Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Оценка эффективности клинико-лабораторной диагностики и повышение качества лечения хронического цервицита у женщин репродуктивного возраста в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

БАСОВА Татьяна Александровна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЦЕРВИЦИТА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.03.10-юшническая лабораторная диагностика 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 мдр 2012

Саратов-2012

005013180

005013180

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гладилин Геннадий Павлович; кандидат медицинских наук, доцент Рогожина Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Коршунов Геннадий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ СарНИИТО Минздравсоцразвития России, отдел лабораторной и функциональной диагностики, главный научный сотрудник;

Хрипунова Галина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Зашита состоится / $ апреля 2012 года в......часов на заседании диссертационного совета

Д208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ^^у>_^_2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор " ^ Музурова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В Российской Федерации у женщин репродуктивного возраста продолжают лидировать воспалительные заболевания органов малого таза (Савичева А. М., 2007; Мирзабалаева А. К., 2008; Сидельникова В. М, 2008). Не имеет тенденции к снижению частота выявления цервицитов (Буданов П. В., 2006), что обусловлено несвоевременным обращением больных, широким спектром микробного этиофактора, превалированием в качестве массового инфекционного скрининга микроскопического метода и несовершенством профилактических мер по предупреждению рецидивирования воспалительного процесса в гениталиях. Высокая частота смешанной микрофлоры у женщин с цервицитами, а также преобладание мало- и асимптомных форм инфекционно-воспалительных процессов урогенитального тракта не только затрудняют выявление доминирующего микробного агента или микробной ассоциации, но и предъявляют повышенные требования к методам лабораторной диагностики (Липова Е. В., Хрзаян Р. С., 2007; Савичева А. М., 2007; Кубанова A.A., Рахматуллина М. Р., 2009). В свою очередь, многообразие методов лабораторной диагностики ставит перед лечащим врачом и врачом клинической лабораторной диагностики задачу оптимизации диагностических мероприятий. Рядом исследователей доказана взаимосвязь воспалительной патологии репродуктивного тракта с дисбактериозом кишечника, одной из причин которого могут служить глистные и протозойные инвазии (Гасанова Т. А., 2003, 2005; Глазкова JI. К., 2005; Дядькин В. Ю. с соавт., 2005; Серов В. Н., 2005; Кира Е. Ф., 2006; Долецкая Д. В., 2008). Актуальность проблемы кишечных паразитозов заключается в их широком распространении, полиморфности клинических проявлений и полисистемности поражения (Романенко Н. А. и соавт., 2006). При этом обусловленные паразитами дисбиотические, иммунные нарушения и длительная интоксикация вполне могут служить преморбидным фоном для развития хронической воспалительной патологии гениталий, а диспепсические расстройства, аллергонастроенность, нарушение процессов ферментации и всасывания в кишечнике найдут своё отражение в снижении комплаентности и эффективности антибактериальной терапии. Таким образом, на современном этапе назрела необходимость пересмотреть факторы риска развития хронической воспалительной патологии генитального тракта с внесением соответствующих коррективов в алгоритм диагностики и лечения данной категории пациенток.

Цель исследования: разработка комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у пациенток с цервицитом, препятствующих дальнейшему рецидивированию воспалительного процесса в гениталиях.

Основные задачи исследования:

1. Изучить особенности микробиоценоза урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста с хроническим цервицитом.

2. Изучить особенности сопутствующей патологии; оценить роль кишечных паразитозов у пациенток с хроническим цервицитом.

3. Провести комплексную оценку результатов инфекционного скрининга у пациенток с хроническим цервицитом и установить информативность диагностических тестов, наиболее часто используемых в амбулаторной гинекологической практике с учётом их чувствительности и специфичности.

4. Разработать алгоритм лабораторной диагностики у пациенток с хроническим цервицитом.

5. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий у женщин с цервицитом и провести оценку его эффективности.

Научная значимость исследования состоит в разработке комплексного подхода к диагностике и лечении хронических цервицитов у женщин репродуктивного возраста. Установлено, что наличие лямблиоза и аскаридоза снижает эффективность и переносимость

лечения хронического цервицита. Оценено клиническое значение основных микробиологических и серологических показателей инфекционного скрининга с учётом оперативных характеристик диагностических тестов, наиболее часто используемых в амбулаторной гинекологической практике. Произведён расчёт шансов развития заболевания в зависимости от обнаружения у пациентки возбудителя инфекции. Доказана целесообразность дополнения традиционных схем антимикробной терапии цервицита санацией кишечника как в качестве подготовительного этапа, так и в комплексе последующих реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость исследования состоит в том, что в диагностике хронического цервицита у женщин репродуктивного возраста решающее значение имеют комплексный и дифференцированный подходы с использованием различных лабораторных методов, при этом наиболее информативными в установлении этиологического микробного фактора являются тесты по определению возбудителя или его антигена в очаге воспаления.

Повышению эффективности и переносимости лечения цервицита способствует адекватная терапия глистно-протозойной инвазии или проведение превентивной санации кишечника при подозрении на её наличие. Дополнение традиционных схем антимикробной терапии цервицита санацией кишечника как на подготовительном этапе, так и в комплексе реабилитационных мероприятий, в значительной степени снижает риск дальнейшего рецидивирования воспалительного процесса на шейке матки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В комплексе диагностических мероприятий у пациенток с хроническим цервицитом решающее значение имеет лабораторная диагностика, в ходе которой дифференцированное и комбинированное использование различных тестов, направленных на преимущественное выявление в очаге воспаления возбудителя или его антигена, позволяет объективно установить этиологический диагноз.

2. Оценка шансов развития заболевания с наличием у пациентки лямблиоза и аскаридоза позволила считать данные паразитозы факторами риска развития хронического цервицита, снижая эффективность его антимикробного лечения. Выявление и предварительная терапия глистно-протозойной инвазии или проведение превентивной санации кишечника при подозрении на её наличие в амбулаторных условиях способствуют повышению эффективности и переносимости этиотропного лечения цервицита, в значительной степени снижая риск дальнейшего рецидивирования воспалительного процесса на шейке матки.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в практической работе женской консультации МУЗ «Городская поликлиника №10» г. Саратова; в гинекологическом отделении МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса; внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); на региональных научных форумах «Мать и Дитя» (Сочи, 2008; Саратов, 2009); на II Международной конференции молодых учёных «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008). Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (протокол №19 от 09.09.11 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; одна представлена в виде информационного письма.

Структура диссертационного исследования

Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста, включает оглавление, введение, обзор литературы, главу по материалам и методам исследования, четыре главы с описанием результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 235 отечественных и 62 зарубежных литературных источника. Иллюстративный материал представлен 20 таблицами, 6 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты исследования

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения за 229 женщинами репродуктивного возраста с клиникой цервицита и 57 гинекологически здоровыми женщинами, обратившимися с целью профосмотра в женскую консультацию МУЗ «Городская поликлиника №10» г. Саратова с 2005 по 2007 гг., на базе которой проведены общефизикалыгое и гинекологическое исследования, микроскопия мазков. Комплексное микробиологическое, серологическое и паразитологическое обследование выполнено в лаборатории клинической микробиологии и вирусологии МУЗ ГКБ №8 г. Саратова. Обязательными критериями включения женщин для исследования стали:

- репродуктивный возраст;

- субъективная и объективная симптоматика цервицита. Критериями исключения послужили:

-миома матки, эндометриоз, опухоли яичников, половой инфантилизм;

-папилломавирусная инфекция;

-беременность на момент обследования и лечения;

-экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации;

-внутриматочная контрацепция;

-гистерэктомия в анамнезе.

