Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности комплексной терапии с использованием плазмосорбции у больных сахарным диабетом 2-го типа

Актуальность темы Начало XXI века явилось расцветом фармакотерапии в клинике внутренних болезней В последние десятилетия в арсенале врачей появились мощные высокоэффективные лекарственные препараты позволяющие добиться значительных успехов в лечении многих терапевтических заболевании в том числе сахарного диабета Значительно расширился спектр лекарствен ньсх препаратов воздействующих на разные патогенетические звенья этого заболевания Появились новые генерации сахароснижающих препаратов в том числе прандиальные регуляторы [ликемии производные глитазонов мономерные инсулины [Аметов АС 2004 Дедов И И 2006] Вместе с тем не потеряла актуальности задача дальнейшего совершенствования методов лечения сахарного диабета увеличения продолжительности и улучшения качества жизни при этом заболевании [Балаболкин МИ 2001] В настояшее время ведется поиск альтернативньЕХ немеди ком ентозных способов лечения Перспективным направлением в настоящее время считается применение эфферентных методов терапии в лечении широкого спектра заболевании внутренних органов [Воинов В Л 2002 Лопухин Ю М 2003) Развитие и внедрение в клиническую практику методов плазмосорбпин плазмафереза гемосорбции это пример тесного сотрудничества теоретических и прикладных нау тых исследований с практической медициной Такое сотрудничество за несколько десятилетии привело к созданию в медицине целого направления основанного на принципе вьсведения из организма патологических метаболитов с помощью сорбентов Появившись вначале как методьс очищения при экзогенных от равлениях и острых интоксикациях в настоящее время они настолько расширили область применения что несмотря на определенные нерешенные теоретические вопросы о механизмах их действия они прочно вошли в широкую медицинскую практику -4 Эфферентные методы успешно используются в клинике внутренних болезней для лечения таких заболевании как бронхиальная астма ревматоидный артрит системная красная волчанка, гиперхолеетеринемия гломерулонефрит ишемическая болезнь сердца и многих других Применение эфферентной терапии в лечении сахарног-о диабета традиционно ограничивалось использованием ее для коррекции нарушений уремической стадии диабетической нефропатии Однако в последнее время появились данные об использовании эфферентных методов в комплексе с другими видами лечения на боле^ ранних стадиях развития чаболевания К сожалению имеющиеся исследования не позволяют ответить на все вопросы связаннь[е с применением эфферентной медицины при сахарном диабете особенно это касается применения плазмосорбиии Пристальное внимание обращено на поиск подходов к ведению пациентов которым впервьге поставлен диагноз сахарного диабета Наличие выраженных специфических изменений при первичной постановке диагноза требует новых подходов к лечению Одним из них является раннее применение ПС в комплексной терапии впервые выявленного сахарного диабета что позволяет достигнуть лучших результатов и более благоприятного отдаленного прогноза Применение эфферентных методов в комплексной терапии сахарного диабета имеет большие перспективы Плазмосорбция как один из них нуждается в дальнейшем научном исследовании Требуются отработка методики определение показании к назначению выработка тактики ведения больных и оценка отдаленных результатов что явилось целью настоящего исследования Цель работы Изучить влияние комплексной терапии Бключаю111еи шазмосорбциро на клини lecKoe течение впервые аыявленно]о сахарного диабета "> типа с оценкой изменений углеводного и липидного обменов, инкреторной функции поджелудочной железьс и состояния системы микроциркуляцни Задачи исследования 1 Оценить изменения углеводного обмена у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа 2 Исследовать особенности липидного обмена у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа 3 Изучить микроциркуляторные расстройства у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа методом компьютерной капилляроскопии 4 Провести анализ влияния комплексной терапии сахарного диабета препаратами сульфонил мочевины и плазмосорбции на показатели углеводного, липидного обмена и микроциркуляции и сравнить с результатами монотерапии препаратами сульфонил мочевины Научная новизна исследования.Применен комплексный подход, включающий определение изменений углеводного обмена, липидного профиля крови и состояния микроциркуляции в группе больных СД 2 типа в период, не превышающий 30 дней с момента установления диагноза Для оценки состояния микроциркуляции у больных СД 2 типа был использован новый метод компьютерной капилляроскопии, позволяющий оценивать морфологические и функциональные особенности капиллярного кровотока максимально объективно Доказаны выраженные изменения реологических свойств крови на микроциркуляторном уровне у больных с СД, диагноз которым поставлен впервые Установлено, что выявленные нарушения микроциркуляции у этой фуппы больных соответствуют картине изменений у больных с длительным анамнезом СД ^ На основе комплексной сравнительной оценки эффективности различных видов лечения больных с впервые диагностированным СД 2 типа доказана необходимость включения в схему ведения больных методов экстракорпоральной терапии - использование ПС на ранних этапах развития заболева][ия что в таком аспекте было сделано впервые Практическая значимость.Обращено внимание практикующих врачей на категорию больных с впервые выявленным СД Показано наличие ряда выраженных нарушений углеводного, липидного обмена и микроциркуляции в этой фуппе больных, которые требуют своевременной терапевтической коррекции РезультатьЕ данного исследования можно рассматривать как научное обоснование применения у больных с СД 2 типа курса ПС, состоящего из 3 сеансов с повторами через 3 и 6 месяцев для усиления эффекта проводимой сахароснижающей терапии Проведение комплексной терапии с использованием ПС у больных СД 2 типа может осуществляться с момента установления диагноза Объективный метод оценки нарушений микроциркуляции с помощью компьютерной капилляроскопии в силу его неинвазнвности, быстроты может иметь большую практическую значимость для контроля проводимой терапии, а также для проведения скрининговых исследований у больных СД Основные поюження дисссргацин выносимые на зашигу.В ре уль а е ров енн е ован на )ащиту выносятся следующие положен я Пациен ь вперв е вьявленк м СД па имеют выраженные нарушен я водно о об ена пидно о соотава крови, микро ир яц п ав ье аков и у пациентов с длительно существующим диабетом (более 5 лет) что требует своевременной терапевтической коррекции Применение производных сульфонил моче вины у больных с впервые выявленным СД в виде монотерапии позволяет улучшить не только ряд параметров углеводного обмена, но и показатели липидного спектра плазмы крови, а также микроциркуляции Включение ПС в комплексную терапию СД 2 типа существенно усиливает и закрепляет положительные терапевтические эффекты, достигнутые с помощью монотерапии препаратами сульфонил мочевины, позволяе! добиться улучшения липидного спектра, компенсировать нарушения углеводного обмена и микроциркуляции и может исполыоваться на ранних этапах развития заболевания Публикацнн По теме диссертации опубликовано 13 научных работ Апробация работы.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции, посвященной дням диабета (Днепропетровск, 1999), International Symposium on Optical Diagnostics of Bmlogical Fluids V, BIOS - 2000 (San Jose. California, USA, 2000), International Simposium on Optical Diagnostics of Biological Fluids V, BIOS - 2001 (San Jose. California, USA 2001), научно практической конференции посвященной 35 летию Учебно-научного центра Медицинского центра УДП РФ (Москва, 2003), научно-практической конференции, поевяшенной 20-летию клинической больницы № 83 ФМБА России (Москва, 2005), расширенном совместном заседании кафедры внутренних болезней Института повышения квалификации ФМБА России и кафедры терапии №2 факультета усовершенствования врачей Московского медицинского стоматологического института (27 июня 2005 г ) Biie i^pcHHe резульгаюв исследований Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, использованы при составлении методических рекомендаций «Сахарный диабет Клиника, диагностика, поздние осложнения, лечение» (Москва, 2005) Метод лечения больных сахарным диабетом 2 типа с применением плазмосорбции используется в отделении эндокринологии, терапии КБ № 83 ФМБА России, терапевтическом отделении КБ№ 123 (Одиниово) Результаты работы включены в программу обучения врачей на кафедре внутренних болезней ИПК ФМБА России на циклах «Актуаль]1ые вопросы терапии» и «Эфферентные методы терапии» Благоцарноегь.Автор выражает благодарность заведувопшй кафедрой внутренних болезней ИПК ФМБА России, д м н , профессору Бородиной Валентине Ивановне )а помощь в работе над диссертацией

