Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка эффективности гиполипидемической терапии и изучение факторов, на нее влияющих в реальной клинической практике

На правах рукописи

ТРИПКОШ СВЕТЛАНА ГРИГОРЬЕВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, НА НЕЕ ВЛИЯЮЩИХ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

9 ЯНВ 2314

005544962

Работа выполнена в отделе профилактической фармакотерапии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Марцевич Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им.

И.М.Сеченова» Минздрава России Напалков Дмитрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом Института последипломного образования кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Ярославская Государственная медицинская академия» Минздрава России

Якусевич Владимир Валентинович

Ведущее учреждение: ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Защита состоится «_» _ 2014 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.016.01, при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦПМ» Министерства здравоохранения Российской Федерации (101990, Москва, Петроверигский пер., 10)

Автореферат разослан «_»_ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АЛТ - аланинаминотрансфераза ВГН - верхняя граница нормы ГНИЦ ПМ - Государственный научно-исследовательский цент профилактической медицины ГЛП - гиполипидемические препараты

ГЛТ - гиполипидемическая терапия ГМГ-КоА - 3-гидрокси-глютарил-коэнзим-А

ДЛП - дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КБС - коронарная болезнь сердца

КГ - контрольная группа

МИ - мозговой инсульт

НПР - неблагоприятные побочные

реакции

ОС - основная группа ОГА - основная группа А ОГБ - основная группа Б ОХС - общий холестерин ПЭ - побочные эффекты РФ - Российская Федерация СД - сахарный диабет

УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССР - сердечно-сосудистый риск ФК - функциональный класс ФН - физическая нагрузка ФР - фактор риска

ХС-ЛНП - холестерин липопротеинов

(липопротеидов) низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная

недостаточность

4KB - чрескожное коронарное

вмешательство

ЛИС - Люберецкое исследование смертности больных, перенесших ИМ;

ПРОФИЛЬ - регистр отдела профилактической фармакотерапии ГНИЦ ПМ; AHA - American Heart Association

ACC - American College of Cardiology EUROASPIRE - European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events; PURE - Prospective Urban Epidemiological study.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повышенный уровень ХС является одним из основных ФР развития ССЗ. В коррекции ДЛП, кроме диеты, ФН, отказа от курения, значительную роль играет прием ГЛП, в первую очередь, статинов. Их действие основано на агонизме по отношению к редуктазе ГМГ-КоА, что способствует уменьшению концентрации ХС ЛНП - наиболее атерогенной фракции ХС, в большей степени, чем другие препараты, снижающие уровень ХС.

Согласно последним данным, в РФ регистрируется ~ 860 смертей от КБС на 10 ООО тыс. (Максимова Т.М. и др. 2012). Нельзя исключить, что недостаточное применение препаратов, влияющих на прогноз жизни при ССЗ (так называемых lifesaving drugs), в т.ч. статинов, вносит определенный отрицательный вклад в показатели смертности в РФ. Согласно данным исследования EUROASPIRE II в таких странах, как Нидерланды, Норвегия, Швеция, > 70% больных с подобной патологией назначается терапия статинами. В Польше эти препараты получают около 30% пациентов. Как показало международное исследование PURE, только 9% больных, перенесших МИ, принимают статины. Отечественные данные в отношении их назначения противоречивы, но в целом демонстрируют очень невысокую частоту применения этих препаратов у больных с высоким ССР. Результаты исследования ЛИС, например, показали, что только 2% больных принимают статины.

Однако даже в случаях назначения терапии статинами очень редко достигаются так называемые «целевые уровни» ХС ЛНП, иными словами проводимое лечение обычно оказывается недостаточно эффективным.

В международных и российских клинических рекомендациях четко

указаны целевые значения ХС у пациентов с различным уровнем риска ССЗ и

их осложнений. Последние годы ознаменовались существенным пересмотром

целевых уровней ХС ЛНП в сторону их снижения у больных с высоким и

очень высоким ССР. Для тяжелых больных уровень ХС ЛНП должен

4

составлять 1,8 ммоль/л и ниже (Клинические рекомендации AHA и АСС, 2010, клинические рекомендации ESC, 2010).

