Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оценка эффективности комплексного обследования и ведения пациентов с диабетической дистальной полиневропатией в амбулаторных условиях

....................На правах рукописи

003482583

КАПУСТИНА Людмила Анатольевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ДИСТАЛЬНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.13 - «Нервные болезни» 14.00.03 - «Эндокринология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научные руководители:

Заслуженный врач Российской Федерации, Заслуженный деятель науки Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Стулин Игорь Дмитриевич

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Анциферов Михаил Борисович

Шмырев Владимир Иванович Демидова Татьяна Юльевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова» Росздрава

Защита состоится _2009 г. в / 1 часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан ^ » {& 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Т.Ю.Хохлова

Актуальность проблемы

Наиболее раннее и частое осложнение сахарного диабета (СД) -диабетическая полиневропатия (ДПН). По данным разных авторов, она встречается у 30-90% больных СД (Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., 2003).

При СД поражаются все отделы нервной системы. Периферические невропатии, в первую очередь, диабетическая дистальная полиневропатия (ДЦП) в гораздо большей степени, чем центральная угрожают жизни больных (Подачина C.B., Мкртумян А.М., Гуменюк Е.С., 2007). Наиболее распространенными проявлениями ДЦП являются различные нарушения поверхностной чувствительности, сопровождающиеся нейропатическим болевым синдромом с различной сенсорной симптоматикой (гипералгезия, аллодиния, гиперпатия, парестезии, гипалгезия/анестезия) (Данилов А.Б., 2007, Яхно H.H., 2008). Болевой синдром существенно ухудшает качество жизни (КЖ) у больных с СД, особенно если проявляется аллодинией (Пирадов М.А., Супонева H.A., 2005). В США средние ежегодные расходы на лечение болевого синдрома у одного пациента с ДПН составляют более $1000. При этом у пациентов с болевой формой ДДП расходы на лечение почти в втрое больше, чем у лиц без болевого синдрома (Charles Е., Argoff MD., 2006).

ДДП в 78% случаев является причиной образования язвенных дефектов стоп и развития синдрома диабетической стопы (СДС) у пациентов с СД (Анциферов М.Б., 2002). Выявление, обучение и лечение пациентов с ДДП - основа профилактики ампутаций нижних конечностей. Это предполагает тесную кооперацию эндокринологов, специалистов по диабетической стопе, хирургов, сосудистых хирургов, ортопедов, неврологов и психологов ( Галстян Г.Р., 2003).

По данным Американской Диабетической Ассоциации, расходы на ведение больных СД с поражениями нижних конечностей составляют ежегодно 1 млрд. долларов США. При этом 42 % приходится на стоимость стационарного лечения (Williams R., Airey M., 2000). В настоящее время большое внимание уделяется амбулаторной модели ведения пациентов с СД, развитою междисциплинарного «командного» подхода. Организация работы амбулаторных кабинетов

нейропатии вносит существенный вклад в совершенствование систем медицинской помощи больным СД с ДПН (Анциферов М.Б., 2005). Примеро подобного подхода к лечению больных СД с ДЦП может служить совместна работа эндокринологического и неврологического окружных отделений на ба; городской поликлиники № 69 Восточного административного округа г. Москвы.

Дальнейшего развития требуют вопросы преемственности и комплексног подхода к обследованию и лечению больных с ДДП в амбулаторных условия; разработки и внедрения алгоритмов взаимодействия врачей различны специальностей, что и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования Оценить эффективность комплексной междисциплинарной программ; обследования и ведения пациентов с диабетической дистально полиневропатией в амбулаторной практике.

Задачи исследования

1. Определить степень выраженности проявлений ДДП по оценочны шкалам у больных СД типа 1 и типа 2 в зависимости от длительности заболевания и уровня компенсации углеводного обмена.

2. Изучить влияние степени выраженности ДДП на распространенность выраженность депрессивных расстройств и качество жизни пациентов.

3. Провести анализ клинической эффективности комплексного лечения ДД в дневном стационаре по сравнению со стандартной терапией поликлинических условиях.

4. Оценить экономическую эффективность программы комплексног обследования и ведения больных с ДДП в кабинете нейропатии и дневно: стационаре по сравнению с традиционными подходами, используемыми поликлинических условиях.

Научная новизна

Впервые в амбулаторных условиях на базе кабинета нейропатии городской поликлиники с использованием международных унифицированных критериев диагностики и клинико-экономического анализа проведено комплексное

исследование состояния периферической нервной системы, психоэмоционального статуса, показателей качества жизни пациентов с СД типа 1 и 2, осложненным ДДП.

Выявлена взаимосвязь между проявлениями ДДП, депрессивными расстройствами и показателями оценки качества жизни пациентов с ДДП.

Исследование клинико-экономических параметров «затрата-полезность» при амбулаторном лечении пациентов с ДДП показало экономическую эффективность комплексного ведения и лечения пациентов с ДДП с пребыванием в дневном стационаре.

Предложена модель организации комплексного обследования и ведения пациентов с ДДП в амбулаторных условиях, в соответствии с критериями научной обоснованности, патогенетической направленности и экономической рентабельности.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволяют рекомендовать комплексный подход в качестве эффективного метода лечения пациентов с ДДП с целью предотвращения прогрессирования патологического процесса, уменьшения степени тяжести проявлений ДДП, увеличения сроков клинико-метаболической компенсации СД. Предложенные принципы взаимодействия врачей разных специальностей позволяют своевременно диагностировать имеющиеся у больного осложнения и своевременно проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия. Предложенные методы обследования и лечения пациентов с ДДП могут быть использованы в амбулаторном звене системы здравоохранения, не требуют значительных материальных затрат и дорогостоящего технического обеспечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тяжесть проявлений ДДП у пациентов СД оказывает влияние на уровень депрессивных расстройств и качество жизни.

2. Применение комплексного подхода к ведению пациентов с диабетической полиневропатией существенно снижает выраженность клинических проявлений

как самой ДДП, так и сопутствующей депрессии, что в свою очередь повышает качество жизни пациентов.

3. Использование комплексного обследования пациентов с ДДП в кабинете нейропатии и лечения с пребыванием в дневном стационаре является экономически обоснованным.

Внедрение в практику результатов исследования Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологического и неврологического окружных отделений при городской поликлинике № 69 Управления здравоохранения Восточного административного округа г. Москвы, окружного эндокринологического отделения Юго-Западного административного округа г. Москвы, городских клинических больниц № 81 и № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные результаты работы доложены на VI Московском съезде эндокринологов, Москва, 2008 г.; XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2008 г.; IV Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2008 г.; II Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация», С-Петербург, 2008 г.; V научно-практической конференции «Фармакотерапия в эндокринологии», Москва, 2009 г.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр неврологии и эндокринологии МГМСУ и сотрудников Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы 09.09.2009 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, в том числе, две - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Личное участие автора в разработке проблемы Проведен скрининг дистальной полиневропатии у пациентов с СД типа 1 (СД1) и типа 2 (СД2), осуществлен набор 250 пациентов, их комплексное обследование и лечение. Произведена статистическая обработка и обобщение результатов исследования, сформулированы практические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, содержащего 81 отечественных и 148 иностранных источников. Диссертация изложена на 160 страницах печатного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 19 рисунками.

Материалы и методы исследования На первом этапе проведен скрининг ДПН у пациентов с СД1 и СД2. Всего обследовано 2986 пациентов, у которых проводилась оценка углеводного обмена (сахар крови натощак, гликированный гемоглобин HbAlc), неврологического статуса (исследование тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности, коленных и ахилловых рефлексов). Наряду со стандартным обследованием для скрининга болевой формы ДПН проводилось тестирование по диагностическому опроснику DN4 (Didier Bouhassiraa,Nadine Attala, 2005), позволяющему дифференцировать нейропатическую боль от ноцицептивной.

