Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оценка эффективности использования методов физиотерапии и обоснования организационно-реабилитационных мероприятий при лечении больных алкогольной полиневропатией

На п|

рсописи

ЛИ

Ирина Владимировна 2 О А В Г 2009

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИ И ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия (медицинские науки) 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи-2009

003475334

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Щиман Альфред Георгиевич

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук

профессор Шабров Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Кабак Геннадий Васильевич

доктор медицинских наук

профессор Филатов Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Кубанский Государственный медицинский университет».

Защита состоится « 2009 года в '¿у часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального медико-биологического Агентства, а с текстом автореферата на сайте www.nizkir.com.

Автореферат разослан _»ИюМ^ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Утехина Виктория Павловна

}

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современный этап развития здравоохранения определяет необходимость использования новых клинико-организационных технологий, позволяющих повысить качество и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи различным группам населения при хронических заболеваниях (Разумов А.Н., 2000; Щепин О.П., Денисов И.Н., 2005; Вял-ков А.И., 2008; Кучеренко В.З., 2008 и др.).

При разработке и внедрении стандартов объема и качества медицинской помощи необходимо использовать научно-обоснованные методы, позволяющие снизить медикаментозную нагрузку, сократить сроки догоспитального и стационарного лечения, улучшить показатели здоровья и качество жизни пациентов (Винокуров Б.Л., 2000; Стародубов В.И., 2000; Кабак Г.В., 2005; Шабров A.B., 2007; Вишняков В.И., 2007; Войцехович Б.А., 2008; Юрьев В.К., 2008; Орел В.И., 2008; Филатов В.Н., 2008; Луч-кевич B.C., 2009 и др.). Особенности образа жизни, медико-демографическая и социально-экономическая структура населения способствуют росту социально-значимых заболеваний, среди которых значительный удельный вес составляют алкогольные полиневропатии (Жу-лев Н.М., 2005; Шиман А.Г., 2007 и др.). При высокой распространенности лиц злоупотребляющих алкоголем (особенно среди работоспособного молодого и среднего возраста) значительно возрастает число больных алкогольной полиневропатией, нуждающихся в современных методах лечебно-реабилитационного воздействия (Пальчик А.Б., 1990; Боголюбов В.В., Пономаренко Г.Н., 1998; Стрелкова Н.И., 2002; Жулев Н.М., 2005; Гольдблат Ю.В., 2006; Кирьянова В.В., 2006; Суслова Г.А., 2006; Neundorfer В., 1997 Basbi S.N., 2002 и др.). В амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях значительно возрастает число больных с полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы, нуждающихся в неврологической, терапевтической, эндокринологической и других видах специализированной медицинской помощи (Шабров A.B., 2002; Скоромец A.A., 2005; Dyck P.J., 2003; Bowlton А.Р., KisnerR.S., 2004 и др.). Современные тенденции сокращения стационарной медицинской помощи и внедрение стационаро-замещающих технологий определяют необходимость оптимизации лечебно-реабилитационного комплекса при лечении больных с заболеваниями периферической нервной системы (Штульман О.С., Левин О.С.,

2004; Левин О.С., 2006; Faragher M.W., Day В.J., 2001; Haupt E., 2005). Однако данные об эффективности использования различных методов лекарственной терапии у больных с патологией периферической нервной системы весьма противоречивы.

Применяемые в настоящее время лекарственные препараты и методы физиотерапии не всегда позволяют получить продолжительный лечебный эффект у значительной группы больных (Винокуров Б.А., 2004; Дуда-ренко C.B., 2004; Быков А.Т., 2005; Дидур М.Д., 2007 и др.). Поэтому весьма актуальным является разработка новых сочетанных и комбинированных методик лечения, которые взаимно усиливают и потенцируют терапевтическое действие друг друга. Важным направлением научных исследований в области восстановительно-реабилитационного лечения является разработка лечебных комплексов с использованием синдромно-патогенетической терапии, включающих применение методов физиотерапии, назначаемых с учетом этиологии, патогенеза, особенностей клинических проявлений, формы и стадии заболевания, что позволяет уменьшить экономические затраты на реабилитацию этой группы больных (Понома-ренко Г.Н., 2005; Шиман А.Г., 2006 и др.).

Актуальным остается анализ динамики клинико-функциональных изменений и эффективности использования методов и новых технологий физиотерапевтического лечения больных алкогольными полиневропатиями. Нуждаются в совершенствовании клинико-организационные формы физиотерапевтического лечения и реабилитации больных с полиневропатиями.

Цель исследования: оценка эффективности и клинико-организа-ционное обоснование применения современных методов физиотерапии при лечении больных алкогольной полиневропатией.

Задачи исследования:

t. Провести медико-социальный анализ основных видов жизнедеятельности и факторов риска, влияющих на формирование и распространенность алкогольной полиневропатией.

2. Изучить субъективные и объективные клинико-диагностические показатели у больных алкогольной полиневропатией при их госпитализации.

3. Оценить динамику клинико-функциональных состояний у больных алкогольной полиневропатией при их лечении с использованием методов низкочастотной электротерапии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных алкогольной полиневропатией при применении комбинации импульсного магнитного поля и низкочастотной электротерапии.

5. Обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию реабилитации больных алкогольной полиневропатией в амбулаторных и стационарных условиях.

Научная новизна исследования. Определена медико-социальная и клиническая значимость основных видов жизнедеятельности, способствующих формированию алкогольных полиневропатий и обусловливающих потребность в физических методах лечения. Представлено клинико-патогенетическое обоснование использования комбинированных методов физиотерапии с учетом клинических проявлений заболевания, стадии и фазы патологического процесса. Выявлены особенности динамики кли-нико-функциональных состояний у больных алкогольной полиневропатией с болевым синдромом при их лечении с использованием методов низкочастотной электротерапии. Представлен анализ эффективности методов комбинированного воздействия импульсного магнитного поля и низкочастотной электротерапии при лечении больных алкогольной полиневропатией. Установлено улучшение субъективных и объективных клини-ко-функциональных состояний у больных при их лечении с использованием комбинированных методов физиотерапии.

Обоснованы клинико-организационные мероприятия по обеспечению своевременного выявления и клинико-диагностического обследования на различных этапах медицинской реабилитации больных алкогольной полиневропатией.

Практическая значимость. Выявленные особенности динамики кли-нико-функциональных показателей у больных алкогольной полиневропатией способствуют улучшению тактики их лечения, реабилитации и диспансеризации. Применение методик воздействия импульсного магнитного поля и низкочастотной электротерапии позволяет врачам-физиотерапевтам, специалистам по восстановительной медицине и неврологам повысить эффективность лечения больных алкогольными полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы. Совершенствование клинико-организационных форм медицинской реабилитации позволяет врачам поликлиник и специализированных стационаров оптимизировать алгоритм восстановительных мероприятий и сократить продолжительность лечения больных с полиневропатиями.

