Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оценка эффективности применения лапароскопической холецистэктомии в хирургическом лечении больных с острымхолециститом

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГОРОХОВ ЮРІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

Оцінка ефективності застосування лапароскопічної холецистектомії у хірургічному лікуванні хворих на гострий холецистит

(14.01.03 - Хірургія)

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кан іичних наук

УДК 616.366-002-089-072.1

N

Харків\- 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університет; ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кондратенко Петре Геннадійович, ДонДМУ, професор кафедри госпітальної хірургії № 2.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Василенко Інш Василівна, ДонДМУ, зав. кафедрою патологічної анатомії.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор

медичних наук, професор Станіслав Іванович ШЕВЧЕНКО. Харківський державний медичний університет, завідуючий кафедрою факультетської хірургії Доктор медичних наук, професор Геннадій Андрійович КЛІМЕНКО.

Харківський інститут удосконалення лікарів, завідуючий кафедрою ендоскопічно-оперативної хірургії і топографічної анатомії.

Провідна установа: інститут клінічної та експериментальної хірургії АМЬ України, відділ лапароскопічної хірургії (м. Київ).

. о

Захист дисертації відбудеться « 1998 р

о ^<5^ -¿'¿А:. на засіданні спеціалізованої вченої ради № Д 64.600.01 прі Харківському державному медичному університеті МОЗ Україні (адреса: 310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державноп медичного університету (адреса: 310022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розіслано “ 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, канд. мед. наук, доцент

О.П.Танькс

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Лікування хворих на гострий холецистит (ГХ), як і раніше, залишається актуальною і не до кінця вирішеною проблемою екстреної хірургії органів черевної порожнини (А.А.Шалімов і співавт., 1993; В. T. Зайцев і співавт., 1994; Б. М. Даценко і співавт., 1996; И. П. Радзиховський і співавт., 1996; В. Ф. Саєнко і співавт., 1996). Складність лікування цієї патології в значній мірі обумовлена тим, що 40-87% від загальної кількості хворих складають особи похилого і старечого віку. Як і раніше залишається досить велика кількість хворих з тяжкою супровідною патологією, з деструктивними й ускладненими формами захворювання, а також тих, які госпіталізовані у пізні строки від появи перших симптомів хвороби. Все це не може не вплинути на наслідки лікування (Ю. М. Панцирєв і співавт., 1990; Н. А. Баулін і співавт., 1991; В. П. Петров і співавт., 1991; А. У. Юлдашев, 1992; О. А. Бєляєва і співавт., 1996; В. І. Юхтін і співавт., 1996; В. Т. Зайцев і співавт., 1997).

Основним способом хірургічного лікування хворих на ГХ є холецистектомія, яка в залежності від необхідності може бути доповнена тим чи іншим втручанням на гепатикохоледосі (ГПХ). Однак, не дивлячись на удосконалення техніки самої операції і техніки лікування хворих, частота ранніх післяопераційних ускладнень у пацієнтів з ГХ складає 7,5-17%, а летальність - 4-6%. Причому, у хворих похилого і старечого віку, з тяжкою супровідною патологією, при деструктивних і ускладнених формах захворювання, а також у пацієнтів, яких госпіталізовано у пізні строки від початку хвороби, ці показники значно гірші (Ю. М. Панцирєв і співавт., 1992; А. А. Шалімов і співавт., 1993; В. Т. Зайцев і співавт., 1994, 1996; Б. М. Даценко і співавт., 1996; В. І. Лупальцев і співавт. 1996).

За останні роки для лікування хворих на ГХ все частіше почали застосовуватись лапароскопічні та ендоскопічні хірургічні втручання (В. В. Грубник і співавт., 1995, 1997; А. С. Єрмолов і співавт., 1996, 1997; К. В. Лапкін і співавт., 1996; В. Ф. Саєнко і співавт., 1996; В. П. Стрекаловський і співавт., 1997; Schmidt і співавт., 1995; Zucker і співавт., 1995). Разом з тим, застосування малоінвазивних втручань дозволило не тільки приблизитись до основних вимог хірургії, але й поставило ряд суттєвих питань, таких, як: чи всім хворим можна і доцільно робити ці хірургічні операції, в якій послідовності і в які строки іх можна застосовувати у хворих з обтураційною жовтяницею (ОЖ); чи слід їх застосовувати у хворих з деструктивними і ускладненими формами ГХ; які строки виконання цих втручань є оптимальними, та ряд інших.

Нові сучасні методи досліджень — ультразвукове дослідження (УЗД),

ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) дозволяють здійснити своєчасну діагностику ГХ і його ускладнень, а також виконати лікувальні заходи — ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ), ендоскопічну літотрипсію і механічну літоекстракцію (МЛЕ), спрямовані на ліквідацію патології з боку ГХ. Завдяки УЗД з’явилась можливість прогнозувати перебіг захворювання, своєчасно виявляти деструктивні та ускладнені форми захворювання, а також контролювати ефективність здійснюваної консервативної терапії.

Все це примушує переглянути і по новому оцінити показання і оптимальні строки виконання хірургічного втручання у хворих на ГХ. У зв’язку з цим питання, котрі стосуються показань, строків виконання хірургічного втручання, а також вибору його способу і об’єму в залежності від форми ГХ, віку хворого, супровідної патології, тривалості захворювання до теперішнього часу залишаються дискутабельними і повністю не вирішеними. Особливе значення має вивчення можливості застосування лапароскопічних і ендоскопічних втручань у хворих на ГХ, а також частоти післяопераційних ускладнень і причин летальності.

Таким чином, подальше удосконалення методів ранньої діагностики, лікувальної тактики, об’єктивізація показань до вибору способу і об’єму оперативної допомоги, а також вивчення особливостей виконання лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) при ГХ, котрі б дозволили знизити рівень летальності, число післяопераційних ускладнень, покращити безпосередні і віддалені результати хірургічного лікування хворих на ГХ, мають велику актуальну і практичну значимість.

