Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оценка эффективности неоадъювантной платиносодержащей химиотерапии у больных распространенным раком яичников носительниц мутаций в гене BRCA 1/2

На правах рукописи

ГОРОДНОВА Татьяна Васильевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ПЛАТИНОСОДЕРЖАЩЕЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЯИЧНИКОВ НОСИТЕЛЬНИЦ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ BRCA 1/2

14.01.12- онкология 03.01.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ö ДЕК 2014

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор С.Я. Максимов доктор медицинских наук, профессор E.H. Имянитов

Санкт - Петербург 2014

005556820

005556820

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (директор института - д.м.н., профессор A.M. Беляев)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Максимов Сергей Янович, ГБУЗ «Санкт-Петербургский Клинический Научно-практический центр Специализированных Видов Медицинской помощи (онкологический)», заведующий отделением онкогинекологии

доктор медицинских наук, профессор Имяннтов Евгений Наумович, ФГБУ«НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, руководитель лаборатории молекулярной онкологии

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Винокуров Владимир Леонидович, федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель подразделения радиохирургии

доктор биологических наук, профессор Комов Вадим Петрович, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия», профессор кафедры биохимии

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита диссертации состоится « » декабря 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России и на сайте www.niioncologii.ru/ru/node/284 Автореферат разослан« » 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Бахидзе Елена Вилльевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Эпителиальный рак яичников (РЯ) является гетерогенным заболеванием. На сегодняшний день известно, что РЯ - это общий термин для ряда заболеваний, различающихся между собой по морфологическим и молекулярным характеристикам (Kobel et al., 2010; Levanon et al., 2010; Madore et al., 2007; Wiegand et al., 2009).

Установлено, что гистологические и молекулярные подтипы РЯ по-разному отвечают на химиотерапевтическое лечение. Так, только 15% свет-локлеточных опухолей чувствительны к платиносодержащей химиотерапии (XT), в то время как для низкодифференцированных серозных опухолей этот показатель составляет 80% (Takano et al., 2006; Bois et al., 2003). В других работах показана связь между повышенной экспрессией в генах NER (Nucleotide Excision Repair), ERCC 1 (Excision Repair Cross Complementation group 1) и резистентностью к препаратам платины (Lin et al., 2008; Smith et al., 2007), a также между повышенной экспрессией белка ß-III -тубулина и резистентностью ктаксанам (Giannakakou et al., 1997; Mozzetti et al., 2005).

В лечении онкологических заболеваний главной задачей является специфичность воздействия. В этой связи очень важным представляется дифференцированный подход к терапии различных подтипов РЯ.

Несколько исследований посвящено описанию роли гена BRCA 1/2 (Breast Cancer Associated gene) в формировании ответа на химиотерапию РЯ ДНК-повреждающими агентами (Kennedy et al., 2004; Quinn et al., 2003). Ге-ны-супрессоры опухолевого роста BRCA 1 и BRCA 2 участвуют в регуляции пролиферации клеток, стабильности хромосом и репарации молекулы ДНК посредством механизмов гомологичной рекомбинации (Tutt et al., 2002; Yo-shida et al., 2004). Клетки с нарушенной функцией генов BRCA 1/2 не способны восстанавливать разрывы двойной цепи ДНК и демонстрируют высокую чувствительность к препаратам платины, точкой приложения которых и является молекула ДНК опухолевых клеток. Таким образом, «недостаточ-

ные» функциональные возможности систем репарации в клетки опухоли могут служить поводом для выделения группы пациентов с повышенной чувствительностью к определенной цитостатической терапии.

Семейный наследственный РЯ - результат мутаций генов BRCA 1 и BRCA 2. Каждая седьмая больная РЯ в России - это пациентка с наследственной мутацией в гене BRCA1 (Suspitsin et al., 2009). Многочисленные работы указывают на яркие клинические и морфологические особенности наследственного РЯ. В работах Cass и соавт., Tan и соавт., Boyd и соавт. убедительно продемонстрирована лучшая выживаемость пациенток с наследственным РЯ в сравнении со спорадическим и выдвинута гипотеза об уникальной чувствительности пациенток-носительниц мутаций в гене BRCA 1/2 к препаратам платины.

Связь между носительством мутаций в гене BRCA 1/2 и чувствительностью опухоли к препаратам платины можно оценить на основании ответа на первую лини XT. Клинический регресс опухоли после неоадъювантного этапа коррелирует со степенью лекарственного патоморфоза. Эффективность неоадъювантной XT может свидетельствовать о роли биологических факторов в ответе на лечение и клиническом течении заболевания.

Цель исследования

Изучить клиническую значимость мутаций в гене BRCA 1/2 в формировании ответа на неоадъювантную платиносодержащую XT распространенного РЯ.

