Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние сочетанных методов физиотерапии на динамику клинико-электрофизиологических и биохимических показателей у больных алкогольной полиневропатией

004610031

На правах рукописи

ШИШКИН Александр Борисович

ВЛИЯНИЕ СОЧЕТАННЫХ МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ

14.01.11 - нервные болезни 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 20Ю

Санкт-Петербург 2010

004610031

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК

Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Александров Михаил Владимирович доктор медицинских наук, профессор Шиман Альфред Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Баранцевич Евгений Робертович доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» _

заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «Д » ^¿/¿г&^З-/12010 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович

Защита диссертации состоится

на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на интенсивное исследование алкогольных поражений нервной системы, до настоящего времени многие аспекты этих расстройств остаются недостаточно изученными (Дамулин И.В., Шмидт Т.Е., 2004; Жулев Н.М., 2005; Скоромец A.A., 2005; Ангельчева О.И., 2006). Алкогольное поражение периферического отдела нервной системы возникает в пять раз чаще, чем центрального, и является наиболее частым осложнением острой и хронической алкогольной интоксикации. Возрастание удельного веса алкогольной полиневропатии (АПН) среди полиневропатических синдромов другой этиологии обусловлено как учащением случаев их возникновения в связи с повышением заболеваемости алкоголизмом, так и улучшением диагностики. Так, грубые клинические проявления алкогольной полиневропатии обнаруживаются у 10-30 % больных алкоголизмом, а при комплексном электронейромиографи-ческом исследовании - у 100% больных (Ярош A.A., ИльяшТ.И., 1986; Астапенко A.B., 1991; Скляр И.А., Воробьева О.В., 2001; Зиновьева O.E., Ангельчева О.И., 2009; Neundorfer В., Claus D., 1986; Neundorfer В., 2001).

Повреждение нервных волокон происходит вследствие прямого токсического воздействия этанола и ацетальдегида, а также из-за дефицита тиамина (Окнин В.Ю., Петрова Ю.Г., 2010; Preedy V.R. et al., 2001; KuceraP. et al., 2002). Кроме этого, реакции детоксикации сопровождаются свободно-радикальным окислением, приводящим к нарушению структуры мембран, энергетическому дефициту и ферментативной дисфункции (Левин О.С., 2005; Баранцевич Е.Р. с соавт., 2009). В этой связи безусловный интерес вызывает определение компонентов тиолдисульфидной и аскорбатной систем, содержания в крови лактата и пирувата и их соотношения, отражающих состояние аэробного гликолиза и неспецифической резистентности организма человека (Гончарова JI.JI. с соавт., 1984; Соколовский В.В. с соавт., 1987). Учитывая патогенез заболевания, актуальной задачей является разработка новых, более эффективных методов лечения, в том числе и физических (Скоромец A.A.,

Баранцевич Е.Р., 2006; Комарова Л.А., Кирьянова В.В., 2007; Обрезан А.Г., 2009). Сочетание лечебных физических факторов и медикаментозных средств позволяет добиться суммации, а в некоторых случаях - потенцирования присущих каждому из них биологических и лечебных эффектов, уменьшить ежедневную продолжительность процедур и длительность лечебного курса, оптимизировать лечение, повысить его эффективность, уменьшить экономические затраты (Шиман А.Г., 2005; Пономаренко Г.Н., 2009).

Цель исследования: обосновать эффективность применения сочетанных методов физиотерапии на динамику клинико-электрофизиологических и биохимических показателей у больных алкогольной полиневропатией.

Задачи исследования:

1. Изучить характер исходных клинических, электрофизиологических и биохимических показателей у больных алкогольной полиневропатией

2. Исследовать электрофоретичность этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты

3. Оценить динамику клинико-электрофизиологических показателей и тиол-дисульфидного, аскорбатного окислительно-восстановительного равновесия, уровня пирувата, лактата в крови больных алкогольной полиневропатией в результате комплексного лечения с использованием сочетанных методов физиотерапии

4. Представить сравнительный анализ эффективности различных способов лечения: медикаментозной терапии; амплипульстерапии и магнитотерапии; амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле и проанализировать эффективность использования сочетанных методов физиотерапии в комплексном лечении больных с различными формам алкогольной полиневропатии.

Научная новизна исследования.

1. Впервые научно обосновано применение комплекса диагностических мероприятий у больных алкогольной полиневропатией, включающего альгезиметрию, паллестезиометрию, вибротестирование, электронейро-

миографию, исследование показателей неспецифической защиты и энергетического обмена организма.

2. Выявлена прямая зависимость эффективности лечения больных алкогольной полиневропатией от степени восстановления антиоксидантной системы.

3. Впервые исследована электрофоретичность этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты и доказана возможность ее введения в ткани организма с помощью синусоидальных модулированных токов в выпрямленном режиме с отрицательного полюса.

4. Разработан и внедрен в практику способ лечения алкогольной полиневропатии с использованием амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты (Патент на изобретение № 225737 от 27.07.2005).

5. Представлено обоснование применения комплексного этиопато-генетического лечения с использованием этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты при учете различных форм алкогольной полиневропатии.

6. Проведен сравнительный анализ динамики клинико-электро-физиологических и биохимических показателей и представлена оценка эффективности применения медикаментозной терапии; амплипульстерапии и магнитотерапии; амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле у больных алкогольной полиневропатией.

Практическая значимость

Рекомендован комплекс диагностических методов обследования больных алкогольной полиневропатией, позволяющий объективизировать результаты лечения пациентов и выявить доклинические признаки заболевания.

Предложен способ лечения больных алкогольной полиневропатией, позволяющий воздействовать в проекции проксимального и дистального отделов периферического нейрона.

Выявлена высокая эффективность комплексного лечения больных алкогольной полиневропатией в виде фармакотерапии и сочетанного

воздействия амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты и магнитного поля.

Предложен дифференцированный подход в использовании разработанного способа лечения при различных формах алкогольной полиневропатии.

Разработанная методика может применяться в амбулаторно-поликлинических условиях, что позволит врачам неврологам, физиотерапевтам, врачам общей практики оптимизировать врачебную тактику и повысить доступность и качество медицинской помощи больным с алкогольной полиневропатией.

Личное участие автора в получении результатов

Автором лично проведены сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование, исследование болевой и вибрационной чувствительности. Выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации стационара, проведено формирование базы данных. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая данные комплексного обследования, лечения и наблюдения за состоянием больных. Автор принимал участие в определении электрофоретичности этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты, в электронейромиографическом и лабораторном исследованиях. Разработан способ введения препарата при помощи синусоидальных модулированных токов, лично выполнены процедуры амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты и магнитотерапии. Автором проведено планирование, обобщение, математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Амплипульсфорез этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле оказывает комплексное воздействие, улучшая клинико-

электрофизиологические показатели, параметры антиоксидантной защиты и аэробного гликолиза.

