Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиологические аспекты и клинико-нейрофизиологические проявления диабетической полиневропатии у жителей Республики Коми

На правах рукописи

САХАРОВ Вячеслав Юрьевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ У ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

14.00.13-нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, в Коми филиале Кировской государственной

медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Баранцевич Евгений Робертович;

кандидат медицинских наук, доцент Пенина Галина Олеговна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Клочева Елена Георгиевна;

доктор медицинских наук, профессор Жулев Николай Михайлович

Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 г. в часов на заседании

диссертационнго совета Д.208.090.06. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, г. Санкт- Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Дидур Михаил Дмитриевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Согласно государственному докладу о состоянии здоровья

населения Республики Коми на конец 2000 года на диспансерном учете

состояло около 12 тысяч лиц, больных сахарным диабетом. В течение

2001-2002 года их общее число возросло до 14 тысяч. В настоящее

время сахарный диабет во всем мире представляет серьезную проблему

как для эндокринологии (в структуре заболеваний эндокринной

системы он занимает 60-70%), так и для медицины в целом. Об этом

свидетельствуют данные о распространенности диабета во всем мире

[ВОЗ, 1981, 1985; Дедов И.И. с соавт., 1996; Курмачева Н.А. с соавт.,

1998; Малахина Е.С. с соавт., 1988; Furusho Т. et al., 1984; Bottazzo G.,

1993] и бурный рост заболеваемости. По заключению группы

экспертов ВОЗ, изучающих диабет, заболеваемость

инсулиннезависимым сахарным диабетом среди взрослого населения

приобрела масштабы эпидемии, связанной с особенностями жизни и

социально-экономическими факторами.

Практически у всех заболевших сахарным диабетом в

патологический процесс вовлекается нервная система [Балаболкин

М.И.,1994]. По данным различных исследователей, частота поражений

нервной системы при сахарном диабете варьирует от 0 до 100%

[Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Ragozzino M.W., Melton L.J.,

1984; Dyck P.J. et al., 1985; Cameron N.E., Cotter M.A., 1993; Emanuele

N.V., Emanuele M.A., 1997]. В большинстве работ, которые посвящены

изучению неврологических осложнений сахарного диабета, основное

внимание уделяется поражениям периферической нервной системы

[Coppack S.W., Watkins P.J., 1991; Dyck P.J. et al., 1992; Bravendoer В.А.

et al., 1994; Cameron N.E. et al., 1994; Crawford C.L., Hobbs M.J., 1995].

Поражение периферической нервной системы наблюдается у 25 - 70%

больных сахарным диабетом [Густов А.В., Смирнов А.А., Стронгин

Л.Г., 1999]. По другим данным, частота периферической невропатии

при сахарном - диабете 1-го типа составляет 13-54%, при сахарном

диабете 2-го типа - 17 - 45% [Галстян Г.Р., 2000].

Расхождения данных о частоте диабетической полиневропатии

связаны с трудностью диагностики имеющихся нарушений и зависят от

метода обследования. К факторам, которые определяют столь большой

разброс, относятся использование диагностических методов с разной

степенью специфичности и р^ттр^тргтимагги (причем йппмттпггпп

методов диагностики характер 1з96{с'41АЦИО'*М41Й^в4н0Й

г БИБЛИОТЕКА Г

0®ПетЙтл

вариабельностью), а также отсутствие согласованных, стандартизованных критериев диагностики (многообразные проявления невропатии) [Галстян Г.Р., 2000]. Фактическая частота невропатии, выявляемая диабетологами, значительно превосходит регистрируемую как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависимом сахарном диабете [Дедов И.И., 1998].

Актуальность проблемы диабетических полиневропатий обусловлена не только высокой встречаемостью. Нарушения, развивающиеся при полиневропатии, существенно снижают качество жизни больных, в связи с чем диабетическая полиневропатия представляет собой серьезную медико-социальную проблему.

Погодно-климатические условия' на территории Республики Коми определяются её расположением в высоких широтах, включая северный полярный круг, близостью арктического водного бассейна и вытянутостью по меридиану. Среднегодовая температура воздуха от + 1°С на юге республики понижается к северу до -6°С. Погода и климат могут оказывать влияние на физиологию человека, а значит, и на течение различного рода заболеваний и в том числе диабетических невропатий. Данные о распространенности полиневропатии в различных по возрасту, полу, национальному составу, районам проживания группах больных сахарным диабетом в Республике Коми в доступных нам литературных источниках отсутствует. Нет и информации о клинических проявлениях и скорости прогрессирования полиневропатии в условиях Крайнего Севера, влиянии диабетической полиневропатии на продолжительность и качество жизни больных диабетом в Республике Коми.

Все вышеизложенное показывает актуальность проблемы и целесообразность ее изучения в клинике.

Цель исследования:

Изучить распространенность и клинические проявления диабетической дистальной полиневропатии у лиц с сахарным диабетом в зависимости от пола, возраста, длительности болезни, района проживания в Республике Коми для улучшения лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность диабетической дистальной полиневропатии у жителей Республики Коми.

