Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка эффективности программ ЭКО и ПЭ у пациенток с сохраненным репродуктивным аппаратом и после односторонней оварио- и аднексэктомии

На правах рукописи

00305470Э

КАЗАНЦЕВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ЭКО и ПЭ У ПАЦИЕНТОК С СОХРАНЕННЫМ РЕПРОДУКТИВНЫМ АППАРАТОМ И ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ ОВАРИО- И АДНЕКСЭКТОМИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 2007

003054709

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сагамонова Карниз Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Назаренко Татьяна Алексеевна Павлова Альбина Петровна

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится « Л/» 2007г. в » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский,29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ^ ^

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Восстановление репродуктивного здоровья населения, определяющего возможность его воспроизводства и сохранения нормального генофонда,-важная и достаточно сложная медико-социальная проблема, занимающая особое место в современной медицине (В.И.Кулаков, В.Н.Серов, 2006). Актуальность этой проблемы определяется прежде всего тем, что общая заболеваемость как мужчин, так и женщин нашей страны в последние годы неуклонно увеличивается по всем классам болезней (В.Л.Быков, 2000; О.Г.Фролова, З.З.Токова, 2005). В 2003 году у каждой женщины репродуктивного возраста в России зарегистрировано одно - два хронических заболевания. Отмечен рост как общесоматических, так и гинекологических заболеваний. Так, за последние 5 лет (по сравнению с 1998 г.) на 100 тысяч женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2%, нарушениями менструального цикла - на 27%, воспалением придатков матки - на 8,6%. Не менее важным фактором, снижающим реализацию репродуктивной функции женского населения, является бесплодие в браке.

Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем (В.И.Кулаков, 2003; О.Г.Фролова, З.З.Токова, 2005). Особую актуальность проблема бесплодия в нашей стране приобретает в связи с резким падением рождаемости в течение последнего десятилетия. Недостаточная эффективность методов восстановления естественной фертильности человека стимулировала развитие новых технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов в полость матки матери (ЭКО и ПЭ).

Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения бесплодия на новый методологический уровень и позволила добиться наступления беременности у большого числа женщин, ранее обреченных на бездетность (Э.К.Айламазян, B.C.Корсак, 2000; В.И.Кулаков, 2005). Классический метод ЭКО и ПЭ стал основой для целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином - «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ).

Накопленным за последние 25 лет опытом лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ, доказана его высокая эффективность (Кулаков В.И., 2006). Если в 70-х - начале 80-х годов проводилось описание лишь единичных случаев успешного лечения больных этим методом, то в настоящее время необходимо признать, что благодаря его внедрению в практику появилась реальная возможность эффективно преодолевать практически все известные формы женского и мужского бесплодия (Б.В.Леонов, В.И.Кулаков, 2000; Л.Н.Кузьмичев, 2005). В то же время при всей неопровержимости доказательств успешности и состоятельности экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки, после благополучного рождения первого ребенка, дальнейшее совершенствование схем стимуляции яичников, появление современных гормональных

препаратов (В.С.Корсак др., 1999; Б.В.Леонов и др., 2000; Н.В.Корнилов Н.В., 2002; Л.Б.Киндарова и др., 2003; Е.Я.Финогенова и др., 2005) и качественно новых культуральных сред, а также внедрение алгоритма обследования супружеских пар, позволили повысить эффективность метода до 30-35%, но, естественно, не решили всех существующих проблем (М.Б.Аншина, 2002; В.С.Корсак, 2006). Так, на фоне успешной реализации программ ЭКО у 30-35% женщин с различными причинами бесплодия неудачи 65-70% пациенток побудили исследователей к изучению патогенетических причин столь значительного числа неблагоприятных исходов программ. Были предприняты попытки формирования пациенток по различным нозологическим и возрастным группам (с эндокринными нарушениями, синдромом поликистозных яичников, старших возрастных групп, синдромом истощения яичников, синдромом резистентных яичников и т.д.). Выявляемые при этом дисгормональные нарушения позволяли у определенной части женщин на фоне соответствующей коррекции добиваться желаемого результата. Вместе с тем решение проблемы бесплодного брака на фоне этих достижений у остальных женщин осложняется значительным возрастанием численности инфертильных пациенток, обратившихся за медицинской помощью для проведения вспомогательных репродуктивных технологий после перенесенных оперативных вмешательств на яичниках с частичной или полной потерей органа. В этой связи эффективность лечения бесплодия даже с использованием ВРТ резко снижается, поскольку основным фактором успешного исхода индукции овуляции является способность яичников отвечать на стимуляцию адекватным ростом нескольких фолликулов, содержащих способных к оплодотворению качественных ооцитов (А.И.Никитин, 2000; А.А.Смирнова, Т.А.Назаренко, 2003). В исследованиях В.С.Корсака и соавт. (1996) было показано, что реализация программ ЭКО у пациенток во многом определяется объемом ранее перенесенных оперативных вмешательств на яичниках. Аналогичные данные были получены Д.И.Кабановой (2004), Т.А.Назаренко (2005), И.Б.Манухиным (2006). Авторами было установлено, что резекция яичников, произведенная по поводу доброкачественных образований резко снижает овариальный резерв и репродуктивный потенциал женщин.

В то же время, если последствия частичной утраты яичников изучены достаточно полно, то сведения о влиянии односторонней оварио- или аднексэктомии на репродуктивную функцию женщин малочисленны и противоречивы. В литературе практически отсутствуют данные о морфологических изменениях и функциональной состоятельности оставшегося яичника, его компенсаторных возможностях, вероятности сохранения полноценных межсистемных интегративных связей с маткой и гипоталамо-гипофизарной системой. Остаются также нерешенными вопросы, касающиеся тактики ведения данного контингента больных в программах ВРТ, оптимальных протоколов гонадотропной стимуляции, рациональной гормональной терапии в посттрансферный период.

Оценка морфофункциональной состоятельности сохраненного яичника, определение рациональных схем гормональной терапии для индукции суперовуляции и ведения постгрансферного периода с целью улучшения исходов ЭКО и ПЭ у женщин, перенесших одностороннюю оварио- и аднексэктомию, послужило основанием для проведения настоящих исследований.

Цель исследования: на основании сравнительного изучения особенностей фолликуло- и оогенеза, гормонального состава крови, яичниковой и маточной гемодинамики, исходов программ ЭКО и ПЭ у пациенток с сохраненным и анатомически неполноценным репродуктивным аппаратом разработать оптимальную тактику ведения больных с односторонней оварио- и аднексэктомией.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение объема яичников у женщин с сохраненными яичниками и у пациенток, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию.

2. Изучить содержание гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон) у пациенток клинических групп в исходном состоянии.

3. Оценить ответную реакцию яичников (по количеству преовуляторных фолликулов, аспирированных ооцитов и культивируемых эмбрионов) на гонадотропную стимуляцию с использованием различных протоколов ведения в программах ВРТ.