2. Применение амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле повышает эффективность лечения больных алкогольной полиневропатией.

3. Комплексное лечение с использованием сочетанных методов физиотерапии наиболее эффективно у больных с ирритативно-алгической и вегетативно-сенсорной формами алкогольной полиневропатии.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова, реализованы в лечебно-профилактической работе в клинике нервных болезней и отделении физиотерапии больницы им. Петра Великого, физиотерапевтическом отделении СПбГУП "Пассажиравтотранс", городской больницы Святой преподобномученницы Елизаветы Санкт-Петербурга.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Научного Медицинского общества физиотерапевтов и курортологов Санкт-Петербурга (2003, 2010); на конференции "Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии", посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 116-летию кафедры физиотерапии и курортологии СПб МАПО (2003); на конференции "Актуальные проблемы развития курортов северо-запада", посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 15-летию санатория "Белые ночи" (2003); на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2004); научно-практических конференциях сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2005,2009); на II Международной научной конференции "Актуальные проблемы развития курортов северо-запада" (2007). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 - в журнале,

рецензируемом ВАК РФ; 1 патент на изобретение; учебное пособие для врачей, утвержденное УМО РФ (2003), методические рекомендации, утвержденные в комитете по здравоохранению СПб (2007), 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе содержится 31 таблица и 37 рисунков. Указатель литературы включает 299 источников, из них 194 на русском и 105 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Диссертационное исследование осуществлялось на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова, на базе клиники нервных болезней и отделения физиотерапии больницы имени Петра Великого. Обследовано 153 пациента: 118 больных АПН (96 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 20 до 72 лет (средний возраст 47,3±0,96 лет) и 35 клинически здоровых лиц сопоставимого возраста, биохимические и электрофизиологические показатели которых были приняты за норму. Диагноз алкогольной полиневропатии был подтвержден комплексом клинико-электрофизиологических исследований. Всем обследуемым больным проводился неврологический осмотр по унифицированной методике. Выраженность симптомов АПН оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), шкал общего (total) симптоматического (symptoms) счета (score) (TSS), нейропатического (neurological) симптоматического (symptoms) счета (score) (NSS) и нейропатического (neuropathy) дисфункционального (disability) счета (score) (NDS). Для исследования болевой чувствительности использовали альгезиметр, вибрационной - градуированный камертон с частотой 128 Гц, паллестезиометр и вибротестер. Для объективизации повреждения периферических нервов применяли ЭНМГ. В крови определяли содержание

окисленной и восстановленной форм аскорбиновой кислоты, уровень лактата, пирувата, количество дисульфидных, сульфгидрильных групп.

В группу обследуемых не включались пациенты, у которых в анамнезе были сахарный диабет, тяжелые заболевания головного (ЧМТ, ОНМК, нейроинфекции, эпилептические припадки) и спинного мозга, имевшие профессиональный контакт с вибрацией.

Наибольшее количество больных - это мужчины зрелого и трудоспособного возраста; АПН выявлялась преимущественно в возрастных группах 40-49 лет и 50-59 лет (29,7 % и 39,0 % соответственно). Длительность злоупотребления алкоголем, после чего возникала полиневропатия, составила от 2,5 до 20 лет (в среднем 7,2±3 года). На момент обследования больные находились вне алкогольного делирия, абстиненции и не употребляли алкоголь.

Референтно все больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 23 пациента, которые получали общепринятую медикаментозную терапию. В зависимости от выраженности полиневропатии им назначались: витамины, нестероидные противовоспалительные средства, препараты улучшающие микроциркуляцию. По показаниям дополнительно использовались антихолинэстеразные препараты, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты.

Пациенты второй группы (51 больной), получали наряду с общепринятой лекарственной терапией, амплипульстерапию и магнитотерапию. Лечение синусоидальными модулированными токами проводили при помощи аппарата «Амплипульс-8». Магнитотерапию проводили одновременно с воздействием синусоидальными модулированными токами. Применяли аппарат «Полюс-2М». Курс лечения состоял из 16-20 процедур, проводимых ежедневно.

В третью группу вошли 44 пациента, лечебный комплекс которых отличался от описанного выше введением дополнительного лекарственного препарата при помощи синусоидальных модулированных токов в виде амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле. Препарат вводили с катода.

С целью определения степени эффективности предлагаемой методики при различных формах заболевания больные III группы были распределены на 4 подгруппы с учетом клинических особенностей болезни. В подгруппу А вошли 8 (18,2%) больных преимущественно с ирритативно-алгическими проявлениями полиневропатии (мышечно-алгический, мышечно-дистонический синдромы); в подгруппу В - 12 (27,3 %) больных преимущественно с вегетативно-сенсорной формой полиневропатии; в подгруппу С - 9 (20,5 %) больных преимущественно с двигательной; в подгруппу D - 15 (34,1 %) больных со смешанной формами полиневропатии.

Оценка клинико-электрофизиологических и биохимических показателей проводилась до начала и по окончанию курса лечения. Результаты исследований подвергались индивидуальному анализу, обобщались, группировались и подвергались статистической обработке с использованием современных адекватных методов математико-статистического анализа (Microsoft Excell 2003 и Origin Pro 7,5). После предварительного контроля структуры выборки для определения межгрупповых и внутригрупповых различий использовался критерий Стьюдента для непарных сравнений. Применялся непараметрический тест Манна-Уитни и Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая картина у обследованных больных АПН была представлена полиневритическим типом чувствительных, двигательных и вегетативно-трофических нарушений. Выявленные симптомы полиневропатии встречались приблизительно с равной частотой во всех группах больных (табл. 1).

Поражение верхних и нижних конечностей было в разной степени. У 70 (59,3 %) больных без каких-либо субъективных и клинически объективных симптомов, с помощью инструментальных методов исследования нами были выявлены признаки полиневропатии на верхних конечностях. Это подтверждает факт наличия доклинических стадий в развитии АПН.

