Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Микросателлитная нестабильность в опухолях яичников: частота и клинико-морфологические особенности

На правах рукописи

ГЕРГОВА Мадина Мухамедовна

Микросателлитная нестабильность в опухолях яичников: частота и клинико-морфологические особенности

Специальность: 14.00.14 -онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003476389

Работа выполнена в ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Максимов Сергей Янович профессор

Доктор медицинских наук, Имянигов Евгений Наумович профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Топузов Эльдар Эскендерович профессор

Доктор медицинских наук, Винокуров Владимир Леонидович профессор

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».

Защита диссертации состоится « »_2009 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.052.01 ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» (197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м-.н.

Е.В.Бахидзе

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется более 165 тысяч новых случаев рака яичников, от которого умирает более 100 ООО женщин (American Cancer Society Statistics 2006). Ввиду крайне агрессивного течения рака яичников, обнаружение начальных форм остается скорее исключением, чем правилом. По данным различных авторов, III—IV стадия заболевания устанавливается приблизительно у 60-70 % больных. Несмотря на усилия учёных и клиницистов, 5-летняя выживаемость за последние 35-40 лет существенно не изменилась и не превышает 30% для всех стадий.

В связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза рака яичников, крайне затруднительным оказывается поиск ответа на вопрос о разнообразном и, на первый взгляд, непредсказуемом клиническом течении сходных по степени распространении и морфологическому строению опухолей. Одним из возможных путей решения этой задачи может стать изучение молекулярно-генетических характеристик рака яичников.

Химиотерапия в лечении рака яичников применяется уже более 40 лет, постоянно развивается и совершенствуется. Некоторое улучшение результатов лечения произошло после появления в клинической практике в начале 1980-х годов препаратов платины. Следует отметить, что во многих онкологических диспансерах России в лечении больных раком яичников продолжают использоваться такие препараты, как фторурацил, метотрексат, циклофосфан и др. При этом, отдаленные результаты лечения этих больных оказываются сопоставимыми с данными о 5-летней выживаемости, достигнутой в крупных онкологических центрах страны при применении современных схем химиотерапии на основе таксола и/или цисплатины (Чиссов В.И., 2002). Следовательно, можно предположить, что опухоли

яичников могут, в одном случае, оказаться чувствительными к препаратам платины или таксола, а в другом, - к лечению, например, 5-фторурацилом.

Микросателлитная нестабильность (RER+ фенотип) - молекулярно-генетический феномен, открытый в 1993 г. M.Perucci и отражающий дефект т.н. mismatch репарации ДНК.

RER+ фенотип наиболее характерен для злокачественных опухолей толстой кишки - при данной локализации он наблюдается примерно в 15% случаев. Несколько реже микросателлитная нестабильность выявляется при новообразованиях эндометрия, яичника, головного мозга и т.д. В литературе встречаются единичные публикации, посвященные изучению феномена микросателлитной нестабильности в опухолях яичников. Данные о частоте ее встречаемости, клинико-морфологических особенностях опухолей, прогностическом значении отрывочны и противоречивы. Кроме того, в ряде работ, касающихся пациентов с опухолями толстой кишки, было установлено, что микросателлитная нестабильность может свидетельствовать о необычно высокой чувствительности опухоли к препаратам фторпиримидинового ряда. Если подобная закономерность подтвердится при опухолях яичников, то тест на RER фенотип может оказаться весьма полезным для выбора оптимальной схемы лечения.

Стремление изучить биологические и клинические особенности больных и развивающихся у них опухолей яичников с феноменом микросателлитной нестабильности и попытаться на этом основании индивидуализировать планирование химиотерапевтического лечения послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Оценить встречаемость и клинико-биологическое значение микросателлитной нестабильности при раке яичников.

Задачи исследования.

1. Установить частоту и клинико-морфологические особенности наследственного рака яичников.

2. Сопоставить клинико-морфологические особенности опухоли с положительным и отрицательным тестами на микросателлитную нестабильность.

4. Сравнить по критериям ВОЗ ближайшие и отдаленные результаты применения различных схем химиотерапии (на основе 5-фторурацила и цисплатины) в лечении больных наследственным и спорадическим раком яичников 1-ГУ стадии.

4. Изучить возможность изменения чувствительности опухоли к 5-фторурацилу после проведенного комбинированного лечения и повторных циторедуктивных операций.

5. Оценить перспективность и целесообразность применения упомянутого теста для индивидуализации лечения больных раком яичников.

Научная новизна.

В работе впервые в России оценена частота и клинико-биологическое значение микросателлитной нестабильности в опухоли яичников, а также возможность применения теста на микросателлитную нестабильность как критерия чувствительности опухоли к лечению фторпиримидинами.

Практическое значение.

