Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оценка эффективности методов детоксикации у детей раннего возраста с гнойно-воспалительными заболеваниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На пряв а* руководи КОНДАКОВ ВЛАДИМИР ИЛЬИЧ

I 7 ОПТ Ш

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.35 - детская хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 1999

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Н. Н. Прутовых

кандидат медицинских наук, доцент

Ю. Л. Чернов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

В. А. Кожевников

Доктор медицинских наук

В, П. Шевченко

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ (г. Новосибирск)

заседании диссертационного совета Д 084. 52. 03 при Новосибирском медицинском институте МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, 91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института МЗ РФ.

Автореферат разослан « 15 » цЮйд 1999 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

к. м. н., доцент Е. О. Майер

Защита диссертации состоится « 2. ^ » СС^Т.9 К С} 1999 г. в 0 1

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема гнойно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста не утратила своего значения и в настоящее время (Бароян О. В. и соавт. 1985.; St. Gerne J. W. III., 1988 ). Достаточно широкий спектр микроорганизмов, увеличивающийся практически непрерывно, приводит к тяжелой патологии различных органов и систем - сепсис, пневмония, эндокардиты, остеомиелиты и т. д. Тяжелое течение гнойно-воспалительных заболеваний связано с высокой вирулетностью микроорганизмов, микстинфицированием, госпитальной инфекцией. Недостаточная эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний с применением традиционной антибиотикотерапии и других антисептических средсть, обусловленная нарастающей антибактериальной устойчивостью и быстрым прогрессированием эндогенной интоксикации приводят к поиску новых альтернативных методов лечения (О. В. Возгоменг и соавт., 1990; Н. М. Межирова и соавт., 1993; Г. Г. Жданов и соавт., 1994.). Также остается высокой летальность при гнойно-септических осложнениях в хирургии и составляет по данным разных авторов от 4 до 33 % (С. Я. Долецкий, 1991, И. Д. Муратов, 1993; demente-Yago F. et al. 1992; Goto M et al. 1992; Singer J. I. et al. 1992; Paul Т. et al. 1992; Anderson M. R. 1997.). Тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста обусловлена комплексом факторов: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери (воспалительные заболевания внутренних половых органов, очаги хронической инфекции, хронические заболевания различных органов и систем), осложнённое течение беременности (нефропатия, пре-и эклампсия, эндометриты, инфекции мочевыводящнх путей и др.), отягощенный пре- и постнатальный период.

Для больных с гнойно-септическими состояниями хараетерно проявление выраженных нарушений гомеостаза с тяжелой эндогенной интоксикацией. При этом интенсивность токсического воздействия превышает критические уровни функционирования жизненноважных органов, собственные системы гомеостаза не в состоянии обеспечить естественный процесс детоксикации. Подобное патофизиологическое состояние организма сопровождается формированием блокад органных функций, ведет к угнетению механизмов ауторегуляции гомеостаза до уровня несовместимого с жизнью. Возникновение гипоксии, кризиса

микроциркуляции и эндотоксикоза, отрицательно влияют на функцию естественной дегоксикационной системы организма, формируя полиорганную недостаточность с поражением сердца, легких, печени, почек и иммунной системы (В. А. Гологорский с соавт., 1985).

В организме больного с тяжелой эндотоксемией накапливаются продукты метаболизма, приводящие к развитию порочных кругов патогенеза эндогенной интоксикации (Ерюхин И. А. и соавт. 1995). В настоящее время в прогрессировашш эндотоксикоза доказана роль олигопептидов средней массы, биологически активных веществ, протеолитических ферментов, простагландинов и кининов. В связи с этим, особую роль приобретают методы экстракорпоральной детоксикации организма -гемосорбция (ГС) и плазмаферез (ПФ), моделирующие, либо «протезирующие» утраченные функции органов естественной детоксикации (South М. et al. 1992 ). В ряде исследований продемонстрировано, что ПФ может выполнять роль фактора ликвидирующего «блокаду» макрофагальной системы органов детоксикации, приводя тем самым к улучшению их функции.

Несмотря на определённые успехи, достигнутые в лечении эндотоксикоза, приходит переоценка гемосорбции как метода детоксикации у детей раннего возраста, требует совершенствования операция плазмафереза с учетом возрастного критерия и тяжести патологического процесса при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Несовершенны методы оценки выраженности эндотоксикоза у детей раннего возраста, объективизация которых требует значительных количеств крови и может приводить к анемшации больного, что стимулирует дальнейшие поиски более информативных и менее инвазивных показателей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать и внедрить научно обоснованную эффективную программу детоксикации на основании анализа клинико-лабораторных показателей выраженности эндотоксикоза при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Объективизировать критерии оценки тяжести эндотоксикоза с учетом особенностей течения гнойно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста.

2. Изучить эффективность детоксикации при использовании программной ннфузионно-трансфузионной терапии.

3. Изучить эффективность дискретного плазмафереза при терапии тяжелого эндотоксикоза.

4. Оптимизировать методы детоксикации при тяжелом ЭТ у детей раннего возраста.