ЗВ’ЯЗОК ТЕМИ ДОСЛІДЖЕННЯ З ПЛАНОМ НАУКОВИХ РОБІТ. Дісертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького та є фрагментом НДР на тему: “Лікування ускладненого протікання жовчокам’яної хвороби за допомогою лапароскопічної хірургії (№ державної реєстрації 0195У009643).

Тема дисертації затверджена на засіданні ради Донецького медичного державного університету ім. М. Горького, протокол № 3 від 19.03.93 р.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ: покращення результатів хірургічного лікування хворих на ГХ шляхом розробки патогенетичного обгрунтування лікувальної тактики, методів ранньої діагностики, лікування та профілактики ускладнень.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Вивчити і систематизувати ультразвукові ознаки ГХ.

2. Вивчити залежність ультразвукових даних від морфологічної картини

з

різноманітних форм ГХ.

3. Розробити і обгрунтувати показання до застосування ендоскопічних способів діагностики і лікування у хворих з ускладненими формами ГХ.

4. Удосконалити лікувальну тактику у хворих на ГХ.

5. Вивчити особливості виконання ЛХЕ у хворих на ГХ.

6. Розробити і обгрунтувати показання до застосування ЛХЕ у хворих на ГХ.

7. Вивчити причини післяопераційних ускладнень і розробити методи їх профілактики.

НАУКОВА НОВИЗНА ДОСЛІДЖЕННЯ. Проведене дослідження дозволило вивчити і систематизувати ультразвукові ознаки ГХ, в тому числі його ускладнених і деструктивних форм, що підтверджено даними морфологічного дослідження. Одержані дані дозволили розширити уявлення про особливості морфологічних змін у жовчному міхурі (ЖМ) в залежності від форми гострого запалення. Доведена необхідність і висока ефективність виконання ендоскопічних діагностичних і лікувальних маніпуляцій у хворих на ГХ, поєднаний з патологією ГХ, у тому числі з ОЖ. Визначено оптимальні строки їх застосування. На основі аналізу даних ультразвукового і морфологічного досліджень, а також ендоскопічних способів обстеження і лікування удосконалено лікувальну тактику у хворих на ГХ, застосування якої дозволило значно покращити результати лікування цієї патології. Вивчено особливості виконання ЛХЕ при ГХ, а також представлено показання і протипоказання до виконання цієї операції. Одержані дані про частоту післяопераційних ускладнень та причини летальних випадків дозволили розробити ряд мір профілактики. Доведена доцільність і висока ефективність широкого застосування лапароскопічних та ендоскопічних втручань у хворих на ГХ. '

ТЕОРЕТИЧНЕ ТА ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. Встановлено залежність між ультразвуковою характеристикою ЖМ і морфологічними даними його стінок в залежності від ступеню запального процесу. Розширено уявлення про морфологічні зміни в ЖМ при різноманітних формах ГХ. Доведено необхідність і висока ефективність УЗД у діагностиці ГХ, у тому числі деструктивних та ускладнених його форм. Визначено строки і послідовність застосування діагностичних та лікувальних заходів (загальноклінічного обстеження, ультразвукового і ендоскопічного дослідження) у хворих на ГХ, поєднаний з патологією ГПХ, у тому числі з ОЖ. Доведено доцільність рбліку даних УЗД у визначенні показань і строків виконання хірургічного втручання при ГХ.

Удосконалена лікувальна тактика дозволила індивідуалізувати показання до виконання екстреної, відстроченої і ранньої планової операції в залежності від ступеню планової операції і ступеню запальних змін в ЖМ та оточуючих його органах.

Виявлена менша травматичність і велика ефективність ЛХЕ у порівнянні

з відкритою холецистектомією (ВХЕ) при ГХ, у тому числі у хворих похилого та старечого віку, при деструктивних та ускладнених формах захворювання, а також у хворих, що поступають у пізні строки від початку хвороби. Більш широке застосування лапароскопічних і ендоскопічних втручань дозволяє значно покращити результати хірургічного лікування хворих на ГХ. Розроблені профілактичні заходи дозволили зменшити частоту ряду ранніх післяопераційних ускладнень.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА В РОЗРОБКУ ОСНОВНИХ ПОЛОЖЕНЬ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ. Наведені автором у дисертаційній роботі результати отримані ним особисто. Значна частина оперативних втручань виконана автором самостійно. Дисертантом власноручно і з його беспосередньою участю розроблено і впроваджено в практику діагностичний алгоритм у хворих на ГХ, поєднаний з патологією ГПХ, в тому числі з ОЖ, удосконалено лікувальну тактику у хворих на ГХ, показання до застосування лапароскопічних, ендоскопічних та відкритих операцій при ГХ, методи профілактики ряду післяопераційних ускладнень. Проаналізовано дані результатів хірургічного лікування хворих. Результати дослідження викладені в журнальних статтях і матеріалах конференцій, заслухані на засіданнях наукових товариств хірургів і гастроентерологів, багатьох конференціях та симпозіумах.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. Основні положення дисертації викладені на об’єднаному пленумі проблемних комісій невідкладної і ендоскопічної хірургії наукової ради з хірургії при РАМН (Сочі, 1996), IV конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД (Курськ, 1996), 2-му Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 1997), Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997), республіканській науково-практичній конференції (Київ, 1997), обласних наукових товариствах хірургів (Донецьк, 1996, 1997) і гастроентерологів (Донецьк, 1997), Російському симпозіумі “Внутрипросветная эндоскопическая хирургия” (Москва, 1998).

ПУБЛІКАЦІЇ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, в тому числі 4 в журналах.

