Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оценка эффективности реабилитации детей первых трех лет жизни, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы

На правах рукописи

Хабарова Любовь Михайловна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ

ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09- педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Фёдоров Анатолий Васильевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Пиянзин Алексей Илларионович

Клименов Леонид Никонорович Миллер Виталий Эдмундович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирская

государственная медицинская академия МЗ РФ»

Защита состоится «30» сентября 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.02 при Алтайском государственном медицинском университете, по адресу. 656038; Барнаул, пр-т Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан августа 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор О.И. Колесникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ежегодно в Российской федерации рождается около 50000 детей-инвалидов. Согласно современным представлениям основным источником инвалидности с детства (до 70%) является патология перинатального периода, а 35-40% детей-инвалидов - это инвалиды вследствие перинатальных поражений нервной системы [Пальчик А Б., Шабалов Н.П., 2001, Барашнев Ю.И.,2001].

Большие и малые неврологические расстройства, приводящие к задержкам психофизического развития, нарушениям поведения, умственной недостаточности и специфическим расстройствам обучения, не только отягощают жизнь больного и его семьи, но и представляют значительный медико-социальный «груз» для всего общества [Барашнев Ю.И., 2000, Калашникова Т.П., 2002, Hadders-Algra M., Huisjies H.I., Touwen B.C.L., 1988].

Высокая пластичность и большой компенсаторный потенциал мозга ребенка при условии ранней диагностики, адекватной терапии неврологических расстройств в неонатальном периоде с последующим проведением реабилитационных мероприятий позволяет исключить грубую неврологическую симптоматику в резидуальном периоде перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) [Журба Л.Т, 1981, Эстрин В.В., Каушанская Е.Я., 1994].

Однако существующие программы реабилитации часто носят формальный характер, переданы общей участковой практике и, как показывает опыт, малоэффективны [Каплина СП., Ильина Н.Н. и соавт., 2001, Софронов В.В., Мальцева Л.И. и соавт., 1997].

Между тем остаются неразработанными методы комплексной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Мало внимания уделяется и количественной их оценке, хотя многими авторами отмечается более высокая достоверность и объективность получаемых таким образом

3 | rucнациональная! 3 I библиотека I

•. .i»""ЯШ

результатов [Алиева Х.М., 2003, ЖурбаЛ.Т., Тимонина О.В., 2001,Матвеева И.А., Семенова К.А., Ильина З.И., 2003, Ромашин О.В., Безбородое В.П., Чудимов В.Ф., 1998].

Цель исследования: Изучить эффективность реабилитационных мероприятий и определить основные пути их оптимизации у детей первых трех лет жизни, перенесших ПГТЦНС.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей первых трех лет жизни, перенесших ППЦНС.

2. Выявить нарушения в состоянии здоровья детей, перенесших различные виды ППЦНС.

3. Разработать методику комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья и эффективности реабилитации детей раннего возраста, перенесших ППЦНС.

4. Определить основные пути оптимизации реабилитационных мероприятий у детей, перенесших ППЦНС.

Научная новизна -

1. Разработана методика комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья - детей. раннего возраста, перенесших ППЦНС, которая позволяет своевременно-выявлять нарушения в неврологическом статусе больных, их психическом и соматическом здоровье, а также объективно оценивать эффективность реабилитационных мероприятий.

2. Комплексная, количественная и динамическая оценка состояния здоровья детей, перенесших различные клинические формы ППЦНС, выявила существенные нарушения нервно-психического развития (НПР) и поведения, группу риска по пограничным психическим расстройствам, которые требуют своевременной коррекции в период проведения реабилитационных мероприятий.

3. Определены основные пути и направления в проведении реабилитационных мероприятий, у детей, перенесших III'11II 1С, которые позволяют повысить качество жизни таких больных и снизить выход на инвалидность.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка состояния здоровья детей, перенесших ППЦНС позволила установить, что у детей до 1 года после нормализации неврологического статуса наблюдаются и сохраняются до 3 лет жизни отклонения в НПР, физическом развитии, в поведении и в соматическом статусе, что приводит к нарушениям биологической и социальной адаптации.

2. Разработанная нами комплексная, количественная и динамическая оценка состояния здоровья детей, перенесших ППЦНС, позволяет не только выявлять нарушения в различных сферах здоровья, оценивать его в динамике по мере роста ребенка, но и осуществлять контроль за качеством и эффективностью реабилитационных мероприятий.

3. Установлены основные направления и пути оптимизации реабилитационных мероприятий, направленные на раннюю диагностику нарушений здоровья детей, перенесших ППЦНС, профилактику грубых нарушений и последствий поражения нервной системы, а также контроль за эффективностью проводимой восстановительной терапии.

Практическая значимость

1. Обоснована и внедрена в практическое здравоохранение методика интегральной комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья детей, перенесших ППЦНС, позволяющая своевременно диагностировать отклонения в состоянии соматического и нервно-психического здоровья детей и оценивать эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в динамике.

2. Внедрение комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья детей, перенесших ППЦНС, позволяет своевременно проводить профилактику задержки нервно-психического развития (ЗНПР), наруше-

5

ний поведения, пограничных психических расстройств, заболеваний органов пищеварения и костно-мышечной системы, и позволит тем самым улучшить качество жизни этих больных.

3. Определены основные пути оптимизации реабилитационных мероприятий, которые будут способствовать повышению их эффективности у детей, перенесших ППЦНС.

Внедрение в практику

Разработанный способ оценки эффективности реабилитационных мероприятий у детей, перенесших ППЦНС, с использованием комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья внедрен в практику городской детской поликлиники №6 г. Барнаула.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФУВа.