Из общего числа обследованных пациентов ДДП выявлена у 726 человек (24,3%), из которых у 206 человек (28,4%) диагноз был установлен впервые. При этом у 160 пациентов (77,7%) из числа вновь выявленных субклиническая стадия ДДП протекала бессимптомно. Этим больным для уточнения диагноза была проведена электронейромиографии (ЭНМГ). Среди пациентов с подтвержденным диагнозом «диабетическая полиневропатия» превалировала ее сенсорная форма - 76,8% (п=558). В 23,2% (п=168) случаев встречалась сенсомоторная форма ДДП. Болевая форма ДДП выявлена в 77,6% случаев (п=566). Группа риска развития СДС включала 4,5% (п=33) пациентов. На втором этапе для динамического наблюдения и лечения выделялись пациенты с болевой формой Д ДП, соответствующие критериям включения в исследование.

Критерии включения: пациенты с СД1 и СД2 с ДДП, в возрасте от 18 до 75 лет, индекс массы тела (ИМТ) от 20 до 40 кг/м2, с уровнем HbAlc более 7,0%.

Критерии исключения: декомпенсация СД с кетоацидозом, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, энцефалопатии, нестабильная стенокардия и нарушения сердечного ритма, наличие заболеваний сосудов нижних конечностей, недиабетические поражения периферической нервной системы, тяжелые заболевания печени и почек, беременность.

Из 726 пациентов с подтвержденным диагнозом ДПН в исследование было включено 250 пациентов (50 человек с СД1 и 200 пациентов с СД2), мужчин - 34 человека (13,6 %) (с СД1 - 8 и СД2 - 29), женщин - 216 человек (86,4%) (с СД типа 1 - 42 и СД типа 2 - 171). В основную группу вошло 200 пациентов (подгруппа с СД1 - 40 человек и подгруппа с СД2 - 160 человек). Пациенты основной группы проходили программу комплексного обследования и лечения и наблюдались в течение 24 недель. Группу контроля составили 50 пациентов (подгруппа с СД1 - 10 человек и подгруппа с СД2 - 40 человек), наблюдаемых в соответствии с используемыми стандартными подходами. Пациенты в подгруппах были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, длительности СД, наличию осложнений СД и частоте предъявляемых жалоб, характерных для ДДП (р>0,05) (табл.1).

Таблица 1. Характеристика пациентов с ДДП, включенных в исследование

для динамического наблюдения, M+SD

Показатели СД1 СД2

Основная (п=40) 20% Контрольная (п=10) 20% Основная (п=160) 80% Контрольная (п=40) 80%

Возраст, лет 52,3+6,5 49,8+7,3 62,9+6,7 64,1+5,9

Длительность СД, лет 15,1+7,5 14,9+10,2 11,3+7,9 11,9+6,1

Пол, м/ж 6/34 2/8 23/137 6/34

ИМТ, кг/м2 28,5+3,9 28,9+3,3 30,7+3,2 29,5+7,8

Жалобы: боли, % 32(80,0%) 8(80,0%) 123(76,8%) 31(77,5%)

парастезии, % 31(77,5%) 7(70,0%) 29(18,1%) 7(17,5%)

онемение, % 5(12,5%) 5(12,5%) 15(9,3%) 4(10%)

жжение, % 4(10,0%) 1(10,0%) 13(8,1%) 3(7,5%)

Средний возраст пациентов с СД1 составил 51,3+7,5 лет, с СД2 - 63,9+6,4 лет. Длительность СД была выше у пациентов с СД1 (15,3+8,9 лет), чем у пациентов с СД2 (11,5+4,0 лет). Не было значимых отличий в индексе массы тела (ИМТ) у пациентов с СД1 (29,0+3,7 кг/и2) и СД2 (30,2+6,7 кг/м2) (р>0,05). Больные с

различными типами СД различались по длительности заболевания, по частоте осложнений, что связано с особенностями патогенеза и течения СД1 и СД2.

Все пациенты с СД1 получали инсулинотерапию. Среди пациентов с СД2 67,0% применяли пероральные сахароснижающие препараты (метформин, производные сульфонилмочевины, росиглитазон), 23,0% получали комбинацию пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина продленного действия, 10,0% - находились только на инсулинотерапии.

Комплексный подход ведения пациентов с ДДП в основной группе предусматривал обследование в кабинете нейропатии с оценкой состояния периферической нервной системы, психо-эмоционального статуса, а также показателей качества жизни с применением валидированных шкал и опросников. Лечение проводилось в дневном стационаре с применением базисной и симптоматической терапии, а также психотропной и психотерапевтической коррекции под наблюдением психотерапевта. Контроль основных клинических и лабораторных параметров осуществлялся на 4, 12 и 24 неделе наблюдения. Базисная терапия включала внутривенное введение а-липоевой кислоты в условиях дневного стационара (600 мг в 200 мл физ.раствора № 15 капельно), далее - перорально (600 мг в день в течение 12 недель) амбулаторно. Бенфотиамин 2 мл № 10 вводился внутримышечно в дневном стационаре, затем бенфотиамин+пиридоксин+витамин В^ по 1 капсуле 3 раза в день 10 недель амбулаторно. Симптоматическая терапия (антиконвульсант карбамазепин в дозе 300 мг в сутки 12 недель) назначалась пациентам при недостаточно эффективном снижении болевых ощущений в конечностях на базисной терапии. Психотропная и психотерапевтическая коррекция проводилась с целью снижения проявлений депрессии. Пациентам с выявленной депрессией в основной группе на фоне индивидуальной психокоррекции назначался антидепрессант флуоксетин в суточной дозе 20 мг 17 недель. Пациентам с проявлениями депрессии более одного месяца проводилась групповая психотерапевтическая релаксация.

Стандартный подход лечения пациентов контрольной группы предусматривал проведение только базисной терапии таблетированными препаратами: а-

липоевая кислота по 600 мг 1 раз в день в течение 12 недель и бенфотиамин+пиридоксин+витамин В]2 по 1 капсуле 3 раза в день 10 недель.

Методы обследования

Диагноз ДДП ставился на основании анамнеза, оценки общего состояния и жалоб пациентов на момент обследования, анализа лабораторно-клинически показателей, данных ЭНМГ и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) нижни конечностей. Всем больным в динамике проводились: клинический анализ крови, общий анализ мочи, гликемический профиль, анализ мочи на микроальбуминурию, биохимическое исследование крови (холестерин, триглицериды, Р-липопротеиды, мочевина, креатинин, AJIT, ACT, ЩФ), ЭКГ; консультации специалистов (офтальмолога, кардиолога психотерапевта). Степень компенсации углеводного обмена (УО) оценивалась по уровню гликированного гемоглобина (HbAlc) с помощью автоматического анализатора DS 5 («Drew Scientific», Великобритания).

