Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности и выбор различных режимов поддерживающей терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0-1 степени тяжести.

003469820

На правах рукописи

Аникина Наталья Юрьевна

Оценка эффективности и выбор различных режимов поддерживающей терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0-1 степени тяжести.

14.00.05 - Внутренние болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАМ 2009

МОСКВА 2009 г.

003469820

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских профессор

наук, Минушкин Олег Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских профессор

наук Никифоров Петр Андреевич

Доктор медицинских профессор

наук, Максимов Алексеевич

Валерий

Ведущая организация: ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Защита состоится «15» июня 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д. 121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21).

Автореферат разослан « » мая 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

НЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

НПС - нижний пищеводный сфинктер

см - сантиметр

мм - миллиметр

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

СЕА - Cost-Effectiveness Analysis - анализ "затраты-эффективность" DC - Direct cost - прямые затраты 1С - Indirect cost - непрямые затраты Ef - эффективность лечения

PF - Physical Functioning -Физическое функционирование

RP -Role-Physical Functioning- Ролевое функционирование,

обусловленное физическим состоянием

BP - Bodily pain -Интенсивность боли

GH- General Health -Общее состояние здоровья

VT - Vitality -Жизненная активность

SF -Social Functioning -Социальное функционирование

RE - Role-Emotional -Ролевое функционирование, обусловленное

эмоциональным состоянием

Mh -Mental Health -Психическое здоровье

РН -Physical health -Физический компонент здоровья. Составляющие шкалы -физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья

MH - Mental Health -Психологический компонент здоровья Составляющие шкалы: психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обусловлена ее высокой распространенностью, которая по данным ряда авторов достигает среди взрослого населения 20-50%, при этом рефлюкс-эзофагит выявляется у 7-10% популяции и за последние 25 лет отмечается 3-4 кратное увеличение смертности от его осложнений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как самостоятельная нозологическая форма получила официальное признание в 1999 году на конгрессе в г. Генваль (Бельгия). Согласно принятому определению, ГЭРБ - это заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [Dent J, TalleyNJ 1999].

В настоящее время ГЭРБ подразделяется на эндоскопически негативную (неэрозивную) - НЭРБ и позитивную форму (рефлюкс-эзофагит и пищевод Баррета) (Лос-Анжелес, 2002), причем НЭРБ является наиболее распространенной формой ГЭРБ (J.Dent и соавт., 1999; R.Fass, J.J. Ofman, 2002).

Одним из основных компонентов ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является проведение поддерживающей терапии после достижения клинико-эндоскопической ремиссии при курсовом лечении. Ее главные цели - сохранение клинико-эндоскопической ремиссии, высокого качества жизни пациентов и профилактика осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Существующие на сегодняшний день рекомендации по проведению поддерживающей терапии больных ГЭРБ препаратами выбора делают ингибиторы протонного насоса, так как в итоговом документе конференции по ГЭРБ в Генвале на основании существующих исследований отмечается, что долгосрочная терапия антагонистами Н2-рецепторов или прокинетиками гораздо менее эффективна, чем при использовании ингибиторов протонной помпы.

После выбора препарата (точнее группы препаратов - ИПП) следующей задачей, которую необходимо решить, является определение схемы проведения поддерживающей терапии (выбрать оптимальную дозу, режим и сроки приема). Предлагаются различные

схемы поддерживающей терапии: постоянный прием препарата в полной или половинной дозе ежедневно или через день, прием в режиме «по требованию», интермиттирующая терапия (проведение полных курсов при рецидиве симптомов), «терапия выходного дня», поэтапно снижающаяся терапия (переход от ИПП к регулярному приему блокаторов гистаминовых рецепторов или прокинетиков с антацидами). Рекомендации по выбору той или иной схемы носят общий характер, имеют низкий уровень доказательности и не учитывают фармакоэкономических аспектов, хотя достаточно часто терапия ГЭРБ требует пожизненного приема препаратов и сопровождается серьезными материальными затратами дня больного

Таким образом, необходимо проведение клинических исследований с изучением эффективности различных схем поддерживающей терапии у больных ГЭРБ 0 и 1 степени вследствии их большей распространенности, которые, в конечном счете, позволят дать конкретные практические рекомендации по проведению дифференцированной поддерживающей терапии с учетом фармакоэкономических аспектов и влияния на качество жизни пациента

Цель исследования: Оценить различные режимы поддерживающей терапии у больных ГЭРБ 0 и 1 степени с достигнутой клинико-эндоскопической ремиссией.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность различных схем поддерживающей терапии:

а) у больных с постоянным приемом ИПП в половинной лечебной дозе.

б) у больныхс приемом поддерживающих доз через день.

в) у больных с приемом ИПП в режиме «по требованию»

г) у больных с приемом ИПП в режиме «выходного дня»

2. Изучить влияние поддерживающей терапии на качество жизни пациента.

3. Оценить фармакоэкономические аспекты различных вариантов поддерживающей терапии.

Научная новизна работы:

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных режимов поддерживающей терапии ГЭРБ ингибиторами протонной помпы (Париет 10 мг и Омез 20 мг) и установлена высокая эффективность перманентных схем.

Изучено качество жизни у больных ГЭРБ и выявлена взаимосвязь эффективности ингибиторов протонной помпы и уровня качества жизни на фоне различных схем лечения.

Проведена сравнительная фармакоэкономическая оценка различных режимов поддерживающей терапии больных ГЭРБ после достижения клинико-эндоскопической ремиссии, и установлено, что применение Омеза в половинной дозировке через день является наиболее оптимальной с позиции клинико-экономического анализа. Практическая значимость.

