Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Алкоголизм в общемедицинской сети

я ь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОШНШ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи Уда 616.89-008.441.13:616.33-002.44

ЛУШДСКАЯ МАРИНА ИОСИФОВНА

АЛКОГОЛИЗМ в оырщцицинской СЕТИ (ВЫЯВЛЕНИЕ, ТИПОЛОГИЯ, ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОГРАММЫ)

14.00.45 - наркология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1991

)

Работа выполнена во Всесоюзном центре наркологии Минздрава СССР (директор - доктор медицинских наук А.Г.Врублев-ский).

Официальные оппоненты:

- заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор М.В.Коркина

- доктор медицинских наук В.Б.Альтшулер

- доктор медицинских наук Г.П.Колупаев

Ведущее учреждение - Всесоюзный научно-исследовательский институт общей и судебной психиатрии им.В.П.Сербского (директор - доктор медицинских наук Т.Б.Дмитриева).

Д-074.50.01 ВЦ наркологии Минздрава СССР по адресу: 121921, Москва, М.Могильцевский пер., дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВЦ наркологии.

Защита диссертации состоится

в

часов на заседании специализированного совета

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук

О.Ф.Львова

• ' , ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

' i -1 Актуальность исследования

В современных условиях совершенствование наркологической помощи, повышение эффективности антиалкогольного лечения и разработка мер профилактики алкоголизма в дифференцированных группах населения остаются крайне актуальными. Все возрастающий удельный вес маскированного алкоголизма среди пациентов общемедицинской сети диктует необходимость поиска ноеых подходов к лечению комплексной психической и соматической алкогольной патологии, используя широкие возможности общественного здравоохранения. Активное выявление в общемедицинских учреждениях такого рода больных на ранних этапах заболевания, распознавание алкогольной природы их соматических расстройств и проведение с ними целенаправленной антиалкогольной работы является перспективным направлением в борьбе с алкоголизмом и его тяжелыми медико-социальными .последствиями. Вместе с тем, исследованию данной проблемы в отечественной наркологии уделялось недостаточно внимания. Разработка этих вопросов остается актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношении и требует системного, междисциплинарного подхода.

Проведенные исследования свидетельствуют о полиморфнос-ти алкоголизма и важной роли в патогенезе заболевания соматогенного фактора (И.В.Стрельчук, 1966; И.И.Лукомский, 1969; А.А.Портнов, И.Н.Пятницкая, 1971; Г.В.Морозов, 1974; H.H. Иванец, 1975; И.П.Анохина, 1976; Н.Г.Шумский, 1983; В.Б.Альт-шулер, 1964; В.И.Полтавец, 1985; А.Г.Врублевский, 1988; В.Jelllaek , i960; J.S.Maddea , 1984; R.e.Moyer et аЗ>, 1984; R.A.Cloalger , 1987).

Экспериментальные работы последних лет значительно рас-

ширили представления об основах токсического действия этанола на органы и ткани человека (А.Е.Успенский, 1984; Ю.М.Островский с соавт., 1988; В.П.Нукный, 1989). Сравнительные структурно-функциональные исследования позволили выявить общие закономерности алкогольной органопатологии, которые легли в основу понимания частных проявлений висцеральных расстройств при алкоголизме (А.С.Мухин, 1980; В.С.Моисеев, 1984; А.М.Вихерт, В.Г.Цыпленкова, 1984; В.В.Серов, С.П.Лебедев, 1988). При этом лишь в единичных работах, касающихся алкогольных соматических расстройств, была предпринята попытка психопатологического анализа клиники алкоголизма.

К настоящему времени в психиатрии накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о значении психосоматического взаимодействия (И.Г.Равкин, Р.Г.Голодец, 1969; Б.А.Трифонов, 1978; М.В.Коркина с соавт., 1979; 1986 и др.), однако трактовка клинических данных в отношении алкогольной болезни остается весьма противоречивой. С одной стороны, констатируется особая прогредиентность алкоголизма, сочетанного с соматической патологией, приводящая к развитию алкогольных психозов, к раннему формированию конечных состояний с физической инвалидизацией, психической и социальной деградацией (Е.Д. Майбурд, 1970; Ф.С.Подольный, А.Г.Гофман, 1970; В.Т.Кондра-шенко, 1980; Е.В.Безноскж с соавп1., -1982; Г.А.Обухов, 1986; Н.А.Алиев, 1989; Ф.А.Здорик, 1990), с другой - отмечены своеобразные варианты течения заболевания с развитием на фоне висцеральных расстройств так называемых "спонтанных" ремиссий (А.К.Качаев, 1983; Н.В.Александрова, 1985; О.Ф.Ерышев с соавт., 1987).

Следует иметь в виду, что изучение проблемы в указанном аспекте проводилось в основном на контингенте пациентов нар-

3.

кологических учреждений. Вследствие этого в поле зрения специалистов не попадали случаи "скрытого" алкоголизма ( Л.Н.

wiikins , 1978), где соматическая патология превалирует над психопатологической симптоматикой и социальными последствиями, маскируя алкогольную природу заболевания. Между тем, эти клинические варианты весьма широко представлены в общемедицинской практике и вызывают особые диагностические и терапевтические трудности (Г.П.Колупаев, 1977; Э.С.Дроздов с соавт., 1984; Ф.Г.Мухарлямова, 1986; О.Б.Жарков, 1988; D.B. Kasserow et al. , 1986; S.Clement , 1986; H.D.Moore ot

al. , 1989). Целенаправленное изучение алкоголизма на репрезентативном контингенте больных- с соматической патологией в учреждениях общемедицинской сети позволит существенно дополнить представления о типологии заболевания и разработать соответствующие лечебно-диагностические программы.

Эпидемиологические и социально-гигиенические исследования свидетельствуют о высокой обращаемости лиц с преклиничес-кими формами злоупотребления алкоголем в учреждения первичной медицинской сети (Ю.П.Лисицын, А.Я.Копыт, 1983; Г.И.Новиков, Т.П.Игнатенкова, 1989; E.W.Hoeper et al., 1980; S.Shapiro , H.Skinner , 1984; J.Schurman et al. , 1985). Разработка профилактических программ для амбулаторных медицинских учреждений, ориентированных на группу риска, весьма актуальна. Решение этих вопросов требует углубленного изучения инициальных алкогольных расстройств, поиска адекватных методов психологической коррекции, уточнения критериев отграничения заболевания от цреклинических состояний, которые в настоящее время понимаются далеко не однозначно (Э.Е.Бехтель, 1986; И.Н.Пятницкая, 1988; Н.Н.Иванец и соавт., 1990; L.Porter et aL, 1986; Th.P.Beresfora et al. , 1989).

Профилактика алкоголизма и его тяжелых соматических последствий невозможна без развития эффективного скринирунцего инструмента. Хотя в настоящее время предложено значительное количество скрининговых алкогольных тестов (P.M.Lo Go ,1968; ii.L.Selzer , 1971; A.D.Рокоту , I972;D.G.liayfield et al., I974;W.Peuerlela et al. , I979;H.Skinner, J.L.Horn ,1984; R.J.Sokol et al, 1989), чувствительность их в отношении "сбытого" алкоголизма и в выявлении злоупотребляющим алкоголем на инициальном этапе "алкогольной карьеры" явно недостаточно (H.Krlstenson et al. , 1981; M.W.Bemadt et al. ,1982; T.B.Babor et al. , 1966; E.Gordis , 1990). Весьма противоречивы и данные, касающиеся диагностической ценности клини-ко-лабораторных тестов при идентификации алкоголизма в популяции больных с соматической патологией, что также требует целенаправленного изучения (Л.Ф.Панченко с соавт., 1982; Т.В. Чернобровкина с соавт., .1984; В;А.Яковченко с соавт., 1989; B.Fleury et al., I985;M.Salaepuro , 1989).

Несмотря на то, что за рубежом этим вопросам уделяется все больше внимания и данное направление исследований нашло активную поддержку со стороны Всемирной Организации Здравоохранения (J.B.Saunders , O.G.Aaelaad , 1987; P.Andereon, 1990; P.Schioeler , 1991), в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, касающиеся возможностей использо- . вания алкогольного скрининга в общемедицинской практике (А.В. Довгий, Г.И.Ростовцева, 1988; В.С.Крутько с соавт., 1989; А.В.Авксентюк, 1990). Исследования эти носят в основном поисковый характер, однако первые результаты свидетельствуют о перспективности дальнейшей разработки указанной проблемы.

Многие годы, в условиях высокой специализации наркологической помощи, участие медицинских работников общемедицинской

сети в лечении и психопрофилактике алкоголизма широко не обсуждалось. В настоящее время, когда демократизация общества побуждает к пересмотру многих правовых аспектов в подходе к медико-социальным проблемам, всестороннему развитию добровольного лечения в области наркологии и психиатрии, к отказу от обязательного диспансерного учета (М.А.Лютый, В.А.Лаврен-ко, 1990; В.Е.Пелипас, Л.Д.Мирошниченко, 1991; В.А.Гриднев, Ю.В.Поклад, 1991; Н.Н.Иванец с соавт., 1991), роль интернистов в реализации антиалкогольных лечебных и профилактических программ значительно возрастает. Между тем, вопросы эти применительно к деятельности врачей общемедицинской сети практически не разработаны: лечение больных алкоголизмом с соматической патологией ограничивается терапией висцеральных расстройств, что в целом значительно снижает эффективность лечебных мероприятий (Г.М.Энтин, 1979; 1990; В.Н.Дзяк и соавт., 1980; А.А.Писняк, 1987; Б.А.Лебедев и соавт., 1989; Н.\ТеаЬв1ег et а1., 1983; Н.В.Ыооге , У.Е.МаЦ-Ьа , 1986; К.Ыагиуапа еЪ а1., 1987).

Сказанное определяет актуальность данного исследования. Разработка указанного направления с позиций системного анализа на основе комплексного клинико-психопатологического и пси-холого-.социологического исследования позволит обобщить представления о типологии алкоголизма и его цреклинических состояний, разработать методологию активного выявления и дифференциации лиц, злоупотребляющих алкоголем, и предложить программы лечения и психопрофилактики алкоголизма, рассчитанные на привлечение к антиалкогольной работе широкого круга медицинских работников.