На этапе скрининга для исключения нейроишемических и ишемических форм СДС проводилась ультразвуковая допплерография с использованием прибора «Multi Dopplex II» (Великобритания). С помощью ультразвукового аппарата «Basic» (Франция), обследовались сосуды нижних конечностей. Стимуляционная ЭНМГ n.suralis, n.tibialis, n.peroneus с двух сторон проводилась при бессимптомном течении ДДП с помощью многофункционального компьютерного комплекса «Нейро - МВП» (Россия). Исследовались следующие показатели: скорость распространения возбуждения (СРВ), потенциал действия (ПД), М-ответ. Пациентам проводилось обследование неврологического статуса с оценкой тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительностей, коленных и ахилловых рефлексов. Для количественной оценки симптомов ДДП применялись оценочные шкалы. Субъективные проявления оценивались с помощью шкал жалоб ОСС (Общий Симптоматический Счет) и НСС (Нейропатический Симптоматический Счет). Объективные симптомы ДДП исследовали с помощью диагностической шкалы НДС (Нейропатический Дисфункциональный Счет), а также диагностического

опросника нейропатической боли DN 4 (Didier Bouhassiraa, Nadine Attala). Динамику изменения болевого синдрома до и после лечения оценивали по ВАШ (Визуальная Аналоговая Шкала). Выраженность депрессии исследовалась с помощью шкалы Бека (Beck Depression Inventory). Оценка качества жизни проводилась по восьми промежуточным шкалам и двум суммарным показателям специального анкетирования SF36 (Short Form 36 Health Survey). Обработка шкал опросника SF-36 производилась с использованием руководства SF-36.

Для изучения клинико-экономической эффективности использовался анализ показателя «стоимость-полезность» (QALY). Показатель QALY в каждой группе исследуемых пациентов оценивался на основе «коэффициента полезности» (utility - Ut), измеряемого в диапазоне от 0 до 1, и отражающего уровень здоровья до и через 6 месяцев после лечения. Значение QALY на этом интервале рассчитывалось по формуле: QALY = (Ut2 - Uti)/(2x(t2 - ti)), где Uti, Ut2 -значения полезности в моменты времени tb t2 (ti < t2), соответственно. Для сравнения отношения стоимости терапии к числу полученных лет качественной жизни (Kut) или стоимость 1 QALY для нескольких вмешательств применялась формула: Kut = Cost/QALY, где Cost - суммарные затраты. Суммарные расходы, связанные с амбулаторной помощью, рассчитывались по тарифам обязательного медицинского страхования (ОМС). При сравнении двух вмешательств рассчитывалось отношение прироста стоимости к приросту числа лет качественной жизни (QALY) (Kuti) одной терапии по сравнению с другой: Kuti = (Cost2-Costl)/(QALY2-QALYl), где Costl, Cost2 - суммарные затраты, a QALY1, QALY2 - значения QALY для медицинских вмешательств: QALY1 -комплексное ведение, QALY2 - традиционное ведение пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 операционной системы Windows. Для оценки достоверности различий применялись методы описательной статистики и проверки статистических гипотез: Т-тест для зависимых и независимых выборок. При нормальном распределении выборки для парных сравнений использовался t-критерий Стьюдента. Для анализа выборок, отличных от нормального

распределения, использовался непараметрический метод Манна-Уитнн. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием метода ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и обсуждение

Обследованные группы больных были сопоставимы по результатам лабораторных тестов. Степень компенсации УО оценивалась по уровню НЬА1с, который исходно был выше 7,0% (СД1 - 8,4+1,1% в основной группе и 7,9+1,1% в группе контроля (р>0,05); СД2 - 8,9+1,3% в основной группе и 8,2+1,6% в группе контроля (р>0,05)). Нарушения липидного обмена были выявлены у пациентов с СД2.

По данным первичного неврологического осмотра пациенты основной и контрольной групп были исходно сопоставимы в подгруппах по клинической картине и степени тяжести ДЦП. При оценке субъективных проявлений невропатии с помощью шкалы ОСС интенсивность наиболее часто встречающихся жалоб (боль, парестезии, онемение, жжение) у пациентов с СД1 была условно расценена как сильная (более 9,99 баллов) и составила 10,1+2,5 балла в основной группе и 11,2+2,4 балла в контрольной группе (р>0,05). У пациентов с СД2 интенсивность симптомов ДДП была умеренной (от 6,99 до 9,99 баллов), в основной группе составила 8,9+3,0 баллов и в группе контроля -8,7+2,8 баллов (р>0,05). Количественная оценка объективных симптомов ДДП по шкале НДС выявила результаты, соответствующие наличию у пациентов с СД обоих типов умеренно выраженной невропатии (от 5 до 13 баллов). Сумма баллов у пациентов с СД1 в среднем составила 10,4+3,9 баллов в основной группе, и такой же показатель был и в группе контроля. У пациентов с СД2 в основной группе сумма баллов - 8,0+3,6, а в группе контроля - 8,4+4,2 (р>0,05).

При исследовании психо-эмоционального статуса у больных с ДДП выявлено наличие депрессивных расстройств у 54% пациентов. Так, у пациентов с СД1 в основной группе депрессивные расстройства выявлены у 17 (42,5%) чел., в контрольной группе - 4 случая (40%). В подгруппе пациентов с СД2 депрессия выявлена: в основной группе - у 92 чел. (57,5%), в группе контроля - у 22 чел.

(55%). При количественной оценке уровня депрессии по шкале Бека у пациентов с ДДП наблюдалась легкая степень депрессивных расстройств в диапазоне от 11 до 17 баллов; подгруппы были сопоставимы по исходному уровню депрессии: у пациентов с СД1 основной группы 12,8+4,3 балла и контрольной группы -12,7+4,03 балла (р>0,05); у пациентов с СД2 основной группы - 14,3+4,6 балла и контрольной - 14,1+4,0 балла (р>0,05).

Статистически достоверной разницы в оценке качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 между основной и контрольной группой не наблюдалось (р>0,05). У всех пациентов с ДДП показатели КЖ были ниже 50 из 100.

В результате исследования выявлена статистически значимая положительная корреляционная зависимость проявлений ДДП, оцененных с помощью субъективных (ВАШ, ОСС, НСС) и объективных (НДС, DN4) оценочных шкал, от длительности СД и уровня компенсации УО. Наиболее выраженные симптомы ДДП наблюдались у пациентов с длительностью СД более 15 лет и уровнем HbAlc выше 10%. У обследованных пациентов длительность СД достоверно (р<0,05) коррелировала со степенью выраженности ДДП по шкалам: с ОСС (г = 0,83), с НСС (г = 0,81), НДС (г = 0,78), с DN4 (г = 0,75), с ВАШ (г = 0,51). Также наблюдалась статистически достоверная (р<0,05) положительная корреляция уровня компенсации УО с выраженностью симптомов ДДП, оцененной по шкалам: с ОСС (г = 0,31), с НСС (г = 0,23), НДС (г = 0,29), с DN4 (г = 0,34), с ВАШ (г = 0,32).

Таким образом, было установлено влияние степени декомпенсации УО и длительности СД на выраженность симптомов ДДП. Тяжесть проявлений ДПН по всем оценочным шкалам также статистически достоверно (р<0,05) коррелировала с выраженностью депрессивных расстройств, оцененных по шкале Бека: с ОСС (г = 0,37), с НСС (г = 0,36), НДС (г = 0,32), с DN4 (г = 0,38), с ВАШ (г = 0,45). Таким образом, подтверждена зависимость степени депрессивных расстройств у пациентов с ДДП от уровня компенсации УО и от выраженности ДДП.

Таблица 2. Корреляция показателей качества жизни с количественными

показателями выраженности Д1 (П

Показатели ОСС НСС НДС DN4 ВАШ

Физическое Функционирование -0,83* -0,75* -0,97* -0,99* -0,71*

Ролевое Физич. Функционирование -0,80* -0,70* -0,96* -0,94* -0,69*

Боль -0,83* -0,75* -0,96* -1,00* -0,75*

Общее Здоровье -0,80* -0,71* -0,96* -0,96* -0,70*

Жизнеспособность -0,82* -0,73* -0,96* -0,96* -0,72*

Социальное Функционирование -0,80* -0,71* -0,96* -0,96* -0,70*

Ролевое Эмоц. Функционирование -0,82* -0,74* -0,96* -0,95* -0,68*

Психическое Здоровье -0,81* -0,73* -0,96* -0,78* -0,54*

Суммарное Физ. Здоровье -0,81* -0,72* -0,96* -0,99* -0,74*

Суммарное Псих. Здоровье -0,80* -0,70* -0,95* -0,96* -0,71*

* - р<0,05

При оценке влияния симптомов ДЦП на качество жизни выявлена

достоверная отрицательная корреляция выраженности ДЦП по оценочным шкалам ОСС, НСС, НДС, DN4 и ВАШ с показателями КЖ по всем промежуточным и суммарным шкалам опросника SF36. Более выраженная ДЦП соответствовала более низкому качеству жизни (табл. 2).