Предложены различные варианты оптимальных режимов поддерживающей терапии ГЭРБ. Доказана высокая эффективность половинных доз ИПП в поддержании клинико-эндоскопической ремиссии заболевания, высокого уровня качества жизни, достигнутого после проведения курсового лечения. Определено, что с фармако-экономических позиций наименее затратной у пациентов с ГЭРБ является поддерживающая терапия ИПП через день. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.При проведении поддерживающей терапии ИПП максимально эффективными являются перманентные (ежедневно или через день) схемы. Режимы приема «по требованию» и «выходного дня» сопровождается 100% клиническим рецидивом и в 44,4% и 87,5% соответственно эндоскопическим.

2.Проведение поддерживающей терапии в виде перманентых вариантов по данным опросника БР-Зб позволяет сохранить высокое качество жизни пациентов с ГЭРБ 0 и 1 степени, достигнутое после курсового лечения.

3. Использование Омеза в дозе 20 мг/сут через день является наиболее фармакоэкономически приемлемым для проведения поддерживающей терапии у больных ГЭРБ 0 и 1 степени. Внедрение результатов в практику.

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в городской

клинической больнице №51, а также в преподавательской работе на кафедре гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 15 апреля 2009 года на межкафедральном совещании с представителями кафедр: гастроэнтерологии и эндоскопии ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» УД Президента РФ.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ. Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005 -2006»(2005- 2006г.); на юбилейной 10-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» (2005г.); на 12-й международной специализированной выставке «Аптека-2005» (2005г.), на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (2006 года). Структура и объем работы: диссертация изложена на 120 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав и выводов. Список литературы содержит 43 отечественных и 139 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 12 таблицах и иллюстрированы 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на кафедре гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ на базе ГКБ №51.

Всего к исследованию было принято 135 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0 и 1 степени: 79 мужчин (58,5%) и 56 женщин (41,5%). Средний возраст составил 46,6± 12,3 лет, продолжительность заболевания была 5,1±3,78 года. ГПОД выявлена у 74 пациентов (54,8%), ИМТ > 25 выявлен у 47 больных (34,8%) анамнез ГЭРБ > 5 лет у 69 больных (51,1%), курили 39 человек (28,9%).

Все больные принадлежали к европейской расе, отвечали критериям включения не имели критериев исключения.

Критерии включения.

1. Пациенты мужского или женского пола в возрасте старше 18 лет.

2. Пациенты, которые испытывали изжогу, как основной симптом заболевания, в течении минимум 12 месяцев с, по меньшей мере, двумя эпизодами симптоматики (включая текущий).

3. Пациенты с 0-1 степенью ГЭРБ по шкале Савари-Миллер при ЭГДС.

4. Пациенты, отмечавшие изжогу > 2 баллов по шкале Лайкерта, по крайней мере, 2 раза в течение недели, предшествующей терапии.

Критерии исключения.

1. Пациенты с обострением язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, инфекционными или воспалительными заболеваниями тонкого или толстого кишечника, с нарушениями кишечного всасывания, обструкцией кишечника; со злокачественными заболеваниями желудочно-кишечного тракта или перенесшие хирургические вмешательства на желудке или кишечнике в анамнезе.

2. Пациенты со 2-5 ст. рефлюкс-эзофагита, стриктурой пищевода, стенозом привратника или другим состоянием, вызывающем дисфагию.

3. Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и печени, с психическими заболеваниями, со злокачественными заболеваниями или ВИЧ-инфекцией.

4. Пациенты, регулярно принимающие НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), пероральные стероидные гормоны или аспирин (>325мг/сут).

5. Пациенты, злоупотреблявшие алкоголем или наркотиками в прошлом (в течение 5 последних лет) или злоупотребляющие в настоящее время.

6. Беременные женщины, или женщины, планирующие беременность во время данного исследования.

7. Пациенты, которые не могут или не хотят совершить все необходимые визиты к врачу.

Дизайн исследования

я№• »д(=1 ?)1И51?НК«]Ц(г1;' «7ч>М71 К;: 1У;|ч|Я'■ГЛ«(:);ш= '¡'А1;№Г»У-а«1=1;•

, - . _ ^ , | —

¿•в!.'*!, 1

.. . ж ЕГГ.Э; .....

г • {цуИДйЯЙ^

ярзу? "¿"ге^Т'.......

.«ют.

дай» даншй:

■ л*« ^--.'г

Таким образом, пациенты были разделены на 7 групп. Достоверных отличий по среднему возрасту, длительности заболевания, ИМТ, выявлено не было. (р > 0,05).

Сопутствующая патология на момент исследования ни в одном случае не требовала медикаментозной коррекции.

Проводилась оценка частоты и выраженности клинических симптомов. Группы были сопоставимы по интенсивности и частоте клинических проявлений, (таблица!)

Таблица 1.

Частота и выраженность клинических проявлений у пациентов перед курсовым лечением._

Группы Клинические проявления

Изжога Боль Отрыжка

Число Дней Интсисив-ность(балл) Число Дней Интенсив-ность(балл) Число Дней Интенсив-ность(балл

Омез 1 4,9+1,2 2,7±0,5 3,3±0,9 2,2±0,4 2,8±1,1 2,6±0,5

Омез 2 4,8±1,2 2,8±0,3 3,7±0,7 2,1 ±0,4 3,5±1,2 2,4±0,6

Омез 3 4,7±1,1 2,8±0,5 4,6+0,9 2,3±0,4 3,2±0,6 2,7+0,7

Омез 4 4,5±0,9 3±0,4 4,2+0,8 2,2±0,6 3,0±0,6 2,7±0,4

Париет 1 4,8±1,1 3,0±1,0 3,2±0,9 2,2±0,9 3,8±0,9 2,3±0,6

Париет 2 4,6±1,1 2,8±0,7 4,1±0,8 2,3±0,5 4,2±1,4 2,8±0,9

Контрольная Группа 4,6+0,9 2,6+0,8 3,8+0,8 2,4+0,3 3,9±1,1 2,4+0,8

- различия между группами не достоверны, р > 0,05

В программу обследования были включены:

1.Опрос жалоб и анализ анамнеза заболевания с использованием анкеты-опросника. Для выявления изжоги, как основного симптома при диагностике ГЭРБ, использовалось следующее определение: «Неприятное ощущение, чувство жжения, идущие от желудка или нижней трети грудины к шее».