В работе впервые обоснована возможность индивидуализации планирования первой и последующих линий химиотерапии рака яичников на основании выявления характерных клинических признаков наследственного рака яичников и результатов морфологического исследования опухоли, а также определения молекулярно-генетических маркеров чувствительности к различным химиопрепаратам.

При широком внедрении предложенных методик в практику здравоохранения правомочно ожидать повышения выживаемости в этой наиболее сложной категории онкогинекологических больных.

Апробация диссертации. Результаты работы представлены:

на Научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» (г. Псков, 16-17 сентября 2004 г.);

на научно-практической конференции «Онкология: достижения и перспективы», посвященной 60-летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения «Городской клинический онкологический диспансер» (г. Санкт-Петербург, 8 сентября 2006 г.).

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова.

Положения, выносимые на защиту.

• Микросателлитная нестабильность выявляется у 4% больных раком яичников.

• Для пациенток с микросателлитной нестабильностью в опухолях яичников характерен молодой возраст, отсутствие выраженных изменений в энергетическом и репродуктивном гомеостатах. При морфологическом исследовании у всех этих больных выявляются серозные аденокарциномы низкой степени дифференцировки.

• Больные с микросателлитной нестабильностью демонстрируют высокую чувствительность к химиотерапии с 5-фторурацилом.

• Не выявлено появления микросателлитной нестабильности и, как следствие, чувствительности опухоли к 5-фторурацилу после платиновой химиотерапии и повторных циторедуктивных операций.

• У больных раком яичников наблюдается стабильно высокая, не зависящая от эндокринно-обменного статуса и клинико-морфологических характеристик опухоли, чувствительность к препаратам платины.

• Установлена высокая, сопоставимая с препаратами платины, чувствительность опухолей яичников к схемам химиотерапии с 5-фторурацилом у больных молодого возраста, с отягощенной наследственностью, полинеоплазиями, а также с разнообразными нарушениями в репродуктивном гомеостате. Морфологически эти опухоли чаще представлены высокодифференцированной эндометриоидной или мезонефроидной аденокарциномой начальных стадий.

• При выборе схем химиотерапии больных раком яичников, наряду с определением феномена микросателлитной нестабильности и мутаций гена ВЯСАЛ (чувствительность к цисплатине), целесообразно использовать молекулярно-генетические маркеры чувствительности (БРО.ТБ, ЕЯСС1).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц и б рисунков. Список литературы состоит из 152 источников, из них 43 отечественных и 109 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Материалом для исследования в настоящей работе послужили проспективные и ретроспективные данные о 392 больных первичным раком яичников 1-1У клинических стадий в возрасте от 20 до 80 лет, получавших хирургическое, комбинированное и комплексное лечение в

онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова с 1980 по 2001 г. с обязательным прослеживанием не менее 5 лет после выписки. У 97 больных, помимо общепринятых исследований, выполнялся лабораторный тест на микросателлитную нестабильность.

Пик заболеваемости РЯ приходится на период от 50 до 70 лет, средний возраст больных - 58,4 года. В таблице I приведены данные о распределении больных по стадиям заболевания. Рестадирование проведено у больных, проходивших лечение до начала 90- годов в соответствии с шестым изданием классификации злокачественных опухолей по системам TNM и FIGO (2003г.) на основании изучения результатов обследования и протоколов операций.

Таблица!.

Распределение больных РЯ по стадиям заболевания.

СТАДИЯ Всего

1 И III IV

Количество 93 49 151 99

392

больных 23.7% 12.5% 38,5% 25,3%

У большей части больных была выявлена Ш-1У клинические стадии заболевания, что соответствует данным ведущих онкологических и гинекологических клиник Европы и Северной Америки. Серозная цистаденокарцинома диагностирована в 68.3% наблюдений, эндометриоидная цистаденокарцинома в 14.0 %, тогда как частота остальных гистологических форм РЯ не превышала 7-8%. На следующей диаграмме представлено распределение больных по степени дифференцировки.

Как видно из рисунка, на долю низкодифференцированных новообразований приходится больше половины случаев, умереннодифференцированных около 30%. Высокодифференцированные аденокарциномы встретились всего в 20% наблюдений.

Рисунок I.

Степень дифференпировки опухолей яичников.

При анализе ретроспективного клинического материала использовалась анкета (кодификатор), включающая 20 основных признаков, характеризующих особенности организма и опухоли, проведенного лечения и его результаты. Полученные данные обработаны на персональном компьютере.

Во всех случаях проводился пересмотр гистологических препаратов, а так же уточнение данных гистологического исследования по материалам архива патологоанатомической лаборатории НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (рук. проф. Д.Е.Мацко). При исследовании опухолей яичников использовались препараты, окрашенные гематоксилином - эозином, пикофуксином, по Ван Гизону, муцикармином Майера.

В лаборатории молекулярной генетики у 97 больных раком яичников с клиническими признаками наследственной природы заболевания проводился тест на определение микросателлитной нестабильности в опухоли.

