Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Оценка эффективности комплексного лечения алкоголизма в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи



И0461

>981

На правах рукописи

ШАКУРОВ Фаат Закирович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА В УСЛОВИЯХ АНОНИМНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Специальность: 14.01.27 - «Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2010

- 2 ЛЕН 2010

004615981

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (Челябинск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук, профессор

Кривулин Евгений Николаевич

докт. мед. наук, профессор

Мандель Анна Исаевна Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

Агарков Александр Прокопьевич ОГУЗ Томская клиническая психиатрическая больница

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита состоится 21 декабря 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан 20 ноября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских ___

диссертаций Д 001.030.01

кандидат медицинских наук ----О.Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Медицинская статистика свидетельствует, что в настоящее время в России сложилась достаточно неблагополучная ситуация с потреблением алкоголя, которая характеризуется резким ростом и омоложением заболеваемости алкоголизмом (Иванец H.H., 2008). Изучение различных аспектов алкоголизма на протяжении нескольких десятилетий позволило накопить большой материал по эпидемиологии, генетике, клинике, лечению и реабилитации (Семке В.Я., 2005; Гофман А.Г., 2006; Иванец H.H., 2007; Москаленко В.Д., 2008; Бохан H.A., 2009), однако ряд вопросов изучен недостаточно. Одним из таких вопросов является дифференцированное применение психотерапевтических методик в лечении алкоголизма с учетом возрастного фактора и индивидуальных особенностей личности. В наркологической практике используется ограниченное число методов, учитывающих индивидуальные особенности больного (Эпов Л.Ю., 2004; Агибалова Т.В., 2008). Психотерапевтическое воздействие так же, как использование психофармакотерапии, является патогенетической терапией, так как влияет на стержневое звено зависимости - патологическое влечение к алкоголю (Альтшулер В.Б., 2008; Кошкина Е.А., 2009). В связи с низкой эффективностью терапии алкоголизма с помощью традиционных для наркологической практики методов и способов (условно-рефлекторной психотерапии, аверсивной терапии) лидирующую позицию начинает занимать система опосредованной психотерапии (Менделевич В.Д., 2005; Семке В.Я., Бохан H.A., Мандель А.И., 2006; Овчинников A.A., 2008).

По мнению A.Ludbrook et al (2005), исследование мотивации к лечению, анализ ее составляющих, влияющих на конечный результат, получение стабильной и длительной ремиссии являются приоритетными задачами современной наркологии.

В данном контексте использование ресурсных техник нейро-лингвистического программирования (НЛП) в терапии алкоголизма для изменения иррациональных убеждений и иерархии ценностей является эффективным способом повышения мотивации.

Из индивидуальных методик психотерапии алкогольной зависимости наибольшее распространение получил метод суггестивного воздействия в форме эмоционально-стрессовой психотерапии, носящей либо непосредственный (директивный), либо опосредованный характер. К этой группе терапевтических мероприятий относятся такие, ставшие известными методы, как метод «кодирование» по А.Р. Довженко (1983) в различных модификациях и метод «личностно-ориентированной эмоционально-стрессовой психотерапии» (ЛОЭСП) Э.М. Османова (1999).

В отечественной психиатрии и наркологии имеются исследования, посвященные изучению эффективности лечения алкоголизма с помощью отдельных методов эмоционально-стрессовой терапии (Рожнов В.Е., 1979; Довженко А.Р., 1983; Османов Э.М., 1999; Гофман А.Г., 2006) и методов НЛП-терапии (Бендлер Р., Гриндер Д., 2004; Дилтс Р., 2004; Ковалев C.B., 2005;

Гордеев М.Н., Гордеева Е.Г., 2008). Однако работы, направленные на оценку эффективности комплексного лечения алкоголизма с использованием техник НЛП и ЛОЭСП в условиях анонимной амбулаторной помощи больным в разные возрастные периоды отсутствуют, что и определяет актуальность и практическую значимость исследования.

Цель исследования - оценить эффективность противоалкогольного лечения у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексную терапию с использованием техник нейролингвистического программирования и личностно-ориентированной психотерапии и традиционное лечение в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Изучить социально-психологические и клинико-психопатологические статусы больных молодого и зрелого возраста с алкогольной зависимостью, получающих комплексную и традиционную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, и выделить отличительные их социально-психологические и клинико-психопатологические характеристики.

2. Установить взаимосвязь клинико-психопатологических и личностных расстройств с длительностью и устойчивостью ремиссий у данного контингента больных.

3. Изучить динамику качества жизни у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексное и традиционное противоалкогольное лечение в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи.

4. Выявить критерии, позволяющие прогнозировать эффективность противоалкогольного лечения в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи.

Научная новизна исследования. Впервые проведено изучение клинико-психопатологических и социально-психологических особенностей лиц молодого и зрелого возраста с алкогольной зависимостью, получающих комплексное лечение с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии и традиционную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи. Составлены клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики данной категории больных. Впервые изучена динамика клинико-психопатологических и личностных расстройств у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексную и традиционную противоалкогольную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, и установлена их взаимосвязь с длительностью и устойчивостью ремиссий, а также показателями качества жизни данных больных. Впервые дано научное обоснование целесообразности проведения комплексной терапии с использованием методик и техник НЛП и

личностно-ориентированной психотерапии с учетом возраста, клинико-психопатологических и социально-психологических особенностей лиц с алкоголизмом. Обоснованы и предложены этапы, структура и содержание исследования при проведении комплексной противоалкогольной терапии в амбулаторных условиях. Впервые выявлены критерии, позволяющие прогнозировать эффективность противоалкогольного лечения в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи.

Практическая значимость работы. Выделенные социально-психологические и клинико-психопатологические характеристики лиц с алкогольной зависимостью позволят определить дифференцированную, комплексную, личностно-ориентированную терапию данной категории больных в условиях амбулаторной медицинской помощи. Внедрение в практическую деятельность наркологических учреждений комплексного лечения с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии повысит длительность и устойчивость ремиссий и качество жизни больных с алкогольной зависимостью, что имеет большое экономическое и социальное значение. Выявленные критерии прогноза эффективности противоалкогольного лечения в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи позволят на ранних этапах болезни определить дифференцированные лечебно-реабилитационные мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные с алкогольной зависимостью, получающие анонимную амбулаторную медицинскую помощь с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии и традиционное лечение, отличаются возрастными, социально-психологическими и клинико-психопатологическими характеристиками.

2. Продолжительность ремиссий и динамика показателей качества жизни у больных алкоголизмом, получающих комплексное лечение с использованием психотерапии в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, достоверно значимы выше, чем у пациентов, получающих традиционную терапию.

3. Эффективность анонимного амбулаторного противоалкогольного лечения определяется преморбидными социально-психологическими характеристиками больных, динамикой клинико-психопатологических и личностных расстройств, длительностью и устойчивостью ремиссий, динамикой качества жизни пациентов и особенностью дифференцированного терапевтического подхода.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (г.Челябинск), в практику государственных профильных лечебно-профилактических учреждений: ОГУЗ Областная клиническая наркологическая больница и ОГУЗ Челябинская

областная клиническая специализированная психоневрологическая больница №1 (г.Челябинск).

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» «Актуальные вопросы (проблемы) возрастной наркологии» (Челябинск, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010); всероссийском научном конгрессе с международным участием «В.М.Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007); научно-практической конференции «Проблемы психического здоровья жителей Ямало-Ненецкого автономного округа» (Салехард, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Новые подходы в диагностике, лечении и реабилитации психических заболеваний» (Харьков, 2010); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 6 апреля 2010 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 31 мая 2010 г.); межрегиональной научно-практической конференции СО РАМН «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010); на заседании апробационного совета при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (Челябинск, 3 июня 2010 г.); на заседании апробационного совета при ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 20 сентября 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в изданиях ВАК РФ и монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 300 источников, в том числе 195 отечественных и 105 зарубежных авторов. Работа снабжена 14 приложениями, иллюстративный материал содержит 26 таблиц и 13 рисунков. Весь материал диссертации собран, обработан и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено на базе кабинета анонимного амбулаторного лечения алкогольной зависимости. В исследование случайным порядком было отобрано 236 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 45

лет с клинически верифицированным диагнозом «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя», согласно рубрикам МКБ-10 (F10.1, F 10.2, F 10.3). Средний возраст больных 30,5 + 13,5 лет. С учетом терапевтического подхода, все пациенты распределены в две группы.

Первая - основная группа (п=128), в которую были отобраны больные, согласившиеся принять участие, помимо традиционной терапии, в специальной мотивационной и личностно-ориентированной психотерапии с использованием ресурсных техник нейролингвистического программирования (НЛП) и личностно-ориентированной эмоционально-стрессовой психотерапии (ЛОЭСП). Вторая - группа сравнения (п=108), куда вошли больные алкоголизмом, выразившие желание лечиться только стандартными методами (согласно Приказа Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» от 28 апреля 1998 г. № 140), традиционно применяемыми в отечественной наркологии (детоксикация, аверсия, групповая психотерапия).

С учетом возрастной периодизации каждая группа'была разделена на две подгруппы: лица молодого возраста от 18 до 25 лет - I (п=62) и III ( п=53) подгруппы и пациенты зрелого возраста от 26 до 45 лет - II (п=66) и IV (п=55) подгруппы.

Критериями исключения из исследования в обеих группах являлись: острый период соматических и неврологических заболеваний, острые и хронические психозы, слабоумие, а также больные алкоголизмом III стадии.

В качестве базового методологического принципа работы был избран комплексный биопсихосоциальный подход изучения алкогольной зависимости, включающий клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и клинико-динамический методы.