2.Оценка интенсивности симптомов в баллах по шкале Лайкерта:1 - отсутствует; 2 - слабая (можно не замечать, если не думать); 3 - умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон); 4 - сильная (нарушает дневную активность или сон); 5 - очень сильная (значительно нарушает дневную активность или сон, требуется отдых).

З.Эзофагогастродуоденоскопия проводилось по стандартной методике гибким панэндоскопом Pentax ЕРМ-3300. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивалась согласно классификации M.Savari и G.Miller в модификации Carisson и соавторов.

ю

4,Оценка качества жизни проводилась с использованием • ВАШ с оценкой результата в сантиметрах.

О - 10

плохое самочувствие отличное самочувствие

• опросника "SF-36 Health Status Survey" (J.E Ware et al. 1993). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

5.Фармакоэкономический анализ проводился с определением показателя соотношения «затраты-эффективность»: (Авксентьева М.В. 2004)

СЕА = (DC + IC)/Ef

где СЕА (cost - effectiveness analysis) - соотношение затраты -эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности);

DC (direct costs) - прямые затраты, которые делятся на медицинские и немедицинские.

Прямыми медицинскими затратами являются лекарственные препараты, визиты к врачам, лабораторные тесты, использование медицинского оборудования, госпитализация.

К прямым немедицинским затратам относятся оплата сервисных услуг в немедицинском учреждении, услуги социальных служб на дому, затраты на транспортировку немедицинским транспортом.

1С (indirect costs)- непрямые затраты, которыми являются снижение заработка, потеря трудоспособности, преждевременная смерть, расходы общества (недополучение общественного продукта), социальные расходы (выплаты пенсий по инвалидности, по больничным листам, неуплата налогов по болезни.)

Ef - эффективность лечения, которая определяется в условных единицах.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программ статистического анализа SPSS 17.0 for Windows. Описательная статистика представлена в виде средних величин, и их стандартного отклонения (M±Std.Dev). Для суммирования времени до рецидива по числу эпизодов, а также для сравнения различий между разными группами применяли двусторонний лог-ранговый критерий.. Сравнения средних величин проводили с расчетом t-критерия Стьюдента, за статистически значимые принимали отличия на уровне р<0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1)Оценка эффективности поддерживающей терапии по клинико-эндоскопическим данным.

У пациентов контрольной группы рецидив клинической симптоматики возник в 100% случаев, причем уже к 3 месяцу частота изжоги была достоверно выше, чем у пациентов, получавших поддерживающую терапию: 3,9±0,6 дня в сравнении с 0,3± 0,1 дней при ежедневном приеме и 2,4± 0,9 дня при приеме в режиме «по требованию», (рисунок 1)

—•—изжога —■—боль —*—отрыжка

S

4

3

г 1 о

Рисунок 1. Динамика количества дней в неделю с симптомами у больных контрольной группы

до курсового лсчснмл после курсового через 3 «ее без через 6 мес без

лечения поддерж терапии поддерж терапии

Эрозивный эзофагит при ЭГДС был выявлен уже к 3 месяцу у 12 больных (70,6%), а к 6 месяцу рецидивировали оставшиеся 5 пациентов. Таким образом, рецидив отметили в 100% случаев.

У пациентов, получавших поддерживающую терапию Омезом 20 мг рецидив клинической симптоматики отметили 4 пациента (20%), получавших омез 20 мг/сут ежедневно, причем 3 из них имели эрозивную форму ГЭРБ. В группе больных, получавших лечение через день, возврат симптомов выявлен у 6 человек (30%) -преобладали пациенты с эрозивным эзофагитом: 4 из 6 рецидивировавших.

У пациентов, принимавших омез 20 мг/сут в режимах «по требованию» и «выходного дня», рецидив симптомов наступил в 100% случаев.

Несмотря на рецидив изжоги у больных, получавших терапию ежедневно интенсивность изжоги по сравнению с исходной в течение 12 мес. достоверно (р<0.05) уменьшилась: 2,7 ± 0,5 исходно до 0.33 ± 0,2 балла. Количество дней в неделю с изжогой так же достоверно (р<0.05) снизилось: 4,9±1,2 дня в неделю исходно, 0,33 ±0,2 дня через 3 месяца, 0,38 ± 0.2 дня через б месяцев, 0,36 ±0,1 дня через 9 месяцев и 0.35±0,2 дня через 12 месяцев, (рисунок 2)

—ф—изжога —•—6'аль —*—отрыжка

до курсового после через 5 мес через 6 мес через 9 мес через 12 мес лечения курсового поддерж поддерж поддерж лоддерж лечения терапии терапии тсрапи терапии

Рисунок 2. Динамика количества дней в неделю с симптомами у больных группы Омез 1

—»—изжога —•—воль —*—отрыжка

до курсового после через 3 «ее через 6 мее через 9 мее через 12 нее лечения курсового поядерж подаерж поддерж поддерж лечения терапии терапии терапи терапии

Рисунок 3. Динамика количества дней в неделю с симптомами у больных группы Омез 2