Апробация раб оты

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: четвертой городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (ноябрь, 2002), итоговой научной конференции АГМУ (апрель, 2003), пятой городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (ноябрь, 2003); итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ (апрель, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ в местной и центральной-печати. Имеется 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура исследования

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 300 публикаций (190 отечественных и 110 иностранных авторов) и приложения/Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 18 рисунков.

6

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 563 доношенных ребенка раннего возраста, перенесших ППЦНС. Из них детей 1-го года жизни было 371, 2 -100 и 3 - 92 ребенка. Дети осматривались в 3, 6 и 9 месяцев, в 1год, 1 год 6 месяцев, в 2 года, 2 года 6 месяцев и в 3 года. Среди детей 1 года жизни 60 человек наблюдались в динамике с 3 месяцев до 1 года.

Всем детям в период новорожденности в соответствии с классификацией Н.Н. Володина и соавт. (2000 г.) был поставлен диагноз ППЦНС средней или тяжелой степени тяжести. 34,8% детей в периоде новорожденности получали лечение в отделении неврологии новорожденных, остальные находились под наблюдением квалифицированного невролога в поликлинике.

При проведении сравнительной характеристики больных, перенесших различные виды ППЦНС, нами были выделены 7 групп детей (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей в зависимости от вида ППЦНС

Группа Возраст

Зм б м 9м 1 г 1,5 г 2 г 2,5 г Зг Всего

1 43 40 37 42 15 15 12 13 217

2 10 8 8 12 3 5 2 2 50

3 5 8 5 5 3 4 4 5 39

4 3 3 4 5 1 - - - 16

5 2 3 2 3 - - - - 10

6 19 17 16 26 10 19 24 17 148

7 10 10 10 15 12 13 5 8 83

Всего 92 89 82 108 44 56 47 45 563

1 группа - дети с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) - с характерными маркерами ишемии на нейросонограмме (НСГ); 2 - дети с гипоксическими внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК); 3 - дети с травматическими ВЧК; 4 - дети с натальной спинальной травмой (НСТ); 5 - дети с натальной кранио-спнальной травмой (НКСТ); 6 - дети с неуточненным характером ППЦНС, которым не была сделана нейросонограмма; 7 - дети с ГИЭ, но с отсутствием патологических изменений на нейросонограмме.

Неврологические расстройства оценивали, используя синдромологиче-ский принцип классификации Ю.А. Якунина и соавт., 1979.

Специальные методы для диагностики патологии центральной нервной системы включали нейросонографию, эхоэнцефалографию, допплерографию, электроэнцефалографию. Для диагностики-соматической патологии использовали ультразвуковые, рентгенологическое и лабораторные исследования (анализы крови и мочи, микробиологическое исследование кала).

Нервно-психическое развитие оценивали по шкале диагностики НПР детей первых трех лет жизни, разработанной Н.М. Щеловановым, Н.М. Аксариной, Н.Л. Фигуриным, М.Ю. Кистяковской, СМ. Кривиной и Н.Ф. Ладыгиной, а затем дополненной и уточненной Э.Л. Фрухт, К.Л. Печорой, и Г.В. Пантюхиной, 1979 г. Нами предложена количественная оценка предложенных показателей без модификации основы шкалы. Соответствующий требованиям шкалы уровень развития навыка мы оценивали в 2 балла, отсутствие навыка - в 0 баллов, недостаточное развитие - в 1 балл. Количественная оценка позволяет устанавливать выраженность задержки развития (умеренная или грубая), что важно при планировании реабилитационных мероприятий и упрощает контроль за ними в динамике.

Для оценки нарушений поведения использовали основные параметры, предложенные Н.М. Аксариной (1979). Исследовали сон с использованием критериев расстройств сна у младенцев, принятых Американской ассоциацией психофизиологического изучения сна, Американским Комитетом по клас-

сификации расстройств.сна (1990); аппетит - выделяли 4 основные формы-нарушений пищевого поведения (Б.Е. Микиртумов, 2001); характер бодрствования и взаимоотношений с детьми и взрослыми; наличие отрицательных привычек (в соответствии с современными!представлениями о патологических привычных действиях (ППД) у детей раннего возраста (Ю.Ф. Антропов, Ю.С.Шевченко, 1999).

Отсутствие нарушений сна, аппетита, характера бодрствования и отсутствие вредных привычек мы оценивали по 2 балла. По 1 баллу: сон - нарушение либо засыпания, либо характера сна; аппетит - инфантильная анорексия; характер бодрствования - неустойчивость настроения, пассивность (либо расторможенность), малоинициативность; ППД - не более 2-х у 1-го ребенка. По 0 баллов: сон - нарушение и засыпания и характера сна; аппетит - пищевое недоразвитие; характер бодрствования - раздражительность, затруднение контакта, агрессивность; ППД - более 2-х у одного ребенка.

Соматическую заболеваемость оценивали по анализу амбулаторных карт (форма 112/У) ребенка, а также по данным Всероссийской диспансеризации, проведенной в Алтайском крае в 2002 году, которые также внесены в амбулаторные карты детей. Заболевания классифицировали по МКБ - X, функциональные (психосоматические) нарушения - с использованием критериев, предложенных Д.Н. Исаевым, (1996), физическое развитие (вес, рост и окружность головы) - по унифицированной методике антропометрических исследований А.В. Мазурина, И.М. Воронцова, (1985), с набором группы сравнения (дети без ППЦНС).

