Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка эффективности различных методов хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы

г \ ^

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

ШИРЯЕВА

Светлана Васильевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 —Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/■О, Москва

сУ с/ ^ /г 1994

/ * а-.- 1

Работа выполнена на Кафедре Хирургии ФУВ, ММА им. И. М. Сеченова в Институте хирургии имени А. В. Вишневского.

Научный руководитель

академик РАМН, профессор, Лауреат Государственных премий РСФСР и СССР В. Д. Федоров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, Лауреат Государственной премии СССР Буянов В. М.,

доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии СССР Гальперин Э. И.

Ведущая организация — Научный центр хирургии Российской АМН.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1994 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирур-им им. А. В. Вишневского РАМН и в библиотеке Л1МА им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан « . . . »..... 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М.

I РОССМЙОК'Д«

'государственна»,

;__БИБЛИОТЕКА___

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения кистозных заболеваний поджелудочной железы на сегодняшний день весьма актуальна, поскольку кистозные поранения являются наиболее распрстраненным показанием к хирургическим вмешательствам на этом органе. Анализ литературы и собственных дан ных свидетельствует о достаточно большом разнообразии причин развития и морфологии как самих кистозных поражений, так и фоновых изменений других отделов ПЖ и смежных органов. Отсюда закономерно возникает вопрос о необходимости индивидуализации лечебной тактики при кистозных поражениях поджелудочной железы и заболеваниях их вызывающих. Вместе с тем, в большинстве современных публикаций сообщается об ограниченном ассортименте операций при кистозных поражениях ПЖ с преимущественным применением. главным образом, лишь паллиативных операций, либо, реже с настойчивым стремлением к суперрадикальным вмешательствам без учета этиологии, патогенеза, морфологии кистозных поражений. Недостаточно учитывается необходимость лечебных мероприятий по поводу базового заболевания ПЖ , приведшего к кистооб-разованию, осложнений кист, коррекции поражений желчных путей и других смежных органов. Мало внимания также уделяется и особенностям диагностики и хирургического лечения опухолевых кистозных поражений ПЖ.

Особенного внимания заслуживает весьма актуальная проблема снижения траЕматичности и объема хирургических вмешательств, в частности, применения органосохраняю'дих резеюмй железы (например, дистальных резекций с сохранением селезенки, проксимальных с сохранением желудка и двенадцатиперстной кишки) .

Б настоящее время остается дискутабельным вопрос и об эф-

фективности, так называемых "закрытых" или "бескровны;:" способов хирургического лечения кистозных ааболований поджелудочной «слезы, а именно пункционно-катетериэационных и эндоскопических. В связи с этим возникает необходимость в объективной оценке эффективности, достоинств и недостатков разработанных в последнее время "закрытых" методов операций: пункционнп-каи;-теризацио иных чрезкожных вмешательств при ланкре2Т!г;ес1-!:с кистах, эндоскопических цистодигестиЁных анастомозов и др.

•Эти обстоятельства привели нас к необходимости провести собственные исследования с целью разработки и выбора наиболее оптимальных способов хирургического лечения кистозных ааболе-ваний поджелудочной железы с учетом их этиологии и причин их вызывающих.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшение результатов лечепин больных с разнообразными кистозными поранениями поджелудочной железы,путем разработки дифференцированных показаний к различным открытом и закрытым хирургическим вмешательствам и совершенствования их техники.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Усовершенствовать диагностику кистозных образований поджелудочной железы, в частности,дифференциальную диагностику ее кист и кистозных опухолей.

2.Изучить анатомические варианты кистозных поражений поджелудочной железы и определить показания к конкретному виду хирургического вмешательства в зависимости от тина кистозногл поражения железы.

3. Усовершенствовать технику операции г, зависимости от типа кистозного нерадения поджелудочной ж^.т-^ч, г'^ть варианты органссохраинюших резегглй хе.'К'Зы. 4. Игуш-п и»-

посредственные и отдаленные результаты лечения больных хроническим панкреатитом,осложненным кистами поджелудочной железы,а также пациентов .оперированных по поводу юютоэких опухолей поджелудочной железы.

П. Изучить возможности и дать объективную оценку способов "закрытого" хирургического лечения кист поджелудочной железы под контролем УЗИ , КТ и эндоскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Разработана оптимальная схема клинического и инструментального до- и интраоперационного обследования больных, позволяющая уверенно выявлять киетозные поражения поджелудочной железы различной локализации, размера и срока существования, дифференцировать киетозные опухоли поджелудочной железы от доброкачественных кист и определять различные варианты последних.

