Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Клинико-рентгенологическая и компьютерно-томографическая оценка одонтогенных кист верхней челюсти

На правах рукописи РГБ ОД

1 7 ИЮН 20Э2

Шакирова Лида Тагировна

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯЗ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2002

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор И.И.Камалов доктор медицинских наук, профессор И.Г.Ямашев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Г.Тухбатуллин

доктор медицинских наук, профессор Ф.З.Мирсаева

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « //

» ¿¿-¿¿¿¿и/ 2002 г. в

часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.033.02 Казанской государственно! медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профессионального образования (420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (420012, Казань, у: Муштари, 11).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного Совета, канд. мед. наук, доцент

2002г.

Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рентгенодиагностике кистозных заболеваний верхне-люстных пазух посвящено много работ [Миронюк В.А., 1967; Файзуллин М.Х., '69; Рабухина H.A., Чупрынина Н.М., 1991]. Диагностика околокорневых кист также »едставлена значительным числом публикаций [Ямашев И.Г., 1978; Бобров В.М., '95; Рабухина H.A., Григорьян A.C., Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., 1999; Abrahams [., Oliverio P.S., 1993; Ikeshima А., 1995]. Вместе с тем, литературные данные свиде-льствуют, что диагностические ошибки при них встречаются довольно часто [Сми-нская Т.В., Агапов B.C., 1993; Рыбакова М.Г., 1998, Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н., •99]. Последнее обусловлено некоторыми особенностями клинического течения кист люстей и недостаточной рентгенологической семиотикой их. Особенно это касается [ст, проникающих в верхнечелюстную пазуху. Значительный процент таких кист ютекает с осложнениями в виде воспаления кистозной полости и синуса, истончения деформации стенок верхнечелюстной пазухи, прорастания в полость носа, что обу-овливает необходимость более точной и объективной их диагностики с целью выра-гтки оптимального лечения. Тем самым объективная оценка характера и динамики .звития таких одонтогенных кист является сложной и недостаточно изученной. Вме-е с тем, в выявлении характера возникновения одонтогенных кист, оценки их тече-1я, а также особенностей репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде ачителыгое место занимают лучевые методы исследования [Мирсаева Ф.З., 1989; шин В.Н. с соавт., 1993; Плужников М.С. с соавт., 1994; Добротин В.Е., 1996; •annon R., 1977].

В публикациях последних лет отмечается перспективность распознавания одон-1генных кист при компьютерной томографии [Анютин Р.Г. с соавт., 1983; Кузнецов ,В. с соавт., 1987; Лопатин A.C., Арцыбашева М.В., 1996; Ruston V.E., Horner К., >97; Yoshiura К., Higuchi Y., Araki К., 1997]. Однако они, основанные на небольшом атериале, к сожалению, освещают лишь некоторые стороны этой проблемы.

Недостаточно определены также место и значение рентгеноконтрастных иссле->ваний в диагностике одонтогенных кист, которые дают дополнительную информа-1Ю о локализации и распространении кист. Таким образом рентгенологическое и шпьютерно-томографическое распознавание характера течения одонтогенных кист их последствий, дополняют и объективизируют клинические данные. В этой связи 1едует особо подчеркнуть, что в литературе недостаточно отражены клинмко-

рентгенологические особенности перенесенного оперативного вмешательства по л воду одонтогенных кист и их последствий. Особенно это касается отдаленных резул татов хирургического лечения кист верхней челюсти. Между тем такие сведен крайне важны для клинической практики.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности диаги стики одонтогенных кист верхней челюсти современными лучевыми методами с из чением особенностей репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде.

Для ее достижения были поставлены следующие задачи:

1 .Изучить возможности лучевых методов исследования при диагноста одонтогенных кист верхней челюсти и обосновать тактику использован компьютерной томографии;

2.Уточнить компьютерно-томографическую семиотику одонтогенных кист в с поставлении с данными традиционного рентгенологического исследования и резу; татами клинического обследования больных;

3.Изучить особенности репаративного остеогенеза в посткистозных полостях помощью лучевых методов;

4.Разработать и внедрить в практику здравоохранения оптимальный диагности1 ский алгоритм при одонтогенных кистах верхней челюсти.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- определены диагностические возможности РКТ и МРТ в верификац одонтогенных кист верхней челюсти с оценкой распространенности процесса;

- разработаны теоретические и практические основы комплексной клинш рентгенологической и компьютерно-томографической оценки характера и течен одонтогенных кист верхней челюсти, позволившие усовершенствовать их диагност ку;

- на основе уточненной рентгенологической и КТ-семиотики одонтогенных м и разработанного алгоритма предложена программа обследования больных с ncnoj зованием современных методов лучевой диагностики, позволяющая выбрать от мальный вариант оперативного лечения;

- лучевыми методами исследования уточнены особенности репаративнс остеогенеза постоперационных полостей верхней челюсти.