Результаты исследования покантмеЙ нпфоццм^шш 4-ff гру nrrw пациентов, находящихся но фоне диетотерапии в течение 6-ти месячного периода наблюдения, представлены в таблице 8

Тиб. шин 8.

И пленения поката гелей мккроииркулииии у пвииеитов тарным ,1Н»6г!0Н 2 тип» ни фоне .тезтерапии

4 группа, исходные данные. П-10. 4 группа, через 6 месяцев после начала Наблюдения. п=10.

1 2 3

Вариабельность, баллы 1,75*0, И 1.69+0,12

Извитость. баллы 2,0+0,18 1.87+0.11

Артериальный отдел, мкм 6.5±О.И 6,410,1

Переходный отдел, мкм 13,1+0.58 12,8*0.7

Венозный отдел, »к/и 10.1 *0,4| 9.9*0.5 Скорость кровотока, мкм/е 501.6+14.2 513Д+183

Периваскуляриая тона, чкм 104.0+4,1 983*5.9

Ляпидные включен!« круток, балды 1.1 ±0.09 0,9*0,08

Липндхые включения мелкие, баллы 131+0,15 1,49*0,1

Сладж-феномен, баллы 138*0.16 130+*О,1 агпнчкя между покадтелямн граф 2 и 3 недостоверны |р-~0.05у

Согласно полученным данным, основные показатели микроштркулянни в контрольной группе через 6 месяцев нмелн положительную тенденцию к изменению, но статистически недостоверную (р>0,05).

Так, вариабельность снизилась с 1.75*0,11 ло 1.69±0.12 балла, извитость-с 2,0*0,18 до 1,87+0,11. Выраженностьсладж-феномсна 1.38+0.16 до 1,30+±0,1 балла- Наличие лкпидиых включений , крупных н мелких, ежсзилось соответственно с 1.1 ±0,09 ло 0.9*0,08 и с 131 ±0,15 до 1,49 ±0,1 была, Размер тртаскулкрноЯ зоны шемша с 104,0±4Л до 98,5±5.9 ит. Скорость микрокровотока увеличилась с 501,6+14,2 до 513.2*18,5 мкм/с, Размеры артериального, переходного и венозного отделов капилляров изменялись соответственно с 6,5+0,! 1 до 6,4*0,1, с 13,1+0,58 до 12,8±0,7 н С 10.1+0.41 до9,9±0,3 мкм

Изменение ИМТ им и»г и топ с иперные вмн пленным СД 2 тина на фоне тсряпнк.

После 6-ти месячного периода наблюдения на фоне терапии препаратами СМ отмечено снижение среднего уровня индекса массы тела

Диаграмма 11 Р«спр*д*л*ви« пациентов с СД 2 типа не фойе терапии гарвларатиын СМ по ИМТ

ИМТ) по группе с 30.0+4,2 кг'м2 до 28,9+3.7 кг'м2 В соответствии с классификацией ВОЗ. доля пациентов с нормальной массой тела (ИМТ<25) составила 25,0% (15 пациентов), доля пациентов с избыточной массой тела (КМТ>25) составила 16.7% (10 пациентов), н, соответственно, 58,3% пациентов (35 человек) нмспн ожирение (ИМТ>30),

Таким образом, увеличение доли пациентов с нормальным весом тела (на 12 % но сравнению с изначальной) на фоне терапии препаратами СМ сопровождалось снижением доли паннентов с повышенной массой тела (на 15,9 % по сравнению с изначальной) и некотором незначительном приростом долн пациентов с ожирением (|1В

3.6%}на

Pdj.Hîitu комплекс ной терапии с использованием Илвзмосорбнин у больных с впервые выявленным сиирпми диабетом 2 типа,

В предшествующем разделе ними бшш представлены результаты лечения больных с впервые выявленным ГД 2 типа препаратами СМ, которые свидетельствую г о подож1Гтельиой динамике основных показателей углеводного, липидиого спектра и параметров микромкркуляцнн на фоне проводимой терапии Особый иктсрес предстаьзяст изучение влиянии плазмосорбщш в комплексном лечении больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Для оценки эффективности комплексной терапии с (использованием ПС ноииеиты 1 -и группы были разделены на 2 подгруппы. 1-й подгруппе пациентов (32 человека) проводилось комплексное лечение (курс ПС на фоне терапии препаратами сульфонилмочевнны), 2-я подгруппа (28 человек) находилась на ионотерапии препаратами сульфоинлмочевкиы,

Объем перфузии крови при проведении ПС составлял 1000-1200 мл. Исследования проводились в первые сутки после третьего, последнего сеанса ПС. Затем повторные исследования проводились через 30 дней после нроведяпюго курса лечеикя ПС, и далее через <Ю дней (через 90 дней после курса ПС), Тот же объем исследований проводился во кгорой подгруппе (28 человек), в которой осуществлялась ионотерапии препаратами СМ.