С другой стороны, очевидно, что эти рекомендации выполняются редко. По данным исследования EUROASPIRE, в Европе назначение статинов за последнее десятилетие выросло с 32,2% до 88,8%, однако достигаются целевые уровни ХС ЛНП пока не более чем в 40% случаев.

Одной из причин недостаточно эффективной терапии статинами является низкая приверженность больных приему этих препаратов, а также незнание и несоблюдение докторами клинических рекомендаций, либо убеждение врачей, что достичь нужного уровня ХС крайне сложно. Проблема недостаточной эффективности ГЛТ многогранна и требует детального анализа всех факторов, способствующих снижению эффективности лечения. Выявление подобных факторов, возможно, поможет улучшить соблюдение клинических рекомендаций практическими врачами и позволит приблизить медицинскую практику к международным стандартам оказания медицинской помощи, а значит, существенно снизить риск осложнений.

Цель исследования. Оценить качество назначения ГЛТ в реальной клинической практике в рамках созданного регистра и изучить факторы, влияющие на ее эффективность.

Задачи исследования:

1. Оценить качество проводимой ГЛТ в рамках созданного регистра, в зависимости от профиля и специализации медицинского учреждения.

2. Изучить реальную эффективность ГЛТ в рамках созданного регистра в соответствии с клиническими рекомендациями.

3. Выявить факторы, влияющие на эффективность проводимой ГЛТ.

4. Определить факторы, влияющие на приверженность к ГЛТ с помощью специально разработанной анкеты.

Научная новизна исследования. Для оценки качества коррекции

нарушенного уровня ХС ЛНП впервые, в рамках созданного регистра, был

выполнен анализ следования клиническим рекомендациям, эффективности и

5

приверженности терапии статинами в зависимости от профиля медицинского учреждения.

Впервые в специализированном научном центре было использовано разделение пациентов на группы в зависимости от регулярности посещения врача, что позволило оценить вклад этого фактора в формирование приверженности лечению. Такое разделение на группы помогло выявить соответствие проводимой ГЛТ клиническим рекомендациям в реальной практике.

С помощью специально разработанной для данного исследования анкеты были изучены факторы, влияющие на приверженность и эффективность проводимой ГЛТ, что позволило оценить информированность больного о целях лечения.

Практическая значимость. Обработанные данные регистра показывают реальное качество назначаемой ГЛТ, следование клиническим рекомендациям, а также эффективность назначенного лечения. Включение данных анкеты, заполняемой пациентом, позволяет оценить информированность больного о целях приема статинов, а также изучить вопросы приверженности проводимой терапии.

Благодаря анализу информации из регистра, полученной в реальной клинической практике, оценено качество работы специализированного учреждения: корректность назначения ГЛТ, информированность и отношение больных к проводимой терапии, причины отсутствия достижения целевых уровней содержания ХС ЛНП.

Определение факторов приверженности и эффективности проводимого лечения позволяет обнаружить способы воздействия на эти факторы, повысить назначаемость и эффективность ГЛТ в соответствии с клиническими рекомендациями.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебную и практическую деятельность отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ

«ГНИЦ ПМ» Министерства здравоохранения РФ.

6

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Министерства здравоохранения РФ по апробациям кандидатских диссертаций 18 октября 2013 г.

Публикации. По теме исследования опубликовано 4 печатные работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, определяемый Высшей аттестационной комиссией РФ. Результаты исследования и основные положения диссертации были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология - от науки к практике» (сентябрь 2013, Санкт-Петербург).

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, главы описания собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии, содержащей 58 отечественных и 92 зарубежных источника. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач использовались данные созданного регистра ПРОФИЛЬ, представляющего собой информацию о пациентах впервые обратившихся или уже наблюдающихся в ОПФ ГНИЦПМ МЗ РФ по поводу ССЗ с целью консультации или с целью оценки их возможного участия в проведении клинических исследований. Регистр является непрерывным, однако, в настоящее исследование были включены лишь те пациенты, которые обратились в ОПФ в период с 1 мая по 31 декабря 2011 года. За указанный период в регистр были включены 274 больных. Каждому обратившемуся пациенту выдавалась анкета, специально разработанная для этого исследования и позволяющая оценить приверженность больных проводимой терапии. По результатам осмотра, опроса и обследования на каждого пациента заводили

индивидуальную регистрационную карту, разработанную исследователями.