2.Сформулированы принципы диМеренцированной хирургической тактики при различных разновидностях доброкачественных кист поджелудочной железы: при постнекротических и пооттравма-тичееких кистах холаяпюгешюй или травматической этнологии предпочтительным является выполнение изолированной диеталыюй резекции поджелудочной железы и изолированных цистодигестивных анастомозов, при невозможности этого - наружное дренирование кист. У больных первичным (алкогольным) панкреатитом операция должна предусматривать одновременно с ликвидацией кисты и коррекцию интрапанкреатической гипертензии путем наложения продольного панкрезтоцистоеюноанастомоза , либо комбинации дис-тальной резекции поджелудочной железы с кистой и наложения продольного панреатоеюноанастомоза на культю железы.

3. Показано , что при глубоком залегании кист в головке

железы на фоне псевдотуморозного панкреатита, стеноза холедола и 12 - перстной кишки наиболее радикальной является панкреато-дуоденальная резекция с продольным панкреитоеюноанастомозом. У больных истинными ( ретенционными) кистами или поликистозом дистального отдела поджелудочной- железы эффективной оказывается дистальная резекция поджелудочной железа с сохранением селезенки.

4. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов показана эффективность выполнения радикальных операций, при необходимости расширенных и комбинированных, при добро!сачественкых и злокачественных кистозных опухолях, в том числе при больших размерах опухолей, а также у больных, ранее перенесших различные нерадикальные операции;

5. Изучение результатов чрескожного пункционно-катетери-зационного лечения хронических кист поджелудочной железы, свидетельствует о большой- частоте осложнений и рецидивов этой процедуры. Это дает основание сузить показания к данному методу лечения и рекомендовать его применение лишь в отдельных случаях при свежих, рецидивных и нагноившихся псевдскистах поджелудочной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

1. Сформулирована практическая классификация кистозных поражений поджелудочной железы, позволяющая использовать дифференцированную тактику их хирургического лечения в зависимости от этиологии и морфологии кисты, состояния протоковой системы поджелудочной железы, наличия осложнений со стороны железы и смежных органов.

2. Разработана методика наружно-внутреннего дренировании псевдокист поджелудочной железы.

3.. Усовершенствована методика оперший внутреннего дренирования панкреатических кист и протоков поджелудочной железы при первичном панкреатите , ослояненном кистообразованием.

4. Усовершенствована методика как расширенных, так и ор-ганосохранякцих радшсальных операций при кнстозных опухолях, ретенцконннх киста:: и поликистозе поджелудочной железы, позволяющих добиваться благоприятных непосредственных и отдаленных результатов.

5. Определены показания и противопоказания к пункцион-но-катетеризационному лечению кист поджелудочной ;келеэы, сформирована целесообразность ограничения показаний к подобным вмешательствам.

Объем работы: диссертация написана на 175 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 34 фотографий, схем и рисунков. Состоит кз введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. списка литературы, включающего 116 советских и 172 иностранных авторов.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 работ.' из которых две в центральной печати.

Апробация диссертации проведена на заседании совместной проблемной комиссии по заболеваниям органов брюшной полости МНА им. И.Н. Сеченова и Института Хирургии им. А.В.Вишневского 28 января 1994 года.

Анализ клинических наблюдений.

В основу работы полонен анализ клинических наблюдений за 418 больными, которым было выполнено 500 различных оперативных вмешательств по поводу хронических кистозных поражений поджелудочной железы (тнбл.1) на двух клинических базах icaitc-дри хирургии ММА им. И.М. Сеченова: в Институте хирургии им. A.B.

Вишневского и в городской клинической больнице скорой помощи N 53 С 1976 по 1994 гг.

Таблица 1.

Распределение больных с киетозными поражениями поджелудочной келеэы.

1 | Диагноз число больных I 1 |количество | | операций | 1 I

| Кистозные опухоли(КО) 41(9,8%) 1 ! 1 43 |

| Кисты при первичном 1 1

| хроническом панкреа-

| тите 233(65,7%) I 282 I

| Псевдокисты на фоне 138(33.0%) 1 167 |

| холангиогенного 1 1

| панкреатита 106(25,4~) 1 131 |

| и посттравматического ! 1

| панкреатита 32(7,72) 1 36 i

| Истинные кисты 6(1,4") ! 8 | 1 1

| Всего 418 1 1 | 500 | i i

Всем больным, поступакэдим в клинику проведено комплексное до- и интрасперационное обследование состояния ПЖ и смежных с ней органов с использованием современных инструментальных методов, включая компьютерную томографию, ультразвуковое и рентгенологическое исследование,, фиброгастродуодеьоско-пию, в том числе с использованием ультразвукового имтрагаст-рального аппарата фирмы Olympus , УЗК фирмы Sienwn'- Sonni ¡ne

AS, эндоскопическую ретроградную панкреатохолаигиогрвфию, ультразвуковое интрзоперационное исследование с помощью аппарата фирмы Siemens, морфологическое исследование пораженных тканей.