Таблица 3. Корреляция показателей качества жизни с показателями гликированного гемоглобина и показателями выраженности депрессии

Показатели HbAlc Шкала Бека

Физическое Функционирование -0,51* -0,23*

Ролевое Физич. Функционирование -0,49* -0,23*

Боль -0,38* -0,27*

Общее Здоровье -0,46* -0,23*

Жизнеспособность -0,40* -0,25*

Социальное Функционирование -0,53* -0,24*

Ролевое Эмоц. Функционирование -0,46* -0,25*

Психическое Здоровье -0,52* -0,24*

Суммарное Физ. Здоровье -0,37* -0,25*

Суммарное Псих. Здоровье -0,51* -0,24*

* - р<0,05

Отмечена достоверная умеренная отрицательная корреляционная зависимость уровня НЬА1с и показателей выраженности депрессии по шкале Бека с показателями КЖ по всем шкалам БРЗб. При этом степень компенсации УО оказывала более сильное влияние на КЖ, чем уровень депрессивных расстройств (табл.3). Таким образом, можно констатировать, что нейропатический болевой

синдром в значительной степени определяет общее состояние пациентов, способен оказывать выраженное влияние на качество жизни пациентов с ДДП.

Результаты комплексного лечения. На фоне комплексного лечения ДДП 174 пациента (87%) основной группы отмечали улучшение общего самочувствия, снижение частоты гипогликемий, уменьшение чувства покалывания, жжения, судорог и болей в конечностях, улучшение настроения, повышение работоспособности, нормализацию сна. У пациентов с СД1 после лечения отмечено улучшение показателей УО: НЬА1с снизился на 0,8% с 8,4+1,1% до 7,6+0,8% (р<0,01). Отмечена положительная динамика показателей липидного спектра: снизились уровни общего холестерина (ХС) с 5,2+0,5 ммоль/л до 4,8+0,5 ммоль/л (р<0,01), триглицеридов (ТГ) с 1,4+0,5 ммоль/л до 1,1+0,4 ммоль/л (р<0,01), повысились уровни липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) с 1,4+0,3 ммоль/л 1,6+0,2 ммоль/л (р<0,05). Уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) статистически не изменились (р=0,17). При анализе данных обследования пациентов с СД2 на фоне проводимого лечения также отмечалось значительное улучшение показателей УО (НЬА1с снизился на 2,3% с 8,9+1,3% до 6,6+0,8%, р<0,001). Выявлено достоверное улучшение показателей липидного обмена (р<0,001): снижение ХС с 6,4+0,7 ммоль/л до 5,9+0,6 ммоль/л, ТГ с 2,4+0,7 ммоль/л до 2,1+0,6 ммоль/л, ЛПНП с 3,7+0,1 ммоль/л до 2,3+0,2 ммоль/л, повышение ЛПВП с 0,9+0,2 ммоль/л до 1,3+0,1 ммоль/л. Таблица 4. Показатели оценочных шкал проявлений ДДП у пациентов до и

Показатели Сахарный диабет типа 1 (п = 40) Сахарный диабет типа 2 (п= 160)

До лечения После лечения Р До лечения После лечени я Р

Шкала ОСС (Тв8) 10,1+2,5 8,8+2,6 0,02 8,9+2,9 7,3+2,8 <0,001

Шкала НСС (N88) 8,7+0,9 7,6+1,1 0,01 7,2+1,7 5,9+0,9 <0,001

Шкала НДС (N08) 10,4+3,9 8,5+3,6 0,02 8,0+3,6 6,4+3,4 <0,001

Шкала ДН 4 (БЫ 4) 7,6+3,3 6,0+2,3 <0,01 6,3+2,4 4,9+2,5 <0,001

Шкала ВАШ 6,2+0,7 5,3+0,7 <0,01 5,6+1,1 4,6+3,4 <0,001

У пациентов с СД1 выявлены статистически значимые различия между показателями ДДП до и после лечения по шкалам ОСС на 12,9% (р=0,02), НСС

на 12,6% (р=0,01), НДС на 18,3% (р=0,02), ДН4 на 21,1% (р<0,001) и ВАШ на 14,5% (р<0,001) (Табл.4). У пациентов с СД2 на фоне комплексной терапии достоверно снизились проявления ДДП по всем пяти оценочным шкалам (р<0,001). На фоне комплексного лечения наблюдалось снижение исходных показателей ДДП по ОСС на 18,0%, по НСС на 18,1%, по НДС на 20,0%, по ДН4 на 22,2%, по ВАШ на 17,9% (табл.4). Таким образом, курсовое лечение а-липоевой кислотой и бенфотиамином в сочетании с симптоматической терапией антиконвульсантами и/или антидепрессантами приводит у пациентов с СД1 и СД2 к уменьшению жалоб и симптомов, обусловленных сенсорной и сенсомоторной невропатиями.

Изменения уровня депрессии на фоне комплексной терапии. После 24 недель комплексной терапии в основной группе выявлено достоверное снижение выраженности депрессивных расстройств у всех пациентов с ДДП с сопутствующей депрессией: с СД1 - у 17 чел. (42,5%), с СД2 - у 92 чел. (57,5%). Из 109 пациентов с выявленной депрессией 15 человек (13,8%) достигли психоэмоционального равновесия в результате компенсации УО и снижения выраженности симптомов ДДП на фоне применения только базисной терапии. 14 пациентов (35,0%) с СД1 и 81 больной (50,6%) с СД2 получали антидепрессанты. По завершении комплексной терапии у 9 пациентов (22,5%) с СД1 и 58 чел. (36,3%) с СД2 на антидепрессантах без психотропной релаксации снижение показателей депрессии отмечалось в среднем на 45,0% у пациентов с СД1 и на 46,5% - с СД2. В этой группе у 67 чел. (61,5%) из 109 пациентов наблюдался регресс депрессивных расстройств. У 5 пациентов (12,5%) с СД1 и 23 человек (14,4%) с СД2, получавших дополнительно сеансы групповой психотерапевтической релаксации, интегральный показатель уровня депрессии уменьшился в среднем на 52,0% у пациентов с СД1 и на 65,0% - с СД2. Комплексная психотерапия позволила нормализовать психо-эмоциональный статус у 28 (25,7%) пациентов из 109 чел.

В целом достоверное (р<0,001) улучшение показателей общего психоэмоционального состояния по шкале Бека (снижение на 41,4%) отмечено у

пациентов с СД1 (до лечения 12,8+4,3 балла, на фоне лечения - 7,5+2,3 балла). Показатели уровня депрессии у пациентов с СД2 достоверно снизились на 37,8% - с 14,3+4,6 баллов первоначально до 8,9+2,3 балла после лечения (р<0,001). Таким образом, показана эффективность комплексной терапии с применением антидепрессантов у больных с ДДП.

Изменения качества жизни при использовании комплексной терапии.