4. Изучить показатели кривых скоростей кровотока в яичниковых и маточных артериях в динамике стимулированного цикла у обследуемого контингента больных.

5. Провести сравнительный анализ исходов программ ЭКО и ПЭ у пациенток клинических групп.

6. Разработать оптимальную тактику ведения больных с односторонним удалением яичника в программах ВРТ.

Новизна исследования Впервые:

-на основании изучения морфометрических показателей яичников и гормонального состава крови у женщин после односторонней оварио- и аднексэктомии установлено, что утрата одного яичника инициирует гипертрофию стромального компонента сохраненного яичника и развитие гиперандрогении овариапьного или смешанного генеза;

-на основании сравнительного изучения ответной реакции яичников (по количеству преовуляторных фолликулов, аспирированных ооцитов, культивируемых эмбрионов) на гонадотропное воздействие в программах ВРТ выявлено, что оптимальными схемами индукции суперовуляции у женщин с одним яичником являются короткие протоколы овариальной стимуляции;

-на основании изучения кривых скоростей кровотока (КСК) яичниковых и маточных артерий в стимулированных циклах доказано, что у женщин,

перенесших одностороннюю оварио- и аднексэктомию, отсутствует оптимальная как яичниковая, так и маточная гемодинамика, что неблагоприятно влияет на дальнейшее развитие эмбриона и снижает эффективность программ ВРТ.

Теоретическая и практическая значимость Изучение морфологических особенностей и функциональной активности сохраненного яичника после односторонней оварио- или аднексэктомии позволило выявить признаки овариальной недостаточности, характерные для женщин с анатомической неполноценностью репродуктивного аппарата.

Для репродуктологов обоснована целесообразность применения коротких протоколов индукции суперовуляции у инфертильных женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию. Выявление дисгормональных нарушений у пациенток с утраченным яичником определило важность включения в комплексную терапию посттрансферного периода оптимальных доз эстрогенов и гестагенов.

Отсутствие оптимальной яичниково-маточной гемодинамики в стимулированных циклах ЭКО у женщин после односторонней оварио- или аднексэктомии обусловило необходимость выделения последних в группу риска по невынашиванию беременности.

Внедрение результатов в практику здравоохранения Полученные результаты внедрены в практику работы Ростовского Центра репродукции человека и ЭКО, гинекологического отделения Ростовского НИИ акушерства и педиатрии. Разработанные практические рекомендации используются в лекционных курсах на семинарах врачей ЮФО.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (г. Ростов-на-Дону, 2005, 2006 г.г.). Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2005,2006 г.г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 129 страницах и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, который включает 122 отечественных и 72 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 12 рисунками.

Научные положения, выносимые на защиту 1. Утрата одного яичника после односторонней оварио- или аднексэктомии у женщин репродуктивного возраста приводит к выраженным дисгормональным нарушениям (снижению выработки эстрадиола и прогестерона и повышению продукции тестостерона), а также морфологическим (гипертрофии яичниковой ткани за счет стромального

компонента) и функциональным (снижению количества полноценных фолликулов и ооцитов) изменениям в оставшемся яичнике.

2. У женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию, овариапьная недостаточность сохраняется даже на фоне гонадотропной стимуляции яичников в программах ВРТ, что проявляется снижением количества созревающих преовуляторных фолликулов, аспирированных в момент пункции ооцитов, культивируемых эмбрионов.

3. Функциональная неполноценность сохраненного яичника приводит к нарушению процессов адекватного кровоснабжения матки (дисбалансу маточной гемодинамики в контуре сохраненного яичника), что препятствует нормальной имплантации плодного яйца и повышает вероятность невынашивания беременности.

4. Профилактикой процессов кистообразования в сохраненном яичнике у женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию, является длительное использование комбинированных оральных контрацептивов, назначаемых с момента оперативного вмешательства.

5. Оптимальной схемой индукции суперовуляции в программах ВРТ у женщин с единственным яичником является использование рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (рФСГ) и агониста гонадолиберина (аГЛ) по коротким протоколам стимуляции.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 148 супружеских пар, обратившихся в Центр репродукции человека при Ростовском НИИ акушерства и педиатрии за период с 1998 по 2006 г.г., с целью проведения программ, включенных в перечень вспомогательных репродуктивных технологий. В процессе предварительного обследования супружеских пар был подробно собран их анамнез, включая наследственность, вредные привычки, перенесенные инфекционные заболевания. У супруги уточняли особенности становления ее менструального цикла и характер менструальной функции в настоящее время. Особое внимание уделялось сопутствующим соматическим заболеваниям, перенесенным хирургическим операциям.

На этапе подготовки к программам ВРТ супружеским парам было проведено стандартное обследование, включающее общий осмотр, оценку инфекционного статуса, определение гормонов крови, консультация генетика, эндокринолога, терапевта, маммолога, психиатра. Состояние репродуктивной системы супругов оценивалось гинекологом и андрологом. Дополнительные методы исследования супруги включали ультразвуковое исследование, кольпоскопическую диагностику, гистероскопию. Для больных, перенесших операции, обязательным являлось предоставление выписки с описанием объема произведенного вмешательства и результата гистологического исследования удаленных тканей и органов.

При сборе анамнеза у супруги подробно выясняли возможные причины, особенности клинической картины и лечение перенесенного ранее воспалительного процесса матки и придатков матки. При наличии в анамнезе маточных или внематочных беременностей, самопроизвольных или артифициальных абортов и родов уточняли их течение, объем оперативных вмешательств, возникшие осложнения и длительность реабилитационного периода.

На этапе обследования помимо оценки состояния маточных труб выявлялись обменно-эндокринные нарушения у обследуемого контингента больных с целью дальнейшей их коррекции. Лечение установленных нарушений проводилось совместно с эндокринологом. Длительность его определялось индивидуально для каждой пациентки до достижения нормативных показателей гормонального состава крови перед включением в программу ЭКО и ПЭ.

Инфекционный статус пациентов оценивался при помощи методов ДНК-диагностики, бактериоскопии, бактериологического исследования, а также методов серологической диагностики. В соответствии с результатом исследований проводилась этиотропная и патогенетическая терапия супругов, продолжительность которой составляла в среднем от 1 до 6 мес. Эффективным считалось лечение, подтвержденное отрицательным результатом лабораторных исследований, с учетом выявленных ранее возбудителей и нормальным содержанием лейкоцитов в слизи цервикального канала супруги и в эякуляте супруга.

Для проведения собственных исследований на этапе предварительного обследования, с целью оценки исходного гормонального состояния репродуктивной системы, пациенткам проводилось определение концентрации уровня гормонов в плазме крови - стероидных гормонов: эстрадиола, прогестерона, тестостерона; белковых гликопротеидов - ЛГ, ФСГ, а также полипептида - пролактина. Концентрацию гормонов в сыворотке крови определяли с использованием иммуноферментных тест-систем EIA-DRG (Germany) по прилагаемым инструкциям. На 1-3 дни менструального цикла оценивали содержание в сыворотке крови эстрадиола, прогестерона, пролактина, тестостерона, ЛГ, ФСГ. На 21-22 дни цикла повторно исследовалось содержание эстрадиола и прогестерона.

