Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:BRCA1-дисфункция у больных тройным негативным вариантом рака молочной железы, получающих неоадъювантную платиносодержащую химиотерапию

На правах рукописи

ИГНАТОВА ЕКАТЕРИНА ОЛЕГОВНА

1ЖСА1-ДИСФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ТРОЙНЫМ НЕГАТИВНЫМ ВАРИАНТОМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПОЛУЧАЮЩИХ НЕОАДЪЮВАНТНУЮ ПЛАТИНОСОДЕРЖАЩУЮ ХИМИОТЕРАПИЮ

14.01.12. — онкология

005568596

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ^ ^ ^'АИ 2015

Москва - 2015

005568596

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина» (директор - академик РАН д.м.н. профессор Давыдов Михаил Иванович)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тюляндин Сергей Алексеевич Официальные оппоненты:

Константинова Мария Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по лечебной и научной работе ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бяхов Михаил Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по онкологии ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамент здравоохранения г. Москвы.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский научно-исследовательский институт онкологии».

Защита диссертации состоится _ 2015г. в часов на заседании

диссертационного совета Д001.017.01 Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478, Москва, Каширское шоссе, 24) и на сайте wyyw.ronc.ru.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационног" —— д.м.н., профессор

Шишкин Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы основные успехи в онкологии и, в частности, при раке молочной железы (РМЖ) связаны с индивидуализацией подходов к лечению на основании выявления различных прогностических и предиктивных факторов. К таким факторам в первую очередь относятся рецепторы стероидных гормонов и Нег-2/пеи. Однако, даже несмотря на назначение препаратов так называемого целенаправленного действия (гормонотерапия, анти-Нег-2/пеи-терапия) наряду с различными режимами химиотерапии (ХТ), даже при раннем раке зачастую наступает прогрессировать болезни. Особое место занимают опухоли с тройным негативным фенотипом в связи с агрессивным течением заболевания и отсутствием мишеней для препаратов таргетного действия. Одним из путей улучшения результатов лечения данной группы больных является интенсификация режимов неоадьювантной ХТ, так как известно, что при достижении полной патоморфологической регрессии (пПР) выживаемость этих больных приближается к выживаемости более благоприятных форм.

При проведении стандартных антрациклин-таксансодержащих неоадъювантных режимов ХТ у данной группы больных частота пПР невысока и составляет 20-40%. Однако, существуют данные, позволяющие предположить, что включение в эти режимы препаратов платины может значительно увеличить частоту достижения пПР.

Под действием препаратов платины возникают двунитевые разрывы молекулы ДНК. Репарация двунитевых разрывов ДНК происходит по механизму гомологичной рекомбинации. Важным звеном гомологичной рекомбинации является функционирование комплекса ВЯСА1 и белков-корегуляторов ВЯСА2 и КАЛ51. Функция ВЯСА1 может быть нарушена при наследственных мутациях, частота которых при тройном негативном РМЖ (ТНРМЖ) невысока и составляет 10%. Помимо терминальных мутаций в опухолевой ткани возможно развитие серии молекулярных изменений, приводящих к нарушению функционирования комплекса ВЯСА1 и белков корегуляторов, и, тем самым, нарушению механизма гомологичной рекомбинации. В литературе подобные изменения получили название «ВЯСА1 -дисфункция». К ВЯСА1-дисфункции относят возникновение соматических и эпигенетических мутаций ВЯСА1, нарушение экспрессии ВЯСА1,11АБ51, гиперэкспрессия Ю4, а также мутация генов опухолевых супрессоров ТР53 и РТЕЫ.

В исследованиях последних лет было показано, что при нарушении механизма гомологической рекомбинации либо в результате наличия наследственных мутаций ВЯСА1, либо при развитии ВЯСА1 -дисфункции опухолевые клетки становятся чрезвычайно чувствительными к препаратам группы платины.

Таким образом, ввиду недостаточной эффективности стандартных подходов лекарственного лечения ТНРМЖ, представляется чрезвычайно актуальным поиск новых интенсивных режимов неоадьювантной ХТ на основе препаратов платины, а также маркеров, определяющих чувствительность к платиносодержащим схемам и эффективность проводимого лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных ранним и местно-распространенным ТНРМЖ с помощью выявления маркеров ВЯСА!-дисфункции как предсказывающих факторов при проведении платиносодержащей ХТ.

Задачи исследования

1. Оценка эффективности и токсичности неоадьювантного режима «цисплатин 30 мг/м2 в/в капельно, доксорубицин 25 мг/м2 в/в капельно, пакпитаксел 100 мг/м2 в/в капельно 8 введений еженедельно с поддержкой ГКСФ в дозе 300 мкг/день со 2 по 4 день» у больных ранним ТНРМЖ.

2. Оценка эффективности и токсичности неоадьювантного режима «карбоплатин AUC2 в/в капельно, паклитаксел 60 мг/м2 в/в капельно еженедельно 9 введений, далее доксорубицин 25 мг/м2 в/в капельно еженедельно 9 введений, циклофосфан 50 мг внутрь ежедневно и капецитабин 1500 мг внутрь ежедневно 9 недель» у больных местно-распространенным ТНРМЖ.

3. Оценка частоты терминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 в Российской популяции и определение их влияния на эффективность неоадьювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ранним и местно-распространенным ТНРМЖ.

4. Исследование маркеров BRCAl-дисфункции у больных ранним и местно-распространенным спорадическим ТНРМЖ.

5. Оценка влияния маркеров BRCAl-дисфункции на эффективность неоадьювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ранним и местно-распространенным спорадическим ТНРМЖ.

Научная новизна

Разработан новый высокоэффективный платиносодержащий режим неоадъювантный ХТ «цисплатин 30 мг/м2 в/в капельно, доксорубицин 25 мг/м2 в/в капельно, паклитаксел 100 мг/м2 в/в капельно 8 введений еженедельно с поддержкой ГКСФ в дозе 300 мкг со 2 по 4 день» для больных ранним ТНРМЖ, оценена его эффективность и токсичность.

Оценена эффективность и токсичность нового платиносодержащего режима неоадьювантной ХТ «карбоплатин AUC2 в/в капельно, паклитаксел 60 мг/м2 в/в капельно еженедельно 9 введений, далее доксорубицин 25 мг/м2 в/в капельно еженедельно 9 введений, циклофосфан 50 мг внутрь ежедневно и капецитабин 1500 мг внутрь ежедневно 9 недель» у больных местно-распространенным ТНРМЖ.

Оценена частота выявления терминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 у больных ТНРМЖ Российской популяции и определено их влияние на эффективность платиносодержащих режимов неоадьювантной ХТ.

Впервые проведена комплексная характеристика BRCAl-дисфункции у больных спорадическим ТНРМЖ на основании определения соматических мутаций BRCA1 (C61G, 185delAG, 5382insC), метилирования промоторной области гена BRCA1 (BRCA1 метилирование), нарушения экспрессии мРНК BRCA1 (снижение и полное отсутствие экспрессии), соматических мутаций ТР53 (Arg72Pro, Pro72Pro), соматической мутации PTEN (T472IC), уровня экспрессии мРНК ID4, уровня экспрессии мРНК RAD 51.

Изучена связь BRCAl-дисфункции с эффективностью новых дозоинтенсивных платиносодержащих режимов ХТ у больных ранним и местно-распространенным спорадическим ТНРМЖ.

Практическая значимость исследования

Данные, полученные в настоящем исследовании, могут быть использованы в повседневной работе врачей-онкологов. Применение изученных в нашей работе режимов неоадъювантной ХТ позволит улучшить результаты лечения больных ранним и местно-распространенным ТНРМЖ. Проводимое исследование определило роль BRCA1-дисфункции как маркера предиктора эффективности неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ТНРМЖ. Выявление потенциальных предсказательных маркеров эффективности лекарственной терапии позволит индивидуализировать лекарственное лечение.

Положения, выносимые на защиту

1. Произведена оценка эффективности и токсичности нового высокоэффективного режима неоадьювантный ХТ «цисплатин 30 мг/м2 в/в капельно, доксорубицин 25 мг/м2 в/в капельно, паклитаксел 100 мг/м2 в/в капельно 8 введений еженедельно с поддержкой ГКСФ в дозе 300 мкг со 2 по 4 день» для больных ранним ТНРМЖ. Соотношение эффективности и токсичности изученного нами режима ХТ позволяет расценивать его как высокоэффективный и, с учетом высокой частоты достижения пПР (65%), рекомендовать при раннем ТНРМЖ в качестве первичной системной терапии.

2. Разработан новый режим неоадъювантной ХТ «карбоплатин AUC2 в/в капельно, паклитаксел 60 мг/м2 в/в капельно еженедельно 9 введений, далее доксорубицин 25 мг/м2 в/в капельно еженедельно 9 введений, циклофосфан 50 мг внутрь ежедневно и капецитабин 1500 мг внутрь ежедневно 9 недель» для больных местно-распространенным ТНРМЖ. Соотношение эффективности и токсичности позволяет расценивать данный режим ХТ как высокоэффективный и рекомендовать при местно-распространенном ТНРМЖ в качестве первичной системной терапии. Частота достижения пПР составила (60%).