Особое внимание было уделено выбору оптимального способа хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы с учетом причин их развития и многообразии особенностей морфологии, как самих кистозных поранений, так изменений других отделов поджелудочной железы и смежных с ней органов, путем подробного изучения у 418 больных ближайаих и отдаленных рев/льтатов различных способов хирургического лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ШЖЗУ.

Большое разнообразие причин развития и морфологии доброкачественных кист поджелудочной хелезы, изменения других ее отделов, а так>е смежных с ней органов привели нас к необходимости дифференцированного подхода it выбору оперативной тактики у этих больных. Taif, анализ лечения больных холангиогенныыи -104(24,ОХ) п.посттравматическими псевдокистами - 30(7,2Х). показал. что в связи с отсутствием грубых органических изменений со стороны паренхимы отделов железы, не пораженных кистой, а также гипертензии панкреатических протоков, в большинстве случаев, оперативное лечение данной разновидности кист может быть ограничено хирургической коррекцией причины, вызвавшей кието-образивание и самой кисты, без вмешательства на протоковой системе железы. Наилучшие результаты, хирургического лечения у дачной группы больных были получены после различных операций внутреннего дренирования (ЦЕА - 62, ЦТА - 16, ПДА - 3), которые производились только при наличии "зрелой" кисты. В 54 случаях в целях предупреждения раэвития послеоперационных осложнений операцию внутреннего дренирования дополняли наружным

дренированием кисты. Лишь в 11 наблюдениях были выявлены признаки гипертензии главного панкреатического протока, что потребовало выполнения продольного панкр^атоцистоанастомоза. Послеоперационные осложненния возникли у 2 больных (2,27.) этой группы, а в отдаленной периоде частота хороши к удовлетворительных результатов составила 87,3% (у 69 из 70 обследованных больных). Нескольо иные результаты был:: получены после дистальной резекции поджелудочной железы у 11 больных. Частота послеоперационных осложнений после этого вида оперативного вмешательства составила 17,67. (у 3'больных), что по видимому связано с отсутствием грубых органических изменений оставшейся после резекции культи ГШ и "сочностью" ее паренхимы. Несмотря на это анализ отдаленных результатов данной операции, • ос::ару-жил достаточно высокий процент хороших и удовлетворительных результатов - 85,7% (у 12 из 14 обследованных больных), что подтверждает высокую ее эффективность в лечении данной разновидности кист. Что касается операции наружного -дренирования, выполненной в 25 случаях обычно при ненормированных и нагноившихся . кистах, в ряде случаев при гиперваскуляризации их стенки, то, как и следовало ожидать, это вмешательство сопровождалось большим числом послеоперационных осложнений -12,0%(3), более высокой послеоперационной летальностью - 1,0% ( умер 1 больной), и наибольшим числом повторных оперативных вмешательств - 9(20%) в отдаленном периоде.

Анализ результатов хирургического лечения 227 больных первичным хроническим панкреатитом, оеложнг-ннкм кистообразова-нием, привел нас к заключению, что благоприятных исходов хирургического лечения этой категории больных модно при обязательном вмешатечьстве не только на кисте, но и :-•:> прото-

- 9 -

новой системе подкелудочной железы.

Сравнительной анализ ¡сак дренирующих, так и резекционных хирургических вмешательств показал, что результаты операций, произведенных без дренирования главного панкреатического протока и не устранивших внутрипротоковую гипертензию, разительно отличаются от результатов операций, выполненных с дренированием протоковой системы мелевы.

Так, если после ЦЕА у 31 больного процент послеоперационных осложнений составил 19,6% (6 больных), а послеоперационной летальности - 3.:-?£ (умер i больной), то после ПЦЕА (57 Сольных) соответственно - 7,0% (4 Сольных) и 1,8%(умер также 1), то есть а 2 раза ниже, чем после ЦЕА. При этом основной причиной возникновения осложнений в послеоперационном периоде у'4 больных после ПЕА явилась именно иеустраненная гипертензия в системе панкратических протоков. Сравнительный анализ отдаленных результатов после этих двух видов операций внутреннего дренирования при первичном хроническом панкреатите, осложненном кистообразованием, показал, что процент хороших и отдаленных результатов после ПЦЕА (84,1% 937 больных) в два раза превышает их число после ЦЕА 41,7% (11 Сольных)). Особенно показательными оказались данные о повторных оперативных вмешательствах, которые после ЦЕА потребовались почти трети больным - 7(29,2%), в то врепя как после ПЦЕА всего 3(6,8%), причем в 40% случаев повторная операция после ЦЕА была направлена на ликвидацию гипертензии s системе ГПП путем его дренирования. Нерадикалькость первичной операции, в частности ЦЕА, имела следствием повышение частоты летальных исходов в отдаленном периоде у 4 больных (16,7%), в то время как после ПЦЕА этот процент составил - 6,8% (3 больных).