б.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - разработать методологию активного выявления, дифференциальной диагностики и систематики алкоголизма и его преклинических состояний, и на этой основе предложить эффективные лечебно-профилактические антиалкогольные программы для общемедицинской сети.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать систему активного выявления и дифференциации лиц, злоупотребляющих алкоголем, с использованием в общемедицинских учреждениях скринингового подхода.

2. Оценить распространенность алкоголизма и преклинических форм злоупотребления алкоголем среди пациентов амбулаторного и стационарного звена общемедицинской сети.

3. Установить ведущие психологические и социальные факторы алкоголизации для лиц с цреклиническими формами злоупотребления алкоголем и на этой основе разработать адекватные методы антиалкогольной психокоррекции.

4. На базе учреждений общемедицинской сети цровести апробацию и оценить сравнительную эффективность разработанных методов психологической коррекции в профилактической работе с группой риска.

5. Определить диагностическую значимость соматического обследования и ряда лабораторных тестов для выявления скрытого алкоголизма в общеыедицинском стационаре.

6. Систематизировать клинические варианты алкоголизма, наблюдающегося в популяции соматических больных; изучить особенности алкоголизма, масмфованного висцеральной патологией; оценить факторы, влияющие на формирование "спонтанных" ремиссий.

7. На основе полученных данных предложить программы ле-

чения и профилактики алкоголизма, применительно к учреждениям общемедицинской сети.

Научная новизна В представленной работе впервые на большом, репрезентативном клиническом материале общелечебных медицинских учреждений проведено комплексное клинико-психопатологическое и психолого-социологическое исследование, охватывающее широкий спектр проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем. С единых методологических позиций проведен анализ алкогольных расстройств различного уровня, сформулированы критерии для дифференциации преклинических состояний и систематизированы клинические варианты алкоголизма, осложненного соматической ' патологией, наблюдающиеся в общемедицинской практике.

Впервые в отечественной наркологии обоснована методология скринингового подхода к активному выявлению преклинических состояний и алкоголизма, маскированного висцеральной патологией. Разработан новый эффективный метод анкетного С1фи-нинга, учитывающий факторы, повышающие достоверность вербальной информации об употреблении алкоголя и алкогольных проблемах. Для идентификации скрытого алкоголизма в популяции соматических больных предложен метод количественной оценки наиболее информативных клинико-лабораторных признаков, позволяющий выявить системный характер алкогольной висцеральной патологии.

На основе проведенного исследования сформулированы общие принципы антиалкогольной психокоррекционной работы с группой риска и разработаны конкретные ее способы применительно к первичной медицинской сети.

Впервые в реальных условиях деятельности врача-терапевта апробирована стратегия раннего вмешательства в алкогольные

проблемы и проведена объективная оценка эффективности разработанных способов психологической коррекции в группе риска по широкому спектру показателей. Полученные данные легли в основу собственной концепции психопрофилактики алкоголизма в учреждениях общемедицинской сети.

«

Впервые на значительном, соматически верифицированном материале систематизированы и описаны маскированные формы алкоголизма, встречающиеся при висцеральной патологии; показан механизм формирования "спонтанных" ремиссий при умеренном и малопрогредиентном течении заболевания с учетом личностного фактора и тяжести состояния, что существенно расширяет представление о типологии алкоголизма в целом .

На основании установленных клинических закономерностей сформулированы принципы дифференцированной терапевтической стратегии в отношении больных алкоголизмом с соматической патологией. Определены роль и место врача-терапевта в реализации программ профилактики, лечения и реабилитации больных алкоголизмом; обоснована целесообразность новой терапевтической тактики в отношении больных с умеренно- и малопрогредиент-ными вариантами маскированного алкоголизма.

Практическая значимость

Получены данные, характеризующие распространенность раз-, личных форм злоупотребления алкоголем среди контингентов амбулаторного и стационарного звена общемедицинской слукбы, что позволяет обосновать потребность в проведении соответствующей лечебно-профилактической антиалкогольной работы.

Для внедрения в общемедицинскую практику предложена целевая программа психопрофилактики алкоголизма, в которой обоснованы принципы формирс *ания группы риска, разработана тех-

ника психологической коррекции, учитывающая специфику контингента и условия деятельности врача-терапевта, определены индивидуальные и средовые факторы, влияющие на эффективность антиалкогольной работы. Обоснована дифференцированная стратегия лечения и реабилитации больных алкоголизмом, выявляемых в общемедицинских учреждениях.

Показаны преимущества внедрения скринингового подхода в повседневную врачебную деятельность в целях ранней идентификации лиц с преклиническими формами злоупотребления алкоголем и больных со "скрытым" алкоголизмом. Для общемедицинской практики в качестве скринингового теста предложен специально разработанный опросник "Здоровье и образ жизни", эффективность которого подтверждена в ходе исследования.

Описанные в работе клинические варианты алкоголизма позволяют улучшить диагностику заболевания, в том числе и его атипичных, малопрогредиентных форм. Правильному выбору терапевтической тактики и повышению эффективности лечения способствует также разработанная методика дифференциации системной алкогольной соматической патологии от висцеральных расстройств неалкогольной этиологии.

Намечены пути повыпения заинтересованности интернистов в реализации лечебно-профилактических антиалкогольных программ. Показана необходимость изменения системы подготовки врачей в области алкоголизма.

Положения, выносимые на защиту.

I. В общемедицинских учреждениях происходит концентрация лиц с преклиническими формами злоупотребления алкоголем и с медленно прогрессирующим алкоголизмом, протекающим без выраженных социальных Последствий. Именно эти контингенты не

попадают в поле зрения специалистов-наркологов, хотя и нуждаются в дифференцированной антиалкогольной помощи.'

2. Алкогольный скрининг в общемедицинских учреждениях на основе короткого структурированного опроса является эффективным методом выявления лиц с преклиническими состояниями и больных со "скрытым" алкоголизмом, маскированным висцеральной патологией.

3. Короткое индивидуальное психо-коррекционное воздействие на лиц с преклиническими формами злоупотребления алкоголем, осуществляемое медицинскими работниками в учреждениях первичной медицинской сети, является эффективной формой раннего вмешательства в алкогольные цроблемы в целях профилактики алкоголизма.

4. При умеренно- и малопрогредиентном течении алкоголизма, в тех случаях, когда соматическая патология доминирует над психопатологической симптоматикой и социальными последствиями, лечебно-реабилитационную антиалкогольную работу целесообразно цроводить непосредственно в учреждениях общемедицинской сети.

5. Клинический атипизм малопрогредиентного алкоголизма, при котором возможны длительные ремиссии, а висцеральные алкогольные расстройства маскируют слабовыраженную абстинентную симптоматику, "отставленное" опохмеление и другие црояв-ления физической зависимости, способствовал формированию представлений о так называемом "соматическом алкоголизме" или "алкогольном циррозе без алкоголизма". '

Апробация работы и публикация результатов исследования.

Основные материалы и положения диссертации были доложены и обсуждались на пленарном заседании Московского общества

терапевтов (1988); на совещании представителей Всесоюзного научно-практического объединения "Наркология" (Москва, 1988); на Всесоюзном совещании главных наркологов краев и областей (Волгоград, 1989); на республиканских съездах невропатологов, психиатров и наркологов (Ереван, 1987; Ташкент, 1987; Тбилиси, Б88; Баку, 1988); на УШ Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 1988); на I съезде психиатров социалистических стран (Москва, IS87); на совещании ведущих исследователей по программе ВСЗ "Идентификация и лечение лиц, злоупотребляющих алкоголем, в учреждениях первичной медицинской сети" (Одесса, 1988); на советско-финляндском симпозиуме "Актуальные проблемы алкоголизма" (Хельсинки, 1987); на совещании Европейского Регионального Бюро ВОЗ "Перспективные направления профилактики злоупотребления алкоголем" (Гаага, 1990). Результаты исследования были доложены и обсуждались на выездном заседании Научного совета по наркологии АМН СССР (Вильнюс, 1989); на заседании ученого совета Всесоюзного научного центра медико-биологических проблем наркологии МЗ СССР (1990), на заседании Проблемной комиссии Всесоюзного центра наркологии МЗ СССР (октябрь 1991).

По материалам диссертации опубликовано 32 работы, список которых приводится в конце автореферата.

Реализация (внедрение) результатов работы.

Разработаны и опубликованы 2 методических пособия: учебный модуль по выявлению и коррекции злоупотребления алкоголем для медицинского персонала территориальных терапевтических и сельских врачебных участков (М., МЗ СССР, 1987) и методические рекомендации для врачей общей лечебной сети "Выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем" (М., МЗ СССР,

1989). Внедрение в медицинскую практику результатов исследования проводилось в городских клинических больницах № 64 и № 51 г.Москвы, в ряде городских и сельских поликлиник Курской области, на базе учреждений Всесоюзного научно-практического объединения "Наркология". Результаты работы внедрены в учебно-педагогический процесс (на кафедре наркологии Ущ)аинского института усовершенствования врачей, в Рижском медицинском институте, в Институте повышения квалификации врачей 3-го Управления МЗ СССР), а такие в научно-исследовательской работе ряда медицинских учреждений страны (Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им.Е.И.Мар-циновского, ВНИИ медицинской и медико-технической информации МЗ СССР).

Объем и структура работы Диссертация имеет объем машинописных страниц ( страниц основного текста) и состоит из введения, пяти глав, Заключения, выводов, указателя литературы, включающего наименований (из них работ отечественных и зарубежных авторов) и приложения. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 4 рисунками и 9 медицинскими картами. Глава I содержит анализ литературы по изучаемой цроблеме. Во П главе представлена программа исследования, обоснована методология скринингового подхода, дана общая характеристика материала. Ш глава посвящена результатам комплексного клинико-катамнес-тического и психологического исследования группы риска и оценке эффективности психо-коррекционной работы. Глава 1У отражает результаты исследования больных алкоголизмом, выявленных в общемедицинских стационарах. В У главе изложены программы лечения и профилактики алкоголизма, применительно

к учреждениям общемедицинской сети, разработанные на основании полученных данных. Приложение содержит использованные в работе методические материалы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами программа исследования включала следующие составные компоненты:

1. Сплошное обследование посредством алкогольного скрининга ряда медицинских убеждений амбулаторного и стационарного типа для определения спектра проблем, связанных со злоупотреблением алкоголем и изучения потребности в дифференцированной антиалкогольной работе среди пациентов общелечебной сети.