Для уточнения параметров яичников определяли общий объем яичника, объем стромального компонента, выполнялась фолликулометрия в динамике с помощью УЗ - сканера Concept /МС (England) с применением интравагинального датчика.

С целью оценки интенсивности кровотока в яичниковых и маточных сосудах изучались допплерометрические параметры гемодинамики в указанных сосудах с применением УЗ - аппарата SSA- 550А / S6 (Tochiba, Japan) с трансвагинальным конвексным датчиком, обеспечивающим сканирование в режиме реального времени и функцию импульсноволнового допплера с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока (КСК).

В работе использовались две принципиально различные схемы стимуляции яичников: «короткий» и «длинный» протоколы индукции суперовуляции с применением аГЛ и рФСГ.

Пункцию фолликулов осуществляли через 36-38 часов после введения овуляторной дозы чХГ под внутривенным наркозом с помощью УЗ-сканера Concept / МС (England), с использованием трансвагинального датчика, снабженного адаптером для крепления пункционной иглы. Фолликулярную жидкость аспирировали под отрицательным давлением 130-150 мм водного столба, создаваемого с помощью специального вакуумного аппарата. Морфологические характеристики обнаруженного комплекса cumulus oophoron, размер ооцита оценивали визуально на предмет зрелости. Полученные в последующем эмбрионы также оценивались по степени зрелости и переносились со средой для переноса (Medi Cult, Denmark) в полость матки. Изучались исходы программ ЭКО.

Для реализации поставленных задач пациентки были условно разделены на 3 клинических группы. Первую группу (контрольную) составили 36 женщин, проведенных по стандартной методике в программах ВРТ с сохраненным репродуктивным аппаратом. Во вторую группу (сравнения) были включены 39 пациенток, ранее перенесших резекцию яичников, в третью (основную) группу - 73 пациентки с односторонней оварио- и аднексэктомией.

Для формирования данных использовались возможности табличного процессора Excel 2003. Статистический анализ полученного комплекса данных проводился при помощи пакета «Анализ данных» и набора математических и статистических функций (Excel 2003). Анализируемые группы являлись несвязанными, поэтому для оценки статистической обоснованности различий использовался критерий Манна - Уитни (Г.Ф.Лакин, 1990; И.В.Гайдышев, 2001), реализованный в среде п.п.п. STATISTICA 6.0 (Д.Ю.Реброва, 2003) и MegaStat, показавших наличие статистически достоверных отличий между изучаемыми группами. Различия считались статистически обоснованными при вероятности 95% (р<0,05). При р>0,1 различия оценивались как несущественные.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ анамнестических данных, возрастного состава обследуемых, сведений о менструальной функции, исходах предыдущих беременностей не выявил принципиальных различий в клинических группах.

Для изучения морфофункциональных изменений, происходящих в организме женщин, перенесших утрату одного яичника, нами было проведено сравнительное изучение объема яичников и их стромапьного компонента у пациенток с сохраненным репродуктивным аппаратом (контрольная группа), с резекцией яичников (группа сравнения) и у пациенток, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию (основная группа). Объем яичников вычисляли по формуле:

V= 0,5236х L xW хТ,

где Ь - продольный, V/ - переднезадннй, Т - поперечный размеры яичников.

Аналогично оценивался объем стромального компонента яичников.

В результате проведенных исследований было установлено, что объем единственного яичника у больных после односторонней оварио- или аднексэктомии достоверно превышал сравниваемые значения в группах пациенток с сохраненными и резецированными яичниками (табл.1).

Таблица 1

Объем яичников у пациенток клинических групп в 1-3 дни лечебного цикла

Объем яичников, см3 Клиническая группа

(п=36) II (п=39) III (п=73)

О в О в Б в

Общий объем 10,81 ± 0,53*° 9,60 ±0,45*° 8,52 ±0,67° 7,93 ±0,58° 12,24 ±0,47 11,31 ±0,52

Стромальиый компонент 1,50 ±0,23*° 1,46 ±0,31*° 3,84 ±0,55° 2,65 ±0,49° 7,52 ±0,87 6,38 ±0,74

Примечание. Статистически обоснованные отличия ( р<0,05) между показателями: *- в 1-й и 2-й ; - в 1-й и 3-й ; ° - во 2-й и 3-й группах

Если в 1-й клинической группе объем правого яичника составил 10,81±0,53 см3, левого - 9,60±0,45 см3 , а во 2-й - соответственно 8,52±0,67 см3 и 7,93±0,58 см3, то у обследуемых в основной группе объем сохраненного правого и левого яичников достигал 12,24±0,47 см3 и 11,31±0,52 см3 соответственно. В поисках причин значимого уменьшения общего объема яичников у больных, перенесших резекции яичников и его увеличения у пациенток после односторонней оварио- или аднексэктомии нами проведено также сравнительное изучение объема стромального компонента яичников у обследуемых клинических групп. Установлено, что в отличие от женщин с сохраненными яичниками, у которых объем стромы правого и левого яичников был соответственно равен 1,50±0,23 см3 и 1,46±0,31 см3, у больных с оперированными яичниками данный показатель был в 2-5 раз больше. При этом в сравнении с больными после резекции яичников у женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию, достоверно большая часть сохраненного яичника морфологически была представлена стромой (в 2-2,7 раза). Результаты данного фрагмента исследований позволили нам предположить, что гипертрофия единственного яичника у данного контингента больных развивается за счет увеличения объема стромального компонента.

Осознавая тот факт, что изменение морфологии яичников способно повлечь патологическое их функционирование и нарушение процессов внутрияичникового стероидогенеза, дальнейшие наши исследования были направлены на изучение гормонального состава крови у пациенток, перенесших органосохраняющие и радикальные операции на яичниках.

Анализ результатов гормонального обследования позволил установить, что в первую фазу менструального цикла практически у всех обследуемых регистрировалось нормальное содержание гонадотропных гормонов и пролактина (табл.2).