У пациентов, принимавших препарат через день, так же отмечено уменьшение интенсивности изжоги: с 2,8±0,3 до 1,8±0,5 балла. Хотя достоверного отличия внутри группы выявлено не было, также не определялось достоверного отличия и при сравнении с ежедневным приемом. Количество дней в неделю с изжогой достоверно (р<0.05) снизилось: 4,8±1,2 дня в неделю исходно, 0,43 ±0,2 дня через 3 месяца, 0.43 ± 0.3 дня через 6 месяцев, 1,5 ±0,6 дня через 9 месяцев и 1,4±0,6 дня через 12 месяцев, что было больше, чем у пациентов, принимавших омез 20 мг/сут ежедневно, но достоверное отличие отмечено только через 9 месяцев, (рисунок 3)

Достоверного уменьшения интенсивности изжоги при приеме омеза 20 мг/сут в режиме «по требованию» по сравнению с исходным уровнем отмечено не было, хотя видна тенденция к снижению: 2,8±0,5 исходно и 2,2 ± 0,9 в динамике. При оценке количества дней в неделю с изжогой так же выявлено достоверное (р<0.05) уменьшение: 4,7±1,1 дня в неделю исходно, 2,1 ±0,9 дня через 3 месяца, 2,4 ± 0.9 дня через 6 месяцев, 2,2 ±0,8 дня через 9 месяцев и 2,4±0,9 дня через 12 месяцев, что было достоверно чаще, чем у больных, принимавших омез 20 мг/сут ежедневно, (рисунок 4)

до курсового после через 3 мес через 6 мес через 9 мес через 12 мес лечения курсового поядерж поддерж поддерж поддерж

лечения терапии терапии терепи терапии

Рисунок 4. Динамика количества дней в неделю с симптомами у больных группы Омез 3

При приеме омеза в дозе 20 мг в режиме «выходного дня» интенсивность и частота изжоги достоверно не отличались от исходных уже к 3 месяцу поддерживающей терапии и достоверно превышали аналогичные показатели у больных, принимавших омез 20 мг/сут ежедневно и через день, (рисунок 5)

—#—изжога —и—боль —*—отрыжка

до курсового после курсового через 3 мес через 6 мес

лечения лечения поддерж терапии поддерж терапии

Рисунок 5. Динамика количества дней в неделю с симптомами у больных группы Омез 4

При динамическом ЭГДС - контроле перехода неэрозивного эзофагита в эрозивную форму отмечено не было. Эндоскопического

рецидива заболевания у больных, получавших терапию Омезом 20 мг/сут ежедневно и через день, так же не наблюдалось.

Из 9 (100%) пациентов с эрозивным эзофагитом 1 степени, получавшими лечение в режиме «по требованию», эндоскопический рецидив наступил у 4 больных ( 44,4%): у 2 больных (22,2%) через 3 месяца и у 2 пациентов (22,2%) через 6 месяцев.

Среди больных, получавших поддерживающую терапию в режиме «выходного дня», из 8 (100%) с эрозивным эзофагитом, через 3 месяца рецидив возник у 4 больных (50%), и у 3 больных (37,5%) через 6 месяцев. Всего у 7 больных (87,5%).

Во время поддерживающей терапии Париетом 10 мг рецидив клинических симптомов при ежедневном приеме препарата отметили 4 пациента (26,7%), преимущественно пациенты с ГЭРБ 1 степенью (3 человека), однако частота и интенсивность симптомов достоверно снизились по сравнению с исходной: частота 4,8±1,1 дня исходно и 0,3 ± 0,1 в динамике; интенсивность 3,0±1,0 балла исходно и 0,2±0,1 балла в динамике, (рисунок 6)

—♦—изжога —«—боль * отрыжка

до курсового поел« через 3 мсс через 6 мес через 9 мсс через 12 мсс лечения курсового поддерж поддерж паддерж поддерж лечения терапии терапии терели терапии

Рисунок 6. Динамика количества дней в неделю с симптомами у больных группы Париет 1

•изжога — боль —*—отрыжка

до после через 3 мес через t мес через 9 мес через 1:

курсового курсового поддерж поддерж поддерж мес лечения лечения терапии терапии терапии поддерж

терапии

Рисунок 7. Динамика количества дней в неделю с симптомами у больных группы Париет 2

У пациентов, принимавших Париет 10мг в режиме «по требованию», отмечалось достоверное снижение частоты симптомов при рецидиве 4,6±1,1 исходно и 1,5±0,3 дня в динамике. Интенсивность симптомов снизилась, но достоверного отличия по сравнению с исходной выявлено не было: 2,8±0,7 балла исходно и 1,3±0,4 в динамике (рисунок 7).

Рецидива эрозивного эзофагита при ЭГДС выявлено не было. При сопоставлении клинической эффективности различных режимов поддерживающей терапии по рецидиву симптомов и, в первую очередь, изжоги, режим « по требованию» представляется мало эффективным - рецидив изжоги наблюдали у 100% больных. Сравнивания различные режимы по времени возникновения рецидива, выявлено, что при приеме ИПП ежедневно или через день время наступления рецидива достоверно больше (37±2 и 35±2 день), чем при приеме ИПП в режимах «по требованию» и «выходного дня» (7±2 и 5±0 день), которое не отличается от контрольной группы (4±0 день). При детальном изучении количества дней с изжогой и ее интенсивности в каждой из групп также оказалось, что ежедневный прием ИПП и прием ИПП через день достоверно превосходят режимы «по требованию» и «выходного дня» уже к 3 и б месяцу наблюдения соответственно.

Пациенты с неэрозивными формами не продемонстрировали появления эрозий при динамическом наблюдении. В то время как все эндоскопически подтвержденные рецидивы наблюдали только у пациентов с эрозивным эзофагитом, получавших терапию Омезом 20 мг в режимах «по требованию» и «выходного дня». Это обстоятельство свидетельствует: во-первых, о том, что эндоскопическая оценка эффективности терапии у больных с неэрозивными формами не пригодна; во-вторых, при планировании исследования объединение больных неэрозивными формами и пациентов со слабо выраженным эзофагитом (1-2 степень) нецелесообразно, так как эндоскопические критерии эффективности можно использовать только у пациентов с эрозивными формами и в этой ситуации именно они будут иметь решающее значение для определения дальнейшей лечебной тактики.