3. Определена особенность Российской популяции ТНРМЖ - значительно более высокая частота выявления терминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 (25,6%) по сравнению с мировыми данными (10%).

4. Оценена частота выявления терминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 у больных ТНРМЖ Российской популяции и их влияние на эффективность платиносодержащих комбинаций неоадъювантной ХТ. Показано, что частота достижения пПР при применении комбинированной ХТ на основе препаратов платины выше в группе больных BRCA-ассоциированным ТНРМЖ, чем в группе больных ТНРМЖ при отсутствии терминальных мутаций BRCA1 и BRCA2.

5. Впервые в России проведена комплексная характеристика BRCА1 -дисфункции у больных спорадическим ТНРМЖ на основании определения соматических мутаций BRCA1 (C61G, 185delAG, 5382insC), метилирования промоторной области гена BRCA1 (BRCA1 метилирование), нарушения экспрессии мРНК BRCA1 (снижение и полное отсутствие экспрессии), соматических мутаций ТР53 (Arg72Pro, Pro72Pro), соматической мутации PTEN (Т4721С), уровня экспрессии мРНК ID4, уровня экспрессии мРНК RAD 51. Показано, что маркеры BRCAl-дисфункции регистрируются у всех пациенток.

6. Анализ распределения параметров BRCAl-дисфункции у больных спорадическим ТНРМЖ показал потенциальное значение трех соматических мутаций BRCA1 для прогнозирования ответа на неоадъювантную платиносодержащую ХТ. Для мутации гена BRCA1 5382insC выявлено предиктивное значение достижения пПР (р=0,01). Определена зависимость между наличием мутации BRCA1 185delAG (р=0,04) и обнаружением резидуальной опухоли при проведении неоадьювантной ХТ. Для мутации BRCA1 C61G показана тенденция к статистической значимости между наличием мутаций BRCA1 C61G и наличием резидуальной опухоли (р=0,1).

Внедрение результатов исследования

Изученные режимы внедрены в клиническую практику отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина». Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 16 декабря 2014 года на совместной научной конференции отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения химиотерапии, отделения амбулаторной химиотерапии (дневной стационар), лаборатории клинической онкогенетики НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 6 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 32 таблицами. Указатель литературы включает 194 источников, из них 13 отечественных и 181 иностранных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 - онкология, а именно пунктам 2, 6.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ

РАБОТЫ Материалы и методы В общей сложности в работе проанализированы результаты лечения 82 больных ТНРМЖ, получавших лечение в отделении клинической фармакологии и химиотерапии ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» в период с 2011 по 2014 гг.

В работе проанализирована эффективность и токсичность двух платиносодержащих дозоинтенсивных химиотерапевтических режимов с уплотненным графиком введения цигостатиков. Первый режим (п=4П Группа раннего ТНМРЖ (T1-2NQ-1M01:

• цисплатин 30 мг/м2 внутривенно еженедельно;

• доксорубицин 25 мг/м2 внутривенно еженедельно;

• паклитаксел 100 мг/м2 внутривенно еженедельно.

Суммарно 8 введений с поддержкой ГКСФ в дозе 300 мкг/день со 2 по 4 день.

Второй режим (п=41)

Группа местно-распространенного ТНРМЖ (T3-4Nnro6oeM0. Tmo6oeN2-3M01:

карбоплатин AUC2 внутривенно еженедельно; вн

• паклитаксел 60 мг/м2 внутривенно еженедельно неДеля лечения

• доксорубицин 25 мг/м2 внутривенно еженедельно;

• цикпофосфан 50 мг внутрь ежедневно;

• капецитабин 1500 мг внутрь ежедневно. В обеих группах была предусмотрена коррекция терапии. В исследовании приняли

участие больные, имевшие морфологическое подтверждение диагноза, тройной негативный фенотип (отрицательные РЭ, РП, Her-2/neu), общее удовлетворительное состояние (по шкале ECOG или ВОЗ 0-2 балла или по шкале Карновского 50-100%), нормальную функцию печени (< 2,5 значений верхней границы нормы), почек (креатинин от 60 до 115 мкмоль/л), костного мозга (нейтрофилы (палочкоядерные и сегментоядерные)

> 1,5 х 109 /л, тромбоциты > 100 х 109 /л), сердца (фракция выброса левого желудочка

> 50%), подписанное информированное согласие.

Тройной негативный фенотип опухоли определялся при помощи иммуногистохимического исследования (ИГХ), рецепторный статус опухоли оценивался по методу D.C. Allred. При выявлении интенсивности экспрессии Her-2/neu (2+) по данным ИГХ дополнительно проводилось FISH исследование (флуоресцентная гибридизация in situ). Степень злокачественности определялась по модифицированной схеме Bloom-Richardson.

До начала лечения всем больным проводилось полное клинико-лабораторное обследование. Для этого после общего осмотра и физикального обследования выполнялись маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных зон, УЗИ или компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки, сцинтиграфия костей, а при наличии в них очагов повышенного накопления радиофармпрепарата - рентгенография этих участков скелета. В план обследования включались общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови на наличие мутаций генов BRCAI и BRCA2, электро- и эхо кардиография.

10-18 неделя лечения

Анализ крови на терминальные мутации гена BRCÄ1 (185delAG, 5382insC, 4153delA, 4158A/G, C61G) и гена BRCA2 (6174delT) производился методом аллель-специфичной гибридизации, РМЖ-биочип и секвенирования.

Объективные эффекты ХТ оценивались по критериям ВОЗ, по окончании лечения проводилась оценка степени лечебного патоморфоза. Оценка степени лечебного патоморфоза в подгруппе оперированных больных проводилась с использованием методики Chevallier, согласно которой 1 классу соответствовало отсутствие опухоли как макроскопически, так и микроскопически (Chi); 2 классу - наличие карциномы in situ только в молочной железе без инвазивной опухоли и опухолевых клеток в лимфатических узлах (Ch2); 3 классу - наличие инвазивной карциномы со стромальными изменениями, такими как фиброз и склероз (Ch3); 4 классу - отсутствие или минимальные изменения структуры опухоли. Сочетание морфологических признаков лечебного патоморфоза 1 и 2 классов расценивалось как полный лечебный патоморфоз.

Для оценки токсичности еженедельно выполнялся общий анализ крови, каждые 2 недели биохимический анализ крови, а каждые 4 недели коагулограмма. Оценку сократительной способности миокарда проводили по завершении лечения пациентам из группы раннего рака и каждые 9 недель больным из группы местно-распространенного ТНРМЖ. Оценка токсичности каждого режима ХТ проведена в соответствии с критериями NCI СТС у.4.Время до прогрессирования рассчитывалось от начала лечения до момента прогрессирования, зафиксированного с помощью объективных методов обследования.

После выполнения хирургического этапа лечения пациенткам из группы раннего ТНРМЖ назначалась адъювантная ХТ в объеме 4 курсов по схеме FAC (доксорубицин 50 мг/м в/в капельно, циклофосфан 500 мг/м2 в/в капельно, 5-фторурацид 500 мг/м2 в/в стройно). Интервал между курсами составил 21 день. Проведение адъювантной терапии в группе больных местно-распространенным ТНРМЖ не было предусмотрено протоколом исследования. Лучевая терапия в группе раннего и местно-распространенного ТНРМЖ проводилась по показаниям в зависимости от стадии опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства.

У тех пациенток, у которых отсутствовали терминальные мутации BRCA1 и BRCA2 доначала лечения выполнялась соге-биопсия опухоли с последующим определением маркеров BRCA1 дисфункции: экспрессия мРНК BRCA1, ID4, RAD51 методом ПЦР в реальном времени, метилирование BRCA1 - метил-специфичной ПЦР, спорадические мутации BRCA1 (C61G, 185delAG, 5382insC), ТР53 (полиморфные маркеры Arg72Pro,Pro 72Pro), PTEN (полиморфный маркер Т4721С) - ПЦР и рестрикционным анализом. Условно нормальную ткань молочной железы принимали за контроль.

Статистическая методология

По своему дизайну представленная работа является нерандомизированным исследованием II фазы по оценке эффективности применения ХТ в неоадъювантном режиме у больных ранним и местно-распространенным ТНРМЖ. К первичной конечной точке относится: патоморфологический эффект после проведения неоадъювантной ХТ; ко вторичным - побочные эффекты ХТ, безрецидивная выживаемость, общая выживаемость. При условии статистической ошибки I рода а= 0,05, ошибка II рода ß=0,l и ожидаемом увеличении за счет исследуемой терапии частоты пПР с 35% до 60% в данное исследование необходимо включить 26 пациентов в каждую группу. При анализе потенциальных признаков, прогнозирующих достижение пПР в общей группе больных и двух группах отдельно, проводился бинарный регрессионный анализ. Для сравнения качественных признаков использовался х2-тест с поправкой Йетса на непрерывность при

таблицах сопряжения 2x2 или точный критерий Фишера при малых выборках. Во всех случаях применялся 95% доверительный интервал и двусторонний критерий. Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программ Microsoft Excel, STATISTICA 10.0 (StatSoft, USA), SPSS software release 19.0 (SPSS Inc).