7

Анкета заполнялась непосредственно больным, регистрационная карта -врачом.

Анкета для пациентов состояла из нескольких частей, включающих демографические данные, сведения о вредных привычках, соблюдении диеты. В ряде вопросов предлагалось оценить состояние своего здоровья, отметить регулярность посещения врача, выполнение врачебных назначений и причины их невыполнения, если таковые имели место. В последней части анкеты требовалось ответить на вопросы, отражающие осведомленность пациента об уровне ХС, знание понятий «плохой» и «хороший» ХС, а также отразить отношение пациента к приему ГЛП.

Регистрационная карта включала в себя клинико-анамнестические и антропометрические данные, результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований, также данные опроса пациента по получаемой терапии. В базу данных, на основе которой создавался регистр ПРОФИЛЬ, вводились сведения, полученные из регистрационной карты и анкеты.

Для решения основной цели исследования, все больные были поделены на 3 группы, в зависимости от давности последнего посещения центра. В КГ вошли больные (п=82), ранее не наблюдавшиеся и не обращавшиеся в ГНИЦ ПМ. В целом к ОГ (п=192) были отнесены больные, ранее посещавшие ГНИЦ ПМ или наблюдавшиеся в этом учреждении на протяжении длительного времени (некоторые до 10 лет). В зависимости от давности посещения центра, для определения поставленных задач, выделили: ОГА (п=167) - пациенты, последний визит которых, по данным регистра, состоялся < 2-х лет назад, и ОГБ (п=25) - пациенты, последний визит которых в ГНИЦ ПМ состоялся > 2-х лет назад.

Вследствие того, что в КГ число больных, принимавших статины, было невелико (и в относительном и в абсолютном масштабе), детальное сравнение этой группы с ОГ по эффективности использования статинов оказалось

невозможным. В работе приводятся лишь общие данные о назначаемых в каждой группе конкретных препаратах (рисунок 1).

Рис.1 Схема исследований

Более подробно проанализирована эффективность назначения статинов в ОГА. Прежде всего, была проанализирована частота достижения целевых уровней ХС при терапии статинами, в соответствии с клиническими рекомендациями, действовавшими на момент проведения исследования. В первую очередь анализировались показатели ХС-ЛНП. Для больных с наличием ИБС и лиц с очень высоким риском ССО целевыми значениями ХС ЛНП считали уровень < 1,8 ммоль/л, для всех остальных пациентов - < 2,5 ммоль/л.

Изучали какими именно ГЛП лечились больные, включая выбор между оригинальным препаратом и дженериком, и в каких дозах они использовались. У пациентов, не принимавших статины и имевших оптимальный уровень ХС,

исследовали факторы, влияющие на содержание ХС ЛНП, такие, например, как соблюдение соответствующей диеты, курение.

Общая характеристика групп пациентов представлена в таблице 1. По основным клинико-анамнестическим и нозологическим характеристикам пациенты всех трех групп были полностью сопоставимы, за исключением возраста и курения.

Таблица 1

Характеристика групп по основным демографическим, анамнестическим,

клиническим и лабораторным признакам.