Основную группу составили 123 женщины с хроническим рецидивирующим цервицитом длительностью заболевания более 6 месяцев. Группу сравнения составили 106 женщин с подострым течением цервицита и длительностью заболевания менее 2 месяцев. В контрольную группу вошли 57 здоровых женщин, обратившихся в женскую консультацию с целью профосмотра. Во всех группах проведены общефизикальное, гинекологическое и лабораторное исследования, выполнена сравнительная оценка исходного соматического, гинекологического и микробиологического статусов. В дальнейшем с целью оптимизации лечения цервицитов в основной группе было выделено по две подгруппы - 1А (46 пациенток) и 1Б (42 пациентки). В 1А группе был применён разработанный нами алгоритм противовоспалительного лечения, в 1Б группе - традиционные схемы лечения.

Оценка клинико-микробиологической эффективности лечения в исследуемых подгруппах была основана на сравнительном анализе показателей переносимости антимикробной терапии, купирования воспалительной симптоматики и жалоб экстрагенитального характера, а также на результатах микробиологического контроля излеченности через 10-14 дней и 6 месяцев после лечения (схема 1).

Средний возраст пациенток исследуемых групп составил 26,1 года, при этом большая часть из них (60,7% - в основной и 62% - в группе сравнения) находились в возрастном пике репродуктивного периода (21-29 лет). Все группы были сопоставимы по данным акушерского анамнеза В группе с хроническими цервицитами первично по поводу данного заболевания обратились 40,7%, а в группе с подострыми цервицитами - 89,6% пациенток.

Схема 1

Соматическая заболеваемость среди пациенток основной группы составила 44,7%. Лидирующую позицию в её структуре (26,9%; р < 0,001) заняла патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), представленная хроническими гастритами, холециститами, панкреатитами, энтероколитами. Эндокринная патология в структуре ЭГП составила 20,4%, нейроциркуляторная дистония - 11,8%, кожные и аллергические заболевания - 9,7%, патология верхних дыхательных путей и патология мочевыделительной системы (МВС) - 9,7% и 8,6% соответственно. Соматическая заболеваемость в группе сравнения составила 38,7%. Первое место в её структуре заняла эндокринная патология (30%), второе - заболевания МВС (23,3%). Патология ЖКТ составила всего 5% нозологического разнообразия.

Для уточнения спектра клинических маркёров кишечных инвазий у пациенток всех групп были учтены и систематизированы жалобы экстрагенитального характера. Достоверно отличалась основная группа от других групп по частоте выявления цефалгического синдрома (15,4±3,3%; р < 0,05) и психоастенических расстройств, представленных раздражительностью и эмоциональной лабильностью (15,4±3,3%), сонливостью и повышенной утомляемостью (22,8±3,8%). Жалобы на эпизодические абдоминальные боли предъявляли 17,1±3,4% пациенток. Диспепсические расстройства были представлены запорами (8,2±2,5%), неустойчивым стулом (3,3±1,6%) и метеоризмом (4,9±1,9%). Психоастенические нарушения и диспепсические расстройства в группе сравнения имели наименьший удельный вес: раздражительность и эмоциональная лабильность - 3,8±1,9%, повышенная утомляемость и сонливость - 3,8±1,9%, запоры - 3,8±1,9%. Жалобы на эпизодические абдоминальные боли предъявляли 8,5±2,7% пациенток. Наличие статистически значимых показателей заболеваемости гастроэнтерологической патологией, психоастенических расстройств и

цефалгического синдрома у женщин с хроническим цервицитом послужило поводом для проведения обследования на лямблиоз и глистные инвазии.

Методы исследования

Гинекологическое обследование включало в себя осмотр в зеркалах, бимануальное исследование, цитологическое исследование мазков с шейки матки, кольпоскопию, УЗИ гениталий (по показаниям). Обзорную и расширенную кольпоскопию проводили при помощи оптической медицинской системы KAPS (кольпоскоп SOM-52) (Karl Kaps GmbH&Co.KG, Германия), обеспечивающей 10-кратное увеличение. При оценке кольпоскопических картин использовали Международную классификацию, обновленную Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне в 2003 году.

Комплексное исследование соскобов уретры, влагалища, цервикального канала проводили с использованием бактериоскопического и культурального методов. Иммунодетекцию антигенов возбудителей осуществляли методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием моно- и поликлональных антител. Изучение частоты выявления специфических антител к гельминтам, простейшим, грибам, вирусам, микоплазмам и хламидиям осуществлялось с применением метода иммуноферментного анализа (ИФА). Дня индикации кишечных паразитов было проведено копрологическое исследование.

Лабораторную диагностику Т. vaginalis осуществляли одновременным исследованием нативного препарата, бактериоскопией по Граму и Романовскому-Гимза и культурапьным выделением на питательной среде Джонсона-Трассела (на основе печёночного бульона по стандартной прописи и тест-системах Vagicult, «Orion», Финляндия). Определение специфических IgG производили методом ИФА на тест-системах «ТрихомоноБест- IgG-стрип».

Выявление антигенов С. trachomatis проводили методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) фитц-меченых моноклональных антител к видоспецифическому мембранному белку с помощью тест-системы «ХЛАМОНОСКРИН 2» (производство НИАРМЕДИК ЛТД, Россия). Индикация специфических Ig А и Ig G выполнялась методом ИФА на тест-системах ЗАО «Вектор Бест» «ХламиБест С. trachomatis-IgA-стрип", «ХламиБест с HSP-60-IgG».

Антигены U. urealyticum и М. hominis выявляли методом ПИФ фитц-меченых антител, используя тест-системы «УРЕАСКАН» и «МИКОСКАН» (производства НПФ «ЛАБдиагностика», Россия). Культуралыюе выявление микоплазм осуществляли с использованием тест-систем Mycoplasma Duo 62740 производства Sanofi Diagnostics Pasteurs (Франция) и тест-систем для культивирования уреаплазм производства НИИ дерматологии и венерологии АМН Украины и на питательных селективных средах «Уреаплазма-96», «Микоплазма-96» производства НИИ ЭМ им. Пастера (Санкт-Петербург). Выделенные культуры идентифицировали ПИФ с поликлональными антителами на тест-системах «УреагениФлюоСкин», «МикогомоФлюоСкин», «Ниармедик». Определение Ig А к U. urealyticum и М. hominis проводили методом ИФА на тест-системах «УреаплазмаБест-IgA», «МикоплазмаБест-IgA»; Ig G к U. urealyticum и М. hominis - методом ИФА на тест-системах «Ypcarma3MaBecT-IgG-CTpHn» и «МикоплазмаБест-IgG».

Микотическая диагностика осуществлялась с помощью микроскопического исследования нативных и окрашенных препаратов отделяемого цервикального канала. Посев биоматериалов проводили на среды Сабуро и Чапека. Идентифицировали 5-7-дневные культуры грибов со спороношением, используя культурально-морфологические критерии идентификации: микроморфология грибов и характер роста культур на агаризированных средах (макроморфология). Индикация специфических Ig G к Candida albicans проводилась методом на ИФА-тестах ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Идентификацию Herpes simplex viruses type 1, 2 (HSV) в мазках и соскобах со слизистых осуществляли методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием моно- и поликлональных антител (HSV1 FITC, 30490; HSV2 FITC 30491) без обогащения. Использовались сухие флюоресцирующие иммуноглобулины, полученные из НИИ гриппа РАМН (г. Санкт-Петербург). Идентификацию Cytomegalovirus (CMV) осуществляли методом

непрямой иммунофлюоресценции с использованием следующих тест-систем - Моно Fluo Kit ® CMV - Sanofi Diagnostics Pasteurs (Франция); Monoclonal Mouse AntiCytomegalovirus (Daco-CMV-AAC-10) к матричному протеину pp 65 (pp UL83PK); Monoclonal Mouse AntiCytomegalovirus (Daco- CMV-CCH2) к сверхранним антигенам CMV I Ep72; антимышиные FITC-коньюгаты F026102-Daco corporation, США; RBA Mouse IgG/ FITC-ICC/, Daco MAT Daco CMV AAC10 и MAT Daco CMV CCH2. Определение специфических Ig G, Ig M к CMV и HSV проводили методом ИФА на тест-системах производства ЗАО «Вектор Бест» (г. Новосибирск): «BeKTO-Bnr-IgG-стрип», «BeKro-BIir-IgM-стрип», «BeKro-IJMB-IgG-CTpHn», «Векто-ЦМВ-IgM-стрип».