5. Сформулировать рациональную программу детоксикации с учетом фазы течения заболевания и степени эндотоксикоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании анализа особенностей течения ГВЗ у детей раннего возраста сформулирована балльная рценка эндотоксикоза средней, тяжелой и очень тяжелой степени тяжести, что определяло методику дезинтоксикационной терапии. Клинико-лабораторными методами показана эффективность программной ИТТ, в т. ч. с использованием компьютерной технологии, при средней и переходе в тяжелую степень ЭТ как самостоятельного метода детоксикации и её значение в пред- и посттрансфузионной терапии при использовании дискретного плазмафереза. Показано, что для поддержания стабильной гемодинамики и гемокоагуляции однократная эксфузия крови у новорожденного не должна превышать 1/9, а у детей старше месяца 1/5-1/10 объёма циркулирующей крови; удаляемое количество плазмы за одну процедуру не желательно превышать более 40% у новорожденных и выше 60% у детей старше месяца и до 3-х лет. Возмещение плазмапотери в соотношении 1:1. При затяжном течении ГВЗ с прогрессирующим метастазированием инфекции впервые у детей раннего возраста использована эфферентная ангибиотикотерапия в сочетании с плазмаферезом, что значительно улучшает контакт антибиотика с бактериальной флорой в микроциркуляторном русле воспалительного очага и органных структур. Доказана эффективность применения энтеросорбента энтеросгеля для достижения суммарного более выраженного действия на фоне ИТТ, ПФ, а также как лечебного средства для профилактики и лечения дисбакгериоза, для предупреждения суперинфицирования из кишечника. Предложена программа лечения эндотоксикоза с последовательным использованием программной ИТТ, дискретного плазмафереза, эфферентной антибиотикотерапии и энтеросорбции энтеросгелем у детей от 0 до 3-х лет жизни. Предложена комплексная оценка степени и динамики ЭТ по комплексу гематологических показателей ЛИИ, РС, ГПИ, МСМ крови и мочи с учетом

пациентов раннего возраста, где ограничено количество диагностических инвазивных методов со взятием даже минимальных количеств крови. Все гематологические показатели рассчитывались на компьютере, что значительно облегчало динамическое наблюдение.

Практическая значимость работы

Разработан критерий балльной оценки ЭТ, позволяющий эффективно построить программу детоксикационной терапии. Определена роль программной инфузионно-трансфузионной терапии, которая должна рассчитываться по формулам и номограмме, лучше в компьютерном варианте, и может использоваться как самостоятельная дезингоксикационная терапия, а также применяться в пред- и постперфузионной терапии сеансов плазмафереза. Плазмаферез показан как неотложный метод лечения при тяжелом и очень тяжелом эндотоксикозе. Количество процедур ПФ определяется динамикой показателей ЭТ: ЛИИ, РС, ГПИ, МСМ крови и мочи. Гематологические показатели для ускорения получения критериев оценки ЭТ лучше рассчитывать на компьютере. При быстром метастазировании инфекции может быть использована экстракорпоральная антибиотикотерапия в сочетании с процедурой ПФ. В зависимости от степени эндотоксикоза в комплексную программу лечения рационально включать энтеросорбцию препаратом энтеросгель, хорошо переносимым детьми раннего возраста, для усиления эффекта детоксикации других методов, профилактики и лечения дисбакгериоза, предупреждения диссеминации патогенной флоры из кишечника и реабилитации больных в период реконвалесценции ГВЗ.

Основные положения выносимые на защиту

1. Течение гнойно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста имеет клинико-патофизиологические особенности, способствующие формированию тяжелой и очень тяжелой степени эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

2. Как метод лечения эндотоксикоза ИТТ должна быть реализована по определенной программе с расчетом инфузата по формулам, таблицам, номограмме или в компьютерном варианте.

3. Процедура дискретного плазмафереза проводится в 3 фазы. Объем эксфузий и деплазмирования определяется согласно возрастной категории и тяжести состояния больного.

4. Дезинтоксикационная терапия может быть оптимизирована включением в процедуру ПФ экстракорпоральной антнбиотикотерапии при угрозе метасгазирования или генерализации инфекции, а также энтеросорбцией энтеросгелем, хорошо переносимым и эффективным у детей от 0 до 3-х лет жизни в качестве дополнительного или самостоятельного метода детоксикации.

5. Среди параметров мониторинга степени и динамики эндотоксикоза может быть использован комплекс интегральных гематологических показателей и функциональных показателей органов естественной детоксикации (печень, почки)

Результаты внедрения

Полученные результаты нашли внедрение в отделениях реанимации и интенсивной терапии ДКБ №1, в отделении плановой и неотложной хирургии с блоком новорожденных, в соматическом пульмонологическом и аллергологическом отделениях, в отделении детской нейрохирургии, городском детском Центре эфферентной терапии г. Новосибирска. Методики и результаты лечения, изложенные в работе, используются в лекциях и на занятиях при преподавании курса детской хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии студентам V, VI курсов педиатрического и лечебного факультетов Новосибирского медицинского института.

Апробация: Основные положения диссертации доложены на седьмой научно-практической конференции врачей г. Новосибирска проходившей 21-22 мая 1997 года, на конференции студентов и молодых ученых Новосибирского медицинского института проходившей в апреле 1998 года, на восьмой научно-практической конференции врачей г. Новосибирска проходившей 21-22 мая 1998 года и на научно-практической конференции «Энтеросгель, энтеросорбционные технологии в медицине» проходившей 2 июня 1999 г. в г. Новосибирске.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ и четыре рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 189 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 16 рисунков, списка литературы, включающего 179 отечественных и 65 зарубежных источников. Весь материал представленный в диссертации обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Матера ал и методы исследования.

Под вашим наблюдением в течение 1995-1999 г.г. был 131 ребенок в возрасте от 2 часов до 6 лет. Все дети были распределены на 3 группы (табл. 1). Основными группами для анализа эффективности терапии ЭТ были дети раннего возраста, т. е. I и II группы - 119 (91%) больных, что отвечало целям и задачам исследования. Третья группа служила контролем для сравнения тяжести токсикоза в зависимости от характера гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), их осложнений и эффективности терашш. 44 больных (34%) оперированы по экстренным показаниям.