Таблица 2

Содержание гормонов крови у пациенток клинических групп в различные фазы менструального цикла

_(среднее значение и доверительный интервал)_

Показатель Клиническая группа

I (п=36) II (п=39) III (п=73)

(3-5 дни менструального цикла)

ЛГ (МЕ/мл) 5,39±0,98 7,21±2,56 6,98±1,45

ФСГ (МЕ/мл) 6,99±1,01 8,66±1,26 10,60*1,33

Пролактнн (пмоль/л) 311,11±66,42 302,40±62,21 395,33±48,00

Эстраднол (пг/мл) 112,45±12,61*° 82,61 ±7,42° 43,13±6,19

Прогестерон (нмоль /л) 5,11±0,8Г 6,68±0,85° 9,25±0,92

Тестостерон (пг/мл) 0,79±0,12'° 1,23±0,08° 2,45±0,51

(21-22 дни менструального цикла)

Эстраднол (пг/мл) 87,80*6,48'" 65,70±3,06° 56,65*2,54

Прогестерон (нмоль /л) 9,66±2,08 8,17±1,81 10,08*1,72

Примечание. Статистически обоснованные отличия ( р<0,05) между показателями: *- в 1 -й и 2-й; - в 1 -й и 3-й ; ° - во 2-й и 3-й группах

В то же время у пациенток с удаленным яичником отмечалась тенденция к увеличению содержания в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона. Информативность данного гормона в оценке овариального резерва обсуждается на протяжении последних 10 лет. Одна группа ученых утверждает, что базовый уровень ФСГ является косвенным маркером овариального резерва, поскольку отражает секрецию ингибина и эстрадиола в фолликулах (К.Ю.Боярский, 1998; Т.А.Назаренко, 2005). Повышенная концентрация ФСГ, по мнению этих авторов, практически всегда свидетельствует о сниженном овариальном резерве и качестве ооцитов. Другие исследователи подчеркивают сомнительную практическую ценность измерения базального уровня гонадотропинов и их соотношения в оценке фолликулярного резерва яичников (А.С.Калугина, К.В.Краснопольская, 2000).

Несмотря на отсутствие различий в содержании гонадотропных гормонов и пролактина нами были установлены достоверные отличия в продукции эстрадиола и прогестерона у пациенток клинических групп. В отличие от обследуемых с сохраненными яичниками, у которых содержание эстрадиола в первую и вторую фазы цикла составило соответственно 112,45±12,61 пг/мл и 87,80±6,48 пг/мл, у больных после резекции яичников и односторонней оварио- или аднексэктомии концентрация исследуемого гормона на различных этапах обследования была в 1,3 - 3 раза ниже. При

этом наиболее низкий уровень эстрадиола как в первую, так и во вторую фазу менструального цикла диагностировались у женщин с удаленным яичником. Содержание эстрадиола у этих пациенток на 3 - 5 дни цикла составило 43,13±6,19 пг/мл, а на 21-22 дни - 56,65±2,54 пг/мл, что в 2 и 1,2 раза соответственно было ниже показателей данного гормона у больных после резекции яичников (82,61±7,42 пг/мл и 65,70±3,06 пг/мл).

На фоне достоверно более низкой продукции эстрадиола у больных, перенесших оперативные вмешательства на яичниках, в первую фазу цикла определялись более высокие концентрации прогестерона (6,68±0,85 нм/г - во 2-й; 9,25±0,92 нм/г - в 3-й группах) и тестостерона (1,23±0,08 нм/г - во 2-й; 2,45±0,51 нм/г - в 3-й группах) как по сравнению с нормальными значениями, так и с показателями в группе контроля. Во второй фазе цикла низкие концентрации прогестерона в сыворотке крови были зарегистрированы у обследуемых всех клинических групп.

Дальнейшие наши исследования показали, что измененная морфологическая структура яичников и патологическая продукция стероидных гормонов у женщин, перенесших хирургические вмешательства, приводят к нарушению функциональной полноценности яичников. Подтверждением данного факта в естественных циклах является достоверно высокая частота встречаемости ретенционных образований в яичниках у пациенток, перенесших резекции яичников, односторонние оварио- и аднексэктомии. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что каждая третья больная после резекции яичников и подавляющее большинство пациенток после утраты одного яичника в последующие годы страдают от кистообразования в яичниках и обращаются за медицинской помощью в лечебные учреждения различного уровня. Особую важность и серьезность эта проблема приобретает у инфертильных женщин. Из этого следует, что хирургическое лечение пациенток с нереализованной детородной функцией должно завершаться оправданным назначением гормональных препаратов. При отсроченном желании женщины иметь ребенка целесообразно длительное назначение комбинированных оральных контрацептивов (Диане-35, Марвелон, Жанин), при ближайшей перспективе планируемой беременности - коррекция гормонального статуса совместно с эндокринологом с использованием эстрогенов, прогестерона, кортикостероидов. Следует также отказаться от неоправданной выжидательной тактики и как можно в более ранние сроки приступать к проведению программ вспомогательных репродуктивных технологий. При этом необходимо осознавать, что патологическое функционирование яичников у женщин, перенесших различные объемы хирургического вмешательства, препятствует успешной реализации даже программ ВРТ. Так нами установлено, что для успешной овариальной стимуляции у женщин с оперированными яичниками потребовалось увеличение суммарной дозы гонадотропных гормонов, используемых для адекватного фолликулогенеза в циклах программ ЭКО. Наибольшие трудности на этапе гормональной стимуляции возникли с пациентками, перенесшими одностороннюю оварио-

или аднексэктомию. У последних для достижения эффекта стимуляции требовалось достоверно большее количество рФСГ (табл. 3).

Таблица 3

Количество гормональных препаратов, используемых для стимуляции суперовуляции у пациенток клинических групп

Индукторы суперовуляцин

Клиническая аГЛ рФСГ ХГ

группа (Диферелин) (Пурегон, Гонал Ф) (Прегнил)

мг МЕ МЕ

(п=36) 1,08±0,26 1659,17±139,83° 9250,00±575,80°

11 (п=39) 0,87±0,10 1752,40±112,81° 8589,74±615,38°

III (п=73) 0,85±0,09 2089,73*105,34 6475,04±339,14

Примечание. Статистически обоснованные отличия (р<0,05) между показателями: - в 1-й и 3-й ; п - во 2-й и 3-й группах

Несмотря на более высокую дозу использованных препаратов, направленных на стимуляцию фолликулогенеза в этой группе больных, «бедный» ответ яичников (< 3 фолликулов) регистрировался в 4,5 и 1,9 раза, Соответственно, чаще, чем у неоперированных женщин и больных после резекции яичников. Вероятно, у пациенток с утраченным одним яичником «слабый» ответ оставшегося яичника на препараты, реализующие свой эффект через ФСГ-зависимую стимуляцию яичников, обусловлен не только количественным дефицитом фолликулов, но и факторами, отрицательно влияющими на гонадотропинобусловленную регуляцию фолликулогенеза. К их числу, по мнению некоторых авторов, можно отнести дефектный ангиогенез или приобретенные в результате операций и различных заболеваний нарушения в кровеносном русле яичников, приводящие к перераспределению циркулирующих гонадотропинов вследствие ослабления микроциркуляции вокруг доминантных фолликулов. Кроме того, возможно нарушение восприятия и передачи гонадотропинактивирующих сигналов в клетках гранулезы за счет наследственных или приобретенных структурных изменений у части воспринимающих их рецепторов (А.С.Калугина, К.В.Краснопольская, 2000).