Бактериологическое исследование отделяемого репродуктивных органов включало в себя посев биопроб на питательные среды, выделение чистых культур и их идентификацию. Морфологические характеристики выделенных культур оценивали бактериоскопически по Граму, идентификацию выделенных культур осуществляли с помощью диагностических наборов АО «Lachema» (Чехия): «ENTEROtest-16», «NEFERMItest», «STAPHYtest», «STREPTOtest», «ANAEROtest». Исследование и учёт результатов проводили в строгом соответствии с инструкциями, прилагаемыми к тест-системам.

Для выявления цист лямблий применяли стандартный метод формалин-эфирного обогащения. Фекалии исследовали трёхкратно с интервалом 3-7 дней, в каждой порции исследовали 2 нативных препарата и 2 - окрашенных раствором Люголя.

Серологическую диагностику токсокароза, эхинококкоза, трихинеллёза, описторхоза, и лямблиоза проводили методом иммуноферментного анализа на тест-системах ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск): «Тиаскар-стрип», «Эхинококк-IgG-cTpHn», «Тиатрис-стрип», «Тиатоп-стрип», «Описторх-Т§М-стрип», «OnHCTopx-IgG-CTpnn», «BeKTopToKCo-IgG-CTpHn (ФСП 420117-0280 00)», «BeKToToKeo-IgM-eTpHn». Определение специфических суммарных антител к лямблиям (Ig A, G, М) выполняли методом ИФА на тест-системах «Лямблия-АТ-стрип».

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с применением пакетов прикладных программ Microsoft Excel - AVERAGE.xls. на персональном компьютере. Различие между изучаемыми параметрами признавали достоверным при р < 0,05. Основные обозначения статистических параметров в тексте и в таблицах представлены следующим образом: п - число наблюдений в выборке; абс. - абсолютное число определяемого параметра; Р(%) - процентная доля определяемого параметра из общей выборки; тр - средняя квадратичная ошибка частоты признака в выборке. Среди методов математической обработки использовали описательную статистику.

Для оценки информативности используемых тестов вычисляли диагностическую чувствительность и диагностическую специфичность (Флстчер Р. с соавт., 1998). Диагностическая чувствительность (ДЧ) - это процентное выражение встречаемости истинно положительных результатов у больных с данной патологией. Диагностическая специфичность (ДС) позволяет оценить процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов у здоровых лиц. Вычисление производилось по приведённым ниже формулам:

a d ДЧ=-; ДС=-,

а+с b+d

где а - число больных с цервицитом и лабораторно подтверждённым инфекционным фактором (строго положительные); b - число клинически здоровых лиц с лабораторно подтверждённым инфекционным фактором (ложно положительные); с - число больных с цервицитом, у которых наличие данной инфекции лабораторно не подтверждено; d - число клинически здоровых лиц, у которых наличие данной инфекции лабораторно не подтверждено (строго отрицательные).

Влияние экзогенных факторов риска на развитие хронического цервицита определяли путём вычисления шансов развития заболевания (ШРЗ) при наличии инфекционного фактора и в случае его отсутствия, а также оценки отношения данных показателей (ОШ) в сравниваемых группах (Власов В. В., 2001). Для выражения результата применения лечебного вмешательства, оценки величины его эффективности мы вычисляли следующие показатели: риск развития

неблагоприятного исхода (РРНИ) при проведении лечения и РРНИ в отсутствие лечения; число больных, которых необходимо лечить в течение определённого времени для достижения определённого эффекта (ЧБНЛ); относительный риск (ОР); шансы развития неблагоприятного исхода (ШРНИ) при проведении изучаемого лечения и ШРНИ в отсутствие изучаемого лечения; отношение шансов (ОШ). Если лечение приводит к существенному снижению риска по сравнению с контролем, показатели ОШ и ОР имеют примерно одинаковые величины (Власов В. В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинической картины

Ведущими в обеих группах стали жалобы на патологические выделения из влагалища различного характера (92,7±2,3% - в основной и 93,4±2,4% - в группе сравнения). Хронический цервицит проявлялся скудными постоянными или периодически возобновляющимися выделениями из половых путей. У каждой третьей (29,3±4,1%) женщины имело место нарушение овариалыю-менструального цикла (НОМЦ), наиболее частым проявлением которого была опсоменорея (17,1±3,4%; р < 0,05). В отличие от основной группы подострый цервицит в ряде случаев сопровождался генитальным зудом (15,1±3,5%), дизурическими расстройствами (7,5±2,6%) и диспареунией (22,6±4,1%). Различные НОМЦ имели место у 18,9±3,8% пациенток группы, среди которых опсоменорея составила 3,8±1,9% случаев. Достоверно различались группы по частоте выявления кольпита (39,7±4,4% - в основной и 88,7±3,1% - в группе сравнения) и симптома контактной кровоточивости слизистой шейки матки (68,3±4,2% и 11,3±3,3% соответственно). Несмотря на разнородный характер выделений из половых путей, у пациенток обеих групп гноевидные выделения имели наибольший удельный вес (73,1% и 75,5%). Кольпоскопическое исследование, проведённое в группах с цервицитами, не выявило значимых различий. Эктопия цилиндрического эпителия была диагностирована в 67,5% и 72,6%, ацето-белый эпителий - в 21,1% и 22,6%, йод-немой эпителий - в 3,3% и 3,8% случаях соответственно.

Результаты лабораторной диагностики

Для оценки структуры этиологического фактора цервицита и исключения кишечного паразитоза у пациенток всех групп было проведено комплексное лабораторное обследование с использованием диагностических тестов, наиболее широко применяемых в гинекологической амбулаторной практике. Учитывая неодинаковую иммуногенность и обусловленное рядом факторов изменение метаболической активности различных возбудителей в очаге воспаления (Савичева А. М., 2007; Ириков О. А., 2008), нами была проведена комплексная оценка основных серологических и микробиологических показателей относительно каждой инфекции. Оценка шансов развития хронического или подострого цервицита (ШРЗ) в зависимости от обнаружения у пациентки того или иного инфекционного агента и его серологических маркёров дала возможность установить ряд микробиологических и серологических критериев, являющимися триггерными факторами хронизации воспалительного процесса на шейке матки. Оценка диагностических тестов с учётом их специфичности и чувствительности позволила рекомендовать их рациональное использование в амбулаторно-поликлинической службе.

Изучение микробиоценозов нижних отделов урогенитального тракта у пациенток основной группы установило наибольшую частоту выявления HSV type 1, 2 (82,1±3,5%), CMV (82,1±3,5%) и Т. vaginalis (63,4±4,3%), в группе сравнения - HSV type 1, 2 (74,5±4,2%), Т. vaginalis (71,7±4,4%) и грибов рода Candida (71,7±4,4%) (табл. 1).

Антигены вирусов простого герпеса и цитомегалии в 100%-ном сочетании были обнаружены у 82,1±3,5% пациенток основной группы. В группе сравнения микст-инфекция вирусов имела меньший удельный вес (67±4,6%). Одинаковые показатели частоты выявления хламидий в обеих группах с цервицитами (58,5±4,4% и 57,5±4,8%) позволили данной инфекции занять промежуточное положение в структуре этиофактора цервицита.