Среди всех заболеваний у 131 больного было 213 наблюдений острых гнойно-воспалительных процессов, которые служили поводом для поступления в стационар у 100 больвых (73%), развились как осложнения в процессе течения основного заболевания у 109 детей (83%), т. е. более половины больных имели по 2-3 гнойно-воспалительных очага.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и по группам _

Группы Возраст Количество больных %

2 часа - 1 месяц . 41 31%

1 месяцев 6 дней - 3 месяцев 18 14%

1 группа 2 часа - 3 месяца 59 45%

4-11 месяцев 23 18%

1 год - 1 год 11 месяцев 19 14%

2 года 13 10%

3 года 5 4%

2 группа 4 месяца - 3 года 60 46%

3 группа 4-6 лет 12 9%

Всего 2 часа - 6 лет 131 100%

Лидирующее положение занимала острая пневмония (деструктивная, полисегменгарная, очаговая, в т. ч. сливная) - 59 наблюдений (45%), которая была диагностирована - как основное заболевание у 18 детей (30% среди всех детей с пневмонией), в остальных случаяхэто было осложнение. На втором месте по частоте стоял сепсис - 25 наблюдений (19%), из них первичный диагноз «сепсис» был поставлен у 16 детей, т.е. в 64%. Гнойный и каловый перитонит диагностирован у 16 детей - 12% среди всех больных.

В первой группе преобладали дети с врожденными пороками внутренних органов, передней брюшной стенки, несовместимыми с жизнью и требующими неотложной

операции по жизненным показаниям - 15 больных. У всех больных с ВПР развились тяжелые гнойные осложнения.

На втором месте по частоте был хирургический сепсис - 25 детей, начавшийся преимущественно уже внутриутробно. Среди осложнений обращает внимание большая частота дисбактериоза (21 больной), гнойного и калового перитонита (13 наблюдений) и тяжелой острой пневмонии (как лидирующего очага - 10 больных и осложнения (32 ребенка). У 12 детей негативным фоном заболевания было внутриутробное инфицирование, множественные пороки развития и родовая травма ЦНС. Следует отметить, что почти у всех матерей больных этой группы в анамнезе - острые и хронические вирусные и бактериальные инфекции и патология беременности.

Во второй группе преобладали больные с хирургическим сепсисом - 12 наблюдений в группе, деструктивными процессами в брюшной полости (13%); родовая травма сменялась её гнойно-воспалительными осложнениями. Острая пневмония (деструктивная, полисегментарная) протекала с ДН II-III. Среди осложнений велика частота дисбактериоза смешанного характера (инфекция + антибиотики) - 37%. ЭТ тяжелой степени клинически и лабораторно проявлялся токсико-гипоксическим нефритом и миокардиопатией - 26 наблюдений из 60. Неблагоприятный фон для течения заболевания, как и в предыдущей группе создавали ВПР и последствия родовой травмы ЦНС.

У детей после трех лет преобладали гнойно-воспалительные заболевания приобретенного генеза - 10 из 12 больных, течение которых осложнялось тяжелым ЭТ с поражением печени, сердца, почек - 5 наблюдений. Сопутствующие заболевания, связанные с дефектом эмбриогенеза и родовой травмой, в этой группе способствовали проявлению полиорганной недостаточности (ПОН).

По клиническим критериям у всех больных были проявления ЭТ и ПОН. Для объективной оценки наличия и тяжести ЭТ мы провели балльную оценку каждого наблюдения по модифицированному индексу перитонита Манхаймера (А. С. Ермолов и соавт., 1996). Для определения «цены» каждого балла был проведен ретроспективный анализ историй болезни 10 детей до 3-х лет, умерших от тяжелых ГВЗ при наличии клиники ЭТ и ПОН.

По тяжести ЭТ, согласно балльной оценке, все больные были разделены на 3 группы: ЭТ средней тяжести, тяжелый и очень тяжелый (табл. 2)

Таблица 2

Распределение больных по тяжести эндотоксикоза _

Тяжесть эндотоксикоза Возрастная группа Количество больных, % Итого

Средней тяжести 10-22 1 - 12(9%)

Балла 2 3 12-20%

Тяжелый 23-32 балла 1 14-24% 36(28%)

2 15-25%

3 7 - 58%

Очень тяжелый > 33 бал- 1 45 - 76% 83(63%)

Лов 2 33 - 55%

3 5 - 42%

Всего - 131 131(100%)

Методы исследования.

С учетом возраста пациентов, тяжести состояния и малого О ЦК были избраны лабораторные критерии оценки, информативность которых доказана в клинике, а техника проведения не связана с большой кровопотерей: использовались клинические и биохимические методики, принятые в педиатрической практике (Справочных лабораторных методов исследования под ред. В. В. Меньшикова, 1987).

Гемограмма: гематокрит, СОЭ, время свертывания крови по ЛИ-Уайту, длительность кровотечения по Дюке. Анализы мочи (общий, по Нечипоренко, бакпосев).

Биохимическая объективизация клинического течения включала исследование функции органов детоксикации (печень, почки): количество общего белка и альбумина в крови. Трансаминазная активность, протромбиновый индекс, билирубин. Определялся сахар крови. Гидроионное равновесие контролировалось определением ионов К+, осмолярности. Проводилось исследование КЩС.

Вследствие прямого взаимодействия патогена с кровью, её клеточными элементами, гематологические показатели являются чувствительным индикатором эндотоксикоза, поэтому для получения информации о наличии и тяжести ЭТ, а также его динамики в процессе терапии мы использовали интегральные гематологические показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - Я. Я. Кальф-Калиф, 1950; Гематологический показатель интоксикации (ТЛИ) - В. С. Васильев и соавт., 1983; регенераторный сдвиг (РС) - А. А. Шалагуров, 1964. Кроме того для этих же целей определялся уровень молекул средней массы (МСМ) крови и мочи по Н. И. Габриэлян (1985).

