Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Оценка эффективности химического синовиортеза и хирургической синовэктомии в лечении гемофилических артропатий

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.151.5:616.78-08

OÜ3478211

БУРАКОВ ВЯЧЕСЛАВ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИЧЕСКОГО СИНОВИОРТЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СИНОВЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ

АРТРОПАТИЙ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.27-хирургия

- 1 окт 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

003478211

Работа выполнена в ФГУ "Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства"

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Каргин Виктор Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Папаян Людмила Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Игорь Георгиевич Дуткевич Евгений Владимирович Шайдаков

Ведущая организация: ФГУ ФЦКСЭ имени В.А. Алмазова

Защита состоится "_"_2009г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства по адресу: 191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д1 б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российском НИИ гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан "_"_2009г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артропатии крупных суставов являются основной причиной инвалидизации и снижения качества жизни у больных гемофилией. Они являются следствием кровоизлияний в суставы, составляющие более 90% всех геморрагических осложнений у этих пациентов (Андреев Ю.Н. 2002, Rodriguez-Merchan Е.С. and Lee С.А. 2002). Излившаяся кровь, железо эритроцитов, особенно после повторных гемартрозов вызывает гемосидирин-оксидативное воспаление синовии с развитием сначала острого, а затем хронического синовита (Hakobyan N. 2005). Гипертрофированная синовиальная оболочка (СО) продуцирует активные энзимы, которые вместе с цитокинами поддерживают цитолитические процессы, разрушающие все структуры сустава. Легко травмируемая измененная СО становится источником рецидивирующих геморрагий. Исходом синовита является разрушение структуры хрящевого матрикса, костной ткани, фиброз капсулы сустава с формированием артроза (Roosendaal G., Lafeber F.P. 2006). Вот почему поиск эффективных методов лечения синовита является ключевым в предупреждении ранних инвалидизирующих поражений суставов у больных гемофилией.

Хирургическая синовэктомия (СЭ), направленная на удаление морфологического субстрата внутрисуставных геморрагий - СО, позволяет получить гемостатический эффект. Однако хиругическая синовэктомия осложняется быстрым прогрессированием фиброзной тугоподвижности, контрактурами оперированных суставов и, как следствие, снижением качества жизни пациентов (Rodriguez-Merchan Е.С. 2006).

Малоинвазивным способом, который может быть использован для лечения гемофшшческого синовита, является химический синовиортез с применением склерозантов синовии, в частности рифампицина. Однако эффективность метода не превышает 75% (Viso R., Fernandez-Palazzi F., Rivas S. 1995; Fernandez-Palazzi F. 2005).

В России опыт использования этого способа ограниченный, нет единого мнения об эффективной лечебной дозе препарата, не проведено сравнения клинической эффективности хирургической синовэктомии и химического синовиортеза, их влияния на исход гемофилической артропатии. Также существенно, что недостаточно изучено применение ультразвукового исследования (УЗИ) для контроля прицельных манипуляций в полости сустава у больных гемофилией. Возможности ультразвукового сканирования в диагностике и мониторинге гемофилического синовита остаются не исследованными и могут заключать в себе новые подходы для совершенствования малоинвазивных методик лечения, в частности, рифампицинового синовиортеза. Использование склерозирующего воздействия синовиортеза на СО позволит остановить или замедлить развитие артрозного процесса. Исследование динамики

уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов до и после лечения может быть показателем эффективности терапии.

Цель работы изучение эффективности синовиортеза с применением рифампицина и хирургической синовэктомии в комплексном лечении хронического синовита у больных гемофилией.

Задачи исследования

1. Установить особенности ультразвуковой характеристики хронического синовита у больных гемофилией.

2. Разработать метод внутрисуставного введения рифампицина под ультразвуковым контролем с целью равномерного распределения препарата в полости сустава.

3. Определить рациональные лечебные дозы рифампицина в зависимости от типа сустава и характера изменений синовиальной оболочки.

4. Оценить эффективность рифампицинового синовиортеза в лечении гемофилических синовита.

5. Провести сравнительную оценку синовиортеза и хирургической (открытой, эндоскопической) синовэктомии в комплексном лечении гемофилической артропатии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Предложенная технология рифампицинового синовиортеза повышает эффективность лечения гемофшпгческого синовита и снижает риск прогрессирования остеартрозного процесса.

2. Выявленные ультразвуковые особенности патологических изменений мягкотканых структур сустава позволяют дать сонографическую характеристику различных форм хронического синовита у больных гемофилией, что имеет значение для ранней диагностики артропатий и мониторирования эффективности лечении.

3. Предложен подход к определению адекватной разовой и курсовой дозы рифампицина, обеспечивающий выбор оптимального количества препарата, необходимого для достижения склерозирующего действия и снижения выраженности воспалительного процесса синовиальной оболочки.

4. Хирургическая синовэктомия является операцией высокого риска, осложняется развитием тугоподвижности оперированного сустава и по комплексной лечебной эффективности и опасности развития возможных осложнений уступает малоинвазивному рифампициновому синовиортезу.

Научная новизна

Получены новые ультразвуковые данные об изменениях синовиальной оболочки в пораженных суставах у больных гемофилией, важные для ранней диагностики хронического синовита, выявления его различных форм и оптимального выбора тактики лечения. Установлено влияние провоспалительных цитокинов в развитии хронического гемофилического синовита: выявление фактора некроза опухоли и интелейкина-1В при обострении процесса и снижение их уровня при эффективном лечении. Впервые предложена новая медицинская технология внутрисуставного введения лекарственных препаратов под сонографическим контролем, обеспечивающая высокую эффективность лечения синовита у больных гемофилией рифампициновым синовиортезом, минимизацию риска возможных осложнений при введении препаратов, предотвращение прогрессирования гемофшшческой артропатии.

Практическая ценность работы

Результаты, полученные в представленной работе, имеют значение для прерывания агрессивного развития гемофилической артропатии на стадии хронического синовита.

Предложенная сонографическая характеристика изменений синовии важна для ранней диагностики гемофилического синовита и объективной оценки результатов лечения.

Рекомендуемая дифференцированная разовая (курсовая) лечебная доза рифампицина позволяет добиться фиброзирующего эффекта препарата.

Сравнительные результаты химического синовиортеза и хирургической синовэктомии свидетельствуют о лечебной перспективности и экономической целесообразности предложенного метода ортопедической реабилитации больных гемофилией. Доступность, малоинвазивность разработанной медицинской технологии обеспечивает возможность для широкого внедрения ее в специализированных отделениях.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы были представлены на заседании общества гематологов г. Санкт-Петербурга 30 ноября 2004 года, XXVII международном конгрессе Всемирной Федерации Гемофилии 21-26 мая 2006 года, межлабораторном совещании Российского НИИ гематологии и трансфузиологии 6 мая 2009 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (Приказ Минздравсоцразвития № 812 от

28.12.2007, специальность 4. Гематология) больным гемофилией в хирургической клинике Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, являющегося республиканским центром по лечению наследственных коагулопатий.

