Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение плазмосорбции в комплексном лечении больных с сахарным диабетом при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области

• \ Ь ом 1 3 СЕН 1П)

На правах рукописи

ПЧЕЛИН Вадим Германович

УДК 616.716-002: 616.379-008.64:615.382(043.3)

Применение плазмосорбции в комплексном лечении больных с сахарным диабетом при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области

14.00.21-Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва-1995 г.

Работа выполнена в Российском государственно! медицинском университете

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор Зуев Владислав Петрович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воложи:

Александр Ильич;

Лауреат Государственной Премии,

доктор медицинских наук, профессор Тер-Асатуро

Геннадий Парисович.

Ведущее учреждение - Центральный научно-иссле доват-ельский институт стоматологии.

Защита состоится С?¿с*1995 г. в_

часов на заседании диссертационного Совета Д084.08.С при Московском медицинском стоматологическо институте (103473, Москва, ул. Долгоруковская 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научно библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, 10а). Автореферат разослан " С&рс^л 1995г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Н.В. ШАРАГИ]

Актуальность темы. В связи с неуклонным ростом заболеваемости сахарным диабетом и соответственно гнойно-воспалительными процессами на его фоне, вопрос эффективного лечения данной патологии в настоящее время сохраняет свою актуальность.

Согласно литературным данным (Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987; Мессер А., 1989; Моренкова С.А., 1984), у больных с воспалительными процессами в организме отмечено нарушение толерантности к глюкозе, что приводит в ряде случаев к проявлениям признаков диабета, а при наличии этого заболевания у больного, оно становится клинически более тяжелым. Действие протеолитических ферментов, содержание которых в крови увеличивается при инфекционных процессах, способно разрушать инсулин и тем самым усиливать инсулиновую недостаточность. Кроме того, гнойно-воспалительный процесс, требующий оперативного вмешательства, является стрессовым фактором для организма, что приводит к росту содержания в крови гормонов, обладающих ан-тиинсулярньши свойствами (кортизол, глюкагон, соматотроп-ный гормон, катехоламины и др.) (Корженевич В.И., 1983; Мышкин К.И. с соавт., 1985; Сеидбеков О.С., 1991).

Нарушение обмена веществ у больных с сахарным диабетом ведет к снижению репаративных способностей организма, что в свою очередь ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса, способствует его дальнейшему распространению (Абхазова В.М., 1984; Анциферов М.Б., 1985; Хур-шудян А.Г., 1982; Goodson W.H., Hunt Т.К., 1979).

Таким образом, инфекционный процесс ухудшает течение сахарного диабета, а нарушение обмена веществ, вызванное сахарным диабетом, способствует возникновению и развитию инфекции, то-есть возникает феномен "взаимного отягощения". В связи с этим, лечение такой сложной патологии представляется трудной задачей для практических врачей.

Существующие традиционные методы лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области: оперативное вмешательство, антибактериальная терапия, а также коррекция углеводного обмена путем возмещения дефицита инсулина не всегда приводят к положительным результатам, поэтому считаются оправданными поиски методов, позволяю-

о

щих одновременно положительно воздействовать как на гнойно-воспалительный процесс, так и на течение сахарного диабета. Этим требованиям, в известной мере, отвечают эфферентные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция и др.) (Батаков Е.А., 1990; Габададзе Ш.Б., 1990; Николаев В.Г., 1984; Никонов С.Д., Верещагин И.П., 1992).

Плазмосорбция обладает рядом преимуществ перед другими эфферентными методами (Готищев В.К., с соавт., 1986; Долгат Д.М., Магомедов А.А., 1982; Козлов В.А., 1989), делающих ее патогенетически обоснованной при лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, протекающих с эндогенной интоксикацией организма, а также на фоне сахарного диабета. Однако в доступной нам научной литературе мы не обнаружили сообщений о применении зтогс метода в комплексном лечении больных с данной патологией Не определены показания и противопоказания к проведении: процедуры, не изучены особенности ее проведения у больных с гнойно-воспалительными процессами челюстпо-лицевой области на фоне осложненных форм сахарного диабета, требует изучения воздействие наступивших после проведение плазмосорбции изменений клинических, биохимических у других показателей на динамику течения гнойно-воспалительного процесса и сахарного диабета. Эти обстоятельства \ определяют актуальность данной работы.