Оценивалась активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) методом количественной оценки диеновых коньюгатов в эритроцитах по методу Plazer в модификации В. В. Гаврилова и М. И. Мишкорудной (1983)

Степень выраженности' иммунологической недостаточности определялась методом хемилюминисценции, что давало возможность судить о биоцидности нейтрофилов, в частности, о их фагоцитарной активности (Д Н. Маянский, И. Г. Урсов, 1997).

Применялись бактериологические исследования крови, мочи, кала, экссудата из полостей, гноя с определением чувствительности к антибиотикам

Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили методом вариационной статистики в соответствии с рекомендациями Л. С Каминского (1974), А.М. Меркова, Л.Е. Полякова (1974), с использованием электронных таблиц Excel 97 на персональном компьютере Pentium - 120.

Результаты исследований и их обсуждение

В настоящее время сформулированы принципы лечения боьных с тяжелыми ГВЗ: дезинтоксикационная терапия, санация (операция) гнойного очага, антибактериальная терапия, коррекция гомеостаза, иммунокоррекция, симптоматическое лечение.

Дезинтоксикация является одним из важнейших компонентов комплексной терапии. Эндотоксикоз многофакгорный процесс, патогенез которого складывается из четырех фрагментов: ретенция конечных продуктов мтаболизма, накопление промежуточных продуктов метаболизма, резорбция продуктов распада тканей, накопление микробных токсинов. С учетом патогенеза ЭТ применялись методы инфузионно-трансфузионной терапии, дискретный ПФ, экстракорпоральная антибиотикотерапия и энтеросорбция сорбентом нового типа энтеросгель.

Программная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

ИТТ решала основную задачу удаления естественным путем токсических продуктов, снижения их концентрации в организме. Кроме того она была направлена на поддержание функций организма, определяющихся гидро-ионным обменом, в пределах, необходимых для переживания экстремальных ситуаций без крайнего напряжения компенсаторных механизмов.

Программная ИТТ применялась как основной метод детоксикации у 22 больных, из них - 8 новорожденных, 11 детей до года и 3 - 1- 2-х лет Распределение

по тяжести ЭТ: 6 наблюдений - ЭТ средней тяжести; 12 - начальная фаза тяжелого ЭТ; 4 - очень тяжелый ЭТ. 5 детей из 22 оперированы по неотложным показаниям.

Для расчета суточной программы Им использовали формулы и таблицы для определения потребности в воде и электролитах К+, Na+; у детей весом более 4-х кг применялась номограмма Абердина в модификации И. А. Глазмана (г, А. Баиров, Э. К. Цыбулькин, 1963; В. А. Михельсон, В. 3. Маневич, 1976, Ю. Ф. Исаков, 1993, Р. Н. Dworkin, 1996). Схема расчета проводилась следующим образом: суточная потребность в воде, К+, Na+ на сутки плюс дефицит жидкости, электролитов (на момент расчета). Коррекция проводилась в зависимости от изменения показателей гомео стаза, Все цифры суммировались, количество инфузата распределялось на четырехчасовые порции с расчетом частоты введения по каплям. В качестве инфузата, в зависимости от состояния гидропонного обмена, наличия гипопротеинемии, применялись коллоидные (плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез) и кристаллоидные (глюкозо-солевые) растворы. В зависимости от степени эксикоза коллоиды и кристаллоиды назначали в соотношении 1:2; 1:3. Длительность ИТТ колебалась от 5 до 10 дней в зависимости от динамики заболевания. Естественно, что такая форма расчета ИТТ требует от врача много времени, особенно, если в течение суток приходится коррегировать программу.

Для исключения временных потерь, большей точности мы использовали, при проведении ИТТ, компьютерную программу «Владимед 1.3», реализованную на Foxpro 2.6, поддерживаемую ШМ AT с 286 процессора и выше, которая была создана в отделении реанимации ДКБ №1 С. И. Сиротой и В. М. Курковым (1997).

Результаты лечения с применением ИТТ. Проведение ИТТ позволяло в течение суток устранить дефицит воды, ионов, обеспечить физиологические потребности в этих веществах. Клинически положительный эффект оценивался по нарастанию массы тела, диуреза за сутки, уменьшению симптомов эксикоза и ЭТ.

Показатели ЭТ (табл. 3). Исходные показатели ЭТ были значительно увеличены по сравнению с нормой: ЛИИ - в 2,5 раза; PC - в 1,5 раза; ГПИ в 6,4; МСМ - в 1,5 раза. Снижение ЛИИ и ГПИ отмечается уже на 3-й сутки, нормализация всех показателей происходила на 5 -е сутки дезинтоксикационной терапии.

Несмотря на благоприятные общие статистические показатели группы, у больных с очень тяжелой степенью эндотоксикоза ИТТ, как самостоятельный метод детоксикации, была неэффективна при очень тяжелом ЭТ, что требовало

дополнительных методов его терапии В качестве такого метода был использован дискретный плазмаферез.

Таблица 3

Показатели критериев динамики ЭТ при проведении ИТТ как основного метода дезинтоксикации (М±т)____

Показатель Норма До ИТТ 3-й сутки 5-е сутки 6-е сутки

ЛИИ 1+0,050 2,57±0,б6 0,42+0,18** 0,15+0,01** 0,24±0,04**

PC 0,06+0,005 0,09±0.02 0,07+0,02 0,04+0,01* 0,07+0,02

ГПИ 0,62+0,040 3,96±1,16 0,92±0,51 * 0,21+0,03** 0.36+0,08**

МСМ 0,240+0,038 0,37+0.03 0,31+0,02 0,28+0,03 0,32+0,05

Примечание: * р < 0.05; ** р < 0.01; (п=20) сравнение с исходными

показателями

Дискретный плазмаферез (ПФ).