Скринирующее алкогольное обследование проведено среди 3500 пациентов на базе общелечебных медицинских учреждений г.Москвы. Из них 2500 лиц было обследовано в амбулаторных условиях и 1000 чел. в общеыедицинских стационарах. Контингент амбулаторного звена первичной медицинской службы исследовался на базе ¡фупной поликлиники (медсанчасть № I ПО АвтоЗИЛ) в процессе проведения профосмотров, кардиологической диспансеризации и обследования пациентов травматологического отделения. Алкогольный скрининг в стационарных условиях проводился на базе общетерапевтического и кардиологического отделений 64-й городской клинической больницы (700 чел.) и в гастроэнтерологическом отделении клинической больницы № 51 г. Москвы (300 чел.).

2. Выборочное развернутое клинико-психологическое исследование группы риска с цреклиническими формами злоупотребления алкоголем (175 мужчин) и апробация на этом контингенте 3-х методов психологической коррекции, разработанных примени-

тельно к условиям первичной медицинской службы. Этот фрагмент работы проводился в рамках международного исследования под эгидой ВОЗ "Идентификация и лечение лиц, злоупотребляющих ал-, йоголем, в учреждениях первичной медицинской службы".

3. Катамнестическое обследование изученной группы риска для определения сравнительной эффективности ацробированных методов профилактической антиалкогольной работы в общелечебных медицинских учреждениях.

4. Комплексное клинико-психопатологическое исследование больных алкоголизмом, выявленных в общемедицинских стационарах (172 мужчины). Контрольную группу составили 100 больных терапевтического стационара, не злоупотреблявших алкоголем.

5. Проведение структурированного опроса среди врачей-терапевтов (150 респондентов) с целью исследования их установки на антиалкогольную работу и выявления факторов, препятствующих реализации в общемедицинской сети антиалкогольных программ.

6. Разработка с учетом полученных данных предложений по совершенствованию профилактической и лечебнр-реабилитационной антиалкогольной работы в общемедицинской сети.

Адекватно объекту изучения и конкретным задачам отдельных фрагментов указанной программы, в работе использовались различные методы исследования: клинико-лсихопатологический, катамнестический, психологический, социологический, статистический. Оценка соматической патологии изученных больных проводилась при участии врачей-терапевтов: сотрудников кафедры внутренних болезней УДН им.П.Лумумбы (заведующий кафедрой -профессор В.С.Моисеев) и клиники гастроэнтерологии ЦНИЛ Л00 (заведующий клиникой - доктор мед.наук О.Н.Минушкин). Биохимические исследования проводились с участием биохимической

лаборатории Щ наркологии (руководитель лаборатории - профессор Л.Ф.Панченко).

Проводя группировку обследованных лиц, мы исходили из современных представлений о нозологических границах алкоголизма и дифференциально-диагностических критериев, которые в настоящее время предлагаются Всемирной Организацией Здравоохранения для проведения унифицированных исследований в области наркологии (ВОЗ - 1987, 1989). В соответствии с этим для систематического исследования были выделены две основные категории злоупотребляющих алкоголем:

I - группа риска, где отмечается высокий уровень потребления алкогольных напитков, еозможны отрицательные последствия, связанные с алкоголизацией (психологические, социальные или медицинские) при отсутствии проявлений алкогольного абстинентного синдрома. В качестве основных включающих критериев при формировании мужской группы риска использовались следующие частотно-количественные показатели: систематическое употребление спиртных напитков на уровне 50 гр этанола в день и выше, либо превышение критической дозы спиртного (100 гр этанола) 2 раза в месяц и чаще.

П - больные алкоголизмом, куда включались лишь лица с признаками сформировавшейся физической зависимости от алкоголя, т.е. со второй и третьей стадией алкоголизма по традиционным отечественным классификациям.

Основу работы составил скр'ининговкй подход, позволивший выявить среди пациентов общелечебных медицинских учреждений различные контингенты злоупотребляющих алкоголем. В качестве скринингового инструмента нами был специально разработан применительно к процедуре общемедицинского обследования опросник "Здоровье и образ жизни", эффективный в выявлении скры-

16.

тых форм алкоголизма и преклинических состояний. Валидизация теста свидетельствует о его высокой специфичности и достаточно надежной чувствительности (98 % в наркологическом стационаре и 90,7 % в терапевтическом). Предложенный метод алкогольного скрининга был апробирован в ходе широкомасштабного эксперимента по совершенствованию территориальной системы внедрения новшеств в деятельность учреждений здравоохранения, проводившегося ВНИИМИ совместно с ВНЦ наркологии в Курской области РСФСР, а также при проведении популяционных исследований описторхоза, осложненного алкоголизмом, организованных Институтом паразитологии в ряде северных регионов страны. Разработанный метод прошел дополнительную проверку при Управлении специализированной медицинской помощи и был утвержден Министерством здравоохранения СССР в качестве методических рекомендаций для врачей общелечебной сети.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные, полученные в результате сплошного скринингового обследования, проведенного на значительном контингенте пациентов лечебно-профилактических учреждений общего профиля, позволяют судить о масштабе изучаемой проблемы. Относительные показатели выявляемое™ алкоголизма и цреклинических состояний зависели от типа лечебно-црофилактического учреждения и формы медицинского обследования. Так, в поликлинике, где цроводилось преимущественно профилактическое медицинское обследование и преобладал более молодой возраст, выше представленность группы риска (12,4 % от общего числа обследованных мужчин) и реже встречаются пациенты с цризнаками сформировавшейся алкогольной зависимости (2,3 %). Соответственно, в общесоматических стационарах больше доля лиц с признаками

алкоголизма (18,1 % мужской популяции) и меньше представленность группы риска (5,3 %). В целом же по всей совокупности обследованных мужчин доля злоупотребляющих алкоголем, выявленных при скрининге, с которыми необходимо проводить дифференцированную антиалкогольную работу, составила 17,2 %.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что представленность алкоголизма в общелечебной практике в целом значительно выше популяционных данных. Это происходит за счет концентрации в общемедицинских стационарах лиц с ранее ^диагностированным алкоголизмом, которые обращаются за медицинской помощью в связи с висцеральными расстройствами алкогольного генеза. Поэтому.внедрение в общемедицинскую практику разработанного метода алкогольного скрининга является важной предпосылкой для проведения в медицинских учреждениях ненаркологического профиля профилактической и лечебно-реабилитационной антиалкогольной работы.

Углубленное психологическое и социологическое исследование лиц из группы риска позволило выявить существенные факторы •алкоголизации этого контингента, которые необходимо учитывать при разработке дифференцированных профилактических программ.

Так, в группе риска преобладает ситуационно мотивированное употребление спиртных напитков: 87,6 % обследованных рассматривают употребление алкоголя как "хороший способ отметить что-то", а 72,1 % выпивают "за компанию" с друзьями. Атарак-тические и гедонистические мотивы алкоголизации менее характерны для этих лиц. Среди факторов ограничения алкоголизации ведущее значение имеют социальный контроль за поведением в нетрезвом виде в общественных местах и на работе, а также доступность алкогольных напитков. Опасность злоупотребления ал-

коголем пациентами из группы риска не ассоциируется с угрозой хронического алкоголизма, из-за чего они категорически отрицают возможность какой-либо помощи со стороны врача-нарколога (даже профилактического характера). Большую актуальность для этого контингента представляют воцросы предубеждения социальных и общемедицинских последствий алкоголизации.

Как показало исследование, пациентами из группы риска в большинстве случаев были интериоризированы нормативные требования в отношении воздержания от алкогольных напитков в рабочее время и при управлении автомобилем. Однако диапазон социально-приемлемых бытовых ситуаций употребления спиртного был весьма широк. В целом здесь преобладало представление о допустимости употребления алкогольных напитков мужчинами и отсутствовало положительное отношение к трезвому образу жизни, который представлялся желательным только в период возмужания и проецировался на женскую популяцию.

Эти-данные легли в основу поиска форм антиалкогольной психокоррекции в груше риска, которую могли бы осуществлять врачи первичной медицинской службы после нецродолжительной подготовки. Два основных разработанных способа профилактического воздействия - Короткий совет (занимающий 5-10 минут) и Консультация (до 20 минут) представляют собой минимальный и максимальный объем психокоррекционной работы, которую можно ожидать от врача амбулаторного эвена во время однократного приема пациента. Третий способ - Поддерживающее наблюдение, в отличие от двух других, цредусматривал проведение терапевтом ряда повторных консультаций. Он был включен в исследование, исходя из существующего в медицине мнения о том, что обратная связь и положительное подкрепление мотива-

ции является важной составляющей успеха вторичной профилактики.

Разработанные способы психологической коррекции были адаптированы к условиям деятельности интернистов и учитывали выявленные социально-психологические особенности группы риска. Это определило включение в психотехнику воздействия ряд новых, нетрадиционных приемов, направленных на повышение ее эффективности, а именно:

- отказ от использования в качестве фактора ограничения алкоголизации "угрозы алкоголизма" и его отдаленных последствий; акцент на субъективно значимых соматических нарушениях, которые алкоголь может усугубить;

- ориентация не на отрицательные стороны пьянства, а на социально позитивные моменты, ради которых следует стремиться к ограничению спиртного;

- опора на недирективные методы психологического воздействия, отказ от прямолинейного требования полного воздержания от алкоголя, к которому большинство лиц из группы риска психологически не готово;

- развитие самоконтроля на основе ответстгенного, добровольного принятия решения о необходимости изменения алкогольного стереотипа; использование с этой целью условных границ умеренного потребления алкоголя;

- широкое использование наглядного материала {памятка, пособие по самопомощи), иллюстрирующего ключевые положения воздействия, для усиления установки на самоконтроль в решении алкогольных проблем..

Апробирование разработанных методов психокоррекции про- . водилось на базе общелечебных медицинских учреждений в условиях, приближающихся к реальный возможностям деятельности

врача первичной медицинской службы. С этой целью 175 пациентов поликлиники, составивших грушу риска, методом рандомизации были разделены на четыре экспериментальные подгруппы. В трех группах воздействия с пациентами, сразу же после идентификации их посредством алкогольного скрининга, проводилась антиалкогольная психологическая коррекция по одному ■ из разработанных способов: Короткий совет (46 чел.), Консультация (43 чел.), Поддерживающее наблюдение (41 чел.).

Четвертую группу - Контроль (45 чел.) составили пациенты из группы риска, которым какой-либо оценки в отношении потребления алкоголя не высказывалось и рекомендаций в этом плане не давалось. Введение контрольной группы позволило учитывать влияние антиалкогольных мероприятий, осуществлявшихся в государственном масштабе, и дифференцировать их воздействие от индивидуальной психокоррекции, апробировавшейся в ходе эксперимента.