Задачи исследования

1. Установить частоту и клинико-морфологические особенности BRCA-позитивного РЯ

2. Сопоставить эффективность стандартных схем неоадъювантной XT у больных распространенным РЯ носительниц мутаций в гене BRCA 1/2 и у больных без мутаций

3. Оценить эффективность и токсичность неоадъювантной монохимиотерапии препаратом цисплатин в сравнении с комбинированной платино-содержащей ХТ у больных распространенным РЯ носительниц мутаций в гене ВЯСА 1/2

4. Проанализировать результаты циторедуктивных операций у пациенток после проведенной неоадъювантной ХТ в группах сравнения

Положения, выносимые на защиту

1. У больных РЯ наблюдается высокая встречаемость мутации ВЯСА 1 5382т5 С: эта мутация выявлена у 51 (10%) из 506 обследованных больных РЯ с МУ стадией заболевания, и у 35 (15%) из 225 больных распространенным раком яичников

2. У пациенток-носительниц мутаций чаще возникали вторые опухоли, чем у пациенток с ВЯСА-негативным РЯ, как в группе больных с 1-1У стадией заболевания (6/64 (9%) против 5/442 (1%), р=0,0001), так и в группе больных распространенным РЯ (8/35 (23%) против 7/190 (4%), р=0,0005)

3. Присутствие мутаций связано с семейным онкологическим анамнезом пациенток как в группе больных РЯ с НУ стадией заболевания (9/64 случаев (14%) против 16/442 (4%), р=0,003), так и в группе больных с распространенным РЯ (10/35 случаев (29%) против 16/190 (8%), р=0,002)

4. У ВЯСА-позитивных больных распространенным РЯ определено преобладание метастатического поражение паренхиматозных органов (паренхима и капсула печени, селезенка, легкие) в сравнении с больными распространенным РЯ без мутаций (20/35 (57%) против 35/190 (18%), р=0,007))

5. ВЯСА-позитивные больные распространенным РЯ характеризуются более высокой частотой полного клинического ответа при проведении неоадъювантной ХТ в сравнении с пациентами без мутаций (12/35 (34%) против 8/190 (4%), р=0,000002)

6. Выраженный патоморфологический ответ при проведении неоадъювант-ной ХТ наблюдался у пациенток мутациями в гене BRCA 1/2 в сравнении с пациентками без мутаций (16/35 (46%) против 42/169 (25%), р=0,013)

7. При анализе результатов циторедуктивных операций, было показано, что в группе больных с мутациями в гене BRCA1/2 достоверно выше процент выполнения оптимальных циторедуктивных операций (25/35 (71%) против 92/190 (48%), р=0,012)

8. BRCA-позитивные пациентки ответили на монохимиотерапию препаратом цисплатин достоверно лучше в сравнении с пациентками без мутаций (5/5 (100%) против 0/3 (0%), р=0,02)

Новизна исследования

1. Впервые, на достаточно большом материале, изучены клинико-морфологические особенности BRCA-позитивного РЯ

2. Впервые проведен многокомпонентный сравнительный анализ эффективности неоадъювантной ХТ у больных распространенным раком яичников носительниц мутаций в гене BRCA 1/2 в сравнении с BRCA-негативными пациентками

3. Впервые выполнен анализ эффективности и токсичности неоадъювантной монохимиотерапии препаратом цисплатин в сравнении с комбинированной платиносодержащей ХТ у больных в группах сравнения

Практическое значение

Данные о чувствительности к препаратам платины у больных РЯ с но-сительством мутации в гене BRCA 1/2 могут быть использованы в практическом здравоохранении при планировании лечения, что позволит повысить показатели общей выживаемости.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены на VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 11-13 сентября 2013 г.); 4-ой Всероссийской конференции молодых ученых-онкологов в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург, 21 марта 2014 г.); 1-ом Российском Онкогинекологическом Форуме с международным участием «Инновации в онкогинекологии» - Белые ночи Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 25 июня 2014 г.)

По теме диссертации опубликовано 7 работ в научных журналах, из которых 3 статьи входят в перечень рецензируемых научных журналов и изданий.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 107 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 104 источников, из них 12 отечественных и 92 зарубежных изданий. Диссертация содержит 30 таблиц, приложение, иллюстрирована 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследовапных групп больных

Работа была разделена на две части. Для изучения частоты мутаций в гене BRCA 1/2, в архиве ФГБУ "НИИ онкологии им. H.H. Петрова" Минздрава России в период с 1997 по 2008 г. были отобраны для изучения 506 историй болезни всех больных РЯ (I-IV стадии по FIGO), проходивших лечение в клинике. В архиве патоморфологической лаборатории подобрали гистологические блоки операционного материала каждой пациентки. Из всех

отобранных парафиновых гистологических блоков выделили ткань вне опухоли. Методом тканевого лизиса выделили молекулу ДНК. Все полученные образцы ДНК тестированы на носительство мутаций BRCA1 5382ins С, BRCA1 4153del A, BRCA1 185del AG, BRCA2 6174del Т методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР). В соответствии с BRCA-статусом сформированы две группы - группа с BRCA-позитивным РЯ (наличие одной из мутаций в гене BRCA 1/2) и группа BRCA-негативного РЯ (отсутствие мутаций в гене BRCA 1/2). В сформированных группах были изучены клинико-морфологические особенности.

