Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка эффективности многокомпонентного лечения рака вульвы

На правах рукописи р"" ~ П П

СЕНТЕРЁВА Татьяна Анатольевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МНОГОКОМПОНЕНТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ВУЛЬВЫ

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Уфа-2002

Работа выполнена в Челябинском областном онкологическом диспансере, Магнитогорском городском онкологическом диспансере и в Онкологическом Научном Центре РАМН им. H.H. Блохина

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Важенин

Научный консультант:

Доктор медицинских наук. М.И. Нечушкин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.П. Модников Доктор медицинских наук A.M. Ханов

Ведущая организация:

Уральская Государственная Медицинская Академия г. Екатеринбург

Защита состоится «16» апреля 2002 г. на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Башкирском государственном медицинском университете, по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «

»

2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Р. Рахматуллина

Р sг б в. r /'/Z^/c - ^ с?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак вульвы относится к числу опухолей, обладающих своеобразным клиническим течением, склонностью к местному рецидивированию и лимфогенному метастазированию. За последние годы отмечен рост заболеваемости раком вульвы, который занимает 4 место среди всех злокачественных опухолей гениталий у женщин (Н.А. Кривец, 1983; М.А Койро, Ю. Таджибаева, 1986; Costa S. et al., 1988; Я.В. Бохман, 1989; А.В. Жаров, 1997).

Лечение злокачественных опухолей пульвы является сложным разделом в онкогинекологиии. Отсутствие конкретных рекомендаций по адекватной лечебной тактике приводит к большому числу рецидивов заболевания, лечение которых представляет ещё более сложную проблему (A. Cadduci et al., 1993; Г.А. Неродо, 1994; Л.Ф. Чернова, 2000). В большинстве публикаций за основу успешного лечения рака вульвы рассматриваются результаты пятилетней выживаемости, анализируются положительные моменты того или иного метода лечения. Однако причины неудач остаются в тени. В настоящее время для лечения рака вульвы применяются различные методы специального лечения: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и их комбинации.

Возраст больных раком вульвы к моменту выявления заболевания -наибольший по сравнению с другими злокачественными опухолями репродуктивной системы, от 60 до 70 лет, причём 63% больных были старше 60 лет, а 27% - старше 70 лет (Я.В. Бохман, 1986). Поэтому риск оперативного лечения велик и общепринятые методики оперативного вмешательства сопряжены с большой частотой осложнений. Вследствие плохой заживляемости послеоперационных ран часто приходится отказываться от послеоперационной лучевой терапии, что ухудшает прогноз заболевания.

Спорными остаются вопросы о комбинированном лечении рака вульвы. По мнению ряда авторов, комбинированное лечение и лучевая терапия показаны при III—IV стадиях заболевания, а лучевая терапия после радикальной операции не влияет на пятилетнюю выживаемость (Н.А. Кривец, 1983; J. Wienold, 1991). Другими исследованиями установлено, что комбинация операции и лучевой терапии позволяет добиться лучших результатов лечения (Atlante G et al. 1988; Я.В. Бохман с соавт., 1990; Helm С., Shingleton H., 1992; Vassilakos P. et al., 1993)

В литературе имеется множество данных о применении различных методик лечения рака вульвы, но до сих пор не выбраны критерии оптимальных методов лечения, не разработана единая тактика лечения этой

категории больных в зависимости от возраста, распространённости процесса, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и диффе-ренцировки опухоли.

Всё вышеперечисленное позволило считать данную задачу актуальной, признать целесообразность её изучения и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является улучшение непосредственных и отдалённых результатов лечения больных раком вульвы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительный анализ различных методов лечения больных раком вульвы с учётом типа клинического течения и стадии заболевания.

2. Оценить эффективность различных вариантов лучевой терапии в плане комбинированного лечения больных раком вульвы (в пред- и послеоперационном периодах), уточнить показания к пред- и послеоперационной лучевой терапии

3. Провести сравнительный анализ дистанционной гамма-терапии и внутритканевой гамма-терапии рака вульвы.

4. Разработать алгоритм лечения больных раком вульвы в зависимости от распространённости процесса и основных прогностических факторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наиболее эффективным методом лечения рака вульвы является комбинированный метод лечения с пред- или послеоперационным облучением.