- 10 -

Другим, оправдавшим себя способом оперативного лечения псевдокист, возниютих на почве первичного хронического панкреатита, явилась дистальная резекция Ш с наложением ПЕА, примененная нами у 25 больныхпри дистальном расположении кисты. Выполненная же у 32 больны;: больных изолированная дистальная резекция ПЖ не оправдала себя, что подтвермцаетсп сравнительным

/

анализом результатов этих двух видор оперативных вмешательти. Так, частота послеоперационных осложнений ¡¡осле изолированной ДР в два раза превысила этот показатель после ДРШПЕА, соответственно: 25,ОХ (в больных; и 12,0% (3 больных), а летальные исходы в послеоперационном периоде были отмечены только после изолированной ДР - у 2 больных (6,2%).

Что касается отдаленных результатов, то число хороших и удовлетворительных результатов после дистальной резекции о анастомозом в 2,5 раза превысило число таковых после изолированной резекции. Повторная операция после изолированной ДР, выполненная по'поводу псевдокист,, осложняющих хронический алкогольный панкреатит, понадобилась поч^и половине больным -

\

11(45,8%). Летальность в отдаленные сроки после операции была несколько выше в группе больных после ДР + ПЕС, умерло 4 больных - (22,2%), что было связано с наличием у них, исходно далеко зашедшей стадиии основного заболевания и была следствием дальнейшего прогреесирования панкреатита и его осложнений. Подтверждением этого могут служить данные о причинах смерти больных, во всех случаях причиной смерти явился панкреонекроз и множественные абсцессы печени.

При кистозном поражении головки ПК на фоне, первичного хронического панкреатита, осложненного как солитарнымк, так и множественными кистами, в сочетании с осложнениями со стороны

- и -

сыеглых. органов - стенозом общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, язвой двенадцатиперстной кишки и др., наиболее оптимальней операцией оказалась ПДР с ПЕЛ, выполненная у 9 бальных (3,9.%), так как она позволяла одновременно ликвидировать: 1) осложнена хронического первичного панкреатита -¡мету ПК. 2) гипеш'ензкю в системе ГШ, 3) осложнения со сторона1 смежных с железой органов. При более детальном изучении выбора оптимального способа выполнения ПДР, было установлено, что предпочтение целесообразно отдавать органосохраняющему ее варианту с сохраненном пидоркческого отдела келудка, что было выполнено з 2 случаях. Что касается выбора реконструктивного этапа операции, то анализ послеоперационных осложнений показал, что они возникни лишь в 1(11,IX) случае после ПДР с 'ШЕЛ, с летальный исходом, в то время как после ПДР с ППЕА послеоперационных осложнений и летальности отмечено но было, что свидетельствовало о целесообразности этого варианта обработки детальной культи поджелудочной тгелеэы. Хорошие и удовлетворительные результаты ПДР при "головчатом" хронической панкреатите, осло;,гнз:шои кистообразсваниен.были получены ¡зо всех случаях; лиеь п одном наблюдении в связи с малым диаметром гйлчного протека и ЕДА возник его стеноз, что потребовало его реконструкции с хорошим исходом.

Операция паруглюго дренирования кист ПЯ возникших на почве первичного панкреатита у 73 больных (32,22), как ив случае хоиангчогенных и псеттравматичоских ¡сист являлась вынужденной г! дала нашолышй процент послеоперационных осложнений - 28,9% (у 21 больного), послеоперационной летальности - 9.6Х (умерло 7 Сольных), повторные оперативных вмешательств как в ближайшем послеоперационном - у б больных (28,6Х), так н в отдаленном

периоде - у 18 (29,5%).

Среди всех разновидностей кистозных поракенкй ПН, наиболее редкими явились истинные кисты - б больных (1,5%). В связи •с'преимущественным дистальным расположением эгих кист, в большинстве случаев (5) была приманена радш^альная операция -дистальная резекция ПК. Поскольку при данной разновидности кист, отсутствуют грубые органические населения паренхимы 1® и спаечный процесс вокруг келэзы, было1 возможно у 3 больных произвести дистальную резекции ПК с сохранением селезенки. Лишь в

1 случае при расположении кисты в теле пелезы был выполнен ЦЕА. В связи с "сочностью" паренхимы келезы после резекции с достаточно высокой частотой возникают послеоперационные осложнения. такие как послеоперационный панкреатит - 2, и Наружный панкреатический свищ - 1, с которыми удавслось справиться консервативными мероприятиями. Таким образом, при истинных кистах операцией выбора являются резекционные операшш, при этом 'анализ отдаленных результатов показав отсутствие рецидивов заболевания у этой группы больных.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТСЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Анализ хирургического лечения кистозных опухолей поджелудочной железы у 41 больного показал, что оптимальным и единственно радикальным способом лечения, независимо от длительности анамнеза и больших размеров опухоли до 20 см, являются различные по объему резекции подкзлудочной келезы. 15 больных ранее в других лечебных учреждении/ подверглись наружному и 8 - внутреннему дренирован™ кистозной опухсли, из них

2 подвергались различным дренирующим операциям дватда. Несмотря на это, у 39 больных оказалось возмохнум выполнение ради-

калькой операции. Учитывая, что наиболее часто (у 32 больных) встречалось дистальвое расположение опухоли, самой распространенной операцией явилась дистальная резекция поджелудочной железы (табл.2)

Таблица 2.