Целью исследования было повышение эффективности лечебных мероприятий у больных с гнойно-воспалительным* процессами челюстно-лицевой области на фоне сахарного диабета с применением плазмосорбции.

Задачи исследования. 1. Определить показания и противопоказания к проведению плазмосорбции (ПС) у больных < гнойно-воспалительными, процессами челюстно-лицевой об ласти (ЧЛО), протекающими с эндогенной интоксикацие! организма, а также на фоне сахарного диабета (СД).

2. Изучить специфические особенности и режим проведе ния ПС у больных с гнойно-воспалительными процессам! ЧЛО на фоне осложненных форм СД.

3. Выявить значение ПС в борьбе с синдромом эндогенно! интоксикации у больных с гнойно-воспалительными процес сами ЧЛО.

4. Изучить роль ПС в коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД.

5. Исследовать возможности корригирующего воздействия ПС на развитие инсулинорезистентности у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД.

Научная новизна. Впервые больным с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО, протекающими с эндогенной интоксикацией организма, а также на фоне СД, рекомендована к применению и использована процедура ПС, с учетом разработанных нами показаний и противопоказаний.

Изучены особенности проведения ПС у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне осложненных форм СД. Была применена регионарная методика гепарини-зации, при которой осуществлялась нейтрализация гепарина перед возвращением крови больному раствором протамина сульфата, что позволило исключить необходимость коррекции доз антикоагулянтов, принимаемых по поводу осложнений СД, а также возможность развития послеоперационных кровотечений.

Выявлен выраженный положительный эффект ПС б борьбе с синдромом эндогенной интоксикации организма у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО, что проявилось в уменьшении содержания в крови мочевины, креа-тинина, белков СММ уже непосредственно после ПС.

Впервые изучена роль ПС в коррекции микроциркуляторных расстройств у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО и СД. Удаление из крови избытка холестерина, триглицеридов, р-липопротеидов, общих лип идо в методом ПС способствует нормализации ее реологических свойств, активизирует процессы микроциркуляции, что в конечном итоге приводит к скорейшему заживлению послеоперационных ран.

Впервые исследовано корригирующее воздействие ПС на развитие инсулинорезистентности у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО и СД. Проведение ПС способствует нормализации содержания в крови антиинсулярных гормонов (кортизол, глюкагон), что позволяет активнее справляться с явлениями инсулинорезистентности.

Практическая значимость. Установлена эффективность ПС у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО, протекающими с эндогенной интоксикацией организма, а также на фоне СД. Разработаны показания и противопоказания к применению процедуры, изучены особенности ее проведения у данной категории больных.

Отмечено положительное влияние ПС на уровень содержания гормонов, участвующих в регуляции углеводного обмена у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД. Это проявилось в улучшении послеоперационных результатов лечения, расширении возможностей деток-сикационной и сахароснижающей терапии и, как результат, в сокращении продолжительности пребывания больных в стационаре в среднем в 1,7 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ПС в комлексной терапии больных с гной-но-воспалительньши процессами ЧЛО на фоне СД, с учетом разработанных нами показаний и противопоказаний, оказывает противовоспалительный эффект, позволяет активнее бороться с синдромом эндогенной интоксикации.

2. Включение ПС в комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД приводит к активизации процессов микроциркуляции в очаге воспаления, способствует скррейшему заживлению послеоперационных рак.

3. ПС оказывает корригирующее воздействие на развитие инсулинорезистентности у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД.