О наличии в образце микросателлитной нестабильности судили по сдвигу фрагмента (shift) на полиакриламидном гелевом электрофорезе по ВАТ 26 (рис 2).

Результаты положительного теста на микросателлнтную нестабильность. №1 №2 №3

Рисунок 2.

Кроме того, в работе использованы современные методы оценки уровня экспрессии TS, TP и DPD, в опухолевой ткани 65 больных раком яичников.

При определении влияния изучаемых факторов на прогноз у больных РЯ использовалась оценка 5-летней общей и безрецидивной выживаемости по методу Kaplan-Meyer. Кроме того, при изучении роли сочетания у больных нескольких прогностических признаков, выживаемость рассчитывалась по методу временной регрессии Кокса, позволяющему выбрать параметры, оказывающие наибольшее влияние на выживаемость и оценить их значимость. Данные методы расчета выживаемости, совместно с актуариальным методом (life-table), признаны в мировой научной практике стандартными и входят в состав большинства известных пакетов прикладных статистических программ для компьютеров (SPSS, Statistica и т.д.).

Микросателлитная нестабильность у больных раком яичников.

На первом этапе нашего исследования мы посчитали необходимым оценить встречаемость и сочетание клинических признаков, которые могли бы указывать на развитие у больных злокачественных новообразований яичников наследственной природы. В результате всесторонней оценке были подвергнуты следующие наиболее значимые клинические проявления: возраст манифестации заболевания, "семейный анамнез", первично-множественный характер опухолевого процесса.

Основываясь на имеющихся данных историй болезни и амбулаторных карт больных, мы провели подробный анализ данных, характеризующих биологические особенности организма и опухоли в зависимости от возраста (табл.2).

Таблица 2.

Состояние репродуктивного и энергетического гомеостата у больных раком яичников в зависимости от возраста.

Нарушения энергетического и репродуктивного гомеостата Возраст (годы) Р

<50 п=150 >51 п=242

Сахарный диабет 3 (2%) 24 (9,9%) <0,05

Ожирение 27 (18%) 102 (42,1%) <0,05

Гипертоническая болезнь 21 (14%) 79 (32,6%) <0,05

Бесплодие 18 (12%) 13 (5,4%) <0,05

Нарушения менструальной функции 16 (10,6%) 11 (4,5%) <0,05

Как следует из представленных данных, у больных раком яичников старших возрастных групп достоверно чаще встречаются относящиеся к факторам риска гормоно- и диетзависимых новообразований разнообразные сочетания нарушений в репродуктивном и энергетическом гомеостатах. Далее были рассмотрены основные характеристики опухоли в этих группах больных (табл.3).

Практически у половины больных моложе 50 лет установлены начальные стадии опухолевого процесса, в то время как в старших возрастных группах преобладали III и IV стадии. Хотя различие по стадиям опухолевого процесса в анализируемых группах больных оказалось статистически недостоверно, прослеживается отчетливая тенденция к более раннему выявлению опухолей яичников у молодых больных, обуславливающая лучший прогноз и отдаленные результаты лечения. Сложившаяся ситуация в целом ряде случаев позволяет рассматривать вопрос об органосохраняющем лечении.

Таблица 3.

Степень распространенности опухолевого процесса в зависимости от возраста больных.

Характеристика опухоли 1 II III IV всего

<50 41(27,3%) 21(14%) 49(32,7%) 39(26%) 150

>50 52(21,5%) 28(11,6%) 102(42,1%) 60(24,8%) 242

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Установлены существенные различия в этиопатогенетических и клинико-морфологических характеристиках опухолевого процесса в различных возрастных группах. Для больных раком яичников,

манифестировавшем в репродуктивном и пременопаузальном периодах оказались характерны сочетания разнообразных нарушений в

репродуктивном и энергетическом гомеостатах, а так же целый ряд особенностей клинического течения и морфологических критериев (начальные стадии процесса, преобладание дифференцированных форм опухоли и т.д.), определяющие более благоприятное течение и прогноз.

Следующим этапом идентификации наблюдений наследственного рака яичников стало детальное изучение всех случаев онкологической патологии у кровных родственников пациентов (рис.3).

Рисунок 3.

Частота выявления опухолей различной локализации у кровных родственников (I -II степени родства)

2%

ВОтягощенная наследственность

ШНеотягощенная наследственность

□данные отсутствуют

Из диаграммы видно, что у 35% больных раком яичников в нашем исследовании имелись указания на отягощенную наследственность, что может свидетельствовать о генетической предрасположенности к указанному виду новообразований. Примечательно, что у родственников 80 из этих 137 больных (58,4%) был выявлен так называемых синдром четырех полинеоплазий: новообразования толстой кишки (32,1%), эндометрия (7,3%), яичников (15,3%) и молочной железы (11,6%). Злокачественные опухоли сразу у нескольких ближайших родственников зафиксированы в 27 случаях (19,7%). При этом возраст заболевших достоверно чаще оказывался менее 50 лет.