Личное участие автора в получении результатов. Автором разработана программа и проведено клинико-статистическое, клиническое и медико-социальное исследование: выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в поликлиниках и стационарах; проведено клиническое обследование; организованы лабораторные и инструментальные исследования, разработана формализованная история болезни; проанализированы результаты исследования и проведена компьютерная обработка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность факторов риска, несвоевременность диагностики и начала лечения, тяжесть клинического состояния и недостаточная эффективность при использовании только медикаментозного лечения больных с алкогольной полиневропатией определяет высокую потребность в обосновании современных эффективных методов физиотерапии.

2. Эффективность комплексного применения методов физиотерапии с использованием бегущего магнитного поля и низкочастотной электротерапии нейроимпульсными токами при лечении больных алкогольной полиневропатией с болевым синдромом определяется благоприятной динамикой их субъективных и объективных клинико-функциональных состояний.

3. Совершенствование клинико-организационных форм этапного лечебно-реабилитационного процесса способствует своевременности назначений комбинированных методов физиотерапии, обеспечивает преемственность и комплексность в деятельности врачей, позволяет сократить длительность лечения, уменьшить количество осложнений, увеличить длительность ремиссии у больных с алкогольной полиневропатией.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлиник и стационаров Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях (2008) и новых медицинских технологиях для врачей (утв. комитетом по здравоохранению Правительства СПб. 2009 г.), используются при обучении студентов и в системе последипломного образования на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, внедрены в виде 2

рационализаторских предложений и представлены в патенте на изобретение №2257237 (зарегистрирован в гос. реестре РФ 27.07.2005 г.).

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практических конференциях сотрудников и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (2004-2008); научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004); II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); международной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в России и Германии» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ (в том числе 2 журнальные статьи, в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, в методических рекомендациях, новой медицинской технологии, представлены в патенте на изобретение).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав с обсуждением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 133 страницах, иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 273 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Комплексное исследование больных проводилось на базе клиники нервных болезней и физиотерапевтического отделения больницы Петра Великого Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и больницы №23 Санкт-Петербурга. В соответствии с целями и задачами была разработана программа медико-социального и клинико-статистического исследования.

Материалом для исследования послужили динамические клинические наблюдения 120 больных алкогольной полиневропатией (АПН).

Находившиеся под наблюдением больные АПН, были распределены на 3 клинически однородные по возрастно-половому составу и клинико-диагностическим характеристикам группы, различавшиеся по протоколу проводимой терапии. Больные I группы (50 чел.) получали лечение низкочастотной электротерапией нейроимпульсными токами (НИТ), больные II группы (50 чел.) - комбинированное лечение импульсным магнитным полем и низкочастотной электротерапией нейроимпульсными токами. В состав III (контрольной) группы были включены 20 пациентов с АПН, получавших общепринятую лекарственную терапию. IV (референтная) и группа состояла из 20 практически здоровых добровольцев, которым проводилось электронейромиографическое исследование для уточнения нормальных значений диагностических параметров ЭНМГ.

Всем больным проведено комплексное клиническое и электрофизиологическое обследование, до лечения и после проведенного курса лечения. Клиническое обследование включало использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) оценки боли, общей шкалы неврологических симптомов (Total Symptoms Score - TSS), шкалы нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score - NDS). Для электрофизиологического обследования применялась стимуляционная электро-нейромиография.

Для оценки выраженности болевого синдрома и нарушений общего самочувствия больных использовалась шкала оценки боли. Характеристика интенсивности болевого синдрома больными осуществлялась по визуальному и вербальному компонентам шкалы оценки боли в баллах от 0 до 10.

Количественная оценка выраженности субъективных симптомов заболевания (парестезии, жжение, онемение, боли в конечностях) осуществлялась при помощи общей шкалы неврологических симптомов. Методом интервью выявляли частоту возникновения и степень выраженности каждого из четырех симптомов.

Для объективной клинической количественной оценки выраженности сенсорно-моторных симптомов полиневропатии (изменения сухожильных рефлексов, болевой, тактильной, температурной кожной чувствительности) применялась шкала нейропатической дисфункции. Были изучены сенсорно-моторные нарушения на нижних конечностях, которые выявляются в первую очередь при АПН. Для выявления локализации атрофии и парезов проводилось посегментное исследование мышечной силы.

Дальнейшее определение формы заболевания основывалось с учетом специально предложенных критериев: возраста, сроков начала заболевания, формулы двигательных нарушений, особенностей синдрома поражения мышц, свойственных именно данной нозологической единице, показателей тяжести течения заболевания и др. При оценке некоторых методов коррегирующей терапии полиневропатий использовались также индексы двигательных возможностей больных (ИДВ), который исследовали до и после лечения. На основании оценки индекса двигательных возможностей, а также методов дополнительного исследования выделены три степени тяжести заболевания.

Производилась регистрация и анализ биоэлектрической активности мышечных и периферических нервных волокон, вызванной электрической стимуляцией нерва или мышцы различной интенсивности и частоты.

Для оказания обезболивающего, противовоспалительного, противо-отечного, сосудорасширяющего и трофического воздействия в остром и подостром периоде заболевания применялись импульсные низкочастотные токи. Из низкочастотных импульсных токов нами была выбрана ней-роимпульсная терапия. Для оптимизации лечения были использованы многоканальные методики электростимуляции НИТ, при этом токи позволяли одномоментно воздействовать на несколько процедурных полей. Одновременное применение нескольких каналов с различной частотной характеристикой обеспечивали эффект функционального синергизма действия данного физического фактора. Основные терапевтические эффекты НИТ: обезболивающий, спазмолитический, ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий и нейромиостимулирующий. В режиме плавной регулировки дифференцированный подбор частот позволил достигнуть обезболивающего, спазмолитического и ганглиолитического эффекта (80-100 Гц) или вызвать нейромиотонизацию, расширение сосудов (20-30 Гц). В режиме автомодуляции (дрейфа частот) преобладало раздражающее, ней-ромиостимулирующее действие тока. Продолжительность воздействия составила 10-20 минут. Курс лечения состоял из 12-15 процедур, проводимых ежедневно.

При проведении процедуры магнитной терапии пациента размещали в положении лежа на кушетке аппарата таким образом, что нижняя часть туловища пациента, включая пояснично-крестцовый отдел позвоночника, область таза, пораженные нижние конечности, находились внутри соленоидов, установленных в конфигурации «цилиндр». Применяли режим

лечения I (бегущее магнитное поле в центробежном направлении). Магнитную индукцию в центре соленоидов в течение первых пяти процедур повышали от 1,5 до 3,5 мТл с дискретностью 0,5 мТл. Продолжительность воздействия увеличивали в ходе трех процедур с 15 до 30 мин. Курс состоял из 15 воздействий, проводимых ежедневно.

В комплексном лечении больных алкогольными полиневропатиями осуществляли как монофакторное воздействие нейроимпульсными токами, так и комбинированное последовательное воздействие магнитным полем и нейроимпульсными токами по вышеуказанным методикам.

Параметры лечения выбирали, ориентируясь на степень выраженности болевого синдрома.

В процессе исследования анализировалась эффективность проводимого физиотерапевтического лечения. Изучались изменения клинико-функциональных характеристик (субъективных и объективных клинических показателей). Проводился сравнительный клинико-статистический анализ результатов лечения, наличия осложнений в процессе лечения и др. Проанализирована продолжительность курса лечения в зависимости от сроков назначения физиотерапевтических методов лечения, с оценкой причин позднего начала курса ФТЛ в стационарах и в амбулаторных условиях.