Внедрение в практику. Метод ПС больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО, протекающими с эндогенной интоксикацией организма и на фоне СД, внедрен в отделен*» стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 1 ГКБ им. Н.И Пирогова г. Москвы. .

Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологи* РГМУ.

Апробация. Работа апробирована на совместном заседанш кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, урологии и анестезиологии и реанимации РГМУ. Основные резуль-

таты диссертационной работы доложены на стоматологическом обществе (г.Москва), на межотделенческой научной конференции 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова г.Москвы и кафедры че-люстно-лицевой хирургии и стоматологии РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, результатов исследований и лечения больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 23 таблицами. Библиография включает 159 отечественных и 90 зарубежных источников.

Материалы и методы. В настоящей работе представлен анализ результатов исследований и лечения 120 больных (62 мужчин., 58 женщин,) в возрасте от 19 до 60 лет с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО, из них 64 пациента (24 мужчин., 40 женщин.) страдали сахарным диабетом (СД).

Из гнойно-воспалительных процессов ЧЛО преобладали флегмоны нескольких анатомических областей - 62 пациента (51,7% от общего количества больных), у 41 пациента (34,2%) флегмона захватывала одну анатомическую область, у 8 пациентов (6,6%) были диагносцированы карбункулы, у 5 пациентов (4,2%) - гнойные паротиты, 4 пациента (3,3%) поступили с нагноившимися гематомами.

Пациенты с СД поступали в клинику, как правило, в состоянии декомпенсации - 31 человек (48,4% от общего количества больных с СД), 26 пациентов (40,6%) поступило в суб-компенсированном состоянии и только 7 пациентов (11%) - в компенсированном состоянии. Инсулинозависимый тип диабета (ИЗСД) наблюдался у 36 пациентов (54,6%), инсулиноне-зависимый (ИНСД) - у 29 пациентов (45,4%).

Исходя из целей и задач исследования были сформированы 2 группы больных: 1 труппу составили 64 пациента с сопутствующим СД, 2 группу - 56 пациентов без СД. В зависимости от вида проводимого лечения каждая группа была разделена поровну на а (традиционное лечение) и б (традиционное лечение с дополнительным применением ПС) подгруппы, которые по возрасту, полу, а также нозологическим призна-

кам были примерно сходными. Результаты лечения больных 1а и 2а подгрупп (традиционное лечение) использовались для сравнения эффективности традиционной терапии и лечения с применением ПС (16 и 26 подгруппы).

Традиционное лечение заключалось в обязательном удалении причинного зуба (при одонтогенных процессах), широком рассечении воспалительного инфильтрата, эвакуации гноя, максимальном удалении некротических тканей, обработке гнойной полости растворами антисептиков с дальнейшим ее активным дренированием, которое проводили с учетом фаз воспалительного процесса. Учитывая дефицит инсулина в местных тканях у больных с СД при гнойных процессах, в диализирующий раствор добавляли 60-120 ед. инсулина ежедневно. Все больные получали противовоспалительную терапию и антибиотики с учетом чувствительности к ним патогенной микрофлоры.

Сахароснижающая терапия проводилась больным с СД в виде дробного введения малых доз инсулина короткого срока действия по схеме в соответствии с общей дозой, назначенной больному в зависимости от показателей гликемии и глю-козурии.

ПС проводили на 1-2 сутки после операции на аппарате ПФ-05 с использованием в качестве сорбента активированных углей марок ИГИ и СКН. Процедура длилась 60-90 мин, скорость перфузии составляла 100-120 мл./мин.