По результатам исследования подготовлена и утверждена Ученым Советом ФГУ «РосНИИГТ Росмедгехнологий» 25 мая 2005 года медицинская технология "Рифампициновый синовиортез в ортопедической реабилитации гемофилической артропатии".

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 141 источник, из них - 60 отечественных и 81 зарубежный.

Личный вклад автора

Автором работы лично осуществлялось комплексное обследование 120 больных гемофилией, производство внутрисуставных инвазивных процедур, выполнение ультразвуковых исследований. Им охарактеризованы сонографические признаки патологических изменений синовиальной оболочки, разработаны приемы проведения рифампицинового синовиортеза, определена оптимальная разовая доза рифампицина и показания к проведению повторных курсов лечения. Выполнена статистическая обработка полученных результатов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных. Объектом исследования послужила группа из 120 больных гемофилией, из них 104 пациента с гемофилией А и 16 пациентов с гемофилией В, находившихся на лечении в хирургической клинике РосНИИГТ в 2004-2009гг.

Хронический синовит выявлен у 73 больных гемофилией А и В, всего диагностирован хронический синовит 105 суставов: 59 коленных, 28 локтевых, 15 голеностопных и 3 плечевых суставов. Возраст пациентов от 12 до 41 года, средний возраст 20,2 ± 2,4года. По уровню активности факторов VIII или IX тяжелая форма (<1%) выявлена у 65 пациентов (89,04%), средне-тяжелая (<5%) - у 8 (10,96%).

Ингибиторная форма гемофилии выявлена у U больных (15,07%). В данной группе перед началом проведения рифампицинового синовиортеза проводилась эрадикация ингибитора с применением плазмафереза и системной иммуносупрессирующей терапии (циклофосфан внутривенно 200-400мг, преднизолон внутрь 1мг на килограмм массы тела в сутки).

Проведен ретроспективный анализ историй болезни и клиническое исследование 17 больных гемофилией в возрасте от 14 до 38 лет (средний возраст 24,5±2,бгода) с хроническим синовитом, которым была выполнена хирургическая синовэктомия в период с 1984 по 2004 год. Распределение по возрасту и тяжести заболевания было корректно.

Наряду с общеклиническим обследованием (гематологические, биохимические показатели) выполнялись исследования гемостаза, иммунологического статуса, рентгенологическая и ультразвуковая оценка состояния суставов у пациентов.

Комплексная оценка показателей гемостаза была выполнена в лаборатории свертывания крови Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. Активность факторов VIII и IX определяли согласно методическим рекомендациям «Унификация условий и методов проведения коагулогических исследований», утвержденных Минздравом РФ 27.01.1986. Активность ингибитора к фактору VIII и IX определяли в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом РФ 16 ноября 1987г.

Определение содержания цитокинов ФНОа, ИЛ-1В и ИЛ-4 выполняли с помощью стандартного метода твердофазного иммуноферментного анализа (тест-системы фирмы «Протеиновый контур») в лаборатории иммунологии РосНИИГТ.

Ультразвуковые исследования суставов

Ультразвуковое сканирование осуществлялась на аппарате «Aloka SSD-1700» с использованием электронных конвексного и линейного датчиков в В-режиме, а так же с применением цветного и/или энергетического картирования.

Для исследования суставов применялся линейный датчик с переменной частотой сканирования 4-7,5 МГц с использованием полипозиционного сканирования. Признаком синовита являлось увеличение толщины синовиальной оболочки более 4мм и ее пролиферативные изменения, количества внутрисуставной жидкости, периартикулярный отек. Задачами сонографического исследования являлись характеристика ультразвуковой картины внутрисуставных изменений мягких тканей суставов, выбор наиболее рационального доступа для производства пункции сустава, контроль зоны пункции, полноты эвакуации жидкости из сустава, прицельной пункционной биопсии и распределения вводимого препарата в синовиальной полости.

Пункции суставов и интраартикаулярное введение рифампицина проводилось в условиях операционной. Для коррекции гемостаза за 30 минут до инвазивной процедуры внутривенно вводился концентрат фактора VIII или IX в количестве, необходимом для достижения активности их в крови больного до 30%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При ультразвуковом сканировании хирургических манипуляций в суставах у больных гемофилией была выявлена сложность визуализации распределения лекарственного препарата в измененной внутрисуставной полости.

Нами был предложен прием введения 1 мл воды для инъекции ("псевдоконтрастирование"), позволившего визуализировать место нахождения иглы в полости сустава и проследить распространение раствора по измененной поверхности синовии. Ультразвуковые признаки распространения лекарственного средства в полости сустава: турбулентный поток, «высвечивающий» полость, плащевидный характер распространения жидкости, контролируемое прохождение ее вдоль хрящевой поверхности суставной щели (эхопозитив наслаивается на эхонегатив), эффект «омывания ворсин синовии» при прицельном подведении среза иглы к кустообразным и ворсинчатым разрастаниям СО.

В ходе выполнения этого приема с предварительным "псевдоконтрастированием" были выявлены осумкованные полости. Это позволило определить необходимость введения иглы в данные полости под ультразвуковым контролем и тем самым оптимизировать контакт склерозанта с гиперплазированной синовией, предупредить повреждение ее гипертрофированных ворсин, попадание рифампицина в параартикулярные ткани и развитие болевого синдрома при проведении манипуляций. Полученные данные ультразвуковой картины хронических гемофилических синовитов в исследуемой группе пациентов дало возможность выделить следующие особенности, имеющие значение для планирования и техники проведения пункций сустава и введения склерозирующего препарата (рифампицина):

1. По объему синовиальной жидкости в суставной полости перед началом местного лечения выделены гиперпродуктивные [п=64 (60,95%)] синовиты и гипопродукгивные, то есть синовиты с минимальным объемом внутрисуставной жидкости [п=41 (39,05%)], при которых сонографически выявлены выраженные разрастания гиперваскуляризированной синовии.

2. Отмечено осумкование или локальное развитие синовита [п=8 (7,62%)] коленного сустава, сопровождающееся образованием одной или нескольких полостей, ограниченно сообщающихся или не сообщающихся друг с другом или с полостью сустава;

По виду изменений синовиальной оболочки классифицированы плоскостные /нодулярные/ [п=69 (65,71%)] и ворсинчатые [п=36 (34,29%)], в том числе кустообразные [п=17 (16,19%)] и одиночные разрастания [п=19 (18,09%)].

Таким образом, нами предложены ультразвуковые признаки, характерные для хронического синовита у больных гемофилией и основные технические приемы проведения рифампицинового синовиортеза под ультразвуковым контролем, обеспечивающие точность пункции и оптимальное заполнение суставной полости склерозирующим препаратом.

Данный метод, примененный у 73 больных, позволил охарактеризовать различные стадии и выраженность синовитного процесса. Предложена ультразвуковая классификация изменений синовиальной оболочки при гемофилическом синовите:

- по количеству синовиальной жидкости в синовиальной полости: гиперпродукгивные и пшопродуктивные;

- по характеру синовиальной полости: наличие или отсутствие осумкованных полостей;

- по виду разрастания синовиальной оболочки: плоскостные и ворсинчатые, в том числе кустообразные и одиночные разрастания ворсин синовии.

