, нарастание стрессовой ситуации и напряженности среди жителей республики не могли не отразиться на эмоциональном состоянии медицинских работников, чья деятельность сопряжена с высокой степенью ответственности за результаты своего труда и безопасности оказываемой помощи. На фоне имеющихся соматических заболеваний у каждой пятой

15

медицинской сестры выявлены признаки эмоционального выгорания, которые выразились в апатии и безразличии к работе, раздражении, утренней усталости, бессоннице, соответственно 54,3; 58,7; 60,1; 57,8; 35,3 из 100 специалистов. На фоне этого у каждой второй медицинской сестры возникали конфликтные ситуации с пациентами или коллегами по работе, каждая четвертая - наблюдала конфликты у своих коллег.

При анализе неблагоприятных гигиенических факторов производственной среды, оказывающих достоверное влияние на состояние здоровья сестринского персонала, специалисты отметили неудовлетворительную работу приточно-вытяжной вентиляции (37,4 из 100 специалистов), сухость воздуха (5,8), сквозняки (52,4), недостаточную освещенность на рабочем месте (63,4), воздействие высоких и низких температур окружающего воздуха при осуществлении патронажа в различные сезоны года (48,4 из 100 специалистов). Профессиональная деятельность участковых сестер до 50 % рабочего времени связана с пребыванием на открытой территории. Согласно «Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда (Р2.2.2006-05)», условия труда участковых медицинских сестер по показателю температуры воздуха для открытых территорий в зимний период года приминителыю к категории работ IIa-Пб соответствуют классу со степенью вредности, равной 3.1. Об этом свидетельствует температура воздуха, характерная для третьего климатического пояса, к которому относиться УР со среднемесячной температуры самого холодного месяца зимы, равной -18° С.

Нами установлено, что приток молодых кадров в отрасль наблюдался всего лишь в 21,5 % случаев. Это в ближайшей перспективе может еще больше усложнить кадровую проблему в республике и усугубит ситуацию с укомплектованностью штатов физическими лицами (рис. 2).

Одной из основных причин нежелания оставаться в отрасли каждая пятая медицинская сестра назвала несоизмеримо малое материальное вознаграждение за моральные и материальные издержки своего труда. Так, прожиточный минимум у большей части медицинских сестер по состоянию на 01.01.2009 г. по республике составил 4330 руб. Преимущественно это медицинские сестры в возрасте моложе 30 лет, не имеющие квалификационной категории, не coló

2002 2004 2006 2008

В Врачи □ Сестринский персонал

Рис. 2. Динамика показателей укомплектованности физическими лицами лечебпо-профилактнчсских учреждений республики, %

стоящие в браке и проживающие вместе с родственниками. При этом у 15,3 из 100 специалистов стоимость минимального набора продуктов питания была ниже стоимости «продовольственной корзины», определенной Росстатом УР а начало 2009 г. в размере 1866,8 руб. на человека.

Несмотря на существующие кадровые проблемы, работающие в отрасли специалисты стремятся к повышению профессионального роста, что проявляется в увеличении числа аттестованных медицинских работников (рис. 3).

В Число аттестованных специалистов сестринского дела И Число аттестованных врачей Рнс. 3. Динамика числа аттестованных медицинских работников, %

17

Исследование показало, что большинство (74,5%) имели квалификационные категории, из них вторую, первую и высшую - соответственно 16,8; 45,8; 11,9%. За последние пять лет темпы роста квалификационных категорий у сестринского персонала в среднем возросли на 9,5%, а за период реализации национального проекта «Здоровье» число аттестованных в службе первичной медико-санитарной помощи возросло на 11,3%.

За годы реформирования отрасли объемы охвата специалистов циклами повышения квалификации не уменьшились. Ежегодно через систему профессионального усовершенствования проходят от 3993 до 4499 человек. Анализ результатов вводной и итоговой аттестации показал эффективность существующей системы повышения квалификации, но в то же время акцентирует внимание на наличие проблемы, связанной с «выживанием» профессиональных знаний .

На основании SWOT - анализа и системного подхода нами были выделены позитивные и негативные причины, оказывающие влияние на реформирование сестринского дела в регионе. Комплексный анализ модулей SWOT - матрицы (рис.4) выявил наличие внешних и внутренних факторов системы здравоохранения, воздействие на которые позволило разработать подходы к совершенствованию управления сестринским делом.

В четвертой главе представлена характеристика внутренней среды ЛПУ на основе изучения организационной культуры сестринских служб и дана оценка готовности специалистов многоуровневого образования к осуществлению управленческой функции.

Анализ профиля организационной культуры сестринских служб ЛПУ стационарного типа показал относительно устойчивую структуру (рис.5). Как показано на рисунке, практически по всем осям координат показатели распределились равномерно. Лидирующее положение занимает расчетный показатель по оси «модель открытых систем» равный, превышающий на 6,5 условных единиц аналогичный показатель профиля амбу-латорно-поликлинического учреждения, что говорит о состоянии организации стремящейся к реализации потребности в расширении своих границ,

инновации, росту и поиску ресурсов.

18

Внутренняя среда

Позитивное влияние

Б - сильные стороны

Историческая целостность и последовательность развития сестринского дела. Развитие государственной и общественной системы управления сестринским делом. Интеграция отечественного и зарубежного опыта работы. Подготовка профессионально компетентных специалистов многоуровневого образования. Формирование банка научных исследований в области сестринского дела и внедрение результатов в практику. Укрепление национальных традиций и формирование корпоративной культуры профессиональной среды. Расширение сфер деятельности специалистов с высшим сестринским образованием.

Негативное влияние

У\1 - слабые стороны

Концентрация усилий руководителей всех уровней управления сестринским делом на планировании деятельности без учета трехкомпонентной составляющей качества медицинской помощи: ресурсы -процесс - результат. Недоработка нормативно-правового поля профессиональной деятельности сестринского персонала. Высокий уровень профессиональной нагрузки на работающих специалистов. Недостаточная мотивация сестринского персонала к качественному труду. Отсутствие единого подхода к экспертизе качества сестринской помощи.

Внешняя среда

О - возможности

Определение общей стратегии развития сестринского дела в РФ. Становление и развитие института сестринского дела. Наличие инновационного потенциала. Разработка отечественной модели сестринского дела. Стандартизация профессиональной деятельности специалистов. Повышение качества и доступности медицинской помощи, оказываемой сестринским персоналом. Развитие кадрового потенциала с последующим решение кадровых проблем в здравоохранении. Формирование единой информационной среды. Внедрение инновационных технологий профессиональной деятельности, основанных на современной методологии управления качеством медицинской помощи (триада Донобедиана).

Т - опасности, угрозы

Нестабильное финансовое положение отрасли. Демографическая нагрузка общества и хронизация патологических процессов. Отток кадров из практического здравоохранения. Нарастание диспропорции в соотношении врач - медицинская сестра. Несоответствие существующей системы последипломного образования запросам личности, потребностям рынка труда в регионе, перспективам развития здравоохранения и медицинской науки. Отсутствие системы непрерывной подготовки кадров, основанной на единой кадровой политике. Развитие конкурентоспособной системы оказания медицинской помощи (негосударственные формы собственности).

Рис. 4.