Таблица /

Частота основных симптомов АПН у обследованных больных до лечения

(в%)

—^^^ группы " ~~больных симптомы заболевания Число больных

Группа 1 (п=23) Группа II (п=51) Группа III (п=44) Всего (п=118)

п % п % п % п %

Боли, крампи 18 78,3 40 78,4 32 72,7 90 76,3

Парестезии 19 82,6 41 80,4 38 86,4 98 83,1

Гипо-, анальгезия верхние конечности 16 69,6 31 60,8 23 52,3 70 59,3

нижние конечности 19 82,6 47 92,2 42 95,5 108 91,5

Гипо-, апаллестезия верхние конечности 17 73,9 42 82,4 28 63,6 90 76,3

нижние конечности 20 86,9 45 88,2 42 95,5 104 88,1

Дистальные парезы 6 26,1 17 33,3 13 29,6 36 30,5

Гипорефлексия коленных 9 39,1 21 41,2 19 43,2 49 41,5

ахилловых 22 95,7 48 94,1 44 100 104 88,1

Сенситивная атаксия 0 0 1 1,9 1 2,3 2 1,7

Акрогипо, ангидроз, гипергидроз 18 78,3 43 84,3 31 70,5 92 78,1

Акрогипо, гипертермия 20 86,9 41 80,4 40 90,9 101 85,6

Гипотрофия мышц голеней 7 30,4 22 43,1 18 40,9 47 39,8

Гипотрихоз голеней 4 17,4 17 33,3 12 27,3 33 28,0

Гиперпигментация 3 13,0 7 13,7 8 18,2 18 15,3

Анализ субъективной оценки боли по ВАШ выявил улучшение у всех

больных, однако в I и II группах оно оказалось недостоверным. Показатель ВАШ в III группе значимо (р<0,05) уменьшился на 44,2 %. Достоверное уменьшение частоты и интенсивности выраженности симптомов АПН по шкале TSS выявлено у больных, получавших в комплексном лечении методы физиотерапии. Этот показатель у больных II группы снизился на 16,1 %, а в III группе - на 39,1 %. Аналогичные изменения выявлены при оценке шкалы NSS (12,9 % и 24,0 % соответственно).

При объективизации проявлений АПН по шкале NDS выяснено, что наличие симптомов выпадения в двигательной и чувствительной сферах, находится в прямой зависимости от срока злоупотребления алкоголем и продолжающейся аксональной дегенерации (рис. 1). При этом параличей и выраженных парезов, создающих у больных препятствие для их самостоятельного передвижения, нами не наблюдалось. Отсутствие выраженных силовых нарушений при снижении рефлекторного фона, подтверждает факт наличия диссоциации

Рис. 1. Выявляемость основных симптомов АПН в зависимости от срока злоупотребления алкоголем

основных неврологических симптомов у больных АПН. Исключение оставил 1

больной, тяжесть пареза у которого объяснялось присоединением

миопатического компонента. Положительные изменения параметров шкалы

NDS произошли у всех больных. В I группе полученные результаты были

недостоверными, а уменьшение показателей во II и III группах на 14,7 % и

24,2 % соответственно были значимыми. Они касались изменений главным

образом поверхностной чувствительности, уровень которой выявлялся более

дистально по сравнению с исходным. Существенного нарастания

рефлекторного фона и улучшения вибрационной чувствительности не

произошло, что может быть объяснено более грубым поражением

высокомиелинизированных нервных волокон.

При альгезиметрии выявлена гипестезия на верхних и нижних конечностях, не достигавшая степени анестезии. Результаты лечения выявили достоверное (р<0,05) снижение порога болевой чувствительности у больных лишь в III группе. При этом на верхних конечностях этот показатель уменьшился на 9,1 %, а на нижних - на 14,8 %.

По данным паллестезиометрии достоверное улучшение (р<0,001) на нижних конечностях выявлено лишь у больных III группы. Снижение вибрационной чувствительности при ВТ выявлено при стимуляции на всех частотах, как на верхних, так и на нижних конечностях. При этом, более выраженные изменения отмечены на нижних конечностях при стимуляции частотой 250 Гц. Именно повышение порога чувствительности на более высокочастотную стимуляцию обычно дебютирует в ряду вибрационных полиневропатических расстройств и может выступать в роли диагностического теста доклинических стадий АПН. При вибротестировании значимая динамика наблюдалась у больных, получавших в лечении физиотерапию (у больных II группы порог вибрационной чувствительности снизился на 12,4 %, у больных III группы - на 23,7 %). Отсутствие достоверных изменений при паллестезиометрии и вибротестировании у больных I группы может быть связано с недостаточной эффективностью лечения.

При ЭНМГ получены признаки миелино- и аксонопатии сенсорных и моторных волокон нервов нижних и, в меньшей степени, верхних конечностей. Более грубое изменение амплитуды неврального потенциала свидетельствовало о наличии первичной аксональной дегенерации. Менее выраженное снижение СПИ указывало на вторичную демиелинизацию, что согласуется с данными литературы. Результаты лечения свидетельствовали о достоверном увеличении СПИ по всем исследуемым нервам: у больных II группы в среднем на 6,0 %; у больных III группы - на 8,8 %. Кроме этого, СПИ по сенсорным волокнам лучевого и срединного нервов достигла пределов нормальных величин. Это подтверждает факт меньшей вовлеченности сегментарной демиелинизации нервных волокон верхних конечностей в патологический процесс при АПН и её более полному восстановлению в ходе лечения. У больных I группы подобных изменений не выявлено, за исключением значимого увеличения СПИ по моторным волокнам локтевого нерва на 3,0 % (табл. 2,3).

Амплитуда неврального потенциала оказалась значимо меньше показателей здоровых лиц во всех группах больных как до, так и после лечения, что свиде-

Таблица 2

Динамика скорости проведения импульса в группах сравнения (М±т)

Группы СПИ(ы/6)\ Здоровые лица (п=35) Группа I (п=23) Труппа II (ir=51) Группа III (п=44)

ДО лечения после лечения до лечения после •лечения до лечения после лечения

СПИм 47,9 ±0,7 40,7 ±0,84* 41,5 ±0,99* ' 40,6 ±0,61* 43,8 ±0,65* 39,3 ±0,82* 43,2 ±0,61*

СПИ л 60,9 ± 1,1 50,6 ±0,40* 52,1 ±0,55* 51,9 ±0,49* 54,5 ±0,46* ▼ 51,3 ±0,56* 55,9 ±0,58*.

СПИ и 51,3 ■ ±1,0 40,5 ■ ±1,36* 41,6 ±1,49* 41,2 ±0,70* 44,1 ±0,63* 38,2 ±0,64*. 41,9 ±0,60*ш

СПИ лч 55,0 ±0,8 48,7 ±0,57* 50,1 ±0,70* 49,6 ±0,55* 52,6 ±0,56* ▼ 50,5 ±0,46*. 54,9 ±0,48.«

СПИ с 55,8 ±0,8 48,4 ±0,67* 49,8 ±0,82* 50,9 ±0,42* ▼ 53,9 ±0,43*Т 50,6 ±0,43*. 56,2 ±0,56.»

* - р < 0,05 при сравнении различий в группах с показателями здоровых лиц; У - р < 0,05 при сравнении II группы с I; • - р < 0,05 при сравнении III группы с I; ■ - р < 0,05 при сравнении III группы со II.