Проведение ПС у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО и СД имело ряд особенностей. 20 пациентам перед ПС проводили стимуляцию лимфодренажа тканей (Козлов В.А., 1989), которая способствовала скорейшему выведению токсических веществ из организма. В процессе процедуры на 40-60 мин. производили смену сорбент^, что позволяло значительно увеличить сорбционную ёмкость, системы. Гепа-ринизацию проводили по регионарной- методике с нейтрализацией, гепарина раствором протамина сульфата (1 Мг прота-мина сульфата на 1 мг гепарина) у* больных, принимающих антикоагулянты по поводу осложненных форм СД, а также у больных с явлениями гипокоагуляции. Остальным больным применялась дозированная методика путем подачи гепарини-зированного раствора (25 тыс. ёд. гепарина на 0,5 л физ.ра-

створа) роликовым насосом, скорость которой определялась показателями коагулограммы. Гемодиллюцию у больных с СД проводили гипотоническими растворами в связи с тем, что потери воды у них выражены в большей степени, чем потери солей вследствие осмотического диуреза.

У всех больных проводилось комплексное исследование как в до-, так и в послеоперационном периоде в динамике.

Для выявления признаков белковой недостаточности определяли уровень общего белка биуретовым методом, а также содержание альбуминов - по связыванию красителя бромк-резолового зеленого.

В целях оценки активности гнойно-воспалительного процесса мы определяли индивидуальные белки сыворотки крови (трансферрин, гаптоглобин, О^-Макроглобулин) методом радиальной иммунодиффузии (Manchini G., 1969) с использованием антисывороток фирмы "Behringwerke" (Германия).

Для оценки активности катаболических процессов определяли креатинин в плазме крови наборами реактивов "Диаком Креатинин КТ" производства А/О "НПО Синтеко", мочевину химическими реактивами фирмы "Лахема" (Чехословакия).

В связи с возникающими У больных с СД нарушениями липидного обмена, а как следствие этого микроциркулятор-ными расстройствами, определяли содержание в крови общих липидов, общего холестерина, триглицеридов с помощью химических реактивов фирмы "Лахема" (Чехословакия), р-липопротеидов - осаждением гепарином и хлористым кальцием по методу Бурштейна.

Показатели сахара в крови определяли натощак с помощью индикаторных полос "Декстростикс", сахар в моче определяли в ее суточном количестве с помощью индикаторных полос Тлюкотест". Ацетон в моче определяли наборами реактивов НПО "Биохимреактив". Вышеназванные методики экспресс-определения глюкозы и ацетона описаны Мазовец-ким А.Г. и Беликовым В.К. (1987).

Исследования содержания гормонов (ИРИ, С-пептид, кор-тизол, глюкагон) проводились посредством радиоиммунологического анализа с использованием стандартных коммерческих тест-наборов: "РИО-инс-пг-125-1" (производство ИБОХ

АН, Республика Беларусь), "RIA-gnost hC-Peptid" (производство "Behringwerke", Германия), "Glucagon" (производство "Biodata", Италия), "Амершам" (Англия).

Для оценки степени интоксикации организма подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941), а также определяли белки средней молекулярной массы (СММ) в сыворотке кройи (Габриэлян Н.И. с соавт., 1985).

Микробиологические исследования включали в себя определение качественного и количественного составов микрофлоры раны с использованием техники аэробного и анаэробного культивирования.

Чувствительность патогенных микробов к наиболее широко распространенным антибиотикам определяли методом диффузии в агаре с использованием дисков.

Для оценки заживления гнойной раны подсчитывали процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки по отношению к предшествующему результату (Габададзе Т.Б., 1990).

С целью объективизации результатов исследований и выявления достоверности различий, полученные данные были подвергнуты статистической обработке с вычислением критерия Стьюдента.

Результаты исследований. Всего было проведено 65 плаз-мосорбций 60 больным (5-м дважды ввиду получения только временного нестойкого эффекта от процедурь1).

Оценка результатов лечения показала более выраженную положительную динамику течения гнойно-воспалительного процесса, а также СД при включении ПС в комплексную терапию, чем при традиционном лечении.