Сравнительный анализ исходных и полученных после проведения комплексной терапии ДДП данных исследования показателей КЖ показал статистически достоверное улучшение по всем промежуточным (р<0,01) и суммарным шкалам (р<0,05) у пациентов с СД1 и с СД2. У пациентов с СД1 значительные улучшения исходных показателей КЖ наблюдались по шкалам, отражающим психическое здоровье: Социального Функционирования (СФ) на 27,9%; Ролевого Эмоционального Функционирования (РЭФ) на 40,0%; Психического Здоровья (ПЗ) на 22,7%. В меньшей степени положительная динамика отмечалась по шкалам физического состояния пациентов: Физического Функционирования (ФФ) на 17,2%; Ролевого Физического Функционирования (ФФ) на 24,6%; Боли (Б) на 29,5%; Общего Здоровья (03) на 27,3%; Жизнеспособности (ЖС) на 26,1%. Отмечено достоверное улучшение показателей КЖ пациентов с СД1 по шкале Суммарного Физического Здоровья (СФЗ) на 2,0% (р=0,02) и по шкале Суммарного Психического Здоровья (СПЗ) на 16,5% (р=0,01) (табл.5). Значительные улучшения у пациентов с СД2 также наблюдались по шкалам, отражающим психическое состояние: СФ на 19,3%; РЭФ на 27,4%; ПЗ на 17,0%. Аналогичная положительная динамика отмечалась и по шкалам физического состояния пациентов: ФФ на 10,6%; РФФ на 18,6%; Б на 19,2%; 03 на 16,3%; ЖС на 21,4%. Также выявлено достоверное улучшение показателей СФЗ на 0,8% (р=0,048) и СПЗ на 13,3% (р=0,01) (табл.5). Улучшение всех параметров качества жизни наблюдалось у 37,5% больных с СД типа 1 и 68,0% больных СД2. Таким образом, на фоне комплексного лечения ДДП, у пациентов как с СД1, так и с СД2 было отмечено улучшение по всем основным исследуемым параметрам, за исключением уровня ЛПНП при СД1.

Таблица 5. Показатели качества жизии по опроснику БГ-Зб у пациентов с ЛДН до и после лечения в основной группе (баллы), М+8Р_

Показатели Сахарный диабет типа 1 (п = 40) Сахарный диабет типа 2 (п= 160)

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

ФФ 49,5+14,8 59,8+11,7 0,001 57,6+14,1 64,4+11,9 <0,000005

РФФ 25,4+10,4 33,7+10,6 0,001 31,5+11,0 38,7+11,0 <0,000001

Б 36,3+20,7 51,5+20,6 <0,001 48,9+22,2 60,5+20,6 <0,00005

03 32,8+25,0 45,1+13,8 <0,01 41,0+22,2 49,0+15,6 <0,000001

Ж 26,9+11,7 36,4+11,4 <0,001 33,1±11,1 42,1+12,4 <0,000001

СФ 36,9+15,2 51,2+12,3 <0,0001 45,2+14,8 56,0+13,3 <0,000001

РЭФ 25,4+19,4 42,3+21,9 <0,0005 37,9+21,3 52,2+23,1 <0,000005

пз 40,6+10,7 52,5+11,7 <0,0001 47,8+11,9 57,6+11,9 <0,000001

СФЗ 45,4+2,1 46,3+1,4 0,02 46,5+2,0 46,9+1,8 0,048

СПЗ 31,4+5,7 37,6+6,3 0,01 35,1+6,1 40,5+6,7 0,01

Сравнение результатов лечения в основной и контрольной группах

На фоне стандартного лечения ДЦП в условиях поликлиники в контрольной группе пациентов с СД1 и с СД2 лабораторные данные углеводного и липидного обмена, объективные показатели выраженности ДЦП, уровень депрессии и показатели качества жизни пациентов достоверно не менялись. Статистически значимое улучшение наблюдалось у пациентов с СД1 лишь по выраженности ДДП (по шкалам НСС и ВАШ). Сравнительный анализ показателей углеводного и липидного обмена, субъективной и объективной оценки выраженности болевого синдрома, уровня депрессии и качества жизни после проведенного лечения у пациентов с СД1 выявил достоверные различия в основной группе по сравнению с контрольной только по уровню снижения HbAlc (р<0,005), выраженности депрессии по шкале Бека (р<0,001) и показателям качества жизни по суммарным шкалам СФЗ (р=0,02) и СПЗ (р<0,01) (табл.6).

При сравнительном анализе основной и контрольной групп после проведенного лечения у пациентов с СД2 отмечались достоверные различия в уровне компенсации СД (р<0,001), по всем шкалам оценки симптомов ДДП (р<0,01), депрессии, оцененной по шкале Бека (р<0,001) и всех показателей качества жизни (р<0,01), в том числе по суммарным шкалам СФЗ (р=0,049) и СПЗ (р<0,01) (табл.6).

Таблица 6. Сравнение показателей после лечения пациентов с СД типа 1 и _типа 2 в основной и контрольной группах, М+ЯР_

Показатели, единицы измерения Сахарный диабет типа 1 Сахарный диабет типа 2

Основная (п = 40) Контроль (п = 10) Р Основная (п = 160) Контроль (п = 40) Р

Показатели з углеводного и липидного обменов

НЬА1с,% 7,6+0,8 8,2+1,0 <0,005 6,6+0,8 8,2+0,8 <0,001

ХС, ммоль/л 4,8+0,5 4,9+0,8 0,97 5,9+0,6 6,0+0,5 0,89

ТГ, ммоль/л 1,1+0,4 1,3+0,4 0,09 2,1+0,6 2,1+0,6 1,0

ЛПВП, ммоль/л 1,6+0,2 1,6+0,3 0,82 1,3±0,1 1,4±0,3 0,78

ЛПНП, ммоль/л 1,9+0,5 2,3+0,2 0,37 2,3+0,2 2,9+0,7 0,23

Количественные показатели симптомов J\ ДП по шкалам (баллы)

Шкала ОСС 8,8+2,6 10,7+2,3 0,12 7,3+2,8 9,3+2,3 <0,001

Шкала НСС 7,6+1,1 8,0+1,0 0,47 5,9+0,9 8,2+0,7 <0,01

Шкала НДС 8,5+3,6 9,8+3,5 0,78 6,4+3,4 8,4+3,9 <0,01

Шкала ДН4 6,0+2,3 6,8+1,9 0,30 4,9+2,5 6,9+2,4 <0,001

Шкала ВАШ 5,3+0,7 5,5+0,5 0,27 4,6+3,4 5,9+0,9 0,02

Интегральный показатель уровня депрессии (баллы)

Шкала Бека 7,5+2,3 11,7+3,9 I <0,001 8,9+2,3 13,3+3,89 <0,01

Оценка качества жизни по опроснику SF-36 (баллы)

ФФ 59,8+11,7 55,5+15,3 0,33 64,4+11,9 53,2+16,1 <0,001

РФФ 33,7+10,6 28,8+9,5 0,19 38,7+11,0 29,8+11,9J <0,001

Б 51,5+20,6 44,2+17,6 0,31 60,5+20,6 44,4±22,7 <0,001

03 45,1+13,8 38,4+12,7 0,34 49,0+15,6 37,7+15,5 <0,001

Ж 36,4+11,4 32,4+9,9 0,32 42,1+12,4 31,9+11,6 <0,001

СФ 51,2+12,3 44,0+11,6 0,1 56,0+13,3 42,9+15,3 <0,001

РЭФ 42,3+21,9 32,8+17,7 0,21 52,2+23,1 35,3+22,2 <0,001

ПЗ 52,5+11,7 45,3+8,7 0,07 57,6+11,9 45,7+11,7 <0,001

СФЗ 46,3+1,4 46,1+2,3 0,02 46,9+1,8 45,7+2,7 0,049

спз 37,6+6,3 34,1+4,6 <0,01 40,5+6,7 34,5+5,9 <0,01

Хорошую переносимость комплексной терапии отметили 184 (92,0%)

пациентов, 16 (8,0%) пациентов оценили переносимость комплексного лечения как «удовлетворительную». У 20 (12,5%) пациентов были отмечены кратковременные нежелательные явления (тошнота, головокружение, головные боли, нарушения сна, легкие гипогликемии) не потребовавшие отмены лечения.