Таблица 1

Сравнительная оценка инфицирования возбудителями ИППП и представителями условно-патогенной флоры нижних отделов урогенитального тракта и частота выявления

их серологических маркёров у женщин с хроническими __и подострыми цервицитами___

Микроорганизмы Контрольная группа (/¡=57) Основная группа (я=123) Группа сравнения (/7=106)

абс. Р±т„ % абс. Р+ГПр % Pi Р2 абс. Р+т„. % Рз

Т. vaginalis (бактериоскопия) 2 3,5±1,9 7 5,7±2,1 *** 45 42,4±4,8 ***

Т. vaginalis (посев) 7 12,3±4,4 78 63,4±4,3 *** 76 71,7±4,4 ***

Ig G к Т. vaginalis 14 24,6±5,7 45 36,6±4,3 48 45,3±4,8 ***

АГ С. trachomatis 7 12,3±4,4 72 58,5±4,4 *** 61 57,5±4,8 ***

Ig А к С. trachomatis 4 7,0±3,4 13 10,6±2,8 21 19,8±3,9 *

Ig G к Hsp60 С. trachomatis 18 31,6±6,2 45 36,6±4,3 ** 10 9,4±2,8 ***

U. urealyticum >104 КОЕ/мл 10 17,5±5,0 59 48,0±4,5 *** 42 39,6±4,8 **

Ig А к U. urealyticum 7 12,3±4,4 - - 10 9,4+2,9

Ig G к U. urealyticum 21 36,8±6,4 32 26±4,0 21 19,8±4,0 *

М. hominis >104 КОЕ/мл 14 24,6+5,7 36 29,3±4,1 30 28,3±4,4

Ig А к М. hominis 18 31,6±6,2 32 26,0±4,0 29 27,4±4,3

Ig G к М. hominis 7 12,3±4,4 65 52,8±4,5 *** 67 63,2±4,7 ***

АГ HSV (всего) 17 29,8+6,0 101 82,1±3,5 *** 79 74,5±4,2 ***

АГ CMV (всего) 12 21,1±5,4 101 82,1 ±3,5 *** 71 67,0±4,6 ***

HSV + CMV 4 7,0±3,4 101 82,1+3,5 *** ** 71 67+4,6

Ig G к HSV 51 89,5±4,1 118 95,9+1,8 98 92,5+2,6

Ig G к CMV 44 77,2+5,6 113 91,9±2,5 ** 93 87,7+3,2

Бактерии, ассоциированные с баквагинозом 9 15,8+4,8 36 29,3±4,1 ** 15 14,2±3,4

Общее количество женщин с кандидозом 11 19,3 ±5,2 29 23,6±3,8 *** 92 86,7±3,3 ***

Грибы Candida 9 15,8±4,8 22 17,9±3,5 *** 76 71,7±4,4 ***

Грибы плесневые 2 3,5±1,9 29 23,6±3,8 *** *** 6 57,5±4,8

Ig G к Candida 14 24,6±5,7 58 47,2+4,5 ** 48 45,3±4,8 *

Примечание: «-»-невыявлено; * - р <0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001, Pi - различия достоверны между основной и контрольной группами, р2 - различия достоверны между основной группой и группой сравнения, рз- различия достоверны между группой сравнения и контрольной группой.

Частота выявления грибковой инфекции у пациенток с подострым цервицитом 86,7±3,3% почти в 3,7 раза превысила показатель основной группы - 23,6±3,8%. Характерным отличием основной группы стало превалирование удельного веса сочетаний дрожжеподобных и мицелиальных грибов у пациенток с подтверждённой грибковой инфекцией (75,9%- 22 случая из 29). У трети пациенток с хроническим цервицитом (29,3±4,1%) были идентифицированы бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, что в 2 раза превысило аналогичные показатели группы сравнения (14,2%; р < 0,01). Серологическое исследование в основной группе выявило преобладание серомаркёров герпетической и цитомегаловирусной инфекций (Ig G к ВПГ и ЦМВ 95,9±1,8% и 91,9±2,5%), микоплазмоза (Ig G к М. hominis - 52,8±4,5%; р <

0,001) и кандидоза (Ig G к С. albicans - 47,2±4,5%; р < 0,001). В группе сравнения наиболее часто определялись Ig G к тем же вирусам (Ig G к ВПГ и ЦМВ - 92,5±2 6% и 87 7±3 2%) Ig G к М. hominis (63,2±4,7%; р < 0,001), Ig G к Т. vaginalis и С. albicans (45,3±4,8% и 45 3±4 8%-р<0,05). ' '

Информативность и достоверность полученных данных во многом определяются показателями ДЧ и ДС (табл. 2).

Таблица 2

Диагностическая чувствительность и специфичность исследуемых тестов у женщин репродуктивного возраста с хроническими и подострымн цервицитами

Показатель ДС, % ДЧ.%

Основная группа (/¡=123) Группа сравнения (л=106)

Т. vaginalis (бактериоскопия) 96,5 5,7 42,4

Т. vaginalis (посев) 87,7 63,4 71,7

Ig G к Т. vaginalis 75,4 36,6 45,3

АГ ВПГ 70,2 82,1 74,5

Ig G к ВПГ 10,5 95,9 92,5

АГ ЦМВ 78,9 82,1 67,0

IgG к ЦМВ 22,8 91,9 87,7

АГ С. trachomatis 87,8 58,5 57,5

Ig А к С. trachomatis 94,7 10,6 19,8

Ig G к HSP60 С. trachomatis 68,4 36,6 9,4

U. urealyticum >104 КОЕ/мл 82,5 48,0 39,6

Ig А к U. urealyticum 87,8 0 9,4

Ig G к U. urealyticum 63,2 26,0 19,8

М. hominis >104 КОЕ/мл 75,4 29,3 28,3

Ig А к М. hominis 68,4 26,0 27,4

Ig G к М. hominis 87,8 52,8 63,2

Грибы плесневые (посев) 96,5 23,6 57,5

Грибы Candida (посев) 84,2 17,9 71,7

Ig G к С. albicans 75,0 47,2 45,3

Цисты L. intestinalis 93,0 39,8 20,7

Ig A, G, М kL. intestinalis 80,7 26,0 17,9

Наиболее высокая ДЧ в основной группе была установлена для метода иммунофлюоресценции по выявлению антигенов ВПГ и ЦМВ (82,1% и 82,1%) и серологического метода по выявлению противовирусных Ig G (95,9% и 92^5%). Наименьшую ДЧ в основной группе показал метод бактериоскопии по выявлению трихомонад (5 7%) и тесты по обнаружению Ig А к С. trachomatis (10,6%), Ig А и Ig G к U. urealyticum (0-26%), Ig А к М. hominis (26%) и антител к L. intestinalis (26%). Наиболее высокая ДС установлена для тестов, направленных на непосредственное выявление в очаге воспаления возбудителя или его антигена, а наименьшей ДС обладали большинство тестов серологической диагностики.

Расчёт сопряжённости цервицита с обнаружением у пациенток микробиологических маркеров гениталыюй инфекции (табл. 3) установил, что шансы развития хронического цервицита в большей степени обусловлены наличием в очаге воспаления микст-инфекции ЦМВ и ВПГ (ШРЗ-25,3; ОШ=51,5), мицелиальных грибов (ШРЗ=14,5), Т. vaginalis (ШРЗ=11 1-0111=12,4), U. urealyticum (ШРЗ=5,9; ОШ=4,2) и анаэробной бактериальной флоры (ШРЗ=4 0)' '

Таблица 3

Таблица сопряжённости развития хронического или подострого цервицита с наличием у пациентки микробиологических и серологических маркёров инфекции

Показатель ШРЗ ОШ

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Т. vaginalis (бактериоскопия) 3,5 22,5 12,4 20,3

Т. vaginalis (посев) 11,1 10,9 12,4 18,1

Ig G к Т. vaginalis 3,2 3,4 1,8 2,5

АГ ВПГ 5,9 4,7 10,8 6,9

Ig G к ВПГ 2,3 0,2 2,9 1,4

АГ ЦМВ 8,4 5,6 17,2 3,4

IgG к ЦМВ 2,6 2,1 3,3 2,1

АГВПГ+АГЦМВ 25,3 17,8 51,5 26,9

АГ С. trachomatis 5,5 8,7 4,6 9,7

Ig А к С. trachomatis 3,2 5,3 1,6 3,3

Ig G к HSP60 С. trachomatis 2,5 2,5 1,3 0,3

U. urealyticum >104 КОЕ/мл 5,9 4,2 4,2 1,4

Ig А к U. urealyticum 0 1,4 0,7

Ig G к U. urealyticum 1,5 1,0 0,6 0,4

М. hominis >104 КОЕ/мл 2,6 2,1 1,3 1,2

Ig А к М. hominis 1,8 1,7 0,8 0,8

Ig G к М. hominis 9,3 9,6 7,8 12,3

Грибы плесневые (посев) 14,5 3,0 3,2 1,7

Грибы Candida (посев) 2,4 8,4 1,2 1,4

Ig G к С. albicans 4,1 3,4 2,7 2,6

Баквагиноз 4,0 1,6 2,2 0,9

Цисты L. intestinalis 12,3 5,5 8,8 3,5

Ig A, G, М к L. intestinalis 2,9 1,7 1,5 0,9

Таким образом, целенаправленная идентификация вышеуказанных возбудителей и дисбиотических нарушений влагалища будет иметь первостепенное значение в комплексной оценке микробного этиологического фактора хронического цервицита. Оценка сопряжённости хронического или подострого цервицита с наличием исключительно серологических маркёров в обследуемых группах не выявила значимой разницы показателей, что лишило объективности данные исследования в оценке давности и выраженности инфекционного процесса в гениталиях.