Цель процедуры: удаление медиаторов воспаления, продуктов протеолиза и токсических субстанций, находящихся в плазме. Плазмаферез применялся у 109 больных от 2-х часов до 3-х лет (97 - 89%) и 12 детей 4-6 лет.

Новорожденные составляли 28% (31 ребенок). Распределение по степени ЭТ: тяжелая - 16 наблюдений (14%); очень тяжелая степень ЭТ - 93(86%) больных.

Показаниями для применения ПФ были, нарушение функции ЦНС (мышечная гипотония, гипорефлексия, нарушение сознания); быстрое нарастание симптомов ЭТ и ПОН, нарушение микроциркуляции, нарушение функций печени и почек. Клинико-лабораторные данные: одышка > 50 дыханий в минуту, Р02< 70 мм рт ст.. тахикардия, гипотония, ацидоз РН< 7,2; уровень МСМ > 0,; ЛИИ>1, ГПИ > 0,8; РС> 0,09; 1-П стадия ДВС синдрома (фибриноген> 4 г/л, ПТИ > 100%, ПТВ < 15 сек) Непрямой билирубин 100 мкмоль/л; АЛТ > 0,7, ACT > 0,4 ммоль/л, креатинин > 0,13 мкмоль/л.

Противопоказания. Абсолютные - опасность возникновения или продолжения кровотечения у оперированного больного. Атональное состояние (патологические типы дыхания, судорги). Нестабильность гемодинамики (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст., ЧСС в 1 минуту более 200 (новорожденные) и до 180 (ранний возраст) Нарушения сократимости и проводимости миокарда (полная атриовентрикулярная блокада ножек пучка Гисса, пароксизмальная тахикардия), пороки сердца с недостаточностью кровообращения ПБ - ША. Относительные противопоказания: анемия средней и тяжелой степени; выраженная гипопротеинемия, дефицит ОЦК, тромбоцитопения.

Методика подготовки и проведения ПФ: 1) предперфузионная подготовка (ПП); 2) собственно процедура дискретного ПФ; 3) постперфузионная терапия и интенсивное наблюдение.

Задачи ПП: купирование скрытой гиповолемии; частичное деплазмирование крови и освобождение мембран от токсичных субстанций, расширение «суженного» внеклеточного жидкостного пространства с усилением поступления альбумина и эндогенных токсических субстанций из тканей в сосудистый сектор. При проведении ПП использовались принципы ИТТ, длительность её зависела от характера ГВЗ, тяжести состояния и продолжалась от 2-х до 5 часов.

Расчет объёма однократно эксфузируемой крови проводился с учетом выраженности ЭТ, состояния гемодинамики, дыхательной системы, общей тяжести ребенка. Обычно объём однократной эксфузии колебался от 1/5 до 1/10 ОЦК у детей раннего возраста. У доношенных новорожденных эксфузировали однократно 1/3 -1/4 ОЦК при количестве эксфузий 2-3. У недоношенных 20 детей и детей, имеющих выраженную дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность объём однократной эксфузии уменьшался до 20-35 мл крови, при этом увеличивалось количество эксфузий до 4-5.

Таблица 4

Количество больных и процедур ПФ_

Кол-во ПФ у 1-го боль-го Количество больных % Количество процедур ПФ %

1 16-14,8% 16-5,8%

2 49 - 45,0% 98 - 35,4%

3 23 -21,0% 69 -24,9%

4 11 - 10,1% 44-15,9%

5 и > 5 10-9,1% 50- 18,0%

Всего 109 277

% 100% 100%

Такой осторожный индивидуальный подход к объёму эксфузии позволил нам избежать гемодинамических расстройств. Обычно суммарно удалялось 30-40% плазмы у детей первых трех месяцев жизни и до 50-60% старше 4-х месяцев. Скорость забора - 1мл/кг - мин. Кровь забирали из подключичного катетера в стерильные, герметично укупоренные флаконы ёмкостью 50-100 мл. В качестве стабилизатора эксфузированной крови использовали гепарин в дозе 7-8 Ед на 1 мл крови. Доза могла меняться в зависимости от коагуляционного потенциала крови. Кровь центрифугировали в течение 10 мин при скорости вращения ротора 1800 оборотов в 1 минуту. Эритроциты возвращались в кровеносное русло пациента через разовую систему для инфузий. Стабильность гемодинамики при проведении ПФ

контролировали методом пульсоксиметрии (ЧСС, сатурация гемоглобина) и теграполярной реографии (рац. предложение № 1048 от 7.04.1999)

Результаты дезинтоксикацнонной терапии при использовании ПФ. Всего у 109 детей проведено 277 процедур ПФ (табл. 4). Наибольшее количество больных получило 2-3 процедуры - 72 (66%). Чаще всего к такому методу детоксикации прибегали у детей самой младшей группы (2 часа - 3 месяца), т. к. в ней было наибольшее количество детей с очень тяжелой степенью ЭТ. 4 и более ПФ получили 21 больной с тяжелым затяжным течением ГВЗ, осложненным появлением вторичных пиемических очагов, генерализацией инфекции.

Клинический эффект ПФ после проведения одной процедуры или комплекса ПФ выражался в улучшении общего состояния, снижении клинических проявлений ЭТ: нормализовалась сердечно-сосудистая деятельность, исчезал гепато-лиенальный синдром, увеличивался диурез, быстрее происходил регресс гнойно-воспалительного процесса, активнее происходило заживление послеоперационных ран. Это объяснялось не только методом детоксикации, но и повышением эффективности других элементов комплексной терапии на фоне «разблокирования» механизмов собственной резистентности организма.