Результаты »«следования показателей углеводного обмена больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа на фоне комбинированной терапии с применением ПС представлены на диаграмме 12 и таблице 9.

Согласно полученным данным, у всех 32 больных 1 подгруппы па фоне комплексной терапии с использованием ПС наблюдалась достоверное динамическое снижение уровня гликемии: уровень сахара крови снизился с 7,1 ±1Д «молы'а до 6Д±1Д имапь/д после трех сеансов ПС (р<0.01), Этот сахвросннжающнй эффект ПС сохранялся на протяжении месяца спустя Проведенного курса лечения. Через 30 дней на фоне проводимой монотерапии препаратами СМ после ПС средний уровень гликемии составлял 6.5±1,1 ммоль/л. Через 90 дней наблюдении уровень гликемии вернулся к уровню, зафиксированному до начала терапии ПС, и составил 7.6ti.2 ммоль\л.

Изменения уровня гдикоэилнрованного гемоглобина на фоне пропни ПС также имело место; непосредственно после сеансов ПС спггастичсски достоверного изменения уровня HbAIc не отмечалось Через 30 дней после проведенного курса ПС наблюдалось достоверное снижение среднего уровня HbAIc в 1-Й подгруппе - с 8,43*1,6 до 7,9111,3%. Спустя 3 месяца после проведенных сеансов ПС уровень HaAlc продолжал снижаться и составил 7,11 ±1(см, таблицу 9).

Батальный уровень С-пептцда на фоне проведенной f ГС не претерпел значимых статистических изменений и составил 1,47*0,61 пмолыл до терапии, 1,49*0,5 пмолы'л сразу после курса ПС. 1,49±0.53 пмоль/д н 1,45+0.6 пмоль/л соответственно через 30 и 90 дней после лечения ЛС

Напротив. уровень стимулированного С-псптида на фоне н после терапии ПС имел статистически достоверные изменения. На фоне проведения курса ПС его уровень увеличился с 1,75*0,47 пмояы'л до 2.23*0.52 пмоль/л. Через 30 дней и 90 дней уровень стимулированного С-пептнда составил соответственно 2,2510,48 пиолы'л и 1.92Ю.78 пмолУл.

Таким образом, у больных СД 2 типа на фоне проведенного курса ПС наблюдалось достоверное снижение уровня гликемии, которое удерживалось на протяжении одного месяца после начала терапии, снижался уровень гликозилнромнного гемоглобина, отражающий состояние компенсации СД, при этом этот эффект сохранялся на протяжении трех месяцев после курса ПС- Регистрировался н довольно значительный прирост уровня эндогенного инсулина, н, что важно отметить, без увеличения уровня батальной его секреции (батальный уровень С-псптида статистически не изменился). В то же время, уровень стимулированной секреции инсулина также увеличился, что, вероятно, может свндетельстнует об усилении чувствительности ß-клеток поджелудочной железы к стимуляции глюкозой и уменьшении проявлений так называемых феноменов глюкоэо- и липотокси чности. усилении сахароснижиюшего эффекта препаратов СМ, применяемых на фоне проведения ПС.

Диаграмма 12. Дина мню* уровни ИвА1е ил фоне терапии ПС

Динвмнна поттлсЛ лап ко кого обмена на фоне комбинированной терапии е применением ПС,

Результаты показателей липидного обмена у больных с впериые •ШШКИВЫМ СД 2 типа представлены на диагро«че 13- Согласно полученным данным, на фоне комплексной терапии с применением ПС отмечалось достоверное снижение уровня обпкто холестерина с 5,2510,13 мммль/л до начала лечения до 4,90±0.11 ммодь/л после окончания курса ПС-Исследования крови через 30 н 90 дней выявили, что тенденция к снижению уровня общего холестерина сохранялась: показатели общего холестерина соответствовали 4,70±0,11 ммолы'л и 4,77±0,12 ммоль.'л

Диаграмма 13. Динамика уроним общею 1ш»«ггсрви» ми фоне терянни ПС.

Щ1 подгруппа

Щ 2 подгруппа

ЗОдпнь «день

Сеансы ПС приводили также к изменению лнпонротеидного состава плазмы кропи Гак, наблюдалось достоверное снижение уровня ЛПОНП, с исходного уровня 0,68±0,04 ммоль'л до 0,55±0.03 м моль1 л после последнею сеанса ПС- Черет 30 дней и 00 дней лосле проведения последнего сеанса ПС уровень ЛПОНП составил 0,58±0,04 чоли'л и 0,59±0,04 чмоль/д соответственно.

Параллельно снижению уровня ЛПОНП изменялся также и профиль ЛПНП а виде уменьшен»« уровня ЛПНП с 3.31 ±0,12 ммоио/я (до лечения) до 3.43±0,11 мыоль/л (после проведения ПС)(р<0.05). Через I месяц и 3 месяца после проведенных сеанма ПС уровень ЛПНП достоверно не отличался от исходного, состав ни соответственно 3,46±0,12 и 3.47±0,12 м молы'л (р>0,05) (см таблицу 10) Уровень ЛПВП до н после проведения сеансов Г1С статистически не »менмеа, при jtom исходный уровень ЛПВП ммель-'л (р>0.05) Также не менялся лнпндемичсскнй профиль ЛПВП через 1 месяц и 3 месипп после проведения сеансов ПС, составив соответственно 1.01 ±0.03 ММОЛЬ/Л и 1.03*0,03 ммолы'.т

1.03Ю.03 чмоль/л . после проведен»« курса ПС -1,02±0Г04

Несомненный интерес представляет влияние проведенных сеансов ПС на уровень трнгднперидои До лечения уровень ТГ соответствовал 1.50±0,1 мыоль/л, о после терапии ПС - М0±0,11 ммоль/л. Через I месяц после проведенных сеансов ПС средний показатель тригдниеридоа статистически отличался от исходного и составил 1,42±0,П ммоль/л, а черет 3 месяца сох ронял тенденцию к снижению и соответствовал 1,48+0,12 ммоль/л (р>0,05) (см. та&тнцу 10).