Статистическая обработка результатов исследования Сравнение качественных признаков проводилось с помощью построения таблиц сопряженности 2x2 и вычисления критерия х2 с поправкой Йейтса на непрерывность, а при ожидаемом числе в любой, из клеток меньше 5 - с помощью вычисления двустороннего варианта точного критерия Фишера. Различия между группами считались статистически значимыми при р £ 0,05.

9

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка неврологических нарушений у детей, перенесших ППЦНС показала, что у большинства из них (у 73,1 %) нормализация неврологического статуса происходит к 1 году жизни (табл. 2).

Таблица 2

Клинические неврологические синдромы и исходы у детей до 3 лет (%)

СИНДРОМЫ ВОЗРАСТ

Зм 6 м 9м 1 г 1,5г 2 г 2,5г Зг

11 92 89 82 108 44 56 47 45

ВЧГ 34,8 18 4,9 2,8 - - - -

ДМГ 51,1 32,5 36,6 19,4 17,5 14,3 12,9 24,4

ВЧГ + ДМГ 17,4 4,5 1,2 - - - - -

Пирамидная недостаточность 12 20,2 12,2 1,9 4,5 - - -

ГГС 9,8 2,2 2,4 0,9 2,3 1,8 - -

Неврол гических нарушений нет 7,6 * 25,8 ** 48,8 ♦ 73,1 * 56,8 57,7 48,9 51,1

ПНРВ 9,8 3,4 2,4 - 4,5 - 2,1 -

АРС 2,2 - 1,2 0,9 2,3 - 2,1 -

Судорожный синдром - - 1,2 1,9 - - - -

СДВГ - - - - - 1,8 19,1 8,9

Косоглазие 1,1 1,1 - - - - 2,1 4,4

Значит. ЗНПР 8,7 9 11 18,5 22,7 * 33,9 *** 25,5 35,6 ***

Примечание: ВЧГ - внутричерепная гипертензия; ДМГ - диффузная мышечная гипотония; ГТС - гипертензионно-гщроцефальный синдром; ПНРВ -повышенная нервно-рефлекторная возбудимость; АРС - аффективно-респираторный синдром; СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью; ЗНПР — задержка нервно-психического развития; * - р < 0,05, ** — р <0,001 - различия, в сравнении с предыдущим возрастным периодом (для 3 мес - в сравнении с периодом новорожденности); *** -р < 0,05 - в сравнении с 3 мес.

В восстановительном периоде наиболее часто выявлялись синдромы внутричерепной гипертензии и диффузной мышечной гипотонии, пирамидная недостаточность, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, ЗНПР. На 2 - 3 годах жизни чаще других продолжали выявляться диффузная мышечная гипотония, ЗНПР, а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

В таблице 2 представлены данные только о клинически значимых гипер-тензионном и гипертензионно-гидроцефальных синдромах, по поводу которых дети получали лечение на момент исследования. Нами так же были выявлены и компенсированные (умеренные) гипертензионный и гипертензион-но-гидроцефальный синдромы, которые на момент обследования не требовали коррекции: — больше всего детей с этими синдромами выявлено в возрасте 3 месяцев - у 52,2%, к 6 месяцам число таких детей значительно уменьшилось - до 24,7% (р < 0,01), а в 9 месяцев и в 1 год было примерно одинаковым: соответственно 14,6 и 13,9%. На 2 — 3 годах жизни умеренный гипертен-зионно-гидроцефальный синдром выявлялся у 20,5 - 26,6 % детей.

У многих детей (в среднем у 22,4 %) диффузная мышечная гипотониия была впервые выявлена на 2 - 3 годах жизни и была связана с ДСТ - большинство детей (86%) имели ее характерные клинические проявления.

Одним из синдромов была значительная ЗНПР (табл.2). В 3 месяца она наблюдалась у 8,7 %, достоверно чаще выявлялась в 1 год 6 месяцев (у 22,7%), в 2 (у 33,9%) и в 3 года (у 35,6% детей). При этом установлено, что нормализация неврологического статуса не исключает значительной ЗНПР.

У 2 детей (9 мес. и 1 года), несмотря на среднюю тяжесть заболевания, на фоне инфекционной гипертермии развился судорожный синдром (табл.2). С 1 года 6 месяцев до 3 лет наблюдались проявления минимальной мозговой дисфункции - синдром дефицита внимания с гиперактивностью, который был связан с поступлением в дошкольные учреждения, что и способствовало проявлениям социальной дезадаптации, нарушениям поведения и обучения.

При изучении НПР (рис.1), среди показателей моторной сферы, значительнее страдали «движения руки» и «навыки и умения», то есть показатели мелкой моторики. В возрастной интервал между 1 годом и 1 годом 6 месяцами отмечалось значительное повышение уровня только показателя «общих движений» (ДО) - до 77,3%, но при этом значительное понижение уровня развития «навыков и умений» (НУ) - до 54,5%, а также самый низкий уровень развития «движений руки» (ДР) в 1 год - 38%. Таким образом, наблюдался «перекрест» между формированием крупной и мелкой моторики в период с 1 года до 1 года 6 месяцев. К 3 годам показатель крупной моторики стал достаточно высоким (91 %), а показатели мелкой моторики оставались на более низком уровне (38-71 %).

Рис. 1. Динамика показателей НПР

Среди показателей психо-речевой сферы задержка развития чаще страдали «активная речь» (АР) - в весь период исследования, особенно в 1,5 года (страдала у 72,7%); «понимаемая речь» (ПР) - заметнее на 2 году жизни (в 2 года - у 41,1%], «сенсорное развитие» (СР) - особенно у детей 2-3 лет (51 -59%); «конструктивная» (КД) - у 25- 37%, и «изобразительная» деятельность (ИЗО)-у 69% (рис.1).