SWOT - матрица влияния реформ сестринского дела па практику здравоохранения региона

(1) «Модель ч, человеческих отношений»

17.3 4

(2) «Модель открытых систем»

17,8

21,2

(3) «Модель внутренних ресурсов»

,Л18,9

(4) «Модель рациональных целей»

Рис. 5. Профиль организационной культуры сестринской службы лечебно-профилактического учреждения стационарного типа

Ориентация «во вне»

(4) «Модель

гр внутренних ресурсов» ' рациональных целей»

Рис. 6. Профиль организационной культуры сестринской службы лечебно-профилактического учреждения поликлинического типа

Организационная культура сестринской службы ЛПУ амбулаторно-поликлинического типа (рис.6) больше ориентирована по оси координат «модель рациональных целей» и «модель открытых систем», что говорит об активном участии участковых медицинских сестер в решении основных задач национального проекта "Здоровье". За счет их деятельности значительно увеличились объемы диспансерного наблюдения и охвата населения прививочными акциями. Низкие показатели по осям «модель человеческих отношений» и «модель внутренних процессов» можно объяснить тем, что работа участковых медицинских сестр имеет ряд отличительных особенностей. Одной из них является разобщенность коллектива, вызванная особенностями условий труда сестринского персонала (график работы, закрепленный участок для обслуживания населения).

Исследование индивидуального менеджерского профиля проводилось среди практикующих медицинских сестер и руководителей сестринской службы, имеющих многоуровневое образование. Результаты исследования позволили построить специальную матрицу-диаграмму (рис. 7).

Рис. 7. Менеджерский профиль специалистов сестринского дела

21

На рисунке видно, что специалисты имеют сложный графический профиль, но при этом руководители сестринских служб, в отличие от практикующих медицинских сестер, имеют более высокий профессиональный уровень, особенно в диапазоне управленческих функций (ось 4.1; 4.2; 4.3; 5.1; 5.2; 5.3; 6.2). Наиболее слабым является умения по проведению анализа своей деятельности (оси 3.2; 3.3) Распределение функциональных ролей в соответствии с рангом (табл. 2) свидетельствуют о том, что у руководителей сестринского дела ведущей функцией является «управляющий», а у практикующих медицинских сестр одинаковые позиции отмечены по ролям - «производитель» и «посредник». Как показано в таблице, объединяющей для них функцией является «инноватор», за счет которой медицинские сестры показывают, что они способены генерировать идеи, творчески мыслить и принимать изменения как должное, но при этом руководители сестринских служб по выполнению этой функции превосходят практикующих сестер, что еще раз научно подтверждает эффективность сформированной в стране многоуровневой системы подготовки.

Таблица 2

Функциональные роли и их оценка в обследованных группах (в баллах)

№ Функциональная роль Практикующие медсестры Ранг Руководители сестр. служб Ранг

1 «Наставник» 4,0 4 5,4 3

2 «Стимулятор» 3,0 6 5,0 4

3 «Контролер» 3,0 6 5,2 5

4 «Координатор» 3,0 6 5,1 6

5 «Управляющий» 3,9 5 6,0 1

6 «Производитель» 5,6 1 5,4 3

7 «Посредник» 5,6 1 5,4 3

S ШШ: 2

Полученные нами результаты исследования способностей медицинских сестер к осуществлению управленческой деятельности позволили сформировать многофункциональную команду, способности которой в режиме организационного эксперимента были апробированы при оказании образовательной услуги пациентам с язвенной болезнью.

Выбор данной патологии определяется тем, что на протяжении ряда лет класс заболеваний пищеварительной системы занимал одно из ведущих мест среди заболеваний других систем; ежегодно рецидивы заболевания возникают у 50-90% пациентов, а за последние 10 лет произошел рост частоты перфораций и кровотечений на 60,8%. В 2002 г. от осложнений язвенной болезни в стационарах УР умерло 53 человека, из них 64,4% от кровотечений и 35,8% - от перитонита, связанного с перфорацией, более половины умерших были трудоспособного возраста.

Мировая медицинская практика и исследования отечественных ученых показывают, что решение данной проблемы возможно через использование инновационной формы профилактической работы — терапевтическое обучение, которое позволяет влиять на управляемые факторы образа жизни пациентов, такие как гигиеническая грамотность и медицинская активность.

В качестве объекта наблюдения были выбраны 317 пациентов с язвенной болезнью. Все пациенты получали лечение в условиях стационара. Мужчин было большинство (73,7 %). Средний возраст мужчин составил 42,9±0,7 года, женщин - 44,0±1,4 года. Пациентам, изъявившим желание приобрести знания о заболевании, было предложено пройти обучение в «школе для пациентов». Обучение осуществлялось с использованием структурированной программы, которая была построена в соответствии с рекомендациями для «школ пациента». При проведении занятий специалистами сестринского дела использовалась адаптированная нами к обучению технология сестринского процесса (рис. 8).

Основанием для предполагаемого воздействия на больных было

формирование приверженности к лечению и обучению. Организаци-

23

Рис. 8. Схема управления терапевтическим обучением пациентов

Рис. 9. Схема управления качеством обучения пациентов

ей и управлением «школы» занимался менеджер сестринского дела. Данный вид деятельности закреплен Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 07.07.09 №415-н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения». В обязанности менеджера входило комплектация групп, обеспечение учебного процесса, контроль качества сестринской помощи. Под его патронажем работала команда специалистов сестринского дела, управление которыми осуществлялось по разработанной схеме (рис. 9).

При исследовании уровня знаний в зависимости от возраста и пола установлен статистически достоверный рост в возрасте от 26 - 45 лет как у мужчин, так и у женщин (рис. 10).

15-25 лет 26-35 лет 36-45 лет 46-55 лет 56-65 лет

□ мужчины до обучения И женщины до обучения

Н мужчины после обучения Ш женщины после обучения

Рис. 10. Динамика уровня знапий на этапах обучения в зависимости от возраста и пола (на 100 пациентов)

При анализе по всем аспектам самонаблюдения, которое пациенты отражали в специально разработанных листах, определена положительная динамика. Особенно это проявилось по критериям самооценки «Желание заниматься», «Интерес к занятию», «Желание общаться с группой», «Желание узнать новое», соответственно из 100 опрошенных 88,4±5,1; 83,7±5,7; 76,7±6,6;72,1±7,0. У 41,9±7,7 из 100 пациентов за время обучения было отмечено улучшение общего самочувствия, а у 51,2±7,8 изменилось в лучшую сторону настроение, что повлияло у большинства из них (80,5±3,9) на желание поделиться опытом с другими участниками группы. Просматривалась позитивная тенденция к увеличению уровня гигиенической грамотности, медицинской активности, внутреннего согласия пациента, формирования положительного восприятия процесса лечения и обучения. Это подтверждается тем, что 64,1±6,0 из 100 пациентов осознанно подошли к выполнению и выполнили все рекомендации врача при выписке.

Эффективность терапевтического обучения нами была подтверждена методом многомерной статистики. Математическое моделирование частоты развития осложнений язвенной болезни по вероятностному методу Байеса показало, что повышение гигиенической грамотности позволяет снизить уровень кровотечений на 6,1 %, а перфораций - на 4,1 %, что

26

обеспечивает не только медицинскую, но и социально-экономическую эффективность использования инновационных сестринских технологий в комплексной терапии язвенной болезни и следовательно может быть применено при других заболеваниях.

В пятой главе представлены результаты изучения структуры рабочего времени медицинской сестры на основе хропометражиых исследований, дана оценка напряженности трудового процесса, готовности сестринского персонала к выполнению новых профессиональных функций и представлены мотивационные предпочтения к их осуществлению. В качестве объекта наблюдения взяты медицинские сестры амбулаторно-поликлинической службы, как наиболее профессионально востребованные специалисты в рамках реализации национального проекта «Здоровье». Результаты хроно-метражных исследований показали, что производительная часть рабочего времени составила 84,8 %. Из него на оказание медицинской помощи непосредственно пациенту специалисты использовали чуть больше половины -51,5 %. Остальное время затрачивалось на работу с документами (20,5%), служебные разговоры (14,0%), вспомогательную (20,3%), хозяйственную (4,0%) и прочую деятельность (4,%). В структуре лечебно-профилактической деятельности наибольшие затраты времени связаны с информированием пациента, вызовом его на прием и выполнением назначений врача при патронаже. Медицинская сестра из всего положенного объема сестринского процесса успевала только выполнить его первый этап, т.е. провести субъективное и объективное обследование в объеме своей компетенции. На выполнении этого этапа сестринского процесса у медицинской сестры уходило 2,6 % времени, что составляет 12,8 % от объема времени работы с пациентом. Было установлено, что медицинская сестра практически не занимается профилактической работой и самообразованием. Из необходимого объема профилактической работы она успевает только информировать пациента о заболевании или о проводимых акциях по оздоровлению населения.