2. Изучить клинические проявления диабетической дистальной полиневропатии в зависимости от возраста, пола, миграционных

показателей, длительности заболевания, района проживания в Республике Коми.

3. Определить степень вовлечения автономной нервной системы в патологический процесс у больных с диабетической дистальной полиневропатией.

4. Исследовать уровень ситуационной и личностной тревожности у больных диабетической дистальной полиневропатией..

5. Проанализировать электронейромиографические показатели у больных диабетической дистальной полиневропатией в зависимости от района проживания в Республике Коми.

Научная новизна

В работе с помощью эпидемиологического исследования, и клинико-инструментальных методов. обследования впервые изучена распространенность диабетической полиневропатии: по районам проживания, национальному признаку, возрасту, полу, длительности заболевания у жителей Республики Коми. Показана зависимость клинических проявлений и степени тяжести диабетической. полиневропатии от длительности заболевания.

Выявлены. изменения уровней ситуационной и личностной тревожности у больных диабетической дистальной полиневропатией.

Предпринята попытка оценить влияние погодно-климатических условий Крайнего Севера на течение диабетической дистальной полиневропатии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Республике Коми частота встречаемости диабетической дистальной полиневропатии по территориям не связана с географическими факторами, а зависит от распространенности сахарного диабета.

2. Возраст пациентов оказывает влияние на характер течения и степень выраженности клинических проявлений диабетической

. дистальной полиневропатии. У пациентов старших возрастных групп проявления диабетической дистальной полиневропатии более выражены: по степени тяжести болевого синдрома, вегетативно-трофических и чувствительных расстройств, а также по данным электронейромиографического исследования по сравнению с больными, молодого возраста.

3. Объективные проявления диабетической полиневропатии не зависят от пола пациентов, субъективные - в большей степени

б

выражены у лиц женского пола. У женщин также выявляется и более высокий уровень ситуационной и личностной тревожности.

Практическая значимость работы

Показано, что полученные данные о частоте диабетической дистальной полиневропатии в различных районах Республики Коми позволяют повысить эффективность работы органов здравоохранения по лечению и профилактике этого проявления сахарного диабета, планировать региональные экономические и медико-социальные ресурсы.

Выявленная взаимосвязь клинических проявлений диабетической дистальной полиневропатии с половым, возрастным и другими факторами дает возможность в полной, мере осуществлять -индивидуальный подход к лечению этой патологии.

Данные об уровне ситуационной и личностной тревожности дополняют существующие представления о клинических проявлениях диабетической дистальной полиневропатии. Наше исследование дает возможность говорить о необходимости использования психотерапии, а, возможно, и психофармакотерапии в лечении этого синдрома.

Внедрение результатов в практику

По материалам работы разработаны и утверждены методические рекомендации: «Клиника, диагностика и лечение диабетических полиневропатий», они внедрены в ГУ РК «Коми республиканская больница», Диабетологическом центре г. Сыктывкара, и районах Республики Коми. Данные о диабетической дистальной полиневропатии в Республике Коми позволят повысить клиническую настороженность врачей общей практики, неврологов и эндокринологов, что приведет к росту выявляемости данной патологии и даст возможность более раннего начала терапевтических мероприятий.

Апробация работы и публикации.

Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов и обсуждены на республиканской научно-практической конференции "Проблемы геронтологии и гериатрии-2002" (Сыктывкар, 2002 г.), на заседании Коми регионального отделения Всероссийского общества неврологов.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации ч

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований,. заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 158 источников, из них 77 - отечественных и 81 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методики исследования Эпидемиологические исследования проводились на основании данных регистра лиц, страдающих сахарным диабетом, который создан при Диабетологическом центре г. Сыктывкара на базе ежегодных отчетов лечебно-профилактических учреждений Республики Коми.

В работе использовались данные, консультативных приемов специалистов Диабетологического центра, (невролог, диабетолог). Были проработаны все: амбулаторные карты, находившиеся в регистратуре Диабетологического центра на конец 2003 года (всего 2295). Изучение амбулаторных карт больных, зарегистрированных в центре, показало, что это пациенты из 7 городских и 17 сельских населенных пунктов Республики Коми.

В условиях эндокринологического и неврологического отделений методом случайной выборки нами проведено обследование пациентов с сахарным диабетом, направленных на лечение в 2002 году. Из обследования были исключены больные с гипертонической болезнью, ревматизмом, системными - и онкологическими заболеваниями, поражениями нервной системы недиабетического генеза для сведения к минимуму присоединения недиабетических осложнений. Фактическое число обследованных составило 108 пациентов (56 мужчин и 52 женщины). У 88 больных выявлен сахарный диабет 1 -го типа (инсулинзависимый - ИЗСД), у 20 - сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый - ИНЗСД). Статистическая оценка подтвердила репрезентативность выборки для планируемых обследований. В ходе обследования больные были разделены на группы в зависимости от района и места проживания, пола, возраста и длительности болезни.