Проведенное исследование выявило большую готовность лиц группы риска к обсуждению вопросов, касающихся умеренного потребления спиртных напитков, в аспекте здорового образа жизни и цреодоления вредных привычек. Из общего числа обследованных лишь 3 человека обнаружили явно негативное отношение к консультированию и заявили о своем нежелании обсуждать с врачом тлевшиеся у них алкогольные проблемы. Установлению необходимого психотерапевтического контакта с пациентом при любом варианте психокоррекции в значительной степени способствовали: I) уверенность в том, что рекомендации исходят от врача общего профиля, а не от нарколога или психиатра; 2) необходимость изменения алкогольных привычек обосновывалась риском развития соматической патологии, повышенного веса и других актуальных для пациента медицинских проблем; 3) реко-

мендации врача не носили авторитарного характера и предлагали пациенту самостоятельный выбор решения между" полным отказом от алкоголя и значительным сокращением употребления спиртных напитков.

Исследование показало, что несмотря но усилия медработников, большинство пациентов из группы риска уклонялось от повт.рных антиалкогольных консультаций в поликлинике, что не позволило выполнить в полном объеме психокоррекцию по программе 'Поддерживающее наблюдение". Полученный в этом отношении отрицательный опыт свидетельствует о том, что в антиалкогольной работе с группой риска предпочтение следует отдавать одноразовому вмешательству, не требующему повторных консультаций и курсовых занятий. Несмотря на привлекательность-более продолжительной психокоррекционной работы с этими лицами, попытки приобщить их к периодическим антиалкогольным консульта- • циям профилактического характера оказались нереалистичными. Поэтому поддерживающая психокоррекция в группе риска может быть рекомендована лишь как элемент, сопутствующий периодическим врачебным осмотрам при лечении соматической патологии, но не в виде самостоятельных курсов.

Специальную задачу исследования составляла объективная оценка эффективности разработанных способов психо-коррекцион-ного воздействия в отношении пациентов из группы риска. Для этого важно было установить характер изменений у пациентов алкогольного стереотипа, проследить динамику симптомов зависимости и выраженности алкогольных проблем, а также выявить факторы, коррелирующие с эффективностью или неэффективностью психокоррекционного воздействия.

Для решения соответствующих методических проблем нами была проведена работа по верификации и адаптации к отечест-

венным условиям ряда современных оценочных опросников, используемых за рубеком и рекомендуемых для международных исследований по проблемам потребления алкоголя. Разработанное в результате структурированное интервью, сочетавшееся с психологическими тестами и полу-количественным определением содержания алкоголя в слюне, позволило получить достоверные частотно-количественные показатели потребления алкоголя и дать квантификацизо широкого спектра клинических и социально-психологических признаков. Развернутое обследование осуществлялось непосредственно перед проведением с пациентами пси-хокоррекционной работы и повторно, в ходе специального катаы-нестического исследования. Из общего числа первично обследованных лиц катамнестическое обследование удалось провести у 150 чел.; основной контингент составили лица с длительностью катамиеза от I до 2,5 лет (81 %), средняя продолжительность катамнеза составила.18,9 месяцев.

Комплексная оценка эффективности проведенной психологической коррекции осуществлялась по трем основным направлениям: I) исследовалась динамип.0 показателей потребления алкоголя и алкогольных проблем; 2) изучалось субъективное мнение пациентов о влиянии исследования на их алкогольные привычки; 3) анализировались психологические параметры, характеризующие алкогольные установки пациентов.

При проведении статистического анализа, исходя из информации, полученной посредством структурированного интервью, сравнивались следующие обобщенные показатели, характеризующие потребление алкоголя и алкогольные проблемы при первичном и катамнестическоы обследовании: I) среднее суточное потребление алкоголя; 2) средняя интенсивность потребления алкоголя, которая характеризует типичную дозу этанола, употребляемую в

дни выпивок; 3) количество трезвых дней - определяется по числу дней в течение месяца, когда обследуемый совершенно не употребляет алкоголь; 4) индекс зависимости - складывается из ответов на б вопросов, характеризующих выраженность симптомов алкогольной зависимости; 5) индекс проблем - складывается из ответов пациента на вопросы, касающиеся социальных последствий злоупотребления алкоголем; 6) индекс обеспокоенности - оценивает частоту, с которой друзья и члены семьи больного выражают озабоченность по поводу его выпивок.

Компьютерный вариационный анализ проводился, с одной стороны, между отдельными подгруппами с различными формами психокоррекционной работы (Короткий совет, Консультация, Наблюдение) , с другой - между группой воздействия в целом и контрольной группой.

Следует подчеркнуть, что статистический анализ данных первичного обследования установил отсутствие существенны:: различий между подгруппами по основным исходным характеристикам: демографическим показателям (возраст, образование, социо-экономическое положение) ч параметрам, отражающим алкогольные проблемы (среднее суточное потребление и интенсивность доз алкоголя, количество дней трезвости, индекс зависимости). Это позволяет с достаточной надежностью соотнести выявляемые при катамнезе различия между группами с влиянием психокоррекционной работы.

Полученные данные указывают на существенное уменьшение при повторном обследовании всех показателей, за исключением индекса алкогольных проблем и индекса зависимости, которые сохранились приблизительно на том же невысоком исходном уровне. Результаты статистического анализа свидетельствуют о том, что во всех группах, в том числе и в контрольной, за период

катамнеза произошло определенное снижение уровня потребления алкоголя. Однако степень изменений, 'отмеченных в каждой из групп воздействия, достоверно выше тех сдвигов, которые выявились в контрольной группе. Между отдельными группами воздействия существенных различий в динамике потребления алкоголя выявлено не было. При совокупном сравнении всех групп воздействия и контрольной группы выраженность положительных сдвигов в сторону уменьшения потребления алкоголя под влиянием психокоррекционного вмешательства становится еще более очевидной. Различия между группами воздействия'и контролем статистически достоверны как для среднего суточного потребления алкоголя (Т = 7,3, р < 0,01), так и для средней интенсивности потребления алкоголя (р = 4,9, Р< 0,05).

Анализ качественных изменений алкогольного стереотипа свидетельствует о том, что количество лиц, значительно уменьшивших употребление алкоголя в группах воздействия, было в 2,4 раза больше, чём в контрольной группе. Кроме того, в группе воздействия, в отличие от контрольной, были выявлены те, кто существенно изменил свой образ жизни и "вышел" из группы риска или практически отказался от употребления спиртных напитков (14 % обследованных катамнестически).

Психологическое исследование показало, что группу воздействия отличает наличие внутренней мотивации к снижению потребления алкогольных напитков, тогда как в контрольной группе сокращение приема спиртного было .вынужденным из-за ограничений в торговле. При этом полученные данные свидетельствуют о топ, что сам опрос о частоте, количестве потребления алкоголя и выраженности параметров, характеризующих отрицательные последствия алкоголизации, который проводился в целях алкогольного скрининга, имеет положительное психокор-

рекциоЕшое значение, формируя представление о важности здорового образа жизни в комплексе лечения внутренних болезней.

Таким образом, последовательный анализ данных катамнеза указывает на существенные изменения алкогольного стереотипа в группах воздействия, которые могут свидетельствовать об эффективности проведенной работы. При выборе того или иного способа психологической коррекции в группе риска, как показало исследование, следует учитывать особенности личности пациента. Так, более длительную консультацию целесообразно проводить с лицами, обнаруживающими сензитивность, мнительность, ипохондричность, которые ссылаются на несостоятельность прежних попыток сократить употребление спиртного и ищут в этом плане ¿рачебного совета. Для лиц с невысоким интеллектуальным уровнем, а также для пациентов с выраженными чертами сте-ничности, у которых длительная консультация вызывала отчетливое сопротивление, более эффективно проведение психокоррекции способом Короткий совет.

Полученные данные свидетельствуют о том, что индивидуальная психокоррекционная работа особенно эффективна на фоне антиалкогольной пропаганды, проводимой'средствами массовой информации, при усилении социального контроля в области потребления алкоголя; личностно-ориентированное короткое психо-коррекционное воздействие со стороны врача способствует более полному осознанию пациентом существующих алкогольных проблем и "кристаллизации" мотивации к их преодолен™.

Рассмотренные положения легли в основу рекомендуемой для общемедицинской сети программы психопрофилактики алкоголизма, которая тлеет целевой характер и ориентирована на лиц с пре-клиническими формами злоупотребления алкоголем.

Исследуемую грушу больных алкоголизмом составили 172

пациента (все мужчины), находившиеся на лечении по поводу соматической патологии в медицинских стационарах (общетерапевтическое, кардиологическое и гастроэнтерологическое отделения) .

Из общего числа обследованных только 23,8 % больных в прошлом обращались за наркологической помощью (включая анонимное лечение), и лишь 16,8 % состояли на учете по поводу алкоголизма в наркологических диспансерах. В результате проведенного противоалкогольного лечения у 7 больных в период обследования отмечалась терапевтическая ремиссия с полным воздержанием от употребления алкоголя. Остальные больные (131 чел. - 76,2 % обследованных) в наркологические учреждения никогда не обращались и не считали себя страдающими ал-, коголизмом.

Для "скрытого" алкоголизма, впервые диагностированного в ходе предпринятого обследования соматических больных, была характерна слабая выраженность социальных последствий пьянства. Это определялось с одной стороны,■особенностями микросреды, отношением окружающих к систематической алкоголизации пациента, с другой - некоторыми клиническими закономерностями развития заболевания. У 26 пациентов из этой группы на фоне манифестирующей соматической патологии (алгический синдром) сформировалась прочная .установка на отказ от употребления алкогольных напитков. Длительность воздержания в этих случаях составила от I года до 7 лет. В соответствии с принятой терминологией, условность которой отмечалась рядом авторов, эти состояния квалифицировались нами как "спонтанные" ремиссии алкоголизма.

Основную группу обследованных лиц составили больные со II стадией алкоголизма - 81,8 %. При клинической оценке тяжес-

ти алкоголизма у данного контингента больных такой важный критерий как снижение толерантности к алкоголю терял принципиальное значение. Ухудшение переносимости спиртных напитков наблюдалось у большинства обследованных на фоне обострения соматического заболевания и сохранялось на более или менее длительный период. При диагностике Ш стадии заболевания ( у 18,2 % больных), наряду со снижением толерантности к алкоголю, важное значение придавалось формированию истинных запоев, изменению- характера патологического влечения к алкоголю, развитию алкогольной деградации и социальной дезадаптации.