Гигиеническая оценка напряженности труда сестринского персонала представлена в табл.3. По результатам исследования профессиональной деятельности участковой сестры класс условий труда по показателям напряженности

трудового процесса согласно Р2.2.2006-05 соответствует вредному классу 3.2.

27

Таблица 3

Оценка напряженности трудового процесса сестринского персонала участковой службы

№ пп Показатель напряженности трудового процесса Класс условий труда Р 2.2.2006-05

1 Интеллектуальные нагрузки

1.1 Содержание работы 2

1.2 Восприятие сигналов (информация) и их оценка 2

1.3 Распределение функций по степени сложности задания 3.1

1.4 Характер выполняемой работы 2

2 Сенсорные нагрузки

2.1 Длительность сосредоточенного наблюдения (% времени в смепу) 2

2.2 Плотность сигналов (световых, звуковых) и сообщений в среднем за час работы 1

2.3 Число производственных объектов одновременного наблюдения 1

2.4 Размер объекта различения (при расстоянии от глаз работающего до объекта различения не более 0,5 м) в мм при длительности сосредоточенного наблюдения (% рабочей смены) 3.1

2.5 Работа с оптическими приборами (микроскоп, лупа и т.п.) при длительности сосредоточенного наблюдения (% рабочей смены) 1

2.6 Наблюдения за экранами видеомониторов (час в смену) 1

2.7 Нагрузка на слуховой анализатор 2

2.8 Нагрузка на голосовой аппарат 2

3 Эмоциональные нагрузки

3.1 Степень ответственности за результаты собственной деятельности. Значимость ошибки 3.1

3.2 Степень риска для собственной жизни 1

3.3 Степень ответственности за безопасность других лиц 3.2

3.4 Количество конфликтных ситуаций, обусловленных профессиональной деятельностью за смену 3.1

4 Монотонность нагрузок

4.1 Число элементов (приемов), необходимых для реализации простого задания или многократноповторяющихся операций 2

4.2 Продолжительность (в сек.) выполнения простых заданий или повторяющихся операций 2

4.3 Время активных действий (в % к продолжительности смены). В остальное время - наблюдение за ходом производственного процесса 2

4.4 Монотонность производственной обстановки (время пассивного наблюдения за ходом техпроцесса в % от времени смены) 1

5 Режим работы

5.1 Фактическая продолжительность дня 3.1

5.2 Сменность работы 2

5.3 Наличие регламентированных перерывов и их продолжительность 3.1

Европейским Бюро по сестринскому делу Всемирной организации здравоохранения определен за сестринским персоналом ряд функций: уход за пациентами; выполнение зависимых и взаимозависимых вмешательств; обучение пациентов и их родственников; развитие научных исследований в сестринском деле. В условиях реализации национального проекта важное место отводится профилактике заболеваний с использованием инновационных форм и активным привлечением к этому виду деятельности сестринского персонала. В связи с этим нами была изучена готовность сестринского персонала к осуществлению педагогической деятельности.

При этом установлено, что 79,1 из 100 медицинских сестер согласны с тем, что педагогическая деятельность является одной из функций сестринского дела. Медицинские сестры считают, что, исходя из своих профессиональных знаний и умений, они могут обучить пациента и их родственников уходу, диетическому питанию, двигательному режиму, приему лекарств, применению лекарственных средств, неотложной помощи, подготовке к обследованию, простейшим психотерапевтическим методикам, соответственно 15,1±3,3; 13,6±3,2; 12,4±3,0; 13,8±3,2; 9,6±2,8; 7,5±2,5; 15,0±3,3; 12,2±3,0 из 100 специалистов. Выбор этих вопросов не противоречит тому объему работы, который закреплен за специалистом сестринского дела при проведении профилактической работы. Побудительных мотивов к выполнению нового вида деятельности специалистам было названо несколько: «Хочу, потому что повышает качество моей работы»; «Хочу, потому что нужно моим пациентам», «Хочу, потому что способствует моему профессиональному росту»

29

80 70 60 50 40 30 20 10 0

73,0

58,4

67,6

52,7

■ практикующие медицинские сестры

Шруководители сестринского дела

повышает способствует нужно

качество профессиональному паЦиентам работы росту

Рис. 11. Частота ответов в зависимости от мотнвационных предпочтений (на 100 опрошенных)

(рис 11). При этом, как видно на рисунке, руководители сестринского дела многоуровневого образования, по сравнению с практикующими медицинскими сестрами, через свои ответы продемонстрировали возросшее за время реформирования сестриского дела профессиональное сознание. Загруженность на работе большие объемы ухода за пациентами, недостаточное материальное обеспечение - вот те причины, которые не дают практикующей медицинской - сестре в полной мере осознать и понять всю масштабность реформ сестринского дела и снижают их приверженность к инновациям.

В шестой главе на основе системного анализа представлены концептуально-организационные подходы к оптимизации управления сестринским делом. Проведенное исследование показало, что на эффективность управления сестринским делом оказывают воздействие ряд факторов, которые можно условно разделить на управляемые на уровне государственной политики и на уровне руководителей сестринского дела практического здравоохранения (рис. 12).

В данной работе нами рассматривалась возможность воздействия на

наиболее значимый фактор повышения качества медицинской помощи

- профессиональную компетентность сестринского персонала. Для этого

30

в режиме организационного эксперимента была создана «Школа профессионального мастерства» на базе одного из крупных ЛПУ УР - ГУЗ «Республиканская клиническая детская больница МЗ УР». Основанием для проведения эксперимента являлась потребность в пересмотре подходов к последипломному образованию через создание системы «образовательной состоятельности» ЛПУ, что определено Программой развития сестринского дела на период 2010 - 2020 годы.

Экспериментальная деятельность была обеспечена нормативно-правовой, материально-технической и учебно-методической базой. Общее

организаций мастерства»

Рис. 12. Факторы, определяющие уровень развития сестринского дела

31

руководство деятельностью осуществлялось менеджером сестринского дела с использованием системного подхода к управлению. Весь объем организации и управления «школой» представлен на рис. 13.

В соответствии с задачами эксперимента медицинские сестры были распределены на две группы, первую составили медицинские сестры, пожелавшие пройти обучение в «школе» без отрыва от производства, вторую -специалиста, которые работали в обычном режиме. Группы были уравновешены по возрасту, стажу работы, уровню образования. Для проведения занятий в учреждении были созданы необходимые для обучения условия. Мониторинг профессионального уровня осуществлялся по заданиям в тестовой форме разработанным для аттестации специалистов со средним медицинским образованием МЗ УР. Результаты мониторинга показали положительную динамику знаний, обучающихся в «школе» (рис. 14).