Предложенный нами курс лечения гемофилического синовита с применением рифампицинового синовиортеза включал 6 внутрисуставных введений препарата под ультразвуковым контролем. Пункции осуществлялись 1 раз в 7-10 дней. При выявлении осумкованных полостей и значительной протяженности заворотов синовиальной оболочки осуществлялось одномоментное полипозиционное (из нескольких точек) введение рифампицина.

Особое внимание обращалось на подбор оптимальной дозы рифампицина. Количество вводимого препарата определялось типом сустава и объемом суставной полости. Для голеностопного, локтевого и плечевого суставов однократная доза составила 150 мг рифампицина. Для рифампицинового синовиортеза этих суставов, отличающихся мальм объемом полости, ограниченной площадью поверхности синовии, как свидетельствует накопленный опыт, такая доза является вполне адекватной для достижения лечебного эффекта. В полость коленного сустава вводилось 300-450 мг рифампицина. Доза препарата изменялась в зависимости выраженности синовитного процесса. При наличии осумкованных внутрисуставных полостей однократная доза рифампицина увеличивалась до 600 мг, особенно при полипозиционном введении препарата и осуществлении повторного курса лечения. При возрасте менее 16 лет и дефиците массы тела доза препарата уменьшалась на 50%.

Планирование и проведение заместительной гемостатической терапии концентратами факторов свертывания осуществлялось расчетным методом по весу

больного, исходя из достижения 30% уровня активности фактора в периферической крови в момент производства внутрисуставных манипуляций и в первые сутки послеоперационного периода.

Содержание цитокинов в синовиальной жидкости у больных гемофилией

ИЛ-1р - играет одну из центральных ролей в воспалительной реакции, в ответе на бактериальную инфекцию и тканевые повреждения. Основные направления действия ФНОа: цитотоксическое, направленное на опухоли либо клетки, пораженные вирусами; иммуномодулирующее и провоспалительное, вызываемое активацией макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и эндотелиальных клеток, фибробластов, хондроцитов, остеокластов; влияние на метаболизм, способный привести к гапергликемии, резорбции кости.

Нами исследовано наличие провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухоли (ФНОа), интерлейкина-1В (ИЛ-113) и противовоспалительного интерлейкина-4 (ИЛ-4) в суставной жидкости у 13 больных с гемофилическими синовитами до и после проведения рифампиционового синовиортеза.

В первую группу включены больные гемофилическими синовитами в стадии обострения хронического синовита до лечения (п = 13), вторую группу составили пациенты после курса рифампицинового синовиортеза (п = 5).

Таблица 1

Содержание цитокинов в синовиальной жидкости коленных суставов, у больных гемофилией.____

Группы больных ИЛ-13 (пкг/мл) ФНОа (пкг/мл) ИЛ-4 (пкг/мл)

(1) больные с гемофилическими синовитами до лечения (п=13) 39,083± 1,032 28,462±1,002 27,385±2,05

(2) больные с гемофилическими синовитами после курса рифампицинового синовиортеза (п=5) 28,250±1,932 19,800±0,734 19,400±1,003

Р1-2 <0,05 <0,05 <0,05

У больных с гемофилическими синовитами, по нашим данным, до лечения содержание ИЛ-1 и ФНОа в синовиальной жидкости определяется в количестве, сопоставимым с содержанием этих цитокинов в сыворотке крови здоровых лиц (ТакаЬаБЫ Т. 1998), тогда как содержание ИЛ-4 несколько выше.

В динамике, после проведения рифампицинового синовиортеза наблюдается снижение содержание в синовиальной жидкости как провоспалительных (ИЛ-1(3, ФНОа), так и противовоспалительного цитокина (ИЛ-4). Если исходить из данных литературы (ТакаЪаэЫ Т. 1998) о том, что в синовиальной жидкости здоровых лиц не

выявляются цитокины ФНОа и ИЛ-1В, то установленное нами наличие последних в синовиальной жидкости у больных с гемофилическим снновитом, можно расценивать как маркер индуцированного гемосидерином воспаления синовии (результат повторных гемартрозов), а снижение уровня цитокинов как показатель эффективности лечения. Так нами выявлено уменьшение в 1,5 раза содержания исследованных ФНОа и интерлейкинов (Таблица 1) после примененной разработанной медицинской технологии, что объективно свидетельствует об эффективности проведенного лечения.

Результаты применения рифампицинового синовиортеза

Рифампициновый синовиортез применен для лечения 105 суставов у 73 больных с гемофилическим синовитом: 59 коленных, 28 локтевых, 15 голеностопных, 3 плечевых.

Оценка результатов проводилась непосредственно после 1 курса лечения, через б месяцев и спустя 3 года наблюдений. Для оценки эффективности проведенного рифампицинового синовиортеза применены следующие клинические и сонографические критерии:

1. хороший результат: прекращение рецидивов гемартрозов, болевого синдрома и сохранение объема движений пролеченного сустава. При ультразвуковом исследовании - уменьшение толщины СО, регресс ее патологической васкуляризации и воспалительного отека, признаки фиброзирования синовии, отсутствие избыточной жидкости в суставной полости.

2. удовлетворительный результат: сокращение частоты рецидивов гемартрозов до 1-2 в три месяца, незначительный болевой синдром при обострении без выраженного увеличения объема сустава. По данным УЗИ: уменьшение толщины СО по сравнению с исходным состоянием на 50%, регресс гиперваскуляризации, признаки ее фиброзирования, уменьшение воспалительного отека, присутствие незначительного количества жидкости в полости сустава. Имелись показания для проведения повторного курса рифампицинового синовиортеза.

3. неудовлетворительным результат - отсутствии клинического эффекта от проведенного лечения (сохранение прежнего числа рецидивирующих геморрагических эпизодов), отсутствие положительной динамики клинических и сонографических изменений.

Нами произведена оценка непосредственного эффекта применения рифампицинового синовиортеза при лечении 105 суставов у 73 больных гемофилией с хроническим синовитом.

Таблица 2

Непосредственные результаты лечения гемофилического синовита по окончании курса рифампицинового синовиортеза__

Тип сустава Положительный (хороший + удовлетворительный) результат Неудовлетворительный результат

Коленный (п=59) 49 10

Локтевой (п=28) 21 7

Голеностопный (п=15) 13 2

Плечевой (п=3) 3 0

Итого 86 19

(п=105) (81,9%) (18,1%)

Оценка непосредственного эффекта применения рифампицинового синовиортеза сразу после его окончания показала улучшение состояния 86 пролеченных суставов (81,9%)(Таблица 2).

При ультразвуковом мониторинге: выраженное уменьшение отека ворсин синовии, регрессирование васкуляризации СО, уменьшение количества синовиальной жидкости.

У 13 больных (19 суставов - 18,1%) положительной динамики по сравнению с исходными данными не было достигнуто. Во всех случаях имел место гиперпролиферативный синовит с объемными разрастаниями синовии. Для оценки результатов требовалось более длительное время наблюдения, проведение повторных курсов лечения, коррекция разовой дозы препарата.