Помимо учета гонадотропных препаратов, потребовавшихся на стимуляцию адекватного фолликулогенеза, оценка ответной реакции яичников на индукцию суперовуляции проводилась нами по числу лидирующих фолликулов в яичниках на момент назначения овуляторной дозы ХГ, количеству и качеству аспирированных ооцитов и культивированных эмбрионов. Анализ данного фрагмента исследований позволил установить, что наибольшее количество созревающих фолликулов

(8,14±0,67) было характерно для женщин с сохраненным репродуктивным аппаратом (табл. 4).

Таблица 4

Результаты гонадотропной стимуляции яичников у пациенток клинических групп

(среднее значение и доверительный интервал)

Показатели фолликуло - и оогенеза (количество) Клиническая группа

I (п=36) (п=39) I (п=73)

Фолликулы 8,14±0,67'" 5,38±0,32п 4,44±0,18

Ооциты 6,33±0,49*° 5,15±0,31° 3,10±0,62

Эмбрионы 4,69±0,42*" 3,67±0,22° 2,72±0,30

Примечание. Статистически обоснованные отличия ( р<0,05) между показателями: *- в 1-й и 2-й ; ^ - в 1-й и 3-й , ° - во 2-й и 3-й группах

В то же время оперативные вмешательства на яичниках значительно нарушали процессы фолликулогенеза даже при использовании в протоколах программ ВРТ индукторов суперовуляции. В группе с резецированными яичниками среднее количество фолликулов составило 5,38±0,32, в группе с односторонним удалением яичника - 4,44±0,18, что было в 1,5 и 2 раза соответственно ниже, чем в группе обследуемых с сохраненными яичниками. Наибольшее количество ооцитов также было получено у пациенток с сохраненными яичниками (6,33±0,49), в то время как у больных после резекции яичников и односторонней оварио- и аднексэктомии сравниваемые показатели были в 1,2-2 раза ниже и составили соответственно 5,15±0,31 и 3,10±0,62, что также убеждает в неравнозначности ответной реакции яичников на индукцию суперовуляции у оперированных и неоперированных женщин. Среднее количество эмбрионов было больше в группе контроля (4,69±0,42) и достоверно превышало аналогичный показатель в 1,3 раза по сравнению с группой сравнения (3,67±0,22) и в 1,7 раза - с основной группой (2,72±0,30).

Принципиальные различия были нами установлены и при анализе качественных характеристик ооцитов, аспирированных при пункции яичников и культивируемых эмбрионов у пациенток клинических групп. У женщин с сохраненными яичниками количество полноценных (зрелых) ооцитов составило 5,36±0,61, что в 1,5 и 2,8 раза, соответственно, было выше, чем у обследуемых с резецированными яичниками и односторонней оварио- или аднексэктомии. У последних число преовуляторных ооцитов высокого качества (1,93±0,47) было наименьшим даже по сравнению с женщинами после резекции яичников (3,69±0,53). Количество эмбрионов класса А (наиболее качественных), полученных при культивировании ооцитов у женщин контрольной группы, составило 2,69±0,31, что в 1,4 раза превышало сравниваемые значения в группе пациенток с резецированными яичниками (1,92±0,18) и в 3,3 раза- в группе с единственным яичником (0,81±0,27).

Интересным, на наш взгляд, явились результаты исследований, направленных на уточнение оптимальных протоколов гормональной стимуляции больных с оперированными яичниками в программах ВРТ. В отличие от коротких протоколов гормональной стимуляции яичников использование длинных протоколов у женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию, увеличивало расход гонадотропных гормонов и агонистов гонадотропинов, при этом число фолликулов, ооцитов и эмбрионов было достоверно ниже, а количество ооцитов и эмбрионов низкого качества достоверно выше. Это обосновало целесообразность выбора коротких протоколов индукции овуляции в программах ЭКО у больных с удаленным яичником.

Важность проведенных исследований состоит в оценке степени влияния утраты одного яичника на дальнейшую реализацию репродуктивной функции женщин. Сравнительный анализ исходов программ ЭКО показал, что наименее перспективными в плане восстановления репродуктивного здоровья являются пациентки после односторонней оварио- или аднексэктомии. Эффективность программ ЭКО у последних в 1,4-2 раза ниже, чем у больных, перенесших органосохраняющие операции и женщин с сохраненными яичниками.

Как показали наши дальнейшие исследования, успешной реализации репродуктивных технологий у женщин с односторонним удалением яичника также препятствуют выраженные гемодинамические нарушения, возникающие в яичниково-маточном контуре после оперативных вмешательств. Анализ показателей КСК яичниковых и маточных артерий у женщин с сохраненными яичниками показал, что оптимальное функционирование репродуктивных органов в стимулированных циклах возможно при наличии определенных условий, обеспечивающих адекватную интенсивность кровоснабжения яичников и матки (рис.1.).

сохраненными яичниками

Последнее определяется сохранением асимметрии показателей кровотока в яичниковых и маточных артериях в динамике лечебного цикла, более

интенсивным характером кровотока в ипсилатеральных (доминантных) яичниковой и маточной артериях в исходном состоянии и на фоне индукции овуляции и динамическим усилением гемодинамики ипси- и контрлатеральных яичниковых и маточных артерий при гормональной стимуляции.

—о—яичниковая реэ ~ о—яичниковая сокр —о—маточная раз ~о~магочмая сохр

Рис. 2. Показатели яичниковой и маточной гемодинамики у пациенток с резецированными яичниками

У женщин с резецированными яичниками на фоне сохраняющейся асимметрии показателей кровотока в яичниковых и маточных артериях в динамике лечебного цикла и более интенсивного характера кровотока в указанных артериях на стороне сохраненного яичника в исходном состоянии и на фоне индукции овуляции (особенности, свойственные женщинам с сохраненными яичниками), негативное влияние гемодинамических процессов в яичниково-маточном контуре выражается в снижении интенсивности кровотока в яичниковых артериях (более высокие абсолютные величины показателей КСК) и отсутствии динамического усиления гемодинамики яичниковой артерии резецированного яичника на фоне индукции суперовуляции (рис.2.).

яичниковая удален ^ яичниковая сохранен

—«*~*маточная удален п матэтнэя сохранен

Рис. 3. Показатели яичниковой и маточной гемодинамики у пациенток после односторонней оварио- и аднекэстомии

В отличие от женщин с резецированными яичниками, у которых нарушение нормальных гемодинамических процессов в яичниково-маточном

контуре в основном происходит за счет ухудшения кровоснабжения яичниковых артерий, у пациенток после односторонней оварио- или аднексэктомии наиболее выраженные патологические изменения происходят на уровне кровоснабжения маточных артерий. Характерными патологическими особенностями гемодинамики у этих пациенток являются отсутствие асимметрии показателей кровотока в маточных артериях в исходном состоянии и отсутствие синхронного снижения показателей КСК в маточных артериях в динамике лечебного цикла при относительном сохранении интенсивности в маточной артерии лишь на стороне оставшегося яичника (рис.3).