Практическая значимость работы заключается в том, что в результг

¡пользования современных лучевых методов появилась реальная возможность эвышения качества диагностики неосложненных и осложненных одонтогенных кист ;рхней челюсти, в том числе прорастающих в носовую полость и верхнечелюстную иуху, а также оценки течения репаративного остеогенеза послеоперационных XIостей в верхней челюсти, что имеет принципиальное значение для последующей едицинской реабилитации больных. Определена рациональная последовательность эименения различных методов лучевой диагностики при обследовании больных юнтогенными кистами верхней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .МРТ и РКТ являются эффективными методами лучевой диагностики осложнен-ых одонтогенных кист верхней челюсти, применение которых позволяет существен-о дополнить результаты традиционного рентгенологического исследования;

2.РКТ следует признать методом выбора в выявлении деструкции костных стенок ерхней челюсти;

3.МРТ является информативным методом при распространении процесса за преде-ы верхнечелюстной пазухи.

Внедрение результатов работы. Практические рекомендации по клинико-ентгенологической и компьютерно-томографической оценке одонтогенных кист и их оследствий внедрены в Республиканской клинической больнице №1 и Детской рес-убликанской клинической больнице Министерства здравоохранения Республики 'атарстан, 18-ой городской клинической больнице г.Казани.

Положения диссертации используются на практических и семинарских занятиях, лекционном материале для студентов Казанского государственного медицинского ниверситета и врачей-курсантов кафедры челюстно-лицевой хирургии Казанской осударственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения работы и ее фрагменты представле-[Ы на:

- научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Б.К. Шаро-а ( г.Челябинск 1997);

- III международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов г.Санкт-Петербург 1998);

- научно-практической конференции по магнитно-резонансной томографу (г.Москва 1998);

- 72- ой научно-практической конференции КГМУ (1998);

- научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (1998; 1999);

- международной конференции по магнитному резонансу в медицине и биолог* (г.Киев 1999);

- совместном межкафедральном совещании кафедр лучевой диагностики КГМу лучевой диагностики и лучевой терапии КГМУ, челюстно-лицевой хирургии КГМ (2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том чис. 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах м шинописнош текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственнь исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекоме даций, списка литературы, включающего 118 отечественных и 102 иностранных авт ров. Диссертация иллюстрирована 58 рисунками, 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реализации цели и решения поставле ных задач исследования проведен ретроспективный анализ медицинских карт 2. больных, госпитализированных в челюстно-лицевое отделение Республиканской кл нической больницы МЗ РТ по поводу одонтогенных кист верхней челюсти (221 чел, с околокорневыми, 16 - с фолликулярными), которые разделены по полу (мужчин 124, женщин -113), возрастным группам ( до 19 лет - 50 чел., 20-29 лет - 45, 30 -; лет - 37,40-49 лет - 42, 50 лет и старше -63 чел.), особенностям клинического течен (ненагноившиеся -126 чел., нагноившиеся -111 чел.), с учетом размера ( малые -чел., средние -95, большие - 30) и анатомо-топографической локализации околоке невых кист (в переднем отделе - область резцов -108 чел.,в передне -боковом- с ласть клыка и премоляров - 56 чел., в боковом - область моляров - 57 чел.).

Все больные одонтогенными кистами верхней челюсти были обследованы мел дами лучевой диагностики. С этой целью:

- для оценки состояния периапикальных тканей (у 237 больных) и небной пла-гинки (у 104) выполнялись внутриротовые рентгенограммы с помощью рентгеноап-арата 5Д-2;

- проводилось рентгенологическое исследование костей лицевого черепа у 182 эльных, для чего использовался аппарат РУМ - 20М (Россия) со следующими техни-гскимн характеристиками: напряжение генерирования рентгеновского излучения — ОкВ, сила тока -57mA, экспозиция -0,4 сек. При этом выполнялись обзорные снимки ерепа в подбородочно-носовой (с закрытым и открытым ртом) и аксиальной проек-иях с кожно-фокусным расстоянием до 1,5 м. У 12 больных верхнечелюстные кисты осле эвакуации их содержимого были контрастированы йодолиполом с последующей ентгенографией в двух взаимно перпендикулярных проекциях - фронтальной и бо-овой;

- производилось рентгеновское компьютерно-томографическое (РКТ) исследова-ие околоносовых пазух и зубочелюстного аппарата у 23 больных на томографе Xpeed шрмы Toshiba (Япония) в аксиальной и (или) фронтальной плоскостях. В среднем у аждого обследуемого делали 10-15 томограмм с шагом 5 мм и толщиной среза 5 мм. 1ри необходимости с целью точного выявления характера деструкции костных стенок нимали томограммы с шагом 1; 2 мм. В каждом отдельном исследовании проводился изуальный и денситометрический анализ компьютерных томограмм. Визуальный нализ позволял получить информацию о локализации, форме кисты, ее величине и заимоотношении с окружающими тканями, в том числе с корнями близлежащих зу-ов. Денситометрический метод - измерить оптическую плотность в зоне кисты. При том использовалась шкала Хаунсфилда;

- производилось магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование ерхнечелюстной пазухи и зубочелюстного аппарата у 17 больных на томографе ■1RT-50A Super фирмы Toshiba (Япония) с напряженностью магнитного поля 0,5 Т. )но состояло из поискового этапа, целью которого было получение прицельных изо-ражений; и стандартного исследования, включающее в себя получение Т2-звешенных изображений в аксиальной плоскости и Т1-взвешенных изображений в агиттальной и во фронтальной плоскостях;

- для оценки состояния репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде 81 больного использовались традиционные клинико-рентгенологические методы.