Во второй части работы, для оценки эффективности неоадъювантной XT, в период с 2000 г. по 2013 г. в архиве ФГБУ "НИИ онкологии им. H.H. Петрова" Минздрава России были отобраны для изучения 308 историй болезни больных распространенным РЯ, проходивших неоадъювантную XT. Из них полная клиническая информация о возрасте и клинической стадии на момент постановки диагноза, морфологических признаках опухоли, степени дифференцировки опухоли, семейном анамнезе, наличие первично-множественных заболеваний; а также информация о первичном размере опухоли, об ответе на проводимую неоадъювантную XT — была только у 250 больных. В архиве патоморфологической лаборатории подобрали гистологические блоки операционного материала каждой пациентки - всего пригодными для исследования оказались 206 парафиновых блоков. У 19 пациенток подобрали цитологические стекла-препараты, приготовленные из материала асцитической жидкости и пункции заднего свода влагалища. Из всех отобранных парафиновых гистологических блоков выделили ткань вне опухоли под контролем световой микроскопии. С цитологических препаратов делали смывы лизирующим буфером. Методом тканевого лизиса выделили молекулу ДНК. Все полученные образцы ДНК тестированы на носительство мутаций BRCA1 5382ins С, BRCA1 4153del A, BRCA1 185del AG, BRCA2 6174del Т методом аллель-специфической ПЦР. В соответствии с BRCA-статусом сформированы две группы - группа больных распростра-

ненным РЯ носители мутаций в гене BRCA 1/2 и группа больных распространенным РЯ без мутации в гене BRCA 1/2. В сформированных группах были изучены клинико-морфологические особенности распространенного BRCA-позитивного РЯ, а также оценена эффективность стандартных схем неоадъювантной XT. В проспективную группу исследования были включены 42 больные распространенным РЯ, получавшие лечение в отделении онкоги-некологии ФГБУ "НИИ онкологии им. H.H. Петрова" Минздрава России с 2010 по 2013 годы, с подтвержденным эпителиальным типом опухоли яичников. Больные тестированы на носительство мутаций в гене BRCA 1/2. Для выделения ДНК осуществлялся забор венозной крови в вакуумные пробирки с ЭДТА. Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови осуществлялось с помощью модифицированного соль-хлороформного метода (Mullenbach et al., 1989). При обнаружении мутации пациентки были включены в исследование и получали препарат цисплатин в неоадъювантном режиме внутривенно в дозе 100 мг/м2 с предварительной гидратацией каждые 3 недели с ежемесячной оценкой токсичности по шкале СТС NCIC (Common Toxicity Criteria (National Crime Information Center)).

Для определения гистологических вариантов РЯ пользовались классификацией опухолей яичников, разработанной экспертами ВОЗ. Степень лечебного патоморфологического ответа оценивали используя известные критерии: гемосидерофаги (а), гигантские многоядерные (б) и опухолевые (в) клетки, элементы воспаления (г), кальцинаты (д), пенистые макрофаги (е), псантомные тельца (ж), некрозы (з) (окраска гематоксичин и эозин).

Для подсчета использовали полуколичественный способ по шкале (Sassen et al, 2007):

• нет патоморфологического ответа (присутствует < 1 критерий [3+])

• умеренный ответ (присутствуют 2 критерия [3+])

• хороший патоморфологический ответ (присутствует >3 критерия [3+])

Молекулярная оценка

Материалом для исследования служили архивные патоморфологиче-ские препараты, полученные из удалённых в ходе операции опухолевых тканей пациенток и цитологические стекла-препараты. Под контролем световой микроскопии, при помощи санного электронного микротома были выполнены срезы ткани вне опухоли с 206 парафиновых толщиной 20 мкм. С целью депарафинизации дважды проводилась инкубация срезов в ксилоле при комнатной температуре, а затем промывали образцы в 96% этаноле. Тканевой лизис осуществлялся путем добавления лизирующего буфера, а также натрия додецилсульфата и протеинкиназы К, а затем инкубации образцов при 60 градусах по Цельсию. Реакция продолжалась до полного растворения ткани. Далее лизат очищался путем добавления нейтрального фенола и смеси хло-роформ-изоамилового спирта, с последующим центрифугированием. В очищенный тканевой лизат, составляющий верхнюю фазу, добавлялся хлороформ. Повторно проводилось центрифугирование, вновь собиралась верхняя часть раствора и переносилась в чистые пробирки. После добавления натрия ацетата, изопропанола и гликогена тканевой лизат осаждался в течение 2-4 часов. Осадок, полученный после центрифугирования, растворяли дистиллированной водой. С 19 цитологических препаратов делали смывы лизирую-щим буфером. Методом тканевого лизиса (исключая этап депарафинизации) выделили молекулу ДНК.

Анализ мутаций BRCA1 5382ins С, BRCA1 4153del A, BRCA2 6174del Т, BRCA1 185del AG проводился методом аллель-специфической ПЦР в режиме реального времени (¡Cycler iQ5 Real Time Detection System (Bio-Rad),

DTprime (ДНК-технология)). Объем реакционной смеси во всех случаях составлял 20 мкл и содержал 1 мкл ДНК-лизата, 10 мкл 2,5-кратный ПЦР-буфер, 280 мкМ дЦТФ 280 мкМ дТТФ 280 мкМ дГТФ 280 мкМ дАТФ, 2 ЕД Taq-полимеразы, 2мкМ каждого праймера. В качества красителя использовался SYBR Green. Для детекции мутаций применяли праймеры изготовленные промышленным способом фирмой Синтол (г. Москва).

Учет результатов производился при помощи оценки графиков амплификации и кривой плавления (график 1,2).