Через 6 месяцев оценен эффект лечения хронического синовита 101 сустава с применением рифампицинового синовиортеза у 69 больных гемофилией.

Таблица 3

Результаты лечения гемофилического синовита с применением рифампицинового синовиортеза (через б месяцев).__

Тип сустава Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Коленный (п = 57) 39 13 5

Локтевой (п = 27) 18 7 2

Голеностопный (п=14) 10 3 1

Плечевой (п=3) 1 2 -

Итого (п= 101) 68 (67,3%) 25 (24,8%) 8 (7,9%)

Как следует из таблицы 3, по данным клинического и ультразвукового обследования 101 сустава спустя 6 месяцев после проведения рифампицинового синовиортеза хороший результат отмечен в 67,3%, удовлетворительный результат получен в 24,8% случаев. Суммарный положительный эффект составил 92,1%. Этот

показатель стал выше (92,1% против 81,9%) в сравнении с непосредственными результатами рифампицинового синовиортеза сразу после его проведения. Это значит, что лечебное воздействие рифампицина на измененную синовию не одномоментно, а вызванные им положительные эффекты реализуются со временем (в данном случае через 6 месяцев). Полное прекращение рецидивов гемартрозов выявлено в 68 пролеченных суставов. В среднем сокращение частоты рецидивирующих гемартрозов с 4-5 в месяц до 1-2 в три месяца отмечена в 24,8% эпизодах. Болевой синдром в группе с удовлетворительными результатами при рецидивах гемартрозов был умеренно выражен. Уменьшение объема внутрисуставной жидкости, толщины СО наблюдалось во всех эпизодах с удовлетворительным исходом.

При ультразвуковом контроле выявлено снижение толщины синовии в 1,5 раза (с 22±3,5мм до 13±2,2мм), и появление отчетливых признаков фиброзирования в 52,5% случаев.

Неудовлетворительные результаты выявлены в 8 случаях, при которых частота рецидивов гемартрозов, патологическая продукция синовиальной жидкости и другие клинические проявления хронического синовита не претерпевали положительной динамики. В часта случаев по данным ультразвуковой картины отмечались признаки уменьшения толщины СО, обеднение ее васкуляризации.

У 12 больных (8 из группы с неудовлетворительными результатами и 4 с удовлетворительным эффектом) принято решение о проведении повторного курса рифампицинового синовиортеза: 11 коленных и 4 локтевых суставов. Преимущественно (5 из 8) неудовлетворительные результаты оказались при лечении коленных суставов. С учетом данных, полученных при УЗИ, была проведена коррекция дозы рифампицина, с ее увеличением разовой до 600 мг и курсовой до 7200 мг. Количество повторных курсов составило у пациентов - 2, а у троих больных - 3. В ходе повторного курса рифампицинового синовиортеза спланированы и проведены полипозиционные пункции суставов с "псевдоконтрастированием" основной и осумкованных полостей Повторные курсы рифампицинового синовиортеза переносились пациентами хорошо. Осложнений, повлекших изменения лечебной тактики, не наблюдалось.

Оценены 3-летние результаты лечебной эффективности рифампицинового синовиортеза у больных гемофилией. Обследовано 98 суставов с хроническим синовитом у 69 больных, у которых выполнен рифампициновый синовиортез.

Таблица 4

Результаты лечения гемофилического синовита с использованием рифампицинового синовиортеза (через 3 года) __

Хороший результат Удовлетворительный результат Неудовлетворительный результат

Коленный (п = 55) 42 10 4

Локтевой (п = 26) 21 4 1

Голеностопный (п = 14) 12 1 -

Плечевой (п = 3) 3 0 -

Итого (п = 98) 78 79,6% 15 15,3% 5 5,1%

При этом отмечается высокий процент хороших результатов 79,6%, характеризующийся полным прекращением рецидивирующих гемартрозов и патологической продукцией суставной жидкости, снижение болевых проявлений при нагрузке.

Общий положительный результат лечения (хороший и удовлетворительный) достигнут в 94,9% случаев.

Таблица 5

Лечебный эффект рифампицинового синовиортеза у больных гемофилией по итогам 3-летних наблюдений_

Критерии оценки эффективности Хороший результат (п=78) Удовлетворительный результат (п=15)

Полное исчезновение гемартрозов 100% 73,4%

Уменьшение объема сустава 94,9% 86,7%

Исчезновение болевого синдрома 100% 80%

Увеличение объема движений на 10° 93,6% 71,3%

Уменьшение толщины СО 100% 66,7%

Ультразвуковые признаки фиброзирования синовии 97,4% 60%

Регресс васкуляризации и гипертрофии синовиальной оболочки 96,2% 73,4%

Снижение патологической продукции суставной жидкости 100% 93,4%

Клинические данные и сонографические характеристики внутрисуставных изменений у больных после химического синовиортеза с применением рифампицина, свидетельствуют о высокой эффективности метода (Таблица 5). В 78 пролеченных суставах достигнуто полное прекращение рецидивирующих гемартрозов и, тем самым, прерван путь индуцированного гемосидерином воспаления синовиальной оболочки. Ультразвуковое сканирование подтвердило наличие регресса васкуляризации (96,2%),

сокращение толщины синовиальной оболочки до нормальных значений и отсутствие избыточной синовиальной жидкости в 78 суставах. Признаки фиброзирования измененной синовии составили 97,4%, что подтверждает склерозирующее действие рифампицина.

Анализируя удовлетворительные результаты рифампицинового синовиортеза через 3 года, выявлено, что не достигнуто полного прекращения гемартрозов в 26,6%, при этом отмечено снижение частоты геморрагических эпизодов с 4-х в месяц до 1-2 в 3 месяца (в среднем в 10 раз). Повторные гемартрозы у этих больных характеризовались более легким течением и быстро регрессировали на фоне стандартной заместительной терапии. Клинически в 86,7% случаев выявлено уменьшение объема сустава, в 80% снижение болевого синдрома, увеличение объема движений на 10° в 71,3% случаев после проведения рифампицинового синовиортеза. Снижение патологической продукции суставной жидкости достигнуто в 93,4% случаев.

При контрольном рентгенологическом исследовании пролеченных суставов в 94,9% случаев не выявлено прогрессирования остеоартрозного процесса.

По итогам 3 - летнего наблюдения после проведения рифампицинового синовиортеза неудовлетворительные результаты отмечены в 5 суставах (4 коленных и 1 локтевом), что составило 5,1%. Частота рецидивов гемартрозов не изменилась по сравнению с исходным состоянием. В 1 случае (локтевой сустав) уменьшилась патологическая продукция интраартикулярной жидкости. В коленных суставах, по данным УЗИ у больных сохранялось гипертрофированное ворсинчатое изменение синовиальной оболочки с преобладанием ее кустовидных разрастаний, выраженный воспалительный отек синовии. По данным УЗИ Синовиальная полость значительно до 2,5 раз превышала величину синовиальных заворотов неизмененных суставов, имели место осумкование отдельных полостей. Ультразвуковая картина СО характеризовалась участками фиброзирования и снижения ее гиперваскуляризации в местах прилегающих к зонам введения рифампицина в сустав.