2.0ценка качества жизни

• по данным ВАШ проводилась до курсового лечения, после курсового лечения, через 3, б и 12 месяцев поддерживающей терапии. Результаты представлены в таблице 2

Таблица 2

Группы Курсовая терапия Поддерживающая терапия (месяцы)

До После 3 6 12

Омез 1 5,7±0,2 9,8±0,5* 9,7±0,4* 9,7±0,4* 9,7±0,3*

Омез 2 5,5±0,3 9,4±0,3* 9,5±0,6* 9,3±0,4* 9,3+0,4*

Омез 3 5,6±0,4 8,7±0,4* 8,9±0,2* 9,1 ±0,3* 9,0±0,3*

Омез 4 5,7±0,4 9,0±0,7* 8,7±0,6* 8,6±0,7* 8,5+0,8*

Париет 1 5,5±0,2 9,1±0,2* 9,6±0,3* 9,7±0.1* 9,7±0,1*

Париет 2 5,2±0,4 9,7±0,3* 9,7±0,2* 9,8±0,2* 9,8+0,3*

Контрольн. группа 5,8±0,4 9,2+0,6* 7,1±0,6

*различия по сравнению с исходными данными внутри группы статистически достоверны (р<0.05)

Из полученных данных видно, что проводимая поддерживающая терапия позволила сохранить достоверное улучшение качества жизни пациентов, достигнутое после курсового лечения при использовании всех режимов поддерживающей терапии. Хотя при использовании Омеза 20 мг в режимах «по требованию» и «выходного дня» оно несколько ниже, достоверных отличий от других режимов выявлено не было. Без поддерживающей терапии высокий уровень качества жизни, достигнутый после курсового лечения снижается и уже через 3 месяца достоверно не отличается от исходного.

• По данным опросника Заполнение опросника проводилось пациентами перед включением в исследование (столбец 1), после проведения курсового лечения (столбец 2,) через 6 (столбец 3) и 12 месяцев (столбец 4) поддерживающей терапии. Изменение уровня качества жизни представлено на рисунках 8-14.

100 ДЕ=- 80 I В* 60 1 ТИ; 40 1 - 1 20 I -1 100гн- .....-¿л -.......

60* ?-|Ж- -401 м~ I 20] К -) ' -1 п1. !ГМ,. -I .1 1И

01лЩ1и РР ЯР ВР вн РН УТ ЭР ЯЕ мн РР КР ВР вн РН УТ 5Р Р!Е МЬ МН

Рисунок 8. Динамика уровня качества жизни пациентов группы Омез 1 по данным опросника ББ-Зб Рисунок 9. Динамика уровня качества жизни пациентов группы Омез 2 по данным опросника 8Б-36

Динамика уровня качества жизни в группах, получавших терапию ежедневно и через день (Омез 1 и Омез 2) (ри 8,9) по данным опросника ББ-Зб показала, что достоверное улучшение показателей как физического так и психического компонентов здоровья, достигнутое курсовым лечением, удалось сохранить во время проведения поддерживающей терапии.

Рисунок 10. Рисунок 11.

Динамика уровня качества Динамика уровня качества жизни жизни пациентов группы Омез 3 пациентов группы Омез 4 по по данным опросника 5Р-36_данным опросника ЭБ-Зб_

При анализе показателей уровня качества жизни пациентов, получавших терапию в режимах «по требованию» и «выходного дня» (группы Омез 3 и Омез 4 соответственно) (рис 10, 11) оказалось, что улучшение показателей достигнутое при курсовом лечении, во время проведения поддерживающей терапии удалось сохранить только в группе Омез 3 (шкалы физического компонента здоровья: физическое функционирование (РР), интенсивность боли (ВР), общее состояние здоровья (ОН))._

РЯ Р!Р ВР ОН РН УТ ЭЯ РЕ МИ мн

100 80 60 40 20

= II

1

РР ЯР ВР бН РН VI ЭР ЯЕ МИ МН

Рисунок 12. Динамика уровня качества жизни пациентов группы Париет 1 по данным опросника БР-Зб

Рисунок 13. Динамика уровня качества жизни пациентов группы Париет 2 (физическое здоровье) по данным опросника БР-Зб_

Динамика уровня качества жизни пациентов группы Париет 1 I (ежедневный прием препарата) (рис 12) по данным опросника ЗБ-Зб показала, что среди показателей физического компонента здоровья достоверно улучшились ролевое функционирование, обусловленное ' физическим состоянием (ИР), интенсивность боли (ВР), общее состояние здоровья (вН). Причем улучшение показателей, ,

достигнутое при курсовом лечении, удалось сохранить во время проведения поддерживающей терапии. Среди показателей психологического компонента здоровья наблюдалось улучшение всех показателей, но сохранить достоверные различия не удалось.

У пациентов, получавших терапию «по требованию» (рис 13) (группа Париет 2) отмечался высокий уровень параметров, но сохранить достоверные различия с показателями до курсового лечения не удалось.

100

80 60 40 20 о

р? Р:Р ВР вн рн УТ эр КЕ МЬ МН

Рисунок 14.

Динамика уровня качества жизни пациентов контрольной группы по данным опросника ББ-Зб

Динамика уровня качества жизни контрольной группы (рис 14) по данным опросника ББ-Зб показала, что как среди показателей физического компонента здоровья так и среди показателей психологического компонента здоровья наблюдалось достоверное улучшение параметров после курсового лечения, но уже через б месяцев без поддерживающей терапии они достоверно не отличались от исходных.