Возрастной.интервал с 1 года до 1 года 6 месяцев был критическим: большинство показателей НИР имели самый низкий уровень развития.

При проведении количественной (балльной) оценки установлено, что у детей, перенесших ППЦНС, в основном наблюдалась умеренная ЗНПР (оценивалась по 1 баллу). Грубая ЗНПР (оценивалась в 0 баллов) у детей до 1 года выявлялась редко, и в основном только по . 1 показателю у ребенка, а на 2 - 3 годах жизни она наблюдалась по 2 и более показателям, чаще (у 62%) - «активная речь» в сочетании с «сенсорным развитием» (табл.3).

Изучение НИР в зависимости от состояния неврологического статуса показало, что у детей с отсутствием неврологических нарушений оно было выше по малому числу показателей, в основном это касалось развития «общих движений» - в 3 месяца, в 1 и в 3 года.

Таблица 3

Количество детей 2-3 годов жизни с грубой задержкой показателей НИР

Число показателей по «0» баллов у 1 ребенка 1,5 г 2 2,5 г 3

2 1 5 2 5

3 - 3 1 1

4 - - 4 -

Нарушения поведения (сна, аппетита < и характера бодрствования) в 3 месяца выявлялись с разной частотой (чаще - сна (у 60,9 %), реже - аппетита (6,5 %)), а к 3 годам жизни частота их выявления была примерно одинако-

вой (у 27 - 40 %). Наиболее выраженные они были у детей до 1 года. К 3 годам наметились тенденция к уменьшению числа детей с выраженными нарушениями сна и бодрствования, но к увеличению числа детей с выраженными нарушениями аппетита.

У обследованных детей были выявлены все основные формы ППД, наиболее часто - сосание пальца (13-40% на 1 году, 1-9% на 2-3 годах) и соски (21-27% на 1 году, 3-7% на 2-3 годах), что часто связывают с нарушением привязанности между матерью и ребенком - косвенно об этом можно судить по показателям грудного вскармливания: у 11,3 % детей его не было, а у 5,9% - только до 1 месяца жизни. У детей 3 лет, продолжающих сосать палец (7 из 45) высока вероятность трансформации феномена в ППД.

При оценке соматического здоровья (табл.4) выявлена высокая частота ДСТ - у 56,6 % детей. Это патология костно-мышечной системы - у 10-12% детей; грыжи - у 8-10%, дисплазия тазобедренных суставов - у 11-12%, малые аномалии внутренних органов (почек, желчного пузыря) - у 20-34% детей, а патология сердечно-сосудистой системы целиком была представлена малыми аномалиями хордального аппарата сердца и пролапсом митрального клапана.

В структуре заболеваний (табл.4) на первом месте находилась патология органов дыхания. Отдельно была выделена группа часто и длительно болеющих детей, численность которой в раннем детском возрасте наиболее высока на 3 году жизни (41,3%). Число таких детей на первом году жизни было невысоким - 2,4%, к 2 годам увеличилось в 5 раз, а к 3 годам - еще в 3,5 раза, -это было связано с ранним началом посещения ДДУ: 8,3 % - ранее, а 12 % - с 1 года 6 месяцев. Среди детей 3 лет 41 из 45 посещали детский сад.

Патология органов пищеварения была представлена функциональными нарушениями и синдромом кишечного дисбиоза. Инфекционная и аллергическая патология выявлялась приблизительно с одинаковой частотой. Из заболеваний крови выявлена только Fe-дефицитная анемия - у 5,7 % детей 1-го года, у 5 % 2-го и у 1, 1 % детей 3-го года жизни. В 3 года жизни выявлено достаточно большое число детей с патологией органа зрения - 10,9 %.

Таблица 4

Соматическая патология у детей первых трех лет жизни

№ Вид патологии Дети до 1 г (п = 371) Дети до 2 л (п= 100) Дети до 3 л (п = 92)

абс. % абс. % абс. %

1 Инфекционные болезни 19 5,1 9 9 10 10,9

2 Кишечный дисбиоз 32 8,6 2 2 1 1,1

3 Патология органов пищеварения - - - - 3 3,3

4 Патология органов дыхания 60 16 76 76 *** 82 89,1

5 Часто и длительно болеющие дети 9 2,4 12 12 *** 38 41,3***

6 Патология моче-выделительной системы - - - - 3 3,3

7 Патология костно-мышечной системы - - 12 12 10 10,9

8 Дисплазия тазобедренных суставов (старше 1 года - в анамнезе) 44 11,9 12 12 10 10,9

9 Грыжи 33 8,9 10 10 7 7,6

10 Малые аномалии 131 34,2 27 27 18 19,6

11 Аллергические заболевания 24 6,5 8 8 6 6,5

12 Анемия 21 5,7 5 5 1 1,1

13 Патология зрения - - 1 1 10 10,9**

14 Кариес - - 1 1 7 7,6*

15 Пороки развития 5 1,3 2 2 - -

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *•* - р < 0,001 - достоверные различия показателей в сравнении с предыдущим возрастным периодом.

Функциональные нарушения внутренних органов, выявляемых клинически, целиком были представлены нарушениями • со стороны желудочно-кишечного тракта. У детей 1-го года жизни они отличались большим разнообразием. Это: аэрофагия, срыгивание, колики - у 35-70% детей,'мерицизм - у 23 %, запоры - у 26-33% детей. Ближе к 1 году (примерно у 1% детей) стали выявляться анорексия и PICA-синдром < (постоянное поедание несъедобных веществ). К 3 годам устойчиво сохраняются лишь такие функциональные расстройства как запоры (у 8,9% детей) и грубые формы нарушения аппетита -PICA-синдром (у 6,7%) и младенческая нервная анорексия (у 6,7% детей).