Таблица 3

Динамика амплитуды неврального потенциала (мкВ) в группах сравнения (М±т)

\Группы Здоровые Группа I Группа II Группа III

\ лица (п=23) ■ (п=51) (п=44)

Амп. (п=35) ДО после ДО после до после

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Амп м 7,25 2,8 3,0 3,6 4,2 3,7 5,4

(мкВ) ±0,56 ±0,30* ±0,30* ±0,20*Т ±0,21*Т ±0,18*. ±0,23*.«

Амп и 20,5 7,0 7,1 12,6 14,1 10,5 14,5

(мкВ) ±1,3 ±0,56* ±0,68* ±0,56* ▼ ±0,60* ▼ ±0,45*.. ±0,60*.

Амп с 38,0 10,3 10,8 19,1 21,0 19,8 24,5

(мкВ) ±3,2 ±0,78* ±0,95* ±0,82*Т ±0,92* Y ±0,91*. ±0,85*.«

* - р < 0,05 при сравнении различий в группах с показателями здоровых лиц; ▼ - р < 0,05 при сравнении II группы с I; • - р < 0,05 при сравнении III группы с I; ■ - р < 0,05 при сравнении III группы со II.

тельствовало о выраженной аксональной дегенерации. Причем изменения касались нервных волокон как нижних, так и верхних конечностей, даже при отсутствии клинических проявления полиневропатии со стороны последних. Статистически значимое улучшение данного показателя наблюдалось только у больных III группы (р<0,001). Увеличение амплитуды неврального потенциала составило в среднем 26,1 %. Отсутствие нарастания амплитуды при стимуляции малоберцового и икроножного- нервов у больных I группы может быть связано с сохранением степени аксонопатии нижних конечностей на фоне проводимого лечения.

Результаты исследования показателей неспецифической защиты и энергетического обмена у больных, получавших комплексное лечение с применением методов физиотерапии, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели неспецифической защиты и энергетического обмена у больных алкогольной полиневропатией (Медиана и границы колебаний)

показатели--—^ здоровые лица группа II группа III

до лечения после лечения до лечения после лечения

j низкомолекулярные АО тиоловая АОС HS мМ/л 1,4 1,3-1,6 1,6 1,3-1,8 1,6 1,4-1,7 1,3 1,0-1,8 1,4 1,0-1,6

SS мМ/л 0,4 0,3-0,5 0,3 0,3-0,4 0,4 0,4-0,5 0,5 0,4-0,5 0,4 0,3-0,7

ТДК 3,1 2,6-3,6 4,7 3,6-5,5 4,2 3,0-4,7 2,8. 2,8-4,9 3,4 #* 1,9-5,7

аскорбатная АОС Е* мг/л 24,0 20,0-26,0 18,5. 11,5-32,0 17,0 11,5-26,0 12,0. 7,5-27,0 17,0# 7,0-34,0

Оф мг/л 16,4 14,0-17,0 14,3 9,5-29,0 12,8 10,0-19,5 10,5 6,5-25,0 12,5 5,0-29,0

Вф мг/л 9,8 8,0-13,0 2,5* 2,0-6,5 4,3 1,5-6,5 1,5. 0,5-5,5 2,5 0,5-6,0

Вф/Оф 0,6 0,5-0,7 0,2. 0,1-0,4 0,3 0,2-0,4 0,1. 0,1-0,4 0,2 0,1-0,4

Глюкоза мМ/л 4,8 3,6-6,1 4,3 3,6-5,3 4,8 3,7-5,4 4,9 4,0-5,6 4,9 4,3-7,6

Лактат мМ/л 1,2 0,7-1,8 3,6» 2,0-7,2 3,8 1,9-3,9 4,5. 3,0-7,4 2,8#* 1,5-4,1

Пируват мМ/л 0,1 0,1-0,2 0,2 0,1-0,5 0,2 0,1-0,2 0,3 0,2-0,5 0,2 0,1-0,3

Лактат/пируват 10,7 9,0-12,0 14,6. 14,3-16,7 16,7 15,3-18,8 17,4. 13,6-24,2 12,5 #* 9,4-22,9

• - статистически достоверные изменения (р<0,05) по сравнению с показателями здоровых лиц;

# - статистически достоверные изменения (р<0,05) по сравнению с показателями II группы;

* - статистически достоверные изменения (р<0,05) по сравнению с показателями в этой же группе до лечения.

У больных АПН до лечения выявлено снижение мощности АОС: практически у всех пациентов снижен восстановительный потенциал как в аскорбатной (коэффициент Вф/Оф снижен по сравнению со здоровыми лицами более чем в 3 раза), так и в низкомолекулярной тиол-дисульфидной (ТДК достоверно снижен) АОС. Повышенное содержание в крови лактата и смещение равновесия лактат<->пируват влево свидетельствует об угнетении аэробного гликолиза. Все вышеизложенное отражает выраженность напряжения защитно-компенсаторных механизмов и нарушение энергетического обмена. После лечения у пациентов III группы выявлено нарастание (р<0,05) низкомолекулярного ТДК и

суммарной фракции (р<0,05) аскорбатной системы. Кроме того, у них выявлена интенсификация аэробного гликолиза со снижением в крови уровня лактата и соотношения лактат/пируват (р<0,05). После курса лечения в крови больных II группы не отмечали изменений исследуемых биохимических показателей в сторону нормализации. Кроме того, имело место нарастание содержания лактата и соотношения лактат/пируват, что свидетельствовало о снижении скорости аэробного гликолиза и, как следствие, торможения реакций нитратного цикла. Таким образом, результаты исследования крови больных АПН после комплексного лечения с использованием этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты свидетельствуют о способности- этого препарата повышать антиоксидантный потенциал организма.

Учитывая клинические особенности АПН в III группе больных, нам представилось важным оценить эффективность разработанной методики по основным показателям ЭНМГ (табл. 5). У всех больных наблюдалось увеличе-

Таблица 5

Динамика электронейромиографических показателей у больных третьей группы (М±ш)

\^группы покаХ. затели ч. подгруппа А подгруппа В подгруппа С подгруппа D

ДО лечения после лечения до лечения после лечения ДО лечения после лечения до лечения после лечения

СПИм 38,7 ±0,79 42,9 ±0,81 37,4 ±0,76 44,1 ±0,65* 39,6 ±0,96 41,1 ±0,86 38,4 ±0,83 40,8 ±0,65

СПИл 49,6 ±0,54 54,9 ±0,60* 47,8 ±0,57 53,2 ±0,64 47,5 ±0,61 49,9 ±0,59 48,7 ±0,63 50,1 ±0,58

СПИи 38,6 ±0,65 42,3 ±0,71 38,1 ±0,67 44,3 ±0,59* 40,1 ±0,65 41,3 ±0,63 39,0 ±0,59 40,1 ±0,62

СПИлч 49,6 ±0,47 54,3 ±0,52* 50,1 ±0,49 56,4 ±0,52 49,9 ±0,53 •51,8 ±0,55 50,2 ±0,56 51,9 ±0,64

