Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние пунктурной терапии на клинические и параклинические показатели у больных сахарным диабетом и дистальной полиневропатией

На правах рукописи

о

ЗАНОЗИНА Ольга Владимировна

ВЛИЯНИЕ ПУНКТУРНОИ ТЕРАПИИ

НА КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ДИСТАЛЬНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ

14.00.05. — внутренние болезни 14.00.13. — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии

Нижегородской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ\В. Г. Вогралик I доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ А. В. Густое

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. М. Трошин доктор медицинских наук, профессор И. Г. Фомина

Ведущее учреждение — Институт диабета Эндокринологического центра РАМН

Защита состоится " 1997 г. в //"

час. на заседании диссертационного^ченого совета Д 084.39.01 Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии

Афтореферат разослан " ^с^лУи^т! г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е. Ф. ЛУКУШКИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) без преувеличения

занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Широкая распространенность, ранняя инвалидизация и высокая смертность определили сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира (Балаболкин М. И., 1996; Дедов И. И., 1996).

Наиболее частое осложнение диабета — невропатии (Прихожан В.Н., 1981, 1988; Балаболкин М.И., 1995, 1996). Многочисленные исследования показали, что при манифестации СД у 3,5 — 6,1% больных уже имеются определенные признаки диабетической невропатии. Через 5 лет от начала заболевания они выявляются у 12,5 — 14,5% больных, через 10 лет — у 20 — 25%, через 15 лет — у 23 — 27%. через 25 лет — более чем у 65% пациентов (Балаболкин М.И., 1996).

Кульминацией заболевания являются тяжелые третичные осложнения нарушения периферической иннервации, такие, как потеря болевой чувствительности, деформация стоп, изъязвления, остеоартропатия, присоединение инфекции, формирующие так называемую диабетическую стопу, очень часто приводящие к ампутации конечности (Дедов И.И., 1996; Токмакова АЛО., 1996).

Несмотря на определенные успехи в исследовании патогенеза, создания новых классификационных и диагностических критериев, вопросы терапии диабетической невропатии вообще и дисгальной диабетической полиневропатии, в частности, продолжают находиться в стадии разработки (Прихожан 8.М., 1981, 1988, 1996; Балаболкин М.И., 1995, 1996, Zeigler D. et al., 1995).

Ключевым звеном в решении этой проблемы, безусловно, является оптимальная компенсация метаболических нарушений и прежде всего нормализация гликемии (Прихожан В.М., 1972, 1981, 1988: Greene D.A. et al., 1975; Zeigler D. et al., 1995, Балаболкин М.И., 1995). Несмотря на это, у пациентов даже на фоне нормогли-кемии наблюдается прогрессирование дисфункции нерва, в связи с чем встает проблема поиска методов и способов коррекции этих нарушений (Лазарева С.П., Мазовецкий А.Г., 1989).

Применение некоторых довольно эффективных симптоматических медикаментозных препаратов ограничивается ввиду их выраженного побочного действия и опасности внезапной смерти из-за передозировки (трицикличеекие антидепрессанты), другие симптоматические препараты (антиконвульсанты, мексилетин и др.) обладают только частичным эффектом, а при длительном применении потенциально могут оказывать нейротоксическое действие. С учетом основных звеньев патогенеза разрабатываются новые пути

воздействия на нарушенный метаболизм в периферическом нерве: коррекция полиольного шунта с помощью ингибиторов альдозоре-дуктазы,- замещение миоинозитола, ингибирование образования конечных продуктов гликозилирования с помощью аминогуаниди-нов, применение факторов роста нерва, коррекция поврежденного метаболизма жирных кислот с помощью гамма-леноленовой кислоты, применение ацетил-Ь-карнитина, применение антиоксидантов типа альфа-липоевой кислоты, нейротропных витаминов Э. е1 а1., 1995).

К настоящему времени существует довольно большое количество методов немедикаментозной коррекции диабетической полиневропатии (рефлексотерапия, лазеротерапия, озонотерапия, гипербарическая оксигенация, микроволновая терапия и т. д.), которые рационально использовать на фоне компенсации сахарного диабета (Прихожан В.М., 1988, Вогралик В.Г., 1988).

Однако до сих пор не разработаны дифференцированные критерии отбора больных для каждого из перечисленных методов в зависимости от вида и длительности инсулиновой недостаточности и выраженности основных лабораторно-инструментальных характеристик (Вогралик В.Г., 1988, 1995, 1996).

Вследствие этого актуальным является поиск и разработка патогенетически обоснованных, рациональных, физиологичных, по возможности безвредных, достаточно эффективных, имеющих пролонгированное действие способов.

Цель работы. Целью настоящего исследования являлись теоретическое обоснование и разработка способа дифференцированного лечения диабетической дистальной сенсорной полиневропатии с включением методов пунктурной терапии — акупунктуры, фарма-копунктуры, микроволновой резонансной терапии в биологически активные точки покровов тела.

Задачи исследования

1. Уточнить клинико-инструментальную характеристику, состояние показателей жиролипидноого обмена, состояние перекис-ного окисления липидов и активности антиоксидантной защиты, деформируемость эритроцитов у больных сахарным диабетом и дистальной полиневропатией на фоне нормо-гликемии в зависимости от типа и длительности сахарного диабета.