2. В плане комбинированного лечения лучевую терапию следует проводить после оперативного вмешательства

3. Среди лучевых методов лечения рака вульвы наибольшей эффективностью обладает внутритканевая лучевая терапия по методике remote afterloading в составе сочетанной лучевой терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом материале проведён научный анализ непосредственных и отдалённых результатов многокомпонентного лечения больных раком вульвы, оценена роль лучевой терапии в комбинированном лечении рака вульвы, разработана тактика лечения в зависимости от основных прогностических факторов заболевания и технического оснащения специализированных лечебных учреждений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлены показания к лучевому и комбинированному методам лечения рака вульвы, а так же к внутритканевой гамма-терапии по методике remote afterloading в зависимости от основных прогностических факторов (возраст, размер первичного очага, глубина инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, морфологическая структура и дифференцировка опухоли), и технического оснащения специализированных лечебных учреждений.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную работу Челябинского областного онкологического диспансера и городского онкологического диспансера города Магнитогорска, а так же в научно -педагогическую деятельность кафедры онкологии и радиологии УГМАДО, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на областных конференциях онкологов в г. Челябинске и обсуждены на совместном заседании кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО, на заседании сотрудников Челябинского областного онкологического диспансера и городского онкологического диспансера города Магнитогорска.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст включает 14 таблиц и 9 рисунков. Библиографический список содержит 170 источников, в том числе 68 отечественных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач нами проведены ретроспективные и проспективные исследования по лечению больных раком вульвы за период с 1970 по 2000 годы. Материал исследования составили 197 больных

раком вульвы, получивших различные варианты лечения в отделении он-когинекологии и I радиологическом отделении Челябинского областного онкологического диспансера, Городском онкологическом диспансере г. Магнитогорска и в отделении радиохирургии Онкологического Научного Центра РАМН им. Н. Н. Блохина (комбинированное лечение с пред- или послеоперационным облучением, дистанционную гамма-терапию и внутритканевую гамма-терапию по методике remote afterloading в составе со-четанной лучевой терапии).

Всем больным был проведён полный объём современных клинических исследований в плане морфологической верификации диагноза и оценки распространённости опухолевого процесса. Применялись различные методы исследования, отвечающие современным требованиям: вуль-воскопия (аппарат КС-1-01 УХЛ 4,2 модель 598), цитологическое, гистологическое, радиоизотопное, рентгенологическое (рентген-диагностическая установка РУМ 20 М), ультразвуковое (аппараты «Алока 1700», «Сименс»).

Возраст больных раком вульвы варьировал от 32 до 86 лет. Преобладающее большинство больных было старше 70 лет, что составило 42,1% (83 больных) (рис. 1).

х о о о к о

7

о

m

Б в) т S

с о ЬЙ

83

64 Г* *> _

32 • -

13

30-39

40-49

50-59

60-69

Возраст

Рис. 1. Распределение больных раком вульвы по возрасту

Оценка распространённости процесса и гистологической структуры опухоли показала, что сравниваемые группы сопоставимы и полученные результаты репрезентативны.

Морфологическое строение опухоли всегда является важным критерием в оценке клинического течения заболевания. По мнению некоторых авторов, наиболее часто рак вульвы по гистологической структуре отно-

сится к плоскоклеточному - 85,6%, значительно реже встречается адено-карцинома - 2,4%, оставшиеся 12% составляют опухоли различной гистологической структуры (Я.В. Бохман, М.А. Койро, Ю. Таджибаева, 1986). В настоящем исследовании из 197 больных у 178 был плоскоклеточный рак, это составило 89,9%, у остальных 19 пациенток имелись другие морфологические формы опухоли (табл. 1).

Таблица J

Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухоли

Гистологическая структура опухоли Кол-во больных

Плоскоклеточный ороговевающий рак 138 (70,05%)

Плоскоклеточный неороговевающий рак 40 (20,3%)

Аденокарцинома 3 (1,5%)

Базально-клеточный рак 1 (0,5%)

Недифференцированный рак кожи 1 (0,5%)

Мелкоклеточный недифференцированный рак 1 (0,5%)

Морфологическая структура неизвестна 13 (6,6%)

Всего 197(100%)

В рамках первичного клинического стадирования по стадиям больные распределились следующим образом (табл. 2):

I стадия - 44 больных (22,3%)

II стадия - 51 больная (25,9%)

III стадия - 70 больных (35,5%)

IV стадия - 32 больные (16,2%)

Таблица 2

Распределение больных по стадиям заболевания

Стадии забол-я Методы лечения

комбинированное лучевое лечение внутритканевая Всего

лечение лучевая терапия

I 26 16 2 44 (22,3%)

II 27 16 8 51 (25,9%)

III 19 46 5 70(35,6%)

IV 6 20 6 32(16,2%)

Итого 78 98 21 197

39,6% 49,7% 10,7% 100%

Для проведения сравнительного анализа нами выделены три группы больных в зависимости от методов проведенного лечения первичной опухоли.