Клинико-морфологическая характеристика больных ТНРМЖ

Проанализированы результаты лечения 82 пациенток ТНРМЖ. Медиана возраста больных, включенных в исследование, составила 48 (23-72) лет. Все больные характеризовались удовлетворительным общим состоянием, оцененном по шкале ECOG, не более 1 балла. Размер опухоли Т1 регистрировался у 12/82 (14,6%) больных, Т2 - 39/82 (47,6%), ТЗ - 5/82 (6,1%), Т4 - 26/82 (31,7%). Поражение регионарных лимфатических узлов N1 выявлялось у 24/82 (29,3%), N2 - 13/82 (15,9%), N3 - 19/82 (23,2%) больных. Отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов (N0) у определялось 26/82 (31,7%) пациенток. У всех больных отсутствовали отдаленные метастазы (табл. 1).

По гистологическому типу в большинстве случаев диагностирован инвазивный рак неспецифического типа 77/82 (93,9%), инвазивный дольковый встречался в 1/82 (1,2%), подобно как рак с апокринной дифференцировкой 1/82 (1,2%) и рак с медуллярными признаками 1/82 (1,2%). Низкодифференцированный рак был описан у 2 из 82 больных (2,4%).

Степень злокачественности была определена у 76 из 82 больных. Все пациентки имели 2-3 степени злокачественности опухоли: 2 степень - 46/76 (60,5%), 3 степень - 30/76 (39,5%). Индекс пролиферации определен у всех больных, и у 80/82 (97,6%) был больше 20%. Медиана индекса пролиферации составила 72,5 % (12-98).

Анализ крови на терминальные мутации BRCA1 и BRCA2 проведен у 78 больных. Из них наличие мутации выявлено у 20/78 (25,6%). Первично множественные злокачественные новообразования (ПМЗО) диагностированы у 6/82 (7,3%).

Таким образом, больные, включенные в анализ, характеризовались молодым возрастом и совокупностью признаков неблагоприятного прогноза: высокий индекс пролиферации, 2-3 степени злокачественности были практически у всех больных. У 25,6% пациентов выявлена наследственная природа заболевания, в крови зарегистрированы терминальные мутации генов BRCA1 или BRCA2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эффективность и токсичность комбинации цисплатина, доксорубицина, паклитаксела в неоадъювантном режиме у больных ранним ТНРМЖ Эффективность и токсичность комбинации цисплатина, доксорубицина, паклитаксела в неоадъювантном режиме была оценена у 41 больной ранним ТНРМЖ. Особенностью данной комбинации является уплотненный еженедельный график введения препаратов в сравнительно высоких дозах, за счет чего данная комбинация приобретает черты дозоинтенсивной.

При использовании предложенного нами режима планируемая еженедельная доза цисплатина составила 30 мг/м2, доксорубицина - 25 мг/м2, паклитаксела - 100 мг/м2. Было предусмотрено проведение 8 введений с поддержкой ГКСФ со 2 по 4 день лечения в дозе 300 мкг/день после каждого введения.

Запланированный объем лечения получили 40/41 больных. Одна пациентка погибла после 6 введений XT в связи с развитием ТЭЛА. Из 40 больных, завершивших неоадъювангный этап терапии, запланированных объем лечения получили 32/40 (80,0%) пациентки. К причинам досрочного окончания предоперационной терапии в группе

раннего ТНРМЖ относится совокупность токсических явлений 3-4 степени у каждой пациентки, среди которых преобладали нейтропения и стоматит.

Таблица 1. Клинико-морфологическая характеристика больных ТНРМЖ, проанализированных в работе._

Количество больных, п(%) 82 (100%)

Медиана возраста, годы, (мин-макс) 48 (23-72)

Общее состояние по ЕСОв:

0-1 балл 82 (100%)

Т1 12/82 (14,6%)

Т2 39/82 (47,6%)

ТЗ 5/82 (6,1%)

Т4 26/82(31,7%)

N0 26/82 (31,7%)

N1 24/82 (29,3%)

N2 13/82 (15,9%)

N3 19/82 (23,2%)

МО 82 (100%)

Гистологический тип. п С%):

инвазивный рак неспецифического типа; 77/82 (93,9%)

инвазивный дольковый рак; 1/82 (1,2%)

рак с апокринной дифференцировкой; 1/82 (1,2%)

рак с медуллярными признаками; 1/82 (1,2%)

низкодифференцированный 2/82 (2,4%)

Степень злокачественности, п (%):

определена V 76 больных

2 46/76 (60,5%)

3 30/76 (39,5%)

Индекс пролиферации:

высокий (>20%), п (%) 80/82 (97,6%)

медиана индекса пролиферации (%), (мин-макс). 72,5 (12-98)

Мутации ВИСА1/ВКСА2. п (%)

определены V 78 больных 20/78 (25,6%)

ПМЗО, п (%) 6/82 (7,3%)

Эффективность

Данный режим позволил добиться 95,0% объективного эффекта, в том числе полной регрессии в 12/40 (30,0%) случаев, и частичной регрессии в 26/40 (65,0%). Стабилизация была достигнута в 2/40 (5,0%). Ни у одной пациентки не было зарегистрировано прогрессирования заболевания в процессе прохождения предоперационного лечения (табл.3).

По завершении неоадьювантной XT пациенткам проводилось хирургическое лечение. Хирургический этап выполнен у 40 больным, одна больная погибла в связи с развитием ТЭЛА после 6 введений XT.

Из 40 прооперированных больных у 26/40 (65,0%) достигнут пПР в опухоли и исследованных лимфатических узлах (Chl+Ch2). При этом лечебный патоморфоз 1 класса (Chi), т.е. отсутствие опухоли как макроскопически, так и микроскопически, зарегистрирован у 24/26 пациенток, 2 класса (Ch2), т.е. наличие карциномы in situ только в молочной железе без инвазивной опухоли и опухолевых клеток в лимфатических узлах - у 2/26. Резидуальная опухоль в молочной железе и/или лимфатических узлах (Ch3+Ch4) определялась у 14/40 (35,0%). Наличие резидуальной опухоли в лимфатических узлах и молочной железе регистрировалось у 3/14 больных (табл. 2).

Таблица 2. Эффективность комбинации цисплатина, доксорубицина, паклитаксела в неоадьювантном режиме у больных ранним ТНРМЖ.__

Показатели эффективности Абс.

Объективный эффект: - полная регрессия; - частичная регрессия; Стабилизация 38/40 (95,0%) 12/40 (30,0%) 26/40 (65,0%) 2/40 (5,0%)

Лечебный патомопФоз V больных, получивших хирургическое 26/40(65,0%) 14/40 (35,0%)

лечение: - полный лечебный патоморфоз (СЬ1+СЬ2); - резидуальная опухоль (СЬЗ+СЬ4)

На момент анализа результатов в группе больных ранним ТНРМЖ при медиане времени наблюдения 19,7 (11,9-43,2+) мес. у 3/41 (7,3%) больных зафиксировано прогрессирование болезни. Медиана времени до прогрессирования не достигнута. 1-летняя безрецидивная выживаемость составила 95,1%. На момент анализа результатов в группе больных ранним ТНРМЖ умерли 2/41 (4,9%) пациентки. Медиана продолжительности жизни не достигнута. Одна больная погибла после 6 введений неоадъювантной XT в связи с развитием ТЭЛА. Вторая пациентка погибла в связи прогрессированием заболевания в виде метастатического поражения головного мозга. 1-летняя общая выживаемость в группе раннего ТНРМЖ составила 97,5%.

На достижение пПР статистически значимо влиял возраст пациенток. Возраст женщины до 39 лет включительно, определенный в литературе термином «молодые взрослые», определен как благоприятный фактор достижения пПР (р=0,03). При этом по характеристикам основного заболевания и проводимого лечения пациентки в возрасте до 39 лет статистически значимо не отличались от больных из группы более старшего возраста (>40 лет). Частота пПР в группе больных до 39 лет составила 15/18 (83,3%), в группе больных более старшего возраста (>40 лет) - 11/23 (47,8%) (р=0,03).

Токсичность

Для удобства статистической обработки 8-недельный период лечения был принят за 1 курс. Токсичность рассчитывалась в процентах от числа больных (числа курсов). В анализ токсичности вошла 41 пациентка.

У 29/41 (70,7%) больных на протяжении периода лечения отмечались побочные эффекты 3-4 ст., которые были причиной коррекции терапии. Основными видами токсичности были гематологическая токсичность, стоматит, кожная токсичность (табл. 3).