2. Оценить влияние различных методик пунктурного воздействия на клиническую симптоматику, основные звенья патогенеза полиневропатии на фоне нормогликемии (повышенный свободно-радикально опосредованный окислительный стресс, активность ферментативной и неферментативной антиоксидантной защиты, прооксидантные свойства плазмы, деформируемость эритроцитов, полноценность компенсации), суммирующим выражением кото-

рых является динамика различных параметров электронейромио-графического исследования.-----------------------------------------------------------

3. Разработать дифференцированные подходы к комплексному лечению сахарного диабета, осложненного дистальной полиневропатией, с включением той или иной модификации акупунктуры.

Научная новизна

1. Впервые для лечения дистальной диабетической полиневропатии были применены методы фармакопунктуры с пираиетамом и микроволновой резонансной терапии, осуществляемой на принципиально новом приборе оптимальной резонансной терапии "ПОРТ-1М", созданном совместными усилиями медиков (во главе с профессором, заслуженным деятелем науки РФ Вограликом В.Г. и профессором, доктором медицинских наук Вограликом М.В.) и физиков (Глуховский И.Г., Кревский М.А., Зинина Е.С.).

2. Поданным клинико-лабораторно-инструментального иссле- ч дования впервые дана сравнительная комплексная оценка эффективности акупунктуры, фармакопунктуры и микроволновой резонансной терапии в лечении больных сахарным диабетом, осложненным диабетической дистальной полиневропатией, в зависимости от типа и длительности заболевания.

3. Установлено влияние акупунктуры, фармакопунктуры, микроволновой резонансной терапии на процессы перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной ферментативной и неферментативной зашиты у больных сахарным диабетом и диабетической полиневропатией.

4. Разработана методика лечения дистальной диабетической полиневропатии с помощью различных модификаций пунктурной терапии, включение которой в комплекс с базисной терапией сахарного диабета позволяет уменьшить выраженность субъективной и объективной симптоматики, обеспечить улучшение качества жизни, предупреждая дальнейшее прогрессирование заболевания.

Практическая ценность работы. Применение данных методов позволило значительно улучшить качество жизни больных дистальной диабетической полиневропатией. Использование данных методов позволило достичь полноценной компенсации по всем основным параметрам, рекомендуемой группой экспертов ВОЗ по диабету, а значит, создать препятствия на пути прогрессирования полиневропатии.

Учитывая влияние методов на адапгашюнно-энергезирующий механизм, удалось не применять медикаментозные средства, традиционно используемые в комплексном лечении больных сахарным диабетом (никотиновую кислоту, дезагреганты, витамины группы В, реокорректоры типа реополиглюкина), что наряду с большим экономическим эффектом позволило избежать возможных аллер-

гических реакций и других побочных эффектов медикаментозной терапии.

Предложенные способы лечения в отличие от существующих медикаментозных и немедикаментозных методов экономичны, обладают достаточной эффективностью, безопасны, лишены побочных действий, доступны, обеспечивают длительное сохранение лечебного эффекта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наличие нейроваскулярных нарушений у больных сахарным диабетом даже при отсутствии клинических проявлений.

2. Необходимость применения различных модификаций пунктурной терапии для коррекции дистальной диабетической полиневропатии.

3. Выбор метода зависит от типа и длительности сахарного диабета.

Реализация результатов исследования. Дифференцированное комплексное лечение больных диабетической дистальной полиневропатией с включением пунктурных воздействий (акупунктуры, микроволновой резонансной терапии, фармакопунктуры) внедрено в Нижегородской областной клинической больнице им. Н. А. Семашко.

По материалам исследования оформлена заявка на изобретение "Способ лечения диабетической полиневропатии" (заявка № 96«101»673. Приоритет изобретения от 30.01.96 г. Положительное решение от 12.05.96 г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества эндокринологов (Н. Новгород, 11 ноября 1995 г.), III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 4 — 7 июня 1996 г.), юбилейной конференции, посвященной 40-летию изучения и применения в России и странах СНГ диагностического и лечебного метода традиционной восточной медицины — чжень-цзю (Н. Новгород, 24 — 26 декабря

1996 г.), областной кардиологической конференции «Актуальные проблемы практической кардиологии» (Н. Новгород, 19 — 20 февраля 1997 г.), конференции «Медикаментозная и немедикаментозная профилактика и терапия болезней метаболизма» (Н. Новгород, 18—19 марта 1997 г.), второй нижегородской сессии молодых ученых (Дзержинск, 21 апреля 1997 г.), региональной конференции «Нейронауки и здоровье. Новые технологии» (24 — 25 апреля

1997 г.) и обществе физиотерапевтов и курортологов Нижегородской области (21 мая 1997 г.).

Материалы были доложены в Зальцбурге (Австрия, 23 июля 1995 г.), два доклада представлены на Международной выставке «Медицина-97», на конгрессе кардиологов в Москве (20 — 23 мая

1997 г.), на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии

лечебного факультета с курсом иглорефлексотерапии Ниже го род- ________

- ской медицинской академии"27"июня"1997 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них пять — в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию клинического материала и методов исследования, главы собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Она изложена на 205 страницах машинописного текста и включает 45 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель содержит 183 работы отечественных и 124 зарубежных авторов. Вклад соавторов отражен в публикациях по теме диссертации. Всем коллегам автор приносит благодарность за участие в совместных работах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы легли данные клинического и лабораторно-инструментального обследования 212 пациентов, страдающих сахарным диабетом I или II типа, осложненным диетальной диабетической полиневропатпей (ДДПНП) I и И стадии (классификация Dyck P.J., 1988) в возрасте от Г/ до 68 лет и длительностью заболевания от 2 до 22 лет. Диагноз был поставлен на основании выраженности ирритативно-болевого синдрома, неврологического осмотра, электромиографического тестирования.