СПИс 50,2 ±0,43 59,0 ±0,51* 52,1 ±0,44 60,2 ±0,49 53,6 ±0,54 55,2 ±0,47 49,5 ±0,56 53,1 ±0,61

Амп м 3,78 ±0,18 5,06 ±0,21 3,64 ±0,20 5,13 ±0,19* 3,88 ±0,23 4,11 ±0,19 3,90 ±0,21 4,38 ±0,18

Амп и 9,09 ±0,45 13,78 ±0,60 10,12 ±0,54 15,78 ±0,61* 10,01 ±0,47 12,89 ±0,51 11,08 ±0,57 12,67 ±0,62

Амп с 18,41 ±0,89 23,84 ±0,91 19,43 ±0,96 26,87 ±0,89* 19,54 ±0,88 21,72 ±0,86 20,11 ±0,92 23,01 ±0,85

*-р<0,05 при сравнении различий в подгруппах после лечения (критерий Сгьюдента)

ние СПИ по исследуемым нервам. При этом достоверно лучшие показатели выявлены у больных с преимущественно ирритативно-алгической формой АПН (подгруппа А) при исследовании СПИ по моторным и чувствительным нервам верхних конечностей (СПИл, СПИлч, СПИс). Достоверное увеличение СПИ по нервам нижних конечностей и нарастание амплитуды неврального потенциала при стимуляции исследованных нервов (СПИм, СПИи) произошло у больных вегетативно-сенсорной формой АПН (подгруппа В). В подгруппах С (двигательная форма АПН) и Д (смешанная форма АПН) отмечалась лишь тенденция к улучшению.

Достоверное улучшение основных ЭНМГ показателей у больных с ирритативно-алгической и вегетативно-сенсорной формами АПН свидетельствует о большей эффективности лечения именно этих проявлений болезни. Учитывая, что указанные формы болезни являются ее стадиями, то и эффективность лечения на более ранних сроках АПН будет выше.

ВЫВОДЫ

1. Доклинические признаки алкогольной полиневропатии выявляются доступными неинвазивными методами: вибротестированием и электронейромиографией. Выраженность симптомов выпадения в двигательной и чувствительной сферах находится в прямой зависимости от срока злоупотребления алкоголем и степени аксональной дегенерации, при этом преобладают чувствительные расстройства.

2. Данные ЭНМГ свидетельствуют о наличии у больных алкогольной полиневропатией первичной аксональной дегенерации с вторичной сегментарной демиелинизацией. Изменения параметров ЭНМГ выявлены также и на верхних конечностях, даже при отсутствии жалоб у пациентов.

3. Проведение исследования электрофоретичности этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты установило, что препарат, являясь анионом (имеет отрицательный заряд) вводится в биологические ткани при помощи синусоидальных модулированных токов в выпрямленном режиме с отрицательного полюса.

4. При использовании амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липое-вой кислоты и магнитотерапии у больных выявлено достоверное увеличение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам нервов верхних и нижних конечностей в среднем на 8,8 % (р<0,05), а также нарастание амплитуды неврального потенциала в среднем на 26,1 % (р<0,05), улучшение болевой чувствительности по данным апьгезиметрии на 11,9% (р<0,05), вибрационной чувствительности по данным паплестезиометрии на 13,9 % и вибротестирования на 23,7 % (р<0,001).

5. Комплексное лечение больных алкогольной полиневропатией с использованием амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле повышает антиоксидантный потенциал организма и активизирует аэробный гликолиз, о чем свидетельствуют достоверное увеличение тиол-дисульфидного коффициента, смещение равновесия в аскорбатной системе в сторону восстановленной фракции аскорбиновой кислоты, снижение уровня лактата и соотношения лактат/пируват в крови.

6. Комплексная терапия с использованием амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле более эффективна (р<0,05) по сравнению с другими способами лечения больных алкогольной полиневропатией (патент № 225737). Разработанный способ лечения наиболее эффективен при ранних (ирритативно-алгической и вегетативно-сенсорной) формах алкогольной полиневропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с хронической .алкогольной интоксикацией для выявления доклинической стадии алкогольной полиневропатии необходимо использовать вибротестирование и ЭНМГ.

2. В комплексном лечении больных алкогольной полиневропатией рекомендуется использовать амплипульсфорез этилендиаминовой соли а-липо-евой кислоты в магнитном поле. Воздействия необходимо проводить как на нижних, так и на верхних конечностях.

3. Амплипульсфорез этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле проводят ежедневно. В первый день активный электрод (катод), площадью 200 см2, смоченный 12 мл раствора препарата, располагают на уровне Cv—Th[ позвонков, индифферентный дуплицированный электрод (анод), площадью по 100 см2 каждый - последовательно на задней и передней областях предплечий, изменяя локализацию в течение процедуры. Во второй день катод располагают на уровне Thx- Thxn позвонков, а анод - поочередно на задней и переднебоковой поверхностях голеней. Режим выпрямленный. Роды работ III и V. Глубина модуляций 50-75 %. Частота модуляций 150 и 100 Гц соответственно роду работы. Соотношение периодов в начале курса - 1:1,5, к концу курса - 2:3. Продолжительность воздействия каждым родом работы 34 мин.

4. При магнитотерапии предплечья или голени пациента, с фиксированными на них электродами, вводят в индукторы-соленоиды. Режим генерации магнитного поля непрерывный. Форма поля синусоидальная, частота - 50 Гц. Магнитная индукция 1,5 мТл. Продолжительность процедуры 20 минут, с учетом времени, затраченного на изменение локализации электродов при проведении амплипульсфореза. Курс лечения 16-20 процедур, проводимых ежедневно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шишкин А.Б. Влияние амплипульсфореза препаратом "Берлитион" на динамику клинико-электрофизиологических показателей у больных алкогольной полиневропатией / А.Г. Шиман, М.В. Александров, A.C. Твердо-хлебов, А.Б. Шишкин, A.M. Спектор // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2004. - № 4 (5). - С. 140 - 144 (рекомендован ВАК РФ).

2. Шишкин А.Б. Динамика основных показателей кеспецифической защиты и энергетического обмена в крови больных алкогольной полиневропатией при использовании амплипульсфореза препарата "Берлитион" / Г.А. Баскович, М.В. Александров, А.Г. Шиман, А.Б. Шишкин // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова (приложение). - 2003.-№ 1 (4).-С. 215-216.

3. Шишкин А.Б. Опыт применения амплипульсфореза "Берлитиона" в лечении больных алкогольной полиневропатией / М.В. Александров, А.Г. Ши-ман, А.Б. Шишкин // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова (приложение). -2003.-№1(4).-С. 214.

4. Шишкин А.Б. Динамика клинико-электрофизиологических показателей у больных алкогольной полиневропатией при их лечении препаратом "Берлитион" 7 А.Б. Шишкин // Сб. научн. тр. "Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды" - СПб., 2002. - С. 321.