Средний возраст обследованных пациентов составил 44,2 года при разбросе от 15 до 72 лет. Все обследованные были разбиты нами на гри возрастные группы: до 30-ти лет, до 50-ти и после 50-ти лет. При

этом в возрасте до 30 лет было 44 больных, 31-50 лет - 42 больных, после 50 лет - 22 пациента.

По районам проживания все обследуемые были разделены нами на три группы. В первую группу вошли пациенты, проживающие в районах Крайнего Севера, во вторую группу - жители районов, приравненных к районам Крайнего Севера. Жители южных районов Республики Коми составили третью группу. Эти группы не отличаются значимо по возрасту, степени тяжести и по длительности заболевания.

Эпидемиологическое обследование проводилось путём наблюдений и включало в себя выборочные, позволяющие обследовать случайную выборку населения региона, использовались результаты сплошного обследования, в ряде случаев применялся case-control метод.

Комплексное обследование больных с сахарным диабетом проводилось на базе Диабетологического центра, данные обследований уточнялись в эндокринологическом и неврологическом отделениях Коми республиканской больницы. Реовазография,

электронейромиография и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов осуществлялись на базе отделения функциональной диагностики. Ультразвуковая допплерография выполнялась на базе ГУ РК "Коми Республиканский Диагностический Центр".

Клинико-неврологическое обследование больных проводилось на основе тщательного изучения жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценки соматического статуса, исследования состояния нервной системы. Измерение порога вибрационной чувствительности производили по стандартной методике с помощью камертона С128.

Для объективизации болевого синдрома и уточнения степени его выраженности использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) боли и парестезии [Вейн A.M., 1999]. Для оценки уровня выраженности ситуационной и личностной тревожности применялся тест - опросник Спилбергера-Ханина, поскольку доказаны тесные взаимоотношения между болевым феноменом, депрессией и тревогой [Батаршев А.В., 2002].

Исследование функции вегетативной нервной системы проводили путем оценки ее тонуса, реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. Вегетативный тонус организма оценивался при помощи таблиц [Вейн A.M., Соловьёва А.Д., 2003]. При этом основное внимание уделялось тонусу сердечно-сосудистой системы, для чего использовался метод автоматизированной вариативной

кардиографии [Баевский P.M., 1984]. Подсчитывался разброс длительности кардиоинтервалов, их амплитуда, определялся индекс напряжения (ИН).

Всем больным были проведены инструментальные обследования. Электронейромиография проводилась на четырёхканальном аппарате фирмы "NICOLET" Viking /Р [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991]. Нами исследовались параметры вызванных потенциалов мышц и нервов (амплитуда М-ответа, Н-рефлекс). При электронейромиографическом иссследовании анализировали также скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным волокнам нервов верхних и нижних конечностей.

Проводилась также периферическая реовазография с оценкой ее количественных и качественных характеристик [Новиков Ю.В. и соавт., 1984; Жестовский В.К., Аббасов Я.Д., 1987]. Для исключения органического поражения сосудов конечностей (стеноз, окклюзия), а также для уточнения характера и динамики нарушений кровотока части больных (42 пациента) было проведено ультразвуковое

допплерографическое исследование сосудов (аппарат "ULTRAMARK-9", ATZ, Швеция) [Спиридонов А.А, Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В., 1996]. Регистрировали максимальную систолическую частоту (МСЧ), отражающую скорость кровотока (см/с). Вычисляли средние значения МСЧ для каждой стороны (справа, слева) и для каждого сосуда, а также коэффициент асимметрии, после чего давали заключение о состоянии кровотока. Кроме того, с целью исключения окклюзирующего процесса в конечностях, у больных с диабетической дистальной полиневропатией рассчитывали лодыжечный индекс давления (ЛИД).

Для объективизации выявленных расстройств чувствительности (болевой синдром) проводилась регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов с рук и ног при помощи аппарата - миографа фирмы "NICOLET" VikinglVпо стандартной методике [Трошина Е.М., Щекутьев Г.А., 2001]. Измеряли латентные периоды и межпиковые интервалы наиболее стабильных компонентов ССВП. Латентные периоды этих ответов представляют время проведения через периферическую и центральную нервную системы.

Полученные результаты исследования обработаны на персональном компьютере Pentium - 166 с использованием пакета прикладных статистических программ BMDP (Bio-medical Computer Programs, University of California, Los Angeles, 1990). Все результаты обработаны статистически с использованием параметрического

Student-Newman-Keuls Multiple Comparisons Test, проводили корреляционный анализ (линейная регрессия) с вычислением коэффициента корреляции г.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным регистра Республики Коми в 2002 году на территории республики проживало 2540 больных диабетом, страдающих диабетической дистальной полиневропатией. При этом у 603 из них отмечен инсулинзависимый, у 1937 - инсулиннезависимый сахарный диабет. По данным регистра, частота диабетической полиневропатии у лиц, страдающих сахарным диабетом, составляет 18,8%. У больных с инсулинзависимым сахарным диабетом диабетическая полиневропатия встречается в 41,6%-ти случаев, а у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом - в 16,1%.