В исследование не включались пациенты, у которых были:

1) выраженная невропатия, включая парез, амиотрофию, различные формы диабетической стопы;

2) заболевания периферических сосудов (ЛПИ<0,8 по данным УЗДГ, где Л ПИ — лодыжечно-плечевой индекс);

3) другие причины, способствующие развитию полиневропатии (хронический алкоголизам, влияние нейротропных веществ промышленного производства);

4) разнообразные неврологические заболевания (болезнь Пар-кинсона, эпилепсия, рассеянный склероз, наследственные полиневропатии);

5) пациенты, принимающие медикаменты, способствующие редукции ирритативно-болевого синдрома (антидепрессанты, ан-тиконвульсанты, мексилитин, нейролептики, витамины группы В, гамма-линоленовую кислоту, ингибиторы альдозоредуктазы, анти-оксиданты, препараты, улучшающие микроциркуляцию);

6) пациенты, участвующие в другом исследовании;

7) пациенты с такими сопутствующими заболеваниями, как малигнизация, заболевания печени и почек;

8) при беременности, лактации и в детском возрасте.

Для выполнения поставленных задач все наблюдаемые больные были разделены на четыре группы, каждая из которых была подразделена на четыре подгруппы в зависимости от типа и длительности сахарного диабета.

I (группа сравнения) — больные ДДПНП, которым проводилась базисная терапия сахарного диабета (инсулин и/или перораль-ные сахароснижающие препараты) в зависимости от вида и длительности инсулиновой недостаточности. В данную группу вошло 47 человек;

II — больные ДДПНП, которым наряду с базисной терапией проводилась акупунктура — 48 человек;

III — больные ДДПНП, получающие на фоне базисных препаратов микроволновую резонансную терапию (МРТ) — 62 человека;

IV — больные ДДПНП, которым наряду с базисной терапией проводилась фармакопунктура с пирацетамом (ФП) — введение в биологически активные точки покровов тела минимальных доз лекарственного препарата — 55 человек.

Внутри каждой группы больные распределялись следующим образом: А—больные СД I типа и ДДПНП с длительностью заболевания до 5 лет; В — больные СД II типа и ДДПНП с длительностью заболевания до 5 лет; А — больные СД I типа и ДДПНП с длительностью заболевания более 5 лет; В,— больные СД и ДДПНП с длительностью заболевания более 5 лет.

Для определения значений нормы контролируемых параметров мы сформировали контрольную группу практически здоровых людей. В нее вошли 26 человек в возрасте 23,2+24,2 года. На момент обследования лица, вошедшие в данную группу, не предъявляли никаких жалоб, а в ходе клинического, лабораторного и инструментального обследования у них не выявлено заболеваний внутренних органов и нервной системы.

Способ лечения ДДПНП осуществлялся в условиях стационара или амбулаторно при достижении нормогликемии общепринятыми способами, обычно на 4 — 5-е сутки после госпитализации в нейроэндокринное отделение областной клинической больницы им. Н. А. Семашко, и заключался в симметричном воздействии вторым вариантом тормозного метода на корпоральные точки ST36 (цзу-сань-ли), 8Т37(шан-цзюй-сюй), ST40 (фэн-лун), SP6 (сань-инь-цзю), SP8 (ди-цзи), К7 (фу-лю), Liv4 (чжун-фэн), Lili (цюй-чи), НС6 (ней-гуань), В160 (кунь-лунь) или методом акупунктуры

или фармакопунктуры с пирацетамом, или методом микроволновой

резонансной терапии с помощью прибора "ПОРТ-1М"._________________

~—"Воздействие"осуществлялось с 7 до 11 часов утра ежедневно. Курс состоял из 3 — 9 процедур. Количество сеансов определялось динамикой клинико-лабораторно-инструментальных показателей. Длительность сеанса — 30 мин. Во время лечения с использованием акупунктуры больные получали стандартную базисную терапию (инсулин и/или сахароснижагощие препараты).

Для количественной оценки клинических данных описательного характера у всех больных нами была использована рейтинговая шкала — Total Symptoms Scale — TSS (Scott J., Huskisson E.C., 1976).

Количественное определение нарушения тактильной чувствительности при ДДПНП проведено у 197 больных на приборе «Неврологическая звезда» — Neuropathy Star — NS (USA).

Для диагностики ДДПНП и уточнения степени эффективности проведенного лечения мы использовали электромиографическую диагностическую систему Neurocid-M CID 1541 МИ (Гавана, 1990) у 185 пациентов.

Для исключения выраженной сосудистой патологии, способствующей появлению схожей клинической картины (в частности, наличие боли, онемения) ряду больных (141 человек) было проведено ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов нижних конечностей на приборе «Биомед II» фирмы «БИОСС» (Россия).

Идентификация наиболее информативных каналов проводилась на аппарате микроволновой резонансной диагностики и терапии «Диск-Т» (создан коллективом авторов пол руководством профессора, заслуженного деятеля науки РФ Вогралика В.Г. и профессора Вогралика М.В.) у 84 больных.