Так, у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД, которым проводилось только традиционное лечение (1а подгруппа), лишь на 7-9 сутки после оперативного вмешательства отмечалось выраженное улучшение общего самочувствия, ослабление болевых ощущений, нормализовалась температура тела; на 10-11 сутки появлялась тенденция к уменьшению отечности, гиперемии, и инфильтрации краев раны, однако на ее поверхности еще отмечались фиброзно-гнойные налеты и участки некрозов. У 4 больных (12,5%), несмотря на своевременно проведенное оперативное вмешательство, гнойно-воспалительный процесс прогрессировал, i связи с чем им были произведены повторные оперативные

1 п

4

вмешательства. Обсемененность раны к 11 суткам в этой подгруппе составила (2,2±0,3)х103 мкб. тел на 1 мл. раневого отделяемого, а уменьшение площади раневой поверхности в среднем за сутки - 4.8±0,7%. У больных, не страдающих СД, при проведении только традиционного лечения (2а подгруппа), выраженное улучшение общего самочувствия отмечалось на 4-5 сутки после операции, что свидетельствовало о более благоприятном течении у них гнойно-воспалительного процесса, чем у больных с СД. К 5-м суткам в этой подгруппе нормализовалась температура тела, на 7-е - уменьшались явления отечности, инфильтрации и гиперемии краев послеоперационной раны, а раневое отделяемое приобретало скудный, серозный характер. Количество микроорганизмов в 1 мл раневого отделяемого к 11 суткам у них было единичным, а уменьшение площади раневой поверхности в среднем за сутки - 8,2±0,7%.

У больных, которым дополнительно проводилась ПС (16 и 26 подгруппы), динамика местных и, особенно, общих признаков гнойно-воспалительного процесса была боле-;' выраженной. Уже на 2-3 сутки после операции у них улучшалось общее самочувствие, появлялся аппетит, исчезал озноб, проходила тахикардия. У пациентов с сопутствующим СД (16 подгруппа) на 5-7 сутки поле операции ослабевали болевые ощущения в области послеоперационной раны, уменьшались гиперемия, отек и инфильтрация её краев, а отделяемое приобретало сутсровичный характер. Содержание микроорганизмов в ране к 11 суткам у них снижалось до минимального уровня, а уменьшение площади раневой поверхности в среднем за сутки составило 6,3±0,4%. У больных без СД (26 подгруппа) на 5-7-е сутки после операции прекращалось гноеотделение из раны, а на ее поверхности определялись грануляции. У 30% из них к 11 суткам после операции роста микроорганизмов в раневом отделяемом не обнаруживалось, а у остальных определялся единичный рост. Уменьшение площади раневой поверхности в среднем за сутки в этой подгруппе составило 12,8±0,6%, что также лучше аналогичного показателя у больных, которым проводилось только традиционное лечение (2а подгруппа).

На усиление катаболических процессов в организме указывало повышенное содержание в крови больных при поступлении в стационар мочевины - 13,7=Ь0,7 ммоль/л (Н:2,5-

8,3 ммоль/д) и креатинина - 125,7±4,Змкмоль/л (Н:53-95мкмоль/л), однако включение ПС в их комплексную терапию позволило снизить концентрацию мочевины уже непосредственно после процедуры на 32%, а креатинина - на 28% по сравнению с исходной. К 3-5-м суткам после госпитализации содержание этих веществ в крови нормализовалось.

Исследования показателей эндогенной интоксикации у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД, которым проводилась ПС (16 подгруппа), выявили снижение уровня белков СММ и величины ЛИИ к 7-м суткам после госпитализации до верхних границ нормы, а у больных без СД (26 подгруппа) - их нормализацию. При традиционном лечении (1а и 2а подгруппы), несмотря на некоторое улучшение местного гнойного процесса, у пациентов еще длительное время сохранялась эндогенная интоксикация организма, обусловленная всасыванием токсинов и продуктов жизнедеятельности бактерий, а также накоплением продуктов метаболизма самого больного, что подтверждалось данными клини-ко-лабораторных исследований (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика показателей эндогенной интоксикации у боль-бш с гнойно-всспалитсл1.П1Л7.я1 процессами ЧЛО в зависимости от наличия сопутствующего СД и вида лечения.