В Республиканском диабетологическом центре на учете состоит 2295 пациентов,, страдающих диабетом. Изучение медицинской документации всех больных сахарным диабетом, зарегистрированных в Диабетологическом центре, показало, что из 2295 пациентов только у 842 была диагностирована диабетическая дистальная полиневропатия, что составило 36,6% всех обследованных Исследование выявило, что в подавляющем большинстве случаев (82,5%) это были лица, страдающие инсулиннезависимым сахарным диабетом. Средняя длительность болезни у пациентов с выявленной полиневропатией составляет около 5-7 лет. Диабетическая полиневропатия выявлялась чаще у лиц старше 50 лет. При этом 55,5% всех пациентов с диабетической полиневропатией (467 человек) составили городские жители, а 44,5% - сельские. Отметим также, что у городских жителей частота диабетической дистальной

полиневропатии оказалась ниже, чем- у сельских (34% и 40,7% от общего числа больных диабетом соответственно).

Большая часть пациентов с диабетической дистальной полиневропатией (66,7%) проживает в южных районах республики, что соответствует распределению населения в целом по территориям Жители районов Крайнего Севера составляют 14,8%, а районов приравненных к Крайнему Северу - 18,5% от всех пациентов с выявленной диабетической дистальной полиневропатией Существенных различий в распределении по территориям между пациентами с инсулинзависимым и инсулиннезависимым сахарным диабетом нет.

Среди находящихся на учете в Диабетологическом центре больных с диабетической полиневропатией 71% (595 человек) составляют женщины и только 29% (247 человек) мужчины, т.е. общее число женщин превышает количество мужчин в 2,4 раза. При обработке данных, выяснилось, что у больных как с. инсулинзависимым, так и с инсулиннезависимым сахарным, диабетом полиневропатия чаще выявляется у женщин (в 1,3 раза и в 2,8 раза соответственно), вне зависимости от района проживания, возраста и длительности диабета.

Соотношение мужчин и женщин с диабетической дистальной полиневропатией в разных климатических зонах примерно равное.

Исследование пациентов, прошедших лечение в стационаре, показало, что жители районов Крайнего Севера составили 16 (14,8%) обследованных, жители районов, приравненных к районам Крайнего Севера-20 человек (18,5%) и жители южных районов Республики Коми составили 72 (66,7%) пациента. Городское население составило 75%, сельские жители соответственно - 25%, что соответствует распределению населения в республике.

Большинство больных диабетической полиневропатией (74%) представлены лицами: некоренной национальности. Больные коми-национальности составляют 26%.

По длительности заболевания сахарным диабетом обследованные были распределены нами на 3 группы. В первую группу вошли пациенты с длительностью заболевания до 5 лет - 36 человек (33%), во вторую группу -до 10 лет- 20 человек (19%). Третья группа включала пациентов с длительностью болезни более 10 лет - 52 человека (48%). Средняя продолжительность заболевания сахарным диабетом у больных с инсулинозависимым и инсулиннезависимым сахарным диабетом составила 11 лет (11 и 11,5 лет соответственно).

Наследственный фактор в развитии сахарного диабета отмечен нами у четверти обследованных больных с ИЗСД и ИНЗСД - 26% и 25% соответственно.

По тяжести клинических проявлений мы выделили 3 группы пациентов с сахарным диабетом (по Прихожану В.М., 1981). Больные со слабо выраженной дистальной полиневропатией составили первую группу - 30 человек (28,1%). В этой группе 66,7% больных страдают сахарным диабетом менее 5 лет и большинство из них (66,7%) относятся ко второй возрастной категории. Больные с умеренно выраженной дистальной полиневропатией образуют вторую группу -61 человек (56,3%). В данной категории у подавляющего большинства

(72,2%) пациентов длительность диабета от 5-ти до 10 лет и представлена она всеми возрастными группами одинаково (33,3%). Пациенты с резко выраженной дистальной полиневропатией составляют третью группу - 17 человек (15,6%). У 80% больных данной группы длительность сахарного диабета более 10 лет и представлен, в основном, первой и третьей возрастными категориями (по 40%).

Во всех выделенных нами возрастных группах у большинства больных отмечены боли и онемение в ногах. Болевой синдром в нижних конечностях достоверно чаще встречался у больных в группе после 30 лет (р20,01). По данным ВАШ боли и парестезии, степень выраженности этих симптомов с возрастом увеличивается. В выделенных нами трех возрастных категориях расстройства поверхностной чувствительности достоверно чаще выявляются у лиц старше 50 лет и на верхних и на нижних конечностях, также прогрессируя с возрастом (р<0,01). Значимо уменьшается и время восприятия вибрации. При анализе результатов исследования ИН у больных различных возрастных категорий выявлено, что дисфункция вегетативной нервной системы с возрастом прогрессирует. Ее частота. по результатам анализа данных вопросника для пациента составляет 78% у лиц в возрасте до 30 лет, 90% - в возрасте от 30-ти до 50-ти лет, 100% у лиц старше 50-ти лет, по вопросникам врача - 68,7% - 85% -100% соответственно. Оценка уровня тревожности в выделенных нами возрастных группах показала, что среди пациентов в возрасте до 30 лет достоверно меньше больных с высоким уровнем тревожности. Электронейромиография показывает, что средняя амплитуда М-ответов с возрастом также достоверно снижается. Уменьшается и скорость проведения импульса. Эти нарушения с возрастом прогрессируют.