При этом больные разделены с учетом их возраста (до 30 лет -32 чел., старше 30 лет ,49 чел.), проведенного оперативного вмешательства ( у 76 - цистэктомия, у 5 цистотомия), отдаленных сроков, прошедших после операции (до 1 года - 13 чел., до лет -39, свыше 5 лет -29 чел.) и ее исхода ( благоприятный -75 чел., неблагоприятнь -1 чел.);

Цифровые данные, полученные при исследовании, подвергнуты статистическ< обработке с использованием ^критерия Стьюдента и точного метода Фишера [Губл< Е.В., 1978; Лакин Г.Ф., 1990]. Эффективность лучевых методов исследования анал зировалась на основании определения их точности, чувствительности и специфичн сти [Чесноков С.В.,1997], что позволило объективно определить возможности каждо метода и сопоставить их эффективность.

Основные результаты исследования. Проведенный нами клиник статистический анализ анатомо-топографической локализации, размеров и особенн стей клинического течения околокорневых кист верхней челюсти показал следующее.

В переднем отделе верхней челюсти околокорневые кисты выявлялись достове но (Р<0,001) чаще (48,87%), чем в передне-боковом (25,34%) и боковом (25,79%) с делах. Причем в переднем отделе они были преимущественно (Р<0,001) маль (24,89%) и (Р<0,05) средних (19,46%) размеров. В свою очередь, выявляемость окол корневых кист как малых, так и средних размеров в передне-боковом (соответственн 9,50% и 13,12%) и боковом (соответственно, 9,05% и 10,41%) отделах существенно ] различалась (Р>0,05). Что касается кист больших размеров, то они выявлялись пр имущественно (Р<0,001) в боковом отделе верхней челюсти (6,33%), в то время как двух других отделах они обнаруживались одинаково часто (в переднем - 4,52%, в г редне-боковом -2,71%; Р>0,05). В целом на верхней челюсти (вне зависимости от ан томо-топографической локализации) число малых и средних кист выявлялось пр мерно, одинаково (соответственно, 43,44% и 42,99%; Р>0,05). При этом количест как малых, так и средних кист превышало количество кист больших размеров в 3 ра (13,57%; Р<0,001; Р<0,001).

Изучение состояния зубов, явившихся "причиной" развития околокорнев! кист, показало, что они преимущественно возникали в области зубов с полность разрушенной коронкой (31,22%). Нередко они выявлялись также в области внеш . интактных зубов, цвет эмали которых был измененным (18,10%). Среди зубов, поел

ивших "причиной" возникновения околокорневых кист на первом месте стояли вто-ые резцы (31,67%), на втором - первые моляры (24,43%). Именно в области этих зу-зв отмечались пики возникновения кист различных размеров. В 30,74% случаев причинный" зуб отсутствовал. Такие кисты, обозначенные нами как "остаточные", то ггь развившиеся из оставшейся гранулемы ранее удаленного зуба, были малого 17,94%), среднего (54,41%) и большого (17,65%) размеров. Они существенно (Р<0,05) 1ще выявлялись в передне-боковом и боковом отделах верхней челюсти.

Среди одонтогенных кист верхней челюсти на долю околокорневых кист прихо-илось 93% (нагноившихся - 49,77%, ненагноившихся - 50,23%), фолликулярных-7% 1агноившихся -6,25%, ненагноившихся -93,75%).

На первоначальном этапе диагностики одонтогенных кист верхней челюсти отдалось предпочтение рентгенологическому методу исследования. В частности, при атентно протекающих кистах такие данные являлись исключительно важными для их ыявления.

На основании изученного материала мы пришли к заключению, что рентгеноло-1ческая симптоматика так же, как и клиническая, тесно связана с локализацией кисы, ее величиной и взаимоотношением с окружающей костной тканью.

Рентгенодиагностика кист, исходящих от фронтальных зубов верхней челюсти е представляла затруднений. Учитывая особенности расположения первого резца и ебный наклон верхушки второго резца, кисты этой локализации выявлялись только а внугриротовых снимках. Внеротовые снимки в таких случаях были неинформатив-ыми из-за теневых наложений костных структур лицевого черепа.

В переднем отделе верхней челюсти были отмечены также следующие особенно-ги: околокорневые кисты росли преимущественно на стороне поражения. Этот сим-гом был важен при проведении дифференциальной диагностики с кистами незубного роисхождения.

В области вторых резцов, корни которых располагались ближе к небной пла-гинке, киста росла в направлении неба, быстро истончала небную пластинку и промялась в виде выпячивания в переднем отделе неба. Поэтому для их исследования рибегали к производству снимка небной пластинки.

При развитии кист от клыков, верхушки корней которых находились в центр более компактных отделов челюстей, истончение кости происходило равномерно в. всех направлениях.