На следующем рисунке наглядно представлено распределение первично множественных гормонозависимых опухолей у больных раком яичников, рассматриваемых как один из факторов риска наследственных форм злокачественных новообразований (рис.4).

Первично множественный опухолевый процесс выявлен у 27 больных раком яичников. Следует отметить, что для первично множественных опухолей характерным оказался более молодой возраст по сравнению с солитарными новообразованиями, начальные стадии обоих новообразований и преобладание высокодифференцированных аденокарцином.

Рисунок 4.

Частота выявления полинеоппазий у больных РЯ.

Частота выявления полинеоплазии у больных РЯ

г3,3% _

И Рак яичников и

эндометрия ■ Рак яичников и молочной железы

□ Рак яичников и толстой кишки

□ Рак яичников

Формирование группы исследования.

На основании встречаемости основных клинических признаков наследственного рака яичников (возраст < 50 лет, наличие у кровных родственников рака толстой кишки, рака эндометрия, яичников или молочной железы, первично множественный характер опухолевого процесса) была сформирована группа пациентов для проведения углубленного генетического обследования, включающего в себя выполнение

лабораторного теста на микросателлитную нестабильность и мутации В11СА1. У большинства пациентов был отмечен лишь один клинический признак наследственного рака яичников -102 больных (26%). В группу генетического консультирования вошло 65 пациентов, у которых встретились хотя бы два фактора наследственной предрасположенности. Процент таких пациентов оказался невысоким и составил всего 16,6% от общего числа обследованных больных раком яичников (табл.4).

Таблица 4.

Частота встречаемости и сочетания клинических признаков наследственного рака

яичников.

Клинические критерии наследственного рака яичников Число больных (п=65)

Возраст < 50 лет Рак толстой кишки, рак эндометрия, рак молочной железы, яичников у кровных родственников Первично-множественный характер опухолевого процесса

+ - + 6

- + + 5

+ + - 49

+ + + 5

Прежде всего, при проведении сопоставлений между наследственными и спорадическими формами рака яичников, нас интересовали патогенетические особенности опухолей, выявляемых при анализе разнообразных нарушений в энергетическом и репродуктивном гомеостатах.

Поскольку большая часть наблюдений рака яичников относится к гормонозависимым новообразованиям, была проанализирована частота

встречаемости таких «болезней цивилизации», как ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь.

На первый взгляд удивительным представляется редкая (7%) встречаемость нарушений в энергетическом гомеостате у больных наследственным раком яичников. В то же время, у больных спорадическим раком яичников частота указанных нарушений наблюдается достоверно чаще, чем в популяции (25%), что, в сочетании с нарушениями в репродуктивном гомеостате, играет несомненную роль в этиопатогенезе указанных новообразований.

Другие соотношения отмечены при анализе особенностей репродуктивной функции. У больных наследственным раком достоверно чаще встречалось бесплодие (10%), различные нарушения репродуктивной функции (17%), геперпластические процессы эндометрия и сочетанные нарушения (6,4%).

При анализе распределения по степени распространения процесса установлено, что больные наследственными формами рака яичников несколько чаще поступали на лечение на ранних стадиях процесса. Объяснение этому факту, по-видимому, заключается в большей онкологической настороженности как самих пациентов, так и врачей к молодым женщинам с отягощенным семейным анамнезом и предшествовавшими полинеоплазиями. Нельзя исключить также и менее агрессивное течение наследственного рака яичников, заключающееся в низких потенциях к местному распространению и метастазированию.

Опухоли, отнесенные по совокупности клинических признаков к наследственным формам рака яичников, продемонстрировали следующие особенности распределения по гистологическим типам и степени дифференцировки (табл.5).

Таблица 5.

Распределение больных наследственным и спорадическим раком яичников по гистологическим типам.

Гистологический тип

Характеристика опухоли Серозная цистадено- карцинома Эндометриоидиая цистадено- каршшома Мущшозная цистадено- карцинома Мсзонефроидная адено-карцинома

45 10 6 4

Наследственный рак (п=65) (69,2%) (15,3%) (9,2%) (6Д%)

Спорадический рак (п=320) * 223 (68,2%) 45 (13,7%) 26 (7,9%) 26 (7,9%)

*у 7 больных нет данных.

По гистологическому типу не было выявлено достоверных различий между анализируемыми группами опухолей.

Таблица 6.

Распределение больных с учетом степени дифференцировки.

Характеристика опухоли Степень дифференцировки Всего*

в2 вз

Наследственный рак 10 (13,7%) 18 (24,7%) 45 (61,6%) 73

Спорадический рак 32 (20,1%) 55 (34,6%) 72 (45,3%) 159

Р >0,05 >0,05 >0,05

*У 160 больных нет данных.