Операции при кяетозных опухолях поджелудочной железы.

|Г»азвание операции Днагноз 1 1 1 1 I |

ДА ! 1 ЦАК 1 Карцнноид I 1 | Все1*о | 1 |

|ДР ГШ сплензктомия 12 1 9 4 1 1 125(60,9%)| 1 |

1 др па' |с сохр. селезенки 3 - 1 1 1 1 4 | 1(9.8%). | 1 |

1 ПДР 1 2 1 1 1 14(9,8%) | 1 |

11ТДР с сохр.желудка 2 - 1 1 I 1 3(7,3%) | | |

I тштэ - 2 - I 1 12(4,9%) | 1 |

| Перицистэктомия 1 - - 1 1 11(2,4%) | 1 |

I Диагностическая | лапоротоыия - 2 - 1 I 12(4,9%) | 1 1 1 |

| Всего 19 15 | 7 1 1 141(100%) | | |

- 29(70,7%), из них в 4(9,8%) случаях удалось сохранить селезенку. Реже встречающееся проксимальное расположение опухоли, потребовало выполнения ПДР - 7(17,1%). из них 3(7,3%) больным был сохранен желудок и привратник, наконец при тотальном кистозном опухолевом поражении поджелудочной кэлезы -2(4;9%) единственно возможной радикальной операцией оказалась ТДПЭ. Л"шь в 2(4,9%) случаях диссешнация процесса не позволила выполнить радикальную операцию. Аналиа послеоперационных осложнений показал, что среди осложнений, наиболее частыми были специфические, такие как послеоперационный панкреатит - у 5(12,2%) и наружные панкреатические свищи - у 5(12,2%), что поводимому было связано с отсутствием груби: наиб нений со стороны оставшейся после резекции части поджелудочной железы, ее высокой секреторной активностью. Кистовные опухоли в большинстве случаев не сопровождались явлениями опухолевой интоксикации и не вызавалн грубых изменений со стороны гомеоста-эа. Послеоперационная летальность составила 2,4% - умер 1 больной после ГЩР. При изучении отдаленных результатов у 34(82,7%) больных был выявлен достаточно малый процент рецидивов - 11,7% (у 4 больных). Летальных исходов в отдаленные сроки было отмечено лишь у 2(5,8%). Показательными оказались и данные о длительности жизни больных после операции в оаанеи-мости от формы кистоаной опухоли. Так, из 34 обследованных в отдаленные ( от 1 до 13 лет) сроки больных живы 33(97,IX). В группе больных доброкачественными ¡систобными опухолями (17), пятилетняя выживаемость после радикал1 ной операции составила 100%. В группе Оодных злокачгствеными КО (17) годична* выживаемость после радикальной операции составила 94,1%, пятилетняя

- 88,2%,' что значительно превышает соответствующие показатели после радикальных операций п1"1 поводу других форм злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны. Таким образом, приведенные показатели, подтверждают радикализм примененных у этой группы больных оперативных вмешательств.

СШКШ "ОДШЛЬК" СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ кист

поднзлудочной железы.

В работе попыталась дать объективную оценку так, называемым, "закрыты;.;" способам хирургического лечения кист ПН. (табл. 3) Исследованию подверглись 43 больных, из Них чрескож-но-катетэризационннй метод был применен у 33 больных, чрескож-ная окклюзия - у 7, эндоскопическое трансгастральное дренирование кист у 3. Нами анализированы результаты чрескожных вмешательств, трех типов: пункции с аспирацией содержимого и"введением в полость антисептиков и антибиотиков у 7 пациентов, чресгсодного дренирования с последующим промыванием полости антисептическими растворами у 26, чресколнсй окклюзии кист био^ логическими или синтетическими материалами у 7.

В отличие от сообщений целого ряда отечественных и зарубежных авторов, непосредственные и отдаленные исходы этих вмешательств в наших наблюдениях сказались менее благоприятными. У 5 больных после чрескокных пункционно-катетеризационных вмешательств возникли осложнения: перитонит в связи с подтеканием содержимого кист вокруг дренажа в брюшную полость (3), либо нагноение кисты в связи с неэффективностью дренирования (2), в связи с чем б ранние сроки после чрескожных манипуляций пришлось прибегнуть к лапаротомии, наружному дренирован™ кист, парапанкреатических гнойников и брюшной полости.

Неутешительными оказались и отдаленные результаты обсуж-

Таблица 3.

"Закрытые" способы оперативного лечения кист поджелудочной железы.