5. Шишкин А.Б. Лечение алкогольной полиневропатии / А.Г. Шиман, М.В. Александров, А.Б. Шишкин // Туберкулёз, ВИЧ/СПИД, алкоголизм, наркомания: Изд. «Воля Петербурга» - СПб. - 2002. - № 2. - С. 32-33.

6. Шишкин А.Б. Опыт применения амплипульсфореза препарата "Берлитион" в лечении больных алкогольной полиневропатией / А.Г. Шиман, М.В. Александров, А.Б. Шишкин // Тез. Междунар. научн. конф. "Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада". - СПб., 2003. - С. 41.

7. Шишкин А.Б. Низкочастотная импульсная электротерапия заболеваний периферической нервной системы: Учебное пособие для врачей, утв. УМО РФ / А.Г. Шиман, C.B. Пирогова, Е.В. Егорова, С.Н. Ашурова, А.Б. Шишкин - СПб, СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2003.- 115 с.

8. Шишкин А.Б. Оценка влияния высокоинтенсивного импульсного магнитного поля на динамику клинико-физиологических показателей у больных полиневропатиями / А.Б. Шишкин, И.В. Ли, Е.И. Кушнер // Материалы науч. -практ. конф. молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". - СПб: СПбМАПО, 2004. - С. 132.

9. Шишкин А.Б. Авторское свидетельство № 2257237 (РФ) от 27.07.2005 г. "Способ лечения больных алкогольной полиневропатией" / А.Г. Шиман, М.В.Александров, А.Б.Шишкин, И.В. Ли. .-. Заявл. От 03.11.2003 №2003131835.

10. Шишкин А.Б. Влияние амплипульсфореза препарата "Берлитион" на динамику клинико-электрофизиологических и биохимических показателей у

больных алкогольной полиневропатией / А.Г. Шиман, М.В. Александров, А.Б. Шишкин, A.M. Спектор // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2005. -№ 1.-С.21 -23.

11. Шишкин А.Б. Применение сочетанных методов физиотерапии в лечении больных алкогольной полиневропатией: Метод, рекомендации / А.Г. Шиман, М.В.Александров, А.Б.Шишкин, И.В. Ли, О.Г. Шушалин // СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2007. - 16 с.

12. Шишкин А.Б. Влияние амплипульсфореза берлитиона в магнитном поле на динамику клинико-физиологических показателей у больных алкогольной полиневропатией / А.Г. Шиман, М.В. Александров, А.Б. Шишкин, И.В. Ли // Материалы II междунар. научн.-практ. конф. "Аюуапьные проблемы развития курортов Северо-Запада". - СПб., Россия. - 26 апреля 2007. - С. 85.

13. Шишкин А.Б. Влияние амплипульсфореза Берлитиона на динамику клинико-электрофизиологических и биохимических показателей у больных алкогольной полиневропатией / А.Г. Шиман, М.В. Александров, А.Б. Шишкин, Г.И. Дьячук, A.M. Шакиров // Нелекарственная медицина. - 2008. - № 1(10). -С. 23-27.

14. Шишкин А.Б. Динамика электронейрофизиологических показателей у больных алкогольной полиневропатией при лечении сочетанными методами физиотерапии / А.Б. Шишкин // Материалы научн.-практ. конф. "Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине". - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. - С. 281 - 282.

15. Shishkin А.В. Clinical-electroneuromyographic evaluation of the efficiency treatment of alcoholic polyneuropathy patients by amplipulsephoresis with "Berli-tion" preparation / A.G. Shiman, M.V. Aleksandrov, A.B. Shishkin, E.V. Egorova // Ecology and society's development. / Abstracts of the scientific reports of the 8-th International academy of ecology, man and nature protection sciences, 2003. - P. 166.

Список принятых сокращений

Амп и — амплитуда неврального потенциала при стимуляции икроножного нерва

Амп м (мкВ) - амплитуда М-ответа при стимуляции малоберцового нерва

Амп с - амплитуда неврального потенциала при стимуляции срединного нерва

АОС - антиоксидантная система

АПН - алкогольная полиневропатия

ВАШ - визуализированная аналоговая шкала

ВТ - вибротестирование

Вф - восстановленная фракция

Еф - суммарная фракция аскорбиновой кислоты

Оф - окисленная фракция

СПИ и - СПИ по сенсорным волокнам икроножного нерва СПИ л - СПИ по моторным волокнам локтевого нерва СПИ лч - СПИ по сенсорным волокнам локтевого нерва

СПИ м (м/с) - скорость проведения импульса по моторным волокнам малоберцового нерва, в м/с

СПИ с - СПИ по сенсорным волокнам срединного нерва СРО - свободно-радикальное окисление ТДК - тиолдисульфидный коэффициент ЭНМГ- электронейромиография HS - сульфгидрильные группы

NDS (Neuropathy Disability Score) - шкала нейропатического дисфункционального счета

NSS (Neurological Symptoms Score) - шкала нейропатического симптоматического счета SS - дисульфидные группы

TSS (Total Symptoms Score) - шкала общего симптоматического счета

ЛР№ 020365

Подписано в печать 30.06.2010 г. Заказ № 1743 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность проблемы

Алкоголизм - прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам (психическая и физическая зависимость), развитием дисфункционального состояния, абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях - стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией. Алкоголизм всегда сопровождается неблагоприятными последствиями, как для больного, так и для общества. Таким образом, алкоголизм как болезнь является составной частью более широкой социально-медицинской проблемы самых различных психических и соматических заболеваний, связанных со злоупотреблением алкоголем (Морозов Г.В. с соавт., 1983).