С целью обоснования клинико-организациокных мероприятий по улучшению физиотерапевтической помощи изучалась потребность и своевременность клинико-диагностического обследования и лечения. Оценивались показатели качества и эффективности современных методов физиотерапевтического лечения и организационно-реабилитационных услуг на поликлиническом и стационарном этапах.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием параметрических и непараметрических методов с оценкой достоверности, корреляционных взаимосвязей.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследовании представлена медико-социальная характеристика обследуемых больных алкогольной полиневропатией. Выявлены клинико-статистические особенности формирования и клинического течения АПН. Результаты медико-социологического анализа и скрининг-анкетирования свидетельствуют, что из общего числа заболевших основную долю составляют мужчины (76,7%) трудоспособного возраста с пре-

обладанием возрастной группы старше 40 лет (50,9%) при удельном весе женщин этого возраста - 19,1%. Значительная доля заболевших в возрасте до 40 лет (21,7%). Среди приоритетных факторов риска, влияющих на формирование полиневропатий (в том числе АПН), следует выделить такие, как злоупотребление алкоголем, нарушение обмена веществ, в том числе минерального обмена, дефицит витаминов (особенно группы В), режима и качества питания, ферментативно-дисметаболических и сосудистых расстройств (на фоне сахарного диабета, опухолей и др.). Фоном для развития патологии могут быть физические и психологические нагрузки, неблагоприятные производственные и микроклиматические условия профессиональной деятельности. Одним из ведущих факторов риска АПН является длительное и частое употребление алкогольных напитков. Из общего числа обследованных больных 85,8% злоупотребляли алкоголем более 4 лет, при кратности употребления ежедневно (73,5%). У большей части (60,0%) преобладали профессии, связанные с физическим трудом или сочетанием физической и умственной деятельности (23,3%). Основная часть заболевших (90,0%) злоупотребляли курением, начиная с подросткового возраста, и частотой курения более 10-20 сигарет в день (85,0%).

Исследования свидетельствуют, что алкогольная полиневропатия обнаруживается у значительной части лечившихся в наркологических диспансерах и стационарах и занимает второе место (до 30,0%) среди данной патологии после диабетических полиневропатий. В процессе исследования установлено увеличение частоты выявляемое™ АПН, что связано как с нарастанием заболеваемости алкоголизмом, так и совершенствованием методов диагностики. Результаты клинико-статистического анализа свидетельствуют, что пациенты после первичного обследования в поликлиниках или наркологических диспансерах поступали на обследование и лечение в специализированные неврологические стационары вне алкогольного делирия.

Диагноз заболевания устанавливался с учетом исходных клинических и электрофизиологических показателей. Среди выявленных субъективных состояний при АПН у больных преобладали выраженные боли в икроножных мышцах, судороги типа «сгатрЬ> в ночное время (78,3%), пара-стезии в стопах и голенях (80,8%), со значительными болезненными проявления у 25,0% обследованных. Подавляющее большинство больных предъявляли жалобы на покалывание, онемение, чувство «ползания му-

рашек» и слабость, боли, преимущественно в дистальных отделах конечностей. При объективном клиническом обследовании у больных с АПН были выявлены вегетативно-сосудистые расстройства в виде изменения окраски кожи, отечности и гиперпигментации кожных покровов конечностей, дистрофические изменения ногтей, гипергидроза стоп и ладоней.

При неврологическом осмотре выявлялись признаки поражения черепных нервов в виде умеренно выраженных нарушений зрачковых реакций. У значительной части пациентов отмечалось нарушение двигательных функций с угнетением ахилловых (96,7%) и коленных (40,8%) рефлексов, гипотрофией мышц (39,2%), парезами (29,2%) дистальных отделов нижних конечностей и др. (рис. 1).

Рис. 1. Удельвый вес больных с алкогольной полкневропатией, имеющих двигательные варушевив (%).

Среди чувствительных нарушений практически у всех больных были ' выявлены болезненные проявления и «сгатрЬ> (78,3%), парестезии (80,8%), гипо- и аналгезия нижних конечностей (83,3%), гипо- и аппале-стезия верхних (82,5%) и нижних конечностей (83,3%). Гипестезия проявлялась выпадением поверхностных видов чувствительности по типу «носков» и «перчаток» и снижением преимущественно вибрационной чувствительности. Вегето-трофические изменения были представлены гипо- или гипертермией конечностей (81,7%), дистальным гипергидрозом (76,7%), гипотрихозом (25,5%) и гиперпигментацией (14,2%).

В процессе клинико-статистического анализа проводилась сравнительная оценка динамики клинико-функциональных характеристик у трех групп больных, различавшихся по методам проводимого физиотерапевтического лечения. Больные (группы I) получали лечение низкочастотной электротерапией нейроимпульсными токами по оригинальной специаль-

/гнетение угнетение гипотрофия коленных ахилловых мышц

рефлексов рефлексов

но разработанной методике с патогенетической лекарственной терапией, проводимой по стандартному протоколу.

Динамику клинических и функционально-диагностических показателей сравнивали с результатами обследования больных III группы, в лечении которых не применялась физиотерапия, а также с показателями группы (II), которые получали комбинированное воздействие магнитным полем и низкочастотной электротерапией нейроимпульсными токами.

В результате проведенного лечения у 68,0% больных I группы по сравнению с контрольной (50,0%) отмечалась отчетливая положительная динамика клинических показателей в виде уменьшения или исчезновения утомляемости в ногах, чувства жжения в стопах, дистального гипергидроза, судорог типа «crampi», чувствительных расстройств в голенях и стопах (р<0,05).

У большинства больных основной (I) и контрольной (III) групп в парных исследованиях до и после лечения отмечено уменьшение выраженности болей при количественной оценке по ВАШ в дистальных отделах конечностей (стопы, икры, голени, в меньшей степени - кисти, предплечья).

Понижение среднего значения индекса ВАШ в I группе (с 4,21±0,39 до 1,69±0,25, р<0,01), а в III группе имело лишь тенденцию к уменьшению (с 4,34±0,53 до 3,52±0,31, р>0,05). При сравнительном анализе динамики болевого синдрома (табл. 1) установлено, что у больных I группы, получавших лечение нейроимпульсными токами, положительная обратная динамика была значительно более выраженной, чем у больных контрольной группы (рз_,>0,05).

Проведен анализ количественной оценки степени выраженности и частоты проявления основных субъективных симптомов заболевания (парестезии, жжение, онемение, боли в конечностях) в группах наблюдения при помощи общей шкалы неврологических симптомов (TSS). Лечение нейроподобными токами приводило к значительному и статистически достоверному понижению индекса TSS (с 7,81±0,40 до 5,57±0,35, р<0,01). В то время, как положительные изменения суммы клинических симптомов у больных контрольной группы характеризовались существенно меньшим и статистически недостоверным уменьшением индекса TSS (с 7,57±0,44 до 7,05±0,42, р>0,05).