ОБ'ЄМ І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертаційна робота викладена на 141 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 16 малюнками і 12

ОБ’ЄМ І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертаційна роботи викладена на 141 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 16 малюнками і 12 таблицями. Робота складається із вступу, 4 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури (188 джерел, з них 110 — авторів із країн СНД та 78 — зарубіжних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В роботі дається аналіз даних обстеження і результатів лікування 628 хворих, оперованих з приводу ГХ в клініці госпітальної хірургії № 2 Донецького державного медичного університету з 1991 по 1997 роки. Чоловіків було 19,4%, жінок — 80,6%. Вік хворих коливався від 12 до 89 років. Хворі молодого віку склали 26, 8%, середнього — 29,9%, похилого — 35,8%, а старечого — 7,5%. Тривалість від появи перших ознак хвороби до госпіталізації 48 год. і менш виявлена у 52,4% пацієнтів, 46-96 год. — у 23,3%, а більш 96 год. — у 24,3%. Гострий калькульозний холецистит був у 94,9% хворих, безкам’яний — у 5,1%. Катаральна форма ГХ виявлена у 21,3% пацієнтів, флегмонозна — у 58,5%, гангренозна — у 20,2%, паравезикальний інфільтрат — у 34,7% , паравезикальний абсцес — у 6,4%, перитоніт під час операції — у 11,2%.

Аналіз отриманих даних свідчить про те, що серед хворих на ГХ переважають жінки (80,6%). Слід відмітити досить велике число хворих похилого та старечого віку (43,3%), хворих, котрі поступили в пізні строки (більш 48 год.) від початку захворювання (57,6%), а також з деструктивними і ускладненими формами ГХ (78,7%). Супутня патологія виявлена у 47,6% пацієнтів, серед яких переважали захворювання серця, судин, легенів.

Для визначення ролі УЗД в діагностиці і тактиці лікування хворих з ГХ було поставлено завдання: вивчити та систематизувати ультразвукові ознаки ГХ, а також уточнити можливості УЗД в діагностиці різноманітних форм цього захворювання. Всього нами досліджено 536 хворих з різноманітними формами ГХ віком від 12 до 89 років. Дослідження проводились на апараті “Ultramark 4 Plus” фірми ATL (США), працюючому в реальному масштабі часу з конвексшш датчиком 3,5 мГц. Переважна кількість хворих обстежена в перші години після надходження до стаціонару без спеціальної підготовки. Причому у 58% хворих УЗД проводилось двічі і більше разів. У всіх хворих результати УЗД верифіковані під час операції і при гістологічному дослідженні.

Аналіз отриманих нами даних дозволив встановити, що в ультразвуковій картині ГХ переважають такі ознаки, як збільшення розмірів ЖМ (виявлено

у 97,8% хворих), потовщення його стінок більш 4 мм (у 93,7%) і ультразвуковий симптом типу Мерфі (у 82,3%). •

Встановлено, що ультразвукова картина при ГХ у більшості хворих залежить від ступеню морфологічних змін стінок ЖМ. Так, при катаральній формі ГХ стінка ЖМ з нерівним подвійним контуром, потовщена до 5-6 мм. Частота співпадання діагнозу під час операції становила 89,6%. Характерною ознакою деструктивного запалення ЖМ є потовщення його стінок від 5 до 9 мм і більше, а також зміна їх структури. Інтраопераційно діагноз підтверджено у 92,7% хворих.

Встановлено високу точність УЗД в діагностиці гострого калькульозного холециститу (виявлено у 94,9% хворих), гострого обтураційного холециститу (у 28,5%), паравезикального інфільтрату (у 38,9% хворих), паравезикального абсцесу (виявлено у ,4,7% хворих), а також патології збоку ГПХ (у 13,4%. хворих ). В процесі дослідження дається ультразвукова характеристика флегмонозної і гангренозної форм ГХ, що було підтверджено під час операції відповідно у 84,6% і 81,5% хворих.

Приведені дані свідчать про те, що широке застосування в клінічній практиці УЗД дозволило нам в абсолютній більшості хворих на ГХ ще до операції встановити правильний діагноз. Все викладене дозволяє зробити висновок про те, що УЗД має особливо важливе значення у вирішенні питань хірургічної тактики, доцільності і оптимальних строків виконання хірургічного втручання.

Проведене морфологічне дослідження дозволило встановити залежність товщини стінки ЖМ від форми гострого запалення. При цьому, чим більше виражене запалення в.ЖМ, тим товще його стінка. Так, у 80% хворих з катаральною формою ГХ товщина стінки ЖМ не перевищувала 0,6 см, а у 87,9% пацієнтів з деструктивними формами вона склала 0,7 см і більше. Причому у 75% хворих з флегмонозним холециститом товщина стінки органу коливалась від 0,7 до 0,9 см, а у 70%, з гангренозним, була 1 см і більше. Встановлено, що ГХ виникає на фоні хронічних змін у стінці ЖМ (атрофія, склероз), котрі сприяють ії потовщенню. Однак товщина стінки органу при ГХ, в основному, залежить від ступеню розладів кровообігу в ній, які проявляються у вигляді повнокров’я, набряку, вираженої кліткової інфільтрації. В зв’язку з цим встановлення товщини стінки ЖМ при ГХ має велике діагностичне значення, що необхідно враховувати при виборі тактики лікування хворого. Однак при визначенні форми ГХ поряд з вивченням товщини стінки ЖМ велике значення має характеристика стінки органу, що підтверджено даними УЗД та інтраопераційно.

Однією з найбільш складних і актуальних проблем абдомінальної хірургії

є лікування хворих на ГХ, поєднаний з пошкодженням жовчних протоків, у тому числі з ОЖ. Для виявлення патології жовчних протоків був розроблений і впроваджений слідуючий діагностичний алгоритм: загальноклінічне, в т.ч. лабораторне обстеження, УЗД, ендоскопічна ретроградна холангіографія (ЕРХГ). Вказані дослідження виконувались саме в такій послідовності і завжди в невідкладному порядку. Показниками до виконання ЕРХГ вважаємо: виявлення конкрементів чи еховзвісі в ГПХ, якщо діаметр останнього більше 8 мм (за даними УЗД), підвищення в крові рівня лужної фосфатази, білірубіну, трансамінази, амілази.