Группа ЛИИ Балки СММ

При поступлении На 3-й сутхи На7-ывеуго1 При поступлении На 3-й сутки На 7-ые суши

1 ГРУППА <СД) 1а подгруппа п=32 (тр. леч.) 4.11*0,27 3.2±0.31 2.88Ю.18 0.715*0.002 0.563*0.003 0.39910.003

16 подгруппа п=32 (тр. пен. + ПС) 4.23*0.18 2.3*0.32 18210.24 0.688*0.002 0.350±0.003 0.268*0.002

2 ГРУППА 2аподрут п=28 (тр. пвч.) 3.12±0.18 2.32*0.09 1.62*0.22 0.515*0.002 0.420=0.003 0.312x0.002

26 подгруппа п=28 (тр. пт. * ПС) 3.08±0.15 2.0Ш0.08 1.14±0.24 0.49210.02 0.329±0.019 0.242±0.003

Примечание: Результаты статистически достоверны (Р<0,05).

ЛИИ-Ы:1±0.5 усл. ед., Белки СММ-Ы:240±0.006 усл.ед.

1 9.

Наряду с детоксикационным эффектом было выявлено противовоспалительное воздействие ПС, которое выражалось в том, что лейкоцитоз и СОЭ у больных после проведения процедуры нормализовались в среднем на 3-4 суток раньше; чем при традиционном лечении. Противовоспалительный эффект подтверждался и исследованиями содержания некоторых индивидуальных белков сыворотки крови (трансферрин, гаптоглобин, (Х2-Макроглобулин). При поступлении в стационар у всех обследованных больных уровень трансферрина был снижен до 1,94±0Д66 г/л (Н:3,0±0,27 г/л), а содержание гаптоглобина и СХ^-Макроглобулина повышено соответственно до 3,97±0,222 г/л (Н:2,60±0,21 г/л) и 4,05±0,21 г/л (Н:2,63±0,27 г/л), что свидетельствовало об активности воспалительного процесса. Включение ПС в комплексную терапию привело к нормализации этих показателей у больных с сопутствующим СД (16 подгруппа) на 14-15 сутки, а у больных без СД (26 подгруппа) - на 7-8 сутки после госпитализации. При традиционном лечении эти явления наблюдались лишь к моменту выписки больного из стационара (не ранее, чем на 21 сутки у больных с СД и на 14 - у больных без СД).

Нами было выявлено положительное воздействие ПС и на течение СД. На следующий день после процедуры больные отмечали снижение вялости, усталости, улучшение общего самочувствия, настроения, сна, нормализовался суточный диурез. У больных исчезали признаки скрытых гипогликемии в течение суток, что выражалось в уменьшении частоты приступов головокружений, внезапного немотивированного изменения настроения, снижении потливости. Отмечалась некоторая положительная динамика в течении осложненных форм диабета. У 3 больных с трофическими язвами стоп уменьшились местные воспалительные явления, происходило подсушивание мацерированной поверхности, у 1 больного уменьшились до полного исчезновения признаки упорного фурункулеза, 3 пациента отмечали уменьшение болей в области нижних конечностей, гиперэстезий, у 5 больных с сопутствующей ИБС было отмечено снижение частоты приступов стенокардии.