При рентгенодиагностике кист, локализующихся в боковых отделах верхней че люсгги, особенно важно было учитывать возможные варианты анатомического строе ния альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух и их отношение к зубам, а также воа можные проекционные искажения. Корни премоляров и моляров более близко распс лагались у передне-латеральной стенки верхнечелюстной пазухи. Кроме того структ) ра самой костной стенки представлялась более порозной. Увеличение кисты в разм« pax оказывало давление на передне-латеральную и заднюю стенки верхнечелюстно пазухи. Определение рентгеновского изображения кист, как округлого участка дест рукции костной ткани с четкими контурами не всегда было оправданным.

Кисты малых размеров (в пределах 1 зуба) выявлялись на рентгенограмме в в Hi участка более или менее интенсивного очага деструкции костной ткани округло формы. При кистах средних размеров (в пределах 2-3-х зубов) наблюдался постепе! ный переход от центрального участка -гомогенного и бесструктурного к структурш му, в большинстве случаев не имеющих резких границ. При кистах больших размере (вовлекающих более 3-х зубов) на рентгенограмме выявлялся обширный округлс формы очаг деструкции костной ткани с резко очерченными границами.

Особый интерес представляла рентгенологическая картина околокорневых кис прорастающих в верхнечелюстную пазуху. Киста на фоне пневматизированной пазул выявлялась в виде интенсивной гомогенной тени с верхним полукруглым контуро) При заполнении кистой просвета пазухи, последняя представлялась гомогенно зате* ненной на всем протяжении. Затемнение пазухи напоминало таковое при выпотне гайморите. В этом случае были трудности в дифференциальной диагностике их.

По мере заполнения просвета пазухи киста истончала ее стенки. Если она исх дила от передних зубов, изменения вначале претерпевали передние и медиальнь стенки верхнечелюстной пазухи. Кисты коренных зубов деформировали, в ochobhoi наружную и задние ее стенки. В связи с тем, что кисты, прорастающие в верхнечель стную пазуху чаще исходили от коренных зубов, то на рентгенограмме в первую оч редь исчезал нижний отдел наружной стенки и задняя стенка пазухи (наружная лиш перекреста Гинзбурга), определяемых на аксиальном снимке черепа.

В результате проведенного исследования было установлено, что участки дест->укции в тех или иных костных стенках верхнечелюстной пазухи обнаруживались 1аже в тех случаях, когда киста еще занимала незначительную часть объема верхнече-[юстной пазухи, то есть когда большая часть объема пазухи оставалась еще свобод-юй. Причиной этому являлась костная перегородка, которую удавалось обнаружить ювольно часто во время оперативного вмешательства. Происхождение костной пере-ородки мы связывали с реакцией надкостницы в ответ на раздражение, вызываемое явлением на нее стенкой кисты, а возможно и длительного хронического воспали-ельного состояния самой пазухи. В результате между кистой и верхнечелюстной па-ухой образовывалась костная перегородка, которая в дальнейшем истончалась, а при [агноении разрушалась, так как здесь наряду с новообразованием происходил процесс азрушения кости.

Фолликулярная киста представляла сходную с радикулярной кистой рентгеноло-ическую картину, с той только разницей, что при ней на фоне очага разрежения кости четкими ровными контурами всегда визуализировался либо вполне сформированный епрорезавшийся зуб, либо зубной зачаток на разных стадиях его развития. Большей астью они содержали по одному комплектному зубу, который отсутствовал в зубном яду и реже - несколько зубов, некоторые из которых оказались сверхкомплектными, [аиболее часто фолликулярные кисты возникали при ретенции клыков, и значительно еже - резцов. По мере роста кисты, связанный с нею непрорезавшийся зуб смещался терял свою вертикальную ориентацию. В основном, фолликулярные кисты наблю-ались в переднем и передне-боковом отделах верхней челюсти, и редко - в верхнече-юстной пазухе. Они развивались как при комплектных, так и сверхкомплектных зу-ах. При кистах, обусловленных ретинированными комплектными зубами, мы не от-ечали недоразвития последних. Они имели правильную форму и величину, их ко-энки располагались в кисте, корни - в костной ткани. При кистах, развившихся при зерхкомплекгных зубах, последние, имея сформированную коронку и корень, были гдоразвитыми и маленькими.

Фолликулярные кисты переднего и передне-бокового отделов верхней челюсти :нтгенологически выявлялись без затруднений. Что касается кист верхнечелюстной «ухи, причиной которых были ретенированные моляры, то и их рентгенодиагносги-1 не всегда была простой. Последнее было обусловлено тем, что такая киста, запол-

няя всю верхнечелюстную пазуху, принимала ее форму. Деструктивные изменена происходили в наиболее тонкой передней стенке синуса, что рентгенологически I всегда улавливалось. Тем самым возникала необходимость в привлечении дополш тельных методов лучевой диагностики

При использовании традиционных рентгенологических методов в диагностш одонтогенных кист верхней челюсти мы столкнулись с рядом проблем:

- из-за наложения теневых изображений костных структур исследование верхш челюсти иногда было затруднено;

- установить точные размеры кисты до операции представлялось не всегс возможным (рентгенография, даже после наполнения кисты контрастным вещество! нередко искажала представление о ее точных размерах, что зависело от положен! кистозного образования в верхнечелюстной пазухе и направления пучка рентгено; ских лучей);

- при больших кистах трудно было ответить на вопрос о степени заполнен! данным образованием верхнечелюстного синуса и определить состояние его костнь стенок.