Таблица 1

Сравнительные показатели динамики интегральных количественных клинически! изменений у больных трех групп наблюдений в результате лечения

№ группы Исследуемый показатель

ВАШ

до лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

I группа 4,21 ±0,39 Р1-п>0,05 Рын>0,05 1,69±0,25 р 1_о<0,01 р 1_2<0,05 р 1-з<0,05 7,81 ±0,40 Рш>0,05 р,_ш>0,05 5,57±0,35 р 1-о<0,05 р |-2<0,05 р 1-з<0,05 14,82±0,61 р ш>0,05 Р1-ш>0,05 12,15±0,48 р ю<0,05 р 1-з<0,05 р 1-2<0,05

II группа 4,32±0,39 рп-ш>0,05 2,45±0,27 р 2-о<0,05 р2_з<0,05 7,61 ±0,40 р„_т>0,05 4,33±0,31 р2-о<0,01 р 2-з<0,05 15,32±0,57 рн.1,1>0,05 9,85±0,б2 р2-о<0,01 р 2-з<0,05

III группа 4,34±0,53 3,52±0,31 рз-о>0,05 7,57±0,44 7,05±0,42 р з-о>0,05 15,11±0,77 14,85±0,51 рз-о>0,05

р 1-ш - статистическая достоверность различий показателей в I и III группах лечения; р п-ш-статистическая достоверность различий показателей в II и III группах лечения; р |-о - статистическая достоверность различий показателей до и после лечения у больных I группы; р г-о — статистическая достоверность различий показателей до и после лечения у больных II группы; р 5-о - < 0,05 статистическая достоверность различий показателей до и после лечения у больных П1 группы;

р 1-з - статистическая достоверность различий показателей в I и Ш группах после лечения; р г-з - статистическая достоверность различий показателей в Ц и Ш группах после лечения.

Объективная количественная оценка выраженности сенсорно-моторных симптомов полиневропатий (изменения сухожильных рефлексов, болевой, тактильной, температурной кожной чувствительности) при помощи шкалы нейропатической дисфункции показала, что применение нейроимпульсных токов в динамике лечения приводит к значительному уменьшению объективных признаков невропатического повреждения (с 14,82±0,61 до 12,15±0,48, р1_о<0,05). В контрольной группе больных, получавших лекарственную терапию, также наблюдалась благоприятная обратная динамика объективных признаков невропатического повреждения. Однако изменение индекса ЫЭБ (с 15,11±0,77 до 14,85±0,51) оказалось статистически недостоверным (р з_о>0,05). Положительная динамика объективных показателей полиневропатии у больных I группы статистически достоверно опережала таковую у больных III группы (р 1_3<0,05).

С учетом выявленных клинических особенностей алкогольных полиневропатий для коррекции двигательных нарушений, улучшения местно-

го кровообращения, активации трофики пораженных тканей, проводилось лечение (по специально разработанной комбинированной методики физиотерапии) с последовательным воздействием бегущего импульсного магнитного поля, а затем низкочастотной электротерапии нейроимпульс-ными токами (II группа пациентов). При этом учитывались стадии и степень тяжести заболевания. Проводился сравнительный анализ динамики клинико-электронейромиографических показателей у больных алкогольной полиневропатией.

В результате проведенного курса лечения отмечалась положительная динамика в клинической картине заболевания в виде уменьшения или ликвидации чувства жжения в дистальных отделах конечностей, болей и утомляемости, повышения тонуса и сократительной активности мышц, судорог типа «крампи», дистального гипергидроза у 80,0% больных II группы и у 50,0% контрольной группы (р<0,05).

Практически у всех больных второй группы и у значительной части больных контрольной (III) группы при обследовании до и после лечения отмечалось уменьшение выраженности болей в дистальных отделах конечностей при количественной оценке по ВАШ. Понижение среднего значения ВАШ во II группе пациентов (с 4,32±0,39 до 2,45±0,27, рг-о<0,05) было статистически достоверным и существенно большим, чем в III группе (с 4,34±0,53 до 3,52±0,31, р3-о>0,05). При проведении сравнительного анализа динамики болевого синдрома установлено, что комбинированное лечение нейроимпульсными токами и бегущим импульсным магнитным полем обеспечивает более выраженное обезболивающее действие, чем лекарственная терапия, проводимая по стандартному протоколу (р з-1 <0,05).

Количественная оценка степени выраженности и частоты проявления основных субъективных симптомов заболевания (парестезии, жжение, онемение, боли в конечностях) в группах наблюдения при помощи общей шкалы неврологических симптомов позволила выявить выраженное снижение показателя TSS во II группе больных, получавших комбинированную физиотерапию (с 7,61 ±0,40 до 4,33±0,31, р2-о<0,01). Динамика индекса TSS статистически достоверно отличалась от динамики показателя контрольной группы (рз_о>0,05).

Количественная оценка объективной симптоматики по шкале NDS дает основание утверждать о достоверном улучшении состояния больных II группы (р2-о<0,01), тогда как в III группе пациентов имеется лишь тен-

денция к улучшению (рз.о>0,05). Данные NDS свидетельствуют о более выраженном эффекте терапии, проводимой больным III группы (рг_ з<0,05).

Анализ динамики клинико-электронейромиографических показателей у больных алкогольной полиневропатией при проведении стандартной фармакотерапии (III группа больных) свидетельствует, что у большинства больных этой группы в парных исследованиях до и после лечения отмечено уменьшение выраженности болей по ВАШ. Однако понижение среднего значения ВАШ в III группе (с 4,34±0,53 до 3,52±0,31, р>0,05) было статистически недостоверным и существенно уступало показателям в I группе (р 1_3<0,05) и во II группе (р2-з<0)05) больных.

Сравнительный анализ динамики болевого синдрома по ВАШ выявил, что наиболее выраженный обезболивающий эффект был достигнут у больных, получавших лечение нейроимпульсными токами (рю<0,01).

Проведен анализ количественной оценки степени выраженности и частоты проявления основных субъективных симптомов заболевания (парестезии, жжение, онемение, боли в конечностях) в I, II и III группах по данным шкалы TSS. Лечение нейроподобными токами приводило к значительному и статистически достоверному понижению индекса TSS (с 7,81±0,40 до 5,57±0,35, р<0,01) у больных I группы и с 7,61±0,40 до 4,33±0,33 (р<0,01) у больных II группы, в то время как положительные изменения суммы клинических симптомов у больных III группы характеризовались существенно меньшим и статистически недостоверным уменьшением индекса TSS (с 7,57±0,44 до 7,05±0,42, р>0,05).

Количественная оценка выраженности сенсорно-моторных симптомов полиневропатии (изменения сухожильных рефлексов, болевой, тактильной, температурной кожной чувствительности) по шкале NDS показала, что применение нейроимпульсных токов в динамике лечения приводит к существенному уменьшению объективных признаков невропатического повреждения (с 14,82±0,61 до 12,15±0,48, р i^<0,05). В Ш группе больных, получавших лекарственную терапию, также наблюдалась благоприятная динамика, однако изменение индекса NDS (с 15,11±0,77 до 14,85±0,51) было статистически недостоверным (р з_о>0,05). Положительная динамика объективных показателей полиневропатии у больных II группы статистически была достоверно лучше, чем у больных III группы (р 1_з<0,05).