Під нашим наглядом знаходився 101 хворий на ГХ, поєднаний з пошкодженням жовчних протоків. Холедохолітіаз в поєднанні з стенозованим папілітом чи без нього був у 78 (77,2%) хворих, тільки стенозуючий папіліт

— у 13 (12,9%), гострий гнійний холангіт — у 9 (8,9%), тубулярний стеноз холедоха — у 1 (1%). У 72 пацієнтів (1 група) були застосовані ендоскопічні способи діагностики і лікування, а у 29 (2 група) — застосовувалась загальноприйнята тактика лікування (консервативна терапія, а при її неефективності — порожнинна операція). ‘

Проведене нами дослідження дозволило встановити, що найбільш точним методом діагностики захворювань непечінкових жовчних протоків є ЕРХПГ, котра виявилась ефективною у 97,2% хворих. Ендоскопічні хірургічні втручання, як перший етап-лікування, вдалось виконати у 92,9% хворих, в тому числі у 100% хворих з стенйзуючим папілітом і у 91,1% — з холедохолітіазом. У хворих з гострим гнійним холангітом відразу після ЕПСТ і МЛЕ проводили санацію магістральних жовчовивідних шляхів розчином антисептику з адсорбентом. Високоефективним у хворих з ОЖ і гнійним холангітом є назобіліарне дренування, особливо у тих випадках, коли не вдається з першої спроби видалити камінь із ГПХ. При великих розмірах каменя і вузькому інтрапанкреатичному відділі загального жовчного протоку виконували механічну літотрипсію з послідуючою екстракцією ферментів конкременту при допомозі корзинки Дорміа. Після ЕПСТ і МЛЕ ускладнення виникли у 6,2% пацієнтів. Лише у одного з хворих в зв’язку з перфорацією ГПХ виникла потреба виконання термінового хірургічного втручання.

В цілому у хворих 1 групи ендоскопічні діагностичні і лікувальні заходи виявились ефективними у 90,3%. З них надалі у 70,7% пацієнтів виконана ЛХЕ, у 13,9% — ВХЄ, а 15,4% хворих не були оперовані через крайню тяжкість становища і надзвичайно високий ступінь операційного ризику, однак явища ГХ і ОЖ були повністю ліквідовані.

Летальних випадків в 1 групі хворих не було. В 2 групі вона складала

13,9%. Наведені дані свідчать про те, що порожнинні втручання, особливо на висоті ОЖ, є значно більш травматичними і небезпечними. До них слід звертатися лише при неефективності ендоскопічних спроб ліквідувати блок.

На основі ультразвукових ознак гострого холециститу і, перш за все, його деструктивних і ускладнених форм, результатів проведеного морфологічного дослідження, а також вивчення ефективності застосування ендоскопічних способів діагностики і лікування хворих з патологією ГПХ нами удосконалено лікувальна тактика у пацієнтів з ГХ. Показання до виконання будь-якого хірургічного втручання (лапароскопічного чи відкритого) ми розділяємо слідуючим чином:

-— екстрена (термінова, невідкладна) операція виконується в найближчі 2-

4 год. від моменту госпіталізації в зв’язку з клінікою перітоніту після проведення короткої передопераційної підготовки;

— рання відстрочена операція виконується в найближчи 24 год. від прибуття. Показаннями до неї є: неефективність консервативної терапії, про що свідчать стабільність чи посилення болю в черевній порожнині, а також зберігання захисного напруження м’язів черевної стінки: високий рівень чи підвищення температури тіла; збільшення числа лейкоцитів в периферічній крові; за даними УЗД — обтураційний холецистит, паравезикальний абсцес, якщо стінки ЖМ не рівномірно потовщені (10 мм і більше), з нерівними контурами, розрихлені, багатошарові навіть в тих випадках, коли больовий сіндром практично повністю ліквідований;

— пізню відстрочену операцію виконуємо на протязі найближчих 25-72

год. від прибуття. Показаннями до неї є: помірний локальний біль і помірна захисна напруженість черевної стінки в правому підребер’ї без явищ перитоніту, пальповане дно ЖМ чи інфільтрат в його проекції; за даними УЗД: якщо стінки ЖМ потовщені від 7 до 9 мм з наявністю ехонегативної смуги. Причому, якщо не прогресує клініка ГХ на протязі цього часу, доцільно проводити УЗД в динаміці, що дозволяє контролювати ефективність здійснювальної консервативної терапії і припинити розвиток ускладнень; '

— ранню планову операцію виконуємо при умові стихання болю і відсутності вищеперерахованих симптомів пізніше 72 год. від прибуття хворого.

У хворих на ГХ, поєднаний з патологією непеченкових жовчних протоків (в т.ч. з ОЖ), поряд с проведенням коригуючої терапії протягом доби з моменту госпіталізації необхідно виконати загальноклінічне обстеження, УЗД, ЕРХПГ, усунути блок шляхом виконання ЕПСТ і МЛЕ і через 24-48 год. після цього доцільно виконати холецистектомію, строки якої залежать

від клінічних проявів ГХ. Виняток складають хворі, які поступають з клінікою перитоніту, операція яким виконується в найближчі 3-4 год. від прибуття хворого, а також хворі, у яких ендоскопічні діагностичні і хірургічні маніпуляції виявились неефективними. Цим пацієнтам виконується відкрита операція з холангіографією на операційному столі.