Анализ ультразвуковых данных, а так же ретроспективный клинический анализ позволил сделать вывод о возможных причинах неудовлетворительных результатов в данных случаях. Во-первых, недостаточна разовая доза рифампицина, а, во-вторых, недостаточность одного курса лечения с введением препарата из одной точки введения.

Мониторинг склерозирующего воздействия рифампицина на синовию, оценка клинической эффективности позволили решить вопрос о рациональной разовой и курсовой дозе рифампицина, а так же длительности лечения рифампицинового синовиортеза (количество повторных курсов).

При проведении повторного курса и/или неэффективности первого курса рифампицинового синовиортеза разовая доза препарата увеличивалась в 2 раза

(начальные дозы для локтевого и голеностопного суставов - 150 мг, для коленного 300450 мг рифампицина). Для лечения синовита коленных суставов и при наличии осумкованных внутрисуставных полостей применялась полипозиционная методика (введение рифампицина в отдельные осумкованные полости ъ среднем 2 пункции, максимально до 4 пункций в ходе одной манипуляции). Суммарная разовая доза составляла 600 мг.

Отдаленные результаты хирургической синовэктомии

Были выполнены 11 открытых и 6 артроскопических синовэкгомий на 15 коленных и 2 локтевых суставах. Отдаленные результаты оценены в сроки от 5 до 28 лет, в среднем 11±3,5 года (по данным историй болезни).

Таблица 6

Отдаленные результаты хирургических синовэкгомий у больных с гемофилическим синовитом.

Исходы Открытая синовэктомия (п=11) Артроскопическая синовэктомия (п=6)

Рецидивы гемартрозов 1 (9,1%) 2(33,3%)

Рубцовые контрактуры 9(81,8%) 1 (16,7%)

Анкилоз 1 (9,1%) 0

Прогрессирование остеоартрозного процесса 6 (54,6%) 1 (16,7%)

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что рецидивы гемартрозов после открытой СЭ прекратились у 90,9% больных, а после артроскопической СЭ у 83,3%. У большинства пациентов выявлены существенные нарушения функции оперированного сустава. У 2 из 11 больных (18,2%) после открытой СЭ сохранился относительно удовлетворительный объем движений, а после артроскопической СЭ - у 3 (50%) больных. Прогрессировали рубцовые контрактуры (81,8%), тугоподвижность, остеоартрозный процесс с возникновением в 1 случае анкилоза после открытой синовэктомии. При ультразвуковом исследовании оперированных суставов после открытой СЭ синовиальная оболочка не визуализировалась. После артроскопической СЭ определялась синовиальная оболочка без признаков утолщения и отсутствовало избыточное количество синовиальной жидкости.

Таким образом, несмотря на выраженный гемостатический эффект хирургической синовэктомии, она приводит к критической потере двигательной функции оперированного сустава вследствие развития рубцовой контрактуры с трансформацией в анкилоз. Следует учитывать, что эти операции у больных гемофилией связаны с высоким риском развития геморрагических и инфекционных осложнений. Существенны и экономические затраты: на обеспечение хирургической синовэктомии и последующего послеоперационного периода по данным историй болезни

потребовалось в среднем от 35 до 70 тыс. МЕ концентратов фактора VIII, что в долларовом эквиваленте составляет 12250-24500 долларов США. Итоговая оценка эффективности хирургической и рифампицинового синовиортеза представлена в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика клинической эффективности хирургической синовэкгомии и рифампицинового синовиортеза при лечении гемофшшческого синовита

Хирургическая (открытая и артроскопическая) синовэктомия (п=17) Рифампициновый синовиортез (п=98)

Прекращение гемартрозов 14(82,4%) 93 (94,9%) р<0,062

Сохранение объема движений 7 (41,2%) 98(100%) р<0,008

Прогрессировали артрозного процесса 7 (41,2%) 5(5,1%) р<0,002

Рубцовые контрактуры 10 (58,8%) 0 р<0,0001

Анализируя параметры лечебной эффективности сравнимых методов, приведенные в таблице, можно отметить, что некоторое преимущество по общему гемостатическому эффекту (94,9% против 82,3%) ассоциируется с рифамшщиновым синовиортезом: частота рецидивирующих гемартрозов 5,1% против 17,6% в пролеченных суставах соответственно. Однако из-за малой выборки различия оказались недостоверны -р<0,062 (определено непараметрическим методом по Мапп-\Шй1еу). Если же принимать во внимание такие параметры сравнения, как сохранение объема движений в пролеченных суставах, то после хирургической синовэктомзщ она не изменилась лишь у 41,2% суставах при отсутствии потери функции у всех пациентов после рифампицинового синовиортеза под ультразвуковым контролем (р<0,008).

После хирургической синовэкгомии в 58,8% (р<0,0001) оперированных суставов отмечалось образование рубцовых контрактур. Это негативно отражалось на качестве жизни пациента, улучшение которой в перспективе было возможно только с применением эндопротезирования. Напротив, по нашим данным (Таблица 7) синовиортез с рифампицином ни в одном случае не осложнился развитием тугоподвижности в пролеченном суставе.

После хирургической синовэкгомии отмечено так же достоверное прогрессировать артрозного процесса в оперированном суставе по данным рентгенологического исследования, значительно превосходящее по частоте после применения рифампицинового синовиортеза (41,2% против 5,1%, р<0,002).

Негативной стороной хирургической синовэктомии является длительное пребывание больного в стационаре (в среднем 42 койко-дня) с необходимостью последующей пролонгированной реабилитацией в послеоперацинном периоде. Проведение рифампицинового синовиортеза может быть осуществлено при краткосрочных (до Здней) циклических госпитализациях.

С точки зрения экономических затрат на проведение курса рифампицинового синовиортеза необходимо в 7-8 раз меньше, чем на обеспечение хирургической синовэктомии. Существенным преимуществом рифампицинового синовиортеза является доступность, безопасность, малотравматичность метода, возможность проведения повторных курсов лечения и использования его в специализированных отделениях крупных регионарных лечебно-профилактических учреждений. В ряде случаев, при проживании пациента в районе расположения лечебно-профилактических учреждений после проведения процедуры синовиортеза и суточного наблюдения больной может быть выписан домой до очередной операции. Это позволит уменьшить общие затраты на лечение за счет снижения длительности пребывания в стационаре.

Представленная в работе сравнительная оценка двух методов лечения гемофилического синовита не означает их полного противопоставления. При неэффективности повторных курсов рифампицинового синовиортеза показано проведение хирургической синовэктомии, по нашим данным это составило 1 случай.

Таким образом, проведение рифампицинового синовиортеза под ультразвуковым контролем с учетом особенностей патологических изменений в суставе позволяет обеспечить максимальную эффективность его лечебного воздействия на гипертрофированную синовию, уменьшить частоту повторных гемартрозов, снизить болевые ощущения больного при выполнении операции благодаря предотвращению попадания препарата в параартикулярные ткани, ускорить ортопедическую реабилитацию больных с гемофшшческой артропатией.