По данным ЭНМГ выявлены признаки симметричной дистальной ак-сонопатии с вторичной демиелинизацией, что связано с прямым токсическим действием этанола, продуктами его распада и дефицитом витаминов группы В. При этом отмечено значительное улучшение показателей ЭНМГ у больных первой и второй групп по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Улучшение ЭНМГ показателей в результате лечения, соответственно, у 77,5% и 45,0% пациентов. Выявлено увеличение скорости распространения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам до 4050 м/с, повышения амплитуды неврального потенциала до 7-9 тУ на исследуемых нервных волокнах верхних конечностей и до 12-15 тУ на нервных волокнах нижних конечностей.

Таблица 2

Сравнительная днвамика диагностических показателей ЭНМГ больных алкогольными полипевропатоями разных групп в результате лечения

Изучаемый показатель Контрольные значения Группы больных

Этапы наблюдения I группа II группа III группа

1 2 3 4 5 6

СПИ„6 (м/с) 48,2±0,9 до лечения 40,2±0,65 39,4±0,69 39,9±0,72

после лечения 43,1±0,42 р i-o<0,05 р |-з<0,05 44,5±0,41 р 2-О<0,05 р 2-З<0,05 р 2-1=0,05 40,6±0,66 рз_о>0,05

спилм (м/с) 59,2±1,3 до лечения 49,9±0,77 49,2±0,85 51,1±0,58

после лечения 54Д±0,63 р i-o<0,05 р 1-з<0,05 54,9±0,83 р2-о<0,05 Р2-З<0,05 р 2-i>0,05 51,6±0,49 р3_о>0,0 5

спи„, (м/с) 50,5±1,1 до лечения 40,4±0,81 41,1±0,78 40,8±0,72

после лечения 43,3±0,42 р 1-0<0,05 р 1-3=0,05 45,3±0,52 р 2-0<0,05 р 2-3<0,05 р 2-1=0,05 41,2±0,67 р 3-0>0,05

СПИл, (м/с) 54,5±0,9 до лечения 48,2±0,60 48,5±0,69 47,8±0,71

после лечения 51,9±0,45 р ]-о<0,05 р 1-з<0,05 52,7±0,55 Р2-о<0,05 Р2-З<0,05 р 2-i>0,05 48,4±0,69 р3-о>0,05

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6

АМПмб (мВ) 7,5±0,45 до лечения 2,9±0,26 3,3±0,29 3,1±0,35

после лечения 3,4±0,29 р :-о>0,05 Р |-з>0,05 5,0±0,32 Р:-о<0,05 р2-з<0,05 Рг-1<0,05 3,2±0,37 Рз_о>0,05

АМП„ (мкВ) 20,9±1,2 до лечения 7,2±0,62 8,1±0,36 7,3±0,57

после лечения 9,3±0,34 р |-о<0,05 Р 1-3=0,05 10,9±0,36 р2-о<0,05 р2-з<0,05 7,7±0,43 р з-о>0,05

АМП* (мкВ) 35,2±2,9 до лечения 15,4±0,74 16,2±0,43 15,9±0,83

после лечения 18,9±0,62 р i-o<0,05 р |_з>0,05 21,3±0,57 р2-о<0,05 р 2-з=0,05 16,4±0,75 р з_о>0,05

Р и, - статистически достоверность различия показателей до и после лечения у больных I группы;

Р 2-0 - статистическая достоверность различия показателей до и после лечения у больных II группы;

Р |.2 - статистическая достоверность различия показателей в I и II группах после лечения;

Р и- степень достоверности статистических различий между I и III группами;

Р 2-з - степень достоверности статистических различий между II и III группами;

СПИ мб (м/с) - СПИ по моторным волокнам малоберцового нерва;

СПИ д», (м/с) - СПИ по моторным волокнам локтевого нерва;

СПИ „ (м/с) - СПИ по сенсорным волокнам икроножного нерва;

СПИ (м/с) - СПИ по сенсорным волокнам локтевого нерва;

АМП м« (мкВ) - амплитуда М-ответа при стимуляции малоберцового нерва;

АМП „(мкВ) - амплитуда неврального потенциала при стимуляции икроножного нерва;

АМП л (мкВ) - амплитуда неврального потенциала при стимуляции локтевого нерва.

При анализе полученных результатов установлено, что применение импульсных токов (I группа) и комбинированной физиотерапии с использованием бегущего импульсного магнитного поля и нейроимпульсных токов, применяемых последовательно (II группа), позволяет значительно повысить эффективность лечения больных АПН. Включение нейроимпульсных токов в комплекс лечения обеспечивает достижение наиболее выраженного обезболивающего воздействия (р ^<0,01). Комбинированная магнитная и нейро-импульсная физиотерапия оказывает более выраженный трофический, противовоспалительный эффект, способствует восстановлению проведения по периферическому двигательному неврону.

Результаты медико-социологического анализа свидетельствуют о значительном удельном весе больных с алкогольными полиневропатиями среди городских жителей «группы социального риска». В процессе исследования выявлен низкий уровень их социально-гигиенического функ-

ционирования, медицинской информированности и медико-социальной активности, что влияет на своевременность обращений за медицинской помощью и выявляемость заболевания. Основная часть (81,5%) больных обращалась в поликлиники по месту жительства при наличии выраженных признаков заболевания и утраты трудоспособности. Среди больных с АПН (61,4%) имеют сопутствующие хронические формы заболеваний. Это определяет их высокую потребность в дополнительной лечебно-консультативной помощи врачей-специалистов (кардиологов, пульмонологов, эндокринологов, неврологов, урологов, гастроэнтерологов, психотерапевтов, наркологов и др.) на догоспитальном этапе и в клиническом стационаре. Высокий уровень распространенности полиневропатий (в том числе АПН), особенности их дифференциальной диагностики, тяжесть клинических состояний и длительность лечения обуславливает их потребность в использовании новых клинико-организационных технологий лечебно-реабилитационного воздействия. Особенности исходного клинико-функционального, физического, наличие сочетанной хронической патологии, затрудняет применение в процессе лечения стандартных медикаментозных средств. Поэтому больные с алкогольной полиневропатией (до 100%) нуждаются в назначении методов физиотерапевтического лечения (особенно комбинированных с использованием магнитного поля и нейроимпульсных токов).

Проведенное исследование показало, что в поликлиниках только 26,6% больных с АПН, получали некоторые виды физиотерапевтического лечения, а в специализированных неврологических стационарах более половины (68,4%) не получали или не завершили курсы физиотерапевтического лечения. Отсутствие адекватного материально-технического обеспечения многих амбулаторных и стационарных медицинских учреждений также ограничивает внедрение новых физиотерапевтических технологий и снижает эффективность лечения.