Для регистрации полученных данных использовалась карта обследования больного с алкогольной зависимостью. Карта включала в себя сведения о наследственной отягощённости, раннем и последующем развитии, образовании, службе, работе, перенесённых заболеваниях, отношении к алкоголю и другим психоактивным веществам, особенностях формирования эмоциональной сферы, степени выраженности личных девиаций, межличностных и внутрисемейных взаимоотношениях, физическом состоянии, проводимой психофармакотерапии и психотерапии.

С целью соматического и неврологического обследования все больные были осмотрены терапевтом (проведены: ЭКГ, тонометрия, флюорография, УЗИ, гастроскопия) и невропатологом (проведены: ЭЭГ, реоэнцефалограмма, томография). При необходимости для консультаций привлекались и другие специалисты (офтальмологи, психологи). Всем больным были проведены необходимые клинико-лабораторные исследования.

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовался: метод «Прогнозирование длительности ремиссии при восстановительном

лечении больных алкогольной зависимостью на этапе становления ремиссии», разработанный Санкт-Петербургским Научно-исследовательским

психоневрологическим институтом им. В.М.Бехтерева (2006). Для диагностики отношения к болезни использовался: экспериментально-психологический метод обследования - тест ТОБОЛ, разработанный Санкт-Петербургским Научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В.М.Бехтерева (2005). Для изучения качества жизни больных применялся тест «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY» (The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994) до лечения и после комплексной терапии.

Изучение патологического влечения к алкоголю (ПВА) проводилось с помощью оценочного глоссария по В.Б.Альтшулеру и Н.В.Чередниченко (модифицированный вариант, 2006). Для динамического наблюдения за состоянием больных алкогольной зависимостью в ремиссии использовались Методические рекомендации «Прогнозирование длительности ремиссии при восстановительном лечении больных алкогольной зависимостью на этапе становления ремиссии», СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева (2006).

Отсутствие осознанных мыслей о возможности употребления алкоголя, совокупность аффективных расстройств различной глубины, нарушений сна, вегетативных расстройств и поведенческих реакций, позволяли диагностировать неосознанное влечение к алкоголю.

Клиническое обследование больных осуществлялось в день поступления (0), а затем на 3, 8, 15 и 20 дни проведения терапии. Психологическое обследование больных осуществлялось на 10, 12 и 17 день явки в кабинет анонимного амбулаторного лечения алкогольной болезни.

Этапы, структура и содержание исследования и терапии подробно изложены в таблице 1.

Для проведения мотивационной психотерапии было важно на I этапе определить наличие мотивации к лечению от алкогольной зависимости, а в последующем - на II этапе - повышение уровня мотивации в каждой конкретной области межличностного и внутриличностного взаимодействия.

В зависимости от стадии мотивации у конкретного пациента определялись цели и задачи мотивационной терапии, методики и техники достижения намеченных целей и задач (таблица 2).

Краткосрочная эффективность мотивационной психотерапии оценивалась по динамике уровня мотивации отказа от алкоголя и динамике уровня патологического влечения к алкоголю в течение всего срока лечения в кабинете анонимного амбулаторного лечения алкоголизма психотерапевтического центра.

Все пациенты основной группы участвовали в индивидуальной мотивационной психотерапии. В процессе мотивационной психотерапии врач отслеживал изменения уровня мотивации к отказу от алкоголя и уровня патологического влечения к алкоголю. В случае необходимости менялась модальность психотерапии с клиент-центрированной на поведенческую или наоборот.

Таблица 1

Этапы, структура и содержание исследования и терапии

Этапы исследования. Основная группа (п=128) Контрольная группа (п=108)

Терапия ААС Дифференцированная медикаментозная терапия.

Терапия ПВА Дифференцированная индивидуальная медикаментозная терапия.

Аверсивная терапия Одноразовая. Каждому пациенту до начала психотерапии. Полный курс лечения (10-12 сеансов)

Рациональная психотерапия Метод убеждения. Каждый лечебный день по 30 минут.

Информационные беседы Образовательные темы, связанные со злоупотреблением алкоголя, его влиянием на соматическое и психическое здоровье. Каждый лечебный день по 40 минут.

Дифференцированная мотивационная психотерапия Поведенческая мотивационная личностно-ориентиро ванная психотерапия (5 раз в 1-ю неделю по 40 минут). Клиент-центрированная мотивационная личностно-ориентированная психотерапия (5 раз во 2-ю неделю по 50 минут). Поведенческая групповая (в группах УРТ)

Нейро-лингвистическое программирование (НЛП) На 9, И, 13, 17 и 21 день лечебного курса

Личностно-ориентированная эмоционально-стрессовая психотерапия(ЛОЭСП) На 23, 24 и 25 день курса лечения.

Оценка краткосрочной эффективности комплексной терапии а) динамика уровня ПВА (0, 5, 10,15,20 день) по шкале ПВА (В.Б. Альтшулер) в течение 1 месяца проведения нового комплекса противоалкогольного амбулаторного лечения с использованием НЛП и ЛОЭСП; в) динамика мотивации к отказу от употребления алкоголя (0,3,5,10,15,20 день) (по модели «Изменение мотивации» УсЫрреге О.М., Вгоккеп Ь.С.Н.М., Уегоеу Д.) в течение 1 месяца анонимного личностно-ориентированного амбулаторного лечения в наркологическом кабинете психотерапевтического центра.

Таблица 1 (продолжение) Этапы, структура и содержание исследования и терапии

а) частота рецидивов в течение 24 месяцев после завершения амбулаторного противоалкогольного курса лечения;

в) частота срывов в течение 24 месяцев после получения 1-месячного курса комплексного лечения в кабинете врача-нарколога психотерапевтического центра; с) продолжительность участия пациента в поддерживающей медикаментозной терапии в течение 24 месяцев после окончания противоалкогольного лечения, проведённого в психотерапевтическом кабинете медицинского центра._

Таблица 2

Цели мотиеационной психотерапии

Стадия мотивации Цель мотивационной психотерапии

• Стадия предварительных размышлений 1. Вызвать сомнение в отсутствии проблем, связанных с употреблением алкоголя. 2. Помощь пациенту в осознании опасности употребления алкоголя через информирование.

• Стадия размышления об изменениях 1. Поддержание мысли о возможном изменении поведения. 2. Структурирование ожидаемых изменений.

• Стадия «Принятие решений» Укрепление изменения образа поведения (эмоциональная поддержка врача или родственников).

• Стадия действия Помощь в выборе лучшего из возможных путей действий в поддержании трезвого образа жизни и структурирование этих действий.

• Стадия поддержки Совместный выбор и использование противорецидивной методики или техники.

• Стадия «Срыв (рецидив)» 1. Уменьшение негативных эмоциональных последствий срыва. 2. Подготовка пациента к переходу в стадию предварительных размышлений.

Оценка долгосрочной

эффективности комплексной терапии

Долгосрочная эффективность мотивационной психотерапии оценивалась по частоте срывов, рецидивов, а также по продолжительности поддерживающей терапии в течение 24 месяцев после завершения курса амбулаторного комплексного противоалкогольного лечения.

За срыв принималось усиление патологического влечения к алкоголю (ПВА), завершившееся употреблением алкоголя не более I дня в течение месяца. За рецидив учитывалось обострение ПВА, завершившееся развитием либо запоя, либо постоянным употреблением алкоголя.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ (^ашйса-б». Значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя анализировалась с помощью метода сравнения средних показателей Т-критерий Стьюдента. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью х2-критерия К.Пирсона. Для установления направления между варьирующими признаками применялся корреляционный анализ (коэффициент корреляции г-Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительно-возрастной анализ социально-психологического и клинико-психопатологического статусов больных молодого и зрелого возраста, получающих комплексную противоалкогольную терапию с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии и традиционное лечение в условиях анонимной медицинской помощи позволил создать их социально-психологическую и клинико-психопатологическую характеристики.

Для пациентов молодого возраста, получающих комплексную терапию, характерен высокий образовательный (студенты вузов, незаконченное высшее и высшее - 67,8 %) и социально - трудовой статус (работающие -56,5 %), сохранные семейные отношения (55,0 %), неблагоприятная наследственная отягощенность наркологической патологией (53,2 %); личностные особенности определялись, наряду с неустойчивыми (22,6%) и истеро-возбудимыми (25,9%) чертами, характерными для данной группы - шизо-эпилептоидного и астенического типов. Клиника алкоголизма проявлялась начальными стадиями зависимости (86,7%), малым стажем злоупотребления алкоголем до 5 лет (54,8%), реже - более 5 лет (45,2%); средним темпом прогредиентности зависимости (96,8%) и псевдозапойной формой пьянства (82,3%).

Лица молодого возраста, получающие традиционное лечение, характеризовались низким образовательным (незаконченное среднее, среднее и средне-специальное - 69,7 %) и социально-трудовым статусом (не работающие - 66,0 %), большинство были разведены (57,0 %) или холосты (9,4 %), имели высокую наследственную отягощенность наркологическими (67,7 %) и психическими (26,3 %) заболеваниями, личностные особенности в основном характеризовались неустойчивыми (психастеническими) - 30,2% и истеро-возбудимыми (32,1%) чертами. Динамика алкогольной зависимости

определялась преклинической (35,9%) и начальной клинической (49,0%) стадиями, длительность заболевания до 5 лет (52,8%) и до 10 лет (47,2%), у части пациентов высокий (20,7%) и средний (79,3%) темпы прогредиентности заболевания, для большинства больных, наряду с псевдозапоями (50,9%), типичны перемежающаяся (34,0%) и постоянная (15,1%) формы алкоголизации.