В связи с тем, что у больных с СД при развитии воспалительного процесса резко нарушается лилидный обмен, а следовательно и гемореологические свойства, представляло интерес изучение влияния ПС на некоторые его показатели, так как от их нормализации впрямую аависила коррекция микроциркуляторных расстройств. После процедуры у больных с исходной гиперлипидэмией концентрация общих липи-дов снизилась на 20,5% (с 10,2±0,8г/л до 8,11±0,6 г/л, Н: 4-8 г/л), холестерина - на 19,5% (с 9,54±0,26 ммоль/л до 7,68±0,34 ммоль/л, Н:3,9-6,5 ммоль/л), (}-липопротеидов - на 22,4% (с 79,64±0,7 Ед. до 61,77±0,5 Ед., Н:41,8-48,2 Ед.) и триглицеридов - на 19,4% (с 3,2±0,12 ммоль/л до 2,58±0,18 ммоль/л, Н:0,55-1,65 ммоль/л), а в более отдаленные сроки (14 суток и более) была отмечена их дальнейшая регрессия.

Исследовали влияние ПС на содержание в крови больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне ИЗСД и ИНСД ряда гормонов, регулирующих углеводный обмен (кор-тизол, глюкагон, ИРИ, С-пептид). Применение сорбционных колонок, обладающих избирательными гормонопоглотитель-ными свойствами, позволило добиться положительных сдвигов в содержании антиинсулярных гормонов-кортизола, глю-кагона (рис. 1). В связи с этим нами было выявлено корригирующее воздействие ПС на развитие инсулинорезистентнос-ти, которое проявилось в снижении среднесуточной дозы инсулина на 45% по сравнению с больными, которым проводилось только традиционное лечение.

Из осложнений, возникающих у больных при проведении ПС и после нее, наиболее частым (44% от общего количества) была гипогликемическая реакция, вызванная сорбцией глюкозы активированным углем. Это состояние купировалось приемом пищи, а также инфузией 5% раствора глюкозы с инсулином в соотношении 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы. В 15% случаев у больных возникали ознобы при проведении ПС, которые были вызваны пирогенным действием инфузи-онных растворов и купировались введением антигистамин-ных препаратов и заменой инфузионного раствора. 41% осложнений составили подкожные гематомы в местах пункций вен. При их возникновении возврат крови производился в

центральную вену, а на область гематомы накладывалась давящая повязка. Последующее применив полуспиртовых компрессов и физиопроцедур позволило ликвидировать данный вид осложнений во всех случаях.

Рис. 1. Изменение содержания кортизола и глюкагона в крови больных с гнойно-воспйлительньили процессами ЧЛО на фоне ИЗСД и ИНСД под влиянием ПС.

Таким образом, проведение ПС позволяет активнее справляться с синдромом эндогенной интоксикации при лечении больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО как на фоне СД, так и без него, способствует скорейшей нормализации основных показателей белкового и липидного обменов, что в свою очередь благотворно влияет на микроциркулятор-ные процессы в очаге воспаления, а следовательно и на регенерацию послеоперационных ран. Снижение под влиянием ПС концентраций антииясулярных гормонов в крови больных способствует скорейшему достижению компенсации СД, уменьшает явления инсулинорезистентности.

Отсутствие серьезных осложнений, а также доступность соответствующей отечественной аппаратуры для лечебных учреждений, позволяет рекомендовать применение метода ПС в стационарах как областных, так и городских и районных больниц.

ВЫВОДЫ:

1. У Сольных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД показаниями к проведению ПС служат: а) эндогенная интоксикация организма, б)прогрессирующая гипер-липидэмия (гиперхолестеринэмия, гипер р-липопротеидэмия, гипертриглицеридэмия), в) повышенное содержание антиин-сулярных гормонов (кортизол, глюкагон) в сыворотке крови, г) развитие резистентности к сахароснижающей терапии при тяжелых или прогрессирующих формах течения СД.

В качестве противопоказаний к проведению ПС являются: а) наличие несанированного гнойного очага (абсцессы внутренних органов), б) тяжелый кетоацидоз, диабетическая и гипогликемическая кома, в) артериальная гипотония (показатели артериального давления ниже 90/60 мм.рт.ст), г) сердечно-сосудистая недостаточность III степени, д) непереносимость гепарина.