По мере увеличения длительности страдания диабетом нами отмечена определенная динамика симптомов диабетической дистальной полиневропатии. Поверхностная чувствительность с ростом длительности заболевания изменяется - от гиперестезии до гипестезии. Нарастает расстройство вибрационной чувствительности.

Глубокие рефлексы на нижних конечностях снижаются раньше, чем на верхних. С увеличением длительности заболевания нарушения в рефлекторной сфере также прогрессируют. Значимых различий по частоте вегетативной дисфункции в группах пациентов с различной длительностью болезни нами не получено. Однако результаты вариативной кардиографии говорят об увеличении степени выраженности вегетативных нарушений с увеличением

продолжительности сахарного диабета. Имеется тенденция к снижению уровней тревожности по мере увеличения длительности заболевания. При этом количество больных с низкой личностной тревожностью возрастает (с 47% до 54%). С увеличением длительности заболевания происходит, по нашим данным, снижение и амплитуды и скорости проведения по нервам конечностей, особенно нижних. Так, средняя амплитуда ответов, полученных при стимуляции большеберцового нерва, уменьшается от 5,95±0,5 мВ до 3,8±0,4 мВ. Причем, если по п. peroneus больше снижается амплитуда ответа, то по п. tibialis больше страдает скорость проведения импульса. Количество больных, у которых фиксируются нарушения, также возрастает.

Оценивая состояние нервной системы у приезжих и родившихся в республике по данным анамнеза и физикального исследования, отметим, что вибрационная чувствительность и на верхних, и на нижних конечностях достоверно ниже у приезжих (р<0,05). Высокие значения индекса напряжения также достоверно чаще (pS0,05) встречается в группе приезжих (64%). Среди родившихся в Коми его увеличение отмечается у 43% больных. Возможно, повышение значения ИН у приезжих связано со сменой места жительства и адаптацией. Оценка уровня тревожности показывает, что значения среднего балла по шкале тревожности несколько ниже у родившихся в Коми. При этом низкая тревожность встречается у них достоверно чаще, чем у приезжих (ситуационная тревожность - 77% и 67%; личностная тревожность - 53% и 44% соответственно). Анализируя результаты электронейромиографического исследования, можно отметить снижение амплитуды ответов и скорости проведения импульсов по п. tibialis, что достоверно чаще и достоверно больше выражено у приезжих

При сравнении жалоб мужчин и женщин выяснилось, что ночные боли в ногах достоверно (р<0,01) чаще встречаются у женщин (в 2 раза чаще). Также у женщин средний балл по данным ВАШ был достоверно выше, а средние значения времени восприятия вибрации ниже, чем у мужчин, причем различия и по верхним и по нижним конечностям достоверны Вегетативная дисфункция чаще

встречается и ярче проявляется у женщин. Средняя частота сердечных сокращений у них несколько выше, амплитуда и средние значения индекса напряжения достоверно выше, и увеличение ИН встречается достоверно чаще (57,8% в сравнении с 41,3%.у мужчин). Оценка уровня тревожности показывает, что и личностная, и ситуационная

тревожность у женщин выше. У мужчин достоверно чаще встречается низкая личностная тревожность. Ее среднее значение у мужчин составляет 2,3 балла, а у женщин - 2,6 балла. Интерес представляет тот факт, что достоверных различий между мужчинами и женщинами по результатам электронейромиографического исследования не получено, несмотря на определенную разницу в жалобах, данных исследования вегетативной нервной системы и тревожности. Большее число женщин среди больных с полиневропатией связано с большей частотой диабета среди лиц женского пола, а также с яркими вегетативными нарушениями и более высоким уровнем тревожности у них, способствующим росту выявляемости.

Пациенты из различных районов проживания одинаково часто предъявляли основные жалобы, но на онемение в нижних конечностях достоверно чаще жаловались жители Крайнего Севера имеющие и по ВАШ парестезии достоверно более высокие показатели (р<0,05). Снижение вибрационной: чувствительности также чаще встречается у жителей Крайнего Севера (р<0,01). Частота вегетативных нарушений у пациентов с диабетической полиневропатией не зависит от района проживания, однако среднее значение индекса напряжения несколько выше у жителей Крайнего Севера. Отмечается тенденция к существенному снижению среднего балла по шкале тревожности в направлении от южных районов республики к районам Крайнего Севера. И в процентном соотношении низкая тревожность отмечается чаще у жителей Крайнего Севера (88,8% против 72,2% в южных районах). Анализ электронейромиограмм выявляет достоверное снижение амплитуды и скорости проведения импульса, особенно по нервам нижних конечностей, у жителей Крайнего Севера (наиболее заметно - по большеберцовому нерву)(см.таблицу).