Социально-психологическая и клинико-психопатологическая

характеристика больных зрелого возраста, получающих комплексную терапию, отличалась у 2/3 пациентов высоким уровнем образования, часть имели незаконченное среднее (10,7 %) или среднее (13,6 %), большинство были разведены (64,0 %) или одиноки (6,0 %), однако часть из них (44,0 %) продолжали работать. Наряду с высокими показателями алкогольной зависимости (53,0 %) в наследстве у части лиц наблюдалась наркозависимость (4,5%). Для большинства больных свойственны неустойчивые (психастенические) - 24,2% и истеро-возбудимые (28,8%) черты характера. В отличие от пациентов зрелого возраста, получающих стандартную терапию, для них были типичны астенические (синтонные) - 21,2% и шизо-эпилептоидные (15,2%) особенности характера. Клиническая картина алкоголизма проявлялась в основном преклинической (46,9%) и начальной клинической (39,3%) стадиями зависимости, у 39,4% исследуемых длительность заболевания была до 5 лет и в 31,8 % случаев более 11 лет; характерны низкий темп прогредиентности (84,8%) заболевания и псевдозапойная (72,7%) форма злоупотребления алкоголем.

Для лиц зрелого возраста, находящихся на традиционном лечении типичны: низкий образовательный (67,4 %) и социально-трудовой уровень (73,0%), нарушенные семейные отношения (разведены - 75,0 % или холосты - 3,5 %). Практически все пациенты имели наследственную отягощенность наркологическими (53,5%) или психическими (расстройства личности, эндогенная патология, эпилепсия или умственная отсталость) расстройствами (31,1%). Личностные особенности в основном определялись чертами эмоционально-неустойчивого (69,1%) круга (неустойчивые, психастенические, истероидные и возбудимые психотипы). Клиника алкогольной зависимости характеризовалась начальной (47,3%) и средней (14,8%) стадиями заболевания, средним (76,6%) и высоким (21,7%) темпом прогредиентности с большим стажем злоупотребления алкоголем более 11 лет (52,7%) в виде перемежающегося (34,5%) или постоянного пьянства на фоне средней толерантности (17,0%), либо истинных запоев (21,3%).

Клиническое наблюдение свидетельствует, что кратность обращения за противоалкогольным лечением имеет весьма большое значение, так как имеет обратную корреляцию с эффективностью противоалкогольной терапии. Процент первично пролеченных больных молодого и зрелого возраст в I группе был достоверно больше (79,9 % в I подгруппе и 54,5% во II), чем во II (33,8% в III подгруппе и 17,3% в IV; Р < 0,05). Соотношение первично и вторично пролеченных в обеих группах даёт основание утверждать о наличии большей тяжести алкогольного заболевания (вследствие большего разрушения алкоголем головного мозга при рецидиве алкоголизма) у пациентов,

получающих традиционное лечение, что может служить основанием для понижения эффективности противоалкогольной терапии в данной группе.

Показателем эффективности анонимного амбулаторного

противоалкогольного лечения является продолжительность и устойчивость терапевтических ремиссий. Клинико-динамическое наблюдение в течение 2 лет за пациентами, получающими комплексную и традиционную терапию, позволило определить продолжительность ремиссий по группам наблюдения (рисунок 1).

Достоверно чаще у большего процента лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексную терапию, сохранялась ремиссия через 1 год (91,0% в I против 46,7% в III подгруппе и 77,0% во II против 33,3% в IV; р < 0,001). Такая же тенденция по группам исследования наблюдалась через 2 года после лечения. Через два года терапевтическая ремиссия составила: в I и III подгруппах - у 82,0 % и 36,0 % пациентов соответственно ( р < 0,001), во II и IV подгруппах - в 69,0 % и 24,0 % случаев соответственно (р < 0,001).

Я Ремиссия через 1 год ■ Ремиссия через 2 года

Рисунок 1. Продолжительность ремиссий по группам исследования

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

I подгруппа II подгруппа

(18-25 лет) (26-45 лет)

IV подгруппа (26-45 лет)

III подгруппа (16-25 лет)

Для выявления прогностических признаков, влияющих на эффективность противоалкогольного лечения и определяющих длительность и устойчивость ремиссий, изучались выраженность патологического влечения к алкоголю (ПВА) и его редукция в процессе терапевтического воздействия, частота срывов и рецидивов, компенсация коморбидной сомато-неврологической патологии и психопатических личностных особенностей.

Выраженность ПВА и его редукция изучалась по оценочному глоссарию В.Б.Альтшулера и Н.В.Чередниченко в динамике на 1, 7 и 12 дни от начала проведения противоалкогольного лечения (рисунок 2).

При первичном контакте у пациентов молодого возраста, получающих комплексную терапию, уровень ПВА был достоверно меньше по сравнению с больными данного возраста, находящимися на традиционном лечении: на 7 (р < 0,05) и 12 (р < 0,01) день. У лиц зрелого возраста во II подгруппе выраженность патологического влечения к алкоголю по сравнению с больными этого же возраста, получающими традиционное лечение (IV подгруппа), также имела достоверное отличительное различие (2,5 против 3,0; р < 0,01).

В процессе терапевтического воздействия на 7 день у пациентов всех подгрупп отмечалась равномерная редукция ПВА, однако к 12 дню лечения у больных молодого и зрелого возраста, получающих комплексную терапию, ПВА редуцировалось достоверно быстрее, чем у лиц, находящихся на традиционном лечении (0,1 и 0,2 в I и II против 0,3 и 0,4 соответственно в III и IV подгруппах).

в начале терапии 7 день 12 день

Время от начала мотивационной психотерапии

■ I подгруппа) 18-25 лет) а II подгруппа (26-43 лет)

■ III подгруппа(18-25 лет) И IV подгруппа (26-45 лет)

Рисунок 2. Выраженность ПВА у исследуемых пациентов

Изучение частоты срывов и рецидивов после завершения курса лечения алкоголизма в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи показало следующее: частота срывов в I подгруппе составила 6,4 % (п=4), во II подгруппе - 12,1 % (п=8). У больных, получающих традиционное лечение, в III подгруппе срывы наблюдались в 30,2 % случаев (п=16) и в IV подгруппе срывы выявлены у 41,8 % больных (п=23) (рисунок 3).

Через 24 месяца после амбулаторного лечения алкоголизма частота рецидивов в I подгруппе составила 4,8 % (п=3), во II подгруппе - 10,6 % (п=7), что свидетельствует о большей эффективности проводимого лечения у лиц молодого возраста. Во II группе у больных молодого возраста, получающих традиционное лечение, рецидивы также отмечались реже, чем у пациентов зрелого возраста (22,6 % против 38,2 % соответственно; р < 0,05).

При сравнительном анализе частоты рецидивов в I и III, а также II и IV подгруппах отмечается высокая эффективность комплексного лечения с использованием техник НЛП личностно-ориентированной психотерапии (4,8 % против 22,6 % и 10,6 % против 38,2 % соответственно; р < 0,001).

I Срыв ■ Рецидив

Рисунок 3. Частота срывов и рецидивов у наблюдаемых пациентов в течение 24 месяцев

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

I подгруппа II подгруппа III подгруппа IV подгруппа

(18-25 лет) (26-45 лет) (18-25 лет) (26-45 лет)

Сравнительный анализ выявленной сомато-неврологической патологии у лиц молодого и зрелого возраста позволил выделить распространенность данных заболеваний до и после проводимого лечения. До применяемой терапии у лиц молодого возраста I группы наблюдалось меньшее количество коморбидных заболеваний по сравнению с больными III подгруппы: полинейропатий ( 25,8 % против 45,3 % ; р<0,01); кардиомиопатий ( 37,1 % против 69,8 %; р<0,001); гипертоний (37,1% против 52,8%; р< 0,01); бронхиты (43,5 % против 69,8 %; р< 0,01); гепатиты (25,8 % против 37,7 %; р < 0,01); гастриты ( 56,5% против 89,5 %; р < 0,01). Аналогичная тенденция наблюдается при сравнении показателей больных зрелого возраста II и IV подгрупп: полинейропатий (30,6 % против 49,1 % соответственно; р<0,01); кардиомиопатий (42,4 % против 74,5%; р< 0,01); гипертоний (39,4 % против 56,4 %; р<0,01); бронхитов (42,4% против 70,9 %; р < 0,01); гепатитов (33,3 %

против 43,6 % ; р < 0,01); гастритов (63,6 % против 92,6 %; р < 0,01). После проведенного 3-х месячного лечения у меньшего процента лиц молодого возраста и зрелого возраста, получающих комплексную терапию, осталось коморбидной сомато-неврологической патологии в отличие от больных, лечившихся традиционными методами. Сравнительный анализ показателей распространенности коморбидных заболеваний после лечения по группам наблюдения об этом свидетельствует: алкогольная полинейропатия - 0,6 % в I против 1,1% в III подгруппе и соответственно 0,7 % во II против 1,7 % в IV; алкогольная кардиомиопатия - 4,8 % в I против 13,2% в III подгруппе и соответственно 7,6 % во II против 16,4 % в IV; алкогольная гипертония - 3,2 % в I против 13,2% в III подгруппе и соответственно 7,6 % во II против 16,4 % в IV; бронхит - 11,3 % в I против 18,8% в III подгруппе и соответственно 12,1 % во II против 23,6 % в IV; гепатит - 3,2 % в I против 11,3% в III подгруппе и соответственно 7,6 % во II против 14,5 % в IV; гастрит - 4,9 % в I против 8,8% в III подгруппе и соответственно 6,1 % во II против 12,9 % в IV.

Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов, получающих комплексную терапию, отмечался более благополучный сомато-неврологический статус, чем у пациентов, находящихся на традиционном лечении, что может повлиять на устойчивость и длительность ремиссий.