Па фоне проводимой терапии изменялись и основные показатели ятерогенностн плазм ы Так, после сеансов ПС индекс атерогеиностн статистически достоверно снизился с 4,42±0.23 до 4,0*0,10 (р<0,05). Этот уровень удерживался и* протяжении трех месяцев после проведенных сеансов ПС и составлял 4,|±0,11 через 30 и 4Д±0,14 через 90 дней

Показатель риска окклюзии также изменялся на фоне проведения «иксов ПС. который имел явную тенденцию к снижению, так, после курса терапии его уровень снизился с 6.47Ю.46 до 5,52±0,45. а 'Крез 30 и 00 дней он составлял 5^5±0,46 и 5.7?±0.4в соответственно (р<0,05).

Также снижался и такой важный показатель лнпндиого обмена как «риск ИБС». До лечения показатель «риск ИБС» составил 5,42±0ДЗ а после проведенных сеансов ПС- 5,03±О,15 Через 30 дней уровень «риск ИБС» оставался на низком уровне п составил 5,05±0,12 (р<0.05). Чер« 3 месяца после проведенных сеансов ПС показатель «риск ИБС» осе ешс имел достоверные отличия от исходного н составил 5.09*0,11 (р<0,05). i ?» S 55 i i 3 ? 1 3 1 o g i •> 1 i Ï fe! 1 J u и 1 s S i i 3 $ J *« i

T" i i I l| 3 ¥ Й !■ ó i i ь I I i" 5 i i 1 i o f I S R g a i Í i s ! I * r ii S ; - i i : ! 7 ? z t-: S Я = ! - i I á S i 1

Himi'hciihh показателей «HK|wiiiipK).nnHH m фоне комплексной upa.с применением плазмосорбннн.

Особый интерес представляют результаты исследования особенностей микрокровотока больных с впервые выявленным СД типа с помощью компьютерной капилляроскопии фоне комплексной тералин с применением илазмосорбцнн. Получены достоверные данные об увеличении скорости капиллярного кровотока на фоне комбин<1роваиной терапии: eí исходный уровень составлял 514±Ю,9 мкм/сек„ а непосредственно после проведенного курса ПС она увеличилась до 527±11,2 ккм/сек (р<0,05). Через 30 дней н 90 дней после сеансов ПС уровень скорости кровотока оставался высоким и составил соответственно 530±t4,l н 515±12,1 мкм'сек (р<0,05) (см. диаграмму 14).

Диаграмма 14. Днниммка скорости кровотока на фоне 1сранни ПС

Одним из важных показателей исследования микрошгркудя горкою и шляется определение размеров перивлскулярной зоны, Размер твоскулярной зоны до проведения сеансов ПС составлял 104,1 ±1,8 мкм. после проведенных сеансов ПС он уменьшился до 100.2±2.3 мкм (р<0.05), Черет I месяц после проведения ПС размер периваскуляриой жим оставался практически на том же уровне к составил п среднем по подгруппе 101,5±2,11 мжм, в -крез 3 месяца достоверной разницы в размерах периваскуляриой зоны, которая составила 103,8±1,9 мкм, получено не было (р>0,05) (см диаграмму 15),

Диаграмма 15- Л ни л мики размеров псриваскулярной юны и» фойе терапии ПС

Касаясь других показателей микрокровотока, следует отметить, что на фоне терапии ПС произошло снижение количества визуализируемых липидных включений, как крупных, так и мелких: число крупных лнпнлных включений, выраженное в баллах снизилось с уровня в 1Д5±0.1 балда (до лечения) до 0,97±0,11 балла, зафиксированного после проведения курса ПС (р<0,05). Через 30 дней количество крупных липидных вюпочений постепенно возрастало и составило I,О2±О,09 балла (р>0,05), в через 90 дней-132±0,1 балд (р>0.05). Число мелких лнпклпых включений статистически достоверно уменьшилось с 1,08±0,03 балла (до сеансов ПС) и составило 0,8810,05 балла (после проведенной ПС), оставаясь на урон« 0,92±0.04 балла (р<0,05) через 30 н 0,90±0.04 балла (р<0,05) через 00 дней после сеансов ПС (ем- твбл1шу 11).

Показатели выраженности слпдж- феномена а результате проведения сеансов ПС также претерпевали значительные изменения- происходило снижение показателей с [,13±0,08 балла (до проведения ПС) до 0.79Ю,05 балла (непосредственно после проведения ПС). Через 30 дней имелась тенденция к увеличению уровня сладжировлния до 0,65+0.05 балла, а через 90 дней до 0.7410,06 балла, однако сохранялась статистическая достоверность в различиях показателей (р<0,05) (см таблицу 1X).

В показателях морфологических особенностей капиллярного кровотока (размеры артериального, венозного и переходного отделов капилляров, вариабельность и извитость сосудов) на фоне комбинированной терапии с использованием ПС не происходило статистически достоверных изменений Величины выраженности варнабельиоспг микрососудов. их извитости, а также размеры артериального, переходного и венозного отделов капилляров не претерпевали достоверных изменений, оставаясь на уровне, зафиксированном до начала комплексной герани и (р>0.05) (см, таблицу 11),

Во 2-й подгруппе пациентов» находившихся иа ионотерапии препаратами сульфоннлмочсвикы иа протяжении 90-дневного периода наблюдения достоверных изменений показателей углеводного и липидного обмена, а также параметров мнкроциркулянин не наблюдалось

Таким образом, использование комплексной терапии с применением ПС несомненно усиливает уже полученный эффект от ионотерапии сахароснижаюшимн препаратами, происходят дальнейшие положительные изменения ряда показателей углеводного н ЛНПИДЮГО обмена и некоторых показателей микрокровотока Эти положительные изменения носят стойкий характер и целый ряд из них сохраняется на протяжении 3 месяцев после комплексного лечения.

1 1 S I S i 2 PC I 1 f-i 1 о s í I n ! •с 1 с il |í i 1 i ■о I m 1 в* •f* s 5 S 1 3 3 : 1

1 V 1 i ? -г ? " л i n <л Я о и я 51 1 i о ! S I о g s i S 1 ! g ! i ei 5 5 1 i i -i I ъ i I 5 3 X 1 I ï i 1 S i 1 1 < i ? S 1 с i i ■s ! ш 1 ï s 1 2 i : * i г i ю tí < а с- i \ 3 I э 1 i ! ü

Приколи ч к.лпгичсскиГ! tipiniup Больной М. , 54 годи, история болезни № 4573, поступил и отделение эндокринологии КБ №83 ФМБА России Э. 11-3004 г. с жалобами на сухость so рту, жажду, учан4снное мочеиспускание, слабость, сниженле работоспособности, повышение цифр АД До I БО'ОО мм.рт.ст. боли в нижних конечностях в покое.