Результаты данного фрагмента исследований свидетельствуют о том, что повышенная функциональная активность доминантного яичника и доминантной стороны матки обеспечивается более интенсивным кровотоком в сосудах, осуществляющих их трофику. Отсутствие оптимальной маточной гемодинамики у женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию, по-видимому, и объясняет достоверно низкую частоту наступления беременности в программах ВРТ и в то же время более высокую частоту самопроизвольных абортов в ранних сроках гестации. Частота самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки у данного контингента больных в 3-4 раза выше, чем у женщин с сохраненными яичниками и пациенток после органосохраняющих операций. Это обстоятельство обосновывает целесообразность дополнительного гормонального обследования этих пациенток на этапе посттрансферного периода и на ранних сроках гестации с целью своевременной коррекции гипоэстрогенных состояний, гипопрогестеронемии и гиперандрогенных нарушений.

Подводя итог вышеприведенным исследованиям, можно заключить, что хирургические вмешательства на яичниках, в особенности односторонние оварио- или аднексэктомии, являются неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на функциональную активность яичника и репродуктивную функцию женщин. Из этого следует, что любое оперативное вмешательство на яичнике, а тем более его тотальное удаление является чрезвычайно серьезной травмой для больного и должно выполняться по строгим показаниям и в максимально щадящем объеме. К сожалению, до настоящего времени органосохраняющий подход к ведению пациентов с доброкачественными образованиями яичников предусматривается далеко не во всех лечебных учреждениях. Если в 1996 году, по данным В.С.Корсака, более 10% операций у женщин репродуктивного возраста выполнялись ошибочно, когда за патологию принимались нормальные структуры органа (желтое тело, фолликулы), то представленные нами результаты, основанные на анализе анамнестических данных и протоколов гистологических исследований, свидетельствуют о том, что объем оперативных вмешательств у 61,5% больных с резекцией яичников и у 32,9% пациенток с односторонней оварио- или аднексэктомией был расширен необоснованно.

Так, при учете показаний к оварио- и аднексэктомии у женщин 3-й клинической группы было установлено, что из 73-х пациенток этой группы полное удаление одного яичника произведено у 3-х женщин в момент проведения тубэктомии (по поводу трубной беременности), у 9-ти - по поводу апоплексии яичника и у 12-ти - при выявлении тубоовариального образования.

В противоположность этому статистика ЦРЧ убеждает в возможности реализации органосохраняющего подхода при доброкачественных образованиях яичников у подавляющего большинства женщин детородного возраста. Из 1768-ми пациенток, обратившихся по поводу патологических состояний яичников в Центр репродукции человека и ЭКО при Ростовском НИИ акушерства и педиатрии за период с 1996 по 2006 гг., лишь трем больным было выполнено хирургическое вмешательство в объеме односторонней оварио- или аднексэктомии (у двух - по поводу перекрута яичников с острым некрозом ткани, у одной - по поводу фибромы яичника с тотальным его поражением патологическим процессом). При этом из анализа были исключены больные с тестикулярной феминизацией и пациентки в менопаузе с патологическими процессами, характерными для предраковых и раковых состояний яичников. В 97% случаев (1715 больным) проводилась энуклеация кист (эндометриоидных, дермоидных, фолликулярных кист, цистаденом и т.д.) с последующим восстановлением целостности яичника и лишь в 3% случаев (50 пациенткам) потребовалось проведение резекции яичников в пределах здоровых тканей.

В этой связи весьма актуальным становится пересмотр сложившегося алгоритма ведения и лечения больных (особенно репродуктивного возраста) с доброкачественными образованиями яичников, поскольку последствия перенесенного оперативного вмешательства на яичниках отрицательно сказываются на успешности дальнейшего лечения бесплодия у этих женщин, даже с использованием такого эффективного метода как ЭКО.

ВЫВОДЫ

1. Утрата одного яичника у женщин после односторонней оварио- или аднексэктомии приводит к изменению морфологических характеристик сохраненного яичника (гипертрофии стромального компонента), функциональной его активности (снижению овариального резерва) и дисгормональным нарушениям, проявляющимся развитием гиперандрогении овариального или смешанного генеза.

2. Наиболее адекватная ответная реакция единственного яичника (по количеству преовуляторных фолликулов, аспирированных ооцитов, культивируемых эмбрионов) на индукцию суперовуляции в программах ВРТ у женщин с анатомической неполноценностью репродуктивного аппарата достигается использованием коротких протоколов стимуляции.

3. У инфертильных женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию, нарушение гемодинамических процессов в яичниково-маточном контуре в стимулированных циклах приводит к уменьшению

интенсивности кровоснабжения матки, что отрицательно влияет на развитие эмбриона и снижает эффективность программ ВРТ.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики патологических морфофункциональных изменений сохраненного яичника у женщин после оперативного вмешательства, выполненного в объеме односторонней оварио- или аднексэктомии, необходимым является длительное назначение комбинированных оральных контрацептивов (например: Диане-35, Марвелон, Жанин).

2. На этапе подготовки к программе ВРТ с целью коррекции гормональных нарушений женщинам с односторонним удалением яичника целесообразно назначение 3-х месячного курса терапии комбинированными оральными контрацептивами (например: Диане-35, Марвелон, Жанин) - при гиперандрогении яичникового генеза и (или) глюкокортикоидов - при гиперандрогении надпочечникового или смешанного генезов.

3. Отсутствие оптимальной маточной гемодинамики в стимулированных циклах ВРТ у женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднексэктомию, обосновывает выделение последних в группу риска по невынашиванию беременности. С целью улучшения интенсивности кровоснабжения матки оправданным является включение в комплекс терапии постгрансферного периода вазодилятаторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сагамонова К.Ю., Орлов В.И., Погорелова Т.Н., Волошин В.В., Ломтева C.B., Казанцева Т.А. Гистологические и гистохимические особенности эндометрия доминантной и субдоминантной (недоминантной) сторон матки при стимуляции суперовуляции у пациенток программ ЭКО. // Сборник научных трудов. Российская ассоциация репродукции человека. Современные подходы к лечению бесплодия. - 2002. - С. 151-153.

2. Сагамонова К.Ю., Орлов В.И., Кузьмин A.B., Погорелова Т.Н., Ломтева C.B., Азарова Т.Е., Казанцева Т.А Содержание гистонов и кислых (негистоновых) белков в эндометрии доминантной и субдоминантной (недоминантной) сторон матки у пациенток программы ЭКО. // Сборник научных трудов. Российская ассоциация репродукции человека Современные подходы к лечению бесплодия. - 2002. - С.153-155.

3. Казанцева Т.А., Азарова Т.А., Шестакова Н.В. Тактика ведения бесплодных супружеских пар с безуспешными попытками искусственных инсеминаций. // Сборник научных Материалов VII Российского форума «Мать и дитя». - Москва. - 2005. - С.390-391.