Оценивая полученные результаты, можно говорить, что прием ИПП ежедневно или через день позволяет сохранить достоверно высокие различия в качестве жизни пациента по сравнению с исходными как среди показателей физического так и психического здоровья. Проведение поддерживающей терапии в режиме «по требованию» хотя и улучшает качество жизни пациента, но различия по сравнению с исходными достоверны только для параметров физического компонента. Использование режима «выходного дня» не является оправданным, так как изменения качества жизни пациента сопоставимы с таковыми у больных контрольной группы, не получавших поддерживающей терапии вовсе.

З.Фармакоэкономический анализ поддерживающей терапии.

При проведении фармакоэкономического анализа и расчетов коэффициентов «затраты/эффективность» (СЕА) учитывались прямые медицинские и немедицинские затраты. К прямым медицинским затратам относятся расходы здравоохранения на лечение одного больного (по тарифам ОМС) и расходы больного на лекарства. К прямым немедицинским затратам относятся транспортные расходы больного для проезда до поликлиники на прием к врачу и для проведения обследований: 5 визитов за год - 10 поездок (перед каждой консультацией врача пациенту в тот же день выполнялась ЭГДС).

Таблица 3

Расчет затрат на амбулаторное лечение одного больного ГЭРБ у гастроэнтеролога в течение 12 месяцев (рубли)

группа ^^-^критерий Париет 1 Париет 2 Омез 1 Омез 2 Омез 3 Омез 4

Затраты больного 28207,4 6453,61 2653,75 1421,87 967,6 1162

Затраты здравоохранения 4488,45 4488,45 4488,45 4488,45 4488,45 4488,45

Общие затраты 32695,85 10942,06 7142,2 5910,32 5456,05 5650,45

Таким образом, прямые затраты на лечение при приеме Париета 10 мг ежедневно, являются максимальными (32695,85 руб). Минимальных затрат требует терапия Омезом 20 мг в режиме «по требованию» (5456,05 руб)

Критерием эффективности был процент больных с эндоскопической ремиссией ГЭРБ

Таблица 4

Показатель соотношения «затраты-эффективность» при поддерживающей терапии по группам ___

Показатель /Труппа Париет 1 Париет 2 Омез 1 Омез 2 Омез 3 Омез 4

Общие затраты (руб) 32695,85 10942,06 7142,2 5910,32 5456,05 5650,45

Эффективность (%) 100 100 100 100 55,6 12,5

СБА (руб) 32695,85 10942,06 7142,2 5910,32 9813,03 45200

Оказалось, что наименее затратной у пациентов с ГЭРБ является поддерживающая терапия Омезом 20 мг через день, которая на 17,2% дешевле ежедневного приема Омеза 20 мг, на 45,9% дешевле приема Париета 10 мг в режиме «по требованию» и на 81,9% менее затратна, чем терапия Париетом 10 мг ежедневно при равной их эффективности.

Поддерживающая терапия Омезом 20 мг ежедневно дешевле ежедневного приема Париета 10 мг на 78,1%.

При проведении поддерживающей терапии у больных ГЭРБ в режиме «по требованию» эффективнее использовать Париет 10 мг. Терапия этим препаратом позволила предотвратить появление эрозивных повреждений пищевода, хотя на 10,3% более затратна, чем терапия Омезом 20 мг в схожем режиме.

Прием омеза 20 мг в режиме «выходного дня» является наиболее дорогим. Он на 84,1% дороже ежедневного приема омеза 20 мг, на 86,9% приема омеза 20 мг через день и на 78,2% приема омеза 20 мг в режиме «по требованию» вследствие наименьшей его эффективности.

Таким образом, для проведения поддерживающей терапии ГЭРБ можно рекомендовать прием омеза 20 мг через день, который при одинаковой эффективности как с ежедневным приемом омеза 20 мг, так и париета 10 мг ежедневно и «по -требованию» является наименее затратным (на 17,2% дешевле ежедневного приема омеза 20 мг, на 45,9% дешевле приема париета 10 мг в режиме «по требованию» и на 81,9% менее затратна, чем терапия париетом 10 мг ежедневно).

выводы.

1. Использование ИПП в поддерживающей терапии больных ГЭРБ после наступления клинико-эндоскопической ремиссии в половинной дозе ежедневно позволяет сохранить полную (клинико-эндоскопическую) ремиссию у 80% больных. Ежедневный прием ИПП обеспечивает достоверное (р<Э.05) уменьшение частоты и выраженности симптома при рецидиве.

2. При использовании поддерживающей терапии ИПП через день, клиническо-эндоскопическая ремиссия была сохранена у 70% у больных с ГЭРБ. Терапия через день так же обеспечивает, достоверное (р<0-05) снижение частоты изжоги, интенсивности иной симптоматики при рецидиве заболевания.

3. Использование ИПП в режиме «по требованию» сопровождается в 100% случаев рецидивом клинических симптомов и в 44,4% эндоскопическими признаками обострения, что позволяет рассматривать этот режим поддерживающей терапии как условно возможный.

4. Противорецидивное лечение в режиме «выходного дня» сопровождается эндоскопическим рецидивом в 87,5% и клиническим рецидивом в 100%, что позволяет отказаться от данного режима поддерживающей терапии.

5. При использовании каждого из четырех режимов поддерживающей терапии по данным ВАШ сохраняется значимое улучшение качества жизни пациентов, достигнутое после курсового лечения. Это диктует использование в качестве контроля объективных тестов (эндоскопических).

6. Оценка качества жизни свидетельствует о превосходстве перманентных схем приема ИПП над прерывистыми, что подтверждают данные опросника БР-Зб.