Все больные прошли тщательное соматическое обследование, которое сочеталось с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, электрокардиографическим исследованием, а в ряде случаев - с цункциснной биопсией печени, проводившимися специалистами клиники внутренних болезней. Наряду с общепринятыми в терапевтической практике биохимическими параметрами изучались так называемые маркеры хронической алкогольной интоксикации: определялся средний корпускулярный объем эритроцитов (СКОЭ), активность ферментов печени в сыворотке крови - гаммаглутамилтранспептидазы (ГТТ), аспартатаминотранс-феразы (ACT) и аланикаминотрансферазы (АЛГ), а также активность креатинфосфокиназы (К5) и щелочной фосфатазы (ЩЗ?).

Соматическая патология исследуемого контингента была представлена достаточно разнообразно: ишемической болезнью сердца (12,3%), дилатационной кардиомиопатией (29,9 %), гепатитом и циррозом печени (2~,8 %), язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (16,1 %), а также гипертонической болезнью, хроническим панкреатитом, гастритом, хроническим бронхитом и некоторыми другими заболеваниями.

Как показало исследование, алкогольная природа сомати-

ческих расстройств при "скрытом" алкоголизме в большинстве наблюдений интернистами не диагностировалась, несмотря на длительное, часто многолетнее лечение пациентов в поликлинических условиях и предшествующие стационирования. Особые трудности вызывала дифференциальная диагностика между алкогольным поранением сердца и ишемической болезнью, что было связано со сходством клиничзских проявлений этих заболеваний.

Чаще алкогольная природа заболевания устанавливалась терапевтами при диагностике поражений печени. Это, с одной стороны, свидетельствовало о большей наркологической настороженности интернистов цри оценке патологии печени. С другой - определялось относительна!доступностью органа для инструментального и морфологического исследования.

Диагностика системных висцеральных нарушений имела большое значение для выявления "скрытого" алкоголизма и -верификации алкогольной этиологии соматических расстройств. Так, алкогольная кардиомиопатия в таких случаях обычно сочеталась с поражением печени или поджелудочной железы, которые протекали латентно и не имели ярких клинических проявлений. Атипич-ность в течении многих соматических расстройств на фоне хронической алкогольной интоксикации, отсутствие отчетливого болевого синдрома значительно затрудняли своевременную диагностику. Для выявления их имело значение дополнительное параклиническое обследование посредством ультразвукового сканирования органов брюшной полости, пункционной биопсии печени и других.

В целях разработки объективных методов выявления системного алкогольного поражения, способствующих идентификации "скрытого" алкоголизма в популяции'соматических больных было проведено исследование дифференциально-диагностической значи-

кости 27 клинико-лабораторных параметров (21 соматический признак и 6 лабораторных показателей), используемых по данным различных авторов как косвенные признаки хронической алкогольной интоксикации. В качестве контрольной группы сравнения было обследовано ICO пациентов терапевтического стационара со сходной органной патологией, ке злоупотребляющих алкоголем.

Полученные данные свидетельствуют о том, что многие из анализируемых' признаков действительно чаще встречались среди больных алкоголизмом. Еместе с тем, ни один из них не был патогномоничнш для алкоголизма и достаточно часто имел место в контрольной группе соматических больных. Полученные данные указывают на слабую специфичность каждого из анализируемых параметров, а также комбинации нескольких лабораторных тестов, что не позволяет использовать их в изолированном виде для дифференциации в соматическом стационаре больных алкоголизмом от пациентов с висцеральными нарушениями не алкогольной природы.

Тем не менее, как показало исследование, комплексное обследование, сочетающее соматические признаки с лабораторными тестами, может помочь в идентификации скрытого алкоголизма, особенно на более поздних этапах заболевания. Математическая обработка данных с использованием множественного пошагового дискриминантного анализа позволила выделить совокупность клинико-лабораторных признаков, весьма информативных в отношении системного алкогольного поражения. Сюда были отнесены 17 клинических симптомов, включающих изменения видиких слизистых и конного покрова, увеличение печени, артериальную гнпертензию, тремор и некоторые другие признаки, определяемые при общем медицинском осмотре, а также 4 наиболее ннфор-

мативных лабораторных тоста - ГГТ, ACT, АЛТ и СКОЭ.

В соответствии со значимостью параметра длявдентифика-ции алкоголизма были вычислены их коэффициенты к общая константа, превышение которой свидетельствует о высокой вероятности системного алкогольного поражения.

При проверке правильности дифференциации соматических больных с помощью разработанного метода количественной оценки в баллах совокупности клинико-лабораторных признаков получены данные, свидетельствующие о высокой достоверности результатов. Правильная классификация 87,1 % больных алкоголизмом с соматической патологией позволяет констатировать высокую чувствительность метода, а небольшое количество ложно-положительных результатов в отношении соматических больных, не злоупотребляющих алкоголем (6,7 %), указывает на его относительно высокую специфичность.

Клинико-психопатологическое исследование больных алкоголизмом, выявленных в терапевтическом стационаре, свидетельствует о большом разнообразии наблюдавшихся здесь клинических состояний. В зависимости от прогредиентности заболевания были выделены три подгруппы больных с высоким, средним и низким темпом развития.

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто в общемедицинских стационарах выявлялись формы алкоголизма с малопрогредиентным течением - 40,7 % от общего числа обследованных лиц. Нескольки реже наблюдалось умеренно-про-гредиентное течение алкоголизма - 38,9 %. Высоко-прогредиент-ное течение заболевания отмечалось у 20,4 % пациентов. Эг.и данные существенно отличаются от результатов, полученных при обследовании больных алкоголизмом, находящихся на лечении в наркологических стационарах, или состоящих под наблюдением

наркологических диспансеров.

Проведенное обследование свидетельствует о том, что из общего числа изученных больных, обращавшихся в прошлом за наркологической помощью, основную часть составляли лица с высокоцрогредиентным алкоголизмом (65,7 %), в то время как больные с малопрогредиентным течением заболевания оказывались под наблюдением нарколога лишь в единичных случаях (4,3 %). Больные с умеренно-прогредиентным течением алкоголизма также весьма редко обращались за наркологической помощью {22,3 %).

Распознавание алкоголизма интернистами также в значительной степени коррелировало с клиническими особенностями заболевания. В большинстве случаев алкогольная природа соматических расстройств выявлялась терапевтами у больных с высокопро-гредиентным алкоголизмом (57,1 %), в то время как у основной части больных с умеренно- и малопрогредиентным течением заболевания злоупотребление алкоголем не учитывалось при диагностике висцеральных расстройств и выборе лечебной тактики.

Таким образом, в общемедицинской практике в поле зрения врачей оказывается тот контингент больных с относительно медленны!«: срогрессированием алкоголизма, который сравнительно редко наблюдается в практике наркологов и психиатров. Однако, как показало исследование, в большинстве случаев эти состояния "скрытого" алкоголизма остаются нераспознанными.

Динамическое изучение больных позволило проследить следующие, наиболее типичные для общесоматического стационара клинические варианты развития алкогольной патологии.

I. Высснопрогредиентнос течение алкоголизма

Зта сравнительно небольшая группа больных, выявленных в терапевтическом стационаре (35 чел.) в наибольшей степени соответствовала представлениям о "классическом", злокачест-

венном течении алкоголизма. В отличие от 2-х других подгрупп здесь бил характерен преимущественно молодей возраст пациентов - от 25 до 36 лет.

Начало систематического злоупотребления алкоголем у лиц этой группы относилось к возрасту 16-20 лет. Ранней алкоголизации способствовали как влияние неблагоприятней микросоциальной среды,-так и характерологические особенности больных, которые сочетали повышенную возбудимость и истерические проявления.

У многих больных отой группы (72 %) еще в цреморбидном периоде отмечались серьезные соматические расстройства, среди которых наиболее часто констатировались последствия инфекционного гепатита, транзиторная гипертензия, гиперацидный гастрит. Как правило, в этих случаях игнорировались врачеб--ные рекомендации, касающиеся ограничений в употреблении спиртных напитков.

От начала злоупотребления алкоголем до формирования абстинентного'синдрома проходило обычно 2-4 года. С развитием физической зависимости первичное патологическое влечение к алкоголю становилось особенно выраженным и проявлялось как под влиянием определенных ситуаций, так и спонтанно. Однако вторичные формы патологического влечения имели в этой группе больных ведущее значение. Это определяло тяжёсть алкогольного опьянения, при котором быстро терялся контроль над количеством спиртного.'Злоупотребление алкоголем здесь носило преимущественно псевдозапойный характер.

В структуре абстинентного синдрома с самого начала имели место как сомато-вегетативные, так и психопатологические расстройства. При этом часто преобладали дисфорические проявления, и раздраженно-пониженный фон настроения определял

общее состояние и поведение больного. Типичным для этой группы больных было систематическое утреннее опохмеление. При этом прием определенного количества крепких спиртных напитков обычно связывался больными с "лечебной целью" - для купирования болевого синдрома, обусловленного хроническим соматическим заболеванием ("чтобы язва рубцевалась") и улучшения настроения.

. На фоне систематической алкоголизации происходило быстрое прогрессирование преморбидной висцеральной патологии, развитие соматических нарушений алкогольного гекеза. Сформировались прогностически неблагоприятные варианты язвенной и гипертонической болезни, тяжело протекающие формы алкогольного гепатита, хронического панкреатита и другие соматические заболевания, требующие повторных стационирований. Лечебный эффект был нестойким.

Некоторое уменьшение интенсивности употребления спиртных напитков в этой группе больных отмечалось лишь в период обострения соматического заболевания, в связи с выраженным алгическим синдромом. После улучшения состояния пьянство возобновлялось в прежних размерах. В части наблюдений, на фоне утяжеления висцеральной патологии отмечалось стойкое ухудшение переносимости алкоголя. В этих случаях употребление спиртных напитков больными приобретало характер истинных запоев, начинавшихся с витального, компульсивного влечения к алкоголю и кончавшихся тяжелым физическим состоянием и отвращением к спиртному.