Уровень обмена изучался глюкозооксидазным методом у 212 больных, гликированный гемоглобин определялся методом колоночной хромографии у 202 человек.

Содержание общего холестерина, альфа-, бета-холестерина, триглицеридов в крови больных сахарным диабетом у 197 больных определялось традиционными методиками.

Исследование процессов перекисного окисления (ПОЛ) проводилось путем определения индуцированной хемилюминесценции плазмы крови у 162 больных. Динамика молекулярных продуктов ПОЛ и активности антиоксидантных ферментов оценивалась у 127 пациентов. Диеновые конъюгаты (ДК) и триеновые конъгаты (ТК) определялись спектрофотометрическим методом по В. 3. Ланкину (1979), основания Шиффа (ОШ) — флуорометрическим методом по D. L. Fletcher (1973); супероксиддисмутаза (СОД) — по методу Nishikimi, Rao А. (1972); каталаза (Кат) — по методу Aebi (1970).

Экстракцию липидов из анализируемого материала проводили методом Folch (1957); определение уровня общих липидов —по методу Chromy (1975) с использованием диагностических наборов фирмы «Лахема».

Для определения деформируемости эритроцитов (ДЭ) у 107 больных использован метод ригидометрии, предложенный Г. Я. Левиным и соавт. (1988).

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывались статистически общепринятыми методами вариационной статистики на компьютере ДВК-ЗМ при помощи пакета прикладных программ для обработки медицинской и биологической информации «MEDST», разработанного старшими преподавателями курса информатики и вычислительной техники Нижегородской государственной медицинской академии Пятовой Е.Д. и Мокичевым H.H.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что степень тяжести сахарного диабета не всегда соответствует тяжести течения ДДПНП. Установлено, что для СД I типа с увеличением длительности заболевания характерно утяжеление ДДПНП (до 5 лет — мягкая ДДПНП у 16 человек (48,5%), после 10 лет — у 10 пациентов (21,7%); ДДПНП средней степени тяжести встречается у 30,3% среди пациентов, страдающих СД I типа до 5 лет, и у 63%, если длительность диабета превышает 10 лет.Тяжелая ДДПНП в первом случае отсутствует, во втором — у 7 пациентов (15,3%). Для ДДПНП, развившейся на фоне СД II типа, нет прямой корреляции с длительностью диабета. Однако сохраняются те же тенденции: уменьшается количество пациентов с мягкой ДДПНП (с 45,6 до 26,2%), возрастает — с ДДПНП средней степенью тяжести (с 24,6 до 57,4%) и с тяжелой ДДПНП (с 15,8 до 16,4%) (рис.1).

В клинической картине обследованных больных у 115 (54,2%) были выражены боли различной интенсивности, у 125 (60%) присутствовали тактильные парестезии, у 123 (59,9%) — онемение, у 42 (20%) — жжение. Выраженность отдельных симптомов зависит как от длительности, так и от типа сахарного диабета. При длительности заболевания до 5 лет у больных как СД I типа, так и СД II типа преобладают боли у 36 (54,5%) и 39 человек (63,2%) соответственно, а при длительном течении заболевания у больных как СД I типа, так и СД II типа преобладают тактильные парестезии у 37 (71,2%) и 53 человек (75,7%) соответственно и онемение у 40 (76,9%) и 58 человек (82,9%) соответственно (рис. 2).

В отсутствие

клиники П мягкая Передняя □тяжелая

%

0 отсутствие клиники

□ мягкая

□ средняя ¡О тяжелая

А1=52

В отсутствие

клиники й"ягкая Передняя

□ тяжелая -%-

57,4

26,2

В 1=70

В отсутствие клиники

□ мягкая Передняя

□ тяжелая

%

Рис. 1. Распределение больных в суммарные группы по тяжести дистальной полиневропатии с учетом типа и длительности СД-

Л — СД I типа до 5 лет; В — СД II типа до 5 лет;

А, — СД I типа более 5 лет; В, — СД II типа более 5 лет

I I

И А-сахарный диабет I □ В - сахарный диабет ¡1 Я А1 - сахарный диабет ПВ1 - сахарный диабет типа до 5 лет типа до 5 лет I типа более 5 лет II типа более 5 лет

Число больных, п

Рис. 2 Распределение основных клинических симптомов ДДПНП в зависимости от типа и длительности сахарного диабета

Нарушения чувствительности у больных ДДПНП проявляются сочетанием симптомов раздражения и выпадения. Вначале обычно возникают симптомы раздражения, а затем выпадения. Последние являются причиной того, что при длительном существовании ДДПНП выраженность болевого синдрома, несмотря на нарастание объективной симптоматики, уменьшается.

Субъективные ощущения пациентов свидетельствуют о том, что пунктурные воздействия в зависимости от типа и длительности инсулиновой недостаточности оказывают однонаправленный, но различный по выраженности клинический эффект. При небольшой длительности заболевания все способы пунктурной терапии (ПТ) (акупунктура, микроволновая резонансная терапия, фармакопун-ктура) достоверно по отношению со стандартной группой редуцируют ирритативно-болевой синдром как у пациентов СД I типа, так и СД И типа (на 74,5 и 62,4% при акупунктуре; на 77,3 и 68,0% — при МРТ; на 63,1 и 81,5% — при ФП соответственно). При длительном течении заболевания акупунктура редуцирует TSS у пациентов СД I типа на 12,5% и на 24,1% у пациентов СД II типа. МРТ уменьшает выраженность ирритативно-болевого синдрома у больных СД I типа и СД II типа на 60,2 и 59,2% соответственно. ФП редуцирует TSS у пациентов СД I и II типа соответственно на 62,5 и 67,3% (рис. 3).