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались методические рекомендации «Прогнозирование длительности ремиссии при восстановительном лечении больных алкогольной зависимостью» (Ерышев О.Ф., Дубинина JI.A., Рыбакова Т.Г., СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2006). Анализ распространенности акцентуированных личностных особенностей в преморбиде показал, что существенных отличий по группам наблюдения не имелось. Однако, после проведенной терапии с использованием техник НЛП у лиц молодого возраста (I и III подгруппы) количество пациентов с декомпенсацией патологических черт личности, бывших в преморбиде, осталось заметно меньше, чем во II и IV подгруппах (16,1% против 56,6% и 21,2% против 67,3% соответственно; р < 0,001).

При сравнительном анализе показателей распространенности признаков акцентуации личности в возрастных группах стал очевидным следующий факт: процент молодых больных, у которых произошла компенсация акцентуированных личностных особенностей, бывших в преморбиде, в разы больше в I подгруппе, где проводилась комплексная терапия (88,8% до лечения и 16,1% после), чем во III подруппе, где применялись лишь традиционные методы лечения алкоголизма (соответственно 88,9% до лечения против 56,5% после). Аналогичная картина отмечалась среди пациентов зрелого возраста во II подгруппе (89,4% до лечения и 21,2% после) и соответственно в IV подгруппе (89,1% до лечения и 67,3% после). Декомпенсированные черты личности у пациентов, получающих традиционную терапию, достоверно чаще определялись неустойчивыми (психастеническими) (18,9% в III против 4,8% в I и 23,6% в IV против 6,1% во II подгруппах; р <0,001) и истеро-возбудимыми (20,8% в III против 6,6% в I и 27,3% в IV против 7,6% во II подгруппах; р <0,001) психотипами.

Таким образом, анализ распространенности личностных девиаций по группам наблюдения в преморбиде и после лечебного воздействия показал, что у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексную терапию, достоверно чаще компенсировались патологические личностные особенности, чем у больных данных возрастных групп, получающих традиционное лечение. Среди пациентов, получающих традиционную терапию, преобладали личности с психопатическими чертами неустойчивого (психастенического) и истеро-возбудимого типов.

В зависимости от алгоритма проведения психотерапии и личностных особенностей пациентов, включённости их в психотерапевтический процесс и возникающих в связи с этим позитивных изменениях, больные обеих возрастных групп, получющие комплексное лечение были разделены на четыре терапевтические группы.

Первую группу составили пациенты с преобладанием неустойчивых и психастенических черт характера - 23,4 % (п=30). Во вторую группу вошли пациенты с преобладанием истерических и возбудимых характерологических особенностей - 27,3 % (п=35). Больные третьей группы: с астеническими и синтонными характерологическими особенностями - 20,3 % (п=26). В четвёртую группу вошли пациенты с преобладанием шизоидных и эпилептоидных личностных особенностей, они составили 18,0 % (п=23).

Пациентам 1-ой терапевтической группы с неустойчивыми и психастеническими особенностями личности в преморбиде мы использовали методики и техники нейро-лингвистического программирования, усиливающие мотивацию к лечению по В.Макдональд (1994) и технику изменения места ценностей в иерархии по Х.Бремер и Х.Конгсбах (2003).С целью формирования полной и устойчивой мотивации к лечению применялись терапевтические метафоры. После создания устойчивой мотивации применялись интегративные методики НЛП, позволяющие изменить негативные (субъективные) убеждения больного на объективные, положительные и оптимально полезные - для формирования стойкой терапевтической ремиссии и компенсации патологических личностных особенностей. С этой целью применялись: техника иерархии критериев Р.Дилтса (2001) и техника создания неотразимого будущего Л.Камерон - Р.Бендлер (2001).

Во 2-ой терапевтической группе больным с истерическими и возбудимыми чертами характера, учитывая их наибольшую восприимчивость к директивному стилю, психотерапевтический контакт целесообразно устанавливать на уровне ассоциативного мышления. Основой для мотивационной психотерапии указанных лиц на всех этапах являлась конструктивная (личностно-ориенггированная) психотерапия, техника экологичности убеждения (2003) и техника «Шестищаговый рефрейминг» (2002). Для усиления мотивации к лечению и стимулирования поиска пациентом положительных способов решения главной жизненной проблемы успешно применялась техника создания устойчивой мотивации по К.Андреас, С.Андреас «Шоколад леди Годива» (2005). Для изменения субъективных негативных убеждений больного на объективные, продуктивные и оптимально полезные пациентам данной группы

применялась техника создания неотразимого будущего Л.Камерон -Р.Бендлер (2001).

У больных с астеническими и синтонными преморбидными особенностями личности 3-ей терапевтической группы психотерапевтический контакт достигался на уровне чувств, безусловным принятием инструкций (К.Роджерс, 1997) и с использованием методов питающей поддержки (Н.Пезешкиан, 2003). На втором этапе психотерапевтическое воздействие направлялось на максимальную мобилизацию мыслительного процесса, что в свою очередь приводило к изменению алкогольного поведения. Для усиления мотивации к лечению у этих пациентов использовалась техника создания мотиваций по В.Макдональд (1994). Этой группе больных изменять негативные убеждения на позитивные позволял метод расфиксирования идей Ф.Франча (2003) и техника НЛП «Шестишаговый рефрейминг» (2002).

С больными 4-ой терапевтической группы - с шизоидными и эпилептоидньши особенностями личности психотерапевтический контакт налаживался на уровне рассудочного принятия ими рационального поведения. Изменения в сфере эмоций у указанной группы пациентов успешно достигались воздействием на идеаторную сферу и обучением этих пациентов испытывать положительные ощущения без помощи алкоголя. Для формирования психотерапевтического устойчивого результата лицам с эпилептоидными чертами характера проводилась длительная амбулаторная курация с постоянной эмоциональной поддержкой. Клиент-центрированная мотивационная психотерапия являлась психотерапией первого выбора у пациентов с шизоидными и эпилептоидными характерологическими особенностями на всех этапах. Для усиления мотивации к лечению успешно применялась техника изменения места ценностей в иерархии по Х.Бремер и Х.Конгсбах (2003). У вышеназванной группы пациентов для изменения их негативных убеждений на объективные, положительные и оптимально полезные для полного избавления от алкогольной зависимости и компенсации патологических личностных особенностей использовалась техника изменения убеждений Р. Бендлера (1994) и техника «Взмаха» Р.Бендлер (1996).

Таким образом, пациентам с неустойчивыми и психастеническими личностными особенностями применялись методики, призванные создать и мобилизовать волевые качества у данной категории больных, оптимизировать их психоэмоциональное состояние, вернуть им адекватную самооценку. В работе с больными, имеющими истерические и возбудимые личностные особенности, мы использовали техники, направленные на создание у этих лиц качеств, необходимых для устранения аффективных нарушений, и методики, стимулирующие поиск самим пациентом положительных способов решения проблемы. Техники, имеющие своей целью максимально мобилизовать мыслительный процесс для отделения аддиктивного поведения от контекста здорового поведения, использовались при работе с пациентами, характеризующимися астеническими и синтонными личностными особенностями. Для пациентов с шизоидными и эпилептоидными личностными особенностями актуальны методики максимального воздействия на их

идеаторную сферу с целью обучения этих больных испытывать положительные ощущения без помощи алкоголя. Лечебные методики, создающие мотивацию на излечение, трансформирующие неэкологичные убеждения и направленные на переоценку и оптимизацию собственной жизни (реабилитацию личности), эффективны для всех пациентов, независимо от личностных особенностей.

Всем больным исследуемых группы до и после комплексного противоалкогольного лечения для изучения типов личностного реагирования к болезни проводился тест ТОБОЛ (Л.И.Вассерман, Б.В.Иовлев, Э.Б.Карпова, 2005). Анализ динамики личностного реагирования к болезни показал, что у большинства пациентов всех изучаемых подгрупп до лечения отмечались позитивные типы отношения к болезни, что свидетельствует о достаточно сохранной их психической и социальной адаптации. Часть больных имели интрапсихическую направленность личностного реагирования на болезнь.

После комплексного лечения практически у всех пациентов молодого возраста I подгруппы деструктивные типы личностного реагирования к болезни редуцировались, тогда как у лиц III подгруппы сохранились типичные неврастенический (5,6% против 0%), апатический (5,6% против 1,6%) и ипохондрический (3,8% против 0%) типы реагирования на болезнь.

У пациентов зрелого возраста после традиционной терапии достоверно чаще, чем у больных, находящихся на комплексном лечении, сохранялись ипохондрический (7,3% против 4,6%), меланхолический (7,3% против 3,0%) и апатический (7,3% против 1,5%) типы личностного реагирования к болезни.

Следует отметить, что интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь после лечения у лиц молодого возраста I подгруппы изменилась на позитивную - гармоничный (51,6% против 35,9%) и эргопатический (38,8% против 30,2%) типы реагирования и, наоборот, им не свойственен анозогнозический тип (6,4% в I против 13,2% в III подгруппе).

У пациентов зрелого возраста, получающих комплексное терапевтическое воздействие, редукция деструктивных типов отношения к болезни достоверно чаще происходила в сторону гармоничного (43,9% против 32,6%) и эргопатического (34,9% против 25,6%).

У больных алкоголизмом молодого и зрелого возраста, получающих комплексную терапию, достоверно чаще сохранялась психическая и социальная адаптация, чем у лиц, получающих традиционное лечение (79,0% в I подгруппе против 69,8% в III и соответственно 71,2% против 60,0% во II и IV подгруппах). Кроме того, положительная динамика психической и социальной адаптации после лечения также наблюдалась у пациентов основной группы (96,8% в I против 79,3% в III и 88,0% во II против 69,1% в IV).