Назначение лечения физическими факторами в более поздние сроки от начала заболевания не позволяет достичь высокой эффективности терапии, увеличивает длительность госпитализации и послестационарной реабилитации. С целью оптимизации системы лечебно-реабилитационного воздействия при лечении полиневропатий на госпитальном и послестационарном этапе необходимо обеспечить больным с этой патологией диспансерное наблюдение в условиях дневного стационара при специализированных клиниках многопрофильных больниц. Все больные с полиневропатиями

должны быть проконсультированы врачом-физиотерапевтом для решения вопроса о применении методов ФТЛ в течение первых 3-4 дней с момента поступления. Однако, дневные стационары, физиотерапевтические отделения поликлиник и специализированных стационаров нуждаются в кли-нико-организационном, кадровом, техническом и методическом оснащении. Выявлен невысокий уровень удовлетворенности доступностью и качеством физиотерапевтических и реабилитационных услуг. Из-за низкого уровня социально-экономической обеспеченности больные с алкогольной полиневропатией не могут пользоваться набором платных медицинских услуг. Особенности оказания лечебно-реабилитационной помощи больным с АПН определяют необходимость в их стандартизации и включения в перечень мероприятий программы государственных гарантий основных видов медицинской помощи. Выявленные клинико-организационные особенности физиотерапевтической помощи больным с алкогольной полиневропатией позволили представить обоснование мероприятий по совершенствованию системы комплексного лечения этих больных на догоспитальном и послестационарном этапах.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных алкогольной полиневропатией установлен высокий удельный вес городских жителей «группы социального риска». Особенности социально-гигиенического функционирования, возрастно-полового и социально-профессионального состава, недостаточный уровень медико-социальной активности влияют на своевременность обращений за медицинской помощью и выявляемость заболевания, определяют их высокую потребность в лечебно-консультативной помощи и физиотерапевтическом лечении.

2. Особенности исходного клинико-функционального, физического и клинического состояния, наличие сочетанной патологии у больных с АПН при поступлении в специализированные стационары определяют высокую (100,0%) потребность в использовании комбинированных физиотерапевтических технологий с применением магнитного поля и низкочастотной терапии импульсными токами.

3. Применение низкочастотной электротерапии нейроимпульсными токами с предварительным воздействием бегущего импульсного магнитного поля снижает выраженность субъективных симптомов у больных, увеличивает противовоспалительный и нейростимулирующий эффекты, спо-

собствует коррекции двигательных нарушений, ускоряет восстановление проведения импульсов по периферическим и двигательным нервам (Р<0,05),

4. Сравнительный анализ динамики клинических и функциональных показателей у больных с АПН выявил эффективность методики применения низкочастотной электротерапии импульсными токами с более выраженным (по сравнению с контрольной группой) обезболивающим, мио-стимулирующим действием и улучшением трофики тканей (значительное снижение ВАШ и положительная динамика клинических показателей у 68,0 % пациентов).

5. Лечение больных с АПН в поздние сроки от начала заболевания не позволяет достичь высокой эффективности лечения, увеличивает длительность госпитализации и послестационарного лечения. Выявлен невысокий уровень удовлетворенности пациентов доступностью и качеством физиотерапевтических и реабилитационно-восстановительных услуг в поликлиниках и на поелестационарном этапе. Целесообразной клинико-организационной формой послестационарного лечения физическими методами являются дневные стационары при специализированных неврологических стационарах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение больных алкогольной полиневропатией необходимо включать методы физиотерапии. Для коррекции двигательных нарушений, улучшения местного кровообращения и микроциркуляции показана методика комбинированного воздействия импульсным магнитным полем и низкочастотной электротерапией нейроимпульсными токами. С целью борьбы с болевым синдромом, активации трофики пораженных тканей необходимо применять лечебное воздействие импульсными токами и бегущего магнитного поля.

2. Комбинированное воздействие импульсным магнитным полем и низкочастотной электротерапией нейроимпульсными токами при лечении больных алкогольной полиневропатией следует проводить по специально разработанной методике. При проведении магнитотерапии применяли аппарат «УМТИ-ЗФ». Пораженные конечности должны вводиться в кольца-соленоиды, которые устанавливаются в виде цилиндра. Продолжительность воздействия 20 мин. Затем без временного интервала следует назначить нейроимпульсные токи от аппарата «Миоритм-040». При этом применяется

четырехканальная методика. Электроды устанавливаются на четыре терапевтических поля. I поле - паравертебрально на уровне нижнешейных -верхнегрудных сегментов спинного мозга (C5-TI12); II поле - подключичные зоны; III поле - локтевые суставы (при поражении верхних конечностей) или подколенные зоны (при патологических изменениях в нижних конечностях). При поражении верхних и нижних конечностей локализацию электродов 111-го поля следует чередовать через процедуру. IV поле - паравертебрально в пояснично-крестцовой области (L2 - L4). Режим кольцевой. Период тока 4-8 с. При положительной динамике в клинической картине заболевания во второй половине курса период тока должен бьггь увеличен до 16 с. Продолжительность воздействия 10-20 минут. Курс лечения состоит из 12-15 процедур, проводимых ежедневно.

3. Врачам поликлиник, специализированных диспансеров и клинических стационаров необходимо на ранних стадиях выявления и лечения алкогольной полиневропатии использовать комплексные методы физиотерапевтического лечения. На послестационарном этапе рекомендуется продолжение лечения с применением физических факторов в условиях дневного стационара при специализированном неврологическом стационаре многопрофильной больницы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ли И.В. Применение нейроимпульсной терапии в комплексном лечении полиневропатий / Е.В. Егорова, И.В. Ли // Экология и развитие общества : материалы VIII Междунар. конф. - СПб., 2003. - С. 46-47.

2. Ли И.В. Оценка влияния высокоинтенсивного импульсного магнитного поля на динамику клинико-физиологических показателей у больных полиневропатиями / И.В. Ли, А.Б. Шишкин, Е.И. Кушнер // Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе : сб. науч. тр. - СПб., 2004. - С. 47-49.

3. Ли И.В. Оценка эффективности использования синусоидальных модулированный токов в лечении больных полиневропатиями / А.Г. Шиман, И.В. Ли // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний : матер, науч. конф. - СПб., 2004. - С. 326-327.

4. Ли Ли И.В. Пат. 2257237 РФ, МПК7 А61 N 1/32, А61 К 31/198. Способ лечения больных алкогольной полиневропатией / А.Г. Шиман, М.В. Александров, А.Б. Шишкин, И.В. Ли ; заявитель и патентооблада-

тель Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова. -№ 2003131835/14, заявл.29.10.2003, опубл. 27.07.2005, Бюл. № 1.

5. Li I.V. Low intensive pulse electrotherapy. The main methods and strategies / A.G. Shiman, A.S. Tverdohlebov, S.V. Pirogova, I.V. Li, M.I. Marchenkova // Educaional manual for students. - SPb : Saint-Petersburg state medical academy named after I.I. Mechnikov, 2006. - 134 p.

6. Ли И.В. Применение методов физиотерапии в лечении больных полиневропатиями / А.Г. Шиман, И.В. Ли, Е.Г. Клочева, Н.В. Гаркуша, Д.Ю. Трухина // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 2. -С. 155-158.

7. Ли И.В. Клинико-статистическое обоснование сочетанного применения импульсного магнитного поля и нейроимпульсных токов в лечении больных полиневропатиями / И.В. Ли // Физиотерапия - актуальное направление современной медицины : сб. науч. тр. - СПб.: СПбМАПО,

2007.-С. 185-187.