Из анамнеза: С начала 2004г. стал отмечать ухудшение самочувствия, проявлявшееся слабостью, низкой толерантностью к физическим нагрузкам, сухостью во рту, жаждой В марте 2004г. впервые был диагностирован сахарный диабет 2 типа. В течение месяца наблюдался аыбулаторою эндокринологом по месту жительства, На фоне лиетотерапни и программы физических упражнений компенсации нарушений углеводного обмена достичь не удалось. С апреля 2004г принимает Амарил в дозе 4 мг в день. Прошел обучение в школе для больных сахарным диабетом. Уровень гликемии контролирует самостоятельно, 7- 21 раз в неделю, В течение последнего месяна отмечает ухудшение самочувствия в связи с 1рсм направлен в эндокринологическое отделение КБ №83.

При поступлении; состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Пасгозность голеней. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы. Число дыханий -16 в минуту. Границы сердив расширены влево на I см. Тоны сердца приглушены. ЧСС 75 в мииуту. Ритм правильный. Шумов пет. АД 160АЮ мм рт, ст Печень у края реберной дуги. Пульсация на артериях стоп снижена.

На ЭКГ ритм синусовый, смешение ЭОС влево, признаки гипертрофии левых отделов. Глюком крови натощак- 10.6 ммолы'л, уровень гяикоэилнровашгого гемоглобина- 11%. Содержание дипндов в плазме кровн: общего холестерина- 6,4 мм о л Ы1 л. Холестерина ЛВП-0,9 ымоль/л ,

ЛНТМ.З ммоль/д . ЛОНП-0,87 ммо.ть/л, триглнцерИДО»- 1.6ммоль/л, индекс атерогенжкти -8,9 ммоль/л.

По динным компьютерной капилляроскопии обращают но себя внимание вменения следующих параметров: скорость кровотока снижена до 430 ммАе. пернваскуляриа* дона расширена до 120 мкы, лнпидиые включения ,мелйте - Ï.S баллов., выраженность сладж-фсномена - ] Балл Из поадннх сосудистых осложнений сахарного диабета у пациента выявлены препролифервтивная диабетическая ретинопатия, полннейронития, болевая форма, а также жировой гепитоз.

Клинический диагноз. Сахарный диабет 2 типа, ередиетяжелого течения, декомпенсация. Диабетическая ирепролнфератннная ретинопатия, Диабетическая нейронагня (периферическая 1№яинейропатия, сенсо-моторнзя форма, эчщефалопвтзи). Артериальная гнпсртензня П НК I

Больному было назначено лечение: Диета, стоп №9, 6-ти кратный прием пиши, 1600 ккал в сутки, 14 хлебных единиц в день, Пациент прошел обучение в школе диабетика , Гдимепнрнд 4 мг в день, Капотен 40 мг, Мнльгамма аЫ 2 мл № 5

В СВЯЗИ с отсутствием значимого улучшения состояния через 7 дней на фоне проводимой терапии, к лечению добавлен курс плазмосорбини Всего было проведено 3 сеанса ПС, с интервалом в 3 дня. Объем перфузии составлял 1200 мл. После проведенных 2-х сеансов пациент отмечал значительное субъективное улучшение спмоувствия, уровень ГЩМШ снизился до уровня до 6 ммоль'л натощак н до 9,0 ммолы1 л в течении суток.

Третий сеанс закрепил достигнутый эффект.

После курса ПС улучшились показатели липидиого обмена: общий холестерин снизился до 5,1 ммолы'л, холестерин ЛИП - до 4.0 МЫаль/л,

ЛОКП - 0,72 ммольУл. Уровень фнглнцеридод достиг уровня 1,3 мьюль/л, а индекс атерогениости ■ 7,3 ммоль/д. I

Улучшились покязптелн компьютерной кап илл крое копи и Скорость кровотока увеличилась до 530 мы/сек, перивоскулярная тонн сократилась до 90 мкм, выраженность сладжа оценивалось и 0 баллов, а количество мелких яипидных включений сократилось до 0,5 балла Больной выписал в удо&пстворнтельном состоянии с рекоиендацнями продолжать сахаросннжакиную терапию в том же о&ымс, соблюдать назначенный режим питания и физической активности. Повторный курс ПС рекомендован через 6 месяцев

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Чрезвычайно важной задачей, стоящей перед врачами ДПбетологаын, а вдается эффективное управление сахарным диабетом 2 типа с самых ранних проявлений мбодавннд, Широк» известен тот факт, что painiee начато эффективного контроля нарушений углеводного обмена, мнкроцнркуляцнн н днслипидсмни, снижение факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний является лучшей мерой профилактики поздних сосудистых осложнений СЛ. приводящей к улучшению ка-кствп н увеличению продолжительности жтпин,

Во многих исследованиях было показано, что в момент установления диагноза »сахарный диабет» пациенты уже имеют признаки диабетического повреждения органон. Так, о Британском Проспективном Исследовании Сахарного Диабета (UKPOS, 1998 г.) пациенты с впервые выявленным сахарным диабетом, средний возраст которых составил 51 год. уровень пи паковой гликемии- 12,0 ммояь/я имели ретинопатию в 28% случаев, и 6% • перенесли инфаркт миокарда или острое нарушение МООГО&ОГО кровообращения, в 4% случаев зафиксирована микроальбумниурия Нередко было диагностирована периферическая диабетическая нейропашя, при обследовании больных в 13% отсутствовали два и более рефлекса на нижних конечностях. В другом крупном исследовании, Whitehall study, была выявлена высокая частота микроеосуднетых осложнений к моменту диагностики заболевания

Основой лечения пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом считаются диетотерапия и программа физических упражнений нлн увеличение повседневной физической активности. Однако с вышеназванных позиций представляется очевидным, что зачастую только этих двух методов терапии недостаточно и гребуется дополнительное назначение перо рольных сахароснижаюшвх препаратов.

Современная медицинская и фармацевтически промышленность предоставляет огромный выбор медикаментозных сахаросннжающих препаратов, оставляя право выбора за практикующим враном. К сожалению, выработка елииого алгоритма лечения пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом ло сих пор остается актуальным вопросом.