4. Казанцева Т.А. Эффективность гонадотропной стимуляции у пациенток, перенесших одностороннюю оварио - или аднексэктомию. // Известия высших учебных заведений. Северо- Кавказский регион, г. Ростов -на - Дону. - 2006. - Специальный выпуск. Актуальные вопросы акушерства и педиатрии - С. 12-16.

5. Казанцева Т. А., Сагамонова К.Ю. Допплерометрическая оценка кровотоков у пациенток с оперированными и неоперированными яичниками в программах вспомогательных репродуктивных технологий. // Известия высших учебных заведений. Северо- Кавказский регион, г. Ростов - на - Дону.

- 2006. - Специальный выпуск. Актуальные вопросы акушерства и педиатрии.

- С.16-19.

6. Сагамонова К.Ю., Палиева Н.В., Казанцева Т.А., Шокарева A.A., Азарова Т.Е. Пути оптимизации программ ЭКО у пациенток с синдромом «пустых» фолликулов. // Российская ассоциация репродукции человека. Тезисы XVI международной конференции. «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра». Ростов-на-Дону. - 2006. - С.12-14.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

аГЛ агонист гонадолиберина

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

ГЛ гонадолиберин (рилизиг- гормон гонадотропинов)

ИР индекс резистентности

КСК кривые скоростей кровотока

ЛГ лютеинизирующий гормон

лпнп липопротеиды низкой плотности

МАС максимальная артериальная скорость

МЕ международные единицы

пи пульсационный индекс

ПРЛ пролактин

РНИИАП Ростовский научно-исследовательский институт

акушерства и педиатрии

СПКЯ синдром поликистозных яичников

рФСГ рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

УЗИ ультразвуковое исследование

хг хорионический гонадотропин

цдк цветовое доплеровское картирование

ЦНС центральная нервная система

ЦРЧ центр репродукции человека

чМГ человеческий менопаузальный гонадотропин

ЭКО и пэ экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов

Р1 пульсационный индекс

Б/Е) систалодиастолическое отношение

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1203. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы

Восстановление репродуктивного здоровья населения. on ре дел я ю щс го иозможность сю воспроизводства и сохранения нормального генофонда, -важная и достаточно сложная медико-социальная проблема, занимающая особое место н современной медицине (В.И.Кулаков. ГМГСсрон, 200(>) Актуальность этой проблемы определяется прежде всего тем, что общая заболеваемость как мужчин, так к женщин нашей страны в последние годы неуклонно увеличивается по всем классам болезней (ВЛ.Ьыкок 2000: О.Г. Фролова, З.З.Токова, 2005). В 2003 году у каждой жен шины репродуктивного возраста в России зарегистрировано одно-два хронических заболевания. Отмечен рост как общесоматичсских. так и гинекологических заболеваний. Так. за последние 5 лет (по ераннению с (99В г.) на 100 тысяч женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2%, нарушения ми менструального цикла - на 27%. воспалением придатков маткн - на 8.6%. Не менее важным фактором, снижающим реализацию репродуктивной функции женского населения, является бесплодие в браке.

Частота бесплодных браков в России превышает 15%. что, по данным ВОЗ. является критическим уровнем (В.И.Кулаков. 2003: О.Г.Фролова, З.З.Токова. 2005), Особую актуальность проблема бесплодия и нашей стране приобретает в связи с резким падением рождаемости н течение последнею десятилетня, Недостаточная эффективность методов вое становления естественной фсртнлиностн человека стимулировала развитие новых технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов а полость маткн матери (ЭКО и ПЭ)

Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения бесплодия на новый методологический уровень и позволила добиться наступления беременности у большого числа женщин, ранее обреченных на бездетность (Э.К.Лйламазян. В.С.Корсак, 2000: В Л.Кулаков, 2005). Классический метод

ЭКО и ПЭ стал основой для целого рила подходов, которые в настоящее время объединены (чиним термином - «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ).

Накопленным 13 последние 25 лет опытом лечения бесплодия методом 'ЖО и Г1Э доказана его высокая эффективность (В.И.Кулаков, 2006). Если в 70-х - начале ®0-х годов проводилось описание лишь единичный случаев успешного лечения больных ттим методом, то в настоящее время необходимо HpH'jiiaib, что благодаря его внедрению в практику появилась реальная возможность эффективно преодолевать практически все известные формы женского н мужского бесплодия {Б.В.Леонов. В.И.Кулаков, 2000; Л.Н.Кузьмнчев, 2005). В то же крем я при всей неопровержимости доказательств успешности и состоятельности экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость маткн. после благополучного рождения первого ребенка, дальнейшее сонсршенсгнованис схем стимуляции яичников, появление современных гормональных препаратов (B.C.Корсак и др., 1999; А.Ю.Коэлова, 2000: Ь.В.Леонов и др. 2000; Н.В.Корнилов, 2002; Л.Б.Киидарова и др., 2003: Е.Я.Фнногеновд н др. 2005) и качественно новых культуральных сред, а также внедрение алгоритма обследования супружеских нар. позволили повысить (ффективноегь метода до 30-35%, но. естественно, не решили всех существующих проблем (М.Б.Аншниа. 2002: B.C.Корсак. 2006}. Так. на фоне успешной реализации программ ЭКО у 30-35% женщин с различными причинами бесплодия неудачи 65-70% пациенток побудили исследователей к изучению патогенетических причин столь значительного числа неблагоприятных исходов программ. Были предприняты попытки формирования пациенток по различным нозологическим и возрастным группам (с тндокриннымн нарушениями, синдромом поликисгозных яичников, старших возрастных групп, синдромом истощения яичников, синдромом резистентных яичников и т.д.). Выявляемые при »том днсгормональные нарушения позволяли у определенной част жсшшш на фоне cootветствующеft коррекции добиваться желаемого результата.

Вместе С тем ре шин не проблемы бесплодного брака на фоне этих достижении у остальных женщин осложняется значительным возрастанием численности ннфертильных пациенток, обратившихся -ja медицинской помощью для проведения вспомогательных репродуктивных технологий после перенесенных оперативных вмешательств на яичниках с частичной или полной потерей органа В этой связи эффективность лечения бесплодия даже с использованием BP Г резко снижаете*, поскольку основным фактором успешного исхода индукпин овуляции является способность яичников отвечать на стимуляцию адекватным ростом нескольких фолликулов, содержащих способных к оплодотворению качественных ооннтов (А.ИНикитнн, 2000; ААСмнрнова, Г.АНазаренко, 2003). В исследованиях В.С.Корсака и совет. < I996) было показано, что реализация программ ЭКО у пациенток во МНОГОМ определяется объемом ранее перенесенных оперативных вмешательств на яичниках. Аналогичные данные были получены Д.И.Кабановой и соавт. <2004), Т.Л, Н аза реп ко и еоавт. (2005), И Ь.Манухиным и соавт, (2006). Авторами было установлено, что резекции яичников, произведенные по поводу доброкачественных образовании. резко снижают она риал ьныП резерв и ре продуктивный потенциал женщин.