Положительное действие ПФ объективизировалось комплексом лабораторных показателей. Особенно это демонстративно в наибольшей группе наблюдений, где больные получали 2-3 процедуры ПФ.

Функциональное состояние печени оценивалось по количеству альбумина, синтезируемого только печенью, и по уровню трансаминазной активности. Исходное количество альбумина крови было снижено у всех больных. После двух процедур ПФ количество альбумина повысилось у детей старше трех месяцев, приближаясь к норме (33-38г/л), оставаясь на уровне 28 г/л у больных первых трех месяцев жизни. После третьего ПФ количество альбумина повысилось и в самой младшей группе (30 г/л), но не достигло нормы, нормализовавшись у детей от 4-х месяцев до 3-х лет. Динамика уровня трансаминазной активности. Исходный уровень АЛТ превышал нормальные значения у всех детей до трёх лет. После двух процедур ПФ уровень АЛТ нормализовался во всех группах, повысившись после третьего ПФ в группе больных 4 месяца - 3 года в связи с резким ухудшением состояния трёх детей и развитием вирусного гепатита ещё у одного ребёнка. ACT - уровень был повышен у детей до 3-х лет ло ПФ. После 3-х ПФ показатель нормализовался у самых маленьких и в старшей группе 4-6 лет. У детей 4месяца- 3-х лет уровень ACT

повышался в 2 раза после первого ПФ и оставался повышенным на протяжении всего комплекса ПФ (3 процедуры). Объяснение этому может дать соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент Де Ритиса), который был повышен после 1-ой и второй процедур ПФ (1,7; 1.6 при норме 1,3) за счет ACT вследствие наличия во второй возрастной группе детей с течением токсико-гипоксической миокардиопатии Это подтверждается данными ЭКГ. Таким образом, плазмаферез влияет положительно на динамику функциональных показателей печени, но в период анализируемых временных параметров восстановление её функции происходит лишь у части больных.

Анализ показателей функции почек (диурез, мочевина, креатшшн) свидетельствовал о её нормализации в течение трёх процедур ПФ.

Осмолярность, как интегральный показатель водно-электролитного баланса была повышена у всех больных раннего возраста до ПФ, что могло быть связано с эксикозом, задержкой хлоридов. У детей до 3-х месяцев показатель нормализовался уже после первой процедуры ПФ. В группе 4 месяца - 3-х лет осмолярность нормализовалась лишь после третьей процедуры ПФ. Изучение спонтанной и стимулированной фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) методом хемилюминисценции выявило у больных явления иммунодефицита (рис. 1)

Рисунок 1. Динамика показателей ФАН до- и после процедуры ПФ (2-3

ПФ).

При анализе всех данных исследования ФАН выявились явные дефекты биоцидности нейтрофилов у всех больных раннего возраста. При тяжелой степени ЭТ до проведения ПФ, на фоне массивной комплексной терапии, только в 14,3% отмечено умеренное снижение ФАН, в 85,7±13,1% - было резкое угнетение ФАН в группе новорожденных. У детей 4 мес. - 3 лет до проведения эфферентной терапии

также на фоне комплексного лечення резкое угнетение биоцидности нейтрофилов диагностировано в 100% (рис. 1). После проведения 2-3 процедур ПФ у новорожденных повысилась количество наблюдений с умеренным снижением ФАН - 60,0±15,4%, но резкое снижение показателя было ещё у 40,0% детей. Значительно оптимистичнее выглядела после ПФ картина показателей ФАН у второй группы: 50112,5% - норма; 31,2%±9,8% - умеренное снижение и 18,8% - резкое снижение ФАН.

Несмотря на общий благоприятный эффект, судя по клиническим и лабораторным показателям среди пациентов подвергнутых ПФ оставались дети, где после временного улучшения заболевание прогрессировало, появлялись новые пиемические очаги, задерживалась ремиссия, прогрессировал дисбактериоз. Это требовало оптимизации дезинтоксикационной терапии. Мы предложили и использовали два дополнительных варианта терапии: экстракорпоральную антибиотикотерапию и энгеросорбцию сорбентом нового типа энтеросгель.

С целью повышения эффективности антибактериальной терапии мы совместили её с проведением дискретного плазмафереза.

Этот метод лечения применялся у детей с очень тяжелым течением ГВЗ. генерализацией инфекции, появлением вторичных пиемических очагов, задержкой ремиссии на фоне дисбактериоза. Неблагоприятным фоном служили последствия родовой травмы ЦНС, органные пороки, недоношенность и гипотрофия.

Для проведения экстракорпоральной антибактериальной терапии 12 пациентам (5 новорожденных и 7 детей от 11 мес до 3-х лет) в последнюю порцию возвращаемых эритроцитов вводился антибиотик в максимальной разовой дозе.

Всего было проведено 26 сеансов дискретного плазмафереза с экстракорпоральной ангибиотикотерапией. У 9 пациентов из 12 каждая процедура сочеталась с введением антибиотиков в клеточную массу крови. У 3-х детей было проведено 15 процедур ПФ, из них 9 - в сочетании с экстракорпоральной антибиотикотерапией. Из антибиотиков использовались цефалоспорины Щ поколения (клафоран и фортум) и меронем из группы харбапенемов Побочных эффектов не наблюдалось. Клинически эффект проявлялся либо сразу после окончания процедур сочетанного ПФ, либо через 1-2-е суток. Динамика показателей ЭТ иллюстрирует эффективность метода. Следует сказать, что у больных предварительно уже использовалась ИТТ и ПФ как самостоятельные методы детоксикации.