Для традиционного рентгенологическою исследования чувствительное составила 77,63%, специфичность - 78,90%, точность -78,27%.

В этой связи была поставлена цель совершенствования лучевой диагностш одонтогенных кист верхней челюсти. Такая необходимость была обусловлена таю тем, что планирование хирургического вмешательства и прогнозирование его резул татов во многом зависят от точного определения степени распространенности патол гического процесса и характера деструктивных изменений костных стенок, в том чи ле при прорастании кист в верхнечелюстную пазуху. Для этих целей было примене! компьютерно-томографическое исследование.

В результате проведенного исследования было установлено, что плотность ки по шкале Хаунсфилда варьировала в пределах от 7 до 63 ед.Н и зависела от характе] процесса. Приближение плотности кисты к 45-50 ед.Н с определением пузырьков вс духа говорило в пользу гнойного процесса.

Чувствительность, специфичность и точность РКТ-исследования в выявлен! прорастания одонтогенных кист в верхнечелюстную пазуху составила соответствен! 95,65%, 91,30%, и 93,48%, в то время как при деструкции костных стенок - 91,67е

5,65%, 94,29% (соответственно). Чувствительность РКТ в выявлении нагноения со-гржимого кисты составила 90,00%, специфичность -86,95%, точность -87,88%.

Таким образом, компьютерная томография дала нам возможность получить с осокой степенью достоверности не только качественную, но и количественные ха-исгеристики. Последнее, являясь основным преимуществом относительно обычной гнтгенографии, обеспечивало объективную оценку одонтогенной кисты верхней че-юсти, как в дооперационном периоде, так и в процессе оценки характера репаратив-эго остеогенеза после оперативного вмешательства. Наше исследование показало, го РКТ является надежным методом в определении одонтогенной кисты, прорас-»ошей в верхнечелюстную пазуху, при нагноении содержимого кисты и деструкции эстных стенок. Вместе с тем, несмотря на достаточно высокую информативность KT, безошибочно определяющей дефект костной ткани, на ней не всегда дифферен-ировались границы кисты. В этой связи возник вопрос об информативности магнит-о-резонансной томографии (МРТ) при одонтогенных кистах верхней челюсти, гра-ицы которых выявлялись недостаточно четко.

Чувствительность, специфичность и точность МРТ в выявлении прорастания исты в верхнечелюстную пазуху составила соответственно 94,12%, 88,24%, и 91,18%; ри нагноении содержимого соответственно - 88,89%, 82,35%, 84,62%. Чувствитель-ость МРТ в выявлении деструкции костных стенок составила 57,14%, специфичность 70,59%, точность - 76,47%. Таким образом, возможности МРТ в распознавании де-грукции костных стенок были неудовлетворительны и значительно уступали воз-ожностям РКТ.

Сравнение эффективности традиционных рентгенологических методов исследо-ания, РКТ и МРТ в определении одонтогенной кисты верхней челюсти свидетельст-овало, что чувствительность, специфичность и точность компьютерно-омографических методов превосходят аналогичные показатели как традиционных ентгенологических исследований, так и МРТ.

В результате проведенного исследования был выработан алгоритм современных учевых методов исследования при одонтогенных кистах, прорастающих в ерхнечелюстную пазуху (схема 1).

Схем

Алгоритм современных лучевых методов исследования

при одонтогенных кистах, прорастающих в верхнечелюстную пазуху

_±_

Оценка результатов оперативного лечения

Оценка результатов хирургического лечения одонтогенных кист верхней челю-;ти в непосредственном послеоперационном периоде (клинически) и на отдаленных :роках (клинико-рентгенологически) показала следующее. У 9,21% больных после->перационный период сопровождался осложнениями, которые в большинстве случаев 57,14%)

>ыли связаны с расхождением швов и реже - с гематомой (28,57%) и нагноением кровного сгустка послеоперационной полости (14,29%). Причем чаще осложнялись на-•ноившиеся кисты (12,50%) (Р<0,05) и кисты средних (17,39%) и особенно больших шмеров (28,57%).

Обследование больных в отдаленные сроки после оперативного вмешательства :видетельствовало, что с увеличением продолжительности послеоперационного пе-шода число случаев полного восстановления костной ткани возрастало. При этом в 1ериод до 1 года - благоприятный исход наблюдался в 10 случаях (90,90%), в срок от года до 5 лет и свыше 5 лет - во всех наблюдаемых случаях (100%). Кроме того, 1сследование позволило нам выявить некоторые моменты, влияющие на сроки реге-герации послеоперационных дефектов. Восстановление костной ткани у больных с метами малых размеров происходило, в основном, в срок от 1 года до 5 лет (47,83%), редних размеров - от 1 года до 5 лет (47,83%) и свыше 5 лет (39,13%) (Р>0,05), юльших размеров кист - в период свыше 5 лет (57,14%).