График 1. Кривая амплификации в координатах "уровень флуоресценции — цикл амплификации" при отсутствии мутации в гене BRCA1 5382ins С (DTprime (ДНК-технология))

График 2. Кривая амплификации в координатах "уровень флуоресценции — цикл амплификации" при обнаружении мутации в гене BRCA1 5382ins С (DTprime (ДНК-технолопш))

Оценка клинического ответа

Показатели эффективности лечения устанавливали по Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) версия 1.1. Опухолевые очаги, измеря-

емые в трех размерах, сравнивали до начала проведения ХТ и после каждого 2-го курса. За полный ответ принимали исчезновение всех измеряемых очагов; за неполный ответ - уменьшение на 30 % суммы наибольших диаметров измеряемых очагов; за прогрессирование заболевания - увеличение на 20 % суммы наибольших диаметров измеряемых очагов; стабилизация заболевания определялась как изменения, не соответствующие ни одному из перечисленных выше критериев. После проведения неоадъювантной ХТ пациентка обсуждалась на консилиуме с хирургами, где решался вопрос о возможности проведения циторедуктивной операции или продолжения ХТ.

Статистический анализ

Для статистического анализа использовался пакет SPSS (версия 13).

Неоадъювантная химиотерапия

Больные с неоперабельным распространенным РЯ, поступившие на лечение в НИИ онкологии, у которых диагноз был подтвержден морфологическим методом, проходили предоперационную ХТ в ФГБУ "НИИ онкологии им. H.H. Петрова" Минздрава России. Использовали следующие схемы неоадъювантной ХТ: схема ТСЬР (паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин (6 AUC)) каждые 3 недели, схема CP (циклофосфамид 1000 мг/м2 + цисплатин 50 мг/м2) каждые 3 недели, либо САР (циклофосфамид 500 мг/м2 + доксору-бицин 60 мг/м2 + цисплатин 50 мг/м2) каждые 3 недели. Каждые 6 недель оценивали эффективность проводимой ХТ по шкале RECIST, с решением вопроса о возможности выполнения хирургического этапа комбинированного лечения. Обязательным условием включения пациентки в исследование стало добровольно подписанное информированное согласие на лечение, обследование и обработку персональных данных. Если химиотерапия признавалась не эффективной пациентка переводилась на вторую линию ХТ - это схемы гемцитабин 1000 мг/м2 в монорежиме, либо 5-фторурацил 100 мг/м2 + метотрексат 60 мг/м2+ циклофосфамид 100 мг/м2, либо Топотекан 1,5 мг/м2 в

сутки 5 дней. Пациентки, предварительно тестированные на носительство мутаций в гене В!1СА1/2, при обнаружении мутации были включены в исследование и получали препарат цисплатин в неоадъювантном режиме внутривенно в дозе 100 мг/м2 с предварительной гидратацией каждые 3 недели с ежемесячной оценкой токсичности по шкале СТС ЫС1С. Пациентки получили от 1 до 9 циклов, в среднем 3 курса - для ВЯСА-позитивных больных 3,3, а для ВЯСА-негативных 3,0 курса.

Хирургическое лечение

При оценке объема первичной циторедукции за оптимальную операцию принимали ту, при которой максимальные размеры оставшихся опухолевых образований не превышают 1 см; субоптимальной циторедукции соответствовал размер оставшейся опухоли 1-2 см. При размерах оставшихся опухолевых масс более 2 см объем операции считали неоптимальным. Стандартной операцией при распространенном РЯ по-прежнему остается экстирпация матки с придатками с оментэктомией. Комбинированные хирургические вмешательства применялись в случае, если при расширении объема операции достигалась ее оптимальность. Если в ходе хирургического вмешательства при ревизии органов брюшной полости и малого таза определяли распространенный опухолевый процесс и коллегиально принимали решение о нецелесообразности выполнения циторедуктивной операции, тогда ограничивались выполнением диагностической операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-морфологические особенности В1*СА-позитивного РЯ

Из 506 больных РЯ (ЫУстадия) 442 (87,4%) были отрицательны по 4 мутациям, 64 (12,6%) имели одну из мутаций в гене ВЯСА1/2. Преобладающей по частоте была мутация ВЯСА1 5382тБ С (51 случай (10%)). Другие мутации были выявлены у 13 обследованных пациенток (таблица 1).

Тип мутации (п = 506) %

В11СА1 5382тз С 51 10%

ВЯСА1 4153<1е1 А 10 2%

ВЯСА1 185ёе1 АО 2 0,4%

В11СА2 6174с1е1 Т 1 0,2%

Всего 64 12,6%

Анализ клинических признаков семейного РЯ позволил выявить достоверные различия между носительницами мутации и пациентками без мутации в отношении семейного анамнеза — наличие случаев РЯ и рака молочной железы (РМЖ) у родственников пациенток первой и второй степени родства. Отягощенный семейный анамнез у пациенток с ВЛСА-позитивным РЯ обнаружен в 9/64 случаев (14%) против 16/442 (4%), р=0,001 (таблица 2).

Таблица 2. Наследственный анамнез (случаи РЯ и/или РМЖ у родственников первой степени родства) у больных РЯ (1-ТУ стадия)

Наследственный анамнез Пациентки без мутаций в гене ВИСА 1/2 Носители мутаций в гене ВЯСА 1/2 Р(*2)

Лбе. % Лбе. %

Нет 426 96 55 86 0,001

Есть 16 4 9 14

Всего 442 64

При оценке зависимости злокачественных новообразований яичников наследственной природы от возраста на момент установления диагноза РЯ, было выявлено, что средний возраст больных РЯ 1-1У стадии не отличался в группах ВЯСА-позитивного и ВЯСА-негативного РЯ.