ЛИИ И PC нормализовались уже после первого сеанса эфферентной сочетанной терапии. ГПИ исходно был увеличен в 4 раза и нормализовался лишь после трех процедур. Уровень МСМ снизился на 50% после первого сеанса и затем колебался близко к норме. После включения экстракорпоральной антибиотикотерапии в 2,5 раза . увеличился пик фагоцитарной активности нейтрофилов.

Механизм действия сочетанной терапии является по видимому комплексным: улучшение микроциркуляции и реологии крови значительно упростило доставку антибиотика форменными элементами к очагу воспаления.

Энтеросорбция. Для дальнейшей оптимизации было необходимо обеспечить санацию кишечника, предупредить распространение дисбактериоза, который мог быть причиной возникновения следующей волны пиемии, затяжного течения заболевания, вследствие постоянного эндогенного суперинфицирования. При этом гибель бифидофлоры нарушала функционирование желудочно-кишечного тракта, снижала иммунологическую резистентность.

С учетом сказанного мы избрали третьим вариантом: лечения ЭТ -энтеросорбцию.

Учитывая возрастной контенгент нам нужен был энтеросорбент, который бы не вызывал проблем с введением в организм per os, особенно у грудных детей, не обладал повреждающим механическим влиянием на нежные слизистые ротовой полости и других отделов ЖКТ и своевременно выводился естественным путем. На основании этих требований был выбран новый полиоргансилоксановый энтеросорбент энтеросгель.

Препарат энтеросгель положительно влияет на колонизацию кишечника нормальной микрофлорой, подавляет патогенную микрофлору, сорбирует её токсиы Усиливает регенеративные процессы. В отличие от других энтеросорбентов длительный прием энтеросгеля не приводит к атонии кишечника.

У новорожденных сорбент назначали в объеме одной чайной ложки четыре раза в день в перерыве между кормлениями. У детей раннего возраста по десертной ложке кратность 4 раза в сутки. Перед приемом препарат растирали в сосуде с 30 мл воды до получения однообразной суспензии, в зависимости от разовой дозы объём жидкости может быть увеличен до 150-200 мл. Суточная доза для детей 15-20 г. В процессе работы мы варьировали способ дачи препарата: через соску, через желудочный зонд (при плохом сосательном рефлексе), обычное спаивание ложками

через рот. Препарат не имеет неприятного вкуса, ни запаха. Хорошо поедался и переносился детьми раннего возраста. Длительность энтеросорбции от 5 до 15 дней.

Энтеросгель применялся у 15 детей в комплексной терапии в сочетании с ИТТ (4 больных) и ПФ (И больных). Среди больных в группе преобладали новорожденные - 8 детей. Среди заболеваний преобладала септикопиемия с различной локализацией пиемических очагов.

ВЫВОДЫ:

1. У большинства детей раннего возраста течение гнойно-воспалительных заболеваний осложняется в 26% тяжелым и в 63% очень тяжелым ЭТ.

2. При средней и начальном периоде тяжелой степени ЭТ. У детей раннего возраста, как самостоятельный метод детоксикации эффективна программная инфузионно-трансфузионная терапия, рассчитанная по таблицам и формулам или в компьютерном варианте.

3 Проведение дискретного плазмафереза у 97 больных от 2 часов жизни

до 3-х лет с тяжелым и очень тяжелым ЭТ показало его эффективность и безопасность при одновременной эксфузии крови в пределах 1/5 -1/10 ОЦК в 2-3 приема и удалением от 30 до 60% ОЦП в зависимости от возраста с восполнением 1:1.

4. Для оптимизации методов лечения очень тяжелого ЭТ могут быть успешно использованы экстракорпоральная антибиотикотерапия и энтеросорбция энтеросгелем, показавшие свою высокую эффективность при применении соответственно у 12 из 15 больных.

5. Для проведения дезинтоксикационнои терапии у детей раннего возраста. Программа может определяться по вариантам самостоятельного, последовательного или совместного применения ИТТ, ПФ, экстракорпоральной антибиотикотерапии и энтеросорбции энтеросгелем в зависимости от тяжести и динамики ЭТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для эффективного проведения комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста рационально использовать балльную оценку степени ЭТ. Согласно количеству баллов выделяется ЭТ средней степени тяжести (до 22 баллов), тяжелой степени (23-32 б) и очень тяжелой степени (более 33 б).

2. В качестве лабораторных критериев оценки динамики течения заболевания можно использовать гематологические показатели, функциональные пробы печени. Для оценки динамики ЭТ информативны интегральные показатели: ЛИИ, ГПИ, РС, уровень МСМ крови и мочи и фагоцитарная активность нейтрофилов.

3. Комплексная терапия ГВЗ детей раннего возраста должна включать: дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, санацию локального гнойного (операция), коррекцию гомеостаза, иммунокоррекцию и симптоматическую терапию.

4. Жизненноважное значение имеет эффективная дезшттоксикационная терапия, которая может быть осуществлена методами инфузионно-трансфузионной и эфферентной терапии. Показанием для ИТТ является эндотоксикоз средней степенм тяжести и начальная фаза перехода в тяжелую степень. Среди способов эфферентной терапии у детей раннего возраста менее травматичен, более эффективен и технически прост метод дискретного плазмафереза. ПФ показан при тяжелой и очень тяжелой степени ЭТ.