Осложнения со стороны нервной системы, связанные с алкоголизмом, известны на протяжении столетий. Описание действия алкоголя на центральную нервную систему встречаются еще в Библии, со времен Гиппократа известна связь эпилепсии с алкоголизмом, однако начало научного изучения неврологических расстройств при алкоголизме относится к XIX - началу XX века (Сеченов И.М., 1860; Корсаков С.С., 1887; Кожевников А.Я., 1891; Huss М., 1852; Gayet Sh., 1875; Wernicke К., 1881; Kraepelin Е., 1910). Вместе с тем, несмотря на последующее интенсивное исследование алкогольных поражений нервной системы, до настоящего времени многие аспекты этих расстройств остаются недостаточно изученными (Дамулин И.В., Шмидт Т.Е., 2004; Жулев Н.М., 2005; Одинак М.М., Живолупов С.А., Токарева Д.В., 2008). Интоксикационные невропатии для России, где потребление алкоголя является одним из угрожающих факторов сохранения здоровья населения, были и остаются актуальной проблемой. Сегодня мы располагаем достаточно обоснованным научным материалом, свидетельствующим о неспецифичности действия алкоголяэтанола на нервную систему, подобно действию других наркотических средств алифатического ряда. Неспецифичность действия этанола связана с , отсутствием специфических рецепторов. Амфифильность молекул этанола обеспечивает его распределение в организме как в водных, так и в липидных фазах, в первую очередь в мембранах клеток центральной и периферической нервной системы (Скоромец А.А., 2005; Баранцевич Е.Р. с соавт., 2009; Зиновьева О.Е., Ангельчева О.И., 2009). Трансформация этанола в ацетальдегид происходит тремя ферментативными системами: NAD+3aBHCHMofi алкогольдегидрогеназой, системой микросомального цитохрома Р-450, каталазой с участием пероксида водорода. Важной особенностью функционирования систем окисления является^ их согласованность. В противном случае резко возрастает концентрацияч ацетальдегида, с чем и связан токсический, эффект (Окнин В.Ю., Петрова Ю.Г., 2010). Другой принципиальной особенностью протекания реакций детоксикации этанола и ацетальдегида становится образование активных форм кислорода (супероксид-радикала, перекиси водорода). При повышении этанольной нагрузки продукция активных форм кислорода резко возрастает, что приводит к нарушению структуры мембранного окружения- и тем самым - подавлению функции вышеуказанных ферментных систем и даже к их деструкции (Успенский А.Е., 1986; Анохина И.П., 1988; Корнеев А.А., Комиссарова И1А., 1994). Поэтому исключительно- важное значение для нормального функционирования ферментов детоксикации имеет соответствующий уровень эффективности антиоксидантной системы, (АОС).

Алкогольное поражение периферического отдела нервной системы возникает в 5 раз чаще, чем центрального, и является наиболее частым осложнением острой и хронической алкогольной интоксикации. Возрастание удельного веса алкогольной полиневропатии (АПН) обусловлено как учащением случаев ее возникновения в связи с повышением заболеваемости алкоголизмом, так и улучшением диагностики. Данные различных исследователей о частоте развития АПН при алкоголизме противоречивы.

Они колеблются от 10 до 100%. Вариабельность данных объясняется различным подходом к диагностике АПН. Так, грубые клинические проявления АПН обнаруживаются у 10 — 30 % больных алкоголизмом, а при комплексном электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании признаки АПН выявляются у 100% больных (Лрош А.А., Ильяш Т.И., 1986; Астапенко А.В., 1991; Скляр И.А., Воробьева О.В., 2001; Neundorfer В., Claus D., 1986; Neundorfer В., 2001). Изучение молекулярных механизмов патогенеза данной полиорганной патологии, выяснение ведущих звеньев в цепи метаболических и регуляторных нарушений позволят определить и разработать новые патогенетические подходы к их медикаментозной коррекции (Скоромец А. А., Баранцевич Е. Р., 2006). Изменение состояния АОС и ее тиолдисульфидного звена, происходящее уже в начальном периоде контакта организма с патогенными факторами, в том числе и при хронической алкогольной интоксикации, стимулируют использование методов лабораторной их оценки для ранней "донозологической" диагностики. Возможность определения приспособительных резервов организма и значение окислительного стресса в механизме неспецифического повреждения клеток подчеркивают необходимость разработки и широкого применения таких методов. В этой связи безусловный интерес вызывает определение тиолдисульфидного коэффициента крови (и биоптатов тканей) как интегрального теста для оценки неспецифической резистентности организма человека (Гончарова JI.JT. с соавт., 1984; Соколовский В.В. с соавт., 1987; Соколовский В.В., 1988).

Возможность применения только лекарственной терапии нередко ограничена ввиду противопоказаний, связанных с аллергией, сопутствующими соматическими заболеваниями, циррозом печени. Некоторые лекарственные препараты, взаимодействуя с продуктами распада алкоголя, могут вызывать трансформацию токсического действия (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 2000). Лечение пероральными лекарственными средствами больных с АПН не всегда возможно из-за наличия у них патологии желудочно-кишечного тракта: у 78% из них имеется хронический гастрит или язвенная болезнь. В'связи с этим актуальной является разработка новых, более эффективных методов лечения, в том числе и физических (Комарова Л.А., Кирьянова В.В., 2007; Обрезан А.Г. с соавт., 2010). Используемый в настоящее время амплипульсфорез представляет собой сочетанный электрофармакологический метод лечения, действие которого слагается из влияния на биологические объекты синусоидального модулированного тока (СМТ) и вводимого им через неповрежденную кожу или слизистые оболочки лекарственного вещества. Сочетание физических и химических факторов позволит добиться суммации, а в некоторых случаях -потенцирования присущих каждому из них биологических и- лечебных эффектов, уменьшить ежедневную продолжительность процедур и длительность лечебного курса, оптимизировать лечение, повысить его эффективность, уменьшить экономические затраты (Шиман А.Г., 2005; Пономаренко Г.Щ 2009).

Цель исследования: обосновать эффективность применения сочетанных методов физиотерапии на динамику клинико-электрофизиологических и биохимических показателей у больных алкогольной полиневропатией.

Задачи исследования:

1. Изучить характер исходных клинических, электрофизиологических и биохимических показателей у больных алкогольной полиневропатией.

2. Исследовать электрофоретичность этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты.

3. Оценить динамику клинико-электрофизиологических показателей и тиол-дисульфидного, аскорбатного окислительно-восстановительного равновесия, уровня пирувата, лактата в крови больных алкогольной полиневропатией в результате комплексного лечения с использованием сочетанных методов физиотерапии.

4. Представить сравнительный анализ эффективности различных способов лечения: медикаментозной терапии; амплипульстерапии и магнитотерапии; амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле и проанализировать эффективность использования сочетанных методов физиотерапии в комплексном лечении больных с различными формам алкогольной полиневропатии.

Научная новизна исследования

1. Впервые научно обосновано применение комплекса диагностических мероприятий у больных алкогольной полиневропатией, включающего альгезиметрию, паллестезиометрию, вибротестирование, электронейромиографию, исследование показателей неспецифической защиты и энергетического обмена организма.

2. Выявлена прямая зависимость эффективности лечения больных алкогольной полиневропатией от степени восстановления антиоксидантной системы.

3. Впервые исследована электрофоретичность этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты и доказана возможность ее введения в ткани организма с помощью синусоидальных модулированных токов в выпрямленном режиме с отрицательного полюса.

4. Разработан и внедрен в практику способ лечения алкогольной полиневропатии с использованием амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты (Патент на изобретение № 225737 от 27.07.2005).

5. Представлено обоснование применения комплексного этиопатогенетического лечения с использованием этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты при учете различных форм алкогольной полиневропатии.

6. Проведен сравнительный анализ динамики клинико-электрофизиологических и биохимических показателей и представлена оценка эффективности применения медикаментозной терапии, амплипульстерапии и магнитотерапии, амплипульсфореза этилендиаминовой

-л соли а-липоевой кислоты в магнитном поле у больных алкогольной полиневропатией.