Физическое развитие детей имело дисгармоничный характер. Чаще отклонения наблюдались у детей 2 лет и старше. Из изучаемых показателей в основном наблюдались отклонения показателей роста и окружности головы. Среди мальчиков большинство имели: рост ниже среднего уровня - в 6 месяцев и в 3 года, рост выше среднего - в 2 года и окружность головы ниже среднего - в 3 года. Среди девочек достоверно чаще выше средних значений были рост в 2 года и окружность головы в 3 года.

Сравнительная характеристика больных, перенесших различные виды перинатального поражения центральной нервной системы, не выявила различий по соматической заболеваемоти, функциональным нарушениям, привычным патологическим действиям и исходам поражения центральной нервной системы.

Анализ НПР показал, что у детей с ГИЭ (1 группа) его становление происходило неравномерно, с периодами ухудшения и улучшения в динамике по большому числу показателей, это показатели мелкой моторики, «навыки и умения», «понимание речи» и «активная речь», что свидетельствует о диффузном поражении центральной нервной системы.

У детей с травматическими поражениями становление НПР происходило более равномерно. Нарушения мелкой моторики у детей с НСТ обусловлены поражением спинальных артерий на уровне шейного сплетения спинного

мозга, и свидетельствуют о недостаточном восстановлении поврежденных функций. У детей с травматическими ВЧК было успешнее развитие «активной речи», что объяснимо отсутствием хронического воздействия гипоксии, приводящего к задержке речевого развития:

У детей с ГИЭ, но без патологических изменений на НСГ (7 группа), становление НПР происходило также равномерно. Тем не менее, показатель с хорошей положительной динамикой был только один - «общие движения». При сравнении с группой детей с ГИЭ, но имеющих на НСГ маркеры ишемии, достоверных различий по большинству показателей не выявлено - поэтому нельзя говорить о более благополучном НПР детей 7 группы.

Критический период, при оценке различных групп, оказался шире - с 9 месяцев до 2 лет, чем при исследовании общей группы детей - с 1 года до 1,5 лет. Критический период становления нервно-психического развития совпадает с периодом нормализации неврологического статуса, когда дети снимаются с учета у невролога и наблюдаются как реконвалесценты без проведения каких-либо реабилитационных мероприятий, что неблагоприятно для их развития.

Анализ нарушений поведения не выявил различий между группой детей с ГИЭ (1 группа) с другими группами. Особенности становления поведения выявлены в 1,6 и 7 группах детей. Особенно нестабильной была динамика изменений поведения у детей 1 группы. Наибольшее число нарушений наблюдалось в 1 год 6 месяцев - у 80% детей страдал сон, а у 60% - аппетит и характер бодрствования. К 3 годам жизни положительная динамика отмечалась в характере сна, но отрицательная в характере бодрствования.

Оценка физического развития 2-7 групп детей сравнении с I группой выявила меньшее число детей с ростом ниже среднего уровня во 2 и 7 группах: с гипоксическими ВЧК и с ГИЭ, не имевших патологических изменений на нейросонограмме. У детей с гипоксическими ВЧК также чаще выше среднего уровня была окружность головы. У детей с НСТ реже наблюдалось среднее значение массы тела, при этом отклонения наблюдались в сторону ее повышения.

Комплексная,- количественная и динамическая оценка состояния здоровья детей, разработанная и предложенная нами как показатель эффективности реабилитационных мероприятий - у детей, перенесших ППЦНС, учитывает множественный характер возможных-нарушений здоровья, то есть является интегральной оценкой, и состоит из сигмальных отклонений от средних значений г всех исследуемых показателей. Для удобства использования метода для динамического контроля нами дана количественная оценка всех составляющих показателей, с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей детей, а также с учетом значимости отдельных расстройств в общей структуре интегральной оценки.

Интегральная оценка эффективности реабилитационных мероприятий была апробирована на группе из 60 детей, которые были обследованы в 3, 6, 9 месяцев и в 1 год.

С помощью интегральной оценки было показано, что к 1 году жизни эффективность проведенных реабилитационных мероприятий была высокой только у 40 % детей, то есть нами выявлена обширная группа детей (60%), которые должны продолжать находиться под диспансерным наблюдением невролога, как минимум до 1 года 6 месяцев (весь критический период в формировании НПР и поведения), а при ГИЭ - до 2 лет. Нормализация неврологического статуса не должна являться критерием прекращения реабилитационных мероприятий. У детей с успешным исходом реабилитационных мероприятий отсутствовали патологические изменения со стороны нервной и других систем организма. Допускались легкие отклонения в НПР и поведении, функциональные расстройства- всего по 1 - 2 показателям.

Неуспешный исход ППЦНС установлен у 23,3% детей, то есть практически у каждого четвертого ребенка. В эту группу вошли дети с неврологическими нарушениями или остаточными проявлениями неврологической патологии, требующими коррекции на момент исследования, в сочетании с нарушениями в НПР и поведении (различной тяжести) и функциональными расстройствами.

Условно успешным исход заболевания был у 36,7% детей - это были дети с негрубыми остаточными проявлениями неврологической патологии или дети с множественными легкими отклонениями в НПР или поведении и функциональными расстройствами.