В первую группу включены 78 больных (39,6%), которым было проведено комбинированное лечение с предоперационным или послеоперационным облучением. Оперативное лечение проводилось в объёме иссечения опухоли, вульвэктомии, вульвэктомии и пахово-бедренной лимфа-денэктомии односторонней или двусторонней (таблица 3). Иссечение опухоли произведено 17 пациенткам, что составило 21,8%, в основном это были больные с I стадией заболевания (15) и по 1 пациентке со II и III стадиями (эти больные поступили на лечение из неспециализированных лечебных учреждений после оперативного вмешательства). Вульвэктомия произведена 32 больным, которые составили 41%, из них 10 больных были с I стадией, 14 - со II стадией и 1 - с III стадией заболевания. Объём оперативного лечения расширялся в зависимости от наличия видимых метастазов в регионарных лимфатических узлах. Вульвэктомия с односторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией произведена 14 больным, что составило 17,9%, из них 1 пациентка была с I стадией, 7 - со II, 5 - с III и 1 - с IV стадией заболевания. Вульвэктомию с двусторонней лимфоденэктомией провели 15 пациенткам, что составило 19,2%, из них 5 больных были со II, 7 - с III и 3 - с IV стадией заболевания.

Таблица 3

Варианты оперативного вмешательства в зависимости от распространённости процесса

Стадия Кол-во Иссечение опухоли Вульвэктомия Вульвэктомия и лимфаденэктомия

1-стор. 2-стор.

I 26 15 10 1

II 27 1 14 7 5

III 20 1 7 5 7

IV 5 1 1 3

Всего 78 17 32 14 15

100% 21,8±4,6% 41+5,6% 17,9+3,9% 19,2+4,4%

Предоперационную лучевую терапию получили 61,5% (48 больных), послеоперационную лучевую терапию получили- 38,5% (30) больных.

Дистанционную гамма - терапию для воздействия на первичный очаг использовали при инфильтрации подлежащих тканей, при локализации опухоли на задней спайке или в области клитора. Разовая очаговая доза составляла 2. или 3 Гр, суммарная очаговая доза - 45 изоГр. Лечение проводилось на аппаратах «Луч-1», «Агат-Р» и «Рокус-М» с прямого поля под углом 45 градусов на необходимую глубину, РИП 75 см, Размеры полей облучения области вульвы и паховых областей варьировали 8 10-12x12-14 см.

Для воздействия на регионарные зоны метастазирования использовали дистанционную гамма - терапию в традиционном или динамическом режимах фракционирования по 4 и 2 Гр до СОД 40-44 изоГр (при метастазах до 60 изоГр). Пахово-бедренные зоны облучали одновременно с первичным очагом - с 4 разведенных наклонных полей, спереди в форме «сапога» (при раке клитора в зону облучения включали подвздошные и обтурационные лимфатические узлы). Хирургическое лечение проводили через 2-3 недели, после стихания лучевой реакции.

Послеоперационную гамма - терапию области вульвэктомии проводили на аппаратах «Луч - 1», «Агат - Р» и «Рокус - М» с прямого поля под углом 45 градусов. Расстояние от источника до пациента - 75 см. Разовая доза на область вульвэктомии соответствовала 2 или 3 Гр, суммарная - 45 изоГр. Разовая доза на пути лимфооттока - 2 Гр, суммарная очаговая доза - 40 - 44 изоГр. Дальнейшая тактика определялась в зависимости от состояния удаленных лимфатических узлов.

Вторая группа состояла из 98 больных (49,7%), которые получили только лучевую терапию (дистанционную гамма-терапию или коротко-дистанционную рентгенотерапию), как самостоятельный метод лечения. Лучевая терапия проводилась при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению вследствие выраженной экстрагенитальной патологии, пожилого возраста либо при отказе больных от операции.