Таблица

Показатели амплитуды и СПИ по п. tibialis у больных диабетической полиневропатией в зависимости от района _проживания_

Показатель районы Крайнего Севера районы, приравненнные к Крайнему Северу Южные районы республики

А, мВ СПИ, м/с А, мВ СПИ, м/с А, мВ СПИ, м/с

Среднее значение 3,6±0,7 32,5+2,6 4,5±0,6 Зб,4±1,2 5,7±0,4 39,7±1,1

Таким образом, по данным регистра Диабетологического центра Республики Коми частота диабетической полиневропатии у лиц, страдающих сахарным диабетом, составляет около 20%. По данным анализа 2295 амбулаторных карт диабетическая дистальная полиневропатия выявлена у 36,6% всех обследованных. По данным отделения эндокринологии Коми республиканской больницы частота диабетической полиневропатии среди всех (в том числе первичных) обследованных с сахарным диабетом составила в среднем около 70%.

Наше углубленное исследование, проведенное всем больным с сахарным диабетом, лечившимся в республиканской больнице в течение года, показало, что у каждого из обследованных выявляются субклинические (по данным ЭНМГ) или яркие клинические признаки диабетической полиневропатии.

Вероятно, следует полагать, что низкий процент официальных данных- по частоте диабетической полиневропатии у жителей республики Коми в целом связан с ее недостаточной диагностикой и низкой выявляемостью. Данные обследования в отделении, как более специализированного и обширного, дают и больший процент выявляемости полиневропатии. Детальное и комплексное неврологическое обследование позволяет говорить о практически стопроцентной частоте полиневропатии (соматической и автономной) у больных диабетом. Таким образом, наше исследование позволяет говорить о том, что полиневропатия является облигатным спутником сахарного диабета и, наряду с диабетической энцефалопатией, выступает не как осложнение, а как одно из многочисленных проявлений сахарного диабета.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на официальные данные регистра Диабетологического центра Республики Коми (частота диабетической дистальной полиневропатии составила 18,8%), по полученным результатам проявления диабетической дистальной полиневропатии с преобладанием смешанных, сенсомоторных, форм обнаружены у 108 (100%) обследованных методом случайной выборки больных сахарным диабетом.

2. Признаки автономной кардиальной невропатии выявлены у 104 (95,8%) обследованных больных, что указывает на равномерное вовлечение в патологический процесс при диабетической дистальной

полиневропатии как соматического, так и автономного отдела нервной системы.

3. Среди обследованных больных с диабетической дистальной полиневропатией в Республике Коми городские жители составляют -75%, сельское население - 25 %, что может быть обусловлено особенностями первичного обследования: больных. Проживающие в районах Крайнего Севера составили 12 человек (11,3 %), в районах, приравненных к Крайнему Северу - 14 (13,2 %), в южных районах республики - 82 (75,5 %) пациента, что соответствует распределению населения в республике.

4. У пациентов, проживающих. в районах Крайнего Севера и приравненных к ним,, клинические проявления дистальной диабетической полиневропатии и автономной невропатии как по субъективным, так и объективным данным являются более выраженными. Среди объективных данных наиболее информативны результаты оценки аналоговых шкал и электронейромиографические показатели.

5. Возраст и длительность болезни влияют на характер течения диабетической дистальной полиневропатии. Клинические проявления полиневропатии более выражены у лиц старшей возрастной группы и у пациентов, длительно болеющих диабетом.

6. Показатели ситуационной и личностной тревожности у больных диабетической дистальной полиневропатией находятся на уровне средней и низкой тревожности, составляя в среднем 2,2 балла.

7. Анализ электронейромиограмм выявляет достоверное (р<0,01) снижение амплитуды и скорости проведения по нервам, особенно по нервам нижних конечностей, в большей степени выраженное у жителей Крайнего Севера по сравнению с проживающими в южных районах Республики Коми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные эпидемиологические и клинико-нейрофизиологические данные позволяют говорить о необходимости проведения неврологических консультативно-диспансерных мероприятий у всех больных с выявленным сахарным диабетом, особенно в районах Крайнего Севера и приравненных к ним.

2. Для определения характера и степени тяжести поражения периферической нервной системы у пациентов с диабетической дистальной полиневропатией предлагается использование комплекса-диагностических исследований, включающего клиническое

обследование (тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценка соматического статуса, выявление минимальной неврологической симптоматики, верификация субъективных чувствительных расстройств при помощи аналоговых шкал, психометрическое тестирование) и инструментальное обследование (электронейромиография, регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.Ю.Сахаров, Г.О.Пенина. Возрастные аспекты диабетической полиневропатии. Сб."Проблемы геронтологии и гериатрии - 2002" (Мат. респ. науч.- практ. конф., Сыктывкар, 12.07.2002), с. 56-57.

2. В.Ю. Сахаров. Особенности диабетической дистальной-полиневропатии у разных возрастных групп. Сб."Проблемы геронтологии и гериатрии - 2002" (Мат. респ. науч.- практ. конф., Сыктывкар, 1-2.07.2002), с. 54 - 55.