В результате выполненного исследования усовершенствован метод химического синовиортеза с применением рифампицина для лечения хронического синовита у больных гемофилией. Предложена технология химического склерозирования измененной синовии под ультразвуковым контролем, оптимизирующая фиброзирующий эффект препарата. Получены новые ультразвуковые данные распространенного и осумкованного синовита у больных гемофилией, важные для ранней диагностики и мониторинга результативности терапии. Оптимизирована разовая и курсовая доза рифампицина, обеспечивающая максимальный противовоспалительный и фиброзирующий эффект на измененную синовию. Раннее применение рифампицинового синовиортеза по новой технологии дает возможность прервать развитие гемофшшческой артропатии на стадии хронического синовита.

Сравнительная оценка результатов предложенного метода и хирургической синовэктомии доказала высокую, лечебную эффективность рифампицинового синовиортеза у 94,9% больных гемофилией, что превосходит эффективность других известных способов.

ВЫВОДЫ

1. Получены новые данные об ультразвуковой характеристике изменений синовии (нодулярные разрастания - в 55,2% случаев, ворсинчатые - в 44,8% суставах) у больных гемофилией, актуальные для ранней диагностики хронического синовита и его различных форм (гиперпродуктивная форма в 60,9% случаях, пшопродуктивная - в 39,1% суставах). Впервые выявлено наличие осумкованных полостей в измененном суставе, своевременная диагностика которых позволяет оптимизировать методику и эффективность лечения.

2. Впервые доказана необходимость применения ультразвукового сканирования для выбора рационального доступа при производстве пункции сустава, контроля зоны пункции, полпоты эвакуации синовиальной жидкости из полости сустава, прицельных манипуляций и распределения вводимого препарата в суставной полости, мониторинга эффективности лечения.

3. Разработана новая малоинвазивная технология лечения гемофилического синовита с применением рифампицинового синовиортеза, использование которой позволяет добиться регрессии воспалительного процесса, прекращения или значительного сокращения рецидивов гемартрозов и профилактики прогрессирования остеоартрозов у 94,9% больных по результатам 3-летних наблюдений.

4. Предложен алгоритм подбора лечебной разовой и курсовой дозы рифампицина с учетом возраста, физического развития пациента, типа сустава, размеров и особенностей его полости, формы гемофилического синовита. Использование предложенных доз рифампицина обеспечивает адекватное склерозирующее воздействие на измененную синовиальную оболочку.

5. Доказано, что синовиортез по разработанной технологии значительно превосходит результаты традиционного внутрисуставного введения склерозантов (94,9% против 70-80%) и хирургической синовэктомии (94,9% против 82,4%) для лечения синовита у больных гемофилией при отсутствии таких тяжелых осложнений, присущих открытым синовэкгомиям, как тугоподвижность, рубцовые контрактуры, прогрессирование артрозного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная сонографическая характеристика различных форм и особенностей проявления гемофилического синовита должна применяться как с целью его ранней диагностики, так и для оценки динамики реабилитации измененной синовиальной оболочки. Ультразвуковой контроль необходим для обоснованного выбора области пункции, визуализации точности выполнения внутрисуставных манипуляций, определения оптимальности распространения введенного склерозанта.

2. При выборе разовой лечебной дозы рифампицина для проведения синовиортеза коленных суставов у больных гемофилией необходимо учитывать не только возраст, но и индивидуальное физическое развитие пациента. Принимая во внимание выраженность гипертрофии синовии, разовая доза препарата должна быть не менее 600 мг. Курс лечения должен составлять 6 пункций сустава под контролем УЗИ через 7-10 дней.

3. В случаях значительного утолщения синовиальной оболочки, выраженности разрастаний и при удлинении периода деваскуляризации и фиброзирования синовии показано проведение повторных курсов рифампицинового синовиортеза для достижения стабильного лечебного эффекта или значительного урежения частоты рецидивирующих гемартрозов. Срок наблюдения для решения вопроса о проведении повторного курса рифампицинового синовиортеза составляет б месяцев.

4. Рифампициновый синовиортез должен осуществляться в лечебно-профилактических учреждениях, оснащенных современным ультразвуковой диагностической аппаратурой. При проживании пациента вблизи лечебно-профилактического учреждения после проведения операции синовиортеза и суточного наблюдения больной может быть выписан домой до очередной операции. Это позволит уменьшить общие затраты на лечение за счет снижения длительности пребывания в стационаре.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАТАЦИИ:

1. Бураков В.В., Солдатенков В.Е., Каргин В.Д. Протокол ведения больного с гемофилией с применением лечебного плазмафереза. // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». МАЛО, СПб. 2003. С.126-127.

2. Бураков В.В., Солдатенков В.Е., Литманович К.Ю., Селиванов Е.А. Стандартизация организации трансфузионного обеспечения плановых оперативных вмешательств. // Проблемы стандартизации в здравоохранении, Материалы V конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». №1 2003. С.71.

3. Бураков В.В., Литманович К.Ю., Солдатенков В.Е., Каргин В.Д. Опыт применения аутологичной крови и ее компонентов при трансфузионном обеспечении планового

оперативного лечения больных гемофилией. // Материалы Российской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004г. С.97.

4. Бураков В.В., Каргин В.Д., Солдатенков В.Е. Опыт применения малоинвазивных методов лечения гемофилических артропатий. // Материалы Российской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004г., С.88.

5. Бураков В.В., Титов А.Г., Солдатенков В.Е., Каргин Д.В. К вопросу об особенностях хирургической техники при корригирующих остеотомиях у больных гемофилией. // Материалы Российской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004г. С.105.

6. Алексанян Л.Р., Рыбакова Л.П., Солдатенков В.Е., Бураков В.В. Применение лечебного плазмафереза как способа коррекции окислительно - антиокислительной системы у больных гемофилией. // Материалы Российской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004г. С.84.

7. Бураков В. В. Фармакотерапия рифампицином у больных с гемофилическими синовитами. // Материалы Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона 21-22 октября 2004г., Медицинский Академический Журнал. Приложение 5. Том 4. № 3. 2004, С 208.

8. Бураков В.В., Солдатенков В.Е., Рыбакова Л.П., Алексанян Л.Р., Отличия в свободно-радикальных и антиокислительных процессах у больных гемофилией в молодом и пожилом возрасте. // Заболевания крови у пожилых людей: диагностика, лечение, особенности иммуносупрессии. Материалы научно-практической конференции. Москва 2004. С. 73-76.

9. Бураков В.В., Каргин В.Д., Солдатенков В.Е. Малоинвазивные вмешательства в лечении гемофилических артропатий. // Гематология № 1.2005г. С.59-61.

10. Бураков В.В., Солдатенков В.Е., Титов А.Г. Наш опыт хирургической коррекции гемофилической артропатии. // Материалы I Межрегиональной Конференции СевероЗападного Федерального Округа по гемофилии. Информационный бюллетень. Выборг, №1.2005г. С.З.