Показательно, что в возрасте до 30 лет после цистэктомии кист малых и средних 1азмеров послеоперационный костный дефект полностью замещался костной тканью I период до 1 года, средних размеров от 1 года до 5 лет, а кист больших размеров - в [ериод до 5 лет и свыше 5 лет. В возрасте старше 30 лет после цистэктомии кист ма-1ых размеров послеоперационный костный дефект полностью регенерировал в период от 1года до 5 лет, средних - в период до 5 лет и свыше 5 лет, больших - свыше 5 :ет. Хороший исход операции наблюдался существенно чаще после цистэктомии, чем (истотомии (Р< 0,001).

ВЫВОДЫ:

.1. При недостаточной информации клинико-рентгенологического исследован больных одонтогенными кистами верхней челюсти, целесообразно использовать К1 качестве уточняющего метода.

2. Диагностические возможности РКТ позволяют объективно выявить распрос ненность патологического процесса, деструктивные изменения костных стенок вер; челюстной пазухи. Чувствительность, специфичность и точность метода состав, соответственно 95,65%, 91,30%, 93,48%.

3. Значительная разница сигнала от воспаленной кистозной ткани и невоспалеь слизистой оболочки при МРТ позволяет с большей точностью установить истин границы кисты. Чувствительность, специфичность и точность метода составила с ветственно 94,11%, 88,23%, 91,18%. Основными недостатками МРТ следует приз1 низкую информативность в отображении костных образований черепа, значитель себестоимость исследования, относительную длительность диагностической проц ры.

4. Для одонтогенной кисты, прорастающей в верхнечелюстную пазуху, харг терны ее связь с корнями зубов и наличие костного ободка вокруг нее (в 30,5% i блюдений). В зависимости от характера процесса плотность содержимого колеблет от 7 до 63 ед.Н.

5. Результаты клинико-рентгенологического исследования свидетельствуют, ч регенерация костной ткани у больных кистами малых размеров происходит, в оснс ном, в сроки до 1 года, средних - до 5 лет, больших размеров кист - свыше 5 лет. боковых отделах верхней челюсти регенерация костной полости происходит медле нее, чем в ее переднем отделе.

6. Применение нового алгоритма клинико-лучевого обследования способств) уменьшению времени обследования, снижению лучевой нагрузки и целенаправлен} му распознаванию одонтогенных кист, прорастающих в верхнечелюстную пазу; сопровождающихся деструкцией костных стенок, нагноением содержимого и поз! ляет планировать объем оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Согласно новому алгоритму клинико-лучевого обследования больных одонто-гнными кистами верхней челюсти на первом этапе диагностики представляется ра-иональным использование традиционных рентгенологических и рентгеноконтраст-ых методов

2. KT следует применять у пациентов с установленными кистами для оценки аспространенности процесса, при осложнениях кист, а также если при клиническом бследовании и на рентгенограммах достоверность получаемой информации вызывает омнения.

3. При деструкциях костей верхнечелюстной пазухи необходимо применять PKT.

4. При распространении процесса за пределы верхнечелюстной пазухи екомендуется применять МРТ.

5. На заключительном этапе исследования одонтогенных кист, прорастающих ерхнечелюстную пазуху, рекомендуется построение многоплоскостных и трехмернь «конструкций, которые позволяют определить протяженность, размеры кист и продг юнстрировать поражение костных структур.

6. Для контроля эффективности оперативного лечения у больных одонтогенным истами верхней челюсти рекомендуется применять традиционные рентгенологическ! [етоды исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

. Рентгеновская компьютерно-томографическая характеристика заболеваний околоносовь азух и их осложнений // Материалы научно-практической конференции, посвященной п [яти профессора Б.К.Шарова: "Современная лучевая диагностика лучевая терапия"- Чел инск,1997. - С. 175-176 (соавторы И.И.Камалов, А.И.Сабиров).

. Алгоритм современных лучевых методов исследования при одонтогенных кистах верхнЕ елюсти // Материалы научно-практической конференции молодых ученых КГМУ.- Казан 998,-С.61-62.

. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциально ¡иагностике воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Материалы научи* [рактической конференции молодых ученых КГМА,- Казань, 1998.- С.164-165.

4. Лучевая диагностика одонтогенных кист, прорастающих в верхнечелюстную пазух; Материалы 1П Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматолоп С.-Петербург., 1998. -С.36-37 (соавторы И.И.Камалов, И.Г.Ямашев).

5. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциально диагностике одонтогенных кист // Материалы научно-практической конференции: "Совр< менные возможности магнитно-резонансной томографии".- Москва., 1998. -С.7 ( соавтор И.И.Камалов, И.Г.Ямашев).

6. Одонтогенные кисты, прорастающие в верхнечелюстную пазуху в рентгеновском и кол пьютерно-томографическом изображении // Материалы научно-практической конференци молодых ученых КГМА. -Казань, 1999. - С.379-381.

7. Корреляция рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной том* графии в диагностике заболеваний придаточных пазух носа // Сб. научн. работ Ассоциаци радиологов Украины: "Магнитный резонанс в медицине и биологии". - Киев, 1999. Вып. - C.I71-174. (соавторы И.И.Камалов, И.Г.Ямашев)

8. Современная лучевая диагностика одонтогенных кист верхней челюсти // Методически рекомендации для практических врачей. - Казань, КГМУ, 2000. -11с. (соавторы И.И. К малов, И.Г.Ямашев).