Проведенное в Великобритании исследование CM Hal а показало, >00 впервые выявленный сахарный диабет характеризуется прежде всего дефицитом секреции инсулина. 8 атом же исследований было установлено, что индекс массы тела пациентов с доказанным дефицитом секреции инсулина находились в пределах от 23,4 до 30,2 кг/м2. Таким образом, при обследовании значительною количества пациентов с увеличенной массой тела и с наличием ожирения наблюдался не избыток секреции инсулина, как можно было ожидать, а дефицит ею продукции.

В проведенном нами исследовании получены сходные результаты но уровню С-пептида, указывающие на отсутствие ожидаемой гнпериисулинсмни у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом, в числе и у имеющих ожирение. Этот факт может объясняться, вероятно, достаточно большой длительности диабета у этих пациентов, вторнчно снижающейся компенсаторной гзпкриисулннемисй и поступлением ннсулннопеннческой фазы заболевания

Довольно незначительное снижет« уровня гликемии и уровня глнкознлированнош гемоглобина у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, находящихся на диетотерапии с применением методов увеличения физической активности, еще раз указывает на необходимость более объемного терапевтического воздействия у ттого контингента больны*.

Детальное обследование пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа показало, что многие параметры достоверно не отличаются от труппы сраштсння, которую составляют больные с сахарным диабетом 2 типа с различной длительностью заболевания, статистически достоверно не различающиеся от основной группы по основным показателям Отсутствие такого рода различий продемонстрировано в сравнении показателей огямщцтпдьных с патогенетической точки зрения я для прогноза заболевания - лнпидиого профиля плазмы крови и показателей микроциркули пин Нарушение лиииднсио спектра плазмы крови является основным фактором риска развития так называемой диабетической макроанпюпатии - основной причины нивштилизииии н смертности больных с СД 2 типа. Нарушения системы мнкрониркуляшш. исследование которой проводилось с помощью одного ю наиболее перспективных современных методов исследования - компьютерной капилляроскопии, не менее значимы в прогностическом плане, т.к. они лежат в основе ток называемых поздних сосудистых осложнений сахарного диабети.

Наряду с диетотерапией и увеличением повседневной физической активности. проведение лечения современными пероралышмн сахароснижаюшими препаратами из группы производных сульфонидмочевины, приводит к достаточно быстрому наступлению компенсации углеводного обмена, достоверному снижению уровня тиоаковой н постпрандиадьиой глнкемнн, снижению уровня гликозилированного гемоглобина. Этот эффект препаратов обеспечивается, прежде всего, их способностью стимулировать секрецию инсулина р-клеткамн поджелудочной железы в ответ на стимуляцию глюкозой Однако детальное изучение динамики увеличения как батального уровня С-пептилл, так н уровня С-пептида, сгнмулироаиного приемом пробного завтрака позволяет предположить наличие у препаратов СМ кроме прямого панкреатического действия, также н внепанкреатнческис эффекты Ил это обстоятельство может указывать отсутствие выраженной корреляционной связи между приростом уровня С-пептида и степенью снижения уровня гликемии н НяА1с.

ЬСромс прямого еяхароенижаюсцсго эффекта препараты СМ обладают также и дополнительным действием Так, по мере компенсации углеводного обмена на фоне приема препаратов СМ удалось достигнуть также и улучшения линидного состава плшмы крови- снижения уровня общего холестерина, холестерина лгерагенных фракций ШЮНП, ЛПНП. а также уровня триглицеридов- Уровень антиатерогеииого ЛПВП на фоне терапии I» снизился, как было укатано в некоторых работах» а оставался на прежнем уровне или даже несколько увеличился.

При снижении среднего уровня общего холестерина в группе подучено изменение н качественного состава липопротендних фракций холестерина. Так, после окончания периода наблюдения на фоне уменьшения числа пациентов имеющих гиперхолеетерниемню не было выявлено ни одного из тех, у кого была бы гнпсрлнпндсмия IV класса по Фрсдриксону (до начала терапии таких пациентов было 15,9%), еоотзюикние при распределении папистов, имеющих гииерлипидемню не относящихся к Па и к 116 классу по Фрсдриксону оставалось примерно прежним, приблизительно 1 4

При попытке проследить степень корреляции между степень» компезесацни углеводного обмена и показателями динидиого профили плазмы крови, получена незначительная степень корреляции, а в некоторых случаях она не проявлялась. Это указывает на отсутствие прямой связи между улучшением глнке.чнческого жотрой* м нормашгыымдай ЛПШМГО профиля у больных сахарным диабетом 2 типа.

В целом, можно предполагать, что гиполнпидемичсский эффект сахароснижающей терапии препаратами СМ может быть как опосредован уменьшением иисулинорезистентности и улучшением действия инсулина на клеточном уровне, так и возможным прямым гиполнпндемнческнм действием препаратов СМ.

Отмечено, что у больных сахарным диабетом 2 типа как с впервые выявленным, так и с различной длительностью этого заболевания, имеются значительные нарушения мнкроцнркуляцнн. Представленные в работе данные свмлстельсгвуют о снижении скорости капиллярного кровотока у больных сахарным диабетом по сравнению со скоростью капиллярною кровотока у их здоровых сверстников Следует, одзгяко. отметить, что этот показатель при всей ceoeil значимое tu не чожет быть единственной целью исследования, прежде всею, в силу значительной вариабельности {M Scuker и соаат , 19%) Необходимо также отметить, что показатели скорости капиллярного кровотока у здоровых, полученные с помошью компьютерной капилляроскопии, оказались выше, тем показатели скорости полученные с помошью допплеровской анемометрии (laser Doppler anetnomeier) Meyer М-F. и Schal/ Н, (1998) полагают, что причина низких показателей скорости капиллярного кровотока в том, что измерение проводилось в переходном или венозном отделах капилляров, где скорость кровотока обычно замедлена по сравнению е артериальным отделом капилляра В этом смысле компьютерная капилляроскопия позволяет наблюдать весь капилляр и проводить измерения по всей его протяженности.

Определение размеров периваскулярной зоны в ношей методике было количественным и, как показали наблюдения, это исследование представляет особую ценность при наличии увеличенной проницаемости сосудистой стенхн, что достаточно часто встречается у больных сахвцэным днабетом-Повышенная проницаемость стенок микрососудов, являющаяся одним из проявлений нарушения микроциркуляцин при сахарном диабете, способствует расширению периваскулярной зоны, по изменению размеров которой можно косвенно судить о выраженности мнкроапгиопвтнн

Сладж-феномен является наиболее часто встречающимся элементом нарушения мнкроцнркуяяиин при диабете, происходящего в результате нарушения баланса про- и лнтиагрепнгтных субстанций, В исследовании продемонстрирована выраженность этого явления при диабете и его хорошая динамическая изменчивость на фоне лечения.