Лечение проводилось на аппаратах «Луч-1», «Агат-Р» и «Рокус-М»: на первичный очаг - с прямого поля, под углом 45 градусов на необходимую глубину. РОД 3 Гр, СОД 45 изоГр. Расстояние от. источника до пациента - 75 см. Поле облучения - 8x10-10x12 см. Затем поле уменьшалось и лечение продолжалось до СОД 60 изоГр на очаг. На область пахо-во-подвздошных лимфатических узлов - с 4 разведенных полей, спереди в форме «сапога», до СОД 40-44 изоГр, затем локально на область увеличенных паховых лимфатических узлов до СОД 60 изоГр. На втором этапе проводилась внутритканевая или короткодистанционная рентгенотерапия на остатки опухоли. Интервал между первым и вторым этапом лечения составлял 3-4 недели. Внутритканевая гамма-терапия осуществлялась штырьковыми источниками Со-60, которые размещались в одной плоскости параллельными рядами с расстоянием 1-1,5 см до суммарной очаговой дозы 70 изоГр с учётом ВДФ от первого этапа лечения. Коротко-дистанционная рентгенотерапия проводилась на аппаратах «РУМ-21» или «РТА» до СОД 70 изоГр.

Третью группу составили 21 больная (10,7%), им проводилась внутритканевая лучевая терапия по методике remote afterloading на аппаратах «MicroSelectron-LDR» и «MicroSelectron-HDR». Из них 15 больным про-

ведена сочетанная лучевая терапия, 4 больным - комбинированное лечение и 2 пациенткам - комплексное лечение - лучевое, хирургическое (радикальные операции) и химиотерапевтическое.

Методика проведения внутритканевой лучевой терапии способом последовательного автоматического введеия источников излучения осуществлялась выполнением следующих этапов:

1. Клиническое исследование и 1 этап топометрической подготовки.

2. Предварительное дозиметрическое планирование и формирование облучаемого объема.

3. Размещение в выбранном облучаемом объеме заданного количества интрастатов.

4. II этап топометрической подготовки - получение информации о реальном расположении интрастатов.

5. Дозиметрическое планирование с учётом предварительного плана и степени его реализации.

6. Введение источников излучения в интрастаты, проведение внутритканевого облучения по окончательному плану.

7. Удаление источников из интрастатов, извлечение имплантантов из тканей, ведение больной в периоде после облучения.

Основой успеха внутритканевой гамма-терапии является тщательная топометрическая подготовка. Для этой цели определялось место расположения опухоли, ее размеры, взаимоотношения с соседними органами и тканями, в положении больной, при котором планировалось облучение. Опухоли вульвы доступны для визуального изучения и прямых измерений, поэтому эта задача в основном решалась во время гинекологического осмотра. Данные получали путем измерения опухоли линейкой и пальпации.

Следующим шагом было индивидуальное предварительное дозиметрическое планирование, которое позволяло более точно подводить дозу по сравнению с использованием «стандартных» вариантов. На основании полученных данных врач - радиолог совместно с физиками формировал облучаемый объем, выбирал условия облучения, в том числе тип, количество источников излучения, оптимальный вариант их размещения.

Успех применения внутритканевой гамма-терапии рака вульвы в значительной степени определялся правильным дозированием гамма-излучения в зоне роста опухоли и окружающих тканях. Можно сформулировать основное правило внутритканевой лучевой терапии: положение источников излучения в тканях должно полностью соответствовать заданному. Была использована Парижская система дозирования и размещения источников в тканях. Принцип равноудаленности, использующийся в этой системе, обеспечивал возможность выбора схем размещения источ-

ников в одной или нескольких плоскостях таким образом, что точки их пересечения с центральной плоскостью образуют различные геометрические фигуры (треугольник, квадрат, прямоугольник, параллелограмм, трапеция, правильный шестиугольник и др.), составленные из равносторонних треугольников или квадратов. Очаговая доза планировалась на весь объем опухоли

Нами был проведён сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов при использовании трёх методик лечения рака вульвы.