В целом для больных данной группы было характерно чрезвычайно облегченное отношение к развивающемуся у них соматическому заболеванию. Адекватная личностная реакция на болезнь, независимо от ее тяжести, практически отсутствовала

(к примеру, состояния после резекции желудка). Таким образом, анозогнозия, весьма типичная для алкоголизма, здесь приобретала общий характер и касалась не только оценки тяжести злоупотребления алкоголем, но и самого спектра соматических расстройств.

Серьезные социальные последствия, обусловленные пьянством, в этой группе отмечались относительно рано. Имело значение, что в состоянии алкогольного опьянения больные бывали особенно несдержанны, возбудимы, склонны к агрессивным действия:,!. Госпитализация в наркологический стационар, в тех случаях, где это имело место, как правило, била связано с серьезными конфликтами в семье и на производстве, заставлявшими окружающих искать пути воздействия на неправильное поведение больного.

В период, предшествулдий госпитализации, больные, как цравило, употребляли значительные дозы алкоголя и поступали в отделение в состоянии алкогольного опьянения. Стацкониро-вание их было связано в основной с острой соматической патологией - гипертонический криз, цриступ язвенной болгони с подозрением на келудочное кровотечение, острый гепатит с асцитом. В первые дни у них обычно отмечалась выраненная абстинентная симптоматика, иногда - пределириооноз состояние. Такая яркая клиническая картина позволяла в большинстве случаев интернистам своевременно распознать алкогольную природу соматических расстройств.

После улучшения состояния больные бывали неусидчивы, легко возбудимы, не соблюдали реким отделения, стремились к приобретению спиртньк напитков, агрессивно реагировали на замечания медицинского персонала. Б целом пребывание таких больных в общемедицинском стационаре отрицательно действова-

ло на других пациентов и дезорганизовывало лечебный цроцесс. В связи с зтим нередко больные выписывались из отделения досрочно, по-существу, не завершив курса лечения. Терапевтические и спонтанные ремиссии алкоголизма среди больных данной группы не наблюдались. Прогноз заболевания в целом был неблагоприятным.

П. Умеренно-прогредиентное течение алкоголизма.

В данную группу было объединено 67 больных алкоголизмом. Возраст пациентов здесь был, как правило, старше 50 лет. Именно в этой подгруппе констатировалось значительное число наблюдений с Ш стадией алкоголизма.

Больные этой группы обычно начинали злоупотреблять алкоголем в возрасте 20-25 лет, а формирование алкогольного абстинентного синдрома здесь наблюдалось после 30 лет. В среднем первые признаки, указывающие на стремление к утреннему опохмелению, появлялись через 8-10 лет систематического злоупотребления алкоголем. В этот период обычно стабилизировалась форма употребления алкоголя - выпивки становились систематическими, практически ежедневными. Первичное патологическое влечение к алкоголю при этом оставалось слабо выраженным, не осознавалось больными,и переход к постоянной форме пьянства обычно связывался с внешними обстоятельствами. В структуре абстинентного синдрома цреобладали соыатоневро-логические нарушения.

Практически все лица из этой группы, несмотря на пьянство, длительное время сохраняли социальную адаптацию. Поведение их обычно не выходило за рамки нормы того конфетного коллектива, где больные продолжали работать. Конфликтность и агрессивность в состояния опьянения не были характерны для этих лиц, чаще отмечались вялость, сонливость, амнестические

36.

расстройства.

Различные висцеральные нарушения в большинстве наблюдений возникали после 40-45 лет. В связи с этим больные, как цравило, многие годы наблюдались амбулаторно, в поликлиниках по месту жительства или в медсанчасти предприятия. Первоначально диагностика соматической патологии не отражала алкогольную природу висцеральных расстройств. Весьма характерными здесь были жалобы на нарушения сердечно-сосудистой деятельности и проводилось лечение по поводу гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, аритмии.

На фоне ежедневной алкоголизации висцеральная патология развивалась постепенно, но неуклонно. У 42 % больных этой группы в возрасте после 50 лет была установлена инвалидность по соматическому заболеванию, где преобладали поражения печени и сердца с сердечно-сосудистой недостаточностью различной степени выраженности.

С развитием тякелых висцеральных расстройств у всех больных наблкщалось снижение толерантности к алкоголю. Во многих случаях уменьшалось и влечение к спиртным напиткам. При этом часть больных начинала осознавать взаимосвязь соматических нарушений с алкоголизацией: они признавали необходимость воздержания от спиртного, переходили на более редкое, эпизодическое употребление алкогольных напитков.

Другая часть больных этой группы, несмотря на выраженность соматической патологии, сохраняла алкогольные привычки, лишь уменьшив разовую и суточную дозы алкоголя. Интенсивность алкоголизации у них в значительной степени зависела от субъективного состояния, наличия болевого синдрома. Они не скрывали того, что охотно бы участили выпивки цри улучшении самочувствия.

Для этих больных особенно характерны были изменения -личности по типу органического снижения. Отмечались умеренно выраженные мнестико-интеллектуальные расстройства, дисфори-ческие реакции, аффективная неустойчивость с раздражительной слабостью, гневливость. Это сочеталось с утратой интересов, пассивностью, снижением побуждений. Прекратив работать по достижении пенсионного возраста или в связи с инвалидностью, они не сумели приспособиться к новым жизненным обстоятельствам, были в стороне от семейных забот. Социальные контакты сохранялись у них лишь на уровне алкогольной синтонности, что и побуждало многих к продолжению выпивок.

В целом выявленная психопатологическая симптоматика у этой части больных могла быть оценена как умеренно выраженная. Совокупность ке таких признаков, как снижение толерантности к алкоголю, социальная дезадаптация, алкогольная деградация позволяли констатировать здесь наличие Ш стадии алкоголизма.

Ш. Малопрогредиентное течение алкоголизма.

Данная группа больных (70 чел.) представляет особый интерес, поскольку именно эти пациенты весьма редко встречаются в наркологической црактике, и в связи с этим в специальной литературе им уделено относительно мало внимания; в наших наблюдениях они составляли более половины всех случаев ранее недиагностированного алкоголизма.

Для больных этой группы характерно было медленное формирование физической зависимости от алкоголя. Нерезко выраженные явления похмельного синдрома появлялись обычно через 10-15 лет систематического злоупотребления сгпфтнкми напитками. Значительное своеобразие абстинентных расстройств в

данной группе заключалось не только в их сравнительно позднем появлении, но и в слабой выраженности стремления к опохмелению. Структура похмельного синдрома определялась в основном вегетативными и соматическими нарушениями: отмечались общая слабость, потливость, головные боли, тахикардля, реже - диспептические нарушения. Психопатологические расстройства возникали значительно реке и исчерпывались дисфорическими реакциями и повышенной раздражительностью.

Ответственное отношение к профессиональной деятельности и относительно слабое влечение к опохмелению оцределяли формирование здесь феномена "отставленного" опохмеления, когда под давлением внешних обстоятельств больные были способны отсрочить цриеы утренней дозы алкоголя.

Первичное патологическое влечение к алкоголю, как правило, не осознавалось больными и маскировалось ситуационными моментами. Выраженность влечения была сравнительно слабой, что позволяло больным длительное время сохранять контроль над употреблением алкоголя и отказываться от выпивки в неподобающей ситуации.

Важно отметить, что и вторичное патологическое влечение к алкоголю у больных данной группы было менее интенсивным в сравнении с общей популяцией больных алкоголизмом. Влечение к алкоголю^ состоянии опьянения усиливалось, однако пациенты в течение многих лет сохраняли способность контролировать дозу спиртного и свое поведение. Об относительной сохранности количественного контроля у больных данной группы свидетельствует отсутствие случаев помещения в медицинский вытрезвитель или приводов в милиции в связи с неправильным поведением в нетрезвом виде.

' Изменение личности, свойственное алкоголизму, протекало

здесь в сравнительно легкой форме и проявлялось в некотором заострении преморбидных особенностей. В большинстве наблюдений в течение многих лет больные сохраняли производственную активность, были деятельны, обнаруживали хорошие организаторские способности.

Относительная сохранность ситуационного контроля при высокой толерантности к спиртным напиткам позволяли больным продолжительное время поддерживать социально приемлемые формы поведения, несмотря на систематическую алкоголизация. В семье, также как и в производственной сфере, больные оставались хорошо адаптированны!.™. Они изначально доминировали в кругу родных и как правило, не подвергались критике.

Алкогольное поражение внутренних органов длительное время протекало латентно, без болевого синдрома и субъективно начинало восприниматься больными лишь на отдаленных этапах заболевания. При этом оно оценивалось как изолированное соматическое расстройство, не связанное со злоупотреблением алкоголем. Ошибочная диагностика была весьма характерна и для терапевтов, которые во многих наблюдениях не идентифицировали алкогольной природы висцеральных расстройств. Линь при комплексном целенаправленном обследовании выявлялась характерная системность алкогольного поражения.

Находясь в стационаре, больные легко соблюдали режим трезвости и, как правило, отрицали тягу к алкоголю. При этом атипичность клинических проявлений заболевания часто весьма затрудняла диагностику алкоголизма. Так, особенности абстинентного синдрома давали пациенту основание и«фенне отрицать у себя "привычку к утреннему опохмелении", и требовался детальный расспрос для того, чтобы выявить симптоматику, характерную для отставленного опохмеления. В целом поведение

этих больных во время их пребывания в стационаре обнаруживало большую заинтересованность в лечении, тревогу за свою работоспособность .

Анализ динамики алкоголизма свидетельствует о частоте именно у данного контингента так называемых "спонтанных" ремиссий заболевания. Ретроспективно удалось проследить, что у 22 человек из этой группы на фоне манифестирующей соматической патологии сформировалась прочная установка на отказ от приема алкогольных напитков и воздержание составляло от I до 7 лет. Такая установка на трезвость не всегда отражала объективную тяжесть соматического состояния и часто не сочеталась с выраженным снижением толерантности к алкоголю.

Следует подчеркнуть, что эти случаи принципиально отличались от "вынужденной абстиненции", отмеченной в других группах, когда тяжесть соматического состояния определяла снижение у больного толерантности к алкоголю и отказ от.систематической алкоголизации. У таких пациентов воздержание бывало кратковременным и пьянство обычно возобновлялось цри улучшении самочувствия.