Нейтропения 3-4 ст. за весь период лечения зафиксирована у 22/41 (53,7%) больных и требовала, согласно условиям протокола, приостановления лечения до восстановления показателей гемограммы. Зафиксировано 3 случая фебрильной нейгропении. При этом у 7 пациенток лечение было прекращено в связи с длительно существующей глубокой нейтропенией в сочетании с другими токсическими явлениями 3-4 ст. Другие гематологические осложнения 3-4 ст. встречались гораздо реже и были представлены анемией 3 ст. у 2/41 (4,8%), потребовавшей трансфузии эритроцитарной массы.

Тромбоцитопения 1ст. была у 6/41 (14,6%) пациенток, анемия 1-2 ст. - у 18/41 (43,9%) больных. Стоматиты 1-3 ст. отмечались более чем у половины пациенток (25/41 (60,9%)). Стоматит 3 степени являлся причиной приостановления лечения до уменьшения симптомов токсичности у 8/41 (19,5%). Кожная токсичность 1-2 ст. отмечалась у 6/41 (14,6%). Кожная токсичность 3 ст. зарегистрирована у 3/41 (7,3%) и стала причиной досрочного окончания терапии после 6 недель лечения у одной больной.

В результате коррекции режима лечения медиана реальной дозовой интенсивности для цисплатина составила 26,7 (22,4-30) мг/м2/нед (89,0% от идеальной), медиана кумулятивной дозы цисплатина - 240 (180-240) иг/и2. Медиана дозовой интенсивности для доксорубицина во всей группе составила 22,2 (18,4-25) мг/м2/нед. (88,8% от запланированной), медиана кумулятивной дозы доксорубицина - 200 (150-200) мг/м2. Медиана дозовой интенсивности для паклитаксела составила 89,0 (71,8-100) мг/м2/нед. (89,0% от идеальной) при медиане кумулятивной дозы паклитаксела - 800 (600-800) мг/м2.

Медиана длительности лечения для комбинации цисплатина, доксорубицина, паклитаксела в неоадъювантном режиме составила 8,9 недель при запланированной продолжительности лечения 8 недель, что соответствовало 8 еженедельным введениям.

Таким образом, комбинация цисплатина, доксорубицина, паклитаксела в неоадъювантном режиме характеризуется приемлемой токсичностью. Данные режим следует проводить в стационарных условиях с целью мониторинга больных, своевременного выявления возможных токсических явлений и коррекции доз проводимой терапии.

Таблица 3. Токсичность 3-4 степени комбинации цисплатина, доксорубицина,

паклитаксела в неоадъювантном режиме у больных ранним ТНРМЖ.

виды токсичности 3-4 степени (п=41)

анемия 2(4,8%)'

нейтропения 22 (53,7%)

фебрильная нейтропения 3 (7,3%)

стоматит 8 (19,5%)'

кожная токсичность 3 (7,3%)'

Примечание:'токсичность 3 степени

Таким образом, несмотря на относительно высокую токсичность, комбинация цисплатина, доксорубицина, паклитаксела в неоадъювантном режиме обладает высокой эффективностью. Данный режим позволил добиться объективного эффекта у 95,0% больных, в том числе полной клинической регрессии в 30,0%, частичной регрессии в 65,0%. Частота пПР составила 65%. При медиане времени наблюдения 19,7 (11,9-43,2+) мес. у 3/41 (7,3%) больных зафиксировано прогрессирование болезни, умерли 2/41 (4,9%) пациентки. 1-летняя безрецидивная выживаемость составила 95,1%. 1-летняя общая выживаемость - составила 97,5%. Комбинация цисплатина, доксорубицина, паклитаксела в неоадъювантном режиме характеризуется приемлемой токсичностью. Данный режим следует проводить в стационарных условиях с целью мониторинга больных, своевременного выявления возможных токсических явлений и коррекции доз проводимой терапии.

Эффективность и токсичность последовательного назначения комбинации паклитаксела, карбоплатина и комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина в неоадъювантном режиме у больных местно-распространенным

ТНРМЖ

Эффективность и токсичность последовательного назначения комбинации паклитаксела, карбоплатина и комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина в неоадъювантном режиме была оценена у 41 больной местно-распространенным ТНРМЖ. Данная комбинация характеризуется уплотненным графиком введения препаратов в сравнительно высоких дозах, за счет чего данная схема обладает чертами дозоинтенсивного режима с метрономными свойствами.

При использовании предложенного нами режима планируемая еженедельная доза паклитаксела составила 60 мг/м2, карбоплатина - А11С2 с 1-9 недели лечения, доксорубицина - 25 мг/м2, циклофосфана - 350 мг, калецитабина - 10,5 г с 10-18 недели лечения.

Первым пяти больным из 41 пациентки этой группы производился подбор дозового режима лечения. Запланированный объем комбинации паклитаксела и карбоплатина (9 еженедельных введений) во всей группе получили 33 из 36 (91,7%) больных. Запланированный объем комбинации доксорубицина, циклофосфана, калецитабина во всей группе получили 28/36 (77,7%) больных. К причинам досрочного окончания индукционной терапии в группе местно-распространенного ТНРМЖ относится совокупность токсических явлений 3-4 степени у каждой пациентки, среди которых преобладали нейгропения, стоматит и ЛПС, отрицательная динамика в рамках стабилизации при достижении операбельного состояния, прогрессирование заболевания.

Эффективность

Режим паклитаксел, карбоплатин, используемый на первом этапе индукционной ХТ у больных местно-распространенным ТНРМЖ, позволил добиться 63.4% объективного эффекта, в том числе полной регрессии в 2/41 (4,9%) случаев, и частичной регрессии в 24/41 (58,5%). Стабилизация была достигнута в 14/41 (34,1%). У 1 больной зафиксировано прогрессирование болезни через 4 недели от начала лечения, в связи с чем пациентка была переведена на второй этап индукционной ХТ комбинацией доксорубицина, циклофосфана, калецитабина (табл. 4).

Таблица 4. Эффективность последовательного назначения комбинации паклитаксела, карбоплатина и комбинации доксорубицина, циклофосфана, калецитабина в неоадъювантном режиме у больных местно-распространенным ТНРМЖ._

Показатели эффективности Абс. (%)

Объективный эффект: полная регрессия; частичная регрессия; Стабилизация: Пвогвессиоование 36/41 (87.8%) 6/41 (14,6%) 30/41 (73,2%) 4/41 (9,8%) 1/41 (2,4%)

Лечебный патомооФоз V больных, получивших хипупгическое лечение: 24/40 (60,0%) 16/40 (40,0%)

полный лечебный патоморфоз (СЬ1+СЬ2); резидуальная опухоль (013+СЬ4).

Режим доксорубицин, циклофосфан, капецитабин, используемый на втором этапе неоадъювантной ХТ после комбинации паклитаксела, карбоплатина у больных местно-распространенным ТНРМЖ, позволил увеличить частоту объективного эффекта до 87,8%, в том числе полных регрессии до 14,6%(6/41), и частичных регрессий до 73,2% (30/41). Стабилизация была достигнута в 4/41 (9,8%). Через 4 недели от начала второго этапа индукционной ХТ у одной больной зарегистрировано прогрессирование.

Из 40 прооперированных больных у 24/40 (60,0%) достигнут пПР в опухоли и исследованных лимфатических узлах (Chi). Резидуальная опухоль в молочной железе и/или лимфатических узлах (Ch3+Ch4) определялась у 16/40 (40,0%). При этом наличие резидуальной опухоли и в лимфатических узлах, и в молочной железе регистрировалось у 8/16 больных.

На момент анализа результатов в группе больных местно-распространенным ТНРМЖ при медиане времени наблюдения 25,4 (16,2-^11,6+) мес. у 9/41 (21,9%) больных зафиксировано прогрессирование болезни. Медиана времени до прогрессирования не

достигнута, 2-летняя безрецидивная выживаемость составила 79,9%. На момент анализа результатов умерли 4/41 (9,8%) пациентки. Медиана продолжительности жизни не достигнута. 2-летняя общая выживаемость - 89,9%. Токсичность

Для удобства статистической обработки 9-недельный период лечения был принят за 1 курс. Токсичность рассчитывалась в процентах от числа больных (числа курсов). В анализ токсичности вошло 36 пациенток, не включены 5 больных, которым проводился подбор дозового режима

Основными клинически значимыми видами токсичности комбинации карбоплатина и паклитаксела были нейтропения, аллергические реакции. У 3/36 (8,3%) больных побочные эффекты 3-4 ст. были причиной коррекции режима лечения.

Нейтропения 3-4 ст. за весь период лечения зафиксирована у 3/36 (8,3%) больных и требовала, согласно условиям протокола, приостановления лечения до восстановления показателей гемограммы. Эпизодов фебрильной нейтропении зарегистрировано не было. При этом, инфекционные осложнения 2 степени зарегистрированы у 2/36 (5,6%) пациенток.