Одним из важных показателей оценки эффективности лечения являются сроки возникновения рецидивов заболевания. Сложность выполнения настоящей работы заключалась в адекватной трактовке и правильном понимании используемых терминов. К сожалению, следует признать, что в литературе отсутствует конкретное определение таких понятий, как -неизлеченность опухоли и рецидив заболевания. Мы понимаем определенную условность в трактовке этих терминов, но вместе с тем, в клинической практике существует необходимость такого разграничения. Для того, чтобы возник рецидив заболевания, необходимо добиться хотя бы кажущегося выздоровления на какой-то промежуток времени, то есть временной период является одним из наиболее существенных критериев в оценке проводимой терапии. В ситуации, когда опухолевая болезнь в период до б месяцев после проведенного лечения имеет выраженные клинические проявления, по-видимому, можно говорить о неизлеченности процесса. Возобновление опухолевого роста в сроки от 6 месяцев до 3 лег, после проведенного лечения, мы относили к числу ранних рецидивов. Поздними рецидивами заболевания считали опухоли, появившиеся в сроки от 3 лет.

В своей работе мы выделили три основных вида локо-регионарных рецидивов заболевания. Первый вид рецидивов заболевания возникает в зоне предшествующего оперативного вмешательства - «местный рецидив», который бывает ранний и поздний. Вторым видом рецидивов заболевания является возникновение метастазов в регионарных лимфатических узлах. Третий вид рецидивов - это когда имеется сочетание возобновления опухолевого роста в зоне оперативного вмешательства и наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, мы их в своей работе назвали смешанными рецидивами. Необходимость такого разграничения этих видов рецидивов обусловлена несколькими причинами: во-первых, весьма существенным отличительным моментом является патогенетический механизм возникновения этих рецидивов; во-вторых, это позволяет более эффективно оценить результаты проведенной терапии и наметить пути профилактики их появления.

Полную регрессию определяли, как клиническое излечение, неизле-ченность - это появление выраженных клинических проявлений заболевания в ближайшие 6 месяцев после лечения.

При сравнении непосредственных результатов лечения оказалось, что в группе больных, получивших комбинированное лечение, полная регрессия опухоли к моменту окончания лечения была достигнута в 91+3,2% случаев (у 71 пациентки из 78), это на 40% выше, чем в группе, получившей лучевую терапию и на 33,9% выше, чем в группе, которой была проведена внутритканевая лучевая терапия. Показатель неизлеченности самым высоким оказался в группе больных/ получивших лучевую терапию - 49+5%, что на 41,3% выше, чем в группе больных, получивших комбинированное лечение, и на 6,1% выше, чем в группе, получившей внутритканевую лучевую терапию (рис. 2).

Рис. 2. Непосредственные результаты трёх методик лечения рака вульвы

Частота рецидивирования в целом оказалась наименьшей в группе больных, получивших лучевую терапию, и составила 28,6+4,5%. В группе больных, пролеченных комбинированным методом, частота рецидивирования достигла 37,2+5,5%, и в группе, получившей внутритканевую лучевую терапию, она составила 38,1+11%. Такой низкий показатель частоты рецидивирования после лучевой терапии рака вульвы связан с тем, что большое число больных этой группы (49+5%) умерли в течение первого года после окончания лечения (табл. 4).

□ Полная регрессия

□ Неизлеченносгь

комбинированное лечение

внутритканевая лучевая лучевое лечение терапия

Таблица 4

Анализ частоты рецидивов при различных методах лечения рака вульвы

Характеристика рецидива Методы лечения

комбинированный лучевое лечение внутритканевая лучевая терапия

Ранние рецидивы 17 (21,8+4,6%) 20 (20,4+4%) 5 (23,8+9,4%)

Поздние рецидивы 12 (15,4+4%) 7 (7,1 ±2,7%) 3 (14,3+7,8%)

Частота рецидивов 29 (37,2+5,5%) 28 (28,6+4,5%) 8(38,1+11%)

Что касается частоты раннего рецидивирования, то существенных различий в трёх группах не обнаружено. Наименьшей она оказалась в группе больных, получивших лучевую терапию, и составила 20,4+4%. В группе больных, получивших комбинированное лечение, частота ранних рецидивов составила 21,8+4,6%. и в группе, получившей внутритканевую лучевую терапию, она составила 23,8+9,4%.