Клинико-психологический анализ позволил вьщелить некоторые личностные особенности, которые были характерны для больных со спонтанными ремиссиями. На протяжении всей жизни им были свойственны стеничность, целеустремленность, некоторая ригидность и обстоятельность; для них была характерна способность хорошо контролировать свое поведение и сдержи* вать эмоциональные побуждения. Этих лиц отличала увлеченность работой, чувство ответственности за порученное дело, стремление к признанию их деловых качеств. Им была свойственна и определенная ипохондричность с озабоченностью состояни-

\

ем своего здоровья, что, однако, сочеталось с категорическим

непризнанием у себя алкоголизма.

Указанные личностные особенности и социальные характеристики могут рассматриваться как ванные предикторы эффективности психотерапии, направленной на выработку установки на трезвость у этого контингента больных.

Изложенные результаты клинико-психопатологического исследования дают представление о скндромокинезе алкоголизма при 3-х основных формах каболезания, наблюдающихся в сбщеме-днцинской практике. Своеобразие описанных нами случаев вы-сокопрогредиентного алкоголизма заключалось в том, что наряду с конституциональными и средовыми предрасполагающими факторами (истеро-возбудимые преыорбидные особенности личности, раннее начало алкоголизации) большое значение имели экзогенные вредности, в частности, соматогенный фактор, на фоне которого происходило стремительное развитие заболевания. Психосоматическое взаимовлияние, выражающееся в высокой прогре-диентности- алкогольной зависимости и в быстром формировании тяжелой висцеральной патологии, представляет важную закономерность синдромокинеза при этой форме алкоголизма, что необходило учитывать в лечебной и реабилитационной работе.

Проведенное исследование заставляет пересмотреть некоторые представления, сложившиеся в отношении алкоголизма с умеренно- и малопрогредиентным течением. Полученные данные свидетельствуют о том, что этим "мягким" формам алкоголизма сопутствует развитие тяжелой висцеральной патологии алкогольного генеза, которая длительное время сохраняет латентный характер, но в конечном счете приводит к глубокой инвалиди-зацки.

Клинический атипизм умеренно- и малодрсгредиентного вариантов течения заболевания в значительней степени спределя-

ет сложности идентификации "скрытого" алкоголизма в общемедицинской практике. Манифестация висцеральных расстройств на отдаленных этапах заболевания еще больше маскирует слабо выраженную алкогольную симптоматику. Именно такие маскированные формы заболевания,весьма распространенные в общемедицинской црактике, по-видимому, дали основание интернистам для утверждений с возможности "цирроза без алкоголизма" или "соматического алкоголизма", якобы протекающего без физической зависимости от алкоголя. Проведенный клинический анализ не под-тверадает подобную точку зрения. Между тем, комплексный характер алкогольной и соматической патологии у этого контингента больных диктует необходимость разработки соответствующих лечебно-профилактических программ, учитывающих атипич-ность наблюдающегося алкоголизма.

Исследование выявило характерную для такого рода больных дихотомию между соматической и алкогольной анозогнозией: способность осознавать взаимосвязь соматического заболевания со злоупотреблением алкоголем, при упорном отрицании у себя наличия алкоголизма. Это сочетается с категорическим отказом от посещения наркологического диспансера и от лечения в специализированных наркологических учреждениях.

В таких случаях усилия врача-терапевта должны быть направлены на осознание больным необходимости полного отказа от алкоголя в целях восстановления работоспособности и компенсации соматического состояния. Выработка установки на трезвость отвечает общей терапевтической тактике, так как возобновление злоупотребления алкоголем ведет к быстрой соматической декомпенсации.

Интенсивное психотерапевтическое воздействие, подкрепляющее установку на трезвость, необходимо и по завершении

стационарного курса. В достижении устойчивой ремиссии и профилактике рецидивов важное значение имеет систематическое динамическое наблюдение, длительная Енебольничная симптоматическая поддерживающая терапия и психологическая коррекция. Медикаментозное лечение с использованием препаратов широкого дезинтоксикационного спектра действия и подкрепление антиалкогольной установки в таких случаях могут проводиться в контексте терапии соматического заболевания.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что полное воздержание от алкоголя в результате дезинтоксикации, симптоматического лечения и психотерапевтического воздействия, осуществляемого интернистами, весьма вероятно при малопро-гредиентном течении заболевания и наличии определенных личностных особенностей (стеничность, гиперсоциальность, ригидность, социальная стабильность). Отсутствие у больных алкоголизмом отмеченных качеств при умеренном или вксоко-црогре-диентном течении заболевания, наличие аффективной неустойчивости, социальной нестабильности, некритичность к своему состоянию в целом значительно ограничивают эффективность антиалкогольного лечения, возможного в условиях соматического отделения, и требует более интенсивной и длительной терапии в учреждениях наркологического профиля.

Катамнестическое обследование больных алкоголизма,! с соматической патологией показало, что комплексное лечение заболевания в условиях терапевтического стационара при тесном взаимодействии лечащего врача-терапевта и консультанта-нарколога дает весьма положительные результаты. Из 82 обследованных больных 73 % воздерживались от употребления спиртных напитков через 6-8 месяцев после выписки из стационара. На фоне прекращения приема алкоголя у больных отмечалось

объективно регистрируемое улучшение соматического состояния. Возобновление приема употребления алкогольных напиткоз приводило к повторным декомпенсациям соматической патологии. В ряде наблюдений ухудшение состояния отмечалось и на фоне длительного воздержания от алкоголя, что было характерно для поздних этапов алкогольной болезни.

Несмотря на очевидные преимущества антиалкогольных программ, ориентированных на общемедицинские учреждения, внедрение в повседневную врачебную практику стратегии раннего профилактического вмешательства и оказания лечебно-реабилитационной помощи больным со "скрытым" алкоголизмом связано с определенными трудностями. Результаты, полученные при специальном структурированном опросе врачей-интернистов свидетельствуют о том, что реально такого рода работа может быть организована лишь при условии соответствующей подготовки медицинского персонала в области алкоголизма и выработки более адекватного отношения к данной цроблеые.

ВЫВОДЫ

I. Проведенное исследование свидетельствует об эффективности использования в общемедицинской црактике разработанного метода анкетного скрининга в целях активного выявления алкогольных расстройств различного уровня. Доля лиц, которые могут быть быстро идентифицированы при медицинском осмотре с помощью алкогольного скрининга, весьма значительна (17,2 % в изученной мужской популяции) и включает как инициальные, пре-клинические формы злоупотребления алкоголем, так и случаи алкоголизма, маскированного висцеральной патологией. Относительные показатели выявляемости алкоголизма и преклинических состояний зависят от типа лечебно-профилактического учрекде-

ния и формы медицинского обследования. Среди больных алкоголизмом, находящихся на лечении в общемедицинских стационарах, преобладают лица, не состоящие на учете в наркологическом диспансере.

2. Для группы риска характерно нарастание разовой дозы алкогольных напитков при сохранении эпизодичности выпивок и отсутствии признаков физической зависимости. Преобладает ситуационно мотивированное употребление алкоголя. Весьма широк диапазон бытовых социально приемлемых ситуаций употребления спиртных напитков; отсутствует положительное отношение к трезвому образу жизни, которое проецируется в основном на женскую популяцию. Угроза хронического алкоголизма не является для группы риска существенным фактором ограничения ал/

коголизацин. Большую актуальность для этого контингента представляют вопросы предупреждения социальных и общемедицинских последствий алкоголизации.

3. В профилактических программах, ориентированных на группу риска, необходимо учитывать специфику этого контингента, что диктует необходимость включения следугацих психотехнических цриемов:

- отказ от использования в качестве фактора ограничения алкоголизации "угрозы алкоголизма" и его отдаленных последствий; акцент на субъективно значимых соматических нарушениях, которые алкоголь может усугублять;

- ориентация не на отрицательные стороны пьянства, а на социально позитивные моменты, ради которых следует стремиться к ограничению спиртного;

- спора на недкрективные методы психологического-воздействия, отказ от прямолинейного требования полного воздержания от алкоголя, к которому большинство лиц из группы рис-

ка психологически не готово;

- развитие самоконтроля на основе ответственного, добровольного принятия решения о необходимости изменения алкогольного стереотипа; использование с этой целью условных границ умеренного потребления алкоголя;

- широкое использование наглядного материала, иллюстрирующего ключевые положения воздействия, для усиления установки на самоконтроль и самопомощь в решении алкогольных проблем.

4. Апробация в реальных условиях деятельности врача-терапевта стратегии раннего вмешательства и оказания помощи злоупотребляющим алкоголем свидетельствует о целесообразности проведения психопрофилактики алкоголизма на базе учреждений первичной медицинской сети. Выявлена большая готовность лиц из группы риска к восцриятиэ разработанных способов психо-коррекционного воздействия в виде Короткого совета и Консультации, касащихся алкогольных проблем, которые исходят от врача общемедицкнской службы. Исследование эффективности предложенной профилактической программы на основе современных объективных оценочных методик и комплексного анализа данных катамнеза указывают на существенные изменения алкогольных установок и стереотипа потребления алкогольных напитков в группах воздействия в сравнении с контрольной группой.

5. При выборе способа индивидуальной антиалкогольной работы в груше риска предпочтение следует отдавать одноразовому вмешательству. Более длительную консультацию целесообразно проводить с лицами, обнаруживающими сензитивность, мнительность, ипохондричность, которые ссылаются на несостоятельность прежних попыток сократить употребление спирт-

ного; для лиц с выраженными чертами стеничности более эффективно проведение Короткого совета. Личностно ориентированное короткое психокоррекционное воздействие со стороны медицинского работника особенно эффективно на фоне антиалкогольной пропаганды в средствах массовой информации и при социальном контроле в области потребления алкоголя.

6. Клинико-психопатологическое исследование синдромоки-неза алкоголизма позволило вьщелить 3 наиболее типичных для общемедицинского стационара формы заболевания.

1) Злокачественное течение алкоголизма, наблюдавшееся у 20,4 % больных, отличает как скорость формирования физической зависимости, так и качественное своеобразие основных клинических симптомов заболевания. Наряду с высокой прогре-диентностью алкогольных расстройств, для этой формы характерны выраженное первичное патологическое влечение с чертами аутохтонности, быстрая утрата количественного контроля, склонность к периодическим формам алкоголизации, тяжелые абстинентные состояния с выраженным влечением к опохмелению. Анозогнозия носит общий характер и включает спектр соматических расстройств. Поведенческие нарушения сопровождаются ранней социальной дезадаптацией, что усугубляется инвалидизиру-ющей соматической патологией. В патогенезе этой формы алкоголизма большую роль играют экзогенные вредности, в частности, соматогенный фактор, на фоне которого и происходит стремительное развитие заболевания. Психосоматическое взаимовлияние выражается, с одной стороны, в высокой прогредиентности алкогольной зависимости, с другой - в быстром формировании тяжелой висцеральной патологии.