9. Дифференциально-диагностические возможности магнитно-резонансной и ренггено ской компьютерной томографии при заболеваниях околоносовых пазух // Сборник нау ных трудов, яоевящ. 65-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии КГМ' "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в клинике''.- Казань, 2000.- С.1 Г 120 (соавторы И.И.Камалов, И.Г.Ямашев).

10. Рентгенологическая и РКТ характеристика одонтогенных кист верхней челюсти и i осложнений //Сборник научных трудов, посвящ. 65-летию кафедры лучевой диагностики лучевой терапии КГМУ: "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в клин ке".- Казань, 2000.- С. 128-129 (соавторы И.И.Камалов, И.Г.Ямашев).

11. Современные аспекты клинико-рентгенологической и компьютерно-томографическ« диагностики одонтогенных кист и результатов их лечения // Каз.мед.журнал, 2001.- T.8i №1.-С.64-66 (соавторы И.И.Камалов, И.Г.Ямашев).

12. Компьютерно-томографическая в диагностике одонтогенных кист верхней челюсти Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск - Москв 2001.-С.260.

13. Сравнительная оценка лучевых методов диагностики одонтогенных кист верхней чел( сти // Журнал "Медицинская визуализация", 2002.- №1.- С.28-33.

Актуальность проблемы. Анализ значительного клинико-морфологического материала, касающегося кист различного происхождения показал [K.Donnat ,1985], что 80% из них имеют воспалительный генез, 19% -обусловлены нарушением формирования зубных тканей, среди которых 11-13% составляют фолликулярные кисты и 18% - кератокисты, 1% кист патогенетически связаны с травмой зубо-челюстной системы. Распространенность одонтогенных кист, особенно околокорневых, в определенной степени зависит от уровня пораженности населения кариесом зубов, и от качества обеспеченности стоматологической помощью.

Рентгенодиагностике кистозных заболеваний верхнечелюстных пазух посвящено достаточно много работ [Миронюк В.А.,1965, 1967; Файзуллин М.Х.,1969, Рабухина H.A., Чупрынина Н.М.,1991]. Диагностика околокорневых кист также представлена значительным числом публикаций [Дмитриева B.C., 1969; Ямашев И.Г., 1978; Бобров В.М., 1995; Рабухина H.A., Григорьян A.C., Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., 1999, Spranger М., 1973, Foksell К., Sorvari Т.Е, Oksala Е., 1975, Abrahams J.J., Oliverio P.S., 1993, Ikeshima А., 1995]. Вместе с тем, литературные данные свидетельствуют о том, что диагностические ошибки при них встречаются довольно часто [Ермолаев И.И., 1964; Смиренская Т.В., Агапов B.C., 1993; Рыбакова М.Г., 1998, Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н., 1999]. Последнее обусловлено некоторыми особенностями клинического течения кист челюстей и недостаточной рентгенологической семиотикой их. Особенно это касается кист, прорастающих в верхнечелюстную пазуху. Причем, значительный процент таких кист протекает с осложнениями в виде воспаления кистозной полости и синуса, истончения и деформации стенок верхнечелюстной пазухи, прорастания в полость носа, что обусловливает необходимость более точной и объективной их диагностики с целью выработки оптимального лечения. Тем самым объективная оценка характера и динамики развития таких одонтогенных кист является сложной и недостаточно изученной задачей. Вместе с тем, в выявлении характера возникновения одонтогенных кист, оценки их течения, а также особенностей репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде значительное место занимают лучевые методы исследования [Пинус Р.Б., 1950, Миронюк В.А., 1965, Корытный Д.А., 1972, Мирсаева Ф.З., 1989; Балин В.Н., Кузнецов C.B., Гайворонский И.В., Иорданишвили А.К., 1993, Плужников М.С., Рябова М.А., Розенгауз Е.В., Ицкович И.Э., Коссовой А.Л., Меркулов В.Г., 1994, Добротин В.Е., 1996; BrannonR., 1977].

В публикациях последних лет отмечается перспективность распознавания одонтогенных кист при компьютерной томографии [Анютин Р.Г., Колесникова Е.К., Туманов Л.Б.,1983; Кузнецов C.B., Накатис Я.А., Конеченкова Н.Е., 1987; Лопатин A.C., Арцыбашева М.В., 1996; Ruston V.E., Horner К., 1997; Yoshiura К., Higuchi Y., Araki К., 1997]. Однако они, основанные на небольшом материале, к сожалению, освещают лишь некоторые стороны этой проблемы

Недостаточно определены также место и значение рентгеноконтрастных исследований в диагностике одонтогенных кист, которые дают дополнительную информацию о локализации и распространении кист. Таким образом, рентгенологическое и компьютерно-томографическое распознавание характера течения одонтогенных кист дополняют и объективизируют клинические данные. В этой связи следует особо подчеркнуть, что в литературе недостаточно отражены клинико-рентгенологические особенности перенесенного оперативного вмешательства по поводу одонтогенных кист и их последствий. Особенно это касается отдаленных результатов хирургического лечения кист верхней челюсти. Между тем такие сведения крайне важны для клинической практики.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики одонтогенных кист верхней челюсти современными лучевыми методами исследования с изучением особенностей репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде.