Практическая значимость

Рекомендован комплекс диагностических методов обследования больных алкогольной полиневропатией, позволяющий объективизировать результаты лечения пациентов и выявить доклинические признаки заболевания.

Предложен новый способ лечения больных алкогольной полиневропатией, позволяющий воздействовать в проекции проксимального и дистального отделов периферического нейрона.

Выявлена высокая эффективность комплексного лечения больных алкогольной полиневропатией в виде фармакотерапии и сочетанного воздействия амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты и магнитного поля:

Предложен дифференцированный подход в использовании разработанного способа лечения при различных формах алкогольной полиневропатии.

Разработанная методика может применяться в амбулаторно-поликлинических условиях, что позволит врачам неврологам, физиотерапевтам, врачам общей практики оптимизировать врачебную тактику и повысить доступность и качество медицинской помощи больным с алкогольной полиневропатией.

Личное участие авторам получении результатов Автором лично проведены сбор анамнеза, клинико-неврологическое обследование, исследование болевой и вибрационной чувствительности. Выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации стационара, проведено формирование базы данных. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая данные комплексного обследования, лечения и наблюдения за состоянием больных в динамике. Автор принимал участие в определении электрофоретичности этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты, в

1 i электронейромиографическом и лабораторном исследованиях. Разработан способ* введения препарата при помощи синусоидальных модулированных токов, лично выполнены процедуры амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты и магнитотерапии. Автором проведено планирование, обобщение, математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования и их интерпретацией, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Амплипульсфорез этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле оказывает комплексное воздействие на организм, улучшая клинико-электрофизиологические показатели, параметры антиоксидантной защиты и аэробного гликолиза.

2. Применение амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном» поле повышает эффективность лечения больных алкогольной полиневропатией.

3. Комплексное лечение с использованием сочетанных методов физиотерапии наиболее эффективно у больных с ирритативно-алгической и вегетативно-сенсорной формами алкогольной полиневропатии.

Реализация и внедрение полученных результатов работы Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова, реализованы в лечебно-профилактической работе в клинике нервных болезней и отделении физиотерапии^ больницы им. Петра Великого, физиотерапевтических отделениях СПбГУП "Пассажиравтотранс" и городской больницы Святой преподобномученницы Елизаветы.

Апробация и публикации материалов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Научного Медицинского общества физиотерапевтов и курортологов Санкт

Петербурга (2003, 2010); на конференции "Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии", посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 116-летию кафедры физиотерапии и курортологии СПб МАПО (2003); на конференции "Актуальные проблемы развития курортов северо-запада", посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 15-летию санатория "Белые ночи" (2003); на заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2004); научно-практических конференциях сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2005, 2009); на II Международной научной конференции "Актуальные проблемы развития курортов северо-запада" (2007). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ; 1 патент на изобретение; учебное пособие для врачей, утвержденное УМО РФ (2003), методические рекомендации, утвержденные в комитете по здравоохранению СПб (2007), 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе содержится 31 таблица и 37 рисунков. Указатель литературы включает 299 источников, из них 194 на русском и 105 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Доклинические признаки алкогольной полиневропатии выявляются доступными неинвазивными методами: вибротестированием и электронейромиографией. Выраженность симптомов выпадения в двигательной и чувствительной сферах находится в прямой зависимости от срока злоупотребления алкоголем и степени выраженности аксональной дегенерации, при этом преобладают чувствительные расстройства.

2. Данные ЭНМГ свидетельствуют о наличии у больных алкогольной полиневропатией первичной аксональной дегенерации с вторичной сегментарной демиелинизацией. Изменения параметров ЭНМГ выявлены также и на верхних конечностях, даже при отсутствии жалоб у пациентов.

3. Проведенное исследование электрофоретичности этилендиаминовой. соли а-липоевой кислоты установило, чтоь препарат, являясь анионом (имеет отрицательный заряд) может вводиться'в биологические ткани-при помощи импульсных токов с отрицательного полюса.

4. При использовании амплипульсфореза этилендиаминовошсоли а-липоевой кислоты и магнитотерапии у больных выявлено достоверное увеличение скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам нервов верхних и нижних конечностей в среднем на 8;8% (р<0,05), а также нарастание амплитуды* неврального потенциала в среднем на'26,1% (р<0,05), улучшение болевой чувствительности по данным альгезиметрии на 11,9% (р<0,05), вибрационной чувствительности по данным паллестезиометрии на 13,9% и вибротестирования на 23,7% (р<0,001).

5. Комплексное лечение больных алкогольной полиневропатией с использованием амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в.магнитном поле повышает антиоксидантный потенциал организма и активизирует аэробный гликолиз, о чем свидетельствуют достоверное увеличение тиол-дисульфидного коффициента, смещение равновесия в аскорбатной системе в сторону восстановленной фракции аскорбиновой кислоты, снижение уровня лактата и соотношения'лактат/пируват в крови.

6. Комплексная терапия с использованием амплипульсфореза этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле более эффективна (р<0,05) по сравнению с другими способами лечения больных алкогольной полиневропатией (патент № 225737). Разработанный способ лечения наиболее эффективен при ранних (ирритативно-алгической и вегетативно-сенсорной) формах алкогольной полиневропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с хронической алкогольной интоксикацией для выявления доклинической стадии алкогольной полиневропатии необходимо использовать вибротестирование и ЭНМГ.

2. В комплексном лечении больных алкогольной полиневропатией рекомендуется использовать амплипульсфорез этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле. Воздействия необходимо проводить как на нижних, так и на верхних конечностях.

3. Амплипульсфорез этилендиаминовой соли а-липоевой кислоты в магнитном поле проводят ежедневно. В первый день активный электрод (катод), площадью 200 см2, смоченный 12 мл раствора препарата, располагают на уровне Cv - Th[ позвонков, индифферентный дуплицированный электрод (анод), площадью по 100 см2 каждый - на задней и передней области предплечий, изменяя локализацию в течение процедуры. Во второй день катод располагают на уровне Thx - Thxu позвонков, а анод -поочередно на задней и переднебоковой поверхностях голеней. Режим' выпрямленный. Роды работ III и V. Глубина модуляций 50 - 75%. Частота модуляций 150 и 100 Гц соответственно роду работы. Соотношение периодов в начале курса - 1:1,5, к концу курса - 2:3. Продолжительность воздействия каждым родом работы 3-4 мин.

4. При магнитотерапии предплечья или голени пациента, с фиксированными на них электродами, вводят в индукторы-соленоиды. Режим генерации магнитного поля непрерывный. Форма поля синусоидальная, частота - 50 Гц. Магнитная индукция 1,5 мТл. Продолжительность процедуры 20 минут, с учетом времени, затраченного на изменение локализации электродов при проведении амплипульсфореза.

102