Наши исследования показали так же, что незначительные различия в показателях частоты поздних рецидивов были между группами больных, получивших комбинированное лечение и внутритканевую лучевую терапию (15,4+4% и 14,3+7,8% соответственно). В группе больных, получивших лучевую терапию, поздние рецидивы наблюдались в 8,9+2,7%, это связано так же с большим числом умерших в течение первого года после лечения (49±5%).

Одной из задач настоящего исследования была: определить, как влияет методика проведения лучевой терапии при комбинированном лечении рака вульвы (перед оперативным вмешательством или после) на частоту рецидивов и на сроки их возникновения. Нами установлено, что непосредственные и отдалённые результаты лечения ухудшаются при использовании предоперационной лучевой терапии: частота рецидивирования в целом при проведении предоперационного облучения составляет 27+5% (21 больная) от общего числа больных, в то время как при проведении послеоперационного облучения частота рецидивирования составила 10,3+3,4% (8 больных); при проведении предоперационного облучения преобладает число ранних рецидивов и составляет 33,3+6,7% (16 из 48 больных), поздние рецидивы составили 10,4+4,3% (5 из 48), неизлечен-ность процесса имела место в 8,3+3,9% случаев (4 из 48) (табл. 5).

Таблица 5

Анализ частоты рецидивов после комбинированного лечения рака вульвы в зависимости от методики лучевой терапии

Стадия заболевания Кол-во больных Предоперационная лучевая терапия Послеоперационная лучевая терапия

Пеизлеченность Ранние рецидивы Поздние рецидивы Неизлеченность Ранние рецидивы Поздние рецидивы

I 26 - - 1 - 1 3

II 27 - 6 2 - - 2

III 19 4 8 1 1 - 2

IV 6 - 2 1 1 - -

Всего 78 100% 4 5,1±2,5% 16 20,5+4,5% 5 6,4+2,7% 2 2,6+1,6% 1 1,3+1,1% 7 8,9+3,2%

При послеоперационном облучении преобладали поздние рецидивы и составили 23,3+7,7%% (7 из 30 больных), ранний рецидив в нашем исследовании был у 1 больной с I стадией заболевания, следует отметить, что в данном случае локализация опухоли была в области клитора, что послужило причиной агрессивного течения заболевания, неизлеченность процесса наблюдалась у 2 больных с III и IV стадиями заболевания, что составило 6,7% (2 из 30 больных).

Чтобы оценить эффективность каждой методики лечения, мы провели анализ выживаемости больных по годам. Нами установлено, что в настоящем исследовании однолетняя выживаемость в группе, получившей комбинированное лечение, была достигнута в 100% случаев, в группе, получившей лучевую терапию, этот показатель был меньше на 39,8% и составил 60,2+4,9%. В третьей группе больных, получивших внутритканевую лучевую терапию, однолетняя выживаемость составила 80,9+8%, что на 20,7% выше, чем в группе получившей лучевую терапию.

Двухлетняя выживаемость также выше в группе, получившей комбинированное лечение и составляет 82+4,5%, что на 20,1% выше, чем в группе, получившей внутритканевую лучевую терапию (82% против 61,9+9%) и на 44% выше, чем в группе, получившей лучевую терапию (82% против 38,8+4,9%).

Показатель трёхлетней выживаемости оказался приблизительно равным в группах больных после лучевой терапии и внутритканевой лучевой терапии и составил 30,6+4,6% и 38+9% соответственно, а в группе, получившей комбинированное лечение, трёхлетняя выживаемость составила 70,5+5,2% (табл. 6).

Одним из наиболее важных критериев оценки отдалённых результатов лечения является общая 5-летняя выживаемость, которая в группе больных, получивших комбинированное лечение, составила 62,8+5,5% (49 больных), что на 41,4% выше, чем в группе, получившей только лучевую терапию и на 39% выше, чем в группе, получившей внутритканевую лучевую терапию по методике remote afterloading. Различие в этом показателе между последними двумя группами незначительно. Общая 5-летняя выживаемость в группе больных после внутритканевой лучевой терапии выше, чем в группе, получившей дистанционную лучевую терапию, на 2,4% (23,8+9,4% против 21,4+4,1% соответственно) (рис. 3).