Другие гематологические осложнения 3-4 ст. не были выявлены. Тромбоцитопения 1 ст. была у 1/36 (2,8%) пациентки, анемия 1-2 ст. - у 2/36 (5,6%) больных. Из негематологической токсичности следует отметить периферическую нейропатию 1-2 ст. у 2/36 (5,6%) больных, а также аллергические реакции 1-2 ст. у 5/36 (13,9%) пациентов (у 4 больных реакция на введение паклитаксела, у 1 - на карбоплатин).

В результате коррекции режима лечения медиана реальной дозовой интенсивности для паклитаксела составила 59,1 (46,1 - 60) мг/м2/нед. (98,5% от идеальной), медиана кумулятивной дозы паклитаксела - 540 (240-540) мг/м2. Медиана реальной дозовой интенсивности для карбоплатина во всей группе составила AUC 1,97/нед. (AUC 1,54/нед. -AUC 2/нед.) (98,5% от запланированной), медиана кумулятивной дозы карбоплатина -AUC 18 (8-18). Медиана длительности лечения для комбинации паклитаксела, карбоплатина составила 9,1 недели при запланированной продолжительности лечения 9 недель, что соответствовало 9 еженедельным введениям.

Основными клинически значимыми видами токсичности комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина, применяемой на втором этапе индукционной XT, были ЛПС, стоматит и гематологическая токсичность. У 19/36 (52,8%) больных на протяжении всего периода лечения отмечались побочные эффекты 3-4 ст., которые были причиной коррекции терапии (табл. 5).

Ладонно-подошвенный синдром (ЛПС) 1-3 ст. развился у 25/36 (69,4%) больных, в том числе 3 ст. - у 2/36 (5,6%) больных. В совокупности с развитием других видов токсичности ЛПС был причиной отмены лечения у 2 больных, у остальных пациенток требовал отсрочки лечения. Стоматиты 1-3 ст. отмечались у 26/36 (72,2%) больных. Стоматит 3 ст. являлся причиной приостановления лечения до уменьшения симптомов токсичности у 4/36 (11,1%) больных. Нейтропения 3-4 ст. за весь период лечения зафиксирована у 8/36 (22,2%) больных и требовала, согласно условиям протокола, приостановления лечения до восстановления показателей гемограммы. Вместе с тем, фебрильная нейтропения была зафиксирована только 1/36 (2,8%) случае. У 3/36 (8,3%) пациенток развитие глубокой нейтропении в совокупности с другими проявлениями токсичности стало причиной досрочного окончания лечения. Другие гематологические осложнения встречались реже, не достигали значительной степени выраженности и восстанавливались на момент очередного введения доксорубицина Так, тромбоцитопения

1 ст. была у 4/36 (11,1%)больных. У одной пациентки после 3 недель лечения комбинацией доксорубицина, циклофосфана, капецитабина зарегистрировано развитие аутоиммунной тромбоцитопении. Проведение ХТ было отложено до восстановления показателей гемограммы и проводилось далее совместно с лечением аутоиммунной тромбоцитопении.

В результате коррекции режима медиана реальной дозовой интенсивности для доксорубицина составила 24,2 (14,6-25) мг/м2/нед. (96,8% от идеальной), медиана кумулятивной дозы доксорубицина во всей группе составила 225 (100-475) мг/м2. Медиана реальной дозовой интенсивности для циклофосфана - 334,1 (262,5-350) мг/нед, для капецитабина - 10,2 (6,1 - 10,5) г/нед. Дозовая интенсивность для циклофосфана -334,1 мг/нед. (95,5%), для капецитабина- 10,2 г/нед. (97,1% от идеальной дозы).

Медиана длительности лечения для комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина, применяемой на втором этапе индукционной ХТ, составила 9,1 недели при запланированной продолжительности лечения 9 недель, что соответствовало 9 еженедельным введениям доксорубицина.

Таблица 5. Токсичность 3-4 степени комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина, применяемой на втором этапе индукционной ХТ, у больных местно-

распространенным ТНРМЖ.

виды токсичности 3-4 степени (п=36)

тромбоцитопения 1/36 (2,8%)

нейтропения 8/36 (22,2%)

фебрильная нейтропения 1/36 (2,8%)

стоматит 3/361 (8,3%)

диарея 1/361 (2,8%)

ладонно-подошвенный синдром 2/36' (5,6%)

аллергическая реакция 2/36 (5,6%)

инфекционные осложнения 1/36 (2,8%)

Примечание:'токсичность 3 степени

Таким образом, несмотря на относительно высокую токсичность последовательного назначения комбинации паклитаксела, карбоплатина и комбинации доксорубицина, циклофосфана, капецитабина в неоадьювантном режиме у больных местно-распространенным ТНРМЖ, данный режим обладает высокой эффективностью. Последовательное назначение двух индукционных режимов ХТ позволило добиться 87,8% объективного эффекта, в том числе полной клинической регрессии - 6/41 (14,6%), частичной регрессии 30/41 (73,2%). В результате проведения индукционной ХТ 40/41 пациентки (97,6%) достигли операбельного состояния и были прооперированы. Частота пПР составила 60% (24/40). При медиане времени наблюдения 25,4 (16,2^41,6+) мес. у 9/41 (21,9%) больных зафиксировано прогрессирование болезни. Медиана времени до прогрессирования не достигнута, 2-летняя безрецидивная выживаемость - 79,9%. На момент анализа результатов умерли 4/41 (9,8%) пациентки. Медиана продолжительности жизни не достигнута. 2-летняя общая выживаемость - 89,9%. Несмотря на кажущуюся высокую токсичность режима (те или иные симптомы токсичности отмечались у всех больных, в т.ч. 3-4 ст. - у 19/36 (52,8%) больных), явления токсичности купировались с помощью средств симптоматической терапии, однако в ряде случаев требовали коррекции доз и интервалов введения химиопрепаратов. Реальная дозовая интенсивность для использованных препаратов составила 95,5-98,5% от запланированной.

Оценка частоты терминальных мутаций BRCA1 и BRCA2 в Российской популяции и определение их влияния на эффективность неоадъювантной XT с включением препаратов платины у больных ТНРМЖ

В нашем исследовании проведен анализ крови больных ТНРМЖ на терминальные мутаций гена BRCA1 (5382insC, 185delAG, C61G, 4153delA) и гена BRCA2 (6174delT).

Частота обнаружения мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 составила 25,6% (20/78). У 11/78 (14,1%) больных ТНРМЖ выявлялась терминальная мутация BRCA1 5382insC, уЗ/78 (3,8%) - терминальная мутация BRCA1 4153delA, у 2/78 (2,6%) - 2-м интроне гена BRCA1 определена потеря гетерозиготности (LOH-loss of heterozygosity). В 1,3% (1/78) случаев у больных ТНРМЖ выявлялись терминальные мутации BRCA1 185delAG, BRCA1 C61G, BRCA2 6174delT, BRCA2N372H(табл. 6).

У 18 из 20 пациенток BRCA-ассоциированным ТНРМЖ в крови определялись мутации BRCA1. В спектре обнаруженных мутаций у больных BRCA1-ассоциированным ТНРМЖ преобладала мутация 5382insC (BRCA1), которая выявлялась у 11/20 (55%) пациенток. У 1/20 (5%) - мутация BRCA1 185delAG, у 1/20 (5%) - мутация BRCA1 C61G, у 2/20 (10%) больных - BRCA1 LOH. У 2 из 20 пациенток BRCA-ассоциированным ТНРМЖ в крови определялась мутация BRCA2: у 1/20 (5%) пациентки диагностирована мутация BRCA2 N372H., у 1/20 (5%) больной выявлена мутация BRCA2 6174delT (рис. 1).

Таблица 6. Частоты терминальных мутаций генов BRCA1 и BRCA2 у больных ТНРМЖ.

Количество больных, п (%) 78

терминальные мутации гена BRCA1 мутация BRCAI 5382insC 11 (14,1%)

мутация BRCAI 4153delA 3 (3,8%)

мутация BRCAI 185delAG 1 (1,3%)

мутация BRCAI C61G 1 (1,3%)

LOH BRCAI 2 (2,6%)

терминальные мутации гена BRCA2 BRCA2 6174delT 1 (1,3%)

BRCA2N372H 1 (1,3%)

BRCA2 N372H brca2 6174detT ^Z20 brcai 5382incC

1/20 (5%) ,

11/20 (55%)

brcai 185delAG -, Ц 1/20 (5%) :

терминальные мутации brcai, brca2

brcai 4153delA 3/20 (1596}

Рис. 1. Спектр обнаруженных мутаций в генах ВЯСА1 и ВЯСА2 у больных BRCA-

ассоциированным ТНРМЖ. Эффективность неоадъюванггной ХТ с включением препаратов платины у больных BRCA-accoцииpoвaнным ТНРМЖ

Все больные BRCA-accoцииpoвaнным ТНРМЖ получили запланированных объем лечения.