Примечательно, что у носительниц мутаций наблюдалось преобладание низкодифференцированных опухолей (44/64 (69%)), в то время как у пациенток с В11СА-негативным РЯ преобладали опухоли высокодифференци-рованные (212/442 (48%), р=0,0004)).

При анализе распределения РЯ по стадиям заболевания было обнаружено, что у больных с мутацией в гене ВЯСА 1/2 заметно чаще наблюдается Ш-1У стадии опухолевого процесса (52/64 (81%) против 299/442 (67%), р=0,028), в то время как в случаях ВЯСА-негативным РЯ диагноз был поставлен на начальной стадии заболевания (78/442 (18%) против 4/64 (6%), р=0,021).

У пациенток-носительниц мутаций чаще возникали вторые опухоли, чем у пациенток с ВЯСА-негативным РЯ (6/64 (9%) против 5/442 (1%), р=0,0001) (таблица 3).

Таблица 3. Наличие первично-мпожественных опухолей у больных РЯ (НУ стадия)

Первично-множественные опухоли Пациентки без мутаций в гене ВЯСА1/2 Носители мутаций в гене ВИСА 1/2 Р(Х2)

Абс. % Абс. %

Нет 437 99 58 91 0,0001

Есть 5 1 6 9

Всего 442 64

Из 225 пациенток с распространенным РЯ, получавших неоадъювант-ную ХТ, были определены 34 пациентки с мутацией ВЯСА1 (ВЯСА1 5382тз С - 29 (13%), ВЯСА1 4153(1е1 А - 4 (2%), ВЯСА1 185с1е1 Ав - 1 (0,4%) и 1 пациентка с мутацией ВЯСА2 (ВЯСА2 6174с1е1 Т - 1 (0,4%)).

При анализе клинико-морфологических характеристик распространенного ВЯСА-позитивного РЯ было выявлено, что медиана возраста ВЯСА-больных в группе распространенного РЯ достоверно отличается от медианы возраста у ВЯСА-негативных больных (52 года против 58, (р=0,008)).

Так же как и у больных РЯ 1-1У стадиями, в группе распространенного РЯ определены достоверные различия между носительницами мутации и пациентками без мутации в отношении семейного анамнеза. Отягощенный семейный анамнез у пациенток с распространенным ВЯСА-позитивным РЯ обнаружен в 20/35 случаев (57%) против 35/190 (18%) у пациенток с распространенным ВЯСА-негативным РЯ (р=0,002) (таблица 4). У пациенток-

носительниц мутаций в группе распространенного РЯ так же чаще возникали первично-множественные опухоли, чем у пациенток с распространенным ВЯСА-негативным РЯ (8/35 (23%) против 7/190 (4%), р=0,0005) (таблица 4).

Таблица 4. Клиническая характеристика больных распространенным РЯ,

проходивших иеоадъювантную ХТ

Клинические характеристики Носители мутаций (п = 35) Пациенты без мутаций (п = 190) Р(Х2)

Возраст (годы)

Медиана 52 58 0.008

Диапазон 32-74 18-83

Первично-множественные неоплазии

Да 8 (23%) 7 (4%) 0.0005

Нет 27 (77%) 183 (96%)

Клиническая стадия (FIGO)

III А - 3 (2%) 0.84

HIB - 1 (1%)

III С 21 (60%) 106 (56%)

IV 14(40%) 80(41%)

Метастазы в паренхиматозные органы (печень (паренхима и капсула), селезенку, легкие)

Да 20 (57%) 35(18%) 0.007

Нет 15(43%) 155 (82%)

Семейный анамнез (РМЖ или РЯ v матери или

Да 10(29%) 16(8%) 0.002

Нет 25 (71%) 174 (92%)

Гистологический тин

Серозный 30 (86%) 168 (87%) 0.95

Эндометриоидный 1 (3%) 5 (3%)

Светлоклеточный 1 (3%) 6 (3%)

Муцинозный - 1 (1%)

Смешанный 2 (5%) 5(3%)

Низкодифференцированный 1 (3%) 5 (3%)

Дифференцнровка

Gl - 8 (5%) 0.42

G2 3 (10%) 22(14%)

G3 28 (90%) 126 (81%)

Не известно 4 34

Интересно, что у ВЯСА-позитивных больных распространенным РЯ определено преобладание метастатического поражение паренхиматозных органов

(паренхима и капсула печени, селезенка, легкие) в сравнении с больными распространенным РЯ без мутаций (20/35 (57%) против 35/190 (18%), р=0,007)), что может говорить о преобладании гематогенного пути метаста-зирования у носителей мутаций (таблица 4).

Сопоставление эффективности стандартных схем неоадъювантной химиотерапии у больных распространенным РЯ носительниц мутаций в гене ВТ1СА1/2 и у больных без мутаций

В группе ВЯСА-позитивного распространенного РЯ чувствительными к неоадъювантной платиносодержащей ХТ оказались 21/35 (60%), а в группе пациенток без мутаций 90/190 (47%) (р=0,171), при этом пациентки-носительницы мутаций в гене В11СА1/2 демонстрировали полный клинический ответ в 34% случаев, в сравнении с 4% в группе без мутаций (12/35 (34%) против 8/190 (4%), р=0,000002). Нечувствительными к проводимой терапии оказались 4/35 (11%) в группе ВЯСА-позитивного РЯ против 36/190 (19%), р=0,34 в группе пациенток без мутаций (таблица 5).