7. С фармако-экономических позиций наименее затратной у пациентов с ГЭРБ является поддерживающая терапия ИПП через день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При использовании режима поддерживающей терапии «по требованию» - с появлением устойчивой клинической симптоматики характер терапии должен быть изменен (прием препарата ежедневно или через день).

2. Исходно эрозивные формы ГЭРБ требуют использования режимов поддерживающей терапии ежедневно или через день.

3. При отказе больного от перманентного варианта поддерживающей терапии, можно использовать вариант терапии «по требованию» препаратом Париет в дозе 10 мг.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Уварова О.В., Аникина Н.Ю. Оценка эффективности омеза в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., - 2002, №5, приложение №17, с.9.

2. Аникина Н.Ю., Масловский Л.В., Минушкин О.Н., Шулешова А.Г. Оценка эффективности и безопасности двух режимов поддерживающей терапии рабепразолом у пациентов с гастроэзофагальной рефлюксной болезни 0 и 1 степени (предварительные данные). // В кн.: Ошибки природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии. (Труды 32-й конференции). Смоленск-Москва, 2004, с. 141-143.

3. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю.Оценка эффективности поддерживающей терапии париетом (рабепразолом) у пациентов с ГЭРБ 0 и 1 степени. // Материалы 5 съезда научного общества гастроэнтерологов России, 3-6 февраля 2005, с.124-125 .

4. Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Шулешова А.Г.Оценка эффективности двух режимов поддерживающей терапии рабепразолом у пациентов с ГЭРБ 0 и 1 степени // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, №1-2, 2005 ,М91

5. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Сафронов А.М.Оценка эффективности и безопасности 4 режимов поддерживающей терапии Омезом у пациентов ГЭРБ 0 и 1 степенью // В сб.: «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» Москва , 2005, с. 16-20.

6. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Шулешова А.Г.Оценка эффективности и безопасности двух режимов поддерживающей терапии Париетом у пациентов с ГЭРБ 0 и 1 степень // В сб.: «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» Москва, 2005,с. 23-29.

7. Мннушкин О.Н., Масловский JI.B., Аникина Н.Ю., Сафронов A.M.Оценка эффективности и безопасности трех режимов поддерживающей терапии Омезом в течение 6 месяцев у больных ГЭРБ О и 1 степенью // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., - 2005, №5, с.11 -12

8. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Аникина Н.Ю., Сафронов A.M. Поддерживающая терапия ГЭРБ после достижения клинико-эндоскопической ремиссии. // В сб.: «Избранные вопросы клинической медицины» том 3,с.102-110, Москва 2005

9. Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Аникина Н.Ю Некоторые сравнительные аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология №3,2004, с. 45-48

Ю.Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Аникина Н.Ю., Сафронов A.M., Шулешова А.Г. Варианты поддерживающей терапии ГЭРБ, проводимой после достижения клинико-эндоскопической ремиссии // Актуальные вопросы клинической медицины, т.1 Москва: ГНИВЦ МЦ УД ПРФ, 2006, с.135-138

11.Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Аникина Н.Ю., Сафронов A.M. Оценка эффективности поддерживающей терапии Омезом в течение 12 месяцев у больных ГЭРБ 0 и 1 степенью // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., - 2006, №5, приложение №28, с.9.

12.Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Аникина Н.Ю., Шулешова А.Г. Поддерживающая терапия рабепразолом у пациентов с ГЭРБ 0 и 1 степени Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., - 2006, №5, приложение №28, с.10.

13.Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Аникина Н.Ю., Сафронов A.M. Поддерживающая терапия ГЭРБ 0 и 1 степени после достижения клинико-эндоскопической ремиссии // Материалы конференции: Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. Москва: ГНИВЦ МЦУДПРФ ,2006, с. 19-25

14.Минушкин О.Н., Масловский JI.B., Теплухина О.Ю., Аникина Н.Ю., Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиологические, патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты. //Consilium Medicum. Приложение Гастроэнтерология 2006, № 2 стр 31-37

Заказ №31/05/09 Подписано в печать 07.05.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

/¿¡Г^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 Л- )j www. cfr. ru ; e-mail:info@cfr. m

По данным, представленным на Всемирном- конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (2002), более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму. По результатам исследований Galmiche J.P. et al. из 423 пациентов, предъявлявших жалобы на изжогу, в 71% при эндоскопии был выявлен неэрозивный эзофагит [14]; по данным Carlsson R. et al. (который обследовал 538 пациентов с типичными жалобами, эндоскопически не отмечалось повреждений слизистой оболочки пищевода в 49% [10]. В исследовании Jones R.H et al. [92] обнаружили, что более 50% обследуемых с клиническими проявлениями ГЭРБ имеют эндоскопически неизмененную картину, либо гиперемию слизистой пищевода. Таким образом, большая часть пациентов с ГЭРБ — это эндоскопически-негативные пациенты .

Особую значимость проблема приобретает в свете последних данных об увеличении частоты такого осложнения рефлюкс-эзофагита, как пищевод Барретта, который встречается у 20% пациентов с рефлюкс-эзофагитом [42].

Одним из основных компонентов ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является проведение поддерживающей терапии после достижения клинико-эндоскопической ремиссии при курсовом лечении. Ее главные цели - сохранение клинико-эндоскопической ремиссии, высокого качества жизни пациентов и профилактика оложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Существующие на сегодняшний день рекомендации по проведению' поддерживающей терапии больных ГЭРБ препаратами выбора делают ингибиторы протонного насоса.