У больных наследственным раком яичников отмечена тенденция к снижению степени дифференцировки опухолей. Низкодифференцированные

опухоли встретились почти в пять раз чаще, чем высокодифференцированные (р<0,01) (табл.6).

Можно сделать следующие обобщения, касающиеся опухолей яичников, имеющих клинические указания на наследственную природу заболевания.

Во-первых, в этиологии данного вида новообразований не подтверждена роль нарушений в энергетическом гомеостате. Частота заболеваний, относимых к факторам риска гормонозависимых новообразований, оказалась не выше, чем в популяции. Значительно чаще встречались разнообразные нарушения репродуктивного гомеостата. Однако, как известно, указанные нарушения не играют самостоятельной роли в повышении риска злокачественных опухолей органов репродуктивной системы, а рассматриваются лишь в сочетании с метаболическими заболеваниями. Можно предположить, что в этиологии наследственного рака яичников на первый план, по-видимому, выходят разнообразные генетические нарушения.

Во-вторых, для наследственных опухолей характерными оказались и некоторые клинико-морфологические особенности. Так, достоверно установлено преобладание начальных стадий опухолевого процесса, высокая частота серозной аденокарциномы с отчетливой тенденцией к снижению степени дифференцировки опухоли.

Частота определения микросателлитной нестабильности при наследственных формах рака яичников.

Микросателлитная нестабильность в опухолях яичников и мутации гена В11СА-1 были определены всего в 97 случаях. Анализ проведен у всех 65 больных, имевших клинические указания на возможную роль наследственности в этиологии развившихся у них опухолей яичников. Оставшиеся 32 теста поставлены у больных раком яичников, проявивших чувствительность к лечению препаратами фторпиримидинового ряда. Целью этого раздела исследования явилось изучение частоты и клинико-

морфологического значения микросателлитной нестабильности в опухолях яичников, а также уточнение описанных в литературе корреляций между положительным тестом на микросателлитную нестабильность и эффективностью применения схем химиотерапии с 5-фторурацилом.

Из 97 случаев тест на микросателлитную нестабильность оказался положительным лишь у 4 больных страдавших злокачественными опухолями яичников, что составило 4,1%. У двух из этих пациенток зафиксированы мутации гена ВЯСА-1 (2% из всей группы). Средний возраст больных составил 45 лет (от 34 до 49). Все больные имели отягощенный семейный анамнез: опухоли правого фланга толстой кишки, рак молочной железы и рак яичников у кровных родственников I и II линии родства.

Таблица 7.

Сопоставление наследственных форм опухолей яичников с положительным и отрицательным тестом на микросателлитную нестабильность со стадиями процесса.

Результаты теста на М81 Стадия Всего

I II III IV

МБ1+ 2 1 1 4

МЭ!- 13(21,3%) 9(14,7%) 17(27,9%) 22(36,1%) 65

Р (слишком маленькие группы для расчета р)

Несмотря на невозможность расчета достоверности из-за маленьких групп наблюдения, все-же следует указать на преобладании начальных форм опухолевого процесса с феноменом микросателлитной нестабильности (табл.7).

Таблица 8.

Сопоставление наследственных форм опухолей яичников с положительным и отрицательным тестом на микросателлитную нестабильность со степенью дифференцировки.

Результаты теста на МБ! Степень дифференцировки Всего

02 ОЗ

МЭН- 1 (25%) 3 (75%) 4

Ш1- 7(17,1%) 13(31,7%) 21(51,2%) 41*

р Слишком маленькие группы для расчета р

*степень дифференцировки не указана у 20 больных.

С теми же оговорками можно утверждать о преобладании низкодифференцированных опухолей в группе больных с микросателлитной нестабильностью. У остальных пациентов распределение по степени дифференцировки соответствовало литературным данным (Табл.9).

Таблица 10.

Распределение больных наследственным раком яичников по гистологическим типам.

Характеристика Гистологический тип

Серозная Эндомегриоидная Муцинозная Мезонефроидная

цисгадено- цисгадено- цистадено- цистадено-

карцинома карцитама кариинома карцинома

Ш1+ 3 - 1 -

(п=4) (75%) (25%)

мвь 42 10 5 4

(п=61) (68,8%) (16,4%) (8,2%) (6,6%)

Р Слишком маленькие группы для расчета р.

Следует отметить преобладание серозной аденокарциномы как среди больных с микросателлитной нестабильностью в опухоли, так и без таковой. По этому параметру различий не установлено (Табл.10).

Можно заключить, что вся выборка больных, на основании анализа клинических данных отнесенная к наследственным формам рака яичников, характеризуется преобладанием ранних стадий, серозной аденокарциномы низкой и умеренной степени дифференцировки, а также отсутствием или неяркой выраженностью эндокринно-обменных нарушений. Генетическое подтверждение наследственного характера заболевания удалось получить лишь у 4% больных (MS1+), в двух случаях дополненное выявленными мутациями гена BRCA-1. При анализе этой небольшой группы больных достоверных клинико-морфологических различий выявлено не было.