Таблица 5. Ответ на платн посоле ржа тую неоадъювантную ХТ

Объективный ответ СТ ПР

ПО ЧО

Пациентки без мутаций в гене ВЯСА1/2 (п=190) 8 (4%) 82 (43%) 64 (34%) 36 (19%)

Носители мутаций в гене ВКСА1/2 (п=35) 12 (34%) 9 (26%) 10(29%) 4(11%)

Р(Х2) 0,000002 0,06 0,57 0,34

Примечание (критерии ИЕС^Т):

ПО - полный ответ (полное исчезновение очагов)

ЧО — частичный ответ (уменьшение суммы размеров очагов на 30%)

ПР - прогрессирование (увеличение суммы размеров очагов на 20%)

СТ— стабилизация (не соответствующие ни одному из перечисленных выше критериев)

Известно, что клиническая регрессия опухоли коррелирует со степенью терапевтического патоморфологического ответа в опухолях и является

важным прогностическим фактором, отражающим чувствительность опухоли к проводимой терапии. Хороший и умеренный патоморфологический ответ, в нашем исследовании, достоверно ассоциировался с гистологическим типом опухоли и ВЯСА-статусом (16/35 (46%) против 42/169 (25%), р=0,013) (таблица 6).

Таблица 6. Патоморфологический ответ при неоадъювантнон ХТ

Характеристика Паци- Хороший и умерен-

ентки, ный патоморфоло-

(п=204) гический ответ, Р(*2)

(п=58)

абс. %

Возраст

^ 50 лет 58 19/58 33%

> 50 лет 146 39/146 27% 0,389

Стадия

III 122 38/122 31 %

IV 82 20/82 24% 0,295

Гистологический тип

Серозная аденокарцпнома 179 10/179 6%

Светлоклеточная 7 1/7 14%

Смешанная 7 2/7 29%

Низкодифференцированный рак 6 1/6 17%

Эндометриоидная

Муцинозная 4 1/4 25%

1 1/1 100 % 0,00003

Дифференцнровка

6 2/6 33%

в2 24 3/24 12%

вз 135 47/135 35%

Нет данных 39 6/39 15% 0,660

Семейный анамнез

Да 29 11/29 38%

Нет 175 47/175 27% 0,222

Первично-множественные опухоли

Да 16 5/16 31 %

Нет 188 53/188 28% 0,795

В1*СА-статус

Пациентки без мутаций в гене 169 42/169 25%

ВКСА1/2

Носители мутаций в гене ВЯСА1/2 35 16/35 46% 0,013

Важной задачей стало изучение клинической значимости носитёльства мутаций в гене ВЯСА1/2 в формировании ответа на определенный тип химиотерапии. Был оценен клинический ответ опухоли при различных схемах химиотерапии (СР, САР, ТСЬР, монохимиотерапия препаратом цисплатин) в зависимости от ВЯСА-статуса (таблица 7). У 7 ВЯСА-негативных больных начинали неоадъювантную химиотерапию с одной из вышеописанных схем, клинического ответа на которые не последовало и пациентки переводились на вторую линию химиотерапии - это схемы гемцитабин 1000 мг/м2, либо 5-фторурацил 100 мг/м2 + метотрексат 60 мг/м2+ циклофосфамид 100 мг/м2. В группе пациенток с мутациями в гене ВЯСА1/2 таких случаев не наблюдалось.

Таблица 7. Ответ на неоадъювантную ХТ при различных схемах

Режим химиотерапии Кол-во пациентов (п) Объективный ответ (ПО+ЧО)

Пациент- Носители Пациентки без Носители

ки без мутаций в гене BRCA1/2 мутаций в гене BRCA1/2 мутаций в гене BRCA1/2 мутации в гене BRCA1/2

СР 124 24 58/124 (47%) 15/24 (62%)

САР 42 4 20/42 (48%) 1/4 (25%)

Монохимиотерапня 3 5 0/3 (0%) 5/5 (100%)

препаратом циспла-

тин

ТСЬР 14 2 7/14 (50%) 0/2 (0%)

Оказалось, что 5/5 носительниц мутаций в гене BRCA1 ответили на монохимиотерапию препаратом цисплатин, при этом 3 пациентки без мутаций не продемонстрировали чувствительности. Пациентки - носители мутаций, что проходили ХТ по схеме ТСЬР, были не чувствительны к этой схеме. Чуть лучше ответ на ХТ по схеме СР продемонстрировали без достоверной разницы пациентки с мутациями в гене BRCA1/2, в сравнении с пациентками без мутаций (15/24 (62%) против 58/124 (47%), р=0,160)) (график 3).