По данным одной из публикаций Cochrane, являющегося наиболее авторитетным институтом, анализирующим результаты практически* всех контролируемых медицинских исследований в мире, ингибиторы протонного насоса при длительном их назначении (до года) превосходят по суммарной эффективности при лечении ГЭРБ блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов в 2 раза, а прокинетики(- в 3 раза. [38]В итоговом документе конференции по ГЭРБ в Генвале на основании существующих исследований так же отмечается, что долгосрочная, терапия антагонистами Ш-рецепторов • или прокинетиками гораздо менее эффективна, чем при использовании' ингибиторов протонной помпы. [71] В более поздних исследованиях D. Kotzka с соавт. в 2000 году пришел к аналогичному выводу при анализе, результатов лечения пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ. [38]

После выбора препарата (точнее группы препаратов - ШШ) следующей задачей, которую необходимо решить, является определение схемы проведения поддерживающей терапии (выбрать оптимальную дозу, режим и сроки приема). Предлагаются различные схемы поддерживающей терапии: постоянный прием препарата в полной или половинной дозе ежедневно или через день, прием в режиме «по требованию», интермиттирующая терапия (проведение полных курсов при рецидиве симптомов), «терапия выходного дня», поэтапно снижающаяся терапия (переход от ИПП к регулярному приему блокаторов гистаминовых рецепторов или прокинетиков с антацидами). Рекомендации по выбору той или иной схемы носят общий характер и имеют низкий уровень доказательности. Определяющими выбор критериями являются исходная степень рефлюкс-эзофагита, объем начальной терапии, необходимой для заживления эрозий и/или купирования симптомов и факт их рецидива.

Таким образом, необходимо проведение клинических испытаний с изучением эффективности различных схем поддерживающей терапии у больных ГЭРБ 0 и 1 степени вследствии их большей распространенности, которые, в конечном счете, позволят дать конкретные практические рекомендации по проведению дифференцированной поддерживающей терапии с учетом фармакоэкономического анализа и их влияния на качество жизни пациента

Цель исследования

Оценить различные режимы поддерживающей терапии у больных ГЭРБ 0 и 1 степени с достигнутой клинико-эндоскопической ремиссией.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность различных схем поддерживающей терапии: а) у больных с постоянным приемом ИПП в половинной лечебной дозе. б) у больныхс приемом поддерживающих доз через день. в) у больных с приемом ИПП в режиме «по требованию» г) у больных с приемом ИПП в режиме «выходного дня»

2. Изучить влияние поддерживающей терапии на качество жизни пациента.

3. Оценить фармакоэкономические аспекты различных вариантов поддерживающей терапии.

Научная новизна работы:

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных режимов поддерживающей терапии ГЭРБ ингибиторами протонной помпы

Париет 10 мг и Омез 20 мг) и установлена высокая эффективность перманентных схем.

Изучено качество жизни у больных ГЭРБ и выявлена взаимосвязь эффективности ингибиторов протонной помпы и уровня качества жизни на фоне различных схем лечения.

Проведена сравнительная фармакоэкономическая оценка различных режимов поддерживающей терапии больных ГЭРБ после достижения клинико-эндоскопической ремиссии, и установлено, что применение Омеза в половинной дозировке через день является наиболее оптимальной с позиции клинико-экономического анализа.

Практическая значимость.

Предложены различные варианты оптимальных режимов' поддерживающей терапии ГЭРБ. Доказана высокая эффективность половинных доз ИПП в поддержании клинико-эндоскопической ремиссии заболевания, высокого уровня качества жизни, достигнутого после проведения курсового лечения. Определено, что с фармако-экономических позиций наименее затратной у пациентов с ГЭРБ является поддерживающая терапия ИПП через день.

Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на

Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2005 -2006»(2005- 2006г.); на юбилейной 10-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» (2005г.); на 12-й международной специализированной выставке «Аптека-2005» (2005г.), на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (2006 года).

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 104 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав и выводов. Список литературы содержит 47 отечественных и 91 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 12 таблицах и иллюстрированы 24 рисунками.

выводы.

1. Использование ИПП в поддерживающей терапии больных ГЭРБ после наступления клинико-эндоскопической ремиссии в половинной дозе ежедневно позволяет сохранить полную (клинико-эндоскопическую) ремиссию у 80% больных. Ежедневный прием ИПП обеспечивает достоверное уменьшение частоты и выраженности симптома при рецидиве.

2. При использовании поддерживающей терапии ИПП через день, клиническо-эндоскопическая ремиссия была сохранена у 70% у больных с ГЭРБ. Терапия через день так же обеспечивает, достоверное снижение частоты изжоги, интенсивности иной симптоматики при рецидиве заболевания.

3. Использование ИПП в режиме «по требованию» сопровождается , в 100% рецидивом клинических симптомов и в 44,4% эндоскопическими признаками обострения, что позволяет рассматривать этот режим поддерживающей терапии как условно возможный. Препаратом выбора в этом режиме поддерживающей терапии является Париет.

4. Противорецидивное лечение в режиме «выходного дня» сопровождается' эндоскопическим рецидивом в 87,5% и клиническим рецидивом в 100%, что позволяет отказаться от данного режима поддерживающей терапии.

5. При использовании каждого из четырех режимов поддерживающей терапии по данным ВАШ сохраняется значимое улучшение качества жизни пациентов, достигнутое после курсового лечения. Это диктует использование ее в качестве контроля объективных тестов (эндоскопических).

6. Оценка качества жизни свидетельствует о превосходстве перманентных схем приема ИПП над прерывистыми, что подтверждают данные опросника БР-Зб.

7. С фармако-экономических позиций наименее затратной у пациентов с ГЭРБ является поддерживающая терапия ИПП через день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При использовании режима поддерживающей терапии «по требованию» - с появлением устойчивой клинической симптоматики характер терапии должен быть изменен (прием препарата ежедневно или через день).

2. Исходно эрозивные формы ГЭРБ требуют использования режимов поддерживающей терапии ежедневно или через день.

3. При отказе больного от перманентного варианта поддерживающей теарпии, можно использовать вариант терапии «по требованию» препаратом Париет 10 мг.