Следующим этапом исследования стал анализ отдаленных результатов химиотерапевтического лечения 65 больных наследственным формами рака яичников, установленных на основании сочетания клинических признаков, а также подтвержденных тестом на микросателлитную нестабильность и мутации BRCA-1.

Из четырех пациенток с положительным тестом на микросателлитную нестабильность троим в качестве первой линии химиотерапии бала применена схема CMF, одной больной в неоадъювантном режиме проводилась химиотерапия по схеме САР, продолжившаяся после выполнения субоптимальной циторедуктивной операции. Примечательно, что во всех четырех наблюдениях была достигнута клиническая ремиссия. Рецидивы развились в сроки от 8 месяцев до 2 лет наблюдения.

Схемы на основе препаратов цисплатины и 5-FU применялись с одинаковой частотой во второй группе больных.

В следующей таблице можно увидеть эффективность первых линий химиотерапии, которая определялась на основании оценки длительности безрецидивного периода (табл.11).

Таблица 11.

Распределение больных наследственным раком яичников в зависимости от применявшихся схем химиотерапии с учетом чувствительности.

Результаты теста на МБ1 5 Ри + 5 Би - Р1 + Р1- Всего

М81+ 3(100%) 1(100%) 4

МЭ!- 26 (66,6%) 13(33,4%) 16(72,7%) 6(27,3%) 61

Р Слишком маленькие группы для расчета р.

Обращает на себя внимание высокая чувствительность к любым применявшимся схемам химиотерапии у больных наследственными формами рака яичников, независимо от наличия феномена микросателлитной нестабильности. Основываясь на результатах, представленных в таблице, можно было бы говорить практически о 100% эффективности любой из применявшихся схем. И все- же, судить об избирательной

чувствительности к препаратам фторпиримидинового ряда опухолей с феноменом микросателлитной нестабильности не представляется возможным из-за небольшого количества клинических наблюдений. Для аргументации подобного вывода требуются дальнейшие проспективные рандомизированные исследования. С другой стороны, редкость упомянутого феномена ставит под сомнение их целесообразность.

В следующем разделе работы нами исследовано 15 образцов рецидивов опухоли яичников после проведения комбинированного лечения с производными платины, которым на разных этапах лечения выполнялись повторные циторедуктивные операции. В подобных ситуациях, как следует из литературных данных, описаны случаи появления микросателлитной нестабильности и, связанное с этим обстоятельством, развитие чувствительности опухоли к препаратам фторпиримидинового ряда.

Микросателлитная нестабильность не была выявлена ни в одном из исследованных образцов опухоли. Что же касается чувствительности рецидива к дальнейшим линиям химиотерапии, то она оказалась одинаково низкой как к фторпиримидинам, так и к другим применявшимся цитостатикам. Относительно длительная стабилизация (9месяцев) была достигнута только в одном наблюдении при назначении таксанов.

Эффективность различных схем химиотерапии в лечении рака яичников.

Среди больных, получавших препараты фторпиримидинового ряда клиническая ремиссия, продолжавшаяся более 6 месяцев, отмечена у 112 больных, что составило 53,3%. Ранние рецидивы заболевания были зафиксированы в 98 случаях (46,7%). Иными словами, эффективность схем химиортерапии на основе препаратов 5-фторурацила в первой линии составила около 50%. Группа больных получавших производные платины разделились на 121 пациентку (66,5%) оказавшихся чувствительными к платиновой химиотерапии, и 61 резистентную пациентку (33,5%). Таким образом, у трети больных, получавших цисплатину, была констатирована резистентность к назначенной терапии, а если говорить о лечении 5-фторурацилом, то отсутствие эффекта зафиксировано у половины больных.

Таблица 12.

Распределение больных по возрасту с учетом чувствительности и резистентности к препаратам фторпиримидинового ряда и препаратам платины.

Возраст 5 Fu + 5 Fu- Р Pt + I Р Pt-

<50 лет 46(58,9%) 32(41,1%) >0,05 47(65,3%) 25(34,7%) <0,05

>50лет 58(43,9%) 74(56,1%) >0,05 76(69,1%) 34(30,9%) <0,05

Молодые пациенты продемонстрировали высокую чувствительность как к препаратам платины, так и к схемам с 5-фторурацилом (Табл.12). При этом платинорезистентные формы рака яичников в молодом возрасте встречались в два раза реже платиночувствительных (34,7% и 65,3%). Еще ярче это обстоятельство появляется в группе пожилых больных (69,1% и 30,9%). Одновременно в старших возрастных группах отмечается некоторое снижение эффективности 5-фторурацила (58,9% и 43,9% соответственно).