Выраженность психопатологических проявлений алкоголизма преломляла систему отношения человека к болезни, проводимому лечению и других, связанных с ней личностных ориентации, а также обуславливала нарастание проявлений дезадаптации в сторону интрапсихической направленности, особенно у лиц, получающих традиционную терапию как до лечения (30,2% в III против 21,0% в I подгруппе и соответственно 40,0% в IV против 28,8% во II),

так и после (20,7% в III против 3,2% в I и соответственно 30,9% в IV против 12,0% во И).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что лица с алкогольной зависимостью, получившие комплексную терапию с использованием техник и методов НЛП и личностно-ориентированной психотерапии, по всем показателям краткосрочной (динамика уровня ПВА и мотивации к отказу от употребления алкоголя) и долгосрочной (частота срывов и рецидивов в течение 24 месяцев поддерживающего противорецидивного лечения) эффективности, продолжительности и устойчивости ремиссий достоверно отличались от данных показателей у пациентов, пролеченных традиционными методами противоалкогольной терапии. Свидетельством влияния интеграционных техник и методов психотерапии на повышение эффективности противоалкогольного лечения являются позитивная динамика редукции коморбидных сомато-неврологических заболеваний, компенсация акцентуированных личностных особенностей и достоверное восстановление интрапсихического типа реагирования к болезни на гармоничный и эргопатический у пациентов, получающих комплексное лечение.

Многими исследователями отмечено, что изучение параметров качества жизни (КЖ) помогает определить ту помощь, которая необходима пациенту, позволяет оценить эффективность терапии, добиться оптимизации лечения, открывает возможности воздействия на мотивацию к лечению и установлению комплайенса. Для оценки показателей КЖ у наблюдаемых пациентов мы использовали опросник: «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY» (The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1994).

Анализ данных исследования позволил установить, что КЖ больных молодого и зрелого возраста с алкогольной зависимостью, получающих комплексную терапию с использованием интеграционных техник НЛП и ЛОЭСП, практически по всем шкалам опросника «SF-36» оказалось достоверно лучше, чем у категории больных данного возраста, пролеченных традиционными методами. Сравнительный анализ показателей КЖ через 1 год ремиссии у лиц молодого возраста выявил достоверные положительные различия по всем шкалам опросника у пациентов, получающих комплексную терапию, по сравнению с больными, лечившимися традиционными методами. Через 2 года ремиссии достоверные различия отмечались по шкалам общего и физического здоровья, физического и эмоционального состояния и социального функционирования у пациентов, проходивших комплексное лечение в отличие от лиц, получающих стандартные схемы лечения. Сравнительный анализ динамических показателей КЖ через 1 и 2 года ремиссии у лиц зрелого возраста, находящихся в различных терапевтических программах, установил, что пациенты, получающие комплексную терапию, достоверно различались с больными, лечившимися традиционными методами, по шкалам общего здоровья, физического и эмоционального состояния и адаптации в социуме. Данные отдельных профилей показателей КЖ являются мишенями для разработки индивидуальных эффективных программ лечебно-реабилитационной помощи. Так, для пациентов с наибольшим снижением

показателей КЖ по субшкале эмоционального состояния было наиболее эффективно: длительное (2 года и более) психофармакологическое воздействие с акцентом на терапию антидепрессантами и личностно-ориентированная (конструктивная) психотерапия. При низких показателях физического функционирования требовалось проведение общеукрепляющей, восстанавливающей, с акцентом на соматические эффекты, терапии. Пациентам со сниженными показателями по субшкалам работоспособности и адаптации в социуме была необходима длительная (2 года) социальная реабилитация.

Для выделения критериев, позволяющих прогнозировать эффективность противоалкогольного лечения в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, проведен корреляционный анализ зависимости продолжительности и устойчивости ремиссий больных молодого и зрелого возраста с алкогольной зависимостью, получающих комплексное и традиционное лечение, от комплекса социально-психологических и клинико-психопатологических характеристик данных пациентов, динамики клинических и акцентуированных личностных особенностей, а также динамики типов личностного реагирования на болезнь в процессе терапевтического воздействия.

При анализе социально-психологических характеристик у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексное и традиционное противоалкогольное лечение, выявлено, что весьма существенными факторами, позволяющими добиться длительной и стойкой ремиссии являются: уровень образования, семейное положение и профессиональная занятость.

Продолжительность и устойчивость терапевтической ремиссии у пациентов I подгруппы имела прямую корреляцию с высоким уровнем образования (г = 0,56; р < 0,01), сохранными семейными отношениями (г = 0,43; р < 0,01) и трудовой занятостью (г = 0,41; р < 0,01). Ремиссии в течение 24 месяцев при оказании традиционной терапии наблюдались у лиц молодого возраста со средним или средне-специальным уровнем образования (г = 0,54; р < 0,01). Однако у них имела место обратная значимая корреляция с нарушенными семейным (г = - 0,34; р < 0,05) и трудовым (г = - 0,32; р < 0,05) статусами.

Эффективность противоалкогольного лечения у лиц зрелого возраста, получающих комплексную терапию, определялась прямой корреляцией с высоким образовательным уровнем (г = 0,56; р < 0,01), сохранной трудовой занятостью (г = 0,41; р < 0,01) и обратной корреляцией с нарушенными семейными взаимоотношениями (г = - 0,27; р < 0,05). Неблагоприятными прогностическими критериями эффективности противоалкогольного лечения для больных зрелого возраста, получающих традиционную терапию, являлись низкий образовательный статус (г = 0,59; р < 0,01), нарушенные социально-трудовые (г = 0,55; р < 0,01) и семейные (г = 0,55; р < 0,01) отношения.

Среди клинико-психопатологических характеристик рассматривались следующие факторы, позволяющие прогнозировать эффективность противоалкогольного лечения: возраст начала алкоголизации, наследственная отягощенность наркологическими и психическими расстройствами,

сопутствующая сомато-неврологическая патология, кратность обращения к специалистам, выраженность личностных девиаций в преморбиде и после лечения, длительность, выраженность и тип прогредиентности алкогольной зависимости, форма злоупотребления алкоголем, динамика ПВА в процессе терапии и тип личностного реагирования на болезнь.

Эффективность комплексного лечения у пациентов молодого возраста коррелировала с возрастом начала алкоголизации после 16,5 лет (г = 0,23; р < 0,05), первичным обращением к специалистам (г = 0,64; р < 0,01), .выраженностью личностных девиаций неустойчивого, истеро-возбудимого, шизо-эпилептоидного и астенического типов в преморбиде и их компенсацией после лечения (г = 0,24; р < 0,05), длительностью заболевания менее 5 лет (г = 0,34; р < 0,01), преклинической и начальной клинической стадиями зависимости (г = 0,68; р < 0,01), низким или средним типом прогредиентности алкоголизма (г = 0,69; р < 0,01), псевдозапойной формой потребления спиртных напитков (г = 0,68; р < 0,01), подавлением ПВА в течение 7-12 дней (г = 0,44; р < 0,01), а также гармоничным и эргопатическим типом реагирования на болезнь (г = 0,56; р< 0,01).

У лиц молодого возраста, находящихся на традиционном лечении, стойкие ремиссии в течение 24 месяцев сохранялись, если больные начинали алкоголизацию после 15,4 лет (г = 0,22; р < 0,01), длительность заболевания была менее 5 лет (г = 0,52; р < 0,01), имели место псевдозапойная или перемежающаяся формы алкоголизации (г = 0,62; р < 0,01), преклиническая или начальная клиническая стадии зависимости (г = 0,52; р < 0,01), компенсация ПВА через 7-12 дней, гармоничный и эргопатический тип личностного реагирования к болезни (г = 0,68; р < 0,01). Обратную значимую корреляцию имели кратность обращения к специалистам, средний и высокий тип прогредиентности заболевания (г = - 0,57; р < 0,01) и выраженность личностных девиаций астенического (синтонного) и шизо-эпилептоидного типов после лечения. Наследственная отягощенность наркологическими и психическими расстройствами и наличие коморбидной сомато-неврологической патологии существенно не влияли на эффективность противоалкогольного лечения в обеих подгруппах лиц молодого возраста.

Для формирования стойких ремиссий в течение двух лет у больных зрелого возраста, получающих комплексную терапию, благоприятными прогностическими факторами были: начало алкоголизации после 18,9 лет (г = 0,3; р < 0,05), начальная или средняя стадии зависимости (г = 0,25; р < 0,05), первичные курсы лечения (г = 0,27; р < 0,05), длительность заболевания до 11 лет (г = 0,31; р < 0,01), низкий тип прогредиентности (г = 0,25; р < 0,05), псевдозапойная форма алкоголизации (г = 0,25; р < 0,05) и компенсация личностных девиаций астенического (синтонного) и шизо-эпилептоидного типов (г = 0,31; р < 0,01) после лечения. К прогностическим неблагоприятным факторам продолжительности и устойчивости ремиссий у пациентов данной группы относятся высокая наследственная отягощенность наркологической патологией (г = 0,53; р < 0,05), сохраняющееся ПВА через 12 дней после лечения (г = 0,22; р < 0,05) и интрапсихический тип реагирования на болезнь (г

= 0,31; р < 0,05), Не имела существенного значения сопутствующая сомато-неврологическая патология.