II III IV

Методы

Рис. 3. Регресс клинических проявлений ДДПНП под влиянием различных видов терапии:

I — стандартная терапия;

II — стандартная терапия + акупунктура;

III — стандартная терапия + МРТ;

IV — стандартная терапия +ФП;

А — СД I типа до 5 лет, А — СД I типа более 5 лет, В — СД II типа до 5 лет, В — СД II типа более 5 лет

У больных СД уже в самом начале заболевания наблюдаются достоверные изменения состояния_ периферических нервов. По наши\Гданным, интенсивное снижение амплитуды максимального М-ответа и скорости проведения импульса (СПИ) по нервному волокну происходит в первые годы заболевания сахарным диабетом (р<0,05), причем для СД I типа характерны изменения типа аксо-нопагии, а для СД II типа — миелинопатии.

При аксонопатии отмечается уменьшение амплитуды М-ответа, но без полифазий (что характерно для миелинопатий). Аксонопатии имеют тенденцию к медленному прогредиентному течению. Улучшение в этом случае связано с аксональной реиннер-вацисй или коллатеральным спрутингом. Восстановление функции таким образом происходит медленно и частично (Гехт Б. М. и др., 1997).

При демиелинизации происходит значительное уменьшение СПИ, обусловненное разрушением миелиновых оболочек и сменой сальсаторного проведения возбуждения на волнообразное, а также изменение времени рефрактерного периода аксона, увеличение резидуальной латенции, рассинхронизация М-ответа, уменьшение его амплитуды (Гехт Б.М., 1997).

Наши исследования ДДПНП при небольшой длительности заболевания подтверждают литературные данные. Проведенный корреляционный анализ показал линейную отрицательную корреляционную зависимость снижения амплитуды колебаний у больных СД I типа от длительности заболевания (г=-0,89, р<0,01), при сравнении аналогичных параметров при СД II типа мы не обнаружили линейной связи. В данном случае есть прямая корреляционная зависимость латентного периода от длительности заболевания (г=0,826, р<0,0!).

О дальнейшем прогрессировали диабетической полиневропатии свидетельствует продолжающееся неуклонное падение амплитуды потенциала действия нерва, наиболее объективного показателя неврального поражения, и особенно это выражено при СД I типа (р<0,05) по сравнению с СД II типа.

Наиболее интенсивное снижение СПИ по нервным стволам наблюдается в первые годы заболевания (р<0,01), а в дальнейшем они уменьшаются лишь незначительно. По нашим данным, при СД 1 типа есть линейная отрицательная корреляционная связь между длительностью диабета и СПИ (г=-0,83, р<0,01). При СД II типа линейной корреляционной связи между этими двумя параметрами мы не обнаружили.

ДДПНП при СД I или II типа отличаются преимущественным страданием миелиновой оболочки или осевого цилиндра только при небольшой длительности заболевания. При длительно теку-

щем СД патогенетические и электромиографические характеристики значимо неразличимы (р>0,05).

Динамика электромиографических показателей под влиянием различных видов терапии была следующей. Стандартная терапия СД I типа способствует увеличению амплитуды вызванного М-ответа, а СД II типа — уменьшению (р<0,05). Рассматривая это явление на фоне нормогликемии, можно сделать вывод о том, что для больных СД II типа нормогликемия не является залогом предотвращения невроваскулярных нарушений. Акупунктура не улучшает этот показатель у пациентов, страдающих СД I типа, но оказывает положительное действие при СД II типа (р<0,05). МРТ и ФП достоверно (р<0,01), независимо от типа диабета увеличивают амплитуду потенциала действия, причем МРТ преимущественно при СД I типа, с ФП — при СД II типа. Учитывая, что этот показатель характеризует морфофункциональные особенности аксонов, можно предположить, что под действием ПТ восстанавливается аксональный транспорт, причем данное восстановление происходит под влиянием МРТ как информационно-модулирующего воздействия. Увеличение амплитуды при СД II типа под влиянием пунктурной терапии, вероятно, связано с косвенным воздействием на сам аксон через улучшение инсулин-рецепторных нервно-мышечных взаимодействий.

Латентный период коррегирует лишь ФП с пирацетамом (р<0,05). Вероятно, в данном случае это связано с антигипокси-ческим эффектом препарата.

Динамика СПИ — один их важных показателей эффективности проведенного лечения. Стандартная терапия не способствует значительному восстановлению СПИ. Присоединение любой разновидности ПТ при небольшой длительности заболевания способствует увеличению СПИ независимо от типа СД. А так как СПИ — результат эндотелиальной дисфункции вследствие гипергликемии и вызванного ею каскада метаболических нарушений, сохраняющихся на фоне нормогликемии, следует считать, что мы воздействуем на отдельные патогенетические звенья диабетической полиневропатии и, в частности, на сохраняющуюся повышенной активность ПОЛ. При небольшой длительности заболевания все методы улучшают данный показатель, так как способствуют активации собственных адаптационных возможностей. При длительном течении заболевания стандартная терапия также не влияет на возрастание СПИ по нервным стволам. Акупунктура достоверно нормализует этот показатель при длительно текущем СД II типа (р<0,05), МРТ и ФП достоверно (р<0,01 в обоих случаях) увеличивают СПИ как у больных СД I типа, так и СД II типа, причем количественно превосходя эффективность при использовании акупунктуры (р<0,05) (рис.4).