Исследование показало, что возросший уровень профессиональных знаний отразился на личностном росте специалистов. Так, из 100 слушателей «школы» 12,5 выполнили исследовательские работы по сестринскому делу и защитили высшие квалификационные категории, 15,0

- приступили к получению многоуровневого образования, у 63,4 и 92,5

- сформировалась мотивация к самообразованию и созданию учебно-методических пособий. Во всех структурных подразделениях больницы в практику проведения профессиональных семинаров для сестринского персонала внедрена модель «школы». После обучения медицинские сестры высказали следующие мнения: «Появилось желание заниматься на повторных циклах обучения», «Стимулировало к поиску дополнительной информации», «Изменилось отношение к выполнению профессиональных обязанностей», «Повысилась ответственность за результат ухода», соответственно 54,3; 63,4; 96,7; 53,2 из 100 опрошенных. На основании этого можно утверждать, что через «Школу профессионального мастерства» повышается не только уровень знаний, но и происходит трансформация профессионального сознания специалистов, а при применении методик инновационного менеджмента можно добиться динамизма всех уровней потребностей, наиболее значимыми из которых по

32

ишн.ш млн

Сбор информации

(агогическое ;тирование

Определение проблемы

Профессиональное тестирование

1

Настоящие

Изучение мотивов

Определение цели. Разработка программы

Нормативно-правовое обеспечение

Потенциальные

Материально -техническое обеспечение

Учебно - методическое обеспечение

К1(>|Ч)||-)1Л||

Реализация программы и экспертиза качества учебного процесса

Оценка результатов обучения и экспертиза качества обучения

Самодиагностика (рефлексия)

Внутриучрежденческая экспертиза

Педагогическое тестирование

Профессиональное тестирование

им: (ии или

3

Допуск к юн I г.п.нис ш

Готовы Скрининг- отбор Не готовы

Ни1ио]1|к>1.' ио\ <ки№

Рис. 13. Организационно-функциональиая модель управления процессом последипломной подготовки сестринского персонала

58,2 60,1

Ш итоговая СИ промежуточная ■ вводная

I группа II группа

Рис. 14. Динамика уровня знаний медицинских сестер на этапах аттестации

33

Рис. 15. Схема совершенствования специалиста сестрипского дела (на основе иерархии потребностей А. Маслоу)

А. Маслоу являются потребность в самоуважении и самореализации личности (рис. 15).

Для формирования целостного взгляда воздействия обучения на становление специалиста была проведена оценка качества жизни обученных медицинских сестер с использованием русскоязычного аналога международного опросника ББ - 36 (табл.4)

Как видно из таблицы, почти по всем шкалам, за исключением шкалы «жизнеспособность», уровень качества жизни у медицинских сестер - слушателей школы выше, чем у сестринского персонала больницы.

По результатам проведенного обучения специалистов была проведена внутриведомственная экспертная оценка качества сестринской деятельности по разработанным нами индикаторам. В качестве экспертов выступали специалисты сестринского дела разного ранга управления (табл. 5).

Таблица 4

Сравнительная характеристика качества жизни медицинских сестер педиатрического профиля

Икала качества жизни Слушатели «школы» Сестры больницы

)бщее состояние здоровья 62,0 ±2,3 60,0 ± 1,5

Физическое функционирование 82,1 ± 2,6 80,3 ± 1,6

'олевое физическое функционирование 70,4 ± 2,9 67,0 ± 1,9

олевое эмоциональное функционирование 75,1 ± 2,5 73,0 ± 1,4

'оциальное функционирование 42,6 ± 1,8 40,9 ± 0,9

Гнтенсивность боли 70,0 ± 2,7 67,0 ± 1,5

Жизнеспособность 63,3 ±2,0 63,0 ± 1,3

1сихическое здоровье 65,7 ± 2,8 63,6 ± 1,2

[нтегральный показатель 531,2 514,8

Таблица 5

Распределение средних оценок по результатам экспертизы профессиональной деятельности медицинских сестер

Элемент деятельности

Уровень руководства сестринской деятельностью в учреждении

высшии

среднии

Уровень профессиональной подготовки

4,2

4,1

Выполнение врачебных назначений и мероприятий

3,9

4,1

Проведение профилактических мероприятий

3,7

3,8

Соблюдение требований инфекционного контроля

4,4

4,4

Соблюдение фармацевтического порядка

4,4

4,5

{окументоведение

4Д

4,5

Соблюдение правил этики и деонтологии

4,0

4,6

Соблюдение правил внутреннего трудового распорядка

4,5

4,7

Интегральный показатель качества сестринской помощи

33,2

34,7

Из таблицы видно что, наиболее высокий показатель качества отмечен по результатам оценки сестринского труда старшими медицинскими сестрами, меньший - по результатам экспертизы главной медицинской сестрой. Наиболее критичными оказались сами медицинские сестры. Однако, обращает на себя внимание оценка медицинской сестрой уровня своих профессиональных знаний, которая значительно превышает показатели экспертов. Расхождение субъективных и объективных оценок профессиональной компетентности научно обосновывает необходимость дальнейшей работы по совершенствованию системы последипломной подготовки специалистов сестринского дела.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования позволили разработать следующие концептуально-организационные подходы к управлению сестринским делом в регионе:

1. При построении организационно-функциональной модели управления сестринским делом на уровне региона нами был выбран методологический подход, основанный на триаде Донабедиана (1980), который предполагает возможность воздействия на все элементы управления -структура, процесс и конечный результат (рис. 16). Предложенные нами в модели индикаторы оценки управления сестринским делом позволяют проводить мониторинг развития здравоохранения в регионе и разрабатывать единые подходы к критериальным показателям деятельности сестринских служб ЛПУ для проведения процедуры лицензирования и аккредитации.

2. Концептуальная модель цикла управления сестринской деятельностью в практическом здравоохранении, которая позволяют алгоритмизировать деятельность руководителя сестринской службы и интегрировать технологии современного менеджмента в практику ЛПУ (рис. 17).

3. Комплекс индикаторов сестринской деятельности, систематизированный с учетом уровней профессионального образования и иерархии управления сестринским делом в ЛПУ (рис. 18), который может быть использован как основа при формировании оценочного инструментария для проведения внутриведомственной и вневедомственной экспертизы качества сестринской помощи.

ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПРИНЯТИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ

На уровне ресурсов

- восполнение кадрового дефицита путем формирования механизма прогнозирования и мониторинга

- создание системы управления кадровым потенциалом на основе рационального планирования сестринского дела

- разработка подходов к последипломной подготовке на основе единой кадровой политики

- восстановление престижа сестринской профессии через достойный уровень материального благосостояния

и)

На уровне процесса

- совершенствование нормативно-правовой базы

- внедрение стандартов сестринской деятельности

- разработка научно - обоснованных технологий ухода и профилактики

- информатизация рабочего места сестринского персонала

- создание системы контроля качества сестринской деятельности

На уровне результата

- стремление к инновационному развитию

- совершенствование организационной культуры

- повышение профессионального мастерства

- социальный и личностный рост специалиста

- мотивация к формированию здоровьесберегающего пространства лечебнопрофилактического учреждения

Рис. 16. Организационно-функциональная модель н индикаторы оценки управления

сестринским делом на уровне региона

1ЭТАП

Сбор информации и анализ

Анализ внешней среды

ПЭТАП

Оценка организационной культуры Оценка профессиональной компетентности Изучение мотивов к осуществлению деятельности Управленческий анализ сильных и слабых сторон организации

Определение проблемы

Т

настоящей

потенциальной

III ЭТАП

и) 00

Постановка цели, выбор стратегии, определение индикаторов оценки

Нормативно-правовое обеспечение

Материально-техническое обеспечение

Организационно-методическое обеспечение

Рис. 17. Концептуальная модель цикла управления сестринской деятельностью

в практическом здравоохранении

Уровни профессионального образования

Уровни руководства сестринской деятельности

Индикаторы сестринской деятельности

Высшее сестринское образование Углубленный уровень Базовый уровепь

* 1 *

Заместитель главного врача Главная медицинская сестра Старшая медицинская сестра Практикующая сестра

* * *

Достижение цели Эффективность выбранной стратегии

Анализ и оценка деятельности Выполнение требований к разработке нормативно-правовых и

регламентирующих актов Степень обеспечения деятелыюсти Способы и механизм достижения целей Подбор и расстановка кадров Формирование организационной культуры Совершенствование условий сестринского труда Разработка инновационных проектов_