На фоне терапии препаратами СМ отмечены достоверные положительные изменения ряда параметров микрониркуляции Так, в целом по группе больных, получающих препараты СМ, увеличилась скорость микрокровотокп. сократились размеры псрнвасхулярной юны. уменьшилось выраженность сладж-феномсна.

Также отмечено снижение степени выраженности таких специфических для диабета изменений капилляров. как нх вариабельность к извитость. Положительные изменения с точки зрения гемодинамики отмечались также и в уменьшении количества (вплоть до их отсутствия) эпизодов стазов кровотока Кроме того, улучшение липндного спектра плазмы крови сопровождалось также н снижением количества лнлидных включений. визуализируемых при проведении компьютерной капилляроскопии,

Полученные нами результаты подтверждают целесообразность исследования у больных сахарным диабетом всего спектра параметров микроциркуляции и в первую очередь таких показателей как елллж-феномеи и размеры псриваскулярвой зоны. Эти яалення, а также замедление скорости капиллярного кровотока, вероятно, обусловлены присутствием в крови свободных радикалов и продуктов перекисиого окисления лнпилол, глгакинлированнем структуральных белков сосудистой стенки- коллагена к базалыюй мембраны, увеличением образования сорбнтола и фруктозы, нарушением функции тромбоцитов и системы фибрнмолюа, а также повышением уровня артериального давления

В ходе исследовштня продемонстрировано несомненное участие артериальной тилертензии в патогенезе мнкросоеуднстих нарушений при сахарном диабете В частности, получено статистически достоверное различие в скорости микрокровотока у лиц с впервые вываленным сахарным диабетом 2 типа, разделенных на группы в зависимости от длтпелыюсти и выраженности артериал ьной гппертеизии, Кроме того, получено достаточно высокий уровень отрицательной корреляции между величиной среднего артериального давления и скоростью кровотока в капиллярном русле (р<0,001, г—-0.76У Таким образом, становится ясно, насколько важен тшательный контроль уровня АД для профилактики мнжрошпшмкческях нарушении. Крупные исследования Пк НурсЛепяус Орйта! Тгеанлет (НОТ) 5Ш1у и ЛМС VI £цнЗе1Ёпс5 рекомендовали приравнять значение контроля уровня АД с коаггролем гликемии у пациентов е сахарным диабетом 2 типа. Также, исследование ЦКРСЙ подтвердило такого рола рекомендации!.

В результате 3-х месячного наблюдения и терапии препаратами СМ в цепом 00 группе подучено достоверное снижение среднего уровня ИМТ. При детальном изучении динамики этого показателя отмечено, что снижение уровня ИМТ происходило в основном в группе с повышенной массой тела (ИМТ > 25 кг/м2 ). В группе пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) снижения ИМТ не происходило, что, вероятно, указывает на необходимость применения сахаросннжающих препаратов из группы бнгуаннлов у этой категории больных.

В течение последующих трех месяцев оценивалась степень устойчивости результатов, достигнутых в ходе терапии препаратами СМ. Проводилось дальнейшее динамическое наблюдение пациентов, получающих монотервпню препаратами СМ. Контрольные исследования проводились через 30 и через 90 дней от начала этого периода. Нами не выявлено статистически достоверных изменений показателей углеводного и лнпндного обменов, а также параметров микроцкркуляцнн.

С целью усиления эффективности терапевтического воздействия в группе пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа использовано комбинированное лечение препаратами сульфонилмочевины в сочетании е плазмосорбиией. Куре ллазмосорбцнн состоял из трех сеансов Были сформированы две группы пациентов- основная, в которой проводилась комплексная терапия препаратами СМ в сочетании с шглэиосорбшмА и группа сравнения, в которой пациенты получали лечение только арокпмщвм» СМ. Как уже указывалось выше, эффект от раннего терапевтического воздействия препаратами СМ обладает достаточной стойкостью по крайней мере в течении 3 месяцев от начала терапии. На протяжении ттого периода времени нами не было получено статистически ШОИЦИ изменений параметров углеводного к лнпидиога обменов, a также показателей мнкроцнркуяяшиг

В результате исследования эффективности применения комбинированной терапии, включающей ллазмосорбшно у больных с впервые выявленным сахарным диабетом было получено достоверное улучшение углеводного обмена Произошло дальнейшее снижение среднего уровня гликемии, что может Сыть обусловлено прямым тдлиминационниым воздействием ПС на гЛЮКОЗу плазмы крови» улучшением секреторного ответа р-клеток на стзшуляцмо глюкозой, увеличением стимулированной секреции инсулина островковым аппаратом поджелудо'шой железы, что подтверждается в работал Коновалова ГЛ. и соавторов.

Улучшились также показатели компенсации метаболических нарушений сахарного диабета, Уровень гдикозиднрованиого гемоглобина был достоверно снижен в течении трех месяцев после проведения комплексной краями с применением ПС. Постепенные темпы снижения ттого показателя, в течение 90 дней наблюдения за больными после проведенного лечения объясняются особенностью метаболизма зтою белкового транспортера, с учетом средней продолжительности жизни эритроцитов, которая составляет 120 дней,

Весьма интересным было влияние комбинированной терапии на показатели инкреторной активности поджелудочной железы, в частности на уровень стнмулнрованного С-лелтши который достоверно возрос после проведенного курса ПС, Это свидетельствует о положительном воздействии ПС на секреторную функцию J1- клеток поджелудочной железы. При этом важной находкой было обнаружение того, что ПС не увеличивает концентрацию базального уровня С-пегттнда, то есть, скорее всего № вызывает или не усугубляет имеющуюся нежелательную для прогноза пациента гиперииеулинемию.