В то же время, если последствия частичной утраты яичников изучены достаточно полно, то сведения о влиянии односторонней оварно- или адиекезктомни па репродуктивную функцию женщин малочисленны и противоречивы. В литературе практически отсутствуют данные о морфологических изменениях и функциональной состоятельности оставшегося яичника, его компенсаторных возможностях, вероятности сохранения полноценных межснстемных ннтегратнвиых свяигн с маткой и гиноталамо-гипофизарной системой. Остаются также нерешенными вопросы, касающиеся тактики веления донного контингента 6о;мык в программах 8РТ. оптимальных протоколов гоиддотропнон стимуляции, рациональной гормональной терапии и ностгрансферном периоде.

Опенка м орфофун к цно н ал ьно н состоятельности сохраненного яичника, определение рациональных схем гормональной терапии для инлукини суперовуляцин и ведения посттронсфсрного периода с целью улучшения неходов ЭКО и Г1Э у женщин, перенесших одностороннюю о парно- и алнексэктомию. послужили основанием для проведения насшящих исследований,

Цель исследования: на основании сравнительного изучения особенностей фолликуло - и оогенсза. гормонального состава крови, яичниковой н маточной гемодинамики. исходов программ "Ж"О н [|"> у папненток с сохраненным н анатомически неполноценным репродуктивным аппаратом разработать оптимальную тактику ведения больных с односторонней озари о- н аднексэктомией.

Задачи нселсдойянин

1. Провести сравнительное итученне объема яичников у женшнн с сохраненными яичниками и у пациенток, перенесших одностороннюю онарио- и аднсксэктомшо.

2. Изучить содержание гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ. пролактнн, истрадиол. прогестерон, тестостерон} у паниенгок клинических трупп в исходном состоянии.

3. Оценить ответную реакцию янчннкон (но количеству нреовуляторнык фоллнкулоа, аспнрировзнных оошгтоа н культивируемых эмбрионов) на гонадо тронную стимуляцию с использованием различных Протоколов ведения в программах ВР'Г.

4. Изучить показатели кривых скоростей кровотока в яичниковых и маточных артериях в динамике стимулированного цикла у обследуемого контингента больных.

5. Провестн сравнительный анализ исходов программ ЭКО и ГГ> у пациенток клинических групп.

6. Разработать оптимальную тактику ведения больных с односторонним удалением яичника а программах. ВРТ.

Ноынна исследования

Впервые:

-на основании изучения морфометрическнх показателей яичников н гормонального состава крови у жен шик после односторонней Оварно- или аднсхсэктомнн установлено, что утрата одного яичника инициирует гипертрофию сгромального компонента сохраненною яичника и развитие гипераидрогении онариального или смешанного тенета;

-на основании сравнительного изучения ответной реакции яичников (по количеству преовудяторных фолликулов^ асп при ро ванных ооцнтов, культивируемых эмбрионов) на гоналотроинос воздействие и программах ВРТ выявлено, что оптшшшшми схемами индукции суперовуляции у женщин с одним яичником являются короткие протоколы овариальной стимуляции;

-на основании изучения кривых скоростей кровотока (КСК) яичниковых и маточных артерий в стимулированных циклах доказано. что у женщин. перенесших одностороннюю оварно- или аднекоктоминх отсутствует оптимальная как яичниковая. так и маточная гемодинамика, что неблагоприятно влияет на дальнейшее развитие эмбриона и снижает эффективность программ ВРТ.

Теоретическая и практическая значимость

Изучение морфологических особенностей и функциональной актвности сохраненною яичника после односторонней оварно- нлн аднексэктомик позволило выявить признаки овариальной недостаточности. характерные для женщин с анатомической неполноценностью репродуктивного аппарата.

Дня репродуктологов обоснована целесообразность применения коротких протоколов нидукцин суперовуляцин у инфсртндьных женщин, перенесших одностороннюю оварио- или адиексэктомию, Выявление днетормонольных нарушений у пан иен ток с утраченным яичником определило важность включения в комплексную терапию посттрансфсрного периода оптимальных лоз эстрогенов и гестагеноа.

Отсутствие оптимальной янчниково-маточной гемодинамики в стимулированных циклах ЭКО у женщин после односторонней о парно- или олнексэктомкн обусловило необходимость выделения последних в группу риска по кевынашнвцнню беременности.

Внедрение результатов н практик) здрлвошраненнн

Полученные результаты внедрены н практику работы Ростовского Центра репродукции человека и ЭКО, гинекологического отделения Ростовского МНИ акушерства и педиатрии. Разработанные практические рекомендации используются в лекционных курсах на семинарах врачей ЮФО.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической юродской конференции акушеров-гинекологов (Г- Ростов-на-Дону, 2005, 2006 гг.). Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАЛ (2005,2006 гг.).

Публикации

11о материалам лнссершнни опубликовано 6 научных рабо). ripjKiypa и «Gbrw раГнны,

ВЫВОДЫ:

1. Утрата одного яичника у женшин после односторонней оварио- иди аднсксжгомни приводит к изменению морфологических характеристик сохраненного яичника (гипертрофии стромального компонента), функциональной его активности (снижение овариального резерва) и днегормоналъным нарушениям, проявляющимся развитием гнперандрогеннн овариального или смешанного генеза,

2. Наиболее адекватная отнетная реакция единственного яичника (по количеству преовуляторных фолликулов, аспирировинных ооцктов, культивируемых эмбрионов) на индукцию сунеровуляинн в программах ВРТ у женщин с анатомической неполноценностью репродуктивного аппарата достигается использованием коротких протоколов стимуляции.

3. У ннфертильиых женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднекежгомию, нарушение гемодннамнческнх процессов н янчниково-маточном контуре в стимулированных циклах приводи! к уменьшению интенсивности кровоснабжения матки, что отрицательно влияет на развитие эмбриона и снижает эффективность программ 131* t

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью профилактики патологических морфофункцноналышх изменений сохраненного яичника у женщин после оперативного вмешательства, выполненного и объеме односторонней оварно- или аднексжтомни, необходимым является длительное назначение комбинированных оральных контрацептивов (например: Диаие-35, Марвслон. Жа ниш

2. На этапе подготовки к программе ВРТ с целью коррекции i ормональных нарушений женщинам с односторонним удалением яичника целесообразно назначение 3-х месячного курса терапии комбинированными оральными контрацептивами (например: Диаие-35. Марвелон, Жаннн) - при гнперандрогенни яичникового генсза и (или) глюкокортикондов - при гнперандрогении надпочечкиково го или сме!ианиого геиезов.

3. Отсутствие оптимальной маточной гемодинамики в стимулированных циклах ВРТ у женщин, перенесших одностороннюю оварио- или аднекоктомию. обосновывает выделение последних в группу риска но невынашиванию беременности. С целью улучшения интенсивности кровоснабжения матки оправданным является включение в комплекс терапии посттрансфер! toro периода ва «»дилятаторов.