2) Ум ер енн о-пр огр еди онтно с течение заболевания, которое наблюдалось у 38,9 % больных алкоголизмом, характеризуется

медленным формированием алкогольной зависимости, постоянной формой злоупотребления алкоголем, длительной сохранностью ситуационного и количественного контроля над дозой алкоголя, относительно слабой выраженностью социальных последствий алкоголизации, латентным течением алкогольных висцеральных расстройств с развитием на отдаленных этапах заболевания системной соматической патологии.

3) Малоцрогредиентная форма заболевания (40,7 % больных алкоголизмом) наблюдается у лиц с ярко выраженными характерологическими особенностями стенического круга и гиперсоциальными установками. Течение заболевания отличает позднее формирование алкогольной зависимости, нерезко выраженный абстинентный синдром с "отставленным" опохмелением , отсутствие выраженной алкогольной деградации и значительных социальных последствий пьянства. При этой форме заболевания, на фоне манифестации соматической патологии, возможны длительные ремиссии алкоголизма ("спонтанные" ремиссии) с угасанием патологического влечения к алкоголю.

7. Проведенное исследование заставляет пересмотреть представление о "благоприятном" течении умеренно- и малопро-гредиентного алкоголизма. Полученные данные свидетельствуют о том, что этим "мягким" с точки зрения социальных последствий формам заболевания., сопутствует развитие тяжелой висцеральной патологии алкогольного генеза, которая длительное время сохраняет латентный характер, но в конечном счете приводит к глубокой инвалидизации. Манифестация алкогольных расстройств при этих вариантах алкоголизма в значительной степени маскирует собственно алкогольную симптоматику. Клинический атипизм умеренно- и малоцрогредиентного алкоголизма определяет сложности идентификации этих форм заболевания в

общемедицинской практике. Исследование показало, что хотя в терапевтических стационарах наблюдается их значительная концентрация, в большинстве случаев эти состояния остаются нераспознанными интернистами.

8. Для идентификации скрытого алкоголизма большое значение имеет диагностика свойственных заболеванию системных висцеральных нарушений (сочетанное алкогольное поранение сердца, печени, поджелудочной железы и др.). Полученные данные свидетельствуют о том, что изолированные соматические признаки и отдельные лабораторные тесты (ОТ, ACT, АЛТ, СКОЭ) не являются патогномоничнымк для алкоголизма - достаточно часто отклонения от кормы отмечаются в контрольной группе больных общемедицинского стационара. Тем не менее комплексная оценка совокупности клинико-лабораторных параметров позволяет достаточно надежно дифференцировать больных алкоголизмом от пациентов с висцеральными расстройствами неалкогольной природы. Разработанный метод количественной оценки в баллах наиболее информативных признаков, установленных посредством дискриминантного анализа, повышает эффективность выявления алкоголизма в популяции соматических больных.

9. Необходимо расширять формы лечебно-реабилитационной работы с больными алкоголизмом, создавая разнообразные условия и возможности для их добровольного лечения. В частности, при умеренно- и мэлопрсгредиентном алкоголизме, в тех случаях, когда больные уклоняются от лечения в наркологическом диспансере, в качестве эффективного альтернативного терапевтического подхода может быть предложена комплексная антиалкогольная программа, осуществляемая непосредственно в общемедицинском учреждении при активном участии лечащего врача и

консультанта-нарколога. В профилактике рецидивов заболевания в таких случаях важное значение имеет длительная внебольнич. ная помощь, включающая поддерживающую медикаментозную терапию, направленную на стабилизацию соматического состояния; использование препаратов, уменьшающих токсические эффекты алкоголя; цроведение систематической психокоррекционной работы (в контексте терапии висцеральных расстройств), подкрепляющей установку на воздержание от алкогольных напитков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пищевые токсикоинфекции у больных хроническим алкоголизмом. // Клиническая медицина. - 1985. - № 4. - С.106-III. /Соавт.: Л.Е.Бродов и др./.

2. Абстинентные состояния при пищевых токсикоинфекциях у больных алкоголизмом // Проблемы алкоголизма (клиника, патогенез, терапия). -М., 1986. - С.22-28. /Соавт.: Л.Е.Бродов и др./.

3. Скрининг и идентификация лиц, злоупотребляющих алкоголем: обзор зарубежных исследований // Журн. невропатологии и психиатрии им.Корсакова. - 1986. - Т.85. - Вып.П. - С.1726 -1730. /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

4. Диагностика ранних форм хронического алкоголизма // Актуальные вопр.наркологии: Тез.докл.1 конф.наркологов Молдавии. - Кишинев, 1986. - С.65-66. /Соавт.: Н.Н.Иванец, Е.С. Меньшикова/.

5. Ранние формы алкоголизма и метод их выявления // Материалы Ш съезда невропатологов и психиатров,. Белоруссии. -Минск, 1986. - С.188-190. /Соавт.: Н.Н.Иванец, Е.С.Меньшикова/.

6. О тактике лечения пищевых токсикоинфекций у больных хроническим алкоголизмом // Клиническая медицина. - 1985. -№ П. - С.122-127. /Соавт.: Л.Е.Бродов и др./.

7. Новый подход к проблеме выявления алкоголизма // Первый съезд психиатров соц.стран. - М., 1987. - С.442-448. /Соавт.: Н.Н.Иванец, Е.С.Меньшикова/.

8. Психотерапия в современной клинической медицине // Медицинская сестра. - 1987. - I? 7. - С.32-36.

9. Сравнительная оценка анкетных и биохимических тестов в аспекте раннего выявления алкоголизма // П съезд невропа-тол. и психиатр.Армении. - Ереван, 1587. - С.86-88. /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

10. Значение маркеров алкоголизма в диагностике алкогольных поражений сердца // Терапевтический архив. - 1987. - )? 9. - С. 115-119. /Соавт.:' О.Б.Жарков и др./.

11. Методологические аспекты диагностики алкоголизма // Проблемы невропатологии, психиатрии и наркологии /клин.,д-ка и леч.основных нервных и псих.заб./: Матер.Ш респ.съезда невропатологов и психиатров Грузии. - Тбилиси, 1987. - С.614-618. /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

12. К вопросу о критериях диагностики алкоголизма // Матер. П съезда невропатол. и психиатров Узбекистана. - Ташкент, 1987. - С.139-141. /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

13. Инструкции по проведению оксперимента по выявлению и коррекции злоупотребления алкоголем: Учебный модуль для мед. персонала территориальных терапевтических и сельских врачебных участков, МЗ СССР. - М., 1987. - 15с. /соавт.: А.А.Киселев и др./.

14. Новый подход к классификации алкоголизма // I съезд невропатол., нейрохир., психиатр, и психиатр.-наркологов Казахской ССР: Тез.докл.- Алма-Ата, 1987.- С.168-171. /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

15. Индивидуальная антиалкогольная работа в условиях общемедицинского учреждения // Восьмой Всес.съезд невропатол., психиатр, и нарколог.: Тез.докл. - М., 1988. - Т.1. - С.390-392. /Соавт.: А.М.Баринов, Е.С.Меньшикова/.

16. Диагностика алкогольного поражения печени у больных терапевтического стационара // Функц.д-ка и эффективность леч. заб. органов пищеварения: Матер, респ. науч.конф. -Вильнюс, 1988. - С.684-685. /Соавт.: В.Д.Антоненко и др./.

17. Профилактика алкоголизма в практике участкового терапевта // Вопросы наркологии. - 1988. - № 4. - С.26-29. /Соавт.: Т.А.Сибурина, М.А.Камалиев/.

18. Лечение лиц с начальными признаками алкоголизма в условиях амбулаторной общемедицинской службы // Вопр.психоневрологии, вып.13. Матер.П респ.съезда невропатол., психиат-

ров и нейрохир,- Баку, 1988. - С.541-545. /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

19. Выявление и лечение лиц с преклиническими формами алкоголизма в амбулаторных условиях // Советская медицина. -1989. - № 8. - С.106-110. /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

20. Хроническая алкогольная интоксикация в терапевтической клинике // Советская медицина. - 1989. - № 9. - С.68-71. /Соавт.: В.С.Моисеев и др./.

21. Выявление лиц, злоупотребляющих алкоголем: Методические рекомендации для врачей общей лечебной сети, МЗ СССР. - М., 1989. - 25 с.

22. Новый алкогольный скрининговый тест¡опросник "Здоровье и образ жизни" // Вопросы наркологии. - 1989. - № 3. -С.49-57. /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

23. Современные подходы к'лечению алкоголизма. -М.,"Со-юзмединформ", 1989. - 72 с./Соавт.: А.М.Баркнов, Е.С.Меньшикова/.

24. Современные тенденции в лечении алкоголизма //Проблемы наркологии-89: Сб.науч.тр./респ./- М., 1989.- С.76-83.

25. Выявить начало болезни // Врач.- 1990. - № 6. - С. 38-39 /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

26. Описторхоз и алкоголизм: клинико-эпидемиологическое и социально-психологическое исследование // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 1990. - № I. - С.44-46. /Соавт.: А.М.Бронштейн/.

27. Современные подходы к диагностике алкоголизма //Ме-дико-биол. аспекты охраны псих.здоровья: Тез.докл.Всес.науч. конф. - Томск, 1990. - С.140-141. /Соавт.: Н.Н.Иванец/.

28. Лечебно-црофилактические программы для лиц с преклиническими формами злоупотребления алкоголем // Проблемы нар-кологии-90: Сб.науч.тр./респ./- М., 1990. - С.83-90.

29. Современные представления об алкоголизме // Алкогольная болезнь: поражения внутренних органов при алкоголизме. - Гл.1. - Ред.В.С.Моисеев.- М.,Изд-во УДН, 1990.- С.5-14.

30. К вопросу о психологической установке врачей-терапевтов на участие в лечебно-профилактической антиалкогольной работе // Актуальн.пробл.клин., тер.псих.заб. и орг-ции псих, помощи. - М., 1991. - С.41-44, /Соавт.: Т.Н.Филимонов^.

31. Алкоголизм в общемедицинской практике: основные клинические варианты заболевания// Вопр.нарк./принята к печати/.