Достижение цели Эффективность выбранной тактики Выполнение нормативно-правовых актов Формирование корпоративной культуры Установление контактов в профессиональной среде Создание благоприятного микроклимата Изучение спроса на сеаринские услуги Методическое обеспечение сестринской деятельности Координация сестринской деятельности на уровне отделения

Достижение целей сестринской деятельности при обеспечении ухода Выполнение стандартов деятельности Соблюдение принципов биоэтики и деонтологии Удовлетворенность пациентов сестринской услугой

Документоведение Соблюдение инфекционной безопасности Соблюдение правил внутреннего распорядка

Общий интегральный показатель сестринской деятелыюсти

Рис.18. Индикаторы оценки сестринской деятельности в соответствии с профессиональным образованием н уровнем управления

Выводы

1. Сестринское дело в Удмуртской Республике развивается в соответствии с общегосударственной политикой реформирования здравоохранения. Одной из позитивных тенденций его совершенствования является сформированная система многоуровневого образования. Доля специалистов с высшим и углубленным уровнем подготовки составляет 2,6% от числа работающих в отрасли медицинских сестер (РФ - 0,02%). Вместе с тем, сохраняется диспропорции в соотношении врач - медицинская сестра в пределах 1:2,3 - 1:2,4; отмечаются неустойчивые показатели укомплектованности лечебно-профилактических учреждений физическими лицами. Снижает качество сестринской помощи отсутствие научно обоснованных механизмов управления, единого комплексного подхода к экспертизе деятельности и системы непрерывного повышения квалификации специалистов сестринского дела.

2. Изучение уровня организационной культуры сестринских служб лечебно-профилактических учреждений показало, что коллективы медицинских сестер в период реформирования отрасли находятся в режиме инновационного развития. При этом сестринские службы стационаров в стремлении к инновациям, профессиональному росту и поиску ресурсов превосходят показатели поликлиник, в которых высокий показатель по оси «модель рациональных целей», равный 17,1 условным единицам, что подтверждает целенаправленную деятельность специалистов в реализации основных направлений национального проекта «Здоровье».

3. При исследовании напряженности трудового процесса из числа санитарно-гигиенических факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние здоровья, медицинские сестры отметили неудовлетворительную работу приточно-вытяжно вентиляции, сухость воздуха, недостаточную освещенность на рабочем месте, сквозняки, воздействие разницы температур окружающего воздуха в различные сезоны года, соответственно 37,4; 5,8; 62,3; 52,4; 48,4 из 100 специалистов. Объективные показатели, подтверждающие неблагоприятное

40

воздействие отдельных элементов трудового процесса на состояние здоровья медицинских сестер, позволили отнести условия труда по показателю температуры воздуха на открытой территории в зимний период года к классу 3.1, а по напряженности трудового процесса - к классу 3.2.

4. По данным хронометражных исследований установлено, что производственная часть времени медицинской сестры составляет 84,8%. На выполнение сестринского процесса затрачивается 12,8%, на проведение профилактической работы - всего 9,2% от общего объема времени работы с пациентом, что делает невозможным в полной мере реализовать профессиональный потенциал специалиста.

5. Реализуемая в республике система подготовки позволила сформировать специалистов, способных к осуществлению новых профессиональных компетенций, при этом у менеджеров сестринского дела выявлена более высокая степень готовности к выполнению управленческой функции. К осуществлению педагогической деятельности мотивировано более 80,0% медицинских сестер, по мнению которых её выполнение способствует профессиональному росту и повышает качество медицинской помощи.

6. Внедрение инновационных сестринских технологий при проведении терапевтического обучения пациентов повышает уровень их гигиенической грамотности, медицинской активности и приверженности к лечению. У пациентов, прошедших подготовку в течении года не было зарегестрировано случаев обострения заболевания. Математическое моделирование по формуле Байеса частоты развития опасных для жизни осложнений язвенной болезни при исключении отдельных характеристик нездорового образа жизни показало, что повышение гигиенической грамотности и медицинской активности позволяет снизить уровень кровотечений на 6,1%, а перфораций - на 4,1%, что обеспечивает не только медицинскую, но и социально-экономическую эффективность обучения.

7. Апробированная модель последипломной подготовки специалистов сестринского дела в режиме «образовательной состоятельности»

41

лечебно-профилактического учреждения с использование инновационных технологий позволила повысить уровень знаний специалистов и их мотивацию к дальнейшему личностному и профессиональному росту, что научно обосновывает целесообразность введения данной формы в существующую систему повышения квалификации медицинских работников.

8. Разработанные дифференцированные индикаторы оценки деятельности сестринского персонала с учетом уровней профессионального образования позволяют сформировать единый подход к экспертизе качества сестринской помощи, повышают результативность труда и могут быть использованы при проведении лицензирования и аттестации лечебно-профилактического учреждения.

9. Внедрение в практику руководителей сестринских служб организационно-функциональной модели управления, основанной на системном подходе, дает возможность для его совершенствования и позволяет воздействовать на модифицируемые факторы сестринского дела без особых изменений в организации труда медицинских сестер и дополнительных финансовых вложений.

Практические рекомендации

1. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

1.1.0 введении в штатное расписание Министерства здравоохранения Удмуртской Республики главного специалиста по сестринскому делу;

1.2. о пересмотре объема трудозатрат сестринского персонала в сторону уменьшения;

1.3. о введении в деятельность лечебно-профилактических учреждений дополнительных должностей сестринского персонала для осуществления профилактической помощи пациентам с использованием инновационных технологий.

2. Рекомендовать Министерству здравоохранения Удмуртской Республики:

2.1. разработать целевую программу управления качеством сестринской

помощи;

2.2. создать реальные возможности для реализации профессионального потенциала сестринского персонала с высшим сестринским образованием в соответствии с Приказом Минздрава РФ №209 от 25.06.2002 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ»;

2.3. внедрить в практическую деятельность организационно-функциональную модель управления сестринским делом;

2.4. при разработке региональных целевых программ предусмотреть степень участия сестринского персонала в их реализации;

2.5. при проведении лицензирования и аттестации лечебно-профилактических учреждений учитывать показатели организационной культуры сестринского персонала, как критерий эффективности деятельности руководителя сестринской службы.

3. Рекомендовать руководителям сестринских служб ЛПУ:

3.1 внедрить в практическую деятельность организационно-функциональную модель повышения профессиональной компетентности сестринского персонала;

3.2 при проведении внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи использовать разработанные индикаторы оценки сестринской деятельности с учетом дифференцированного подхода к профессиональному образованию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Работы, опубликованные в журналах, рецензируемых ВАК

1. Значение сестринских технологий в повышении качества жизни больных язвенной болезнью / Е.Ю. Шкатова, Л.Ф. Молчанова, Г.М. Зло-бина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1. - С. 158-159.

2. Качество жизни как интегральный показатель здоровья населения / Е.А.Кудрина, Л.Ф. Молчанова, Г.М. Злобина // Бюллетень ННИИ общественного здоровья. - Москва. - 2005. - выпуск 4. - С. 67-71.

3. Качество жизни как критерий состояния здоровья населения / Е.А.Кудрина, Л.Ф. Молчанова, Г.М. Злобина// Бюллетень ННИИ общественного здоровья. - Москва. - 2006. - выпуск 5. - С. 95-97.

43

4. Современные сестринские технологии в практике терапевтического обучения больных язвенной болезнью и оценка их эффективности / Г.И. Тихомирова, Г.М. Злобина // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2006. -№1. - С. 108.

5. Злобина Г.М. Подходы к оценке образовательной услуги на основг пии индикаторов качества сестринской помощи //Общественное здоровье здравоохранение. - 2009. - №4. - С. 53-56.

6. Хронометражные исследования - условие совершенствования с ест ринской помощи / Г.М. Злобина, Е.В. Сычева, Н.П. Пенкин // Общественно здоровье и здравоохранение. - 2009. - № 4. - С.73-79.