График 3. Объективный ответ при различных схемах неоадъювантной химиотерапии

Носители мутаций в Пациентки без гене ЕЩСА1/2 мутаций в гене

В1}СА1/2

Оценка эффективности и токсичности монохимиотерапии препаратом цисплатин в сравнении с комбинированной платиносодержащей химиотерапией в группах сравнения

Пять BRCA-позитивных пациенток получали препарат цисплатин в монорежиме в дозе 100 мг/м2. В группу сравнения вошли три BRCA-негативные пациентки, проходившие монохимиотерапию в связи наличием сопутствующей соматической патологией. Все пять носительниц мутаций в гене BRCA1 ответили на монохимиотерапию препаратом цисплатин, при этом 3 пациентки без мутаций не продемонстрировали чувствительности ((5/5 (100%) против 0/3 (0%), р=0,02) (график 4).

При сравнении токсичности применения монорежима введения цисплатина и платиносодержащей полихимиотерапией (СР, САР, ТСЬР) у BRCA-позитивных больных установлено, что токсические реакций монорежима характеризовалась меньшей степенью гематологических и гастроинте-стинальных осложнений, в сравнении с полихимиотерапией, однако различия не достигли статистически значимых значений.

График 4. Ответ на химиотерапию препаратом цисплатин в монорежиме

2 -20 ■ I

8 -40

I -во ■

■ Пациентки без мутаций Е гене ВЙСА1/2

■ Пациентки с мутаций е гене ВИСАЮ

Больные ря, п

Анализ результатов циторедуктивных операций

Циторедуктивные операции различных объемов выполнены у 184 больной распространенным РЯ: экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника - 117 (64%), надвлагалищная ампутация матки с резекцией большого сальника - 54 (29%), удаление придатков матки - 10 (5%), удаление опухолевых масс — 2 (9%). У 63 (34%) больных выполнены комбинированные циторедуктивные операции: у 11 (17%) - резекция толстой кишки с наложением колостомы, у 23 (36%)-резекция толстой кишки с анастомозом, у 3 (5%) - резекция тонкой кишки с анастомозом и аппендэктомией, у 2 (3%) - резекция тонкой и толстой кишки с анастомозом и аппендэктомией, у 4 (6 %) - резекция жировых подвесков толстой кишки, 15 (24%) - аппендэктомия, у 4 (6%) - холецистэктомия, у 1 (1%) - спленэктомия. При анализе результатов циторедуктивных операций, было показано, что в группе больных с мутациями в гене ЕЖСА1/2 достоверно выше процент выполнения оптимальных циторедуктивных операций (25/35 (71%) против 92/190 (48%), р=0,0002) (таблица 8).

Выполненные циторедуктивные операции

Оптимальная Субоптимальная Неоптимальная Диагностическая Операция не выполнялась

Пациентки без мутаций (п=190) 92 (48%) 40(21%) 19(10%) 20(11%) И1 (10%)

Носители мутаций (п=35) 25 (71%) 7 (20%) 1 (3%) 2 (6%) С' (0%)

Р(Х2) 0,012 0,888 0,197 0,197 0,033

ВЫВОДЫ

1. У больных РЯ наблюдается высокая встречаемость мутации ВЯСА1 5382т5 С: эта мутация выявлена у 51 (10%) из 506 обследованных больных РЯ с НУ стадией заболевания, и у 35 (15%) из 225 больных распространенным раком яичников

2. При анализе распределения РЯ по стадиям заболевания было обнаружено, что у больных с мутацией в гене ВЯСА1/2 заметно чаще наблюдается Ш-1У стадии опухолевого процесса (52/64 (81%) против 299/442 (67%), р=0,028), в то время как в случаях ВЯСА-негативным РЯ диагноз был поставлен на начальной стадии заболевания (78/442 (18%) против 4/64 (6%), р=0,021).

3. У пациенток-носительниц мутаций чаще возникали вторые опухоли, чем у пациенток с ВЯСА-негативным РЯ, как в группе больных с I- IV стадией заболевания (6/64 (9%) против 5/442 (1%), р=0,0001), так и в группе больных распространенным РЯ (8/35 (23%) против 7/190 (4%), р=0,0005)

4. Присутствие мутаций связано с семейным онкологическим анамнезом пациенток как в группе больных РЯ с 1-1У стадией заболевания (9/64 случаев (14%) против 16/442 (4%), р=0,003), так и в группе больных с распространенным РЯ (10/35 случаев (29%) против 16/190 (8%), р=0,002)

5. У BRCA-позитивных больных распространенным РЯ определено преобладание метастатического поражение паренхиматозных органов (паренхима и капсула печени, селезенка, легкие) в сравнении с больными распространенным РЯ без мутаций (20/35 (57%) против 35/190 (18%), р=0,007))

6. BRCA-позитивные больные распространенным РЯ характеризуются более высокой частотой полного клинического ответа при проведении нео-адъювантной ХТ в сравнении с пациентами без мутаций (12/35 (34%) против 8/190 (4%), р=0,000002)

7. Выраженный патоморфологический ответ при проведении неоадъювант-ной ХТ наблюдался у пациенток мутациями в гене BRCA1/2 в сравнении с пациентками без мутаций (16/35 (46%) против 42/169 (25%), р=0,013)

8. При анализе результатов циторедуктивных операций, было показано, что в группе больных с мутациями в гене BRCA1/2 достоверно выше процент выполнения оптимальных циторедуктивных операций (25/35 (71%) против 92/190 (48%), р=0,012)