Применение интегральной количественной оценки показало, что нарушения в состоянии здоровья детей могут быть успешно и своевременно диагностированы и компенсированы путем проведения комплексных, индивидуально подобранных реабилитационных мероприятий, эффективность которых возможно оценивать в динамике. При необходимости возможно исключение одних и включение других показателей, изменение их ценности.

ВЫВОДЫ

1. Проводимые реабилитационные мероприятия у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, недостаточно эффективны, так как несмотря на ликвидацию неврологических нарушений у детей до 1 года у детей 2-го и 3-го годов жизни выявляются нарушения в различных сферах развития - в нервно-психическом и физическом развитии, поведении, функциональные нарушения внутренних органов и различные резидуальные проявления дисфункции центральной нервной системы.

2. Критическим в становлении нервно-психического развития и поведения у этих больных является возрастной период с 9 месяцев до 2 лет. Основные нарушения выявлены в становлении мелкой моторики и в психоречевой сфере (активная и понимаемая речь, сенсорное развитие, конструктивная и изобразительная деятельность).

3. Отклонения в соматическом статусе у этих больных носят функциональный характер. Предрасполагающим фактором в развитии патологии у 56,6% детей является дисплазия соединительной ткани. Снижение адаптационных механизмов у детей раннего возраста приводит к частым эпизодам инфек-

ционно-воспалительных заболеваний, что способствует формированию группы часто болеющих детей (41,3% детей в возрасте 3 лет).

4. Отклонения в физическом развитии имеют дисгармоничный характер и проявляются в периодах реконвалесценции или остаточных проявлений.

5. Вычисление интегрального показателя, оценивающего показатели физического • и нервно-психического развития, поведения, функциональные расстройства, неврологические. нарушения и данные дополнительных методов обследования, позволяет не только выявлять, но и оценивать динамику и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий, своевременно их корректировать, что улучшит качество здоровья и жизни детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы средней и тяжелой степени тяжести необходимо активно выявлять нарушения в нервно-психическом и физическом развитии, поведении, привычные патологические действия, функциональные расстройства внутренних органов и резидуальные проявления патологии центральной нервной системы.

2. Дети, перенесшие перинатальное поражение центральной нервной системы средней и тяжелой степени, должны находиться на диспансерном учете у психоневролога даже при полной нормализации неврологического статуса как минимум до 2 лет жизни.

3. Профилактику пограничных психических, расстройств необходимо проводить с раннего детского возраста, путем выявления и реабилитации детей с нарушениями сна, аппетита и характера бодрствования.

4. Оценку эффективности реабилитационных мероприятий у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы средней и

тяжелой степени, необходимо проводить в динамике с помощью вычисления интегрального показателя (количественный показатель), учитывающего отклонения в нервно-психическом.и физическом развитии, поведении, функциональные расстройства, симптомы поражения центральной нервной системы и данные дополнительных методов обследования (рац. предл. №778).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние здоровья детей, имевших в анамнезе различные виды перинатального поражения центральной нервной системы / А.И. Пиянзин, А.В. Федоров, З.Ф. Акинина, Л.М. Хабарова, Д.В. Смолин, АЛ. Клименов, О.В. Назаровская, К.М. Астафьев, Л.Н. Кобозев, Т.М. Черкасова, И.Ф. Зайцев, Н.И. Бусловская, О.А. Невская, Е.Н. Лыдина, Л.Г. Баранова // Материалы V конгресса педиатров России, Москва, 16-18 февраля 1999. - М., 1999. -С.362-363

2. Оценка в динамике состояния здоровья детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, на фоне проводимой реабилитации / Л.М. Хабарова // Материалы III конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 16-17 мая 2002 г. - Томск, 2002. -С. 69.

3. Иммунореабилитация часто болеющих детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы / Л.М. Хабарова, А.С. Хабаров // Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Регионализация и совершенствование перинатальной помощи», Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 21-25 октября, 2002 г. - М., 2002. -С. 184-186.

4. Метод количественной оценки состояния здоровья детей раннего возраста / Л.М. Хабарова // Материалы четвертой городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу». - Барнаул, 2002.-С. 191-192.

5. Дисфункция кишечника- у новорожденна детей с патологией нервной системы / З.Ф. Акинина, Н.К. Бишевская, В.М. Горобченко, Л.М. Хабарова // Сборник научно-практических работ «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае». - Барнаул, 2003. -С.30-31

6. Ранняя диагностика отклонений в развитии у детей с ППЦНС / Л.М. Хабарова // Материалы пятой городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь- Барнаулу».- Барнаул, 2003. - С. 192-193.

7. Нервно-психическое развитие детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС / Л.М. Хабарова, А.И. Пиянзин // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 10-12 февраля 2004 г. - М., 2004. - С. 433

8. Психическое развитие детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы / Л.М. Хабарова // Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее!», Томск, 25-26 марта 2004 г. - Томск, 2004. - С. 235-242.

9. Физическое развитие детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы / Л.М. Хабарова // Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее!», Томск, 25-26 марта 2004 г. - Томск, 2004. -С. 242-245.

10. Нервно-психическое развитие детей с различными видами перинатального поражения ЦНС / Л.М. Хабарова // Материалы итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ. - Барнаул, 2004. - С. 280-281.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. «Количественная оценка по шкале диагностики нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» / Л.М. Хабарова. - Удостоверение №767, выдано ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ 23.03.2004.