У 18/20 (90%) больных зарегистрирован объективный эффект после проведения комбинированной платиносодержащей ХТ. Полной регрессии удалось добиться у 5/20 (25%) больных: у 3/15 (20%) - в группе раннего рака, у 2/5 (40%) - в группе местно-распространенного. Частичная регрессия определялась в 13/20 (65,0%) случаях: у 10/15 (66,7%) - в группе раннего рака, у 3/5 (60%) - в группе местно-распространенного рака Стабилизация определялась у 2/20 (10%) больных: . все случаи стабилизации зарегистрированы в группе раннего рака. Ни у одной пациентки не было зарегистрировано прогрессирования заболевания в процессе прохождения предоперационного лечения.

По завершении неоадъювангаой ХТ пациенткам проводилось хирургическое лечение. Больным ВЯСА-ассоциированным ТНМРЖ было показано выполнение радикальной мастэктомии со стороны опухолевого поражения и профилактической мастэктомии контралатерально. Всем пациенткам было предложено выполнение реконструкции молочной железы одномоментно или отстрочено (метод реконструкции определяет хирург с учетом предстоящей терапии). Подобные операции выполнены у 15 больных из группы раннего ВЫСА-ассоциированного ТНРМЖ. В группе местно-распространенного ВЯСА-ассоциированного ТНМРЖ одной из 5 пациенток выполнена двусторонняя мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом. У 4/5 больных профилактическая мастэктомия была выполнена отсрочено.

Среди 20 больных у 15/20 (75%) достигнут пПР в опухоли и исследованных лимфатических узлах (СЬ1+СЬ2): у 11/15 (73,3%) пациенток в группе раннего ТНРМЖ, у 4/5 (80%) больных в группе местно-распространенного ТНРМЖ. Резидуальная опухоль в молочной железе и/или лимфатических узлах (СЬЗ+СЬ4) определялась у 5/20 (25%): у 4/15 (22,7%) пациенток в группе раннего ТНРМЖ, у 1/5 (20%) больных в группе местно-распространенного ТНРМЖ.

На момент анализа результатов в группе больных ВЯСА-ассоциированным ТНРМЖ при медиане времени наблюдения 20,5 (11,9-43,2+) мес. ни у одной больной не было зарегистрировано прогрессировала заболевания.

При определении влияния терминальных мутаций ВЯСА! иВКСА2 на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ТНРМЖ показано, что частота достижения пПР выше в группе больных ВЯСА-ассоциированным ТНРМЖ, чем в группе больных ТНРМЖ при отсутствии терминальных мутаций ВЯСА1 аВКСА2. Частота пПР для группы больных ТНМРЖ, у которых отсутствовали терминальные мутацииВЙСЛ/ и ВНСА2, составила 57% (33/58), для группы пациентов с терминальными мутациями ВКСА1 и ВЯСА2 - 75% (15/20). Однако прослеживаемая закономерность не является статистически значимой (р=0,2).

Таким образом, особенностью Российской популяции больных ТНРМЖ является значительно более высокая частота выявления терминальных мутаций В11СА1 и ВВС А 2 (25,6%) по сравнению с мировыми данными (10%). В спектре обнаруженных мутаций ВКСА1 и В11СА2 у больных ТНМРЖ преобладает мутация 5382{п$С (ВВСА!) - ее доля составила 55%. Это согласуется с результатами исследований, проведенных в различных регионах Российской Федерации, в которых было показано преобладание мутации 53821пзС в гене ВКСА1 в общей группе больных РМЖ. При определении влияния терминальных мутаций ВЯСА1 иВЯСА2 на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ТНРМЖ показано, что частота достижения пПР выше в группе больных ВИСА-ассоциированным ТНРМЖ, чем в группе больных ТНРМЖ при отсутствии терминальных мутаций ВЯСА1, В11СА2, и составляет 75% и 57%, соответственно (р=0,2).

Частота выявления маркеров BRCAl-дисфункции и их влияние на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных спорадическим ТНРМЖ

У тех пациенток, у которых отсутствовали терминальные мутации BRCA1 wBRCA2 в крови, проведен анализ маркеров BRCAl-дисфункции в материале соге-биопсии опухоли молочной железы, взятом до начала лечения. В данном разделе проанализированы данные 22 больных: 17 пациенток из группы раннего ТНРМЖ, 5 больных из группы месгно-распространенного ТНРМЖ.

По завершении неоадъювантной ХТ пациенткам проводилось хирургическое лечение. Хирургический этап выполнен у 21 больной. Одна пациентка из группы раннего ТНРМЖ погибла в связи с развитием ТЭЛА после б введений ХТ. Патоморфологический ответ у данной больной определен в результате патологоанатомической экспертизы. Среди 22 больных у 12/22 (54,5%) достигнут пПР в опухоли и исследованных лимфатических узлах (Chl+Ch2): в группе раннего ТНРМЖ у 9/17 (52,9%) пациенток, в группе местно-распространенного ТНРМЖ - 3/5 (60%) больных. Резидуальная опухоль в молочной железе и/или лимфатических узлах (Ch3+Ch4) определялась у 10/22 (45,5%): в группе раннего ТНРМЖ у 8/17 (47,1%) пациенток, в группе местно-распространенного ТНРМЖ у 2/5 (40%) больных.

В анализ были включены следующие маркеры BRCAl-дисфункции: соматические мутаций BRCA1 (C61G, !85delAG, 5382insC), метилирование промоторной области гена BRCA1 (BRCA1 метилирование), нарушение экспрессии мРНК BRCA1 (снижение и полное отсутствие экспрессии), мутации ТР53 (полиморфные маркеры Arg72Pro, Pro72Pro), мутация PTEN (полиморфный маркер Т4721С), высокий уровень экспрессии мРНК ID4, нарушение экспрессии мРНК RAD 51 (снижение и повышение экспрессии) (табл. 7).

Таблица 7. Частоты маркеров BRCAl-дисфункции у больных спорадическим

ТНРМЖ.

Маркер BRCAl-диcфyнкции п(%)

Мутации гена ВРСА11: - 53821юС -С6Ю - 185ае1АС 11/22(50%) 6/22 (27,3%) 3/22 (13,6%) 4/22 (18,2%)

Изменение экспрессии мРНК BRCA1 - отсутствие экспрессии мРНК BRCA1 - снижение экспрессии мРНК BRCA1 21/22 (95,5%) 16/22 (72,7%) 5/22 (22,7%)

Метилирование промоторной области гена ВКСА1 9/22 (40,9%)

Изменение экспрессии мРНК ЯА051 - сниженный уровень экспрессии мРНК 11А051 - повышенный уровень экспрессии мРНК 11А051 15/22 (68,2%) 14/22 (63,6%) 1/22 (4,6%)

Повышенный уровень экспрессии мРНК Ю4 5/22 (22,7%)

Мутация гена РТЕШ4721С 0/22

Мутации генаТР53 -А^72Рго — Рго72 Рго , ~ х 6/22 (27,3%) 6/22 (27,3%)

Примечание:'в 1 из исследованных образцов была обнаружена потеря гетерозиготности гена ВРСА].

Результаты оценки маркеров BRCAl-дисфункции

Оценка экспрессии мРНК BRCA1. ID4. RADS1 В настоящем исследовании для оценки экспрессии мРНК BRCA1, мРНК RAD51 и мРНК ID4 применялся метод ПЦР в реальном времени.

К маркерам BRCAl-дисфункции относится снижение либо полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1, которое зарегистрировано в 95,5% (21/22) опухолевых образцах. Экспрессия мРНК BRCA1 полностью отсутствовала в 16/22 образцах опухолевой ткани (72,7%), в 5/22 была снижена относительно нормальной ткани (22,7%). У больных с пПР полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1 зарегистрировано в 10/12 (83,3%) случаев, снижение экспрессии мРНК BRCA1 - в 1/12 (8,3%). В то время как у больных с резидуальной опухолью в 6/10 (60,0%) образцах соге-биопсии опухоли выявлено полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1 и в 4/10 (40,0%) образцах соге-биопсии опухоли -снижение экспрессии мРНК BRCA1.

В настоящем исследовании оценивался уровень экспрессии мРНК ID4 (обратного регулятора BRCA1 промотора). Высокий уровень экспрессии мРНК ID4 был определен как маркер BRCAl-дисфункции. Повышенная экспрессия мРНК ID4 наблюдалась в 5/22 образцах исследуемого материала (22,7%). Данный маркер BRCAl-дисфункции зарегистрирован у 3/12 (25%) больных с пПР и у 2/10 (20%) пациентов с резидуальной опухолью. У всех больных с повышенной экспрессией мРНК обратного регулятора BRCA1 промотора ID4 зарегистрировано изменение экспрессии мРНК BRCA1: снижение экспрессии мРНК BRCA1 (3/5), либо полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1 (2/5).