Высокая частота выявления ВПГ и ЦМВ в группах с цервицитами, отсутствие достоверной разницы в частоте определения 1§Ок ВПГ во всех группах (95,9±1,8%; 92,5±2,6%; 89,5±4,1%) и частоте определения ^бкЦМВ в группах с цервицитами (91,9±2,5%; 87,7±3,2%), по'нашему мнению, исключают триггерное значение данных вирусов в этиопатогенезе свежего воспалительного процесса на шейке матки, отражая степень напряжения противовирусного иммунитета с момента первичного заражения. Полученные данные соответствуют общепопуляционным показателям распространённости 1«Ок ВПГ и ЦМВ (80-100%) среди взрослого населения (Назаренко Г. И., Кишкун А. А., 2000), поэтому определение ^ в к ВПГ и ЦМВ у пациенток с цервицитами, по нашему мнению, не будет иметь практического значения.

Высокая вероятность вирусной персистенции на шейке матки лишает острой необходимости выявления вирусных антигенов в клинической практике, являясь поводом для включения в схему лечения противовирусных лекарственных средств местного действия.

Наибольшая разница показателей ДЧ в группах с цервицитами была отмечена для бактериоскопического метода в отношении трихомонад (5,7% - в основной и 42,4% - в группе сравнения) при его ДС 96,5%. ДЧ культуралыюго исследования по выделению Т. vaginalis в случае хронического (63,4%) и подострого (71,7%) цервицитов уравнивает шансы верификации возбудителя. Многократное повышение информативности бактериоскопического метода в случае подострого воспаления объясняется присутствием в исследуемом материале метаболически активных типичных форм Т. vaginalis. Малосимптомное течение хронического цервицита обусловлено паразитированием в половых путях метаболически неактивных форм простейших, в идентификации которых культуральный метод демонстрирует своё явное преимущество (Кубанова А. А., 2003; Дмитриев Г. А., 2004). В нашем исследовании в 83,3% случаев хронической трихомонадной инфекции рост культуры был отмечен на 5-12-й день исследования, а в 80,3% случаев свежей трихомонадной инфекции рост простейших был выявлен в первые трое суток. Отсутствие достоверного отличия серологического показателя трихомониаза в основной группе (IgG к T.vaginalis 36,6±4,3%) от показателя контрольной группы (24,6%) не позволило провести чёткую грань между имеющейся хронической или перенесённой ранее трихомонадной инфекцией. Невысокая ДЧ теста (45,3%) в группе сравнения поставила под сомнение целесообразность определения данного серологического маркёра в случае подострого цервицита.

Достоверно высокая частота обнаружения С. trachomatis у женщин основной группы (58,5±4,4%) и группы сравнения (57,5±4,8%) позволила нам предполагать равноценную значимость хламидий в этиопатогенезе как хронического, так и подострого цервицита, хотя шанс развития подострого цервицита при наличии в половых путях С. trachomatis (ШРЗ=8,7) несколько выше, чем вероятность развития хронического воспаления (ШРЗ=5,5). Высокая ДС (87,8%), а также равнозначная чувствительность реакции прямой иммунофлюоресценции в обеих группах с цервицитами позволяют рекомендовать данный вид исследования в гинекологической практике. Наибольшая частота выявления Ig А к С. trachomatis (19,8%) в группе сравнения соответствовала двухмесячной давности воспалительного процесса в гениталиях. Низкая ДЧ теста (10,6%) при его высокой специфичности (94,7%) у пациенток с хроническим цервицитом, возможно, является отражением снижения иммуногенной активности хламидий, поэтому выявление Ig А к С. trachomatis для оценки давности и выраженности хламидийной инфекции имеет клиническое значение и может быть рекомендовано к применению в гинекологической практике. Отсутствие достоверной разницы в частоте определения Ig G к Hsp60 к С. trachomatis у женщин основной (31,6±4,3%) и контрольной (36,6±6,2%) групп, невысокая ДС теста (68,4%) не позволили нам однозначно считать данный маркёр объективным критерием персистирующей хламидийной инфекции и рекомендовать его определение в гинекологической практике.

Отсутствие статистически значимых различий между показателями частоты обнаружения М. hominis во всех группах (29,3±4,1% - в основной, 28,3±4,4% - в группе сравнения и 24,6±5,7% - в контрольной группе), минимальная сопряжённость микоплазменной инфекции с заболеванием (ШРЗ=2,1-2,6; ОШ=1,2-1,3) поставили под сомнение этиологическую привязанность данного возбудителя к развитию цервицита, по крайней мере, в качестве моноинфекции. Достоверно высокие (р < 0,01) показатели инфицирования U. urealyticum в основной группе (48±4,5%) и в группе сравнения (39,6±4,8%), неравнозначная сопряжённость уреаплазменной инфекции с развитием хронического (ШРЗ=5,9; ОШ=4,2) или подострого (ШРЗ=4,2; ОШ=1,4) цервицита, по нашему мнению, свидетельствуют о детерминирующем значении возбудителя в генезе преимущественно хронического воспаления. ДС культурального метода по верификации микоплазм 75,4-82,5% даёт повод рекомендовать данный тест у пациенток с цервицитом, тем более что обнаружение М. hominis и U. urealyticum в диагностическом титре >104 КОЕ/мл будет являться поводом для назначения этиотропной

терапии. При этом низкая ДЧ культурального метода в отношении М. hominis (28,3-29,3%) лишает проведение данного исследования у пациенток с цервицитом первостепенной значимости.

Неправомочно судить о роли уреаплазменной инфекции в этиопатогенезе цервицита, апеллируя только к результатам серологического исследования, поскольку сопряжённость заболевания с наличием у пациентки Ig класса А и G в группах имеет минимальные показатели (0-1,5). Отсутствие Ig А к U. urealyticum у женщин из основной группы, с одной стороны, находит отражение в давности воспалительного процесса в гениталиях. С другой стороны, низкая ДЧ теста в группе сравнения (9,4%) при специфичности 87,8% не позволила нам считать данный серологический маркёр объективным критерием подострого цервицита. Самая низкая частота выявления Ig G к U. urealyticum у пациенток с подострым цервицитом (19,8%; р < 0,05), с одной стороны, соответствует клинике воспалительного процесса 2-месячной давности. С другой стороны, самая высокая частота его обнаружения в контрольной группе (36,8%; р < 0,05) и двукратное превышение им микробиологического показателя (U. urealyticum >104 КОЕ/мл — 17,4%) свидетельствуют об иммунопротективной роли Ig G в отношении уреаплазм у здоровых лиц при их адекватной сероконверсии. Двукратное превышение показателя инфицированное™ уреаплазмами в основной группе (48±4,5%) и группе сравнения (39,6±4,8%) показателей частоты выявления уреаплазменных Ig G в тех же группах (26±4% и 19,8±4% соответственно), с одной стороны, демонстрирует начало сероконверсии антител при подостром цервиците, с другой - недостаточную их выработку в случае хронического воспаления. Таким образом, данный серологический показатель не может быть объективным маркёром хронической уреаплазменной инфекции, а его отсутствие или низкий титр, скорее, сигнализирует об иммуносупрессии у пациенток с хроническим воспалительным процессом.