11. Солдатенков В.Е., Титов А. Г., Бураков В. В., Каргин В. Д. Результат двусторонней надмыщелковой остеотомии бедра у больного гемофилической артропатией. // Протокол 1177 заседания научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга. 27 апреля 2005г.

12. Бураков В.В., Солдатенков В.Е Титов А.Г., Каргин В.Д., Егорова Л.В. Хирургическая артроскопия в лечении гемофилических артропатий. // Материалы VI конгресса Российского артроскопического общества. 2005г. Санкт-Петербург.

13. Бураков В.В., Соддатенков В.Е., Каргин В.Д. Малоинвазивное вмешательство в лечении гемофилических артропатий. // Вестник гематологии Т.1. №1. 2005г. С.59-61.

14. Бураков В.В., Титов А.Г., Солдатенков В.Е., Каргин В.Д. Наш опыт тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных гемофилией // Травматология и ортопедия России №2 (40). 2006г. С.280-281.

15. Рыбакова Л.П., Алексанян Л.Р., Бураков В.В., Солдатенков В.Е., Каргин В.Д., Блинов М.Н. Состояние окислительно-антиокислительной системы у больных с гемофилическими артропатиями при использовании в лечении химического синовиортеза рифампицином. // Вестник гематологии Т.2. №4. 2006. С 33-37.

16. Бураков В.В., Солдатенков В.Е., Каргин В.Д. Результаты лечения гемофилического синовита с применением рифампицинового синовиортеза. // Вестник хирургии Т. 167. №6.2008г. С.92-95.

17. Чеботкевич В.Н., Кайтанджан Е.И., Волкова С.Д., Солдатенков В.Е., Каргин В.Д., Бураков В.В., Шишкин В.И. Исследование роли инфекционных агентов при гемофилических артропатиях. // Вестник гематологии Т. 5., №1., 2009г., С. 12-15.

Список сокращений

ИЛ - интерлейкин

МЕ - международная единица

СО - синовиальная оболочка

сэ - синовэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНОа - фактор некроза опухоли

Подписано в печать 23. 09.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 479. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Поражение суставов при гемофилии является наиболее частым и тяжелым инвалидизирующим осложнением, которое наблюдается у 8095% больных (Андреев Ю.Н. 2001, Нильсон И.М. 1994, Бессмельцев С.С. 1996, Федоров Д.В. 2002). Несмотря на очевидный прогресс знаний об особенностях течения гемофилии, появление новых высокоэффективных препаратов для заместительной терапии и профилактики, 75% больных гемофилией в мире не получают адекватную медицинскую помощь (Caviglia Н. 2006, XXVII International Congress of the World Federation of Hemophilia). Это значит, что больные гемофилией обречены на развитие тяжелых артропатий. Наиболее часто поражаются крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые, которые несут на себе наибольшую статическую и механическую нагрузку. Гемартрозы, как правило, часто рецидивируют, усугубляя начальные изменения внутрисуставных структур. Прогрессирует артрозный процесс, атрофия мышц, развиваются контрактуры (Пасоян К.А. 2001, Форраи Е. 1981, Mortazavi S.M.J, at all 2007).

Гемофилическая артропатия характеризуется ранним развитием гипертрофического синовита, приводящего к быстрому прогрессированию деструкции хрящевого и костного компонентов, нарушению функции сустава (Мазуров В.И. 2000, Назарова Н.С. 1990, Roosendaal G. Lafeber F. 2006).

Эффективным способом предупреждения артропатий у больных гемофилией является первичная профилактика концентратами антигемофильных факторов VIII, IX (Van Den Berg Н.М. et all. 2006). Однако ее обеспечение связано со значительными экономическими затратами: в среднем 100200 долларов США на 1 пациента в год (Saenko E.L. 2006). Кроме того, у 25% больных с тяжелым течением гемофилии проведение заместительной профилактики связано с образованием ингибиторов к факторам VIII, IX и рефрактерностью к терапии. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости разработки эффективных, простых и малоинвазивных методов профилактики и лечения гемофилических артропатий.

Важным для поиска патогенетически обоснованных методов лечения может служить понимание механизма развития гемофилической артропатии. Излившаяся в полость сустава кровь, железо эритроцитов, особенно после повторных гемартрозов вызывает гемосидирин-оксидативное воспаление синовии с развитием сначала острого, а затем хронического синовита (Valentiono L.A., Hakobyan N., Kazarian Т. 2004). Катаболические цитокины (фактор некроза опухоли а (ФНОа), интерлейкин-1В (ИЛ-1В)) поддерживают остроту процесса. Гипертрофированная, васкуляризированная синовиальная оболочка (СО) продуцирует активные энзимы, которые вместе с цитокинами поддерживает цитолитические процессы, разрушающие все структуры сустава. Легко ранимая, измененная СО становится источником рецидивирующих геморрагий. Исходом синовита является разрушение структуры хрящевого матрикса, костной ткани, фиброза капсулы сустава с формированием артроза (Roosendaal G., Lafeber F.P. 2006). Вот почему поиск эффективных методов лечения синовита является ключевым в предупреждении ранних инвалидизирующих поражений суставов у больных гемофилией.

Хирургическая синовэктомия, направленная на удаление морфологического субстрата внутрисуставных геморрагий — патологически изменнной СО, обеспечивает прекращение или уменьшение рецидивирования гемартрозов. Однако проведение этого вмешательства осложняется прогрессированием фиброзной тугоподвижности, развитием контрактур оперированных суставов и как следствие, снижение качества жизни (Rodriguez-Merchan Е.С. 2006). Простым малоинвазивным способом, который может быть использован для лечения гемофилического синовита, является химический синовиортез с применением склерозаятов синовии, в частности рифампицина (Fernandez-Palazzi F. 2005, Rivas S-> Viso R. et. all. 2000).

В России опыт использования этого способа малочисленный, иет единого мнения об эффективной лечебной дозе препарата, не проведи*10 сравнения клинической эффективности хирургической синовэктомиЯ и химического синовиортеза, их влияния на исход гемофиличео5соИ артропатии. Также существенно, что недостаточно изучено применение ультразвукового исследования (УЗИ) для контроля прицельного манипуляций в полости сустава у больных гемофилией. Возможности ультразвукового сканирования в диагностике и мониторинге гемофилического синовита остаются недостаточно исследованными и могут заключать в себе новые подходы для совершенствованная малоинвазивных методик лечения, в частности, рифампицинового синовиортеза. Использование склерозирующего воздействия синовиорх^32-на СО позволит купировать или замедлить развитие артрозного процео^а [31]. Исследование динамики уровня провоспалительных 11 противоспалительных цитокинов до и после лечения может бь»!^13 показателем эффективности терапии.

Цель исследования

Изучение эффективности синовиортеза с применением рифампицьзг£з:а и хирургической синовэктомии в комплексном лечении хроническох~"° синовита у больных гемофилией.

Задачи исследования

1. Установить особенности ультразвуковой хронического синовита у больных гемофилией характеристике^

2. Разработать метод внутрисуставного введения рифампицина под ультразвуковым контролем с целью оптимального распределения препарата в полости сустава.