2. Применение регионарной методики гепаринизации, при которой осуществляется нейтрализация гепарина перед возвращением крови больному, позволяет исключить необходимость коррекции доз антикоагуляитов, принимаемых по поводу осложнений СД, а также возможность развития послеоперационных кровотечений.

3. Включение ПС в комплексную терапию больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО оказывает противовоспалительный эффект, что позволяет добиться в среднем на 6-7 дней раньше нормализации таких показателей активности течения воспалительного процесса, как лейкоцитоз, ЛЙИ, а также уровень содержания некоторых индивидуальных белков в сыворотке крови (трансферрин, гаптоглобин, ОЦ-Макроглобулин).

4. Применение ПС позволяет активнее бороться с синдромом эндогенной интоксикации, которым в значительной мере обуславлена тяжесть течения гнойно-воспалительных процессов ЧЛО. Непосредственно после процедуры снижается в крови больных содержание мочевины на 26%, креатинина -на 20,5%, белков СММ - на 20,8%.

5. При проведении ПС больным с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД и гиперлипидэмией уменьшается содержание в крови общих липидов на 20,5%, холестерина - на 19,5%, триглицеридов - на 19,4%, В-липопротеидов - на 22,4%. Это способствует нормализации реологических свойств крови, активизирует процессы микроциркуляции, что в конечном итоге благоприятно сказывается на заживлении послеоперационных ран.

6. ПС оказывает корригирующее воздействие на развитие инсулинорезистентности у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО и СД посредством снижения содержания в крови некоторых антиинсулярных гормонов (кортизо-ла, глюкагона). Среднесуточная доза инсулина уменьшается при этом в среднем на 45%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В комплексную терапию гнойно-воспалительных процессов ЧЛО как на фоне СД, так и без него, с учетом разработанных нами показаний и противопоказаний, рекомендуется включать процедуру ПС. Для проведения ПС целесообразно использовать активированные угли марок ИГИ, как обладающие наибольшими гормонопоглотительными свойствами в отношении антиинсулярных гормонов (кортизол, глюкагон), и СКН, оказывающие выраженный детоксикационный эффект.

2. Для усиления детоксикационного эффекта ПС рекомен-

дуется проводить методику стимуляции лимфодренажа тканей, а также смену сорбента на 40-60 мин. процедуры.

3. Больным с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО как на фоне СД, так и без него, у которых имеется риск развития послеоперационных кровотечений, а также больным, получающим антикоагулянтную терапию по поводу осложненных форм СД, рекомендуется проведение гепаринизации в процессе ПС по регионарной методике с нейтрализацией гепарина раствором протамина сульфата в экстракорпоральном контуре. Это позволяет избежать послеоперационных кровотечений, а также коррекции доз принимаемых антикоагулянтов.

4. Проводить ПС у больных с гнойно-воспалительными процессами ЧЛО на фоне СД следует под строгим контролем уровня гликемии. Гипогликемическую реакцию, возникающую в процессе проведения ПС вследствие сорбции глюкозы активированным углем, рекомендуется купировать приемом пищи, а также внутривенным введением раствора инсулина с глюкозой из расчета 1 ед. инсулина на 4 г. глюкозы.

5. При неэффективности проведения одной процедуры ПС и сохранении у больных эндогенной интоксикации, рекомендуется повторное проведение ПС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клинический эффект и динамика гормонального гомеос-таза при включении плазмосорбции в комплексную терапию больных с флегмонами челюстно-лицевой области на фоне сахарного диабета//Стоматология.-1994.-№2. СЗО-ЗЗ (в соавт. с В.П. Зуевым).

2. Плазмосорбция в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области на фоне сахарного диабе-та//Стоматология.-1994.-№З.С.31-34 (в соавт. с В.П. Зуевым).

3. Роль плазмосорбции в коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и сахарным диабетом//Стоматология,-1995.-№2.С.40-42 (в соавт. с В.П. Зуевым, А.Н. Алексеевой).