9. BRCA-позитивные пациентки ответили на ХТ препаратом цисплатин достоверно лучше в сравнении с пациентками без мутаций (5/5 (100%) против 0/3 (0%), р=0,02)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМДАЦИИ

Пациентки с раком яичников должны проходить тестирование на наличие мутации BRCA1 5382 ins С, а также на присутствие более редких мутаций в гене BRCA1 4153 del А и 185 del AG, BRCA2 6174 del Т. Особенно это относиться к пациенткам с отягощенным онкологическим анамнезом и больным с первично-множественными заболеваниями. Информация о мутации в гене BRCA1/2 у больных РЯ должна учитываться при планировании лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Городнова Т.В., Максимов С.Я., Гусейнов К.Д. Имянитов Е.Н. Оценка эффективности платиносодержащей химиотерапии у больных раком яичников носителей мутаций в гене BRCA 1/2 // Вопросы онкологии. - 2014. -№ 3. - С. 339-342.

2. Максимов С.Я., Имянитов Е.Н., Гусейнов К.Д., Городнова Т.В. Клинические особенности BRCA-позитивного рака яичников // Сибирский онкологический журнал. - 2013. - № 6. - С. 14-19.

3. Соколенко А.П., Иевлева А.Г., Н. В. Митюшкина Н.В., Суспицын Е.Н., Преображенская Е.В., Кулигина Е.Ш., Воскресенский Д.А., JIo-бейко О.С., Крылова Н.Ю., Городнова Т.В.. Буслов К.Г., Бит-Сава Е.М., Долматов Г.Д., Порханова Н.В., Поляков И.С., Абышева С.Н., Катанугина А.С., Бахолдин Д.В., Янус Г.А., Того А.В., Моисеенко В.М., Максимов С.Я., Семиглазов В.Ф., Имянитов Е.Н. Синдром наследственного рака молочной железы и яичников в Российской Федерации // Acta naturae. - 2010. - № 4. - С. 35- 39.

4. Iyevleva A.G., Suspitsin E.N., Kroeze К., Gorodnova Т.V.. Sokolenko А.Р., Buslov K.G., Voskresenskiy D.A., Togo A.V., Kovalenko S.P., Stoep N., Dev-ilee P., Imyanitov E.N. Non-founder BRCA1 mutations in Russian breast cancer patients // International Journal of Gynecological Cancer. - 2012. - Vol. 130.-P. 2867-2873.

5. Guseinov K.D., Beliaev A.M., Senchik K.Iu., Maksimov S.Ya., Urmancheeva A.F., Gañón G.I., Mikaia N.A., Beliaeva O.A., Kireeva G.S., Gorodnova T.V.. Matveeva N.S. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the treatment for recurrent ovarian cancer // Voprosy Onkologii. - 2014. - Vol. 60. - P. 343 -347.

6. Moiseyenko V.M., Chubenko V.A., Moiseyenko F.V., Zhabina A.S., Gorodnova T.V.. Komarov Y.I., Bogdanov A.A., Sokolenko A.P., Imyanitov E.N. Evidence for clinical efficacy of mitomycin С in heavily pretreated ovarian

cancer patients carrying germ-line BRCA1 mutation // Medical Oncology. -2014. - Vol. 31.-P. 199.

7. Suspitsin E.N., Sherina N.Y., Ponomariova D.N., Sokolenko A.P., Iyevleva A.G., Gorodnova T.V.. Zaitseva O.A., Yatsuk O.S., Togo A.V., Tkachenko N.N., Shiyanov G.A., Lobeiko O.S., Krylova N.Y. , Matsko D.E., Maximov S.Ya. , Urmancheyeva A.F., Porhanova N.V., Imyanitov E.N. High frequency of BRCA1, but not CHEK2 or NBS1 (NBN), founder mutations in Russian ovarian cancer patients // Hereditary Cancer in Clinical Practice. - 2009. - Vol. 10.-P. 86-97.

•Автор выражает глубокую признательность и благодарность д.м.н., профессору Евгению Наумовичу Имянитову, д.м.н., профессор}' Сергею Яновичу Максимову за постоянное внимание и содействие при выполнении работы.

Сердечно благодарю за проделанную работу работников архива лаборатории морфологии опухолей ФГБУ "НИИ онкологии им. H.H. Петрова" Минздрава России.

Хочу упомянуть большой вклад в работу коллектива хирургического онкогинекологического отделения - руководителя отделения, д.м.н., профессора Игоря Викторовича Берлева, заведующего отделением, к.м.н. Николая Александоровича Микая, д.м.н., профессора Адель Федоровну Урманчееву, д.м.н. Елену Вилльевну Бахидзе, врачей, аспирантов и клинических ординаторов отделения. Спасибо за чуткое, неформальное человеческое отношение, поддержку и личное участие.

Совершенно неоценимую, огромную помощь в работе мне оказали сотрудники лаборатории молекулярной онкологии к.м.н. Анна Петровна Соко-ленко, к.м.н. Аглая Геннадиевна Ивлева, к.б.н. Наталья Владимировна Ми-тюшкина, а также сотрудник лаборатории морфологии опухолей к.м.н., врач-патологоанатом Александр Олегович Иванцов.

Это люди, настоящие труженики, они, искренние, бесконечно порядочные и отзывчивые, их труд заслуживает глубочайшего уважения, которое невозможно переоценить и выразить словами!