Признак КГ (п=82) ОГА (п=167) ОГБ (п=25) Р

Возраст 60,0 [52,0; 68,0] 67,0 [61,0; 73,0] 63,0 [52,0; 66,0] <0,001

Мужской пол п(%) 41 (50,0%) 82 (49,1%) 12 (48,0%) 0,9

ИМТ 28,7 [26,0; 31,8] 27,7 [25,4; 31,2] 27,4 [24,3; 29,9] 0,22

Курение п(%) 20 (24,4%) 16(9,6%) 4(16,0%) 0,006

СД п(%) 8 (9,7%) 28(16,8%) 7 (28,0%) 0,09

АГ п(%) 69 (84,1%) 139 (83,2%) 22 (88,0%) 0,48

Стенокардия напряжения 1-1У ФК п(%) 14(17,1%) 46 (27,5%) 6 (24,0%) 0,19

ИМ в анамнезе п(%) 12(14,6%) 29 (17,4%) 6 (24,0%) 0,45

ОНМК в анамнезе п (%) 5 (6,1%) 13 (7,8%) 1 (4,0%) 0,72

ХСН 1-Ш ФК (ОТНА) п(%) 12(14,6%) 36(21,5%) 2 (8,0%) 0,14

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов непараметрической статистики (учитывая ненормальность распределения ряда признаков). Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (25 - 75%). Для множественного сравнения групп (три и более) по количественному или порядковому признаку применен

ю

ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. При сравнении групп по качественному признаку использовали критерий у2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЯ Контроль нарушений липндного обмена

Анализ уровня ОХС в каждой из изучаемых групп показал, что медиана его значения в КГ оказалась достаточно высокой по сравнению с ОГ в целом -5,6 и 5,0 ммоль/л, соответственно. Подобные высокие значения этого показателя, особенно в группе контроля, могут быть связаны как с отсутствием приема статинов при наличии показаний для их назначения, так и с менее жестким соблюдением диеты больными КГ. Очевидно в ОГ назначались ГЛП более часто и адекватно, (таблица 2)

Таблица 2

Уровень ОХС (ммоль/л) в группах исследования

группы медиана межквартильный интервал мин макс

КГ (п=82) 5,6 4,6-6,3 3,1 9,0

ОГА (п=167) 5,0 4,0-5,6 1,6 9,2

ОГБ (п=25) 5,0 4,1-6,6 3,1 7,9

Более низкий уровень ХС у пациентов, не принимающих статины в ОГ, объяснялся качеством рекомендаций по соблюдению соответствующей диеты. Косвенным подтверждением того, что наблюдение в специализированном центре оказывало существенное влияние на поведение больных, является значительно меньшая частота курения, выявленная в ОГ по сравнению с КГ.

Оценка назначения гиполипидемической терапии

Из 274 больных, включенных за указанный временной период в регистр ПРОФИЛЬ, статины получали 159 человек. Из них данные о конкретном препарате и его дозе, регулярности приема были получены для 152 пациентов.

Из 82 больных КГ статины принимал 21 (25,6 %) человек, из 167 больных ОГА -118 (70,7%) человек, из 25 больных ОГБ-13 (52%).

При межгрупповом сравнении эффективности ГЛТ, очевидными оказались меньшие цифры как ОХС (р=0,007), так и ХС ЛПНП (р=0,038) в ОГ относительно КГ (среди пациентов, принимавших статины) (рисунок 2). ммоль/л

о=0.007

I

5,3 t 1,8 4.8

■ р=0,038

1

1 | 3.4 2.9

е 1 &

¡Pf i

КГ {11 21) ОГА (П = 113) ОГВ (п- 13)

■ ОХ ХСЛНГГ

Рис. 2 Межгрупповые различия показателей липидного профиля пациентов, принимающих статины

В ОГА на долю назначения симвастатина и розувастатина приходилось по 41,5% и 39,0%, соответственно, пятая часть пациентов принимала аторвастатин. В КГ предпочтение отдавалось аторвастатину - 47,6% случаев назначения, тогда как в ОГБ большему числу пациентов назначался симвастатин - 46,1% (таблица 3).

Таблица 3

Доля наиболее часто назначаемых статинов в группе исследования по данным регистрационных карт (%)

-^препараты группы симвастатин Розувастатин аторвастатин

КГ (п=21) 38,1% 14,3% 47,6%

ОГА (п=118) 41,5% 39,0% 19,5%

ОГБ (п=13) 46,1% 15,4% 38,5%

Было отмечено, что больным, чаще посещающим специализированный научный центр, статины назначались >, чем в 50%. Треть пациентов ОГА получали статины в средних дозах", тогда как подавляющему большинству больных КГ (84,2%) проводилась терапия низкими дозами, что в значительно меньшем проценте случаев позволяет добиться целевых уровней ХС ЛНП (таблица 4).