Нами проаналізовано результати лікування 1263 хворих на ГХ. Всі вони були розподілені на 2 групи. В 1 групу ввійшло 738 хворих, до яких застосовувалась загальноприйнята хірургічна тактика, а в 2 — 525 хворих, у яких було застосовано удосконалену лікувальну тактику. В 1 групі оперовано 307 хворих, в тому числі 42 — з приводу ОЖ. Операцією вибору у всіх 307 хворих була відкрита холецистектомія. Оперативна активність в цій групі склала 41,6%. В 2 групі оперовано 259 хворих, в тому числі 39 з приводу ОЖ. Операцією вибору у 321 хворого була ЛХЕ, а у 38 — ВХЕ. Оперативна активність в цій групі склала 68,4%. В 1 групі ранні післяопераційні ускладнення виникли у 50 (16,3%) хворих, в тому числі у хворих на ГХ без ОЖ — у 43 (16,2%), а в поєднанні з ОЖ — у 7 (16,7%). Післяопераційна летальність склала відповідно 4,2%, 3%, 11,9%. У 2 групі ранні післяопераційні ускладнення виникли у 16 (4,5%) хворих, в тому числі у хворих з ГХ без ОЖ — у 13 (4,1%), а в поєднанні з ОЖ — у 3 (7,7%). Післяопераційна летальність склала відповідно — 0,8%, 0,9%, 0%. Наведені дані свідчать про високу ефективність удосконаленої лікувальної тактики у хворих на ГХ. Строки виконання хірургічного втручання повинні залежати не тільки від клінічних проявів захворювання і ефективності проведеної консервативної терапії, але також від ультразвукової характеристики ЖМ.

Нами вивчено результати застосування ВХЕ у 307 хворих на ГХ (1 група). З них у 56 хворих ВХЕ була доповнена тим чи іншим втручанням на ГПХ, в тому числі у 42 — з приводу ОЖ. Частота ранніх післяопераційних ускладнень склала 16,3%. Найчастіше зустрічались гнійні ускладнення (у 6,2% хворих), зовнішнє жовчовитікання (у 2,9%), інфільтрат в правому підребер’ї (у 2,6%), пневмонія (у 2%), рідше — евентрація (у 1%), пошкодження ГПХ (у 0,7%), гострий панкреатит (у 0,3%), тромбоемболія легенової артерії (у 0,3%), інші (у 0,3%). Післяопераційна летальність склала 4,2%. Причому, найчастішою причиною смерті (у 38,5% померлих хворих) була гостра серцево-судинна недостатність, що свідчило про непереносимість цього оперативного втручання певною частиною хворих на ГХ. Тривалість знаходження в стаціонарі після операції в середньому склала 12,9 діб. ВХЕ виконано 158 хворим похилого і старечого віку, 275 — з деструктивними і ускладненими формами ГХ і 125 — які госпіталізовані в пізні строки від початку захворювання (пізніше 48 год.). Частота ранніх

післяопераційних ускладнень в цих групах хворих склала відповідно 21,5%, 17,1%, 23,2%, а летальність — 8,2%, 4,4%, 7,2%.

Аналіз результатів застосування ВХЕ у хворих на ГХ дозволяє зробити висновок про те, що поряд з радикальністю, це втручання супроводжується значною кількістю ранніх післяопераційних ускладнень та летальних наслідків. Причому, результати цієї операції значно гірші у хворих похилого і старечого віку, з деструктивними і ускладненими формами захворювання, а також у хворих, які поступили у пізні строки від початку приступу ГХ. Все це було основою для пошуку та застосування нових, більш щадящих способів операцій, особливо у хворих з високим ступенем операційного ризику.

JIXE при ГХ виконана 321 хворому. З них у 46 пацієнтів напередодні були проведені ендоскопічні діагностичні та лікувальні маніпуляції у зв’язку з патологією з боку ГХ, у тому числі 32 хворим — с приводу ОЖ.

З метою зменшення кількості післяопераційних гнійних ускладнень до і після J1XE застосовувались антибіотики широкого спектру дії, а також натрію гіпохлорит (NaCIO). Першу дозу препаратів вводили за 30-40 хв. до введення наркозу. В післяопераційному періоді при катаральній формі ГХ антибіотики і NaCIO не застосовували, при флегмонозній — їх застосовуємо протягом 24 год., а при гангренозній, коломіхурному абсцесі чи місцевому перитоніті — протягом 48-72 год. Найбільш ефективними антибіотиками є тієнам та цефоперазон.

Для виконання ЛХЕ використовували відеосистему фірми “Olympus” (Япония), інструменти фірми “Olympus” і “Striker” (США), а також електрохірургічне обладнання фірми “Erbe” (ФРН). В більшості хворих пневмоперитонеум накладено при допомозі голки Вереша. Виняток склали 8 (2,5%) пацієнтів, які раніше перенесли оперативне втручання на верхньому поверсі черевної порожнини, у яких пневмоперитонеум наклали відкритим способом. У 11 (3,4%) хворих, яким раніше була виконана нижньосерединна лапаротомія, пневмоперитонеум накладено через епігастральну точку. Для введення троакарів в черевну порожнину, як правило, використовували стандартні точки. Для більш точних маніпуляцій на гепатодуоденальній зв’язці і кращого огляду операційного поля застосовували лапароскопи зі скошеною під кутом ЗО чи 45 град, оптикою. У більшості хворих з гострим деструктивним холециститом здійснюємо декомпресію ЖМ з наступним промиванням його порожнини розчином антисептику.

Найбільші труднощі при виконанні ЛХЕ обумовлені запальним інфільтратом в межах воріт печінки, ЖМ і гепатодуоденальної зв’язки, а також тим, що у більшості хворих, особливо з деструктивними формами ГХ, міхурна протока інфільтрована та різко скорочена. Все це значно ускладнює

етап виділення міхурної протоки і може стати причиною пошкодження ГПХ. Відділення запального інфільтрату від ЖП, а також виділення міхурної протоки здійснювали за допомогою аспіраційно-промивної трубки, цисектора та електрохірургічного гачка. Під час мобілізації шийки ЖМ, гракцію за кишеню Гартмана здійснювали латерально вправо і вгору, а орюшину розтинали, починаючи з бокової стінки органу, переходячи на шийку ЖМ. Циркулярно виділяли міхурну протоку і місце впадання його в ГХ. Останнє надзвичайно важливо, оскільки дозволяє значно зменшити вірогідність пошкодження ГХ. Для лігування міхурної протоки, як правило, зикористовували великі кліпси фірми “ЕШісоп”. Слід відмітити, що у 7 [2,2%) хворих ми зіткнулися з повною відсутністю міхурної протоки. У 11(3,4%) хворих в міхурній протоці були виявлені камені, у 7 пацієнтів їх здалося перемістити в бік ЖМ і нижче накласти кліпсу, у 4 — камені шдалені після попереднього розтинання міхурної протоки.