5. Процедура плазмафереза проводится в три фазы: предперфузионная, процедура ПФ, постперфузионная, что способствует удалению большего количества токсических веществ и метаболитов из сосудистого русла. У детей раннего возраста для исключения гемодннамических и гемокоагуляционных нарушений однократная эксфузия крови проводится в пределах 1/5 -1/10 ОЦК в зависимости от возраста и массы больного в 2-3 приёма. Удаление плазмы у детей первых трёх месяцев жизни ограничивается 30-10% ОЦП, у детей раннего возраста (4 мес - 3 года) - 50% О ЦП.

6. Процедура ПФ может быть дополнена эфферентной антибактериальной терапией у наиболее тяжелых больных при угрозе метастазирования инфекции. Для эффрентной антибактериальной терапии лучше использовать антибиотики группы цефалоспоринов Ш поколения или карбапенемов, разрушающих оболочку бактерий.

7. Как метод дополнительной детоксикации эффективна энтеросорбция энтер ос гелем, который хорошо переносится детьми от первых часов жизни, удобен в использовании.

8. Использовать методы детоксикации при ГВЗ у детей раннего возраста можно последовательно (ИТТ, ПФ, энтеросорбция), одновременно или ограничиться одним из них в зависимости от степени и динамики ЭТ. При неблагоприятном течении ГВЗ, опасности генерализации инфекции лечение должно быть дополнено эфферентной антибактериальной терапией.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернов Ю. Л., Кондаков В. И., Сирота С. И., Мизеров А. В. Сравнительная оценка эффективности различных методов детоксикации у больных с гнойным перитонитом. / / Актуальные вопросы детской хирургии. Сб. науч. трудов - Иркутск, 1996 -С. 299-302.

2. Чернов Ю. Л., Соболева М. К., Зорькина Т. В., Кондаков В. И. Наиболее оптимальные режимы проведения плазмафереза для коррекции эндо- и экзотоксикозов у детей. / / Актуальные вопросы современной медицины. Сб. науч. трудов. Т. 1.-.-Новосибирск, 1997 -С. 477-478.

3. Чернов Ю. Л., Соболева М. К., Зорькина Т. В., Кондаков В. И, Кольцов О. В., Сирота С. И. Сравнительная оценка различных методов детоксикации при острых пневмониях у детей / / Пульмонология 1997. Сборник резюме: Сб. науч. раб. / Под ред. А. Г. Чучалина. -1997,- С. 428.

4. Прутовых Н. Н., Кондаков В. И., Денисов М. Ю. Особенности поражения печени у новорожденных с тяжелыми формами гнойно-воспалительных заболеваний и методы коррекции нарушений / / Детская гастроэнтерология Сибири (Проблемы и поиски решений): Сб. науч. раб. Им. Я. Д. Витебского / Отв. ред. М. Ю. Денисов. -Новосибирск-Курган, 1998 -Вып. П. - С. 54-57.

5. Прутовых Н. Н., Кондаков В. И. Интегральный индекс интоксикации как метод оценки степени эндотоксикоза и полиорганной недостаточности / / Актуальные вопросы современной медицины : Сб. науч. трудов. - Новосибирск, 1998-С. 19.

6. Кондаков В. И., Прутовых Н. Н., Чернов Ю. Л., Мананкин Н. А. Комплексная терапия почечно-печеночной недостаточности у детей раннего возраста с септическими заболеваниями / / Актуальные вопросы современной медицины : Сб. науч. трудов. - Новосибирск, 1998,- С. 20.

7. Кондаков В. И., Мананкин Н. А., Денисов М. Ю. Применение энтеросорбции в комплехсе с экстракорпоральными методами детоксикации в клинике детской хирургии / / Проблемы лимфологии и эндоэкологии. Труды НИИКиЭЛ СО РАМН Под ред. Ю. И. Бородина и В. Н. Горчакова - Новосибирск, 1998 - Т. 7.-С. 149-150.

8. Кондаков В. И, Тарасова М. В. Реактивность нейтрофилов при тяжелых формах гнойно-ьоспалительных заболеваний у детей раннего возраста / / Тезисы докладов 59-й итоговой научной конференции студентов ч молодых ученых. Под ред. В. А. Шкурупий. - 1998,- С. 122.

9. Кондаков В. И., Чернов Ю. Л., Ишкова Н. С., Мананкин Н. А. Использование эфферентных методов в комплексной терапии тяжелых форм аллергодерматозов у детей / / Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации. Материалы научно-практической конференции посвященной 5-летию Новосибирского областного центра аллергодерматозов,-Новосибирск,- 1998,- С. 207-212.

10. Чернов Ю. Л, Кондаков В. И. Методика проведения плазмафереза у детей с аллергодерматозами / / Аллергические заболевания у детей: современные проблемы диагностики, терапии и реабилитации. Материалы научно-практической конференции посвященной 5-легию Новосибирского областного центра аллергодерматозов. - Новосибирск .- 1998.- С. 212-215.

11. Кондаков В. И., Чернов Ю. Л. Эфферентные методы в комплексной терапии тяжелых форм атопических дерматитов / / Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. Практическое руководство для врачей. Новосибирск, 1999,-С. 81-83.

12. Прутовых Н. Н, Кондаков В. И. Сорбционная терапия эндотоксикоза при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей младшего возраста / / Энтеросгель, энтеросорбционные технологии в медицине Сб. научных работ. - Новосибирск -Москва. 1999. С. 34-36.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление ГВЗ - гнойно-воспалительное заболевание ГПИ - гематологический показатель интоксикации ДК - диеновые коньюгаты ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации МСМ - молекулы средней массы ОЦК - объём циркулирующей крови ОЦП - объём циркулирующей плазмы ПОЛ - перекисное окисление липидов 1Ш - предперфузионная подготовка НТВ - протромбиновое время ПТИ - протромбиновый индекс