7. Исследование организационной культуры как новая ш радигма управления сестринским персоналом / Г.М. Злобин; Н.В. Якимова // Проблемы управления здравоохранением. - 2010. - № 1. С. 54-58.

8. Управление профессиональной компетентностью специалистов се< тринского дела в лечебно-профилактическом учреждении / Г.М. Злобин. Н.В. Якимова // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 3. - С. 39-43.

Работы, опубликованные в других изданиях

1. От традиционно сложившейся системы обучения к иннов; ционным практикам / Г.М. Злобина, Ю.Л. Петров // Инновационнь процессы в сфере образования и проблемы формирования готовност выпускника ССУЗа к профессиональной деятельности: тез. док. межрегиональной науч.-практич. конф. - Ижевск, 2006. С. 28-30.

2. Инновационные сестринские технологии в терапевтическом об; чении пациентов: монография // Г.М. Злобина, Е.Ю. Шкатова, Л.Ф. Мо. чанова и др.. - Ижевск, 2006. - 128 с.

3. Роль специалиста сестринского дела в формировании здоровьево станавливающего поведения пациентов / Г.М. Злобина, Л.Ф. Молчано] // Эффективность управления сестринскими кадрами и подготовка мене, жеров в медицинском вузе: Матер, науч.-практич. конф. 17 марта 2006 - Ижевск, 2006. - С. 45-49.

4. Организация работы врача общей практики (семейного врача): учебно-методическое пособие (гриф УМО) // Л.Ф. Молчанова, Е.А. Кудрина, Т.М. Муравцева, Г.М. Злобина. - Ижевск, 2006. - 104 с.

5. Оценка готовности медсестер к формированию у пациентов здоро-вьесберегающего поведения / Г.М. Злобина, Л.В.Максюта // Главная медицинская сестра. - 2007. - №1. - С. 138-142.

6. Организация работы сестринского персонала в гастрошколе: учебное пособие (гриф УМО) // Е.Ю. Шкатова, Г.М. Злобина, JI.B. Мышкина, Е.А. Кудрина. - Ижевск, 2007. - 106 с.

7. Перспективы профессиональной подготовки и развития специальностей базового уровня в средних медицинских учебных заведениях Удмуртской Республики / Ю.Л. Петров, Г.М. Злобина // Проблемы и перспективы подготовки средних медицинских кадров в условиях модернизации российского здравоохранения: Материалы науч.-практ. конф. - Киров, 2007. -С. 9-12.

8. Научные исследования в сестринском деле как основа совершенствования профессионального мастерства и качества медицинской помощи населению / Л.Ф. Молчанова, Г.М. Злобина // Сестринское исследование сегодня: достижения, проблемы, вопросы, перспективы: Материалы междунар. науч.-практич. конф. - СПб, 2007. -С. 15-19.

9. Злобина Г.М. Новые подходы к послевузовскому образованию специалистов с высшим сестринским образованием / Роль сестринского образования в сфере менеджмента здравоохранения: Материалы науч.-практич. конф. - Махачкала, 2007. - С. 182-185.

10. Исследование качества жизни в здравоохранении: учебно-методическое пособие (гриф УМО) // Л.Ф. Молчанова, Кудрина, Е.А., С.П. Субботин, Г.М.Злобина - Ижевск, 2007. - 97 с.

11. Злобина Г.М. Терапевтическое обучение как одна из инновационных технологий профилактической помощи пациентам //Заместитель главного врача. -2007. -№10. - С.30-35.

12. Оценка состояния пациента и его семьи в аспекте

формирования здоровьесберегающего поведения / Г.М. Злобина,

45

Л.Ф. Молчанова //Современная семья: традиции и инновации: Матер, научно-практической конференции 14-15 октября 2008 г. - Ижевск. - 2008. -С.114-116.

13. Новые подходы к послевузовскому образованию специалистов с высшим сестринским образованием / Г.М. Злобина, Л.Ф. Молчанова, Е.А. Кудрина, // Главная медицинская сестра. - 2008. - №5. - С.67-96.

14. Основы менеджмента в сестринском деле: учебное пособие //Л.Ф.Молчанова,Г.М. Злобина,Е.В.Сычева,Н.В.Якимова. -Ижевск,2008.-120 с.

15. Инновационные сестринские технологии в практике оказания медицинской помощи населению : учебное пособие // Г.М. Злобина, Н.В. Якимова, Е.В. Сычева. - Ижевск, 2008. - 98 с.

16. Злобина Г.М. Значение терапевтического обучения в форми ровании саногенного мышления пациентов с хроническими неин фекционными заболеваниями / Здоровье - непреходящая ценность: Матер, науч.-практич. конф. 7-8 мая 2009 г. - Чита, 2009. С. 136-138.

17. Злобина Г.М. Из опыта организации терапевтического обучени специалистами сестринского дела // Здоровье здоровых: Материалы науч. практич. конфер. 20-21 мая 2009 г. - Самара, 2009. - С. 145-147.

18. Организация системы непрерывного повышения квалификации се< тринского персонала педиатрического профиля / Г.М. Злобина, Н.В. Якимс ва // Здоровье финно-угорской молодежи: Матер, науч.-практич. конф. 20 21 мая 2009 г. - Ижевск, 2009. - С. 209-213.

19. Злобина, Г.М. Инновационные подходы к реализации нрофе( сионалыюй подготовки менеджеров сестринского дела //Формироваш здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактическо деятельности: Матер, науч.-практич. конф., посвященной 70-летию к< федры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Ижевск; государственная медицинская академия» 14 октября 2009г. - Ижевс -2009. - С. 76-78.

20. Злобина, Г.М. Роль специалиста сестринского дела в выявлена

психологических проблем пациентов / Медико-социальное значение се

46

тринского дела. Проблемы и перспективы: Матер, междунар. конгресса. -СПб.-2009.-С. 132-134.

21. Злобина, Г.М. Профессиональная подготовка сестринского персонала - новый взгляд на проблему //Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ: Материалы конференции. / Под ред.: Х.М. Галимзянова, Г.М. Сердюкова. - Астрахань, 2009. - Т. 39. -С. 116-11.

22. Злобина Г.М. Терапевтическое обучение как одна из инновационных технологий профилактической помощи пациентам // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - Ижевск, 2009. - № 1- 2. -С. 10-14.

23. Злобина Г.М. Мониторинг мотивационных предпочтений сестринского персонала к выполнению педагогической функции // Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья: Матер, науч.-практич. конф. /Под. ред.: Н.С. Стрелков, H.A. Кирьянов,- Ижевск, 2009.-С. 204-209.

24. Злобина Г.М. Результаты использования инновационной модели сестринского дела в обучении. Её влияние на качество жизни пациентов /

1едико-социальное значение сестринского дела. Проблемы и иерспекти-ы: Матер, междунар. конгресса. - СПб. - 2009. - С. 118-120.

25. Злобина Г.М. Разработка инновационных подходов к системе последипломного образования специалистов сестринского дела

Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск. -2009. Т. 47- С. 161-164.

26. Злобина Г.М. Проведение хрономегражных исследова-ий как основа рационального использования сестринских кадров .М. Злобина /Актуальные проблемы демографической политики и состоя-ие здоровья населения Российской Федерации: Матер, конф., посвященной 90-летию Астраханской губернии, 450-летию Астрахани, 90-летию Астра-анской медицинской государственной академии и 85-летию кафедры об-1ественного здоровья и здравоохранения с курсом информатики, истории едицины и культурологии 16 - 19 сентября 2009 г. - Астрахань, 2009. -:. 192-194.

27. Злобина, Г.М. Анализ эффективности использования рабочего времени специалистами со средним медицинским образованием / Г.М. Злобина, Е.В. Сычева и др. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: Сборник научных трудов /Под. Ред з.д.н. РФ, д.м.п., проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: Изд-во «ВВМ», - 2009.