Поблизу ложа ЖМ виділяли основний стовбур міхурної артерії, гакладали одну середню кліпсу і дистальніше пересікали електроножем. Цей :тап операції має три особливості. По-перше, слід уникати пошкодження іравої гілки печінкової артерії, котра інколи розташовується поряд і може >ути помилково прийнята за міхурну.

Дуже коротку міхурну артерію в сполученні з відходженням її від правої іечїночної спостерігали у 6 (1,9%) хворих. По-друге, пересікання тільки іередньої гілки міхурної артерії може привести у подальшому, вже на етапі шділення ЖМ із ложа, до пошкодження задньої і досить масової кровотечі. }аний анатомічний варіант ми спостерігали у 17 (5,3%) хворих. По-третє, :лід пам’ятати і про можливість зворотнього розташування міхурної артерії і «хурної протоки. Таку ситуацію ми спостерігали у 7 (2,2%) пацієнтів. У 7 2,2%) хворих основний стовбур міхурної артерії не був знайдений, можливо, ' них був розпорошений тип кровопостачання ЖМ. Помірна кровотеча із южа ЖМ під час операції виникла у 14,6% хворих, яка була зупинена шіяхом електрокоагуляції. Пошкодження стінки ЖМ з випаданням каменів ідмічено у 5,6% хворих. Всі конкременти різними способами були видалені черевної порожнини. Перед безпосереднім відділенням ЖМ від печінки ’етельно промивали підпеченкове заглиблення розчином антисептику, меншенню частоти виникання в післяопераційному періоді зовнішнього совчовитікання, скопиченню крові й жовчі в підпечінковому просторі сприяє етельна електрокоагуляція ложа ЖМ.

Підпеченкове заглиблення дренирували, як правило, двома трубками у 5,2% хворих. Дренаж звичайно видаляємо через 24-48 год. Показаннями до ренування підпечеикового заглиблення вважали: сумніви в надійності

гемостазу в ділянці ложа ЖМ.

Частота ранніх післяопераційних ускладнень після ЛХЕ склала 3,1%. Гнійні ускладнення виникли у 1,6% хворих, інфільтрат у правому підребер’ї

— у 0,6%, пневмонія —■ у 0,3%і, зовнішнє жовчостікання — у 0,3%, гострий панкреатит — у 0,3%. В жодному випадку не було пошкодження ГПХ та евентрації. Після операції померла 1 (0,3%) хвора. Причиною смерті був гострий деструктивний панкреатит. Тривалість лікування в стаціонарі після операції склала 4,6 доби.

ЛХЕ виконана 114 хворим похилого та старечого віку, 219 — з деструктивними і ускладненими формами ГХ і 174 — тим, які були госпіталізовані в пізні строки від початку захворювання (пізніше 48 год.). Частота ранніх післяопераційних ускладнень у цих групах склала відповідно 4,4%, 4,1%, 4%, а летальність — 0%, 0,5%, 0,6%. Наведені дані свідчать про наявні переваги ЛХЕ у хворих на ГХ. Так, після ЛХЕ частота післяопераційних ускладнень в 5,3 рази, а летальність у 14 разів, середнє перебування на ліжку після операції в 2,8 рази менше, ніж після ВХЕ. Значно кращі результати одержані від застосування ЛХЕ у хворих похилого та старечого віку, при деструктивних та ускладнених формах ГХ, а також у пацієнтів, котрі поступили у пізні строки від початку захворювання. Частота переходу на відкриту операцію склала 3%. Одержані нами дані свідчать про високу ефективність та цілеспрямованість широкого застосування ЛХЕ у хворих на ГХ. Протипоказниками до її виконання вважаємо: тотальний перитоніт, виражений спайковий процес у верхньому поверсі черевної порожнини, якщо лапароскопічно чи ендоскопічно не усунена патологія з боку ГПХ, інфільтрат кам’яної щільності ЖМ, неможливість протягом години ідентифікувати міхурну протоку і ГПХ.

Таким чином, проведене дослідження дозволило встановити, ще покращенню результатів лікування хворих на ГХ сприяє застосування удосконаленої лікувальної тактики, в основу якої покладені клінічні прояви захворювання, ефективності проводжуваної консервативної терапії, ультразвукова характеристика ГХ і ЖМ, більш широке застосування лапароскопічних та ендоскопічних хірургічних втручань, а також заходи, спрямовані на профілактику ряду післяопераційних ускладнень.

ПРАКТИЧНІ ВИСНОВКИ

1. Аналіз отриманих даних дозволив встановити, що в ультразвуковії картині гострого холециститу переважають такі ознаки, як збільшенш розмірів жовчного міхура, потовщення його стінок більш ніж на 4 мм ультразвуковий симптом типу Мерфі; вивчено і систематизоване ультразвукові ознаки калькулезного, обтураційного і ускладнених фop^

гострого холециститу.

2. Встановлено кореляційний зв’язок між ультразвуковою характеристикою стінки жовчного міхура та морфологічними змінами в ній, що дає можливість до операції прогнозувати форму гострого холециститу.

3. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологією гепатикохоледоху (стенозуючий папіліт, ходедохолітіаз), основним способом верифікації діагнозу є ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія; ендоскопічну папілосфінктеротомію в поєднанні з літоекстракцією чи літотрипсією слід вважати методом вибору при лікуванні даної категорії хворих.

4. Показники до виконання хірургічного втручання і строки його виконання при гострому холециститі повинні враховувати клінічні прояви захворювання, ефективність здійснюваної консервативної терапії, а також ультразвукову характеристику стінок жовчного міхура та гепатикохоледоху.