1 1 1 1 1 Виды | ! вмешательств | 1 1 1 | Число больных 1 1 | Результаты • |

III 1 |Внэдоров-|Рецидив|П/о леталь-| | ленив ( | ность | Iii 1

1 1 | ЧРЕСКСШОЕ ПУЕКЦИ-1 | 0НН0-КАТЕТЕРИЗАЦИ-| | ОШЮЕ ДРЕНИРОВАНИЕ | I КИСТ | 1 | 33 III 1 1 111 1 3 | 30 | - | III 1 III i III i

1 1 | ЧРЕСКОЖНАЯ ПУШЩИ-1 | ШНАЯ ОККЛЮЗИЯ I | КИСТ | 1 1 7 III 1 III 1 1 б 1 1 1 - 1 III 1

1 1 | ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ | | ЦИСТОГАСТРОАНА- | | СТОШЗ | 1 1 3 III 1 1 1 1 1 1 • 1 1 1 1 1 i

1 1 | ИТОГО | 1 1. 43 1 10 | .32 | 1(2.5X) i i i . -i .. i

даемого паллиативного метода лечения. Тишь у 3 Сольных можно было говорить о полном клиническом выздоровлении. У остальных были выявлены: незаживающие панкреатические свищ; (8), рецидив кист (17), в том числе в сочетании с их нагноением (6), прог-

рессирсвапие панкреатита. • В связи с этим у 30 больных в сроки от 1 месяца до 1,5 лет после чрескожиых вмешательств были выполнены ''открытые" операции не только в связи с кистами , но и с их причиной - ироническим рецидивирующим панкреатитом.

Ретроспективно нами был проведен анализ причин неудовлетворительных результатов чреекожного пункционно-катетеризацион-лого лечения кист ГОК: у 8 больных, которым затем было выполнено ::аруг„'!ое дренирование кисты, интраоперационно удалось обнаружить, что нагноившаяся киста была достаточно крупной - 7-8 см, содержала большое количество секвестров, которые не могли отойти по дрепэ:,;у, поставленному во время чрескожно-пункцион-ноь 1итетери:-анч1:, то есть первично дренирование оказалось неадекватным. В 3 случаях наряиу с кистой во время открытой 'операции были выявлены грубые изменения со стороны паренхимы' ПИ, сопровождающиеся калькулезом и расширением ГПП, что потребовало в 2 наблюдениях наложить ПЦЕА ив 1 выполнить дистальную резекцию с ПЕА. Л 8 случаях причиной неудовлетворительных результатов явилось наличие сообщения кисты с ГПП, что привело к образованию стойких наружных панкреатических свищей. Наконец, у 3 больных в ходе лапаротомин было установлено, что панкреатическая киста имела плотную, сформированную стенку толщиной 2-3 мм и более; ото по-видимому, препятствовало полному спадению полости кясты и в конечном итоге привело к развитию ее рецидива. Более благоприятные рузультаты были получены нами после окклюзии кист. Так, у б больных окклюзия оказалась эф-фектипной с первой попытки, и рецидива кист в сроки до 2 лет бчлп, у 1 больного ока была произведена дважды, лишь у 1 ок^'ячось неэффективной, и в последующем была выполнена "отк-рнтая" операция. Причиной неудовлетворительного результата ок-

клюзии киста явилось наличие у больного сообщения полости кисты с желудком, что потребовало в дальнейшем выполнить больному дистальную резекцию ГШ.

Полученные результаты пункционно-катетеризационного лечения больных с панкреатическими кистами, заставили нас значительно сузить показания к этому способу лечения и принять его лгшь в отдельных случаях как вынужденное вмешательство при следующих условиях: 1) при неполностью сформированных кистах, со сроком существования менее 1,5 месяца и со стенкой 1-1,5мм, 2) при отсутствии крупных секвестров в полости кисты, которые могут препятствовать оттоку содержимого по дренажу, 3) при обязательном отсутствии сообщения полости кисты с ГПП, 4) при четкой визуализации патологического процесса при УЗИ или КТ.Б) при отсутствии полых органов на пути предполагаемой пункцин. Эндоскопическое граногастральное дренирование было выполнено 3 больным. В послеоперационном периоде у одного больного возникло кровотечение из области анастомоза, что потребовало релапа-ротомии с последующим летальным исходом. В отдаленном периоде полное выздоровление мы отметили лишь у 1 больного, у второго - возник рецидив кисты через 6 ыес, что потребовало повторного оперативного вмешательства, наложения'ЦЕЛ. На основании нашего небольшого опыта и данных литературы, можно признать,что после эндоскопического лечения кист ПЖ велика опасность возникновения в послеоперационном периоде,такого грозного осложнения как кровотечение нз области анастомоза, Это заставляет ограничить показания к данному виду вмешательства. Кроме того , наши наблюдения свидетельствуют о невозможности наложить эндоскопическим путем достаточно широкий анастомоз между кистой и желудком, что чревато опасностью рецидива кисты.