С. - 196-198.

28. Значение педагогической функции медицинской сестры в фор мировании здоровьесберегающего поведения больных язвенной болезнью: информационно-методическое письмо // Г.М. Злобина, О.Д. Михайлова. - Ижевск, 2009. - 18 с.

29. Оценка качества сестринской деятельности на уровнях управлени сестринскими службами в лечебно-профилактическом учреждении: инфор мационно-методическое письмо // Г.М. Злобина, Л.П. Гаврилова - Ижевс] 2009.- 19 с.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 21.01.10 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз. Заказ № 1245

Типография ГОУ ВПО «Удмуртский Государстветшш университет» 426034, г.Ижевск, ул.Университетская, 1, корп. 4

Актуальность исследования. В настоящее время в отрасли здравоохранения трудится около 1,5 млн. медицинских сестер, фельдшеров, акушерок. Все они объединены в большую профессиональную группу - сестринский персонал. К сожалению, традиционно сложившееся в нашей стране представление о сестре, как о помощнике врача, выполняющей только вспомогательные функции, снижало значимость этой профессии. В связи с этим сестринское дело не представляло особого социального института, а оставалось второстепенной частью здравоохранения, «технической деталью», лишенной самостоятельности (Перфильева Г.М., 1999; Слепушенко И.О., 2000, 2001; Саркисова В.А., 2003; Сопина З.Е., 2005; Двойников С.И., 2008 и др.).

Начавшаяся в 90-х годах прошлого века реформа в области сестринского дела привела к кардинальному пересмотру роли и места сестринского персонала в отечественном здравоохранении. Согласно современному уровню профессионального образования, специалисты сестринского дела начинают выступать в новой модели, не только обеспечивая уход, но и решая большинство вопросов по организации и управлению профилактической и реабилитационной работы (Вялков А.И., 1998; Шевченко Ю.М., 2001; Щеппн В.О., 2004; Вахитов ULM. и соавт., 2008; Медик В.А. и соав., 2008). В настоящее время в России изучается международный опыт, проводится его глубокий анализ, коррекция и адаптация его к социально-экономическим условиям с учетом традиций отечественного здравоохранения и народов Российской Федерации (Перфильева Г.М., 2000; Стародубов В.И., 2005).

Современное состояние сестринского дела является одним из показателей, определяющих качество оказания медицинской помощи, которое непосредственно зависит от степени развития сестринского дела, уровня профессиональной компетентности сестринского персонала, мотивации к труду, корпоративной принадлежности, умения планировать и прогнозировать свою деятельность и нести ответственность за принимаемые решения. (Вялков А.И., 2003,2004,2006; Кучеренко В.З., 2004, 2005; Бучко O.A., 2005; Молчанова Л.Ф., 2004, 2006; Васильева Т.П., 2007). Опыт работы специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Сестринское дело» в учреждениях здравоохранения, как отмечено в работах Н.С. Стрелкова (2004); Н.М. Поповой (2006); А.О. Османова (2007), показал их способность оказывать существенное влияние на развитие отечественного здравоохранс1 \ ия.

Программой развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010 - 2020 гг. и национальным проектом «Здоровье» определены следующие приоритетные задачи:

1. Формирование условий для повышения эффективности и усиления роли сестринского персонала в оказании всех видов медицинской помощи;

2. Совершенствование управления сестринской деятельностью за счет повышения эффективности использования кадровых, материальных, финансовых ресурсов здравоохранения и информационного обеспечения;

3. Развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактических мероприятий, формирование мотивации здорового образа жизни у населения Российской Федерации.

Достижение поставленных задач затруднено рядом обстоятельств. Наиболее существенными из них являются недоработка нормативно-правовой, организационно-методической и материально-технической баз сестринской деятельности; недостаточное использование в практике современных и экономически приемлемых организационных форм, ресурсосберегающих технологий, обеспечивающих качество медицинской помощи, ее профилактическую направленность; кадровые проблемы в отрасли (С. И. Двойников, 2008; И.Л. Андреева, 2009).

Анализ имеющейся базы научных исследований в области сестринского дела показал практическое отсутствие работ, изучающих проблем управления качеством сестринской помощи с использованием научно-обоснованных технологий менеджмента. Не определена роль менеджеров сестринского дела в формировании профессионально компетентного специалиста, способного к личностному и социальному росту. Малочисленны исследования по оценке эффективности работы менеджеров сестринского дела в аспекте контроля качества медицинской помощи и профилаю ической медицины. Предпринимаемые попытки разработки индикаторов сестринской деятельности затрагивают отдельные её виды, не используя при этом системного подхода к их оценке (В.Г. Лычев, 2006; Е.С. Лаптева, 2007; A.C. Лутиков, 2007; A.B. Гажева, 2007; Т.П. Васильева, 2007; Г.М. Подопригора, 2007).

Актуальность вышеизложенного и настоятельная необходимость активного привлечения специалистов сестринского дела к реализации основных направлений Программы развития сестринского дела на 2010 — 2020 гг. определило тему настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование управления сестринским делом на основе комплексного социально-гигиенического исследования, системного подхода и организационно-функционального моделирования.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную социально-гигиеническую оценку состояния сестринского дела в Удмуртской Республике за период 2002-2008гг.

2. Дать характеристику внутренней профилактического учреждения на основе оценки среды лечебноорганизационной культуры сестринских служб.

3. Определить структуру затрат рабочего времени специалистов сестринского дела в период реформирования отрасли.

4. Оценить степень готовности специалистов сестринского дела к педагогической деятельности.

5. Проанализировать эффективность применения инновационного менеджмента сестринского дела в проведении профилактической работы с пациентами (на примере язвенной болезни) и процессе непрерывного повышения квалификации сестринского персонала.

6. Разработать комплекс индикаторов для оценки качества деятельности сестринского персонала с учетом дифференцированного подхода к профессиональному образованию и уровню управления сестринским делом.

7. Создать и апробировать концептуально-организационную модель управления сестринским делом на основе инновационных технологий менеджмента.

Научная новизна

Впервые на уровне региона в условиях реформирования области проведено:

- комплексное социально-гигиеническое и клинико-статистическое исследование сестринского дела;

- изучена организационная культура сестринских служб лечебно-профилактических учреждений и сформирован комплекс методик для её оценки;

- определена и аргументирована роль менеджера сестринского дела в формировании внутренней среды организации и профессиональной компетентности сестринского персонала; осуществлению управленческой, инновационной и

- разработана и апробирована методика непрерывного повышения квалификации сестринского персонала на рабочем месте;

- раскрыты инновационные подходы к управлению сестринской деятельностью при проведении современной модели профилактической работы в виде терапевтического обучения пациентов;

- определены и апробированы индикаторы оценки деятельности сестринского персонала с учетом дифференцированного подхода к профессиональному образованию и уровню управления сестринским делом;

- разработана концептуально-организационная модель управления сестринским делом на основе системного анализа и инновационного менеджмента.

Научно-практическая значимость

Полученная комплексная оценка позволила выявить факторы, сдерживающие реформирование здравоохранения в регионе, и дала возможность определить подходы к совершенствованию управления сестринским делом.

Разработанные организационно-функциональные модели управления последипломной подготовкой сестринского персонала на основе «Школы профессионального мастерства» и инновационную форму профилактической работы (терапевтическое обучение) позволили воздействовать на процессы модернизации сестринского дела с учетом оценки ресурсов, технологического процесса и конечного результата сестринской деятельностью.

Использование индикаторов оценки качества сестринской деятельности позволили повлиять не только на качество медицинской помощи, но и на процессы управления сестринской деятельностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень развития организационной культуры и профессиональной компетентности специалистов являются важным индикаторами состояния сестринского дела в период реформирования здравоохранения.