Таблица 4

Доля используемых доз статинов в исследуемых группах по данным регистрационных карт (%)

............................ дозы группы ............................................. низкие средние высокие

КГ (п=21) 84,2% 10,5% 5,3%

ОГА (п=118) 61,4% 34,2% 4,4%

ОГБ (п=13) 76,9% 15,4% 7,7%

Качество гиполипидемической терапии

Анализ достижения целевых уровней липидов проводился только в ОГА, поскольку в двух других группах - КГ и ОГБ - частота назначения статинов в абсолютном выражении была небольшой.

В ОГА из 118 пациентов, принимающих статины, 46 больных имели очень ССР. Средний показатель содержания ХС ЛНП у пациентов с очень высоким ССР, принимающих статины, оказался равен 2,46 ммоль/л, что существенно выше целевых значений, равных 1,8 ммоль/л (по данным клинических рекомендаций) для такой категории больных. При детальном анализе оценки эффективности терапии оказалось, что из 46 пациентов только 8 (17,4%) достигли целевых значений ХС ЛНП, при этом, среднее значение по ОГА составило 1,39 ммоль/л (рисунок 3).

■ Недостигшие целевых уровней ХСЛНП

Достигшие целевых цифр ХСЛНП

Рис. 3 Достижение целевых уровней ХСЛНП в ОГА у пациентов с очень высоким ССР (п=46)

Факторы, влияющие на достижение целевых уровней липидов.

Для анализа качества проводимой терапии и факторов, определяющих достижение целевых значений ХС ЛНП, все пациенты ОГ были разделены на достигших и не достигших целевого уровня ХС ЛНП. Выявленные различия в эффективности ГЛТ позволили провести оценку лечения на основании назначаемого статина и дозы препарата, а также того, назначался препарат в виде оригинального или дженерика .

Целевые уровни ХС ЛНП в ОГА были достигнуты у 31 (26,3%) из 118 больных, тогда как 87 пациентов не показали нужного результата лечения, (таблица 5). Среди пациентов, достигших целевых значений ХС ЛНП, большинство (67,8%) принимали розувастатин, 46% пациентов, не достигших эффективности ГЛТ, принимали симвастатин.

Известно, боязнь использования средних и высоких доз статинов из-за возможного развития нежелательных побочных реакций лекарств, вносит существенные ограничения в достижение необходимых уровней ХС. Пациенты, успешно ответившие на терапию статинами, принимали эти препараты в средних и высоких дозах в 42% случаев, тогда как не достигшие целевых

14

уровней ХС ЛНП использовали только средние дозы препаратов в 15% случаев.

Очевидным оказался и тот факт, что использование оригинального препарата достоверно чаще ассоциировалось с более эффективным лечением: лица, достигшие целевых показателей ХС ЛНП, принимали оригинальный препарат в 80,6% случаев. Таким образом, достижение целевых значений ХС ЛНП чаще ассоциировалось с назначением розувастатина, с использованием средних и высоких доз статинов, а также с назначением оригинального препарата, (таблица 5).

Таблица 5

Зависимость достижения целевых уровней липидов от препарата и его

дозы в ОГ больных.

Характеристика Препарат Достигшие целевого уровня ХСЛНП (п= 31) Не достигшие целевого уровня ХСЛНП (п=87) Р

Непатентованное название препарата Симвастатин 9 (29%) 40 (46%) 0,0001

Аторвастатин 1 (3,2%) 22 (25,3%)

Розувастатин 21 (67,8%) 25 (28,7%)

Доза Низкая 18(58%) 74 (85%) 0,002

Средняя 11 (35,5%) 13 (15%)

Высокая 2 (6,5%) 0

Препарат Оригинальный 25 (80,6%) 50 (57,5%) 0,037

Дженерик 6(19,4%) 37 (42,5%)

Перевод больных на средние и высокие дозы статинов в КГ и в ОГА не лимитировался возможностью развития ПЭ этих препаратов и их гепатотоксическим эффектом. Содержание АЛТ у больных, разделенных в зависимости от уровня принимаемой дозы статинов, оказался примерно одинаковым, а среднее значение в каждом из изучаемых случаев не превысило ВГН (40 Ед/л) (рисунок 3). Таким образом, ПЭ статинов не препятствовали дальнейшему увеличению дозы препаратов.