Таким образом, как при СД1, так и СД2 на фоне комплексной терапии по сравнению со стандартной схемой отмечались достоверные различия в снижении уровня НЬА1с. В показателях липидного спектра независимо от типов СД различий в результатах лечения не наблюдалось. При СД2 отмечалось снижение

выраженности проявлений ДДП в основной группе по сравнению с группой контроля. Подобного результата у пациентов с СД1 не отмечалось. Выявлено уменьшение проявлений депрессии у пациентов с СД обоих типов. Улучшения показателей КЖ наблюдались у пациентов с СД1 только по суммарным шкалам, тогда как у пациентов с СД2 различия были по всем шкалам SF36.

Клинико-экономический анализ «стоимость-полезность»

Суммарные затраты комплексного ведения и лечения болевой формы ДДП в условиях кабинета нейропатии и дневного стационара: стоимость 1 койко-дня в дневном стационаре включает: все консультации специалистов по профилю заболевания или осложнениям (эндокринолог, невролог, офтальмолог, психотерапевт); лабораторные обследования; инструментальные обследования (ЭНМГ, УЗДГ, ЭКГ). Длительность пребывания пациента в дневном стационаре: 15 дней. Стоимость лечения в дневном стационаре без учета затрат на медикаменты: 3515,4 рубля. Дополнительное обследование: HbAlc 3 обследования. Обучение в школе самоконтроля для больных сахарным диабетом. Лекарственная терапия: а-липоевая кислота 600 мг в/в №15, +600 мг перорально 90 дней; бенфотиамин+пиридоксин+витамин В)2 по 2 мл внутримышечно №10, затем по 3 драже 70 дней; карбамазепин 300 мг/сутки 100 дней; флуоксетин 20 мг/сутки 120 дней; психотерапевтическая разгрузка - 10 сеансов. Суммарная курсовая стоимость (без учета непрямых затрат) комплексного ведения и лечения болевой формы ДДП составила: 11001,2 рубля.

Стоимость лечения ДДП в условиях городской поликлиники: Консультации специалистов за период наблюдения 24 недели: эндокринолог - 6 консультаций, невролог - 3 консультации. Лабораторные исследования за период наблюдения 24 недели: общий анализ крови (2 исследования), биохимический анализ крови (2 исследования), HbAlc (3 исследования. Лекарственная терапия: а-липоевая кислота 600 мг внутрь 90 дней; бенфотиамин+пиридоксин+витамин В]2 внутрь по 3 драже 70 дней. Суммарная курсовая стоимость (без учета непрямых затрат) лечения болевой формы ДДП в условиях обычной городской поликлиники составила: 3695,5 рубля.

Средний показатель полезности до лечения составил 0,51 в основной группе и 0,52 в группе контроля. Значимых различий между средними показателями полезности в зависимости от типа диабета (р>0,05) отмечено не было.

Расчет (^АЬУ1 при комплексном ведении и лечении болевой формы ДЦП в условиях кабинета нейропатии и дневного стационара: Щ=0,51 до лечения при 11=0; №2=0,92 после лечения через 6 месяцев при 1:2=0,5. С>АЬУ1=0,41/2x0,5=0,41. Расчет (ЗАЬУ2 при ведении и лечении болевой формы ДДП в условиях обычной поликлиники: 1111=0,52 до лечения при 11=0. 412=0,63 после лечения через 6 месяцев при г2=0,5. С>АЬУ2=0,11/2x0,5=0,11. Стоимость 1 QALY при комплексном ведении и лечении болевой формы ДЦП в условиях кабинета нейропатии и дневного стационара: К„Л=11001.23/0,41=26832,5 рубля. Стоимость 1 £)АЬУ при ведении и лечении болевой формы ДПН в условиях обычной поликлиники: К„,2=3695.53/0.11=33595,7 рубля.

Отношение прироста стоимости к приросту числа лет качественной жизни (()А1¥) (Кш) одной терапии по сравнению с другой, по сути, являющееся стоимостью единицы дополнительной полезности: Кии=(11001,23-3695,53)/(0,4-

0.111=24352.3 рубля.

По результатам исследования стоимость 1 С^АЬУ при комплексном ведении и лечении болевой формы ДДП в условиях дневного стационара на 20,1% дешевле, чем стоимость 1 (ЗАЬУ при традиционном лечении болевой формы ДДП в условиях поликлиники. Стоимость единицы дополнительной полезности - 24352,3 рубля свидетельствует о рентабельности комплексной программы обследования и ведения пациентов с ДДП.

Выводы

1. При обследовании больных СД в кабинете нейропатии диагноз ДЦП был поставлен в 24,3%, при этом из них впервые в 28,4%. Среди пациентов с подтвержденным и вновь выявленным диагнозом «диабетическая полиневропатия» превалировала сенсорная форма ДДП - 76,8%. В 23,2% случаев встречалась сенсомоторная форма ДЦП. Болевая форма ДДП отмечена в 77,6% случаев. Группа риска развития СДС - 4,5%.

2. У 77,2% обследованных пациентов с СД1 и СД2 основной и контрольной групп на фоне декомпенсации углеводного обмена преобладала умеренно выраженная ДЦП (по шкале объективных симптомов НДС). У 54,0% пациентов определялась легкая степень депрессии (по шкале Бека).

3. Выраженность симптомов ДЦП при СД1 и СД2 зависела от длительности заболевания и степени декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с), оказывала негативное влияние на уровень депрессивных расстройств и показатели качества жизни. Наиболее выраженные симптомы ДДП отмечались при длительности СД более 15 лет. У пациентов с интенсивным болевым синдромом уровень НЬА1с был выше 10,0%.

4. Применение комплексной междисциплинарной программы обследования ведения пациентов с ДЦП в кабинете нейропатии и дневном стационаре, ка при СД1, так и при СД2 позволило достигнуть улучшения основны показателей компенсации углеводного (НЬА1с) и липидного обмен! снижения проявлений ДДП, нормализовать психо-эмоциональный стату пациентов. При использовании стандартной терапии у больных контрольно группы с СД1 и СД2 подобных результатов выявлено не было.

5. У пациентов с СД1 и СД2 с ДДП в основной и контрольной группе исходи выявлено ухудшение показателей качества жизни. Применение комплексно терапии ДЦП в кабинете нейропатии и дневном стационаре показаг достоверное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам у 37,5 ' больных с СД1 и 68,0 % больных СД2. Показатели качества жизг улучшались в большей степени по шкалам, отражающим психичесю состояние, чем по шкалам физических компонентов.

6. Исследование клинико-экономических параметров «затрата-полезность» п{ амбулаторном лечении пациентов с ДДП показало, что комплексное ведет и лечение пациентов с ДДП с пребыванием в кабинете нейропатии и дневнс стационаре на 20% рентабельнее, чем стандартная терапия пациентов с ДЦП условиях обычной поликлиники, при более высокой клиничесю эффективности.

Практические рекомендации

1. Пациентам с СД рекомендуется проходить обследование для раннего выявления ДДП с целью своевременного назначения адекватного лечения.

2. Высокая чувствительность, достоверность и простота обработки результатов позволяют использовать опросник БМ4 в качестве скринингового метода диагностики и дифференциальной диагностики болевых синдромов у больных СД в амбулаторной практике эндокринолога и невролога.