Задачи исследования: изучить возможности лучевых методов исследования при диагностике одонтогенных кист верхней челюсти и обосновать тактику использования компьютерной томографии; уточнить компьютерно-томографическую семиотику одонтогенных кист в сопоставлении с данными традиционного рентгенологического исследования и результатами клинического обследования больных; изучить особенности репаративного остеогенеза в посткистозных полостях с помощью лучевых методов; разработать и внедрить в практику здравоохранения оптимальный диагностический алгоритм при одонтогенных кистах верхней челюсти.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• определены диагностические возможности РКТ и МРТ в верификации одонтогенных кист верхней челюсти с оценкой распространенности процесса;

• разработаны теоретические и практические основы комплексной клинико-рентгенологической и компьютерно-томографической оценки характера и течения одонтогенных кист верхней челюсти, позволившие усовершенствовать их диагностику;

• на основе уточненной рентгенологической и КТ-семиотики одонтогенных кист и разработанного алгоритма предложена программа обследования больных с использованием современных методов лучевой диагностики, позволяющая выбрать оптимальный вариант оперативного лечения;

• лучевыми методами исследования уточнены особенности репаративного остеогенеза постоперационных полостей верхней челюсти.

Практическая значимость работы заключается в том, что в результате использования современных лучевых методов появилась реальная возможность повышения качества диагностики неосложненных и осложненных одонтогенных кист верхней челюсти, в том числе прорастающих в носовую полость и верхнечелюстную пазуху, а также оценки течения репаративного остеогенеза послеоперационных полостей в верхней челюсти, что имеет принципиальное значение для последующей медицинской реабилитации больных. Определена рациональная последовательность применения различных методов лучевой диагностики при обследовании больных одонтогенными кистами верхней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту:

• МРТ и РКТ являются эффективными методами лучевой диагностики осложненных одонтогенных кист верхней челюсти, применение которых позволяет существенно дополнить результаты традиционного рентгенологического исследования;

• РКТ следует признать методом выбора в выявлении деструкции костных стенок верхней челюсти;

• МРТ является информативным методом при распространении процесса за пределы верхнечелюстной пазухи.

ВЫВОДЫ:

1. При недостаточной информации клинико-рентгенологического исследования больных одонтогенными кистами верхней челюсти, целесообразно использовать КТ в качестве уточняющего метода.

2. Диагностические возможности РКТ позволяют объективно выявить распространенность патологического процесса, деструктивные изменения костных стенок верхнечелюстной пазухи. Чувствительность, специфичность и точность метода составляет соответственно 95,65%, 91,30%, 93,48%.

3. Значительная разница сигнала от воспаленной кистозной ткани и невоспаленной слизистой оболочки при МРТ позволяет с большей точностью установить истинные границы кисты. Чувствительность, специфичность и точность метода составила соответственно 94,11%, 88,23%, 91,18%. Основными недостатками МРТ следует признать низкую информативность в отображении костных образований черепа, значительную себестоимость исследования, относительную длительность диагностической процедуры.

4. Для одонтогенной кисты, прорастающей в верхнечелюстную пазуху, характерны ее связь с корнями зубов и наличие костного ободка вокруг нее (в 30,5% наблюдений). В зависимости от характера процесса плотность содержимого колеблется от 7 до 63 ед.Н.

5. Результаты клинико-рентгенологического исследования свидетельствуют, что регенерация костной ткани у больных кистами малых размеров происходит, в основном, в сроки до 1 юда, средних - до 5 лет, больших размеров кист - свыше 5 лет. В боковых отделах верхней челюсти регенерация костной полости происходит медленнее, чем в ее переднем отделе.

6. Применение нового алгоритма клинико-лучевого обследования способствует уменьшению времени обследования, снижению лучевой нагрузки и целенаправленному распознаванию одонтогенных кист, прорастающих в верхнечелюстную пазуху, сопровождающихся деструкцией костных стенок, нагноением содержимого и позволяет планировать объем оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Согласно новому алгоритму клинико-лучевого обследования больных одонтогенными кистами верхней челюсти с использованием современных лучевых методов исследования на первом этапе диагностики представляется рациональным использование традиционных рентгенологических и рентгеноконтрастных методов.

2. KT следует применять у пациентов с установленными кистами для оценки распространенности процесса, при осложнениях кист, а также если при клиническом обследовании и на рентгенограммах достоверность получаемой информации вызывает сомнения.

3. При деструкциях костей верхнечелюстной пазухи необходимо применять PKT.

4. При распространении процесса за пределы верхнечелюстной пазухи рекомендуется применять МРТ.

5. На заключительном этапе исследования одонтогенных кист, прорастающих в верхнечелюстную пазуху, рекомендуется построение многоплоскостных и трехмерных реконструкций, которые позволяют определить протяженность, размеры кист и продемонстрировать поражение костных структур.

6. Для контроля эффективности оперативного лечения у больных одонтогенными кистами верхней челюсти рекомендуется применять традиционные рентгенологические методы исследования.