Формирование стойких ремиссий у лиц зрелого возраста, получающих традиционную терапию, было возможно при начале алкоголизации после 18,2 лет (г = 0,32; р < 0,05), повторном обращении к специалисту, начальной и средней стадиях заболевания (г = 0,26; р < 0,05), компенсации акцентуаций личности эмоционально-неустойчивого круга после лечения (г = 0,31; р < 0,05). Обратную значимую корреляцию имели высокая наследственная отягощенность психической и наркологической патологией (г = - 0,67; р < 0,05), медленная редукция коморбидных сомато-неврологических заболеваний (г = -0,57; р < 0,01), длительность заболевания более 11 лет (г = - 0,22; р < 0,05), средний и высокий тип прогредиентности зависимости (г = - 0,24; р < 0,05), постоянное пьянство на фоне средней толерантности или истинные запои (г = 0,37; р < 0,01), выраженное ПВА после двухнедельного курса лечения (г = -0,35; р < 0,01) и интрапсихическая направленность социальной дезадаптации (г = - 0,34; р < 0,01).

Для пациентов различных возрастных групп различными были и особенности терапевтического подхода. Больным молодого возраста, получающим комплексное лечение, для формирования стойких ремиссий требовалось: меньшее количество сеансов (№10) мотивационной психотерапии для создания твердой установки на длительную противоалкогольную терапию и социальную реабилитацию и применение поддерживающего противорецидивного лечения в течение 1,5-2 лет. Пациентам зрелого возраста для достижения вышеназванных целей необходим был более длительный курс (№15) той же мотивационной психотерапии и применение поддерживающего противорецидивного лечения в течение 2-х и более лет. Лицам молодого возраста, находящимся на традиционном лечении, для достижения высокой и устойчивой ремиссии потребовался средний курс (№10-12) аверсивной терапии и УРТ и длительная (1,5 - 2 года) психофармакотерапия для устранения аффективных и поведенческих расстройств (г = 0,62; р < 0,01), тогда как пациентам зрелого возраста из той же терапевтической программы необходим был больший объем (№16-18) аверсивной терапии и УРТ и более длительная (2 года и более) психофармакотерапия для устранения аффективных и поведенческих расстройств (г = 0,62; р < 0,01). Одинаково значимыми для пациентов обеих возрастных групп, находящихся на традиционном противоалкогольном лечении, были: раннее обращение за противоалкогольным лечением (г = 0,54; р < 0,01) и выработка устойчивой мотивации к лечению (г = 0,67; р < 0,05).

Данные корреляционного анализа показали, что благоприятными прогностическими критериями эффективности противоалкогольного лечения для пациентов, получающих комплексную терапию, являются: высокий уровень образования, сохранные семейные связи и трудовой статус, поздний возраст начала алкоголизации, длительность, выраженность и темп прогредиентности зависимости, выраженность личностных девиаций в преморбиде и после лечения.. Наследственная отягощенность

наркологическими заболеваниями и наличие коморбидной сомато-неврологической патологии не играют существенную роль в прогнозировании эффективности терапии.

Для больных обеих возрастных групп, получающих традиционную терапию, позитивными прогностическими факторами эффективности лечения являются, в первую очередь, клинико-психопатологические - возраст начала и формы злоупотребления алкоголем, давность, выраженность и темп прогредиентности зависимости, выраженность личностных девиаций в преморбиде и после лечения, наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями и распространенность коморбидной сомато-неврологической патологии. Прогностически менее значимыми факторами являются образовательный уровень, семейный и трудовой статусы.

Таким образом, выделенные критерии эффективности противоалкогольного лечения с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии и традиционного терапевтического подхода больным молодого и зрелого возраста позволят оказывать дифференцированную амбулаторную медицинскую помощь данному контингенту больных с учетом возрастного фактора и могут использоваться в практическом здравоохранении.

ВЫВОДЫ

1. Биопсихосоциальный подход изучения алкогольной зависимости, включающий клиническое и социально-психологическое обследование лиц молодого (18-25 лет, п=115) и зрелого (26-45 лет, п=121) возраста, получающих комплексную терапию с использованием методик и техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии и традиционную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, выявил у данной категории больных отличительные социально-психологические и клинико-динамические характеристики.

1.1. Для пациентов молодого возраста, получающих комплексную терапию, характерен высокий образовательный (67,8 %) и социально-трудовой статус (56,5 %), сохранные семейные отношения (55,0%), наследственная отягощенность наркологической патологией (53,2 %); личностные особенности неустойчивого (22,6%) и истеро-возбудимого (25,9%), а также свойственные для данной группы - шизо-эпилептоидного и астенического типов. Клиника алкоголизма проявлялась первичным обращением к специалисту, начальными стадиями зависимости, стажем злоупотребления алкоголем до 5 лет, средним темпом прогредиентности зависимости и псевдозапойной формой пьянства.

1.2. Лица молодого возраста, получающие традиционное лечение, отличались: низким образовательным (69,7 %) и социально-трудовым статусом (66,0 %), нарушенными семейными отношениями (66,4 %), высокой наследственной отягощенностью наркологическими (67,7 %) и психическими (26,3 %) заболеваниями, личностными особенностями, преимущественно, неустойчивого (психастенического) и истеро-возбудимого типов. Динамика

алкогольной зависимости определялась преклинической и начальной клинической стадиями, длительностью заболевания до 5 (52,8%), реже более 5 лет (47,2%), высоким (20,7%) и средним (79,3%) типами прогредиентности заболевания, псевдозапойной (50,9%), перемежающей (34,0%) и постоянной (15,1%) формами алкоголизации с повторными курсами лечения.

1.3. Больным зрелого возраста, получающим комплексную терапию, свойственны: высокий уровнем образования, нарушенные семейные отношения (70,0 %), сохранный трудовой статус (44,0 %), отягощенная наследственность наркологической патологией (57,5%), личностные девиации неустойчивого (психастенического) и истеро-возбудимого, а также характерные для них астенического (синтонного) - 21,2% и шизо-эпилептоидного (15,2%) типов. Клиника алкоголизма проявлялась первичным обращением к специалисту, преклинической и начальной клинической стадиями зависимости, длительностью заболевания от 5 до 11 лет; низким типом прогредиентности зависимости и псевдозапойной формой злоупотребления алкоголем.

1.4. Для лиц зрелого возраста, находящихся на традиционном лечении, типичны: низкий образовательный (67,4 %) и социально-трудовой уровень (73,0%), нарушенные семейные отношения (78,5%). Все пациенты имели наследственную отягощенность наркологическими или психическими расстройствами. Личностные особенности определялись чертами эмоционально-неустойчивого (неустойчивые, психастенические, истероидные и возбудимые психотипы) круга. Клиника алкогольной зависимости характеризовалась повторным обращением, начальной и средней стадиями заболевания, средним (76,6%) и высоким (21,7%) типом течения со стажем алкоголизации более 11 лет (52,7%) в виде перемежающегося или постоянного пьянства на фоне средней толерантности либо истинных запоев.

2. Научно обоснованная комплексная противоалкогольная терапия с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии достоверно чаще позволяет сформировать устойчивую 2-х летнюю ремиссию у лиц молодого (82,0%) и зрелого (69,0%) возраста, в отличии от пациентов, находящихся на традиционном лечении (36,0% и 24,0% соответственно, р<0,05).

3. Изучена динамика клинико-психопатологических и личностных расстройств у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексную и традиционную противоалкогольную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, и установлена их взаимосвязь с длительностью и устойчивостью ремиссий, а также показателями качества жизни данных больных.

3.1. Анализ динамики показателей КЖ через 1 и 2 года ремиссии у лиц молодого возраста, проходивших анонимное амбулаторное

противоалкогольное лечение, выявил достоверные положительные различия по шкалам общего и физического здоровья, физического и эмоционального состояния и социального функционирования у лиц, получающих комплексную терапию.

3.2. Анализ динамических показателей КЖ через 1 и 2 года ремиссии у лиц зрелого возраста установил, что пациенты, получающие комплексную терапию, достоверно различались с больными, лечившимися традиционными методами, по шкалам общего здоровья, физического и эмоционального состояния и адаптации в социуме. Данные отдельных профилей показателей КЖ являются мишенями для разработки дифференцированных программ лечебно-реабилитационной помощи.

4. Критериями, позволяющими прогнозировать эффективность анонимного амбулаторного противоалкогольного лечения для пациентов молодого и зрелого возраста, получающих комплексное противоалкогольное лечение, являются: высокий уровень образования, сохранные семейные связи и трудовой статус, поздний возраст начала алкоголизации, длительность, выраженность и темп лрогредиентности зависимости, выраженность личностных девиаций в преморбиде и после лечения. Наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями и наличие коморбидной сомато-неврологической патологии не имели существенного значения для прогнозирования эффективности терапии.

4.1. Для больных обеих возрастных групп, получающих традиционную терапию, позитивными прогностическими факторами эффективности лечения являются - возраст начала и формы злоупотребления алкоголем, давность, выраженность и темп прогредиентности зависимости, выраженность личностных девиаций в преморбиде и после лечения, наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями и распространенность коморбидной сомато-неврологической патологии. Прогностически менее значимыми критериями являются образовательный уровень, семейный и трудовой статусы.

Практические рекомендации

1. Комплексное амбулаторное лечение алкоголизма с использованием техник и методов НЛП и ЛОЭСП, как методический подход, имеющий высокую эффективность, рекомендуется к широкому внедрению в наркологическую практику системы здравоохранения.

2. Для прогнозирования эффективности комплексного лечения алкоголизма необходимо учитывать особенности социально-психологического и клинико-психопатологического статусов каждого больного: уровень образования, семейный и трудовой статусы, возраст начала и формы злоупотребления алкоголем, давность, выраженность и темп прогредиентности зависимости, выраженность личностных девиаций в преморбиде и после лечения, наследственную отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями и распространенность коморбидной сомато-неврологической патологии.

3. Для повышения эффективности противоалкогольного лечения необходимо оказывать дифференцированную терапевтическую помощь с учетом различных социально-психологических и клинико-психопатологических характеристик больных алкоголизмом.