Таким образом, подводя итоги проведенным клиническим исследованиям, мы можем сказать, что наиболее эффективным методом лечения рака вульвы из рассмотренных нами методик является комбинированный метод. Ближайшие и отдалённые результаты комбинированного лечения рака вульвы в нашем исследовании можно считать вполне удовлетворительными. Учитывая то, что наилучшие результаты получены при проведении лучевой терапии после оперативного вмешательства, комбиниро-

ванный метод лечения с послеоперационным облучением области вуль-вэктомии и регионарных путей лимфооттока можно считать радикальным методом лечения рака вульвы. Преимущества лучевой терапии как предоперационного лечения подчёркиваются при местно-распространённых опухолях, что уменьшает осложнения, связанные с лечением и уменьшает объём операции. Предоперационная лучевая терапия имеет своей целью воздействие на первичную опухоль и девитализацию раковых эмболов в отводящих лимфатических сосудах.

Таблица 6

Выживаемость больных по годам в зависимости от методики лечения

Выживаемость Методики лечения

комбинированный (п-78) лучевая терапия (п-98) внутритканевая лучевая терапия (п-21)

1-летння 78 (100%) 59 (60,2+4,9%) 17 (80,9+8%)

2-летняя 64 (82+4,5%) 38 (38,8+4,9%) 13 (61,9+9%)

3-летняя 55 (70,5+5,2%) 30 (30,6+4,6%) 8 (38+9%)

5-летняя 49 (62,8+5,5%) 21 (21,4+4,1%) 5 (23,8+9,4%)

70 60 50 40 30 20 10 0

♦.62,8

\ \

\

—-* 91 4

-1--

-Пятилетняя выживаемость

комбинированное внутритканевая лучевое лечение лечение лучевая терапия

Рис. 3.5- летняя выживаемость больных раком вульвы в зависимости от методики лечения.

В ходе проведенного исследования подтверждено, что для лечения больных с местно-распространенными формами рака вульвы пренмуще-

ство следует отдавать внутритканевой лучевой терапии по методике remote afterloading в составе сочетанной лучевой терапии. Основным показанием к проведению внутритканевой лучевой терапии являются злокачественные опухоли вульвы с размерами, которые охватываются внутритканевым имплантантом, и в наибольших измерениях могут быть до 12 см в длину и 7-8 см в ширину. Доступность облучаемого объема опухоли к проведению всех манипуляций, связанных с внутритканевым облучением, учитывается как обязательное условие.

Несмотря на более низкую эффективность лучевой терапии по сравнению с другими методами лечения, она продолжает применяться у большого числа больных. Причинами этого являются преклонный возраст, сопутствующие соматические заболевания распространённых форм заболевания у пациенток, что препятствует выполнению оперативного лечения или же заставляет проводить его в нерадикальном объёме. Таким образом, лучевое лечение рака вульвы является методом выбора при запущенных опухолевых процессах, при отказе больным в других методах лечения по сопутствующей терапевтической патологии или в качестве паллиативной помощи.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным методом лечения рака вульвы является комбинированный метод лечения с пред- или послеоперационным облучением. Полной регрессии опухоли в группе больных, получивших комбинированное лечение, удалось добиться в 91+3,2% случаев. Этот показатель, в сравнении с группой больных, получивших лучевое лечение, выше на 40% и в сравнении с группой больных, получивших внутритканевую лучевую терапию, на 33,9%.

2. В плане комбинированного лечения при проведении лучевой терапии после оперативного вмешательства наблюдается меньшее число рецидивов заболевания (10,3+3,4% против 27+5% при предоперационном облучении).

3. Пятилетняя выживаемость в группе больных, получивших комбинированное лечение, составила 62,8% (49 больных), что на 41,4% выше, чем в группе, получившей только лучевую терапию и на 39% выше, чем в группе, получившей внутритканевую лучевую терапию по методике remote afterloading.

4. При сравнении непосредственных результатов дистанционной гамма-терапии и внутритканевой лучевой терапии нами установлено, что наибольшей эффективностью обладает внутритканевая лучевая терапия по методике remote afterloading в составе сочетанной лучевой терапии

(различия в показателях неизлеченности составляет 6,1% (49% против 42,9% соответственно).

5. Общая 5-летняя выживаемость в группе больных после внутритканевой лучевой терапии составляет 23,8%, что на 2,4% выше, чем в группе, получившей дистанционную лучевую терапию.