Прирост СПИ, м/сек

ВА QB ША1 ПВ1

8

7,7

7

6

5

4

3

2

О

Вид терапии

Рис. 4. Средний прирост СПИ у больных диабетической ДПНП под влиянием различных видов терапии:

I — стандартная терапия;

II — стандартная терапия + акупунктура;

III — стандартная терапия + МРТ;

IV — стандартная терапия -ьфП;

А — СД I типа менее 5 лет, В — СД II типа менее 5 лет, А, — СД ! типа более 5 лет, В — СД II типа более 5 лет

Следовательно, в данном случае не приходится рассчитывать на собственные адаптационные возможности организма. Эту роль выполняет МРТ и ФП за счет интерфирирования и пролонгирования антигипоксического, антиоксидантного, мембрано-протектив-ного действия электромагнитного резонанса в первом случае и пирацетама — во втором.

На фоне нормогликемии у больных СД наблюдается повышение активности свободно-радикально-опосредованного окислительного стресса, что выражается в накоплении первичных, промежуточных и конечного продукта ПОЛ — оснований Шиффа (р<0,05), причем при небольшой длительности заболевания более выражены данные нарушения у больных СД II типа (р<0,05). Уровень одного из первичных продуктов ПОЛ-диеновых коньюгатов — линейно коррелирует с накоплением конечного продукта — оснований Шиффа (г=0,82, р<0,05).

Уровень антиоксидантной защиты (как обшей, так и ферментативной) также снижен даже при небольшой длительности заболевания (р<0,05). Это подтверждает мнение о том, что при высоком уровне свободных радикалов СОД малоактивна и что даже на ранних стадиях заболевания создаются условия для активиза-

ции процессов перекисного окисления липидов, а значит, и про-грессирования ДДПНП.

Исследование процессов ПОЛ, проведенное как методом хеми-люминесценции, так и спектрофотометрическим, флуорометричес-ким методами, свидетельствовали о том, что при любой длительности заболевания ПТ однозначно ограничивает уровень ПОЛ, о чем свидетельствует последовательный регресс уровней ДК и ТК (рис. 5).

Аналогичным образом изменялись и основания ОШ (рис. 6.).

Пунктурная терапия также стимулирует как общую, так и ферментативную антиоксидантную защиту в зависимости от типа и длительности сахарного диабета, способствуя повышению собственных адаптационных возможностей организма.

При длительном течении заболевания эффективны в данном случае МРТ и ФП, вероятно, за счет потенцирования антиоксидан-тного действия акупунктуры (Жданов Г.Г., 1993), МРТ (Темурьянц, 1995) и пирацетама (Данилова Е.П. и соавт. 1996). А так как уровень ПОЛ отражает, с одной стороны, полноценность достигнутой компенсации, а с другой — предотвращает дальнейшую мембрано-деструкцию, то представляется возможным сделать предварительный вывод о замедлении прогрессирования ДДПНП.

У больных ДДПНП даже при небольшой длительности заболевания отмечается нарушение деформируемости эритроцита, что способствует еще большему усугублению эндоневральной гипоксии — ведущему патогенетическому фактору ДДПНП. ДЭ коррелирует с уровнем ДК (т=-0,82, р<0,01), следовательно, данный показатель является информативным и одновременно простым интегральным показателем, характеризующим степень тканевой перфузии. Нами подтверждена отрицательная взаимосвязь между двумя характеристиками метаболических и сосудистых нарушений: холестерином и деформируемости (г=-0,96, р<0,05) дляСДП и г=-0,49 — для СД I типа небольшой длительности, при длительном течении г=-0,67, р<0,05.

На фоне нормогликемии у всех больных значительно нарушен данный показатель, причем более значимо у пациентов СД II типа (р<0,05), свидетельствуя о более разнообразных метаболических и сосудистых нарушениях, имеющих место у СД II типа, способствующих развитию и прогрессированию нейроваскулярной патологии.

Все методы пунктурной терапии достоверно эффективны в коррекции нарушенной деформируемости эритроцитов по отношению к стандартной группе (р<0,01). При небольшой длительности заболевания между акупунктурой, МРТ и ФП достоверных различий не выявлено. При большей длительности заболевания достоверно по отношению к стандартной группе улучшают деформируемость только МРТ и ФП (р<0,01), достоверно не различаясь между

Рис. 5. Динамика ДК и ТК у больных ДДПНГ1 под влиянием различных типов терапии: а — при небольшой и б — при большой длительности заболевания:

I — стандартная терапия;

II —стандартная терапия + акупунктура;

III — стандартная терапия + МРТ;

IV — стандартная терапия +ФП;

А — СД I типа до 5 лет, В — СД II типа до 5 лет, А, — СД I типа более 5 лет, В, — СД И типа более 5 лет

До лечения После лечения

ОШ, относ.едЛгр.ОЛ 00

( II III

До лечения

I II III

После лечения

Рис. 6. Динамика ОШ у больных дистальной диабетической полиневропатией при (а) небольшой и (6) большой длительности заболевания под влиянием различных типов терапии:

А — СД I типа длительностью до 5 лет; В — СД II типа длительностьюдо 5 лет;

A, — СД I типа длительностью более 5 лет;

B, — СД II типа длительностью более 5 лет;

I — стандартная терапия;

II — иглорефлексотерапия;

III — микроволновая резонансная терапия;

IV — фармакопунктура с пирацетамом

дэ, %

Контроль I - II общ -

стандартная ||+И|+1У терапия

Нобщ

Рис. 7. Сравнительная оценка эффективности влияния на деформируемость эритроцитов стандартной терапии и в комплексе с пунктурным воздействием

собой (р>0,05). Акупунктура наданном этапе заболевания вызывает сходны!! со стандартной терапией эффект (рис.7).