4. Организаторам наркологической службы в целях повышения обращаемости больных алкоголизмом за наркологической помощью, а также с целью повышения эффективности лечебных мероприятий и медико-социальной реабилитации данной категории лиц рекомендуется широкое внедрение анонимных форм лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шакуров, Ф.З. Личностно-ориентированная эмоционально-стрессовая терапия алкоголизма у лиц подростково-юношеского возраста // Актуальные вопросы возрастной наркологии: матер, научно-практ. конф. - Челябинск. 2006. С. 93-96.

2. Шакуров, Ф.З. Комплексное лечение алкоголизма с использованием НЛП и анонимной личностно-ориентированной эмоционально-стрессовой психотерапии // Актуальные проблемы возрастной наркологии: матер, научно-практ. конф. - Челябинск. 2007. С. 121-125.

3. Шакуров, Ф.З. Оценка эффективности комплексного лечения алкоголизма в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи / Ф.З. Шакуров, E.H. Кривулин // В.М.Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность: матер, междунар. научн. конгресса - Казань: «Медицина», 2007. С.280.

4. Шакуров, Ф.З. Эффективность анонимного психотерапевтического лечения больных алкоголизмом / Ф.З. Шакуров, E.H. Кривулин // Проблемы психического здоровья жителей Ямало-Ненецкого автономного округа: матер, окружной научно-практ. конф. - Салехард. 2007. С. 9.

5. Шакуров, Ф.З. Оценка эффективности психотерапии больных алкоголизмом в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи / Ф.З. Шакуров, E.H. Кривулин // Современная психотерапия в медицинской практике: матер, научно-практ. конф. - Новокузнецк. 2007. С. 310-312.

6. Шакуров, Ф.З. Факторы, определяющие устойчивость ремиссии у лиц с алкогольной зависимостью // Актуальные проблемы возрастной наркологии: матер, регион, научно-практ. конф. с междунар. участием - Челябинск. 2008. С. 166-168.

7. Шакуров, Ф.З. Клиническая характеристика лиц молодого возраста, получающих амбулаторное противоалкогольное лечение / Ф.З. Шакуров, E.H. Кривулин // Актуальные проблемы возрастной наркологии: матер, регион, научно-практ. конф.- Челябинск. 2009. С. 177-179.

8. Шакуров, Ф.З. Факторы, определяющие эффективность амбулаторного противоалкогольного лечения у лиц молодого возраста / E.H. Кривулин, H.A. Байнова // Новые подходы в диагностике, лечении и реабилитации

психических заболеваний: матер, научно-практ. конф. с междунар. участием -Харьков. 2010. С. 101-103.

9. Шакуров, Ф.З. Эффективность анонимного амбулаторного противоалкогольного лечения / H.A. Байнова, А.Х. Мингазов, А.Г. Кошеленко, E.H. Кривулин // Онтогенетические аспекты психического здоровья населения: матер, научно-практ. конф - Омск. 2010. С. 227-229.

10. Шакуров, Ф.З. Мотивационная психотерапия лицам с алкогольной зависимостью ассоциированной сердечно-сосудистыми заболеваниями / Е.Н.Кривулин, А.Р.Назмутдинов, А.Х.Мингазов, А.С.Бецков, Н.А.Байнова // Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте: матер, регион, междисциплин, научно-практ. конф. - Томск. 2010. С. 51-52.

11. Шакуров, Ф.З. Роль клинико-психологических и социально-демографических факторов в процессе лечебно-реабилитационной помощи лицам с алкогольной зависимостью / E.H. Кривулин, Н.Е. Буторина, А.Р. Назмутдинов, А.Х. Мингазов, C.B. Голодный, Е.В. Охтяркин, A.C. Бецков, H.A. Байнова // Клиническая персонология в медицинской и социальной практике: матер, межрегион, научно-практ. конф. - Томск, 2010. С. 91-94.

12. Шакуров, Ф.З., Факторы, определяющие эффективность комплексного лечения алкоголизма в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи / E.H. Кривулин, H.A. Байнова // Уральский медицинский журнал. 2010. № 10 (75). С. 134-136.

13. Шакуров, Ф.З. Качество жизни и устойчивость ремиссии у больных с алкогольной зависимостью / Ф.З. Шакуров, E.H. Кривулин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2010. № 6 (63). С. 45".

14. Шакуров, Ф.З. Новый подход в амбулаторном лечении алкоголизма // Актуальные проблемы возрастной наркологии: матер, регион, научно-практ. конф. - Челябинск. 2010. С. 131-133.

15. Шакуров, Ф.З. Анонимное амбулаторное противоалкогольное лечение: монография / E.H. Кривулин, H.A. Бохан, Ф.З. Шакуров -Магнитогорск : МаГУ, 2010. -183 с.

Список сокращений

КЖ - качество жизни

ЛОЭСП - личностно-ориентированная эмоционально-стрессовая психотерапия МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра НИПНИ - научно-исследовательский психоневрологический институт НЛП - нейролингвистическое программирование ПВА - патологическое влечение к алкоголю

Регистрационный № 0250 от 27.07.2006 г. Подписано в печать 08.11.2010 г, Формат 60х84'Лб. Бумага тип № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,00. Уч.-изд. л. 1,00. Тираж 100 экз. Заказ № 666. _ _Цена свободная._

Отпечатано в типографии МаГУ 455038, Магнитогорск, пр. Ленина, 114

Актуальность исследования. Медицинская статистика свидетельствует, что в настоящее время в России сложилась достаточно неблагополучная ситуация с потреблением алкоголя, которая характеризуется резким ростом и омоложением заболеваемости алкоголизмом (Иванец H.H., 2008). Изучение различных аспектов алкоголизма на протяжении нескольких десятилетий позволило накопить большой материал по эпидемиологии, генетике, клинике, лечению и реабилитации (Семке В.Я., 2005; Гофман А.Г., 2006; Иванец H.H., 2007; Москаленко В.Д., 2008; Бохан H.A., 2009), однако ряд вопросов изучен недостаточно. Одним из таких вопросов является дифференцированное применение психотерапевтических методик в лечении алкоголизма с учетом возрастного фактора и индивидуальных особенностей личности. В наркологической практике используется ограниченное число методов, учитывающих индивидуальные особенности больного (Эпов Л.Ю., 2004; Агибалова Т.В., 2008). Психотерапевтическое воздействие так же, как использование психофармакотерапии, является патогенетической терапией, так как влияет на стержневое звено зависимости — патологическое влечение к алкоголю (Альтшулер В.Б., 2008; Кошкина Е.А., 2009). В связи с низкой эффективностью терапии алкоголизма с помощью традиционных для наркологической практики методов и способов (условно-рефлекторной психотерапии, аверсивной терапии) лидирующую позицию начинает занимать система опосредованной психотерапии (Менделевич В.Д., 2005; Семке В.Я., Бохан H.A., Мандель А.И., 2006; Овчинников A.A., 2008).

По мнению A.Ludbrook et al (2005), исследование мотивации к лечению, анализ ее составляющих, влияющих на конечный результат, получение стабильной и длительной ремиссии являются приоритетными задачами современной наркологии.

В данном контексте использование ресурсных техник нейро-лингвистического программирования (НЛП) в терапии алкоголизма для изменения иррациональных убеждений и иерархии ценностей является эффективным способом повышения мотивации.

Из индивидуальных методик психотерапии алкогольной зависимости наибольшее распространение получил метод суггестивного воздействия в форме эмоционально-стрессовой психотерапии, носящей либо непосредственный (директивный), либо опосредованный характер. К этой группе терапевтических мероприятий относятся такие, ставшие известными методы, как метод «кодирование» по А.Р. Довженко (1983) в различных модификациях и метод «личностно-ориентированной эмоционально-стрессовой психотерапии» (ЛОЭСП) Э.М. Османова (1999).

В отечественной психиатрии и наркологии имеются исследования, посвященные изучению эффективности лечения алкоголизма с помощью отдельных методов эмоционально-стрессовой терапии (Рожнов В.Е., 1979; Довженко А.Р., 1983; Османов Э.М., 1999; Гофман А.Г., 2006) и методов НЛП-терапии (Бендлер Р., Гриндер Д., 2004; Дилтс Р., 2004; Ковалев C.B., 2005; Гордеев M.11., Гордеева Е.Г., 2008). Однако работы, направленные на оценку эффективности комплексного лечения алкоголизма с использованием техник НЛП и ЛОЭСП в условиях анонимной амбулаторной помощи больным в разные возрастные периоды отсутствуют, что и определяет актуальность и практическую значимость исследования.

Цель исследования. Оценить эффективность противоалкогольного лечения у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексную терапию с использованием техник нейролингвистического программирования и личностно-ориентированной психотерапии и традиционное лечение в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи.

Задачи исследования.

1. Изучить социально-психологические и клинико-психопатологические статусы больных молодого и зрелого возраста с алкогольной зависимостью, получающих комплексную и традиционную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, и выделить отличительные их социально-психологические и клинико-психопатологические характеристики.

2. Установить взаимосвязь клинико-психопатологических и личностных расстройств с длительностью и устойчивостью ремиссий у данного контингента больных.

3. Изучить динамику качества жизни у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексное и традиционное противоалкогольное лечение в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи.

4. Выявить критерии, позволяющие прогнозировать эффективность противоалкогольного лечения в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту.

1. Больные с алкогольной зависимостью, получающие анонимную амбулаторную медицинскую помощь с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии и традиционное лечение, отличаются возрастными, социально-психологическими и клинико-психопатологическимн характеристиками.

2. Продолжительность ремиссий и динамика показателей качества жизни у больных алкоголизмом, получающих комплексное лечение с использованием психотерапии в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, достоверно значимы выше, чем у пациентов, получающих традиционную терапию.