6. Частота поздних рецидивов заболевания не зависела от методики лечения, оказалась примерно одинаковой во всех трёх группах (15,4% -при комбинированном лечении, 14,3% - при внутритканевой лучевой терапии, и в группе больных, получивших лучевую терапию, поздние рецидивы наблюдались в 8,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Нами разработан лечебно - тактический алгоритм в выборе наиболее рациональной лечебной тактики у больных раком вульвы с учётом основных прогностических факторов.

При 1 стадии опухолевого процесса и латеральном расположении опухоли оптимальным объёмом операции является вульвэктомия и пахо-во-бедренная лимфаденэктомия с той стороны, где располагалась опухоль. Расположение рака вульвы в области клитора служит основанием для двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии.

При отказе пациентки от оперативного вмешательства или при наличии противопоказаний к нему проводится лучевая терапия. На область первичного очага - дистанционная или внутритканевая гамма - терапия до СОД 45-50 изоГр. На пути лимфооттока - дистанционная гамма - терапия в классическом или динамическом режимах фракционирования до СОД 44 изоГр. .

При II стадии заболевания и латеральном расположении опухоли объём оперативного вмешательства должен соответствовать вульвэкто-мии и пахово-бедренной лимфаденэктомии. Расположение опухоли в области клитора или задней спайки служит основанием для двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии.

Результаты оперативного лечения улучшает проведение послеоперационной лучевой терапии.

При III стадии рака вульвы, когда опухоль переходит на стенки влагалища, уретру, анус, и при невозможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей, показана предоперационная лучевая терапия. На первичный очаг подводится дистанционная гамма - терапия. РОД 2 Гр или 3 Гр на необходимую глубину до СОД 45 изоГр. После проведенного лучевого лечения выполняется операция вульвэктомия и двусторонняя пахо-во-бедренная лимфаденэктомия. Если опухоль удалена без предшествующей лучевой терапии, обязательно проведение послеоперационного

курса дистанционной гамма - терапии. РОД 2 или 3 Гр, до СОД 45-50 изоГр на область вульвэктомии и на пути регионарного лимфооттока в классическом или динамическом режимах фракционирования до СОД 44^46 изоГр.

При невозможности оперативного лечения проводится лучевая терапия. Для воздействия на первичный очаг - дистанционная гамма - терапия под углом 45 градусов, на необходимую глубину, с РОД ЗГр до СОД 45 изоГр на первом этапе и на зоны регионарного метастазирования в классическом или динамическом режимах фракционирования до СОД 44—46 изоГр, при клинически установленных метастазах СОД доводится до 60 изоГр. Через 10-14 дней, после стихания лучевых реакций, проводится второй этап лучевой терапии: дистанционная гамма - терапия или внутритканевая лучевая терапия по методике remote afterloading (при достаточной оснащённости аппаратурой специализированных лечебных учреждений). СОД доводится до 70-80 изоГр. На остаточный объём опухоли можно воздействовать короткодистанционной рентгенотерапией.

При опухоли, соответствующей IV стадии заболевания, алгоритм лечения аналогичен таковому при III стадии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические аспекты злокачественных опухолей вульвы // Сборник научных трудов по современной клинической медицине, посвященный десятилетию кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф УГМАДО. - Челябинск, 2000. -С. 13-16 (в соавт. с A.B. Важениным, С.А. Бехтеревой).

2. Комбинированное лечение рака вульвы с предоперационной или послеоперационной лучевой терапией // Онкология. Материалы юбилейной онкологической конференции. - Тюмень, 22-23 ноября 2001. - С. 164 (в соавт. с A.B. Важениным, М.И. Нечушкиным, H.A. Чеха, A.B. Жаровым).

3. Анализ адекватности и эффективности различных методик гамма-терапии при лечении рака вульвы // Онкология. Материалы юбилейной онкологической конференции. - Тюмень, 22-23 ноября 2001. - С. 172 (в соавт. с В.В. Квеладзе, A.B. Важениным, A.B. Жаровым).

СЕНТЕРЁВА Татьяна Анатольевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МНОГОКОМПОНЕНТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ВУЛЬВЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Изд. лиц. JIP № 020072 от 20.01.97 г. Подписано в печать 12.03.2002 г. Формат 60x84'/i6. Бумага тип № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 70. Бесплатно.

Издательство Магнитогорского государственного университета 455000, Магнитогорск, пр. Ленина, 114 Типография МаГУ