2. Организационным инструментом повышения качества сестринской помощи являются инновационные технологии менеджмента и профессиональной деятельности.

3. Система непрерывного повышения квалификации на рабочем месте позволяет повысить не только уровень компетентности специалистов, но и способствует формированию нового профессионального сознания.

4. Разработанная концептуально-организационная модель управления сестринским делом дает возможность комплексного воздействия на цикл управления, включая ресурсы, процесс и результат.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации использованы при разработке проекта «Концепция развития сестринского дела в Российской Федерации» к III Всероссийскому съезду средних медицинских работников (2009).

Разработанные методы управления сестринским делом использованы при проведении стратегического планирования деятельностью сестринских служб, формировании здоровьесберегающего поведения пациентов и внедрены в практику ЛПУ Удмуртской Республики (УР) и г. Ижевска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами, медицинскими сестрами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП, пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, общественного здоровья и здравоохранения и мобилизационной подготовки работников здравоохранения и медицины катастроф ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», ГОУ ДПО «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения УР», при проведении научно-практических конференций для сестринского персонала в рамках деятельности Региональной Ассоциации медицинских сестер УР.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 работ, в том числе в 10 журналах, рецензируемых ВАК, монография, 3 учебных пособия с грифом УМО, 2 информационно-методических письма.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП; общественного здоровья и здравоохранения; пропедевтики внутренней болезней с курсом сестринского дела; гигиены, экологии человека и военной гигиены; факультетской терапии; мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Основные положения и материалы диссертации обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006), межрегиональной конференции «Эффективность управления сестринскими кадрами и подготовки менеджеров в медицинском ВУЗе» (Ижевск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы профессиональной подготовки средних медицинских кадров в условиях модернизации российского здравоохранения» (Киров, 2007), I Международной научно-практической конференции «Сестринские исследования сегодня: достижения, проблемы, вопросы, перспективы» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Роль сестринского образования в менеджменте здравоохранения» (Махачкала, 2007), совещании в Центре медицинской профилактики управления здравоохранением г. Ижевска (2008), научно-практической конференции «Здоровье - непреходящая ценность» (Чита, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» (Ижевск, 2009), Международном конгрессе «Медико-социальное значение сестринского дела. Проблемы и перспективы» (Санкт- Петербург, 2009).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 280 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 34 рисунками. Библиографический указатель содержит 442 источника, в том числе 92 зарубежных авторов.

Выводы

1. Сес тринское дело в Удмуртской Республике развивается в соответствии с общегосударственной политикой реформирования здравоохранения. Одной из позитивных тенденций его совершенствования является сформированная система многоуровневого образования. Доля специалистов с высшим и углубленным уровнем подготовки составляет 2,6% от числа работающих в отрасли медицинских сестер (РФ - 0,02%). Вместе с тем, сохраняется диспропорции в соотношении врач - медицинская сестра в пределах 1:2,3 - 1:2,4; отмечаются неустойчивые показатели укомплектованности лечебно-профилактических учреждений физическими лицами. Снижает качество сестринской помощи отсутствие научно обоснованных механизмов управления, единого комплексного подхода к экспертизе деятельности и системы непрерывного повышения квалификации специалистов сестринского дела.

2. Изучение уровня организационной культуры сестринских служб лечебно-профилактических учреждений показало, что коллективы медициискртх сестер в период реформирования отрасли находятся в режиме инновационного развития. При этом сестринские службы стационаров в стремлении к инновациям, профессиональному росту и поиску ресурсов превосходят показатели поликлиник, в которых высокий показатель по оси «модель рациональных целей», равный 17,1 условным единицам, что подтверждает целенаправленную деятельность специалистов в реализации основных направлений национального проекта «Здоровье».

3. По данным хронометражных исследований установлено, что производственная часть времени медицинской сестры составляет 84,8%. На выполнение сестринского процесса затрачивается 12,8%, на проведение профилактической работы - всего 9,2% от общего объема времени работы с пациентом, что делает невозможным в полной мере реализовать профессиональный потенциал специалиста.

4. Результаты социологического опроса показали, что из числа санитарно-гигиенических факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние здоровья, медицинскими сестрами были отмечены неудовлетворительная работа приточно-вытяжной вентиляции, сухость воздуха, недостаточная освещенность на рабочем месте, сквозняки, соответственно 37,4; 5,8; 62,3; 52,4 из 100 специалистов.

5. Реализуемая в республике система подготовки позволила сформировать специалистов, способных к осуществлению новых профессиональных компетенций, при этом у менеджеров сестринского дела выявлена более высокая степень готовности к выполнению управленческой функции. К осуществлению педагогической деятельности мотивировано более 80,0% медицинских сестер, по мнению которых её выполнение способствует профессиональному росту и повышает качество медицинской помощи.

6. Внедрение инновационных сестринских технологий при проведении терапевтического обучения пациентов повышает уровень их гигиенической грамотности, медицинской активности и приверженности к лечению. У пациентов, прошедших подготовку в течение года не было зарегистрировано случаев обострения заболевания. Математическое моделирование по формуле Байеса частоты развития опасных для жизни осложнений язвенной болезни при исключении отдельных характеристик нездорового образа жизни показало, что повышение гигиенической грамотности и медицинской активности позволяет снизить уровень кровотечений на 6,1%, а перфораций -на 4,1%), что обеспечивает не только медицинскую, но и социально-экономическую эффективность обучения.

7. Апробированная модель последипломной подготовки специалистов сестринского дела в режиме «образовательной состоятельности» лечебно-профилактического учреждения с использование инновационных технологий позволила повысить уровень знаний специалистов и их мотивацию к дальнейшему личностному и профессиональному росту, что научно обосновывает целесообразность введения данной формы в существующую систему повышения квалификации медицинских работников.

8. Разработанные дифференцированные индикаторы оценки деятельности сестринского персонала с учетом уровней профессионального образования позволяют сформировать единый подход к экспертизе качества сестринской помощи, повышают результативность труда и могут быть использованы при проведении лицензирования и аттестации лечебно-профилактического учреждения.

9. Внедрение в практику руководителей сестринских служб организационно-функциональной модели управления, основанной на системном подходе, дает возможность для его совершенствования и позволяет воздействовать на модифицируемые факторы сестринского дела без особых изменений в организации труда медицинских сестер и дополнительных финансовых вложений.

Практические рекомендации

1. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

1.1. о введении в штатное расписание Министерства здравоохранения Удмур1ской Республики главного специалиста по сестринскому делу;

1.2. о пересмотре объема трудозатрат сестринского персонала в сторону уменьшения;

1.3. о введении в деятельность лечебно-профилактических учреждений дополнительных должностей сестринского персонала для осуществления профилактической помощи пациентам с использованием инновационных технологий.

2. Рекомендовать Министерству здравоохранения Удмуртской Республики:

2.1. разработать целевую программу управления качеством сестринской помощи;

2.2. создать реальные возможности для реализации профессионального потенциала сестринского персонала с высшим сестринским образованием в соответствии с Приказом Минздрава РФ №209 о г 25.06.2002 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ»;

2.3. внедрить в практическую деятельность организационно-функциональную модель управления сестринским делом;

2.4. при разработке региональных целевых программ предусмотреть степень участия сестринского персонала в их реализации;

2.5. при проведении лицензирования и аттестации лечебно-профилактических учреждений учитывать показатели организационной культуры сестринского персонала, как критерий эффективности деятельности руководителя сестринской службы.

3. Рекомендовать руководителям сестринских служб Л11У:

3.1 внедрить в практическую деятельность организационно-функциональную модель повышения профессиональной компетентности сестринского персонала;

3.2 при проведении внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи использовать разработанные индикаторы оценки сестринской деятельности с учетом дифференцированного подхода к профессиональному образованию.