Отсутствие статистически значимой разницы между частотой обнаружения Ig А к М. hominis во всех группах, минимальная сопряжённость данного серологического маркёра с заболеванием (1,7-1,8), низкая ДЧ теста (26-27,4%) поставили под сомнение целесообразность определения его в клинической практике. Возможно, Ig класса А к М. hominis играют иммунопротективную роль, о чём свидетельствует их преобладание в 2,5 раза над Ig G в контрольной группе (Ig А 31,6% и Ig G 12,3%). Достоверное преобладание Ig G к М. hominis у женщин с хроническим (52,8±4,5%) и подострым (63,2±4,7%) цервицитами, равнозначно высокая сопряжённость данного серологического маркёра с заболеванием (UIP3=9,3 и 9,6), ОШ=7,8 и 12,3, возможно, являются отражением компенсаторной реакции иммунной системы на микоплазменный инфекционный процесс в организме в случае дефицита Ig А.

Частота выявления грибковой инфекции у пациенток с подострым цервицитом -86,7±3,3% - почти в 3,7 раза превысила показатель основной группы - 23,6+3,8%. Соответственно высокая частота выявления грибов рода Candida (71,7%) и мицелиальных грибов (57,5%) у пациенток из группы сравнения находит отражение в подострой симптоматике цервиковагинита, обусловленной иммунотоксическим и сенсибилизирующим их действием. Расчёт ШРЗ показал, что развитие хронического цервицита в значительной степени обусловлено вегетированием в очаге мицелиальных грибов (14,5), что в 5 раз превысило аналогичный показатель группы сравнения (3,0). Подострое течение цервицита в большей степени сопряжено с вегетированием в половых путях грибов рода Candida (8,4). Одинаковая частота выявления Ig G к С. albicans в основной группе (47,2±4,5%) и группе сравнения (45,3±4,8%), вероятно, отражает достаточную степень напряжения иммунитета в отношении грибковой инфекции, что обусловлено высокими иммуногенными свойствами возбудителя.

Изучение частоты определения суммарных антител к L. intestinalis в исследуемых группах (26±4% -в основной, 17,9±3,7% - в группе сравнения, 19,3±5,2% - в контрольной группе) не выявило достоверной разницы показателей, что может быть объяснено невысокой иммуногенной активностью простейших (Декхан-Ходжаева Н. А., 1970; Ириков О. А., 2008). Копроскопическое исследование выявило статистически достоверное различие показателей инфицированное™ лямблиями пациенток с хроническим (39,8±4,4%; р < 0,01) и подострым (20,7±3,9%; р< 0,05) цервицитами по отношению к группе контроля (7±3,4%).

У 13 пациенток с хроническим цервицитом (10,6%) и у 1 пациентки из группы сравнения были обнаружены яйца аскарид, чего не наблюдалось в контрольной группе. Высокие шансы развития хронического цервицита при наличии у пациенток лямблиоза (12,3) и аскаридоза (13,0), детерминирующих развитие дисбактериоза кишечника (Декхан-Ходжаева Н. А., 1970; Турьянов А. X., 2008), позволили считать наличие данных инвазий факторами риска развития хронического цервицита у женщин репродуктивного возраста. Копроскопический метод с учётом его экономичности и простоты исполнения можно рекомендовать использовать в качестве первичного скрининга. Результаты серологического исследования, несмотря на высокую специфичность теста (80,7%), будут носить ориентировочный характер.

Наибольшая частота выявления серомаркёров токсокароза в контрольной группе (17,5%) наряду с низким показателем в основной группе (6,5%), возможно, отражает степень напряжённости и состоятельности гуморального иммунитета у здоровых женщин, поэтому определение данного серологического маркёра в гинекологической практике, по нашему мнению, не будет иметь клинического значения. Отсутствие серологических маркёров описторхоза, трихинеллёза во всех группах (только два случая обнаружения ^ в к эхинококкам в группе сравнения) скорее свидетельствует о характере обследуемого контингента, не относящегося к выходцам из эндемичных очагов по данным паразитозам.

Таким образом, в диагностике инфекционного фактора хронического цервицита у женщин репродуктивного возраста решающее значение имеет комплексное и дифференцированное использование различных лабораторных методов с момента первичного обращения пациентки. Наиболее информативными являются тесты, диагностическая чувствительность и специфичность которых позволяет выявить возбудителя или его антиген непосредственно в очаге воспаления, а результаты серологической диагностики будут носить ориентировочный характер (табл. 4).

Таблица 4

Алгоритм лабораторной диагностики у пациенток с хроническим цервицитом

Микроорганизмы Бактериоскопия мазка Культу-ральный метод Иммуно-флюоресценция Копро-скопия Иммуноферментный анализ

Ig А IgM IgG

Т. vaginalis □ 0 д

С. trachomatis 0 0 д

U. urealyticum 0 д О

М. hominis 0 О д

HSV 0 д О

CMV 0 д О

Бактериальная флора □ 0

Грибы □ 0 д

Лямблии □ О

Яйца гельминтов □

Примечание: □-первичные скрининговые тесты; О -подтверждающие тесты;

Д - дополнительные тесты; О - не имеют практического значения.

Принципы этиотропнон и патогенетической терапии хронических цервицитов

С целью повышения эффективности лечения хронических цервицитов мы разработали и применили на практике алгоритм комплексного противовоспалительного лечения, предполагающего поэтапное проведение санации кишечника, репродуктивного тракта и восстановительных мероприятий. Данный подход был применён у пациенток 1А группы (46 пациенток).

На первом этапе пациентки с верифицированным аскаридозом в качестве монотерапии принимали антигельминтный препарат Вермокс по 0,1 г 2 раза 3 дня, затем - антипаразитарный фитопрепарат Тройчатка (в составе - экстракт и цветки пижмы обыкновенной, экстракт и трава полыни горькой, цветочные бутоны гвоздики) по 2 капе. 3 раза в день 2 недели в сочетании с лактофильтрумом по 2 таб. 3 раза в день в течение 8-10 дней. Тройчатку и лактофильтрум получали также пациентки с лямблиозной инвазией и пациентки с клиническими маркёрами кишечных паразитозов при отрицательном результате копроскопии. В случае кандидоза назначались системные антимикотики (итраконазол - 0,2 г/сут 3 дня или флюконазол - 150 мг однократно).

На втором этапе проводили этиотропное лечение с учётом спектра выявленных патогенных микробных ассоциаций. В случае хронического трихомониаза назначались трихопол (флагил, клион, метронидазол) перорально 10,5 г/курс (0,5 г 3 раза в сутки 7 дней), наксоджин или тиберал перорально 10 г/курс (0,5 г 2 раза в сутки 10 дней) в сочетании с местными средствами (трихопол-500, тержинан, клион-Д, флагил). В случае выявления флоры, ассоциированной с баквагинозом (при отсутствии трихомонад), применялись трихопол (флагил, клион, метронидазол) 5 г/курс (0,25 г 3 раза в сутки 7 дней). Местные средства - те же. В случае хламидийной и/или микоплазменной инфекции применялись препараты из группы азитромицина - 3 г/курс, юнидокс солютаб - 2 г/курс, джозамицин - 10 г/курс. В случае герпетической и цитомегаловирусной инфекций дополнительно применялись вагинально свечи генферон 500 тыс. ед. №10 или аэрозоль эпиген-интим в течение месяца. Дополнительно назначали вобэнзим по 5 драже 3 раза в день до еды 10 дней.

Третий этап (восстановительный) включал:

• системные антимикотики: итраконазол 0,2 г/сут 3 дня или флюконазол 150 мг №2 с интервалом 3-4 дня;

• эубиотики (бифидумбактерин) или пребиотики (хилак форте) 20 дней;

• витаминолечение: мульти-табс-В-комплекс по 1 таб. 2 раза в день 1 месяц;

• тройчатка по 2 капе. 1 раз в неделю 1-1,5 месяца (поддерживающий курс).