Ипрдллслыю с улучшением углеводного обмена были достигнуты положительные результаты л компенсации нарушений лнпидного обмена После проведения ПС статистически достоверно снизился уровень общего хилеет ер) га а ето еннженне наблюдалось в течение 90 дней проспективного наблюдения. Также происходило снижение и лтерогенкых фракций лнпопротеидов. Уровень ЛПОНП и уровень ЛПНП после курса ПС были достоверно ниже исходного значения. Такая тенденция сохранялась а динамике, однако показатели были статистически недостоверны (р>0,05), Важным явился факт отсутствия отрицательною влияния ПС на показатели оигиатерогенной фракции холестерина. ЛГТВП, который оставался на уровне, статистически не отличающемся от начального сразу после курса ПС и на протяжении последующего периода наблюдения

Включение в схему лечения ПС оказывало влияние и на уровень трнглицерндов. Их концентрация снизилось после проведения курса комплексной терапии н сохраняла тенденцию к снижению на протяжении 3-х месяцев наблюдения (однако статистически не отличаясь от исходного уровня). Изменялись и показатели атерогениостн. индекс Климова, показатель риска окклюзии и индекс риска ИБС, каждый кз которых достоверно снизился на фоне проведенного лечения и оставался на таком уровне, но крайней мере, в течении 90 дней после курса комплексной терапии, включающей ГСС

И, наконец, курс комплексной терапии положительно повлиял и на некоторые показатели мнкроииркуляцни. которые были зафиксированы с помощью компьютерной ШШНрКППНЯ. Так. произошло достоверное увеличение скорости папиллярного кровотока, которое удерживалось на таком уровне и течение 90 дней после лечения.

Произошло положительное влияние комплекстюй терапии и на степень периваскулярного отека проведенной терапии Г1С, размеры периваскулярной зоны сократились, и такой результат оставался на протяжении месяца после лечения. Снижалось также и количество визуализируемых лнпнаиых включений, как крупных так к мелких, Их число снижалось до минимальных значений ер&ту после комплексного лечения с применением ПС, постепенно возрасти» к 90 дню наблюдения, однако продолжая оставаться на уровне, ниже неходкого

Визуализируемое качество текучести мнкрокровотока оценивалось по степени выраженности слашк-фсномена. На фоне комбинирований терапии происходило снижение количества елвджей а просвете капилляров, что позволяло сделать вывод об улучшении реологических свойств крови в процессе проводимого лечения. На морфологические показатели капилляров, такие как степень вариабельности, извитости, поперечные рзтмеры артериального, венозного и переходного отдела капилляров илазмосорбиия существенно не повлияла.

Таким образом, тактика раннего терапевтического воздействия у пациентов е впервые выявленным СД 2 типа, как наиболее опринданная с позиции своевременного устранения имеющихся выраженных изменений со стороны углеводного и ДКЛИШМГО обменов, а также системы мнкроциркулящш, Использование, в частности, препаратов СМ приводит к значительному улучшению основных метаболических показателей и параметров микроциркуляцни, которые сохраняются длительное время на протяжении 6 месяцев наблюдения.

Таким образом, использование комплексной терапии с применением ПС несомненно усиливает уже полученный эффект от монотераннн еахароснижающимн препаратами, происходят дальнейшие положительные изменения показателей углеводного и лнпндного обменов, и параметров микрокровотока. Эти положительные изменения носят достаточно стойкий характер, что доказано проспективным наблюдением за больными на протяжении З'Х месяцев после курса комплексного лечения больных с впервые выявленным СД 2 типа. rtl.IFin.l1J

1. Для впервые выявленного сахарного диабета 2 типа характерны нарушения углеводного, липндного обмена и мнкроциркуляцнн, сопоставимые с таковыми у больны* сахарным диабетом 2 типв дли гельн остью 5 лег «более.

2. Применение препаратов сульфашипючЕВННЫ глнквидона (средняя суточная доза 67,9±5,0 ыг), глнклазида (средняя суточная доза 182,9± 12,5 мг>, глимепнрнда (сред»«* суточная дота 2,3*1,18 мг) в точение б месяцев привода к компенсации нарушенного углеводного обмена и улучшению ли пшшого спектра плазмы крови

3. Использование прсгарМО! сульфоналмОчевКНЫ в течение б месяцев приводит к улучшению мнкроинркуляцин: увеличение скорости кровотока, уменьшен)« количества дннилкыя включений, снижение показателя сладж-феномсиа.

4. Применение плазмосорбини на фоне базисной терапии препаратами еульфонилмочевины способствует улучшению углеводного (снижение уровня гликемии, гпнкодаяированиого гемоглобина, увеличение концентрации стимулированною С-пептнлв) и лнпнлного (снижение уровней ОХС, ХС ЛПОНП, ТГ) обмена с сохранением эффекта не менее 30 дней

5- Использование метода штазмосорбцни у больных сахарным диабетом 2 тиш окатывает ммижнтеяню влияние на мяхродмркуляцию и проявляется увеличением скорости кровотока в капиллярах, снижением размеров периваскулярной зоны, уменьшением слал*-феномена (количество эритроиитарных агрегатов) и количества л и га иных включений.

6, Включение пшмосорбиин * комплексное лечение бояышх сахарным диабетом существенно усиливает и закрепляет эффект, полученный в коде ионотерапии препаратами сульфонилмочевииы, с сохранением его не менее 30 дней.

ITpNH-l НЧГСКИС pL'KriMrM,lIItlИII

1 При впервые выявленном сахарном диабете 2 типа имеются вырлжеиные нарушения углеводного, лнпидного обмена и мнкроцнркуляиин. сопоставимые с изменениями прн длительно существующем сахарном диабете 2 типа, что диктует необходимость раннею назначения комплексной терапии, включающей препараты сульфонилмочевниы и ПЛАЗМОСОрбаню.

2. Рекомендуется pouitee применение препаратов сульфонклмочевимы у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа в святи с тем, что они оказывают положительное влияние не только на уровень гликемии, но и существенно влияют ид имеющуюся диелипндемию. а также иа изменения микроциркуляторного русла,

3. Использование плазмосорбпин в комплексной терапии сахарного диабета существенно усиливает и закрепляет эффект, достигнутый при применении препаратов еульфоиидчочелмны и рекомендуется для проведения ita ранних этапах развития заболевания. Целесообразно проведение курса плаэмосорбпии, состоящею да трех сеансов, с объемом перфузии 1000 - 1200 мл с повторами через 3 и б месяцев для усиления эффекта проводимой сахароенижающей терапии.

4. Метод оценки изменений микролиркуляцнн с помощью компьютерной капилляроскопии (быстрый, неиивазиниый и объективный) рекомендуется нами для проведения скрннннговых исследований у больных сахарным диабетом в целях выявления функциональных и морфологических изменений ил мнкроциркуляторном уровне.

5. Результаты настоящей работы могут использоваться в практической деятельности терапевтов и эндокринологов по обследованию и лечению бальных сахарным диабетом 2 тина в терапевтических и эндокринологических отделениях поликлиник и стационаров и;