Нарушение экспрессии мРНК RAD 51 (снижение либо повышение) выявлено в 68,2% (15/22) образцах ТНРМЖ Пониженный относительно нормальной ткани уровень мРНК RAD51 был зафиксирован в 14/22 образцах ТНРМЖ (63,6%). У 4/14 (28,6%) больных с пониженным уровнем мРНК RAD51 выявлено снижение экспрессии мРНК BRCA1, и у 8/14 (57,1%) полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1. У больных с пПР пониженный уровень мРНК RAD51 наблюдался в 7/12 образцах (58,3%), у больных с резидуальной опухоль в 7/10 (70,0%).

Повышенная экспрессия мРНК RAD 51 зарегистрирована в одном образце опухолевой ткани (4,5%). В данном образце выявлено полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1. У пациентки, в опухолевой псани которой обнаружена повышенная экспрессия мРНК RAD51, была достигнута пПР.

При анализе потенциальных признаков, влияющих на достижение пПР у больных ТНРМЖ после проведения неоадъювантной ХТ, предиктивное значение для таких маркеров BRCAl-дисфункции как нарушение экспрессии мРНК BRCA1, мРНК ID4, мРНК RAD 51 не было выявлено.

Спорадические мутации тъна BRCA1

В настоящем исследовании проведен анализ опухолевых образцов на наличие спорадических мутаций гена BRCA1 (5382insC, C61G, 185delAG).

Соматическая мутация гена BRCAI5382insC выявлена в 6/22 (27,3%) исследованных образцах. Из 6 пациенток с данным маркером BRCAl-дисфункции у 4 больных полностью отсутствовала экспрессия мРНК BRCA1, у одной - зафиксировано снижение экспрессии мРНК BRCA1 и у другой - экспрессия мРНК BRCA1 соответствовала нормальной. У всех пациенток, у которых была обнаружена соматическая мутация BRCA15382insC, в результате проведения платиносодержащей ХТ была достигнута пПР.

У всех трех больных с мутацией гена BRCA1 C61G также регистрируется мутация BRCA1185delAG. Из них у двух пациенток выявлено полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1, у одной пациентки - снижение относительно нормальной ткани экспрессии мРНК BRCA1. У всех трех больных после проведения неоадьювантной ХТ регистрировалась резидуальная опухоль.

Спорадическая мутация гена BRCA1 185delAG обнаружена в 4/22 (18,2%) исследованных образцах. У 3/4 больных мутация BRCA1185delAG определялась совместно с мутацией гена BRCA1 C61G, как указано выше. Из них у двух пациенток выявлено полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1, у одной пациентки — снижение относительно нормальной ткани экспрессии мРНК BRCA1. У одной пациентки с мутацией BRCA1 185delAG выявлено полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1. У всех больных с соматической мутацией BRCAI 185delAG определялась резидуальная опухоль после проведения платиносодержащей ХТ в неоадьювантном режиме.

Необходимо отметить, что у 1 из 22 пациенток выявлена BRCAI LOH, возникшая в процессе канцерогенеза. У данной пациентки полностью отсутствовала экспрессия мРНК BRCA1, а в результате проведения неоадьювантной ХТ бьиа достигнута пПР. В данном случае возможно провести аналогию с достижением пПР при наличии терминальной мутации BRCA1. В анализируемом образце опухоли ТНРМЖ BRCAI LOH сочетается с наличием миссенс мутации гена ТР53 Arg72Pro. Все это подтверждает данные о том, что нарушение функции белка р53 вносит свой вклад в развитие BRCAl-дисфункции — приводит к нестабильности генома и, как следствие, накоплению мутаций в опухолевых клетках.

Таким образом, в настоящем исследовании выявлено, что соматические мутации гена BRCA1 определяются у 50% (11/22) больных ТНРМЖ. При анализе потенциальных признаков, влияющих на достижение пПР у больных при проведении неоадьювантной платиносодержащей ХТ, предиктивное значение выявлено для мутации гена BRCA1 5382insC (р=0,01). Помимо этого, определена зависимость между наличием мутаций BRCAI 185delAG (р=0,04) и наличием резидуальной опухоли после проведения неоадьювантной ХТ. Для мутации BRCAlC61Gmtidawa. тенденция к статистической значимости между наличием мутации BRCA1C6IG и определением резидуальной опухоли (р=0,1). В анализ потенциальных признаков, прогнозирующих достижение пПР, не была включена пациентка с BRCAI LOH, в связи с тем, что невозможно оценить вклад отдельной мутации в развитие пПР.

Метилирование промоторной области гена BRCA1

Метилирование промоторной области гена BRCA1 определялось в 9/22 опухолевых образцах (40,91%). Данный маркер BRCAl-дисфункции зарегистрирован у 6/12 (50%) больных с пПР и у 3/10 (30%) пациенток с резидуальной опухолью. У всех больных с метилированием промоторной области гена BRCA1 определялось изменение экспрессии мРНК BRCA1: снижение экспрессии мРНК BRCA1 (4/9), либо полное отсутствие экспрессии мРНК BRCA1 (5/9). При анализе потенциальных признаков, влияющих на достижение пПР у больных ТНРМЖ после проведения неоадьювантной ХТ, предиктивное значение для метилирования промоторной области гена BRCA1 не было выявлено.

Определение мутаций генов ТР53 и PTEN

В настоящем исследовании проводилось определение спорадических миссенс мутаций гена ТР53 (полиморфные маркеры Arg72Pro, Pro72Pro) и гена PTEN (полиморфный маркер Т4721С).

Гетерозиготный полиморфизм гена ТР53А^72Рго был обнаружен в 6/22 исследованных образцах (27,28%), гомозиготный полиморфизм гена ТР53 РгоЛРго зарегистрирован в 6/22 образцах (27,28%). У больных с пПР миссенс мутации гена ТР53 выявлены в 8/12 (66,7%), при этом у больных с резидуальной опухоль в 4/10 (40%). У всех пациенток с миссенс мутациями гена ТР53 зафиксировано изменение экспрессии мРНК ВКСА1 (у 2/12 - снижение экспрессии мРНК ВЯСА1, у 10/12 - полной отсутствие экспрессии).

Ни в одном опухолевом образце не было зарегистрировано наличие миссенс мутации РТЕЫ (полиморфный маркер Т4721С).

Таким образом, в настоящем исследовании выявлено, что у всех больных ТНРМЖ, включенных в анализ, определяются маркеры ВЯСА1-дисфункции. При этом в 95,5% (21/22) образцов ТНРМЖ зарегистрировано изменение экспрессии мРНК ВЯСА1 (снижение либо отсутствие) и в 68,2% (15/22) - изменение экспрессии мРНК КАВ51 (снижение либо повышение). Метилирование промотора гена ВЯСА1 выявлено в 40,9% (9/22). Повышенная экспрессия мРНК ГО4 определялась в 22,7% (5/22). Соматические мутации гена ВЯСА! зарегистрированы у 50% (11/22) больных ТНРМЖ. Наличие 4-х и более маркеров регистрируется у 41,7% (5/12) больных с пПР и у 40% (4/10) пациентов с резидуальной опухолью. При анализе потенциальных признаков, влияющих на достижение пПР у больных при проведении неоадъювантной ХТ, предиктивное значение выявлено для мутации гена ВКСА15382ШС (р=0,01). Помимо этого, определена зависимость между наличием мутации ВЯСА1 185с1е1АО (р=0,04) и наличием резидуальной опухоли после проведения неоадъювантной ХТ. Для мутации ВКСА1 С6Ю показана тенденция к статистической значимости между наличием мутаций ВИСА1 С6Ю и определением резидуальной опухоли (р=0,1).

ВЫВОДЫ

1. Применение комбинации цисплатина (30 мг/м2 еженедельно), доксорубицина (25 мг/м2 еженедельно), паклитаксела (100 мг/м2) у больных ранним ТНРМЖ в предоперационном режиме позволило добиться объективного эффекта в 95,0% (38/40) случаев, в том числе полной клинической регрессии в 30,0% (12/40), частичной регрессии в 65,0% (26/40). Частота полных патоморфологических регрессий составила 65% (26/40).

2. При анализе потенциальных признаков, прогнозирующих достижение полной патоморфологической регрессии при применении комбинациицисплатина (30 мг/м2 еженедельно), доксорубицина (25 мг/м2 еженедельно), паклитаксела (100 мг/м2) у больных ранним ТНРМЖ, значимо влиял возраст пациенток до 39 лет (р=0,03).

3. Основными видами токсичности комбинации цисплатина, доксорубицина, паклитаксела были гематологическая токсичность (нейтропении 3-4 ст. у 53,7% (22/41)), стоматит (1-3 ст. у 25/41 (60,9%)), кожная токсичность (1-3 ст. у 9/41 (21,9%)).

4. Применение последовательно двух режимов индукционной ХТ: комбинации паклитаксела (60 мг/м2), карбоплатина (АЧС2) и комбинации доксорубицина (25 мг/м2 еженедельно), циклофосфана (50 мг/сут. ежедневно), капецитабина (1,5 г/сут. ежедневно) у больных местно-распространенным ТНРМЖ позволило добиться объективного эффекта в 87,8% (36/41) случаев, в том числе полной клинической регрессии в 14,6% (6/41) и частичной регрессии в 73,2% (30/41). Частота полных

патоморфологических регрессий составила 60% (24/40).