Не установлено различий в эффективности разных схем химиотерапии в зависимости от первично множественного или солитарного характера рака яичников. Однако, при внимательном рассмотрении, можно увидеть достоверно больший процент больных с полинеоплазиями, ответившими на лечение препаратами 5-фторурацила (71,4% и 28,6%). При солитарных новообразованиях включение в схемы химиотерапии 5-фторурацила оправдало себя только в половине случаев. Цисплатин же продемонстрировал одинаково высокую эффективность в обеих группах больных (64,3% и 68%).

Различные нарушения в энергетическом гомеостате оказались не характерными для больных раком яичников. Однако следует отметить, что рассмотренные заболевания чаще встречались у больных раком яичников, оказавшимися чувствительными к лечению препаратами платины.

При анализе репродуктивной функции женщин отмечается высокий уровень развития злокачественных опухолей в постменопаузе - 197 (50,3% случаев). Заболеваемость снижается в репродуктивном возрасте - 121 (30,9% случаев) и оказывается минимальной в пременопаузе - 24 (6,1 % случаев), (табл.13).

Таблица 13.

Эффективность 5-фторурацила и цисплатины в зависимости от репродуктивного периода.

5 Fu + 5 Fu- Р Pt + Pt- Р

Репродуктивный возраст 35 (62,5%) 21(37,5 %) 44(67,6 %) 21 (32,3%) <0,05

Пременопауза 8(50%) 8 (50%) 6 (54,5%) 5 (45,4 %)

Посгменопауза 60(44,5%) 75(55,5 %) 71(68,2 %) 33(31,7 %) <0,05

Всего 103 104 121 59

Из приведенной таблицы видно, что распределение больных с учетом наличия или отсутствия чувствительности к препаратам фторпиримидинового ряда и производным платины характеризуется следующими особенностями: в репродуктивном периоде наблюдается стабильно высокая чувствительность к лечению, как препаратами платины, так и 5-фторурацила (р < 0,05). У больных в пременопаузе различий в чувствительности к химиопрепаратам не выявлено. А в постменопаузе, наряду с сохраняющейся высокой чувствительностью к цисплатине, отмечается достоверное снижение чувствительности к лечению 5-фторурацилом (р<0,05).

Следует заметить, что высокодифференцированные опухоли продемонстрировали предельно возможную чувствительность к лечению 5-фторурацилом (89,5%, р<0,01). По мере снижения степени дифференцировки эффективность этого препарата заметно снижается и при низкодифференцированных опухолях частота резистентных форм в два раза превышает чувствительные. При назначении цисплатины удается достичь более стабильных и высоких результатов лечения.

Самая большая группа больных серозной аденокарциномой проявила чувствительность к препаратам платины в 81 случае (64,2%). Высокую чувствительность к препаратам платины продемонстрировали также эндометриоидные и мезонефроидные опухоли яичников (85,2% и 86,6%). Наименее чувствительной к платине оказалась муцинозная аденокарцинома

(45,4%). 5-фторурацил характеризуется стабильной, около 50%, эффективностью при всех гистологических типах новообразований.

Таблица 14.

Распределение по стадиям в группах больных чувствительных и резистентных к платиновой химиотерапии и фторпирмидинам.

5 Ри + 5 Ри- 14 +

Стадия I 44 (86,3%)* 7 (13,7%)* 39 (95,1%)* 2 (4,9 %)*

Стадия II 21 (70%)** 9 (30%)** 11 (55%) 9 (45%)

Стадия III 25 (36,2%) 44 (63,8%) 52 (62,6%)** 31 (37,4%)**

Стадия IV 14 (23,3%)** 46 (76,7%) 21 (55,3%)** 17 (44,7%)

*р<0,01, **р<0,05.

Удовлетворительная эффективность схем с 5-фторурацилом отмечена при I и II стадии рака яичников. При III стадии чувствительность к нему снижается до 36%, а при IV не превышает 23%. Таким образом, назначение 5-фторурацила при распространенном раке яичников представляется неоправданным (табл.14). Препараты платины характеризуются не только высокой эффективностью при начальных стадиях опухолевого процесса, но и показывают хорошие результаты при распространенном раке яичников. Так, при IV стадии включение в схемы химиотерапии цисплатины позволяет достичь длительной ремиссии более чем у половины больных. Эти результаты в два раза превышают таковые при применении схем на основе 5-фторурацила (р<0,05).

Ретроспективно проведена оценка корреляции между уровнем экспрессии генов БРБ, ТБ и ответом опухолей яичников на терапию фторпиримидинами и препаратами платины у 37 больных. Низкий уровень ЭРВ был выявлен у 12 из 20. (60%) пациентов с длительностью ремиссии

более 6 мес., в то время как в группе с прогрессированием заболевания невысокая экспрессия обнаруживалась у 8 из 16 (47%) больных. В отношении Тв наблюдалась сходная картина: при низком содержании ТБ в опухоли у 8 больных была достигнута длительная ремиссия (53,3%). При повышенном уровне маркера ремиссия отмечена только в 37% наблюдений.