ВЫВОДЫ.

1. В диагностике и дифференциальной диагностике кистозных поражений поджелудочной железы наряду с клиническим обследованием ведущее значение имеют малоинвазивные методы инструментального исследования, п первую очередь, УЗИ и КТ. При-мэнсние инвазивных методов с этой целью должно быть максимально ограничено из-за повышенной опасности осложнений (ЭРПХГ), технической сложности и высокой стоимости ( ангиография) .

2. Выбор способа оперативного вмешательства определяется, с одной стороны, локализацией кист, их сроком существования, состоянием .капсулы кисты, характером их содержимого и состоянием протоковой системы поджелудочной железы. ' При псевдокиотах, возникших на почве холангиогенного и посттравматического хронического панкреатита, не сопровождающихся гилертензией в системе главного панкреатического протока, благоприятные непосредственные и отдаленные результаты удастся получить при выполнении дистальной резекции при локализации кист в теле и хгсстэ железы; цистоеюно- и цистогастроанастомозов - при кистах проксимального отдела поджелудочной железы; наружного дренирования при несформи-рованных и нагноившихся кистах любой локализации.

3. При нсевдокистах, возникших на почве первичного хронического панкреатита, помимо их ликвидации, операция должна предусматривать декомпрессию главного панкреатического прото-!'а, что может быть достигнуто при локализации кисты в головке с помощью продольного панкреатоцистоеюноанастомоза, а при кистах корпорокаудального отдела железы - сочетания

дистальной резекции с панкреатоеюноанастомозом. Отдаленные результаты достигаемой при этом коррекции поражения поджелудочной железы омрачаются продолжающимся алкоголизмом к связанным с этим нарушением функции железы.

4. При редко встречающихся истинных (ретенционных) кистах дисталыюго отдела поджелудочной железы благоприятные результаты позволяет получить органосохранявций вариант дистальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки.

5. Улучшению результатов хирургического лечения кистоаных поражений поджелудочной железы способствует использование ряда разработанных технических приемов: сочетанного наруи-но-внутреннэго дренирования кист, дистальной резекции с сохранением селезенки, методики паикреатодуоденалыюй резекции с сохранением желудка, с продольным или с оккляаион-

. ным панкреатоеюноанастомозом.

6. При подозрении на опухолевый характер кистозного поражения поджелудочной железы помимо УЗИ и КТ важнейшую роль играат интраоперационные методы, прежде всего, срочные гистологические и цитологическое исследование, которые позволяют избежать ошибочного выполнения дренирующих операций, сопровождающихся быстрым рецидивом " кисти". Особенности роста кистозных опухолей поджелудочной железы - их внутрикапсу-лярное распространение, позднее метастазирование позволяют у большинства больных, даже при больших размерах кистозно: опухоли, выполнить радикальные операции' - дистальнуш и панкреатодуоденальную резекции, в отдельных случаях тотальную дуоденопанкреатэктомию с благоприятным ближайшим и от-даленнм результатом. 7.Широкое использование пункционно-ка-

тетеризационного метода

лечения кистозных поражений поджелудочной железы сопровождается' значительным числом осложнений, рецидивами кист и панкреатита. Метод следует использовать лишь в отдельных случаях острых или рецидивных кист, главным образом, возникших на почве хо.гангиогенного и посттравматического хронического панкреатита. Пункционно-катетеризационный метод не является альтернативой лапоротомным операциям, поскольку он fíe устраняет источника (причины) кистообразования и может рассматриваться ¡caí; вынужденный при невозможности или опасности выполнения более радикальной "открытой" операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При кистах, возникших на почве холангиогенного и пост-травматичсс-кого панкреатитов, наиболее приемлемыми являются операции внутреннего дренирования самой кисты ПН. Основными условиями их проведения являются: "зрелость" кисты, а именно существование ее не менее 3 месяцев с наличием сформированной стенки, а также отсутствие таких осложнений кисты, как инфицирование и кровотечение в ее просвет.

2. Наиболее доступным и прости/ способом внутреннего дренирования кисты является циотоевноанастомоз, который возможен при кистах различного диаметра, как зстра- , так и интрапанк-реатических, с преимущественной локализацией кисты в проксимальных отделах Ш. При наличии двух о более кист ПЖ в зависимости от их взаморасположения возможно проведение либо двойного цистоетаоанастомоза.

3. При больших постнекротических кистах, исходящих из проксимальных отделов ГЕК, тесно прилежащих и спаянных с задней стенкой желудка, когда задняя стенка желудка является практи-

чески передней стенкой кисты, наиболее оптимальны).: является наложение цистогастроанастомоза. При ретродуоденальном расположении кисты, при невозможности выполнения ДЕЛ, показано выполнение цистодуоденоанастомоза.