На данном этапе осуществлялся микробиологический контроль излеченности.

Этиотропное лечение в 1Б группе (42 пациентки) назначали сразу при установлении этиологического диагноза средствами системного и местного действия в той же дозировке, что и в основной группе. Пациентки с аскаридозом предварительно получали вермокс по 0,1 г 2 раза 3 дня. Антимикотические средства назначались сразу после антибактериального лечения: препараты из группы итраконазола в 0,2 г/сутки 3 дня, препараты из группы флюконазола 150 мг двукратно с интервалом 3-4 дня. На втором этапе пациентки принимали эубиотики (20 дней) и витамины (1 месяц). Общая продолжительность лечения - 30-40 дней.

Критериями эффективности лечения стали исчезновение негативных субъективных проявлений заболевания, купирование жалоб экстрагенитального характера и нарушений менструальной функции, нормализация гинекологического статуса, эрадикация патогенных возбудителей из половых путей при микробиологическом контроле излеченности, а также переносимость этиотропной химиотерапии.

Предварительная санация кишечника у пациенток IA группы привела к нормализации стула, купированию явлений метеоризма и абдоминального болевого синдрома в течение всего периода наблюдения. В 4 раза сократилось число женщин с жалобами на головную боль, в 5 раз - число женщин, указывающих на сонливость; в 2 раза уменьшилось число женщин с жалобами на раздражительность. В группе сравнения динамика данных показателей не имела значимых изменений. Этиотропное лечение сопровождалось тошнотой только у 4 (8,7%) женщин IA группы, что оказалось в 3,6 раза меньше показателя группы сравнения (30,9±7,1%; р < 0,01). Если в IA группе аллергическая реакция в виде кожной сыпи наблюдалась только у 1 пациентки, то возникшие в ходе этиотропного лечения рвота, аллергическая реакция в виде кожной сыпи, выраженная тошнота у 7 (16,5%) разных пациенток из группы сравнения стали поводом для прерывания лечения, самовольного снижения разовой и/или курсовой дозы.

Через 2 недели после лечения достоверное снижение основных показателей воспалительной симптоматики отмечено в обеих группах, хотя явления цервицита сохранялись у 26,1±6,5% пациенток из IA группы и 28,б±7% пациенток из 1Б группы. Через 6 месяцев на возобновление патологических белей из влагалища указывала каждая десятая (10,9%) пациентка IA группы, в группе сравнения - каждая третья (28,6%). Цервицит в IA группе был диагностирован в 5 (10,9%) случаях, в группе сравнения - в 15 (35,7%). В 2,2 раза чаще в группе сравнения диагностировали кольпит (19,0%), в 7,6 раза чаще - симптом контактной кровоточивости слизистой шейки матки (16,7%). В течение 6 месяцев число женщин с НОМЦ в IA группе сократилось в 3 раза (с 30,4% до 10,9%), а в 1Б группе - только на треть.

Микробиологическая эффективность лечения хронического цервицита по предложенному нами алгоритму спустя 6 месяцев составила: 93,1%- для трихомонадной инфекции (р < 0,01), 96% - для хламидийной, 97,4% - для герпетической инфекции (ГИ) и 94,7% - для цитомегаловирусной (ЦМВИ), 90,9%- для уреаплазменной и 81,8% - для грибковой инфекции, 84,6% - для микоплазменной инфекции и анаэробной флоры, ассоциированной с баквагинозом (р < 0,05). Микробиологическая эффективность лечения в группе сравнения составила 69,2% (р< 0,01) - для трихомонадной инфекции, 33,3% (р < 0,05) - для анаэробной бактериальной флоры, 50% - для грибковой и 81% - для уреаплазменной инфекции, 72,7% - для микоплазменной и 91,3% - для хламидийной инфекции, 91,4% - для ГИ и 88,6% - для ЦМВИ.

Контроль излеченности аскаридоза у инвазированных ранее пациенток показал отсутствие яиц гельминтов во всех случаях. Копрологический контроль в IA группе показал уменьшение числа случаев лямблиозной инвазии в 5,7 раза (с 36,9% пациенток до 6,5%), в 1Б группе - в 1,8 раза (с 38,1% пациенток до 21,4%).

Расчёт основных показателей клинико-микробиологической эффективности изучаемого лечения в группах (РРНИ, ШРНИ, ЧБНЛ, ОР) выявил ряд преимуществ разработанного нами алгоритма лечения (табл. 5). Так, вероятность повторного рецидива хронического цервицита у пациенток из IA группы оказалась в 4 раза ниже (ШРНИ=0,1) по сравнению с 1Б группой (ШРНИ=0,4). Купирование жалоб на патологические бели из влагалища (ЧБНЛ=1,7), устранение менструальной дисфункции (ЧБНЛ=3,3) и редукция симптома контактной кровоточивости слизистой шейки матки (ЧБНЛ=3,3) стали наиболее динамичными показателями клинической эффективности разработанного алгоритма лечения. Наиболее уязвимыми в отношении предложенного комплекса лечебных мероприятий оказались трихомонады (ЧБНЛ=4,3), грибы (ЧБНЛ=3,3), анаэробная флора, ассоциированная с баквагинозом (ЧБНЛ=2), и лямблии (ЧБНЛ=2,5).

Наибольший риск рецидива хронического цервицита у пациенток изучаемой IA группы оказался сопряжён с персистенцией U. urealyticum (РРНИ=0,1; ОР=0,5), М. hominis (РРНИ=0,2; ОР=0,7) и ЦМВ (РРНИ=0,1; ОР=0,5). Риск рецидива хронического цервицита (РРНИ), лечение которого было ограничено приёмом этиотропных препаратов и эу(пре)биотиков, в большей степени был сопряжен с персистенцией трихомонад (0,3), М. hominis (0,3), грибов (0,5) и анаэробной бактериальной флоры (0,7), что в процентном выражении соответствует 31%, 50% и 67%. Таким образом, объективный контроль излеченности трихомонадной инфекции, адекватная и своевременная терапия кандидозной инфекции и дисбиотических нарушений будут иметь решающее значение в профилактике рецидивирования хронического воспалительного процесса на шейке матки.

Риск повторного выявления цист лямблий у пациенток 1Б группы (РРНИ=0,6; ШРНИ=1,3) в несколько раз превысил аналогичные показатели IA группы (РРНИ=0,2; ШРНИ=0,2), что демонстрирует адекватность и оправданность проводимой санации кишечника в комплексе противовоспалительной терапии цервицита.

Таким образом, лечение хронического цервицита, проведённое по предложенному нами алгоритму, обеспечивает полную дегельминтизацию и эффективное лечение лямблиоза, приводит к нормализации моторики кишечного тракта и уменьшению явлений психоастенизации, обеспечивает долгосрочное купирование воспалительной симптоматики и

наиболее полную эрадикацию патогенных возбудителей, способствует нормализации менструальной функции.