Определение ЕЯСС1, как маркера чувствительности к препаратам платины, оказалось информативным у 19 больных. Низкий уровень ЕЯСС1 у 10 больных отчетливо коррелировал с чувствительностью к проводимой терапии (66,7%). При повышенном значении маркера ремиссия более 6 мес. отмечена только у 3 из 10 пациенток (30%). Описанные маркеры не отличаются высокой специфичностью, однако, на основании их определения можно с некоторой долей вероятности судить о возможной чувствительности опухоли к тем или иным цитостагакам. Исследования в этом направлении нуждаются в дальнейшем продолжении.

ВЫВОДЫ

1. Феномен микросателитной нестабильности наблюдается только у 4 % больных, удовлетворяющих клиническим критериям наследственности рака яичников.

2. Наличие феномена микросателлитной нестабильности у больных раком яичников может служить основанием для включения в схемы химиотерапии фторпиримидинов, с высокой ожидаемой эффективностью.

3. Не выявлено изменения чувствительности опухоли к 5-фторурацилу после платиносодержащей химиотерапии.

4. Чувствительность опухолей яичников к препаратам платины составляет около 60% и не зависит от их клинико-морфологических особенностей.

5. Одинаковая чувствительность к схемам химиотерапии с препаратами платины и 5-фторурацилом отмечена у больных репродуктивного

возраста с высокодифференцированной эндометриоидной и мезонефроидной аденокарциномой яичников начальных стадий.

6. Определение молекулярно-генетических маркеров чувствительности рака яичников к различным химиопрепаратам может служить объективным критерием для индивидуализации лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• У больных с клиническими признаками наследственных опухолей целесообразно выполнение теста на микросателлитную нестабильность и исследование мутации гена ВЯСА1, а также определение уровней ТБ, РРБ, ЕЯСС1 у всех больных раком яичников для индивидуализации программ химиотерапевтического лечения.

При определении микросаггеллитной нестабильности в опухоли чувствительность к схемам химиотерапии с 5-фторурацилом приближается к 100%.

• При наследственном раке яичников у молодых пациенток с начальными стадиями высокодифференцированной аденокарциномы яичников назначение схем химиотерапии на основе 5-фторурацила позволяет достичь таких же высоких отдаленных результатов, как и при использовании препаратов платины. Во всех остальных случаях, а также при спорадических формах рака яичников проведение схем химиотерапии с включением цисплатина оказывается достоверно эффективнее.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М. М. Гергова. Исследование феномена микросателлитной

нестабильности с целью оценки чувствительности рака яичников к химиотерапии. / М. М. Гергова. В. В. Егоренков, С. Я. Максимов, Е. Н.

Имянитов. II Материалы съезда «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака». - СПб.- 2005- С. 56-57.

2. М. М. Гергова. Клинико-молекулярные аспекты наследственного неполипозного рака толстой кишки./ М. М. Гергова, А. В. Гуляев, В. В. Егоренков, Е. Н. Имянитов, О. Р. Мельников. // Материалы съезда «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака», СПб.- 2005- С. 34-35.

3. М. М. Гергова. Выявление микросателлитной нестабильности в опухолях яичников. / М. М. Гергова, С. Я. Максимов, Е. Н. Имянитов. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ,- 2008 - С. 380.

4. М. М. Гергова. Микросателлитная нестабильность в опухолях яичников: встречаемость и клинико-морфологические особенности. / М. М. Гергова, С. Я. Максимов, Е. Н. Имянитов. // Материалы VII съезда Онкологов России.-2009.

5. Madina М Gergova. BRCA 1 4153delA founder mutation in Russian ovarian cancer patients. / Nadezhda Yu Kruglova, Oksana S Lobeiko, Madina M Gergova, Sergei Ya Maximov, Evgeny N Imyanitov et al. // Journal : Hereditary Cancer in Clinical Practic.-2006.-Vol. 4 №4.-P. 193195.

6. Madina M Gergova. Higl sensitivity of BRCA-associated tumors to cisplatin monotherapy: report of 2 cases./ Vladimir M Moiseyenco, Svetlana A Procenko, Nicita V Brezhnev, Eduard D Gershveld, Marina A Hudyakova, Oksana S Lobeico, Madina M Gergova. // Journal: Hereditary Cancer in Clinical Practic.-2009. Принята в печать.

7. M. М. Гергова, Е. Н. Имянитов, С. Я. Максимов. Особенности клинического течения рака яичников с феноменом микросателлитной нестабильности. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009.-Том LVIII. Выпуск 3,-стр. 56-61.