2. «Комплексная, количественная и динамическая оценка состояния здоровья детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, с помощью вычисления интегрального индекса» / Л.М. Хабарова. -Удостоверение №778 выдано ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ 10.06.2004.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГМУ - Алтайский государственный медицинский университет

ВЧК - внутричерепное кровоизлияние

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ДДУ - детские дошкольные учреждения

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЗНПР - задержка нервно-психического развития

НКСТ - натальная кранио-спинальная травма

НПР - нервно-психическое развитие

НСГ - нейросонограмма

НСТ - натальная спинальная травма

ППД- патологическое привычное действие

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

Подписано в печать 15.08.2004 г. Объем 1,0 пл. Тираж 100 экз. Печать офсетная Заказ №225 . Типография АлтГУ: г. Барнаул, ул. Димитрова, 66

# 15 935

Состояние здоровья ребенка во многом определяется условиями течения беременности, обстоятельствами родов, а также видом и тяжестью патологии, перенесенной в ранние сроки после рождения [58, 118, 120, 133, 245, 297].

Среди заболеваний детского возраста, наносящих значительный ущерб состоянию здоровья, истоками которых являются негативные воздействия в перинатальном периоде развития, следует особо выделять патологию центральной нервной системы [26].

Прежде всего это касается тех нозологических форм, которые вне зависимости от тяжести поражения нервной системы носят хронический характер. Речь идет не только об инвалидности с детства, но и о психоневрологических расстройствах, приводящих к задержкам психофизического развития, нарушениям поведения и умственной недостаточности [23]. Обнаружение таких расстройств в раннем возрасте всегда вызывает беспокойство родителей, требует внимания врачей и обращения за специализированной психоневрологической помощью.

Ситуация обычно усложняется в школьном возрасте. Возникают трудности в обучении: - у 10-25% детей отмечаются специфические расстройства обучения [75, 78] и проблемы во взаимоотношениях со сверстниками. Hadders-Algra с соавторами [233] была показана роль даже незначительных неврологических нарушений в период новорожденное™ в возникновении дезадаптирующих психоневрологических расстройств в школьном возрасте.

Большие и малые неврологические нарушения не только отягощают жизнь больного и его семьи, но и представляют значительный медико-социальный «груз» для всего общества.

Сеть медико-социальных учреждений включает неврологические стационары и поликлиники, специализированные дома ребенка и интернаты, школы, дома инвалидов, которые пытаются оказать посильную помощь этим детям и их родителям. В развитие и содержание этой сети государству приходится вкладывать большие материально-технические средства. В случаях «малой неврологии» вся тяжесть забот о ребенке с хронической патологией ложится на семью.

Ежегодно в Российской федерации рождается около 50000 детей-инвалидов. Согласно современным представлениям основным источником инвалидности с детства (до 70%) является патология перинатального периода, а 35-40% детей-инвалидов - это инвалиды вследствие перинатальных поражений нервной системы [120,202].

Также отмечается заметный рост показателей заболеваемости детей психозами, хроническими болезнями нервно-психической сферы и органов чувств, увеличивается количество детей с умственной отсталостью [43, 149, 173].

В связи с этим одной из важнейших проблем педиатрии является ранняя диагностика и реабилитация детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы [43, 62, 68, 119, 151].

Высокая пластичность и большой компенсаторный потенциал мозга ребенка при условии ранней диагностики, адекватной терапии неврологических расстройств в неонатальном периоде с последующим регулярным диспансерным наблюдением и курсами восстановительной терапии позволяет исключить грубую неврологическую симптоматику в резидуальном периоде [62, 180 ].

Основные методологические подходы в реабилитации детей с перинатальным поражением центральной нервной системы предполагают раннее начало реабилитации, строго индивидуальный подход к больному ребенку с позиций целостного организма, комплексное использование различных средств и методов реабилитации, этапность в ее проведении [120, 140,186].

Однако существующие схемы реабилитации часто носят формальный характер, переданы общей участковой практике и, как показывает опыт, малоэффективны [76, 151].

Остаются неразработанными методы комплексной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Мало внимания уделяется количественной оценке их эффективности, хотя многими авторами отмечается более высокая достоверность и объективность получаемых таким образом результатов [5, 17, 63, 104, 136].

Цель работы: Изучить эффективность реабилитационных мероприятий и определить основные пути их оптимизации у детей первых трех лет жизни, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей первых трех лет жизни, перенесших перинатальное поражения центральной нервной системы.

2. Выявить нарушения в состоянии здоровья детей, перенесших различные виды перинатального поражения центральной нервной системы

3. Разработать методику комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья и эффективности реабилитации детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы.

4. Определить основные пути оптимизации реабилитационных мероприятий у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы. различных средств и методов реабилитации, этапность в ее проведении [120, 140,186].

Однако существующие схемы реабилитации часто носят формальный характер, переданы общей участковой практике и, как показывает опыт, малоэффективны [76, 151].

Остаются неразработанными методы комплексной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Мало внимания уделяется количественной оценке их эффективности, хотя многими авторами отмечается более высокая достоверность и объективность получаемых таким образом результатов [5, 17, 63, 104, 136].

Цель работы: Изучить эффективность реабилитационных мероприятий и определить основные пути их оптимизации у детей первых трех лет жизни, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей первых трех лет жизни, перенесших перинатальное поражения центральной нервной системы.

2. Выявить нарушения в состоянии здоровья детей, перенесших различные виды перинатального поражения центральной нервной системы

3. Разработать методику комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья и эффективности реабилитации детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы.

4. Определить основные пути оптимизации реабилитационных мероприятий у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы.

Научная новизна исследования:

1. Разработана методика комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, которая позволяет своевременно выявлять нарушения в неврологическом статусе больных, их психическом и соматическом здоровье, а также объективно оценивать эффективность реабилитационных мероприятий.