8. Ли И.В. Применение сочетанных методов физиотерапии в лечении больных алкогольной полиневропатией: методические рекомендации / А.Г. Шиман, М.В. Александров, А.Б. Шишкин, И.В. Ли, О.Г. Шучалин. -СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007. - 16 с.

9. Ли И.В. Опыт комбинированного применения бегущего импульсного магнитного поля и биполярных асимметричных импульсных токов в лечении больных полиневропатиями / А.Г. Шиман, А.В. Шабров, А.В. Максимов, И.В. Ли, Е.Г. Клочева // Нелекарственная медицина. -

2008.-№ 4. -С. 10-16.

10. Ли И.В. Оценка эффективности комбинированного воздействия импульсного магнитного поля и нейроимпульсных токов в лечении больных полиневропатиями / И.В. Ли, Е.Г. Клочева, А.В. Шабров, С.В. Пирогова и др. // Вестн. Санкт-Петербургского университета. - 2009.

1.-е. 77-82.

11. Ли И.В. Оценка эффективности применения физических факторов у больных алкогольной полиневропатией: новая медицинская технология для врачей / А.Г. Шиман, Е.Г. Клочева, С.Д. Шоферова, А.В. Максимов, И.В. Ли, Л.Ю. Виноградова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. -37 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПН - алкогольная полиневропатия

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВИМТ - высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия

ИДВ - индекс двигательных возможностей

ИМП - импульсное магнитное поле

НИТ - нейроимпульсные токи

СММП - сложномодулированное магнитное поле

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ЭНМГ - электронейромиография

Ли

Ирина Владимировна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.00.51 и 14.0033. (медицинские науки)

Подписано в печать - 03.07.2009 г. Формат 60x84 1/16. _Усл. печ. л. - 1,0. Тираж 100 экз._

ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи)» (заказ № 72/10) 354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110.

Актуальность исследования. Современный этап развития здравоохранения определяет необходимость использования новых клинико-организационных технологий, позволяющих повысить качество и эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи различным группам населения при хронических заболеваниях (Разумов А.Н., 2000; Щепин О.П., Денисов И.Н., 2005; Вялков А.И., 2008; Кучеренко В.З., 2008 и др.).

При разработке и внедрении стандартов объема и качества медицинской помощи необходимо использовать научно-обоснованные методы, позволяющие снизить медикаментозную нагрузку, сократить сроки догоспитального и стационарного лечения, улучшить показатели здоровья и качество жизни пациентов (Винокуров Б.Л., 2000; Стародубов В.И., 2000; Кабак Г.В., 2005; ' Шабров A.B., 2007; Вишняков В.И., 2007; Войцехович Б.А., 2008; Юрьев В.К., 2008; Орел В.И., 2008; Филатов В.Н., 2008; Лучкевич B.C., 2009 и др.). Осо- l бенности образа жизни, медико-демографическая и социально-экономическая структура населения способствуют росту социально-значимых заболеваний, среди которых значительный удельный вес составляют алкогольные полиневропатии (ЖулевН.М., 2005; ШиманА.Г., 2007 и др.). При высокой распространенности лиц злоупотребляющих алкоголем (особенно среди работоспособного молодого и среднего возраста) значительно возрастает число больных алкогольной полиневропатией, нуждающихся в современных методах лечебно-реабилитационного воздействия (Пальчик А.Б., 1990; Боголюбов В.В., По-номаренкоГ.Н., 1998; Стрелкова Н.И., 2002; ЖулевН.М., 2005; Гольд-блат Ю.В., 2006; Кирьянова В.В., 2006; Суслова Г.А., 2006; Neundorfer В., 1997 Basbi S.N., 2002 и др.). В амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях значительно возрастает число больных с полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы, нуждающихся в неврологической, терапевтической, эндокринологической и других видах специализированной медицинской помощи (Шабров A.B., 2002; Скоромец A.A., 2005; DyckP.J., 2003; Bowlton А.Р., Kisner R.S., 2004 и др.). Современные тенденции сокращения стационарной медицинской помощи и внедрение стационароза-мещающих технологий определяют необходимость оптимизации лечебно-реабилитационного комплекса при лечении больных с заболеваниями периферической нервной системы (Штульман О.С., Левин О.С., 2004; Левин О.С., 2006; Faragher M.W., Day В .J., 2001; Haupt Е., 2005). Однако данные об эффективности использования различных методов лекарственной терапии у больных с патологией периферической* нервной системы весьма противоречивы.

Применяемые в настоящее время лекарственные препараты и методы физиотерапии не всегда позволяют получить продолжительный лечебный эффект у значительной группы больных (Винокуров Б.А., 2004; Дударен-ко C.B., 2004; Быков А.Т., 2005; Дидур М.Д., 2007 и др.). Поэтому весьма -актуальным является разработка новых сочетанных и комбинированных методик лечения, которые взаимно усиливают и потенцируют терапевтическое действие друг друга. Важным направлением научных исследований в области восстановительно-реабилитационного лечения является разра- -ботка лечебных комплексов с использованием синдромно-патогенети-ческой терапии, включающих применение методов физиотерапии, назначаемых с учетом этиологии, патогенеза, особенностей клинических проявлений, формы и стадии заболевания, что позволяет уменьшить экономические затраты на реабилитацию этой группы больных (Пономаренко Г.Н., 2005; Шиман А.Г., 2006 и др.).

Актуальным остается анализ динамики клинико-функциональных изменений и эффективности использования методов и новых технологий физиотерапевтического лечения больных алкогольными полиневропатиями. Нуждаются в совершенствовании клинико-организационные формы физиотерапевтического лечения и реабилитации больных с полиневропатиями.

Цель исследования: оценка эффективности и клинико-организа-ционное обоснование применения современных методов физиотерапии при лечении больных алкогольной полиневропатией.

Задачи исследования:

1. Провести медико-социальный анализ основных видов жизнедеятельности и факторов риска, влияющих на формирование и распространенность алкогольной полиневропатией.

2. Изучить субъективные и объективные клинико-диагностические показатели у больных алкогольной полиневропатией при их госпитализации.

3. Оценить динамику клинико-функциональных состояний у больных алкогольной1 полиневропатией при их лечении с использованием методов низкочастотной электротерапии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных алкогольной полиневропатией при применении комбинации импульсного магнитного поля и низкочастотной электротерапии.

5. Обосновать, клинико-организационные мероприятия по совершенст- * вованию реабилитации больных алкогольной полиневропатией в амбулаторных и стационарных условиях.

Научная новизна исследования.

Определена медико-социальная и клиническая значимость основных видов жизнедеятельности, способствующих формированию алкогольных полиневропатий и обусловливающих потребность в физических методах лечения. Представлено клинико-патогенетическое обоснование использования комбинированных методов физиотерапии с учетом клинических проявлений заболевания, стадии и фазы патологического процесса. Выявлены особенности динамики клинико-функциональных состояний у больных алкогольной полиневропатией с болевым синдромом при их лечении с использованием методов низкочастотной электротерапии. Представлен анализ эффективности методов комбинированного воздействия импульсного магнитного поля и низкочастотной электротерапии при лечении больных алкогольной полиневропатией. Установлено улучшение субъективных и объективных клинико-функциональных состояний у больных при их лечении с использованием комбинированных методов физиотерапии.