5. Виявлено особливості виконання лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі, які необхідно врахувати під час проведення цього втручання.

6. У хворих на гострий холецистит перевагу слід віддавати лапароскопічній холецистектомії, застосування якої дозволяє зменшити кількість післяопераційних ускладнень в 5,3 рази, летальність — в 14 разів, а строки стаціонарного лікування — в 2,8 рази в порівнянні з відкритою холецистектомією.

7. Зменшенню кількості ряду післяопераційних ускладнень (гнійні ускладнення, пневмонія та ін.) сприяє застосування до і після втручання антибіотиків широкого спектру дії, натрію гіпохлориту, а також крізьшкірної лазеротерапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати проведеного дослідження дають підставу рекомендувати для практичного застосування при гострому холециститі слідуюче:

1. Ультразвукову характеристику гострого холециститу і, перш за все, його деструктивних і ускладнених форм.

2. У хворих на гострий холецистит, поєднаний з патологією гепатикохоледоху, у тому числі з обтураційною жовтяницею, протягом доби з моменту госпіталізації доцільно виконати ультразвукове дослідження, ендоскопічну ретроградну холангіографію, ендоскопічну папілосфінктеротомію з літоекстракцією чи літотрипсію, а через 24—48 год. після цього — лапароскопічну холецистектомію.

' 14 .

3. Екстрену операцію при гострому холециститі слід виконувати в

найближчі 2—4 год. від поступання хворого в зв’язку з клінікою перитоніту після проведення короткотермінової передопераційної підготовки.

4. Показниками до виконання операції в найближчі 24 год від прибуття хворого (рання відстрочена операція) вважаємо: неефективність консервативної терапії, гострий обтураційний холецистит, паравезикальний абсцес, а також якщо за даними ультразвукового дослідження стінка жовчного міхура нерівномірно потовщена (10 мм і більше), з нерівним контуром, розрихлена, багатошарова, навіть в тих випадках, коли больовий синдром практично повністю ліквідований.

5. Протягом 25—72 год. від прибуття (пізня відстрочена операція) оперативне втручання показано, якщо: зберігається помірний локальний біль

і помірне захисне напруження м’язів черевної стінки в правому підребер’ї без проявів перитоніту, пальпується дно жовчного міхура чи інфільтрат в його проекції, за даними ультразвукового дослідження — стінки жовчного міхура потовщені від 7 до 9 мм з наявністю ехонегативної смуги.

6. Ранню планову операцію доцільно виконувати за умов стихання болю та відсутності усіх вищеперерахованих симптомів не пізніше 72 год. від поступання хворого.

7. У хворих на гострий холецистит перевагу слід віддавати лапароскопічній холецистектомії. Протипоказниками до її виконання є: тотальний перитоніт, виражений спайковий процес у верхньому поверсі черевної порожнини, неусунена ендоскопічна чи лапароскопічна патологія з боку гепатикохоледоху, інфільтрат кам’янистої щільності навколо жовчного міхура, неможливість протягом години ідентифікувати міхурну протоку та гепатикохоледох.

8. Для профілактики ускладнень до і після виконання ЛХЕ доцільно застосовувати антибіотики широкого спектру дії, натрію гіпохлориту і крізьшкірну лазеротерапію. Тривалість їх застосування в післяопераційному періоді залежить від ступеню запальних змін в ЖМ та оточуючих його органах.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ, ЯКІ ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лапароскопічна холецистектомія — операція вибору у хворих на гострий холецистит // Клінічна хірургія. 1996 — № 9. — С. 7—10. (співавт. П. Г. Кондратенко, В. А. Хараберюш, А. Ф. Елін, Є. Є. Раденко, М. В. Конькова).

■ 15

2. Хірургічне лікування гострого холециститу у хворих похилого та старечого віку // Арх, Клін. Експ. мед. — 1997 — Т. 5. — № 3— С. 8— 10. (Співавт. П. Г. Кондратенко, М. В. Конькова, А. Ф. Елін, Є. Є. Раденко).

3. Малоінвазивні втручання у хірургічному лікуванні хворих з ускладненими формами жовчокам’яної хвороби // Архів клін. і експ. медицини (Додаток). — 1998—Т. 7, № 2. — С. 7—9. (Співавт. Кондратенко П. Г., Раденко Є. Є., Стукало О. А., Елін А. Ф., Конькова М. В., Васильєв О. О.)

4. Малотравматичні втручання у хірургічному лікуванні хворих на гострий холецистит // Архів клін. і експ. медицини (Додаток). — 1998 — Т. 7, № 6, — С. 10—11. (Співавт. П. Г. Кондратенко, А. Ф. Елін, О. О. Васильєв, М. В. Конькова, Є. Є. Раденко, О. А. Стукало).

5. Малоінвазивні втручання у хірургічному лікуванні доброякісних захворювань жовчного міхура і жовчних протоків // Анал. хірург, гепатології. Сучасні проблеми хірургічної гепатології // Матеріали четвертої конференції хірургів-гепатологів. —Тула, 1996. — С. 49—50.. (Співавт. П. Г. Кондратенко, А. Ф. Елін, Є. Є. Раденко).

6. Особливості виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит // Малоінвазивні втручання в хірургії. / 36. наук. пр. — Москва, 1996. — С. 35—40. (Співавт. П. Г. Кондратенко, А. Ф. Елін, М. В. Конькова).

7. Лапароскопічна холецистектомія у хворих з гострим деструктивним холециститом // 2-й Московський міжнародний конгрес по ендоскопічній хірургії / 36. тез. під ред. проф. Ю. І. Галлінгера. — Москва, 1997. — С. 48—50 (Співавт. П. Г. Кондратенко, М. В. Конькова, А. Ф. Елін).

8. Малоінвазивні втручання в хірургічному лікуванні хворих з обтураційною жовтяницею доброякісної етіології // 2-й Московський міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії / 36. тез. під ред. проф. Ю. І. Галлінгера. — Москва, 1997. — С. 292—293 (Співавт. П. Г. Кондратенко, Є. Є. Раденко, М. В. Конькова, А. Ф. Елін, О. О. Васильєв).