3. Определить рациональные лечебные дозы рифампицина в зависимости от типа сустава и характера изменений синовиальной оболочки.

4. Оценить эффективность рифампицинового синовиортеза в лечении гемофилического синовита.

5. Провести сравнительную оценку синовиортеза и хирургической (открытой, эндоскопической) синовэктомии в комплексном лечении гемофилической артропатии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Предложенная медицинская технология рифампицинового синовиортеза повышает эффективность лечения гемофилического синовита и снижает риск прогрессирования остеоартрозного процесса.

2. Выявленные ультразвуковые особенности патологических изменений мягкотканых структур сустава позволяют дать соногорафическую характеристику различных форм хронического синовита у больных гемофилией, что имеет значение для ранней диагностики артропатий и мониторирования эффективности лечения.

3. Предложенные принципы определения адекватной разовой и курсовой дозы рифампицина обеспечивают выбор оптимального количества препарата, необходимого для купирования или снижения выраженности воспалительного процесса синовии и достижения склерозирующего его действия.

4. Хирургическая синовэктомия является операцией высокого риска, осложняется развитием тугоподвижности оперированного сустава и по лечебной эффективности и риску возможных осложнений усх малоинвазивному рифампициновому синовиортезу.

Зшает

Научная новизна

Получены новые ультразвуковые данные об изменениях синовиап оболочки в пораженных суставах у больных гемофилией, важный ранней диагностики хронического синовита, выявления его разлив форм и оптимального выбора тактики лечения. Установлено провоспалительных цитокинов на развитие хронического гемофиличе<^ синовита: выявление фактора некроза опухоли и интелейкина-113 обострении процесса и снижение их уровня при эффективном леч:<^

Впервые предложена новая медицинская технология внутрисуста^= введения лекарственных препаратов под сонографическим контре: обеспечивающая высокую эффективность лечения синовита у бо. гемофилией рифампициновым синовиортезом, минимизацию р> возможных осложнений при введении препаратов, предотврапх прогрессирования гемофилической артропатии. гьнои для

-чных =гяние

Koro

При

НИИ

Практическая значимость

Результаты, полученные в представленной работе, имеют знач<£— для прерывания агрессивного развития гемофилической артропатии ===г на стадии хронического синовита.

Предложенная сонографическая характеристика изменений синс^важна для ранней диагностики гемофилического синовита и объектив zzz^ti011 оценке результатов лечения.

Рекомендуемая дифференцированная разовая (курсовая) лечебная рифампицина позволяет добиться фиброзирующего эффекта препарата.

Сравнительные результаты химического синовиортеза оза и хирургическои синовэктомии свидетельствуют о лечеб^^^^10^ перспективности и экономической целесообразности предложенного метода ортопедической реабилитации больных гемофилией. Простота, малоинвазиность медицинской технологии обеспечивает возможность для широкого внедрения ее в специализированных гематологических отделениях.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы были представлены на заседании общества гематологов г. Санкт-Петербурга 30 ноября 2004 года, XXVII международном конгрессе Всемирной Федерации Гемофилии 21-26 мая 2006 года, межлабораторном совещании Российского НИИ гематологии и трансфузиологии 6 мая 2009 года.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются при оказании высокотехнологичной медицинской помощи больным гемофилией (Приказ Минздравсоцразвития № 812 от 28.12.2007г., специальность 4. Гематология) в хирургической клинике РНИИГТ, Санкт-Петербург.

По результатам исследования подготовлена и утверждена Ученым Советом ФГУ «РосНИИГТ Росмедтехнологий» от 25 мая 2005 года медицинская технология "Рифампициновый синовиортез в ортопедической реабилитации гемофилической артропатии".

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических

ВЫВОДЫ

1. Получены новые данные об ультразвуковой характеристике изменений синовии (нодулярные разрастания - в 65,7%, ворсинчатые — в 34,3% случаев) у больных гемофилией, актуальные для ранней диагностики хронического синовита и его различных форм (гиперпродуктивная форма в 60,9% случаях, гипопродуктивная - в 39,1% случаев). Впервые выявлено наличие осумкованных полостей в измененном суставе, своевременная диагностика которых позволяет оптимизировать методику и эффективность лечения.

2. Впервые доказана необходимость применения ультразвукового сканирования для выбора рационального доступа при производстве пункции сустава, контроля зоны пункции, полноты эвакуации синовиальной жидкости из полости сустава, прицельных манипуляций и распределения вводимого препарата в артикулярной полости, мониторинга эффективности лечения.

3. Разработана новая малоинвазивная технология лечения гемофилического синовита с применением рифампицинового синовиортеза, использование которой позволяет добиться регрессии воспалительного процесса, прекращения или значительного сокращения рецидивов гемартрозов и профилактики прогрессирования остеоартрозов у 94,9% больных по результатам 3-летних наблюдений.

4. Предложен алгоритм подбора лечебной разовой и курсовой дозы рифампицина с учетом возраста, физического развития пациента, типа сустава, размеров и особенностей его полости, формы гемофилического синовита. Использование предложенных доз рифампицина обеспечивает адекватное склерозирующее воздействие на измененную синовиальную оболочку.

5. Доказано, что синовиортез по разработанной технологии значительно превосходит результаты традиционного интраартикулярного введения склерозантов (94,9% против 70-80%) и хирургической синовэктомии (94,9% против 82,4%) для лечения синовита у больных гемофилией при отсутствии таких тяжелых осложнений, присущих открытым операциям, как тугоподвижность, рубцовые контрактуры, прогрессирование артрозного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная сонографическая характеристика различных форм и особенностей проявления гемофилического синовита должна применяться как с целью его ранней диагностики, так и для оценки динамики реабилитации измененной синовиальной оболочки. Ультразвуковой контроль необходим для обоснованного выбора области пункции, визуализации точности выполнения внутрисуставных манипуляций, определения оптимальности распространения введенного склерозанта.

2. При выборе разовой лечебной дозы рифампицина для проведения синовиортеза коленных суставов у больных гемофилией необходимо учитывать не только возраст, но и индивидуальное физическое развитие пациента. Принимая во внимание выраженность гипертрофии синовии, разовая доза препарата должна быть не менее 600 мг. Курс лечения должен составлять 6 пункций сустава под контролем УЗИ через 7-10 дней.

3. В случаях значительного утолщения синовиальной оболочки, выраженности разрастаний и при удлинении периода деваскуляризации и фиброзирования синовии показано проведение повторных курсов рифампицинового синовиортеза для достижения стабильного лечебного эффекта или значительного урежения частоты рецидивирующих гемартрозов. Срок наблюдения для решения вопроса о проведении повторного курса рифампицинового синовиортеза составляет 6 месяцев.

4. Рифампициновый синовиортез должен осуществляться в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, оснащенных современной ультразвуковой диагностической аппаратурой. При проживании пациента вблизи лечебно-профилактического учреждения после проведения операции синовиортеза и суточного наблюдения больной может быть выписан домой до очередной операции. Это позволит уменьшить общие затраты на лечение за счет снижения длительности пребывания больного в стационаре.