3. Целесообразно оценивать психоэмоциональный статус и показатели качества жизни пациентов с СД для анализа эффективности проводимого лечения.

4. В качестве эффективного метода лечения ДДП в амбулаторных условиях рекомендуется использовать комплексную терапию с применением психотерапии, антидепрессантов и антиконвульсантов с целью уменьшения степени тяжести проявлений ДДП, коррекции клинико-метаболических показателей, нормализации психо-эмоциональной сферы пациентов с СД, улучшения качества жизни.

5. Рекомендуется предусмотреть участие в междисциплинарной программе комплексного обследования и ведения пациентов с ДДП врачей эндокринологов, неврологов, психотерапевтов.

6. В качестве эффективных мер по скриншпу, своевременному лечению и ведению пациентов с ДДП рекомендуется организация кабинетов нейропатии в амбулаторной сети.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анциферов М.Б., Бойко А.Н., Стулин И.Д., Капустина Л.А., Нестерова О.С. Изучение психоэмоционального статуса и показателей качества жизни больных с диабетической полинейропатией. Материалы XV Российского нац. конгресса «Человек и лекарство». М., 2008, с.28.

2. Анциферов М.Б., Бойко А.Н., Стулин И.Д., Капустина Л.А., Нестерова О.С. Организация комплексного ведения больных с диабетической периферической нейропатией в амбулаторных условиях. //Материалы XV Российского нац. конгресса «Человек и лекарство».- М., 2008. с.427.

3. Капустина JI.A., Нестерова О.С., Бойко А.Н., Стулин И.Д., Анциферов М.Б. Оценка нейропсихического статуса и качества жизни пациентов с диабетической периферической невропатиейУ/Материалы VI Московского съезда эндокринологов.- М., - 2008.- с.54-56.

4. Капустина Л.А., Нестерова О.С., Бойко А.Н., Стулин И.Д., Анциферов М.Б. Использование электромиографии для диагностики периферической полиневропатии в амбулаторной практике.//Материалы VI Московского съезда эндокринологов.- М.,- 2008.-С.52-53.

5. Капустина Л.А., Нестерова О.С., Бойко А.Н., Стулин И.Д., Анциферов М.Б. Сравнительная характеристика оценочных шкал при скрининге пациентов с диабетической периферической нейропатией.//Материалы докладов IV Всероссийского диабетологического конгресса.- М.,- 2008.- с.189.

6. Капустина Л.А., Нестерова О.С., Бойко А.Н., Стулин И.Д., Анциферов М.Б. Качество жизни пациентов с диабетической периферической полинейропатией.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - М., 2009. № 3 с. 47-52.

7. Капустина Л.А., Нестерова О.С., Бойко А.Н., Стулин И.Д., Анциферов М.Б. Влияние препаратов а-липоевой кислоты на качество жизни пациентов диабетической периферической полиневропатией.//Фарматека.- М.,- 2009. № 3- с.76-81.

8. Капустина Л.А., Нестерова О.С., Бойко А.Н., Стулин ИД., Анциферов М.1 Оценка клинико-экономического параметра «стоимость-полезность» - QAL" различных методик ведения пациентов диабетической дистальнс невропатией в амбулаторных условиях.//Материалы V научно-практическс конференции «Фармакотерапия в эндокринологии». - М.,- 2009.- с. 17-19.

9. Лаврищева Н.В., Калашникова М.Ф., Капустина Л.А. Анализ методе лечения больных с синдромом диабетической стопы в хирургичесю кабинетах на базе городский поликлиник г. Москвы.//Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа: хирургия, терапи реабилитация». - С-Пб.,- 2008.- с.25.

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 wvw.postator.ru

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием и занимает среди причин смерти населения третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [10, 12, 14].

Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет вышел за рамки обычной медицинской проблемы и отнесен к числу актуальных и социально значимых проблем человечества. Несмотря на достижения в изучении диабета, актуальность данной проблемы не уменьшается, и это, прежде всего, связано с тем, что сахарный диабет помолодел, отмечается рост заболеваемости во всех возрастных группах [4,33,36,38]. Наиболее раннее и частое осложнение СД — диабетическая полинейропатия (ДПН). По данным разных авторов, она встречается у 30-90% больных СД. В некоторых случаях ДПН предшествует появлению клинических признаков СД [15, 40, 117].

При СД поражаются все отделы нервной системы: ЦНС (энцефалопатия, миелопатия), периферическая нервная система (поли- и мононейропатии) и периферическая вегетативная нервная система (автономная нейропатия) [47, 54, 56, 147]. Как это ни парадоксально, но периферические невропатии, в первую очередь, дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия (ДДП) в гораздо большей степени, чем центральная невропатия, угрожает жизни больных [5, 57, 67, 79].

Развитие синдрома диабетической стопы (СДС) может привести к ампутациям конечностей, а болевой синдром у каждого пятого больного с СД резко ухудшает качество жизни (КЖ), особенно если проявляется аллодинией - появлением боли в ответ на неболевые стимулы [32, 65].

В 78% случаев причиной образования язвенных дефектов стоп является периферическая невропатия [6, 7, 20, 35]. Снижение частоты ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом возможно только при условии организации специализированной медицинской помощи.

Это предполагает тесную кооперацию эндокринологов-диабетологов, специалистов по диабетической стопе, с хирургов, сосудистых хирургов, ортопедов, психоневрологов [6, 7, 26, 39].

К сожалению, даже такая несложная задача, как формирование групп риска развития СДС, на практике не всегда быстро решается по ряду причин: во-первых, проблемы поражения конечностей зачастую оцениваются как второстепенные; во-вторых, не ' везде существует преемственность и взаимодействие между специалистами в вопросах диагностики, лечения, профилактики и диспансерного наблюдения за больными различных групп и степеней риска развития СДС; в-третьих, возникают определенные трудности в организации четкого «командного» подхода в лечении больных с поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета, особенно в амбулаторных условиях [6].

По данным Американской Диабетической Ассоциации, расходы на ведение больных сахарным диабетом с поражениями нижних конечностей составляют ежегодно 1 млрд. долларов США. При этом 42,0% приходится на стоимость стационарного лечения [212].

В связи с этим в настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию системы лечебно-профилактической помощи больным СД, которое предусматривает:

- преимущественное развитие амбулаторной модели ведения эндокринных больных;

- поэтапное развитие специализированной помощи на всех уровнях медицинской службы [6, 7].

Примером подобного подхода к лечению больных СД с поражениями нижних конечностей, возникших на фоне сахарного диабета, может служить организация совместной работы двух окружных отделений: эндокринологического и неврологического, функционирующих на базе Городской поликлиники № 69 Восточного административного округа г. Москвы.

Следует отметить, что дальнейшего развития требуют вопросы четкой преемственности и комплексного подхода к обследованию и лечению ДПН (ДДП) в амбулаторных условиях и внедрения алгоритмов совместной работы врачей различных специальностей, это и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель работы:

Оценить эффективность комплексной междисциплинарной программы обследования и ведения пациентов с дибетической дистальной полинейропатией в амбулаторной практике.

Задачи:

1. Определить степень выраженности проявлений ДДП по оценочным шкалам у больных СД типа 1 и типа 2 в зависимости от длительности заболевания и уровня компенсации углеводного обмена.

2. Изучить влияние степени выраженности ДДП на распространенность и выраженность депрессивных расстройств и качество жизни пациентов.

3. Провести анализ клинической эффективности комплексного лечения ДДП в дневном стационаре по сравнению со стандартной терапией в поликлинических условиях.

4. Оценить экономическую эффективность программы комплексного обследования и ведения больных с ДДП в кабинете нейропатии и дневном стационаре по сравнению с традиционными подходами, используемыми в поликлинических условиях.