Таблица 5

Сравнительный анализ основных показателей клинико-микробиологической эффективности лечения в группах женщин с хроническим цервицитом через 6 месяцев

(1А группа и 1Б группа)

Показатель РРНИ ОР ЧБНЛ ШРНИ ош

IA 1Б IA IA IA 1Б IA

Жалобы на патологические бели 0,1 0,7 0,1 1,7 0,1 2,3 0,1

Осмотр в зеркалах: цервицит 0,1 0,4 0,2 3,3 0,1 0,6 0,2

+явления кольпита 0,1 0,3 0,3 5 0,1 0,4 0,3

+кровоточивость слизистой 0,03 0,3 0,1 3,7 0,03 0,3 0,1

НОМЦ 0,4 0,7 0,6 3,3 0,6 2,3 0,3

Повторное обнаружение: Т. vaginalis (посев) 0,07 0,3 0,2 4,3 0,07 0,4 0,2

АГ С. trachomatis 0,04 0,1 0,4 16,7 0,04 0,1 0,4

U. urealyticum >1()4КОЕ/мл 0,1 0,2 0,5 10 0,1 0,2 0,5

М. hominis >104 КОЕ/мл 0,2 0,3 0,7 10 0,2 0,4 0,5

Грибы 0,2 0,5 0,4 3,3 0,2 1,0 0,5

ВПГ 0,03 0,1 0,3 14,3 0,03 0,09 0,3

ЦМВ 0,05 0,1 0,5 20 0,06 0,1 0,5

Бактериальная флора, ассоциированная с баквагинозом 0,2 0,7 0,3 2,0 0,2 2,0 0,1

Цисты лямблий 0,2 0,6 0,3 2,5 0,2 1,3 0,2

Санация кишечника, проводимая в комплексе реабилитационных мероприятий, способствует пролонгированию противовоспалительного эффекта антимикробной терапии и снижению интоксикации, а значит, будет являться оправданной профилактической мерой по предупреждению дальнейшего рецидивирования и прогрессирования воспалительно-инфекционного процесса в репродуктивном тракте.

Учитывая особенности лабораторной диагностики и доказанную эффективность разработанного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий, на схеме 2 представлен алгоритм ведения пациенток с хроническим цервицитом. Центральное место на схеме отведено лабораторной диагностике. Предварительная оценка гинекологического и соматического статусов (с учётом паразитарной настороженности) ещё до получения окончательных результатов микробиологического исследования позволяет пациентке провести санацию кишечника, которая гарантирует положительный настрой, хорошую переносимость и высокую клинико-микробиологическую эффективность последующей противомикробной терапии.

выводы

1. В микробиоценозе урогенитального тракта у женщин с хроническим цервицитом доминирующее этиопатогенетическое значение имеют Т. vaginalis в стадии замедленного метаболизма, микст-инфекция ВПГ и ЦМВ, мицелиальные грибы, анаэробная бактериальная флора и U. urealyticum в случае выраженной обсеменации.

2. Среди пациенток с хроническим цервицитом выявлено превалирование хронической гастроэнтерологической патологии. Лямблиоз и аскаридоз могут являться факторами риска хронизации цервицита, снижая эффективность его этиотропной терапии. Активное выявление у пациенток с цервицитом клинических маркёров кишечной инвазии при отрицательном результате копроскопического исследования является поводом для дополнения традиционной схемы антимикробной терапии превентивной санацией кишечника на подготовительном этапе.

3. В комплексной оценке инфекционного фактора хронического цервицита необходимо отдавать предпочтение тестам, диагностическая чувствительность и специфичность которых позволяет выявить возбудителя или его антиген непосредственно в очаге воспаления (культуральный метод, иммунофлюоресценция, бактериоскопия), а результаты серологической диагностики будут носить ориентировочный характер.

4. Применение разработанного алгоритма лабораторной диагностики цервицита в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет наиболее объективно установить этиологический диагноз. В идентификации наиболее частых возбудителей заболевания (трихомонады, уреаплазмы, грибы, условно-патогенная бактериальная флора) приоритетным является культуральное исследование.

5. Разработанный алгоритм ведения пациенток с хроническим цервицитом повышает клинико-микробиологическую эффективность и переносимость этиотропной терапии, снижая возможность дальнейшего рецидивирования и прогрессирования воспалительно-инфекционного процесса в гениталиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для идентификации трихомонад, грибов, микоплазм и условно-патогенной бактериальной флоры у пациенток с хроническим цервицитом рекомендуется проведение культурального исследования; для идентификации хламидий, ВПГ и ЦМВ - реакции иммунофлюоресценция. Определение Ig G к Т. vaginalis, Ig G к HSP60 к С. trachomatis, Ig G к М. hominis, Ig А к U. urealyticum, суммарных антител к L. intestinalis может быть использовано в качестве вспомогательных тестов, а определение Ig А к М. hominis, Ig G к U. urealyticum Ig G к ВПГ и ЦМВ будет иметь наименьший практический интерес.

2. Выявление и предварительное лечение глистно-протозойной инвазии или проведение превентивной санации кишечника при подозрении на её наличие с использованием антипаразитарных средств и энтеросорбентов будут способствовать повышению эффективности и переносимости последующей этиотропной терапии хронического цервицита.

3. Санация кишечника с использованием антипаразитарных средств и эубиотиков в комплексе реабилитационных мероприятий, проводимых по окончании этиотропной терапии, в значительной степени снизит риск дальнейшего рецидивирования воспалительного процесса на шейке матки.

4. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения хронического цервицита могут быть рекомендованы для применения у гинекологических пациенток, курируемых преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИГ - вирус простого герпеса

ГИ - герпетическая инфекция

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИППП - инфекции, передаваемые половым путём

ИФА - иммуноферментный анализ

МВС - мочевыделительная система

НОМЦ - нарушения овариалыю-менструального цикла

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ПИФ - реакция прямой иммунофлюоресценции

РРНИ - риск развития неблагоприятного исхода

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить в течение определённого времени

для достижения определённого эффекта

ЭГП — экстрагенитальная патология

CMV - Cytomegalovirus

HSV - Herpes simplex viruses

ШРЗ - шансы развития заболевания

ШРНИ - шансы развития неблагоприятного исхода

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Басова, Т.А. Особенности клинического течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, ассоциированных с трихомонозом, у женщин репродуктивного возраста / А. В. Михайлов, Т. А. Гасанова, Т. А. Басова // Молодёжь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегионарной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 126-125.

2. Басова, Т. А. Клиническая значимость культурального исследования в диагностике трихомоноза и подборе этиотропной терапии хронического цервицита у женщин репродуктивного возраста / И. Е. Рогожина, Т. А. Гасанова, Т. А. Басова // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых учёных Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2007. -С.14-15.

3. Басова, Т. А. Взаимосвязь соматической патологии с особенностями клинического течения цервицита у женщин репродуктивного возраста / Т. А. Басова, И. Е. Рогожина // Современные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы II Международной конференции молодых учёных. - М., 2008. - С.47-48.

4. Басова, Т. А. Особенности клинического течения цервицитов у женщин репродуктивного возраста / Т. А. Басова, И. Е. Рогожина // Современные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы II Международной конференции молодых учёных. - М., 2008. - С. 25

5. Басова, Т. А. Клиническая значимость экстрагенитальных жалоб у женщин с хроническими цервицитами / Т. А. Басова, И. Е. Рогожина // Мать и дитя: Материалы II регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 125-126.

6. Басова, Т. А. Актуальность проблемы трихомоноза у женщин репродуктивного возраста с цервицитами вне беременности / Т. А. Басова, И. Е. Рогожина // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №3 (21). - С. 121-125.

7. Басова, Т. А. Результаты микологического и серологического исследований, проведённых у женщин с цервицитом / И. Е. Рогожина, Т. А. Гасанова, Т. А. Басова II Мать и дитя: Материалы III регионарного научного форума. - Саратов, 2009. - С. 231.

8. Басова, Т. А. Совершенствование диагностики, лечения и профилактики хронических цервицитов у женщин репродуктивного возраста: информационное письмо / Т. А. Басова, И. Е. Рогожина, Г. П. Гладилин. - Саратов, 2010. - 20 с.

9. Басова, Т. А. Трихомоноз у женщин с цервицитом: особенности диагностики и ассоциативных связей с оппортунистическими микроорганизмами // Т. А. Басова, Г. П. Гладилин, И. Е. Рогожина // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 7. -С. 18-21.

10. Басова, Т. А. Паразитозы у женщин с цервицитом, проживающих на территории города Саратова / Т. А. Басова, Г. П. Гладилин, И. Е. Рогожина // Фундаментальные исследования. - 2011. -№ 9. - С. 11-14

Подписано в печать 13.03.2012. Объём -1 печ. л.

Тираж 100. Заказ № 35 Отпечатано в типографии «Саратовский источник» адресу: г. Саратов, ул. ул. Кутякова 138 «Б»,4 эт. Тел. 52-05-93