3. Эффективность анонимного амбулаторного противоалкогольного лечения определяется преморбидными социально-психологическими характеристиками больных, динамикой клинико-психопатологических и личностных расстройств, длительностью и устойчивостью ремиссий, динамикой качества жизни пациентов и особенностью дифференцированного терапевтического подхода.

Научная новизна исследования. Впервые проведено изучение клинико-психопатологических и социально-психологических особенностей лиц молодого и зрелого возраста с алкогольной зависимостью, получающих комплексное лечение с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии и традиционную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи. Составлены клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики данной категории больных. Впервые изучена динамика клинико-психопатологических и личностных расстройств у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексную и традиционную противоалкогольную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, и установлена их взаимосвязь с длительностью и устойчивостью ремиссий, а также показателями качества жизни данных больных. Впервые дано научное обоснование целесообразности проведения комплексной терапии с использованием методик и техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии с учетом возраста, клинико-психопатологических и социально-психологических особенностей лиц с алкоголизмом. Обоснованы и предложены этапы, структура и содержание исследования при проведении комплексной противоалкогольной терапии в амбулаторных условиях. Впервые выявлены критерии, позволяющие прогнозировать эффективность противоалкогольного лечения в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи.

Практическая значимость работы. Выделенные социально-психологические и клинико-психопатологические характеристики лиц с алкогольной зависимостью позволят определить дифференцированную, комплексную, личностно-ориентированную терапию данной категории больных в условиях амбулаторной медицинской помощи. Внедрение в практическую деятельность наркологических учреждений комплексного лечения с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии повысит длительность и устойчивость ремиссий и качество жизни больных с алкогольной зависимостью, что имеет большое экономическое и социальное значение. Выявленные критерии прогноза эффективности противоалкогольного лечения в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи позволят на ранних этапах болезни определить дифференцированные лечебно-реабилитационные мероприятия.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в ГОУ ДНО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (г.Челябинск), в практику государственных профильных лечебно-профилактических учреждений: ОГУЗ Областная клиническая наркологическая больница и ОГУЗ Челябинская областная клиническая специализированная психоневрологическая больница №1 (г.Челябинск).

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 30-летию Челябинской областной клинической наркологической больницы «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2006); научно-практической конференции ГОУ ДНО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007); всероссийском научном конгрессе с международным участием, посвященном 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева «В.М.Бехтерев — основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007); научно-практической конференции «Проблемы психического здоровья жителей Ямало-Ненецкого автономного округа» (Салехард, 2007); региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2009); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры психиатрии Харьковской медицинской академии последипломного образования «Новые подходы в диагностике, лечении и реабилитации психических заболеваний» (Харьков, 2010); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 6 апреля 2010 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Клиническая персонология в медицинской и социальной практике» (Томск, 31 мая 2010 г.); межрегиональной научно-практической конференции РАМН, Сибирское отделение «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 2010); на заседании Апробационного Совета при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (Челябинск, 3 июня 2010 г.); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2010).

выводы

1. Биопсихо социальны й подход изучения алкогольной зависимости, включающий клиническое и социально-психологическое обследование лиц молодого (18-25 лет, п=1'15) и зрелого (26-45 лет, п=121) возраста, получающих комплексную терапию с использованием методик и техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии и традиционную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, выявил у данной категории больных отличительные социально-психологические и клиникодинамические характеристики.

1.1. Для пациентов молодого возраста, получающих комплексную терапию^ характерен высокий образовательный (67,8 %) и социально-трудовой статус (56,5 %), сохранные семейные отношения (55,0%), наследственная отягощенность наркологической патологией (53,2 %); личностные особенности неустойчивого (22,6%) и истеро-возбудимого (25,9%), а также свойственные для данной группы - шизо-эпилептоидного и астенического типов. Клиника алкоголизма проявлялась первичным обращением к специалисту, начальными стадиями зависимости, стажем злоупотребления алкоголем до 5 лет, средним темпом прогредиентности зависимости и псевдозапойной формой пьянства

1.2. Лица молодого возраста, получающие традиционное лечение, отличались: низким образовательным (69,7 %) и социально-трудовым статусом (66,0 %), нарушенными семейными отношениями (66,4%), высокой наследственной отягощенностыо наркологическими (67,7 %) и психическими (26,3 %) заболеваниями, личностными особен-ностями, преимущественно, неустойчивого (психастенического) и истеро-возбудимого типов. Динамика алкогольной зависимости определялась преклинической и начальной клинической стадиями, длительностью заболевания до 5 (52,8%) , реже более 5 лет (47,2%), высоким (20,7%) и средним (79,3%) типами прогредиентности заболевания, псевдозапойной (50,9%), перемежающей

34,0%) и постоянной (15,1%) формами алкоголизации с повторными курсами лечения.

1.3. Больным зрелого возраста, получающим комплексную терапию, свойственны: высокий уровнем образования, нарушенные семейные отношения (70,0 %), сохранный трудовой статус (44,0 %), отягощенная наследственность наркологической патологией (57,5%), личностные девиации неустойчивого (психастенического) и истеро-возбудимого, а также характерные для них астенического (синтонного) — 21,2% и шизо-эпилептоидного (15,2%) типов. Клиника алкоголизма проявлялась первичным обращением к специалисту, преклинической и начальной клинической стадиями зависимости, длительностью заболевания от 5 до 11 лет; низким типом прогредиентности зависимости и псевдозапойной формой злоупотребления алкоголем.

1.4. Для лиц зрелого возраста, находящихся на традиционном лечении, типичны: низкий образовательный (67,4 %) и социально-трудовой уровень (73,0%), нарушенные семейные отношения (78,5%). Все пациенты имели наследственную отягощенность наркологическими или психическими расстройствами. Личностные особенности определялись чертами эмоционально-неустойчивого (неустойчивые, психастенические, истероидные и возбудимые психотипы) круга. Клиника алкогольной зависимости характеризовалась повторным обращением, начальной и средней стадиями заболевания, средним (76,6%) и высоким (21,7%) типом течения со стажем алкоголизации более 11 лет (52,7%) в виде перемежающегося или постоянного пьянства на фоне средней толерантности либо истинных запоев.

2. Научно обоснованная комплексная противоалкогольная терапия с использованием техник НЛП и личностно-ориентированной психотерапии достоверно чаще позволяет сформировать устойчивую 2-х летнюю ремиссию у лиц молодого (82,0%) и зрелого (69,0%) возраста, в отличии от пациентов, находящихся на традиционном лечении (36,0% и 24,0% соответственно, р<0,05).

3. Изучена динамика клинико-психопатологических и личностных расстройств у лиц молодого и зрелого возраста, получающих комплексную и традиционную противоалкогольную терапию в условиях анонимной амбулаторной медицинской помощи, и установлена их взаимосвязь с длительностью и устойчивостью ремиссий, а также показателями качества жизни данных больных.

3.1. Анализ динамики показателей КЖ через 1 и 2 года ремиссии у лиц молодого возраста, проходивших анонимное амбулаторное противоалкогольное лечение, выявил достоверные положительные различия по шкалам общего и физического здоровья, физического и эмоционального состояния и социального функционирования у лиц, получающих комплексную терапию.

3.2. Анализ динамических показателей КЖ через 1 и 2 года ремиссии у лиц зрелого возраста установил, что пациенты, получающие комплексную терапию, достоверно различались с больными, лечившимися традиционными методами, по шкалам общего здоровья, физического и эмоционального состояния и адаптации в социуме. Данные отдельных профилей показателей КЖ являются мишенями для разработки дифференцированных эффективных программ лечебно-реабилитационной помощи.

4. Критериями, позволяющими прогнозировать эффективность анонимного амбулаторного противоалкогольного лечения для пациентов молодого и зрелого возраста, получающих комплексное противоалкогольное лечение, являются: высокий уровень образования, сохранные семейные связи и трудовой статус, поздний возраст начала алкоголизации, длительность, выраженность и темп прогредиентности зависимости, выраженность личностных девиаций в преморбиде и после лечения. Наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями и наличие коморбидной сомато-неврологической патологии не имели существенного значения для прогнозирования эффективности терапии.

4.1. Для больных обеих возрастных групп, получающих традиционную терапию, позитивными прогностическими факторами эффективности лечения являются - возраст начала и формы злоупотребления алкоголем, давность, выраженность и темп прогредиентности зависимости, выраженность личностных девиаций в преморбиде и после лечения, наследственная отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями и распространенность коморбидной сомато-неврологической патологии. Прогностически менее значимыми критериями являются образовательный уровень, семейный и трудовой статусы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное амбулаторное лечение алкоголизма с использованием техник и методов НЛП и ЛОЭСП, как методический подход, имеющий высокую эффективность, рекомендуется к широкому внедрению в наркологическую практику системы здравоохранения.

2. Для прогнозирования эффективности комплексного лечения алкоголизма необходимо учитывать особенности социально-психологического и клинико-психопатологического статусов каждого больного: уровень образования, семейный и трудовой статусы, возраст начала и формы злоупотребления алкоголем, давность, выраженность и темп прогредиентности зависимости, выраженность личностных девиаций в преморбиде и после лечения, наследственную отягощенность психическими и наркологическими заболеваниями и распространенность коморбидной сомато-неврологической патологии.

3. Для повышения эффективности противоалкогольного лечения необходимо оказывать дифференцированную терапевтическую помощь с учетом различных социально-психологических и клинико-психо-патологических характеристик больных алкоголизмом.

4. Организаторам наркологической службы в целях повышения обращаемости больных алкоголизмом за наркологической помощью, а также с целью повышения эффективности лечебных мероприятий и медико-социальной реабилитации данной категории лиц рекомендуется широкое внедрение анонимных форм лечения.