Оценивая полноценность компенсации, достигнутой с помощью пункгурной терапии, можно сделать вывод о том, что только пункгурная терапия способствует редукции атерогенных и возрастанию антиатерогенных фракций, значительно не различаясь между собой, независимо от типа и длительности СД.

Учитывая то, что, коррегируя гипертриглицеридемию, имеющую непосредственное токсическое действие на эндотелий сосудов, и гипо-альфа-липопротеияемию, свидетельствующую о снижении антиоксидантной защиты, усугубляющей эндотелиальную дисфункцию, улучшая липидный спектр крови у больных сахарным диабетом, пунктурная терапия способствует редуцированию патогенетических звеньев дистальной диабетической полиневропатии.

ВЫВОДЫ

1. Признаки нейроваскулярной дисфункции у больных сахарным диабетом отмечаются даже при небольшой длительности заболевания, сохраняются на фоне нормогликемии и заключаются ь совокупности клинико-инструментальных и биохимических нарушений.

2. Для ранней диагностики дистальной диабетической полиневропатии необходимо использовать специальную шкалу выраженности и интенсивности симптомов, уточнить степень нарушения тактильной чувствительности, определить наиболее заинтересованные структуры с помощью электромиографического обследования.

3. Нейрофизиологические нарушения при дистальной диабетической полиневропатии, подтверждаемые электромиографическим методом исследования, являются интегральным показателем, отражающим состояние как самой структуры и метаболизма нервного проводника, так и степень эндотелиальной дисфункции, сохраняющейся на фоне нормогликемии и способствующей прогрессиро-ванию эндоневральной гипоксии вследствие повышения активности свободно-радикального окисления и генерации цитотоксичных радикалов.

4. У больных дистальной диабетической полиневропатией в зависимости от длительности и типа сахарного диабета повышается уровень всех промежуточных продуктов перекисного окисления липидов и особенно конечного продукта — оснований Шиффа, что наряду с повышенной прооксидантной способностью плазмы крови и угнетением активности ферментативной антиоксидантной защиты, с одной стороны, свидетельствует о продолжающихся метаболических деструктивных процессах у больных сахарным диабетом, а с другой — способствует дальнейшей мембранодеструк-ции, усугубляя эти не только метаболические, но и гемореологичес-кие нарушения, что, в конечном итоге, ведет к ускорению прогрес-сирования осложнений сахарного диабета — полиневропатии.

5. Саногенетические механизмы пунктурной терапии независимо от модификаций заключаются в возможности ограничивать свободно-радикальное окисление, учитывая следующие моменты: во-первых, способствуя достижению полноценной компенсации, включающей нормализацию как гликемии, так и липидного спектра крови, что ведет к уменьшению прооксидантной способности плазмы, а также ограничивает гликозилирование и генерацию свободных активных радикалов. Во-вторых, пунктурные воздействия способствуют повышению антиоксидантной защиты как ферментативной, так и не ферментативной, что, в свою очередь, и приводит к ограничению перекисного окисления липидов. В-третьих, в результате ограничения свободно-радикального окисления биологических субстратов и нормализации липидного спектра крови больных сахарным диабетом происходит уменьшение жесткости мембран, увеличение их деформируемости, а значит, и улучшение гемореологических свойств и функций эндотелия, что предотвращает развитие полиневропатии.

\

6. При небольшой длительности заболевания все методы пунк-турной терапии однонаправленно корретируют основное патогенетическое-звено — повышенное перекисное "окисление лйпидов, однако за счет различных механизмов: у больных СД 1 типа преимущественно за счет повышения антиоксидантной зашиты, а у больных СД II типа — преимущественно за счет нормализации липидного спектра плазмы.

7. Выбор способа пунктурного воздействия определяется длительностью заболевания и преимущественным нарушением или антиоксидантной защиты, или повышением прооксидантной активности крови, а также выраженностью изменения деформируемости эритроцитов. ч

При небольшой длительности диабета ни у одного метода нет преимуществ как в коррекции клинической выраженности полиневропатии, так и лабораторно-инструментальных показателей в связи с мобилизацией собственных адаптационно-энергезирующих возможностей организма под действием пунктурной терапии.

При длительности заболевания более 5, а тем более 10 лет необходимо применять либо микроволновую резонансную терапию (при выраженном снижении антиоксидантной защиты и, как правило, активации процессов перекисного окисления липидов), либо фармакопунктуру при гиперлипидемии, гипертриглицеридемии, гипо-альфа-холестеринемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики дистальной диабетической полиневропатии наряду с расширенным опросником рекомендуется использовать в качестве скрининг-теста прибор для определения нарушения тактильной чувствительности — «Неврологическую

звезду».