5. Основными видами токсичности комбинации паклитаксела, карбоплатина были нейротоксичность (1-2 ст. у 5,6% (2/36) больных), аллергические реакции (1-2 ст. у 5/36 (13,9%) больных), астения (1-2 ст. у 19,4% (7/36) больных). Основными видами токсичности комбинации доксорубицина, циклофосфана и капецитабина были ладонно-подошвенный синдром (1-3 ст. у 69,4% (25/36) больных), стоматит (1-3 ст. у 72,2% (26/36) больных), гематологическая токсичность (нейтропения 3-4 ст. у 22,2% (8/36) больных).

6. Выявлена высокая частота терминальных мутаций ВКСА1 и ВКСА2 (25,6% (20/78)) в Российской популяции больных ТНРМЖ. Терминальная мутация ВИСА 1 53821тС определена у 14,1% (11/78) больных, ВКСА1 4153с1е1А - у 3,8% (3/78), В КС А! ЮН-у 2,6% (2/78). В 1,3% (1/78) случаев у больных ТНРМЖ выявлялись терминальные мутации ВКСА1 185с1е!ЛС, ВИСА 1 СбЮ, ВНСА2 6174с1е1Т, ВКСА2 Ю72Н. Мутация ВЕСА! 53821п$С преобладает в спектре обнаруженных мутаций, ее доля составляет 55% (11/20).

7. При анализе влияния терминальных мутаций ВЯСА1 и ВЯСА2 на эффективность неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины у больных ТНРМЖ показано, что частота достижения полной патоморфологической регрессии выше в группе больных ВЯСА-ассоциированным ТНРМЖ, чем в группе больных ТНРМЖ при отсутствии терминальных мутаций ВЯСА1, ВВС А 2, и составляет 75% и 57%, соответственно (р=0,2).

8. Экспрессия мРНК ВКСА1 отсутствовала в 72,7% (16/22), была снижена в 22,7% (5/22). Метилирование промотора ВЯСА! зарегистрировано в 40,9% (9/22). Экспрессия мРНК ЯА1)51 была снижена в 63,6% (14/22), повышена - 4,5% (1/22). Повышенная экспрессия мРНК Ш4 определялась в 22,7% (5/22). В опухолевых образцах обнаружены спорадические мутации ВНСА1: /'ю5382С в 27,3% (6/22), СбЮ - 13,6% (3/22), 1<350е1ЛС - 18,2% (4/22). Мутации ТР53 {Л^72Рго, Рго72Рго) обнаружены в 12/22 (54,5%), мутации РТЕЫ выявлены не были.

9. При анализе потенциальных признаков, влияющих на достижение полной патоморфологической регрессии у больных ТНРМЖ при проведении неоадъювантной ХТ с включением препаратов платины, предиктивное значение выявлено для соматических мутаций ВР.СА1. Так, мутация ВНСА1 <пз5382С коррелирует с достижением полной патоморфологической регрессии (р=0,01). Для мутации ВНСА1 185с1е1АС выявлена обратная зависимость с достижением полной патоморфологической регрессии (р=0,04). Также обратно коррелирует с достижением полной патоморфологической регрессии и мутация ВЯСА1 С6Ю (тенденция к статистической значимости, р=0,1).

Практические рекомендации

Данные, полученные в настоящем исследовании, могут быть использованы в повседневной работе врачей-онкологов химиотерапевтических стационаров и отделений амбулаторных методов лечения. Использование изученных в нашей работе химиотерапевтических режимов позволят улучшить результаты лечения больных ранним и местно-распространенным раком молочной железы с тройным негативным фенотипом.

Список печатных работ по теме диссертации, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Игнатова, Е.О. Дисфункция BRCA1 как маркер чувствительности к производным платины при лечении тройного негативного рака молочной железы / Е.О. Игнатова, М.А. Фролова, А.В. Петровский, Е.В. Малышева, Т.Д. Ажикина, С.А. Тюляндин // Вестник РОЩ им. Н.Н. БлохинаРАМН. -2014-Х» 1 -С.5-12.

2. Наседкина, Т. В. Определение терминальных мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и СНЕК2 с использованием биочипов у больных раком молочной железы / Т.В. Наседкина, О.Е.Громыко, М.А. Емельянова, Е.О. Игнатова, Т.П. Казубская, С.М. Портной, А.С. Заседателев, JI.H. Любченко // Молекулярная биология. - 2014. - Т.48, №2. -С. 243-250.

3. Зикиряходжаев, А.Д. Профилактическая подкожная мастэктомия при наследственно отягощенном тройном негативном раке молочной железы / А.Д. Зикиряходжаев, Е.А. Рассказова, М.А. Фролова, Е.О. Игнатова // Акушерство и гинекология. - 2014. -№ 6. -С.101-103.

4. Лавров, А.В. Анализ циркулирующих опухолевых клеток при проведении предоперационной химиотерапии больным тройным негативным раком молочной железы / А.В. Лавров, Ж.И. Зубцова, Д.А. Зубцов, М.А. Фролова, Е.О. Игнатова, М.А. Скрыпникова, Е.В. Малышева, Е.В.Легченко, И.А. Утяшев, С.А. Тюляндин, Д.В. Гольдштейн // Клеточные технологии в биологии и медицине. - 2014. - №1. - С.49-51.

5. Богуш, Т. А. Дискордантность статуса эстрогеновых рецепторов между первичным и метастатическим раком молочной железы — возможные причины и прогностическая значимость / Т.А. Богуш, А.С. Попова, Е.А. Дудко, Е.О. Игнатова, Б.Е. Полоцкий, С.А. Тюляндин, М.И. Давыдов // Антибиотики и химиотерапия. - 2013. - Т. 58,№7-8. -С.11-18.

6. Скрыпникова, МА. Комбинация доксорубицина, капецитабина и циклофосфамида в первой линии химиотерапии местнораспространенного и метастатического рака молочной железы с тройным негативным фенотипом /М.А. Скрыпникова, М.Б. Стенина, М.А. Фролова, И.А. Покатаев, А.В. Петровский, О.В. Крохина, Е.О. Игнатова, А.Д. Петрова, С.А. Тюляндин // Вестник РОНЦ им. Н. Н.Блохина РАМН. - 2011. - Т. 22, №3. -С.78-86.

Тезисы:

1. Skrypnikova, М. Primary systemic therapy with metronomic doxorubicin, cyclophosphamide, and capecitabine in locally advanced and metastatic triple-negative breast cancer. / M. Skrypnikova, M. Stenina, M. Frolova, E. Ignatova, I. Pokataev // J Clin Oncol. — 2011,— 29.-P. 1110.

2. Frolova, M. Neoadjuvant chemotherapy with metronomic doxorubicin, cyclophosphamide, and capecitabine in patients with locally advanced (LA) triple-negative breast cancer (TNBC) / M. Frolova, M. Skrypnikova, E. Ignatova, A. Petrovsky, M. Stenina, O. Ivankina, Y. Vishnevskaja, S. Tjulandin // ASCO Meeting Abstracts. - 2013. - 31(15). - P. el2027.

3. Малышева, Е.В. Характеристика BRCA-1 дисфункции при тройном негативном раке молочной железы / Е.В. Малышева, Е.О. Игнатова, М.А. Фролова, Т.Л. Ажикина,

С.А. Тюляндин // Материалы VIII всероссийского съезда онкологов. - 2013. - Т. 59, № З.-С. 299-300.

4. Игнатова, Е.О. Анализ циркулирующих опухолевых клеток при проведении предоперационной химиотерапии больным тройным негативным раком молочной железы. /Е.О. Игнатова, М.А.Фролова, А.В.Петровский, Е.В.Малышева, Ж.И.Зубцова, Д.А.Зубцов, Е.В.Легченко, А.В.Лавров, С.А. Тюляндин // Иммунология гемопоэза. -2013.-№ 1-2.-С. 179-180.

Список сокращений:

ГКСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ИГХ - иммуногистохимия

KT - компьютерная томография

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

ПМЗО - первично множественные злокачественные новообразования пПР - полная патоморфологическая регрессия

ПЦР-ПДРФ - полимеразная цепная реакция с исследованием полиморфизма длин рестрикционных фрагментов РМЖ - рак молочной железы

ТНРМЖ - тройной негативный рак молочной железы УЗИ-ультразвуковое исследование ХТ - химиотерапия 4P - частичная регрессия

ID4-DNA-bindingproteininhibitor (ингибитор связывания ДНК 4) LOH - loss of heterozygosity (потеря гетерозиготности) PTEN - phosphatase and tensin homolog (гомолог фосфатазы и тензина) RAD51 - DNA repair protein homolog 1 (белок репарации ДНК)

Подписано в печать 26.03.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ N° 185. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24