Научная новизна

Впервые в амбулаторных условиях на базе кабинете невропатии городской поликлиники с использованием международных унифицированных критериев диагностики и клинико-экономического анализа проведено комплексное исследование состояния периферической нервной системы, психоэмоционального статуса, показателей качества жизни пациентов с СД типа 1 и 2, осложненным ДДП.

Выявлена взаимосвязь между проявлениями ДДП, депрессивными расстройствами и показателями оценки качества жизни пациентов с ДДП.

Исследование клинико-экономических параметров «затрата-полезность» при амбулаторном лечении пациентов с ДДП показало экономическую эффективность комплексного ведения и лечения пациентов с ДДП с пребыванием в дневном стационаре.

Предложена модель организации комплексного обследования и ведения пациентов с ДДП в амбулаторных условиях, в соответствии с критериями научной обоснованности, патогенетической направленности и экономической рентабельности.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволяют рекомендовать комплексный подход в качестве эффективного метода лечения пациентов с ДДП, с целью предотвращения прогрессирования патологического процесса, уменьшения степени тяжести проявлений ДДП, увеличения сроков клинико-метаболической компенсации СД. Предложенные принципы взаимодействия врачей разных специальностей позволяют своевременно диагностировать имеющиеся у больного осложнения и своевременно проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия. Предложенные методы обследования и лечения пациентов с ДДП могут быть использованы в амбулаторном звене здравоохранения, не требуют значительных материальных затрат и дорогостоящего технического обеспечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тяжесть проявлений ДДП у пациентов СД оказывает влияние на уровень депрессивных расстройств и качество жизни.

2. Применение комплексного подхода к ведению пациентов с диабетической полинейропатией существенно снижает выраженность клинических проявлений как самой ДДП, так и сопутствующей депрессии, что в свою очередь повышает качество жизни пациентов.

3. Использование комплексного обследования пациентов с ДДП в кабинете нейропатии и лечения с пребыванием в дневном стационаре является экономически оправданным.

Внедрение

Результаты работы внедрены в клиническую практику: окружного эндокринологического и окружного неврологического отделений Восточного административного округа г. Москвы при Городской поликлинике № 69, окружного эндокринологического отделения Юго-Западного административного округа г. Москвы при Городской поликлинике № 22, консультативно-диагностического отделения Городской клинической больницы № 81, эндокринологического отделения Городской клинической больницы №

20.

Апробация работы

Основные результаты исследований, изложенных в диссертации, представлены в рамках:

• VI Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы». - Москва, 18-21 марта 2008 г.;

• XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 14-18 апреля 2008 г.;

• IV Всероссийском диабетологическом конгрессе. - Москва, 19-22 мая 2008 г. (доклад);

• II Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация».- Санкт-Петербург, 3-5 октября 2008 г.;

• V научно-практической конференции эндокринологов «Фармакотерапия в эндокринологии». — Москва, 10-11 марта 2009 г.

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедр неврологии и эндокринологии и диабетологии МГМСУ 09.09.2009 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них — две в журнале, рекомендованном «Перечнем» ВАК Минобрнауки РФ:

Л.А.Капустина, О.С.Нестерова, А.Н.Бойко, И.Д.Стулин, М.Б.Анциферов Качество жизни пациентов с диабетической периферической полинейропатией.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-М.- 2009.- № 3 - с.47-52.

Л.А.Капустина, О.С.Нестерова, А.Н.Бойко, И.Д.Стулин, М.Б.Анциферов Влияние препаратов а-липоевой кислоты на качество жизни пациентов с диабетической периферической полиневропатией.//Фарматека.-М,- 2009.- № 3- с.76-81.

Личное участие автора в разработке проблемы

Разработан план скрининга дистальной полиневропатии у пациентов с сахарным диабетом типа 1 и типа 2, лично осуществлен набор 250 пациентов, выбран комплекс методов обследования и лечения. Произведена статистическая обработка и обобщение результатов исследования, сформулированы практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Работа написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 81 отечественных и 148 иностранных источников. Диссертация изложена на 160 страницах печатного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 19 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. При обследовании в кабинете нейропатии пациентов ДДП была выставлена у 24,3%, из них у 28,4% ДДП диагностирована впервые. Среди пациентов с подтвержденным диагнозом «диабетическая полиневропатия» превалировала сенсорная форма ДДП — 76,8%. В 23,2% случаев встречалась сенсомоторная форма ДПН. Болевая форма ДДП отмечена в 77,6% случаев.

2. У 77,2% обследованных пациентов с СД типа 1 и типа 2 основной и контрольной групп на фоне декомпенсации углеводного обмена преобладала умеренно выраженная ДДП (по шкале объективных симптомов N08). У 54,0% пациентов определялась легкая степень депрессии (по шкале Бека).

3. Выраженность симптомов ДДП при СД типа 1 и СД типа 2 зависела от длительности заболевания и уровня декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с), оказывала негативное влияние на уровень депрессивных расстройств и показатели качества жизни. Наиболее выраженные симптомы ДДП отмечались при длительности СД более 15 лет. У пациентов с интенсивным болевым синдромом показатели НЪА1с были выше 10,0%.

4. Применение комплексной междисциплинарной программы обследования и ведения пациентов с ДДП в кабинете нейропатии и дневном стационаре, как при СД типа 1, так и при СД типа 2 позволило достигнуть улучшения основных показателей компенсации углеводного (НЬА1с) и липидного обмена, снижения проявлений ДДП, нормализовать психо-эмоциональный статус пациентов. При использовании стандартной терапии у больных контрольной группы с СД типа 1 и СД типа 2 подобных результатов выявлено не было.

5. У пациентов с СД типа 1 и СД типа 2 с ДДП в основной и контрольной группе исходно выявлено ухудшение показателей качества жизни. Применение комплексной терапии ДДП в кабинете нейропатии и дневном стационаре показало достоверное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам у 37,5 % больных с СД типа 1 и 68,0 % больных СД типа 2. Показатели качества жизни улучшались в большей степени по шкалам, отражающим психическое состояние, чем по шкалам физического компонента.

6. Исследование клинико-экономических параметров «затрата-полезность» при амбулаторном лечении пациентов с ДДП показало, что комплексное ведение и лечение пациентов с ДДП с пребыванием в кабинете нейропатии и дневном стационаре на 20,1% рентабельнее, чем стандартная терапия пациентов с ДДП в условиях обычной поликлиники, при более высокой клинической эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с СД рекомендуется проходить обследование для раннего выявления ДДП с целью своевременного назначения адекватного лечения.

2. Высокая чувствительность, достоверность и простота обработки результатов позволяют использовать опросник ОИ4 в качестве скринингового метода диагностики и дифференциальной диагностики болевых синдромов у больных СД в амбулаторной практике эндокринолога и невролога.

3. В качестве эффективного метода лечения ДДП в амбулаторных условиях рекомендуется использовать комплексную терапию с целью уменьшения степени тяжести проявлений ДДП, коррекции клинико-метаболических показателей.

4. Целесообразно оценивать психоэмоциональный статус и показатели качества жизни пациентов с СД для анализа эффективности проводимого лечения.

5. Использование психотерапии, антидепрессантов и антиконвульсантов в комплексной терапии ДДП на амбулаторном этапе позволяет уменьшить болевые ощущения, нормализовать психо-эмоциональную сферу пациентов с СД, улучшить качество жизни.

6. Рекомендуется предусмотреть участие в междисциплинарной программе комплексного обследования и ведения пациентов с ДДП врачей эндокринологов, неврологов, психотерапевтов.

7. В качестве эффективных мер по скринингу, своевременному лечению и ведению пациентов с ДДП рекомендуется организация кабинетов нейропатии в амбулаторной сети.