2. Пунктурную терапию необходимо включать всем больным сахарным диабетом независимо от наличия или отсутствия явных признаков полиневропатии, желательно даже при небольшой длительности заболевания на фоне нормогликемии.

3. Пунктурную терапию не следует применять у пациентов с угрозой развития диабетической стопы.

4. Применение пунктурной терапии может быть осуществлено и в амбулаторных условиях. В стационаре рекомендуется ее назначение с 4 — 5-го дня поступления пациента в отделение, после достижения компенсации и установления клинико-лабораторно-инструментального профиля больного с учетом перечисленных выше параметров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние микроволновой резонансной терапии на метаболические и сосудистые нарушения у больных сахарным диабетом // Юбилейная конференция, посвященная 40-летию изучения и применения в России и странах СНГ диагностического и лечебного метода традиционной восточной медицины — чжень-цзю: Тез. докл. — Н. Новгород: Нижегородский гуманитарный центр. — 1996.-С. 104 - 106 (Соавт.: Г. П. Рунов, М. А. Кревский, Е. С. Зинина).

2. Диабетическая полинейропатия: Информационное письмо// Департамент здравоохранения администрации Нижегородской области, Нижегородская государственная медицинская академия, Областная клиническая ордена Трудового Красного Знамени больница им.Н.А. Семашко: под ред. В. Г. Вогралика. —Н. Новгород, 1996. — 47 с. (Соавт.: Г. П. Рунов).

3. Диабетическая полинейропатия: новое решение старой проблемы // Тез. докл. — Н. Новгород: Нижегородский гуманитарный центр. — 1996. — С. 102 - 103 (Соавт.: Г. П. Рунов, Е. П. Развозова, Е. С. Зинина, Т. Е. Щербатюк, С. В. Серова, О. Г. Батюкова, Т. А. Шадрина).

4. Новые возможности применения микроволновой резонансной терапии при воздействии на биологически активные точки // Журнал восточной медицины. — Н. Новгород: Нижегородский гуманитарный центр. — 1996. — № 3. — С. 70 — 76 (Соавт.: Г. И. Глуховский, Е. С. Зинина, М. А. Кревский, М. В. Вогралик, Е. П. Развозова, О. К. Ненастьева, С. В. Серова).

5. Применение фармакопунктуры в клинической практике: Обзор // Журнал восточной медицины. — Н. Новгород: Нижегородский гуманитарный центр. — 1996. — № 3. — С. 133 — 146 (Соавт.: Г. П. Рунов, О. К. Ненастьева).

6. Применение фармакопунктуры в терапии метаболических и сосудистых нарушений при сахарном диабете // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всероссийского съезда эндокринологов. — М., 1996. — С. 39 — 40 (Соавт.: В. Г. Вогралик, Г. П. Рунов).

7. Эффективность прибора оптимальной резонансной терапии «ПОРТ-1М» в терапии сахарного диабета // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всероссийского съезда эндокринологов. — М., 1996. — С. 40 (Соавт.: М. В. Вогралик, Г. П. Рунов, Е. П. Развозова, М. А. Кревский, Е. С. Зинина, С. В. Серова).

8. Влияние пунктурной терапии на процессы свободно-радикального окисления при сахарном диабете // Медикаментозная и

немедикаментозная профилактика и терапия болезней метаболизма: Тез. докл. — Н. Новгород, 1997, —С. 52 — 53 (Соавт.: П. Г Вогралик. Т. Г. Щербатюк).

9. Влияние пунктурной терапии (фармакопунктуры с пиранета-мом) на процессы свободно-радикального окисления и деформируемости мембран эритроцитов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и артериальной гипертонией в процессе лечения // Актуальные проблемы практической кардиологи»: Тез. докл. — Н. Новгород, 1997.— С. 200 (Соавт.: Т. Г. Щербатюк, О. Г. Багкжова, Г. П. Рунов).

10. Возможности коррекции синдрома «X» с помощью Фармакопунктуры // Актуальные проблемы практической кардиологии: Тез. докл. — Н. Новгород, 1997. — С. 72 — 73 (Соавт.: В. J1. Богданович, Г. П. Рунов).

11. Диабетическая нейропатия/ В кн.: Сахарный диабет (Лечение и профилактика). — Н. Новгород, изд-во НГМА, 1997. — С. 104- 122.

12. Изменение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) у больных сахарным диабетом с сосудистыми нарушениями под влиянием пунктурной терапии // Актуальные проблемы практической кардиологии: Тез. докл. — Н. Новгород, 1997. — С. 73—74 (Соавт.: Т. Г. Щербатюк, В. Л. Богданович, Г. П. Рунов).

13. Микроволновая резонансная терапия (МРТ) диабетических ангиопатий // Актуальные проблемы практической кардиотогии: Тез. докл. - - Н. Новгород, 1997. — С. 77 — 78 (Соавт.: М. В. Вофалик, Г. П. Рунов, В. Л. Богданович, Т. А. Шадрина, О. В. Серова).

14. Сравнительная характеристика процессов перекисного окисления липидов в мембране эритроцита у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом и артериальной гипертензией// Актуальные проблемы практической кардиологии: Тез. докл. Н.Новгород. 1997.-С. 135 (Соавт.: Н. Н. Боровков, Т. Г. Щербатюк, Г. П. Рунов).