Обоснованы клинико-организационные мероприятия по обеспечению своевременного выявления и клинико-диагностического обследования на различных этапах медицинской реабилитации больных алкогольной полиневропатией.

Практическая значимость.

Выявленные особенности динамики клинико-функциональных показателей у больных алкогольной полиневропатией способствуют улучшению тактики их лечения, реабилитации и диспансеризации. Применение методик воздействия импульсного магнитного поля и низкочастотной электротерапии позволяет врачам-физиотерапевтам, специалистам по восстановительной медицине и неврологам повысить эффективность лечения больных алкогольными полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы. Совершенствование клинико-организационных форм медицинской реабилитации позволяет врачам поликлиник и специализированных стационаров оптимизировать алгоритм восстановительных мероприятий и сократить продолжительность лечения больных с полиневропатиями.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором разработана программа и проведено клинико-статистическое, клиническое и медико-социальное исследование: выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в поликлиниках и стационарах; проведено клиническое обследование; организованы лабораторные и инструментальные исследования, разработана формализованная история болезни; проанализированы результаты, исследования и проведена компьютерная обработка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность факторов риска, несвоевременность диагностики и начала лечения, тяжесть клинического состояния и недостаточная эффективность при использовании только медикаментозного лечения больных с алкогольной полиневропатией определяет высокую потребность в обосновании современных эффективных методов физиотерапии.

2. Эффективность комплексного применения методов физиотерапии с использованием бегущего магнитного поля и низкочастотной электротерапии нейроимпульсными токами при лечении больных алкогольной полиневропатией с болевым синдромом определяется благоприятной динамикой их субъективных и объективных клинико-функциональных состояний.

3. Совершенствование клинико-организационных форм этапного лечебно-реабилитационного процесса способствует своевременности назначений комбинированных методов физиотерапии, обеспечивает преемственность и комплексность в деятельности врачей, позволяет сократить длительность лечения, уменьшить количество осложнений, увеличить длительность ремиссии у больных с алкогольной полиневропатией.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлиник и стационаров Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях (2008) и новых медицинских технологиях для врачей (утв. комитетом по здравоохранению Правительства СПб. 2009 г.), используются при обучении студентов и в системе последипломного образования на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, внедрены в виде 2 рационализаторских предложений и представлены в патенте на изобретение №2257237 (зарегистрирован в гос. реестре РФ 27.07.2005 г.);

Апробация и публикации материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практических конференциях сотрудников и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (2004-2008); научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004); II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции «Физиотерапия— актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); международной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в России и Германии» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ (в том числе 2 журнальные статьи, в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, в методических рекомендациях, новой медицинской технологии, представлены в патенте на изобретение). ;

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав с обсуждением результатов , собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 133 страницах, иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель содержит 273 источников отечественных и зарубежных авторов.

100 выводы

1. Среди больных алкогольной полиневропатией установлен высокий удельный вес городских жителей «группы социального риска». Особенности социально-гигиенического функционирования, возрастно-полового и социально-профессионального состава, недостаточный уровень медико-социальной активности влияют на своевременность обращений за медицинской помощью и выявляемость заболевания, определяют их высокую потребность в лечебно-консультативной, помощи и физиотерапевтическом лечении.

2. Особенности исходного клинико-функционального, физического и клинического состояния, наличие сочетанной' патологии у больных с АПН при поступлении в специализированные стационары определяют высокую (100,0%) потребность в использовании комбинированных физиотерапевтических технологий с применением магнитного поля и низкочастотной терапии импульсными токами.

3. Применение низкочастотной электротерапии нейроимпульсными токами с предварительным воздействием бегущего импульсного магнитного поля снижает выраженность субъективных симптомов у больных, увеличивает противовоспалительный и нейростимулирующий эффекты, способствует коррекции двигательных нарушений, ускоряет восстановление проведения импульсов по периферическим и двигательным нервам (р<0,05),

4. Сравнительный анализ динамики клинических и функциональных показателей у больных с АПН выявил эффективность методики применения низкочастотной электротерапии импульсными, токами с более выраженным (по сравнению с контрольной группой)> обезболивающим, мио-стимулирующим действием и улучшением трофики тканей/(значительное снижение* ВАШ и положительная динамика' клинических показателей у 68,0 % пациентов).

5. Лечение больных с АПН в поздние сроки от начала заболевания не позволяет достичь высокой эффективности лечения, увеличивает длительность госпитализации и послестационарного лечения. Выявлен невысокий уровень удовлетворенности пациентов доступностью и качеством физиотерапевтических и реабилитационно-восстановительных услуг в поликлиниках и на по-слестационарном этапе. Целесообразной клинико-организационной формой послестационарного лечения физическими методами являются дневные стационары при специализированных неврологических стационарах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение больных алкогольной полиневропатией необходимо включать методы физиотерапии. Для коррекции двигательных нарушений, улучшения' местного кровообращения- и микроциркуляции показана методика комбинированного воздействия импульсным магнитным полем и низкочастотной электротерапией нейроимпульсными токами. С целью борьбы с болевым синдромом, активации трофики пораженных тканей необходимо' применять лечебное воздействие импульсными токами и бегущего магнитного поля.

2. Комбинированное воздействие импульсным магнитным полем и низкочастотной электротерапией нейроимпульсными токами при лечении больных алкогольной полиневропатией следует проводить по специально разработанной методике. При проведении магнитотерапии применяли аппарат «УМТИ-ЗФ». Пораженные конечности должны вводиться в кольца-соленоиды, которые устанавливаются в виде цилиндра. Продолжительность воздействия 20 мин. Затем без временного интервала следует назначить нейроимпульсные токи от аппарата «Миоритм-040». При этом применяется' четырехканальная методика. Электроды устанавливаются на четыре терапевтических поля. 1поле- паравертеб-рально на уровне нижнешейных - верхнегрудных сегментов спинного мозга (C5-Th2); II поле - подключичные зоны; III поле - локтевые суставы (при поражении верхних конечностей) или подколенные зоны (при патологических изменениях в нижних конечностях). При поражении верхних и нижних конечностей локализацию электродов Ш-го поля следует чередовать через процедуру. IV поле — паравертебрально. в пояснично-крестцовой области (L2 - L4). Режим кольцевой: Период тока 4—8 с. При положительной динамике в клинической картине заболевания во второй половине курса период тока должен' быть увеличен до-16 с. Продолжительность воздействия 10-20- минут. Курс лечения состоит из 12-15 процедур, проводимых ежедневно.

3. Врачам поликлиник, специализированных диспансеров и клинических стационаров необходимо на ранних стадиях выявления и лечения алкогольной полиневропатии использовать комплексные методы физиотерапевтического лечения. На послестационарном этапе рекомендуется продолжение лечения с применением физических факторов в условиях дневного стационара при специализированном неврологическом стационаре многопрофильной больницы.