2. Комплексная, количественная и динамическая оценка состояния здоровья детей, перенесших различные клинические формы перинатального поражения центральной нервной системы, выявила существенные нарушения нервно-психического развития и поведения, группу риска по пограничным психическим расстройствам, которые требуют своевременной коррекции в период проведения реабилитационных мероприятий.

3. Определены основные пути и направления в проведении реабилитационных мероприятий у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, которые позволяют повысить качество жизни таких больных и снизить выход на инвалидность.

Практическая значимость работы:

1. Обоснована и внедрена в практическое здравоохранение методика интегральной комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, позволяющая своевременно диагностировать отклонения в состоянии соматического и нервно-психического здоровья детей и оценивать эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в динамике.

2. Внедрение комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, позволяет своевременно проводить профилактику задержки нервно-психического развития, нарушений поведения, пограничных психических расстройств, заболеваний органов пищеварения и костно-мышечной системы, и позволит тем самым улучшить качество жизни этих больных.

3. Определены основные пути оптимизации реабилитационных мероприятий, которые будут способствовать повышению их эффективности у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы.

Внедрение результатов в практику:

1. Разработанный способ оценки эффективности реабилитационных мероприятий у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, с использованием комплексной, количественной и динамической оценки состояния здоровья внедрена в практику городской детской поликлиники № 6 г. Барнаула.

2. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФУВа.

3. Рационализаторское предложение № 767 «Количественная оценка по шкале диагностики нервно-психического развития детей первых трех лет жизни», выдано 23.03.2004 ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ.

4. Рационализаторское предложение № 778 «Комплексная, количественная и динамическая оценка состояния здоровья детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, с помощью вычисления интегрального индекса», выдано 10.06.2004 ГОУ ВПО АГМУ МЗ РФ.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: четвертой городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (ноябрь, 2002); итоговой научной конференции АГМУ (апрель, 2003); пятой городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (ноябрь, 2003); итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ (апрель, 2004)

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка состояния здоровья детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы позволила установить, что у детей до 1 года после нормализации неврологического статуса наблюдаются и сохраняются до 3 лет жизни отклонения в нервно-психическом, физическом развитии, в поведении и в соматическом статусе, что приводит к нарушениям биологической и социальной адаптации.

2. Разработанная нами комплексная, количественная и динамическая оценка состояния здоровья детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, позволяет не только выявлять нарушения в различных сферах здоровья, оценивать его в динамике по мере роста ребенка, но и осуществлять контроль за качеством и эффективностью реабилитационных мероприятий.

3. Установлены основные направления и пути оптимизации реабилитационных мероприятий, направленные на раннюю диагностику нарушений здоровья детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, профилактику грубых нарушений и последствий поражения нервной системы, а также контроль за эффективностью проводимой восстановительной терапии.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 300 публикаций (190 отечественных и 110 иностранных авторов) и приложения. Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 18 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Проводимые реабилитационные мероприятия у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, недостаточно эффективны, так как несмотря на ликвидацию неврологических нарушений у детей до 1 года у детей 2-го и 3-го годов жизни выявляются нарушения в различных сферах развития - в нервно-психическом и физическом развитии, поведении, функциональные нарушения внутренних органов и различные резидуальные проявления дисфункции центральной нервной системы.

2. Критическим в становлении нервно-психического развития и поведения у этих больных является возрастной период с 9 месяцев до 2 лет. Основные нарушения выявлены в становлении мелкой моторики и в психоречевой сфере (активная и понимаемая речь, сенсорное развитие, конструктивная и изобразительная деятельность).

3. Отклонения в соматическом статусе у этих больных носят функциональный характер. Предрасполагающим фактором в развитии патологии у 56,6 % детей является дисплазия соединительной ткани. Снижение адаптационных механизмов у детей раннего возраста приводит к частым эпизодам инфекционно-воспалительных заболеваний, что способствует формированию группы часто болеющих детей (41,3 % детей в возрасте 3 лет)

4. Отклонения в физическом развитии имеют дисгармоничный характер и проявляются в периодах реконвалесценции или остаточных проявлений.

5. Вычисление интегрального показателя, оценивающего показатели физического и нервно-психического развития, поведения, функциональные расстройства, неврологические нарушения и данные дополнительных методов обследования, позволяет не только выявлять, но и оценивать динамику и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий, своевременно их корректировать, что улучшит качество здоровья и жизни детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы средней и тяжелой степени тяжести необходимо активно выявлять нарушения в нервно-психическом и физическом развитии, поведении, привычные патологические действия, функциональные расстройства внутренних органов и резидуальные проявления патологии центральной нервной системы.

2. Дети, перенесшие перинатальное поражение центральной нервной системы средней и тяжелой степени, должны находиться на диспансерном учете у психоневролога даже при полной нормализации неврологического статуса как минимум до 2 лет жизни.

3. Профилактику пограничных психических расстройств необходимо проводить с раннего детского возраста, путем выявления и реабилитации детей с нарушениями сна, аппетита и характера бодрствования.

4. Оценку эффективности реабилитационных мероприятий у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы средней и тяжелой степени, необходимо проводить в динамике с помощью вычисления интегрального показателя (количественный показатель), учитывающего отклонения в нервно-психическом и физическом развитии, поведении, функциональные расстройства, симптомы поражения центральной нервной системы и данные дополнительных методов обследования (рац.предл. №778 «Комплексная, количественная и динамическая оценка состояния здоровья детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, с помощью вычисления интегрального индекса», выданное 10.06.2004 ГОУ ВПОАГМУМЗРФ).