3. В.Ю. Сахаров. Возрастные особенности диабетической автономной кардиальной-нейропатии. Сб. "Проблемы геронтологии и гериатрии - 2002" (Мат. респ. науч.- практ. конф., Сыктывкар, 12.07.2002), с. 55.

4. В.Ю. Сахаров, Т.О. Пенина, ИА Ипатко, Т.В. Хинталь, О.Г. Шучалин. Диагностика и лечение диабетических полиневропатий. Метод, рек. МЗ РК, Сыктывкар, 2002, 10 с.

5. В.Ю. Сахаров, Г.О. Пенина, Е.Р. Баранцевич. Эпидемиологические аспекты и особенности клинических проявлений диабетической полиневропатии в Республике Коми. "Ученые записки СПб гос.мед. университета", т. IX, №3,2002, с. 117-119.

6. В.Ю. Сахаров, Г.О. Пенина, О.И. Киселева. Соматосенсорные вызванные потенциалы при диабетической дистальной полиневропатии у жителей Республики Коми.- "Архив Коми филиала КГМА", т.1, №1, г. Сыктывкар, 2003 г., с. 100 - 103.

7. В.Ю.Сахаров. Клинические и электронейромиографические-аспекты диабетической дистальной полиневропатии у жителей Республики Коми. "Архив Коми- филиала КГМА", т.1, №1, г. Сыктывкар, 2003 г., с. 96 -99.

Заказ № 1437. Тираж 100 экз. Отпечатано с оригинал-макета в ОАО «Коми республиканская типография» 167982, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Первомайская, 70. Тел.: 24-46-24,24-05-31.

* - 53 5 6

В настоящее время сахарный диабет во всем мире представляет актуальную проблему как для эндокринологии (в структуре заболеваний эндокринной системы он занимает 60-70%), так и для медицины в целом. Об этом свидетельствуют данные о распространенности диабета во всем мире [ВОЗ, 1981, 1985; Дедов, И.И. с соавт., 1996; Курмачева Н.А. с соавт., 1998; Малахина Е.С.с со-авт., 1988; Furusho Т. et al., 1984; Bottazzo G., 1993] и бурный "рост" заболеваемости. По заключению группы экспертов ВОЗ, изучающих диабет, среди взрослого населения планеты ИНЗСД принял масштабы эпидемии, связанной с особенностями жизни и социально-экономическими факторами.

Согласно государственному докладу о состоянии здоровья населения Республики Коми на конец 2000 года на диспансерном учете состояло около 12 тысяч лиц, больных сахарным диабетом. В течение 2002 года их общее число возросло до 14 тысяч.

Нервная система вовлекается в патологический процесс практически у всех пациентов с сахарным диабетом [Балаболкин М.И.,1994], поэтому корректнее трактовать эти изменения не как осложнения, а как неврологические проявления заболевания.

По данным различных исследователей частота поражений нервной системы при сахарном диабете варьирует от 0 до 100% и зависит от критериев и методик установления диагноза [Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Ragozzino M.W., Melton L.J., 1984; Dyck P.J. et al., 1985; Cameron N.E., Cotter M.A., 1993; Emanuele N.V., Emanuele M.A., 1997]. Диабетическая полиневропатия - наиболее частое проявление поздних неврологических осложнений сахарного диабета, следствием которого является ряд угрожающих работоспособности и жизни больных клинических состояний [Gerard J.-M., 1995]. Фактическая частота невропатии, выявляемая диабетологами, значительно превосходит регистрируемую как при ИЗСД, так и при ИНЗСД [Дедов И.И., 1998].

Актуальность проблемы диабетических полиневропатий обусловлена не только высокой встречаемостью. Это проявление сахарного диабета существенно снижает качество жизни больных, в связи с чем представляет собой серьезную медико-социальную проблему.

Данные о клинических проявлениях диабетической полиневропатии, ее влиянии на продолжительность жизни больных диабетом в Республике Коми, информация о скорости прогрессирования в условиях Крайнего Севера, распространенности в различных по возрасту, полу, районам проживания в Республике, национальному составу группах больных сахарным диабетом в доступных нам литературных источниках отсутствует. С учетом вышеизложенного, проводимое нами исследование актуально.

Цель работы - изучить распространенность и клинические проявления диабетической дистальной полиневропатии у лиц с сахарным диабетом в зависимости от пола, возраста, длительности болезни, района проживания в Республике Коми для улучшения лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность диабетической дистальной полиневропатии у жителей Республики Коми.

2. Изучить клинические проявления диабетической дистальной полиневропатии в зависимости от возраста, пола, длительности заболевания, миграционных показателей, района проживания в Республике Коми.

3. Определить степень вовлечения автономной нервной системы в патологический процесс у больных с диабетической дистальной полиневропатией.

4. Исследовать уровень ситуационной и личностной тревожности у больных диабетической дистальной полиневропатией.

5. Проанализировать электронейромиографические показатели у больных диабетической дистальной полиневропатией в зависимости от района проживания.