4. Оперативная коррекция кисты при первичном хроническом панкреатите должна быть частью хирургического вмешательства по поводу хронического панкреатита, при этом при любых возможных вариантах оперативных вмешательств, должна быть обеспечена декомпрессии в системе панкреатических протоков, а при необходимости и коррекция осложнений со стороны смежных с железой органов.

5. При кистозном поражении головки ПЖ на фоне первичного хронического панкреатита, сопровождающихся осложнениями со стороны смежных органов, а именно гипертензией желчных протоков, стенозом 12-ти перстной кишки. язвой 12-ти перстной киша! и др., наиболее оптимальной операцией является НДР с ПЕЛ, лучше с ППЕА, так как она позволяет одновременно ликвидировать:

1) осложнение хронического первичного панкреатита - кисту ПЖ,

2) наилучшим образом обеспечивает декомпрессию в систепе ГПП,

3) устраняет осложнения со стороны смежных с железой органов.

6. Радикальным способом лечения 'КО является резекция ПЖ. При этом большие размеры опухоли и длительность анамнеза не являются противопоказанием к радикальному вмешательству. Прогноз хирургического лечения ЦА при отсутствии признаков диссе-минации благоприятнее по сравнению с другими формами злокачественных опухолей ПЖ и панкреатодуодегшьной зоны.

7. "Закрытым" способам лечения могут быть подвергнуты только кисты, возникшие на почве холангиогенного и посттравматического панкреатитов, при определенных условиях: 1) непол-

ноотью сформированная киста, со сроком существования менее 1;5 месяца и со стенкой 1-1,5 мм, 2) отсутствие крупных секвестров в полости кисты, которые могут препятствовать оттоку содержимого по дренажу, 3) обязательное отсутствие сообщения полости кисты с Г1Ш, 4) четкая визуализация патологического процесса при УЗИ или KT, 5) отсутствие полых органов на пути предполо-гаемой пункции. Этот метод не является альтернативой "закрытому" способу лечения, т.к. в большинстве случае не приводит к радикальному излечению больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Разраосткл и клиническое применение новых биологических материалов а хирургии поджелудочной железы.//Тезисы догаадов X съезд хирургов Белоруссии.- Минск.-1991.- С.176-177 (соавт.И.М. Вуриев, М.В. Данилов, A.B. Вихорез, М.А. Зайден-бзрг, С.А. Грушко.)

2. Чрескожные пункционно-катетеризационные методы лечения кист печени, поджелудочной железы и абсцессов брюшной полости.' // Сборник научных трудов. Актуальные вопросы хирургии печени, Биепеченочных телчных путей и поджелудочной железы. - Ташкент.-1991.- С. 07-33 ( соавт. В.Д. Федоров, М.В. Данилов,

В.А. Вишневский, Ф.И. Тодуа, B.C. Помелов, A.B. Гаврилин, A.B. Вихорев, И.М. Буриев)

3. Кистозные опухоли поджелудочной железы.// Сборник научных трудов. Актуальные вопросы хирургии печени внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы.- Харьков.- 1992.- С. 1Э-22. ( соавт. М.В. Данилов, A.B. Вихорев, Т.В. Саввина.)

4. Биологические материалы в хирургии поджелудочной железы.// Тезисы докладов.- Конгресс молодых ученых по клинической медицине. 1992.- С. 11. ( соавт. И.М. Буриев, С.А.

Грушко, А.Г. Мыльников.)

5. Тотальная дуоденопанкреатэктомия в условиях корре:сции углеводного оомена аппаратом "Биостатор".// 2340 заседание Хирургического общества Москвы и Московской области.- 1S93.( соавт. М.В. Данилов, И.М. Буриев, A.B. Вихорев, Л.Н. Лебедева, Д.С. Саркивов, Т.В. Саввина, А.Г. Мыльников.)

6. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы.// Хирургия.- 1993.- N. 3.- С. 55-62.( соавт. М.В. Данилов, В.П. Глабай, И.М. Буриев, A.B. Вихорев, А.Г. Мыльников, Т.В. Саввина, С.А. Грушко.)

7. Дифференциальная компьютерно-томографическая диагностика кистозных образований в проекции поджелудочной железы.// Сборник тезисов Международной конференциии. Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы.-1933,- С. 14-15. ( соавт. Г.Г. Кармазановс'кий, A.B. Вихорев, H.A. Васильев. )

8. Кистозные поражения поджелудочной жзлезы.// Сборник тезисов Международной конференции. Хирургия хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы. - 1993,-С.37-38. (соавт.В.Д. Федоров,И.М. Буриев, A.B. Вихорев.")

9. Кистозные опухоли поджелудочной железы.//Хирургия.-1994,- N. 1.- С. 10-14. (соавт. Данилов М.В., Вихорев А.Ъ.. Кармазановский Г.Г., Саввина Т.В.)