9. Доцільність і ефективність застосування лапароскопічної' холецистектомії у хворих з гострим холециститом // Тез. допов. Українсько-Американського конгресу з ендоскопічної хірургії. — Одеса, 1997. — С. 5—

6. (Співавт. П. Г. Кондратенко, А. Ф. Елін, О. О. Васильєв, М. В. Конькова, Є. Є. Раденко, О. А. Стукало).

10. Шляхи зменшення кількості ранніх ускладнень після лапароскопічної

холецистектомії у хворих з гострим холециститом // Тез. допов. Українсько-Американського конгресу з ендоскопічної хірургії. — Одеса, 1997. С. 7—8. (Співавт. П. Г. Кондратенко, А. Ф. Елін, О. О. Васильєв). - '

11. Лапароскопічні та ендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні хворих з гострим холециститом // Нові технології в хірургії. 36. наук, робіт, присвячений 75-річчю кафедри хірургії Київської медичної академії після дипломної освіти МОЗ України. Під загальною редакцією проф. В.1 Мамчича. - Київ: Арт График, 1997. - 53 с. (співавт. П. Г. Кондратенко, В. А. Хараберюш, А. Ф. Елін, О. О. Васильєв, М. В. Конькова, Є. Є. Раденко, О. А. Стукало).

12. Лапароскопічна холецистектомія у хворих з гострим холециститом // Питання експериментальної і клінічної медицини. Збірник статтей. — Донецьк, 1997. — 22 с.

13.Хірургічне лікування гострого холециститу // Тез. доп. наукової конференції. - Донецьк, 1996 - С. 37—38. (Співавт. Елін А. Ф., Бураков В. 1., Попов Е. А.).

14. Рентге.нендоскопічні засоби діагностики і лікування доброякісних

захворювань позапечінкових жовчних протоків // Російський симпозіум: Внутрипросветная эндоскопическая хирургия. / 36. тез. під ред. проф. Ю. І. Галлінгера. — М., 1998 — С. 48—50. (Співавт. П. Г. Кондратенко,

Є. Є. Раденко, А. О. Стукало, М. В. Конькова, А. Ф. Елін, О. О. Васильев).

АНОТАЦІЯ

ГОРОХОВ Ю. А.

Оцінка ефективності застосування лапароскопічної холецистектоміТ у хірургічному лікуванні хворих на гострий холецистит

Рукопис

Дисертація на здобуття ученого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 — хірургія. Харьківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 1998 рік.

Дисертація присвячена питанням діагностики, тактики лікування та вибору способу операції у хворих на гострий холецистит. Виявлено кореляційний зв’язок між ультразвуковою характеристикою стінок жовчного міхура та морфологічними змінами в них, що дозволяє ще до операції прогнозувати форму гострого холециститу. Встановлено, що показання та термін виконання хірургічного втручання при гострому холециститі повинні враховувати клінічні прояви захворювання, ефективність здійснюваної консервативної терапії, а також ультразвукову характеристику стінок жовчного міхура та гепатікохоледоху. Виявлено особливості виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий холецистит, застосування якої сприяло значному зменшенню літальності та кількості післяопераційних ускладнень, що дозволяє вважати її операцією вибору у цієї категорії хворих. Розроблено комплекс заходів, котрі сприяють зниженню частоти ряду ранніх післяопераційних ускладнень.

Ключові слова: гострий холецистит, лікувальна тактика, лапароскопічна холецистектомія.

АННОТАЦИЯ

ГОРОХОВ Ю. А.

Оценка эффективности применения лапароскопической холецистэктомии в хирургическом лечении больных с острым

холециститом

Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 — хирургия. Харьковский государственный медицинский университет М3 Украины, Харьков, 1998 год.

Диссертация посвящена вопросам диагностики, тактики лечения и выбора способа операции у больных с острым холециститом. Выявлена корреляционная связь между ультразвуковой характеристикой стенок желчного пузыря и морфологическими изменениями в них, что позволяет до операции прогнозировать форму острого холецистита. Установлено, что показания и сроки выполнения хирургического вмешательства при остром холецистите должны учитывать клинические проявления заболевания, эффективность проводимой консервативной терапии, а также ультразвуковую характеристику стенок желчного пузыря и гепатикохоледоха. Выявлены особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, применение которой способствовало значительному уменьшению летальности и числа послеоперационных осложнений, что позволило считать ее операцией выбора у данной категории больных. Разработан комплекс мероприятий, направленный на снижение частоты ряда ранних послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: острый холецистит, лечебная тактика,

лапароскопическая холецистэктомия.

ANNOTATION

Gorokhov J. A.

The estimation of efficiency of laparoscopic cholecystectomy application in surgical treatment of patients with acute cholecistitis

The thesis is presented for a Candidate of medical science degree according to the speciality 14.01.03 — the Surgery. The Kharkov Medical State University of the Ministry of Public Health of the Ukraine, Kharkov, 1998.

The thesis is on diagnostics, treatment and choice of a surgical operation method in patients with the acute cholecistitis. A correlative connection between the ultrasound characteristic of walls of the gall-bladder and the morphological changes in them was revealed. It allows to prognosticate a form of the acute cholecistitis. It was established, that medical evidences and terms of the surgical treatment by the acute cholecistitis had to take into account clinical picture of the disease, efficiency of the carried out conservative therapy, ultrasound characteristic of gall-bladder walls and of common bile duct. The peculiarities of the laparoscopic cholecistectomy by the acute cholecistitis, which use promotesa decrease of lethal outcomes and of after-surgical of an operation number, were revealed. All of the aforesaid allows to consider it an operation of the choice for there kind of patients. A complex of measures was worked out to promote the frequency lowering of after-effect of an operation number.

Key words: the acute cholecistitis, the medical tactics, the laparoscopic cholecistectomy.