Научная новизна. В данной научной работе с помощью эпидемиологических и клинико-инструментальных методов обследования впервые изучена распространенность диабетической полиневропатии по районам проживания, возрасту, полу, длительности заболевания у жителей Республики Коми. Показана зависимость клинических проявлений и степени тяжести диабетической полиневропатии от длительности заболевания.

Выявлены изменение уровня ситуационной и личностной тревожности у пациентов с диабетической дистальной полиневропатией.

Предпринята попытка оценить влияние погодно-климатических условий Крайнего Севера на течение диабетической дистальной полиневропатии.

Практическая значимость. Проведено изучение некоторых эпидемиологических аспектов диабетической полиневропатии в Республике Коми. Показано, что полученные данные о частоте диабетической дистальной полиневропатии в различных районах Республики Коми позволяют повысить эффективность работы органов здравоохранения по выявлению, лечению и профилактике этого проявления сахарного диабета, планировать региональные экономические и медико-социальные ресурсы.

Выявленная взаимосвязь клинических проявлений с поло-возрастными и другими особенностями позволит в полной мере осуществлять индивидуальный подход к лечению этой патологии.

Данные об уровнях ситуационной и личностной тревожности дополняют существующие представления о клинических проявлениях диабетической дистальной полиневропатии. Наше исследование дает возможность говорить о необходимости использования психотерапии, а, возможно, и психофармакотерапии в лечении этого синдрома.

По материалам работы разработаны и утверждены методические рекомендации: «Клиника, диагностика и лечение диабетических полиневропатий», они внедрены в ГУ РК «Коми республиканская больница», Диабетологическом центре и районах Республики Коми. Данные о диабетической дистальной полиневропатии в Республике Коми позволят повысить соответствующую настороженность врачей общей практики, неврологов и эндокринологов, что приведет к росту выявляемости данной патологии и даст возможность для раннего начала терапевтических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В Республике Коми частота встречаемости диабетической дистальной полиневропатии по территориям не связана с географическими факторами, а зависит от распространенности сахарного диабета.

2. Возраст пациентов оказывает влияние на характер течения и степень выраженности клинических проявлений диабетической дистальной полиневропатии. У пациентов старших возрастных групп проявления диабетической дистальной полиневропатии более выражены по степени тяжести болевого синдрома, вегетативно-трофических и чувствительных расстройств, а также по данным электронейромиографического исследования по сравнению с больными молодого возраста.

3. Объективные проявления диабетической полиневропатии не зависят от пола пациентов, субъективные - в большей степени выражены у лиц женского пола. У женщин также выявляется и более высокий уровень ситуационной и личностной тревожности.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на официальные данные регистра Диабетологического центра Республики Коми (частота диабетической дистальной полиневропатии составила 18,8%), по полученным результатам проявления диабетической дистальной полиневропатии с преобладанием смешанных, сенсомоторных, форм обнаружены у 108 (100%) обследованных методом случайной выборки больных сахарным диабетом.

2. Признаки автономной кардиальной невропатии выявлены у 104 (95,8%) обследованных больных, что указывает на равномерное вовлечение в патологический процесс при диабетической дистальной полиневропатии как соматического, так и автономного отдела нервной системы.

3. Среди обследованных больных с диабетической дистальной полиневропатией в Республике Коми городские жители составляют - 75%, сельское население - 25 %, что может быть обусловлено особенностями первичного обследования больных. Проживающие в районах Крайнего Севера составили 12 человек (11,3 %), в районах, приравненных к Крайнему Северу - 14 (13,2 %), в южных районах республики - 82 (75,5 %) пациента, что соответствует распределению населения в республике.

4. У пациентов, проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним, клинические проявления дистальной диабетической полиневропатии и автономной невропатии как по субъективным, так и объективным данным являются более выраженными. Среди объективных данных наиболее информативны результаты оценки аналоговых шкал и электронейромиографиче-ские показатели.

5. Возраст и длительность болезни влияют на характер течения диабетической дистальной полиневропатии. Клинические проявления полиневропатии более выражены у лиц старшей возрастной группы и у пациентов, длительно болеющих диабетом.

6. Показатели ситуационной и личностной тревожности у больных диабетической дистальной полиневропатией находятся на уровне средней и низкой тревожности, составляя в среднем 2,2 балла.

7. Анализ электронейромиограмм выявляет достоверное (р<0,01) снижение амплитуды и скорости проведения по нервам, особенно по нервам нижних конечностей, в большей степени выраженное у жителей Крайнего Севера по сравнению с проживающими в южных районах Республики Коми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные эпидемиологические и клинико-нейрофизиологические данные позволяют говорить о необходимости проведения неврологических консультативно-диспансерных мероприятий у всех больных с выявленным сахарным диабетом, особенно в районах Крайнего Севера и приравненных к ним.

2. Для определения характера и степени тяжести поражения периферической нервной системы у пациентов с диабетической дистальной полиневропатией предлагается использование комплекса диагностических исследований, включающего клиническое обследование (тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценка соматического статуса, выявление минимальной неврологической симптоматики, верификация субъективных чувствительных расстройств при помощи аналоговых шкал, психометрическое тестирование) и инструментальное обследование (электронейромиография, регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов).