Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Оценка эффективности и безопасности некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре

00

4605613

на правах рукописи УДК: 616-009.7:615.276

Тамкаева Макка Казбековна

Оценка эффективности и безопасности некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре

14.03.06 - «Фармакология, Клиническая фармакология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о июн 2010

Москва -

2010

004605613

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей фармакологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Лобанова Ирина Геннадьевна

Доктор медицинских наук, профессор ГУ института ревматологии РАМН Алекберова Земфира Сайдуллаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится 2010 г. в /^часов на заседании

диссертационного совета Д.208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (127473,г.Москва, ул.Делегатская,д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава (127206,г.Москва,ул.Вучетича,д. 10а)

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ющук Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Болевой синдром является одним из наиболее распространенных патологических состояний в современной клинической практике. Так, в рамках эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что каждый пятый житель Европы страдает хронической болью (Breivik et al., 2006), и только 21% пациентов получают адекватное обезболивание (McLean S.A. et al., 2002). Причинами этого, вероятно, могут быть: использование малоэффективных лекарственных средств, стандартные либо устаревшие схемы их применения, рефрактерность у пациентов, часто использующих анальгетики, нежелательные побочные реакции (НПР) и др. (Жуков А.Е. и соавт., 2002).

Важность и сложность адекватного обезболивания в реальной клинической практике определяется также сочетанием нескольких заболеваний у одного пациента, полипрагмазией, а также необходимостью планирования долгосрочной терапии болевого синдрома (Верткин A.JI., Наумов A.B., 2009).

Отдельную категорию пациентов представляют стационарные больные, поступившие экстренно по поводу обострения хронических соматических заболеваний. В данной ситуации медицинская помощь, как правило, концентрируется на ведущем клиническом синдроме, например, повышенном артериальном давлении (АД), пневмонии, острой задержке мочеиспускания и пр. При этом часть пациентов испытывают разнообразную боль, которая является непосредственной причиной дестабилизации основной соматической патологии (McLean S.A. и соавт., 2002), а обезболивающая терапия либо не назначается, либо включается в комплексную плановую терапию после компенсации основного заболевания (Насонов Е.Л., 2000).

В то же время в результате целенаправленного скрининга, проведенного у 1200 пациентов, поступивших в многопрофильный стационар по поводу соматической патологии, в 60% случаев выявлен рентгенологически подтвержденный остеоартроз (OA) суставов ног, в том числе в 75% -сопровождающегося болевым синдромом (Сугаипов A.A., Верткин A.JL, Наумов A.B., 2009). Эти пациенты постоянно обращаются к лечащему или дежурному врачу за медицинской помощью, который, как правило, назначает им нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

По данным I. Boutron (2008); Шариной Н.П., Верткина А.Л., Наумова A.B. (2009), НПВП обеспечивают достаточный обезболивающий эффект у большинства больных с OA (уровень доказательности соответствует IA по рекомендациям OARSI, 2008). Однако их применение сопровождается целым рядом НПР, которые, в соответствии с Законом о лекарственных средствах (1998), относят к категории А. Среди них гастропатия, аллергия, повышение АД и пр. (Верткин А.Л., Наумов A.B., 2009).

Так, за 9 месяцев 2009 года в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств (ФЦ МБЛС) поступили извещения о развитии 170 случаев НПР при применении НПВП, что составляет 5% от числа всех поступивших сообщений за данный период. При этом 8,4% составляли серьезные НПР, а в 3,3% - приведшие к летальному исходу.

При стратификации известных факторов риска НПР у больных с соматической патологией вследствие лечения НПВП J.T.Fries (1997); R.I. Russell et al (2001) и L. Laine (2001) выделяют: возраст > 65-70 лет, анамнез язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), первые три месяца приема НПВП, курение, фоновые кардиоваскулярные или обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью, одновременная терапия стероидами или антикоагулянтами, прием более двух НПВП одновременно. Эти данные согласуются с исследованием Фроловой

4

Ю.В. и Верткина А.Л. (2009), которые у пациентов многопрофильного стационара скорой медицинской помощи констатировали при применении НПВП сочетание 2-х факторов риска НПР в 55% случаев, а в 45% - 3-х.

Перечисленные факты свидетельствуют, что выбор адекватного и безопасного обезболивания в неотложных состояниях представляет определенные трудности.

Цель исследования:

Определить обезболивающую эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов при ургентных состояниях в многопрофильном стационаре.

Задачи исследования:

1. Оценить структуру коморбидной патологии у пациентов, нуждающихся в экстренном обезболивании в многопрофильном стационаре.

2. Изучить сравнительную эффективность комбинации метамизола натрия со спазмолитиками, диклофенака натрия, лорноксикама, кеторолака и парацетамола для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи.

3. Исследовать безопасность применения обезболивающих препаратов в экстренных условиях дежурной службы.

Научная новизна

Показано, что большинство пациентов с болевым синдромом, требующим экстренного обезболивания в многопрофильном стационаре, были в возрасте старше 50 лет, у каждого из них выявлено в среднем 3 сопутствующих заболевания, представленных, преимущественно, кардиоваскулярной патологией, сахарным диабетом, избыточным весом и хронической обструктивной болезнью легких.

При использовании шкалы оценки обезболивания ВАШ продемонстрировано, что наиболее эффективными препаратами для оказания экстренной медицинской помощи являются лорноксикам и кеторолак, а наименее - комбинированный препарат баралгин, содержащий метамизол натрия, спазмолитик, холиноблокатор и парацетамол.

Выявлено, что наиболее часто нежелательные пробочные реакции отмечались при назначении комбинированного препарата ( баралгина) и не наблюдались при применении парацетамола. Хороший профиль безопасности отличает также препарат лорноксикам.

Доказано, что с учетом соотношения эффективности и безопасности, преимуществами при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара обладают лорноксикам и кеторолак.

Практическая значимость

Наиболее универсальным препаратом для обезболивания в ургентных состояниях в многопрофильном стационаре является лорноксикам. Его применение обеспечивает высокое качество аналгезии, быстрое наступление эффекта, не требует дополнительных назначений и не вызывает нежелательных побочных реакций.

Альтернативой лорноксикаму может быть введение кеторолака, который был высокоэффективен у пациентов с острым холециститом или его обострением, а также при послеоперационном обезболивании. Препарат отличает быстрота действия, сопоставимое с лорноксикамом качество обезболивания и хорошая переносимость.

Адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является дополнительным фактором стабилизации артериального давления у больных гипертоническим кризом.

Наименьшей эффективностью и большей частотой нежелательных побочных реакций отличался комбинированный препарат метамизол натрий со спазмолитиками.

Хорошая переносимость парацетамола при недостаточной эффективности и высокая частота нежелательных побочных реакций при использовании диклофенака натрия, несмотря на достаточный аналгезирующий эффект при неврологическом генезе боли, не позволяет использовать данные препараты как средства выбора в ургентной практике.

Личное участие автора

Автор самостоятельно проводила набор пациентов в исследование во

время дежурства в отделениях многопрофильного стационара. Лично оценивала эффективность и безопасность обезболивающих лекарственных средств. Самостоятельно заполняла индивидуальные карты пациентов, провела статистическую обработку полученного материала, сформулировала выводы и определила практические рекомендации. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая частота коморбидных состояний у пациентов соматического стационара, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу болевых синдромов.

2. Лучшая эффективность и безопасность лорноксикама и кеторолака при обезболивании в экстренных условиях дежурной службы многопрофильного стационара.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику терапевтических отделений ГКБ№50 и № 81 Департамента здравоохранения Москвы, в учебный процесс кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009) и на междисциплинарной клинической конференции кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и

скорой медицинской помощи МГМСУ и НИИ ревматологии РАМН 22 февраля 2010 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, а также методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 86 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 10 рисунками, 12 таблицами. Список литературы включает 131 источников (отечественных и зарубежных).

Содержание диссертационного исследования.

Материалы и методы исследования:

В исследование было включено 627 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст составил 56,7±6,3 лет; женщин было 384 и мужчин -243) с болевым синдромом (в том числе острым и рецидивом хронической боли), находившимся на стационарном лечении в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи. Из них 434 (69,2%) наблюдались в терапевтической клинике, 81 (12,9%) - в неврологической и 112 (17,9%) - в отделениях хирургического профиля. У всех пациентов болевой синдром послужил причиной вызова дежурного врача.

Критерии включения: острая или рецидив хронической боли у пациента, находящегося на госпитальном лечении; возраст от 20 до 70 лет.

Критериями исключения были: головная боль как проявление гипертонического криза; боли коронарного происхождения; заболевания крови; наличие лихорадки более 38°С; наличие аллергии на НПВП в анамнезе; беременность; анамнестические указания на тяжелые нарушения функции печени и почек.

Как видно из в табл. 1, в терапевтическом отделении пациенты наблюдались преимущественно по поводу ИБС (237, 54,6%), АГ (116,26,7%) и ХОБЛ (34,7,8%), в хирургии - по поводу острого или обострения хронического холецистита (53, 47,3%) и онкологических заболеваний (46, 40,9%), а в неврологическом отделении - дорсопатии (47, 58%).

Как видно из табл. 2, в терапевтических отделениях наиболее часто отмечался болевой синдром в нижней части спины - 209 (48,2%) пациентов, средний возраст которых составил 58,9±3,2 лет, а интенсивность боли у них по ВАШ составила 63,4±9,1 балла. У 83 (19,1%) была головная боль без подъема АД, а у 142 (32,7%) - боли в суставах (верифицирован остеоартроз).

Таблица 1. Структура основной патологии пациентов, распределенных по отделениям

Профиль отделения Диагноз абс. %

Терапия п= 434 ИБС (постинфарктный кардиосклероз и ХСН) 237 54,6%

АГ 116 26,7%

ХОБЛ 34 (7,8%)

Онкологические заболевания (метастатические плевриты, рак легкого, рак толстого кишечника) 47 (10,8%)

Хирургия п=112 Холецистит 53 (47,3%)

Паховая грыжа 13 11,6%

Рак желудка 21 18,6%

Рак толстой кишки 25 22,3%

Неврология п=81 Дорсопатия 47 (58%)

Неврит лицевого нерва 13 (16,1%)

Межреберная невралгия 21 (25,9%)

Средний возраст и интенсивность боли у этих больных составил 56,3±3,4 лет и 62,3 ±8,7 балла и 59,1±4,3 лет и 58,4±8,9 баллов, соответственно.

В хирургии у 53 (47,3%) пациентов болевой синдром был обусловлен острым или обострением хронического холецистита, а у 59 (52,7%) возникал в послеоперационном периоде, средний возраст составил 54,8±6,3 и 57,2±5,8 лет года, а интенсивность боли - 73,4±8,1 и 76,7±10,2 баллов, соответственно.

Таблица 2. Генез и интенсивность болевого синдрома у пациентов

Генез боли Всего, Средний Интенсивность

« я X и « и =£ Мужчины/ возраст, лет боли по ВАШ, баллы

н О женщины

Головная боль без 83 (19,1%) 56,3±3,4 62,3 ±8,7

•ч- ГЛ повышения АД 34/49

II С Боли в спине 209 (48,2%) 58,9±3,2 63,4±9,1

к к 81/128

СЗ

н Боли в суставах 142 (32,7%) 42/100 59,1±4,3 58,4±8,9

Боль, как следствие 53(47,3%) 54,8±6,3 73,4±8,1

« 5 N холецистита 4/49

& Т & с Послеоперационный 59 (52,7%) 57,2±5,8 76,7±10,2

Я с X болевой синдром 45/14

Дорсопатия 47(58%) 56,6±5,2 65,8±7,4

00 II 23/24

с « Неврит лицевого нерва 13 (16,1%) 54,3±4,9 67,3±7,6

с о ч 9/4

а

X Межреберная невралгия 21 (25,9%) 5/16 55,8±6,1 64,8±8,2

В отделении неврологии причиной болевого синдрома у 47(58%) больных была дорсопатия, у 13 (16,1%) - неврит лицевого нерва, а у 21 (25,9%) - межреберная невралгия, Средний возраст больных составил, соответственно, 5б,6±5,2 лет, 54,3±4,9 года, 55,8±6,1 лет, а интенсивность боли - 65,8±7,4, 67,3±7,6, 64,8±8,2 баллов, соответственно.

В среднем, у каждого пациента было выявлено 3,2±1,1 заболевания, что свидетельствует о наличии коморбидности у пациентов с болевым синдромом (табл. 3). В ее структуре наиболее часто была кардиоваскулярная патология, в т.ч. различные формы ИБС - 298 (47,5%), АГ - 225 (33,9%), сахарный диабет - 187 (29,8%), ожирение - 99 (15,8%), ХОБЛ - 60(9,6%).

Таблица 3. Коморбидность пациентов с болевым синдромом

Генез боли ИБС АГ сд ИМТ ХОБЛ Прочие

<и 5 « « н О типа 2 >25 кг/м2

II с Головная боль п=83 68 29 26 54 13 83

те 1 я я Боль в спине, п=209 124 54 74 117 12 124

и Н Боль в суставах, п=142 45 33 41 87 9 96

те Боль вследствие холецистита, п=53 24 27 18 39 7 42

Хирург! п=112 Послеоперационный болевой синдром, п=59 17 28 12 23 6 39

оо II Дорсопатия, п=47 12 31 9 26 8 28

те к ^ о Неврит лицевого нерва, п=13 2 7 2 4 2 13

о о. со и X Межреберная невралгия, п=21 6 16 5 8 3 16

Всего, п=627 298 225 187 99 60 441

При распределении патологий по отделениям оказалось, что сопутствующее ожирение выявлялось равномерно, составляя, соответственно, в терапии, хирургии и неврологии в 59,5%, 55,3% и 46,9%,

АГ - у большинства больных в хирургии и неврологии, соответственно, в 49,1% и 66,7%, а ИБС - у большей половины больных в терапии (54,7%). Другие состояния (СД, ХОБЛ) диагностировались значительно реже.

Таким образом, все пациенты с болевым синдромом были в возрасте старше 50 лет, а субъективное ощущение боли по шкале ВАШ наивысшим оказались при послеоперационной боли и при холецистите. Исследуемая когорта больных характеризовалась также коморбидностью, представленной преимущественно ИБС, АГ, СД, ожирением, ХОБЛ и другой патологией. В среднем, у каждого пациента было выявлено 3,2±1,1 заболевания.

Традиционно большая часть стационарной закупки НПВП приходится на диклофенак натрия, метамизол натрия и комбинированные препараты метамизола со спазмолитиками. Однако, в условиях оказания скорой медицинской помощи наиболее эффективными и безопасными НПВП являются лорноксикам и кеторолак (О.И. Гирель, А.Л. Верткин, 2006; Н.П Шарина, А.В. Наумов, А.Л. Верткин,2009). При этом, в соответствии с известными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с болевыми синдромами (Practice Guidelines for Chronic Pain Management// Anesthesiology 2010), препаратом первой линии является парацетамол. Эти факты и обусловили выбор препаратов сравнения в нашем исследовании (табл. 4).

Как видно из табл. 4, все выбранные лекарственные препараты были назначены сопоставимому количеству больных.

Комбинированный препарат содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор (Баралгин) назначался пациентам в дозе 5,0 мл в/м; диклофенак натрия (Вольтарен) в дозе 75 мг в/м; лорноксикам (Ксефокам) в дозе 16 мг в/м; кеторолак (Кеторол) 10 мг в/м; парацетамол (Перфалган) в дозе 500 мг в/в капельно.

Методы оценки эффективности обезболивания были следующие: 1. Визуально-аналоговая шкала (на шкале от 0 до 100 пациент отмечает балл, который соответствует субъективному ощущению интенсивности

12

болевого синдрома): до назначения препарата; через 30 мин., 60 мин.. 180 мин. после введения лекарства;

Таблица 4. Частота использования различных НПВП

ОТДЕЛЕНИЕ Терапевтическое Общей хирургии Неврологии

Количество пациентов 434 112 81

Пол Мужчины 157(36,2%) 49 (43,8%) 37 (45,7%)

Женщины 277 (63,8%) 63 (56,2%) 44 (54,3%)

Средний возраст, лет 57,6±4,8 56,4±6,2 55,3±5,8

Комбинация спазмолитика и холиноблокатора 85 (19,6%) 24(21,4%) 13 (16,05%)

Диклофенак натрия 85 (19,6%) 20(17,9%) 17(20,9%)

Лорноксикам 87 (20,05%) 25 (22,3%) 19 (23,5%)

Кеторолак 90 (20,7%) 27 (24,1%) 21 (25,9%)

Парацетамол 87 (20,05%) 16(14,3%) 11 (13,6%)

2. Время наступления начала обезболивания; время наступления эффективного обезболивания от момента введения препарата;

3. Специальная шкала для данного исследования - оценка качества обезболивания: через 12 часов после назначения обезболивания пациенту предлагалось оценить качество анальгезии по пятибалльной шкале, где 0 -очень плохо, 5 - очень хорошо

4. Необходимость в дополнительном обезболивании.

В рамках исследования безопасности НПВП, была проведена оценка роли адекватного купирования боли на течение гипертонического криза (ГК), для чего было включено 80 пациентов, рандомизированных методом случайных чисел на две сопоставимые по численности, возрасту и полу группы.

В I группе пациенты получали 30 мг кеторолака в/м, при снижении интенсивности болевого синдрома, пациентов переводили на пероральный его прием в дозе 10 мг, но не более 5 дней. Во II группе в большинстве случаев - 29 (72,5%), в качестве обезболивающего препарата был

использован диклофенак натрия в дозе 75 мг в/м; еще в 9 случаях был назначен комбинированный баралгин, в дозе 5,0 мл в/м); в 2-х - метамизол натрия 2 мл, в/м. При снижении интенсивности болевого синдрома пациентов переводили на пероральный прием соответствующего лекарственного средства.

Все пациенты поступили в стационар по поводу неосложненного гипертонического криза. В I группе средний возраст составил 64,8±3,7, во второй - 65,2±4,5 лет, мужчин было 16 и 17, а женщин - 24 и 23, длительность АГ - 12,3±4,7 и 14,4±5,6 лет, соответственно.

В I группе у 26 (65%) пациентов отмечались боли в коленном суставе, связанные с деформирующим ОА II стадии, у 14 (35%) - боли в нижней части спины, во II - соответственно, у 23 (57,5%) и у 17 (42,5%).

Интенсивность болевого синдрома была сопоставима в группах. Пациенты были подобраны таким образом, что исходное среднее значение АД не имело достоверных отличий в группах: так в I группе - САД 194,3±10,2 мм.рт.ст., ДАД 111,3±5,2 мм.рт.ст.; во II - 189,7±11,4 и 109,8±4,3, соответственно.

В I группе для купирования гипертонического криза в 31 случае был назначен нифедипин в дозе 10 мг (в среднем 2,3 назначения у 1 пациента), в 9 - каптоприл в средней дозе 58,4±17,8 мг, во II - соответственно, в 29 случаях (в среднем 3,1 назначение у пациента) ив 11 (в средней дозе 64,6±24,5 мг.). Контроль АД осуществлялся через 1 час, 3 часа, 6 часов и в конце первых суток стационарного лечения.

Статистическая обработка результатов: все сведения о пациентах вносились в единую базу данных созданных в Microsoft Excel 2007. Статистическая обработка проводилась в этой же программе. Рассчитывались средние значения, стандартное отклонение. Для проверки достоверности отличий использовался F тест (Фишера, при р<0,05 - отличия достоверны). Проводилось построение диаграмм.

Полученные результаты.

Наиболее эффективным у пациентов в терапевтических отделениях оказался препарат лорноксикам. Так, при исходном уровне интенсивности болевого синдрома 62,7 баллов, через 60 минут было отмечено купирование боли в два раза (27,6 балла, р<0,05), через 180 минут - 21,2 балла (р<0,05 в сравнении с исходным уровнем), рис. 1.

Исходно через 30 через 60 через мин. мин. 180 мин.

—Комбинированный препарат

—О— Диклофенак натрия

Лорноксикам —— Кеторолак ""' ......Парацетамол

Рис. 1. Динамика интенсивности боли по ВАШ у пациентов в терапевтическом отделении.

Следующим по эффективности оказался препарат кеторолак. Здесь исходный уровень боли составлял 63,4 балла, через 180 мин. - 26,8 балла (р<0,05). Однако достоверных отличий между лорноксикамом и кеторолаком не наблюдалось.

Наименее эффективным оказался комбинированный препарат -разница между исходной интенсивностью боли и через 180 мин. составила 22,1 балл.

Следует отметить, что через 180 мин. не было достоверной разницы в эффективности при применении комбинированного препарата, диклофенака натрия и парацетамола.

В хирургическом практике наиболее эффективными также были препараты - лорноксикам и кеторолак, разница между исходным уровнем боли и через 180 мин составила - 59,8 и 58,8 баллов (между данными значениями р>0,05). Наименее эффективным оказался препарат парацетамол,

хотя разница между исходным уровнем интенсивности болевого синдрома и через 180 мин. - достоверна.

Исходно чере»30 мин. ч«|>«1б0 мин. черв'* 130 мин.

Рис. 2. Динамика интенсивности боли по ВАШ у пациентов в хирургическом

отделении.

В неврологии лидерами по степени анальгетической активности явились лорноксикам и диклофенак натрия, разница между исходным уровнем интенсивности боли и через 180 мин составила - 48,2 и 38,1 баллов (между данными значениями р>0,05). У кеторолака данный показатель равен 32,5 балла, что достоверно не отличалось от эффективности диклофенака натрия (р>0,05).

80 60 40 20 О

Исходно через 30 через 60 через мин. мин. 180 мин.

-»—Комбинированный

препарат -в-Диклофенак натрия

-А~Лорноксикам

Кеторолак

Рис. 3. Динамика интенсивности боли по ВАШ у пациентов в неврологическом отделении.

Наименее эффективными у пациентов в неврологическом отделении

оказались препараты парацетамол и комбинированное лекарственное

16

средство. При назначении этих препаратов, в течение 180 мин, не удалось снизить болевое ощущение на 50% от исходного уровня боли.

Оценивая анальгетический потенциал препаратов по всем отделениям, следует признать, что наиболее эффективными оказались лорноксикам и кеторолак, наименее эффективными - баралгин (табл. 5).

Таблица 5. Общая оценка (по всем отделениям) эффективности лекарственных препаратов

Препарат Разница между исходным уровнем интенсивности боли и через 180 мин Достоверность (р) между исходным уровнем интенсивности боли и через 180 мин

Комбинированный препарат 25,4 баллов р<0,05

Диклофенак натрия 33,6 балла р<0,05

Лорноксикам 49,8 баллов р<0,05

Кеторолак 42,6 балла р<0,05

Парацетамол 24,7 балла р<0,05

Наиболее быстро обезболивающий эффект ощутили пациенты, которым был назначен кеторолак (48,7 мин). В то же время, при назначении лорноксикама значимое снижение интенсивности боли пациенты отметили, в среднем, через 51,3 мин, что достоверно не отличалось от времени при назначении кеторолака (рис. 4).

Время, мин

100 |—-----------------------------------------------------------------------------------------------—............................

i 1

Рис. 4. Время наступления значимого обезболивания у пациентов в

терапевтическом отделении. 17

Как видно из рис. 4, время наступления значимого обезболивания при назначении комбинированного препарата, диклофенака натрия и парацетамола достоверно не отличалась и составила - 79,4 - 91,3 мин. (р>0,05).

Через 12 часов пациенты оценили качество обезболивания по пятибалльной шкале. Так, пациенты, которым был назначен лорноксикам и кеторолак, в среднем, отметили отличное обезболивание, 4,8 и 4,6 баллов, соответственно (р>0,05). Пациенты, которым был назначен диклофенак натрия, оценили обезболивание на 4,1 балл. При этом, пациенты получившие комбинированный препарат и парацетамол, высказывались о среднем качестве обезболивания, 3,2 и 3,7 баллов.

Парацетамол Кеторолак Лорноксикам

Диклофенак натрия

Комбинированный препарат

Рис. 5. Количество пациентов, которым потребовалось дополнительное

обезболивание.

Данные сведения были подтверждены при анализе дополнительных назначений обезболивающих препаратов. Лишь в 4 (3,1%) случаях, когда был назначен лорноксикам, и в 7(5,1%) - кеторолак, потребовали дополнительных назначений обезболивающих препаратов.

При назначении других лекарственных средств, количество пациентов, потребовавших дополнительное обезболивание, превышало 10%. Наибольшее количество повторных назначений (23,7%) было у пациентов, которым назначен парацетамол.

Абс.число пациентов

Терапевтическое Хирургическое Неврологическое отделение отделение отделение

В Комбинированный препарат ш Диклофенак натрии

■ Лорноксикам

■ Кеторолак

ш парацетамол

Рис. 6. Распределение пациентов, потребовавших повторных назначений обезболивающих препаратов по отделениям и лекарствам

Как видно из рис. 6, равное количество пациентов в терапевтическом отделении потребовали повторного обезболивания при назначении парацетамола и баралгина, в неврологическом отделении - большинство больных, которым был назначен парацетамол, в хирургическом - не было достоверной разницы между количеством больных, которым назначен парацетамол и баралгин.

Таким образом, наиболее эффективным у пациентов в терапевтических отделениях оказался препарат лорноксикам, наименее - баралгин. В хирургическом отделении наиболее эффективными были препараты -лорноксикам и кеторолак, наименее эффективным оказался парацетамол. В неврологическом отделении лидерами по степени анальгетической активности явились лорноксикам и диклофенак натрия, а минимальный анальгетический потенциал продемонстрировали баралгин и парацетамол.

Наиболее быстро обезболивание наступает у пациентов при назначении кеторолака - в среднем 48,7 мин, что достоверно не отличается при назначении лорноксикама - 51,3 мин. При назначении других лекарственных средств это время составляет от 80 до 90 мин.

Высшие баллы от пациентов, оценивающие качество обезболивания, получили препараты лорноксикам и кеторолак. Качество обезболивания при

назначении комбинированного препарата и парацетамола было оценено в среднем на 3,2 и 3,7 баллов, соответственно.

Дополнительное обезболивание потребовалось только в 3% случаев при назначении лорноксикама, в 5% - кеторолака, в 13% - диклофенака натрия, в 22% - комбинированного препарата, в 24% - парацетамола.

При назначении комбинированного препарата метамизола натрия со спазмолитиками в 13 (14,9) случаях констатирована аллергическая реакция в виде крапивницы (табл. 6).

Таблица 6. Нежелательные эффекты при назначении обезболивающих препаратов

Лекарственный препарат Крапивница Диспепсия Средний балл диспепсии Местные реакции ВСЕГО

Баралгин 15,6% - - 10,7% 26,3%

Диклофенак натрия 5,7% 11,5% 3,6 2,5% 19,7%

Лорноксикам - 5,3% 2,7 - 5,3%

Кеторолак 2,9% 9,4% 3,8 - 12,3%

Парацетамол - - - - -

При назначении диклофенака натрия похожая аллергическая реакция наблюдалась у 7 (5,7%) пациентов, при этом, у 14 пациентов констатирована диспепсия, в среднем на 3,6 баллов (суммарный средний балл всех симптомов диспепсии по пятибалльной шкале).

При назначении лорноксикама аллергических реакций не было, диспепсию отмечали 7 пациентов, в среднем на 2,7 балла.

При назначении кеторолака - в 4 случаях отмечена крапивница и в 13 -диспепсия, в среднем на 3,8 баллов.

При назначении парацетамола нежелательных эффектов отмечено не

было.

Местные реакции в виде покраснения места инъекции были отмечены в 13 случаях при назначении комбинированного препарата и в 3 - диклофенака

натрия. Из них, в 3 случаях назначения комбинированного препарата и в 1 -диклофенака натрия были постинъекционные абсцессы.

Таким образом, аллергические реакции типа крапивницы наиболее часто отмечались при назначении баралгина. У пациентов, которым был назначен лорноксикам и парацетамол аллергических реакций не отмечалось.

Симптомы диспепсии наиболее часто отмечались у пациентов, которым был назначен диклофенак натрия, однако более интенсивные симптомы диспепсии отмечались при назначении кеторолака. Симптомы диспепсии не возникали у пациентов, которым назначался комбинированный препарат и парацетамол. Следует заметить, что ни у одного пациента в исследование не было ЖКК, а появившиеся симптомы диспепсии были нивелированы в течение 48 часов. Местные реакции наиболее часто отмечались у пациентов при назначении комбинированного препарата метамизола натрия со спазмолитиками.

В целом, наиболее часто нежелательные реакции отмечались при назначении комбинированного препарата метамизола со спазмолитиками, при назначении парацетамола подобных реакций не отмечалось. Среди других препаратов лучший профиль переносимости продемонстрировал лорноксикам.

Поскольку кеторолак явился адекватным лекарственным средством для купирования болевого синдрома у пациентов терапевтической клиники, мы выбрали его для решения вопроса: насколько адекватное обезболивание может облегчить купированию гипертонического криза в комплексной терапии. Так, начальная интенсивность болевого синдрома по ВАШ в I группе соответствовала 83,4±7,1 баллов, во II группе - 79,6±8,4 балла (рис.

7).

Как видно из рис.7, мы отметили существенное нивелирование болевого синдрома в обеих группах через 30 мин (I гр: 47,8±5,7; II гр: 56,3±7,2, р<0,05 в I и II гр-ах). Однако, через 60 и 180 мин. мы наблюдали практически нивелирование болевого синдрома у пациентов в I группе, тогда

21

как во II группе - положительную динамику, с сохранением среднего значения на уровне 21,4±8,2 баллов по ВАШ.

90 80 ТО 60 50 <10 30 20 10

----=---- ' :.....-4

ЙйЙ.

□[группе

ВП группа

Исходно

Черв} 30 I

Через 11

Через 3 часе

Рис. 7. Динамика интенсивности боли в группах (оценка по ВАШ).

Следует отметить, что лишь у 2 (5%) пациентов I группы нивелирование болевого синдрома (разница между исходным уровнем боли и через 3 часа) не превысило 20 баллов, тогда как во II группе таких пациентов было 11 (27,5%). Именно этим пациентам потребовалось повторное введение обезболивающих препаратов, соответственно 5% и 27,5%.

В первые сутки госпитализации за повторным обезболиванием обратилось 13 (32,5%) пациентов I группы и 29 (72,5%) - II группы.

На фоне стандартной гипотензивной терапии у пациентов I группы мы Таблица 7. Динамика артериального давления в группах

Время/ АД I группа II группа

Исходно САД, мм.рт.ст. 194,3±10,2 189,7±11,4

ДАД, мм.рт.ст. 1И,3±5,2 109,8±4,3

Через 1 час САД, мм.рт.ст. 167,8±9,2 174,3±12,2

ДАД, мм.рт.ст. 104,6±4,7 105,2±6,3

Через 3 часа САД, мм.рт.ст. 156,8±8,3 168,5±10,4

ДАД, мм.рт.ст. 97,8±7,1 101,3±4,8

Через 6 часов САД, мм.рт.ст. 148,6±9,4 159,3±8,4*

ДАД, мм.рт.ст. 87,6±5,3 94,5±6,1*

Конец первых суток САД, мм.рт.ст. 136,4±7,4 151,2±10,8

ДАД, мм.рт.ст. 84,3±4,2 91,8±5,4

*р<0,05 в сравнении с I группой

наблюдали большую скорость снижения АД: к концу первых суток среднее значение АД в I группе составило 136,4 и 84,3 мм.рт.ст., во II - 151,2 и 91,8 мм.рт.ст.(табл.7)

Анализируя представленные данные, можно предположить, что адекватное купирование имеющегося болевого синдрома может явиться дополнительным фактором стабилизации АД при гипертоническом кризе.

Выводы:

1. Выбор обезболивания в экстренных условиях дежурства в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи имеет свои особенности. Среди них: высокая частота коморбидных состояний, вынужденная полипрагмазия и создание дополнительных механизмов, повышающих результативность лечения основного заболевания.

2. По субъективной оценке эффективности обезболивания по шкале ВАШ лучшими препаратами для экстренного обезболивания являются лорноксикам и кеторолак, а наименее - парацетамол и баралгин, содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор.

3. По соотношению эффективности и безопасности, преимуществом при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара являются лорноксикам и кеторолак.

4. Адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является дополнительным фактором стабилизации артериального давления у больных гипертоническим кризом.

Практические рекомендации.

1. Наилучшим соотношением эффективности и безопасности в ургентных состояниях обладают лорноксикам и кеторолак.

2. Применение с целью обезболивания при коморбидных состояниях парацетамола малоэффективно, а диклофенака и баралгина нецелесообразно в связи с частым развитием неблагоприятных побочных реакций

Список работ, опубликованных по теме диссертации -

1. Круглов В.А., Наумов A.B., Тамкаева М.К., Лукашов A.B., Кульниченко Т.В. Эффективная и безопасная терапия НПВП в общемедицинской практике// Терапевт. - 2006. - №9. - С.65-66.

2. Круглов В.А., Тамкаева М.К., Лукашов A.B., Кульниченко Т.В., Идрисова Ж.Ю. Обезболивающий «коктейль» на скорой медицинской помощи - есть ли альтернатива? // Врач скорой помощи. - 2006. - №9. -С. 69-70.

3. Круглов В.А., Тамкаева М.К. Применение кеталгина при болевом синдроме в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре // Врач скорой помощи. - 2006. - №10. - С.62-63.

4. Круглов В.А., Наумов A.B., Тамкаева М.К., Эйвазов Р.К. Лекарство дежурного врача: в фокусе обезболивание // Фарматека. - 2008. - №16. -С.58-63.

5. Верткин А.Л., Отпущенко AB. Наумов, М.А. Тамкаева. Эффективность и безопасность применения лорноксикама для купирования болевых синдромов у пациентов с онкологическими заболеваниями в общесоматической практике // Фарматека. - 2008. - № 18 (192), 2009

6. Коцелапова Э.Ю., Сугаипов, A.A., Отпущенко A.A., Ромзин A.B., Шарина Н.П. Тактика ведения пациентов с болью в нижней части спины на этапе скорой медицинской помощи // Неотложная терапия. -2009. - №1-2 (34-35). - С. 91-98.

7. Тамкаева М.А., Коцелапова Э.Ю., Сугаипов A.A., Шамуилова М.М. Эффективность кеторолака для купирования острых болевых синдромов // Неотложная терапия. - 2009. - №1-2 (34-35). - С. 101-106.

8. Методические рекомендации.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 348

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Болевой синдром является одним из наиболее распространенных патологических состояний в современной клинической практике. Так, в рамках эпидемиологических исследований продемонстрировано, что каждый пятый житель Европы страдает хронической болью (Breivik et al., 2006), и только 21% пациентов получают адекватное обезболивание (McLean S.A. et al., 2002). Причинами этого, вероятно, могут быть: использование малоэффективных лекарственных средств, стандартные либо устаревшие схемы их применения, рефрактерность у пациентов, часто использующих анальгетики, нежелательные побочные реакции (НПР) и др. (Жуков А.Е. и соавт., 2002).

Важность и сложность адекватного обезболивания в реальной клинической практике определяется также сочетанием нескольких заболеваний у одного пациента, полипрагмазией, а также необходимостью планирования долгосрочной терапии болевого синдрома (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2009).

Отдельную категорию пациентов представляют стационарные больные, поступившие экстренно по поводу обострения хронических соматических заболеваний. В данной ситуации медицинская помощь, как правило, концентрируется на ведущем клиническом синдроме, например, повышенном артериальном давлении (АД), пневмонии, острой задержке мочеиспускания и пр. При этом часть пациентов испытывают разнообразную боль, которая является непосредственной причиной дестабилизации основной соматической патологии (McLean S.A. и et al., 2002), а обезболивающая терапия либо не назначается, либо включается в комплексную плановую терапию после компенсации основного заболевания (Насонов E.JL, 2000).

В то же время в результате целенаправленного скрининга, проведенного у 1200 пациентов, поступивших в многопрофильный стационар по поводу соматической патологии, в 60% случаев выявлен рентгенологически подтвержденный остеоартроз (OA) суставов ног, в том числе в 75% -сопровождающегося болевым синдромом (Сугаипов А.А., Верткин А.Л., Наумов А.В., 2009). Эти пациенты постоянно обращаются к лечащему или дежурному врачу за медицинской помощью, который, как правило, назначает им нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

По данным I. Boutron (2008); Шариной Н.П., Верткина A.JL, Наумова А.В. (2009), НПВП обеспечивают достаточный обезболивающий эффект у большинства больных с OA (уровень доказательности соответствует IA по рекомендациям OARSI, 2008). Однако их применение сопровождается целым рядом НПР, которые, в соответствии с Законом о лекарственных средствах (1998), относят к категории А. Среди них гастропатия, аллергия, повышение АД и пр. (Верткин A.JL, Наумов А.В., 2009).

Так, за 9 месяцев 2009 года в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств (ФЦ МБЛС) поступили извещения о развитии 170 случаев НПР при применении НПВП, что составляет 5% от числа всех поступивших сообщений за данный период. При этом 8,4% составляли серьезные НПР, а в 3,3% - приведшие к летальному исходу.

При стратификации известных факторов риска НПР у больных с соматической патологией вследствие лечения НПВП J.T.Fries (1997); R.I. Russell et al (2001) и L. Laine (2001) выделяют: возраст > 65-70 лет, анамнез язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), первые три месяца приема НПВП, курение, фоновые кардиоваскулярные или обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью, одновременная терапия стероидами или антикоагулянтами, прием более двух НПВП одновременно. Эти данные согласуются с исследованием Фроловой Ю.В. и Верткина A.JI. (2009), которые у пациентов многопрофильного стационара скорой медицинской помощи констатировали при применении НПВП сочетание 2-х факторов риска НПР в 55% случаев, а в 45% - 3-х.

Перечисленные факты свидетельствуют, что выбор адекватного и безопасного обезболивания в неотложных состояниях представляет определенные трудности, что и определило цель нашей работы. Цель исследования: Определить обезболивающую эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов при ургентных состояниях Задачи исследования:

1. Оценить структуру коморбидной патологии у пациентов, нуждающихся в экстренном обезболивании в многопрофильном стационаре.

2. Изучить сравнительную эффективность комбинации метамизола натрия со спазмолитиками, диклофенака натрия, лорноксикама, кеторолака и парацетамола для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи.

3. Исследовать безопасность применения обезболивающих препаратов в экстренных условиях дежурной службы.

Научная новизна

Показано, что большинство пациентов с болевым синдромом, требующим экстренного обезболивания в многопрофильном стационаре, были в возрасте старше 50 лет, у каждого из них выявлено в среднем 3 сопутствующих заболевания, представленных, преимущественно, кардиоваскулярной патологией, сахарным диабетом, избыточным весом и хронической обструктивной болезнью легких.

При использовании шкалы оценки обезболивания ВАШ продемонстрировано, что наиболее эффективными препаратами для оказания экстренной медицинской помощи являются лорноксикам и кеторолак, а наименее - комбинированный препарат баралгин, содержащий метамизол натрия, спазмолитик, холиноблокатор и парацетамол.

Выявлено, что наиболее часто нежелательные пробочные реакции отмечались при назначении комбинированного препарата ( баралгина) и не наблюдались при применении парацетамола. Хороший профиль безопасности отличает также препарат лорноксикам.

Доказано, что с учетом соотношения эффективности и безопасности, преимуществами при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара обладают лорноксикам и кеторолак.

Практическая значимость

Наиболее универсальным препаратом для обезболивания в ургентных состояниях в многопрофильном стационаре является лорноксикам. Его применение обеспечивает высокое качество аналгезии, быстрое наступление эффекта, не требует дополнительных назначений и не вызывает нежелательных побочных реакций.

Альтернативой лорноксикаму может быть введение кеторолака, который был высокоэффективен у пациентов с острым холециститом или его обострением, а также при послеоперационном обезболивании. Препарат отличает быстрота действия, сопоставимое с лорноксикамом качество обезболивания и хорошая переносимость.

Адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является дополнительным фактором стабилизации артериального давления у больных гипертоническим кризом.

Наименьшей эффективностью и большей частотой нежелательных побочных реакций отличался комбинированный препарат метамизол натрий со спазмолитиками.

Хорошая переносимость парацетамола при недостаточной эффективности и высокая частота нежелательных побочных реакций при использовании диклофенака натрия, несмотря на достаточный аналгезирующий эффект при неврологическом генезе боли, не позволяет использовать данные препараты как средства выбора в ургентной практике.

Личное участие автора

Автор самостоятельно проводила набор пациентов в исследование во время дежурства в отделениях многопрофильного стационара. Лично оценивала эффективность и безопасность обезболивающих лекарственных средств. Самостоятельно заполняла индивидуальные карты пациентов, провела статистическую обработку полученного материала, сформулировала выводы и определила практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая частота коморбидных состояний у пациентов соматического стационара, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу болевых синдромов.

2. Лучшая эффективность и безопасность лорноксикама и кеторолака при обезболивании в экстренных условиях дежурной службы многопрофильного стационара.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику терапевтических отделений ГКБ№50 и № 81 Департамента здравоохранения Москвы, в учебный процесс кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009) и на междисциплинарной клинической конференции кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и НИИ ревматологии РАМН 22 февраля 2010 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 -в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, а также методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 87 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 11 рисунками, 11 таблицами. Список литературы включает 131 источников (отечественных и зарубежных).

выводы

1. Выбор обезболивания в экстренных условиях дежурства в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи имеет свои особенности. Среди них: высокая частота коморбидных состояний, вынужденная полипрагмазия и создание дополнительных механизмов, повышающих результативность лечения основного заболевания.

2. По субъективной оценке эффективности обезболивания по шкале ВАШ лучшими препаратами для экстренного обезболивания являются лорноксикам и кеторолак, а наименее — парацетамол и баралгин, содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор.

3. По соотношению эффективности и безопасности, преимуществом при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара являются лорноксикам и кеторолак.

4. Адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является дополнительным фактором стабилизации артериального давления у больных гипертоническим кризом.

Практические рекомендации.

1. Наилучшим соотношением эффективности и безопасности в ургентных состояниях обладают лорноксикам и кеторолак.

2. Применение с целью обезболивания при коморбидных состояниях парацетамола малоэффективно, а диклофенака и баралгина нецелесообразно в связи с частым развитием неблагоприятных побочных реакций