Ед/л 50

40

30

20

10

0

Рис. 3 Средний уровень АЛТ у пациентов, получающих статины

Аналогично, содержание КФК и общего билирубина, не превышал референсных значений по группе в целом как у лиц с эффективной терапией статинами, так и у пациентов, не достигших целевых уровней ХС ЛНП (таблица 6). Это свидетельствует о том , что препятствий к увеличению дозы статинов не было

Таблица 6

Показатели безопасности терапии статинами у пациентов достигших и

не достигших целевых уровней ЛНП.

Показатель Достигшие целевого уровня ХС ЛНП (п=31) Не достигшие целевого уровня ХС ЛНП (п=87)

КФК (Ед/л) 168 131

Общий билирубин (мкмоль/л) 11 15

Факторы, влияющие на приверженность.

Анализ признаков, оказывающих влияние на приверженность регулярному приему ГЛТ, проведенный по данным регистрационных карт, для пациентов принимавших статины, показал, что наиболее значимыми характеристиками, положительно влиявшими на приверженность терапии

16

29 30 29 31,8

22 ВРЯ

КГ (п=21) ОГА (п=118)

и низкие дозы и средние дозы ■высокие дозы

статинами оказались следующие: соблюдение гипохолестериновой диеты (р=0,004), старший возраст пациентов (р<0,001), наличие ИБС (р>0,001), наличие ИМ в анамнезе (р<0,001), КАГ и ЧКВ в анамнезе (р<0,001), а также, регулярное посещения врача (р=0,00001). Пациенты, наблюдающиеся в научном центре (р=0,004), в сравнении с больными, наблюдающимися в медицинских учреждениях иного статуса -поликлиника по месту жительства (р=0,61), ведомственная (р=0,35), платная поликлиника (р=0,4), оказались более комплаентны.

Анализ приверженности ГЛТ оценивался по данным специально разработанной индивидуальной анкеты.

При анализе ответов на вопросы о приеме статинов, различия между КГ и ОГА и ОГБ, были отмечены при оценке приверженности приему статинов (р=0,001) (рисунок 4). % р<0,001

1ио

КГ (п - 74) ОГА (п. 148) ОГБ (п 21)

■ Принимают ■ Не принимают ■ Принимаю! нерегулярно

Рис. 4 Межгрупповые различия приверженности ГЛТ по данным анкетирования пациентов

В ОГА, включающей пациентов регулярно наблюдающихся в научном центре, 72% пациентов принимали статины, в ОГБ их количество составило 61%. В КГ ГЛТ получали лишь 34% больных, а более, чем половина пациентов, которым показано данное лечение, не принимали статины вовсе. В связи с

этим, статистически значимые различия в этих группах по достижению оптимального уровня ХС ЛНП, абсолютно логичны.

При анализе анкет, заполненных пациентами, оценивалась информированность больных о целях назначенной им ГЛТ. Наиболее полно и адекватно, согласно результатам анкетирования, основные цели и задачи терапии поняли и усвоили пациенты ОГА, регулярно наблюдающиеся в ГНИЦ ПМ: 87% пациентов этой группы знают о препаратах снижающих ХС, 70,7 % -принимают статины. Информированность о пользе и эффективности статинов в КГ и ОГБ была практически одинаковой - 53% и 48% соответственно (рисунок 5).

Рис. 5 Информированность пациентов о приеме статинов в разных группах (порезультатам анкетирования).

По сравнению с ОГА, только каждый второй пациент КГ знал о ГЛП, и лишь каждый четвертый принимал статины (р=0,001). При этом 75% пациентов ОГА и только 41% и 48% пациентов КГ и ОГБ соответственно, верят в эффективность статинов (р=0,001).

Пациенты всех исследуемых групп ответили, что не боятся принимать статины и высокая стоимость этих препаратов не является препятствием к приверженности лечению ими. 78% пациентов ОГА утверждали, что принимали статины ежедневно. Более низкая комплаентность регулярности терапии была выявлена в КГ и ОГБ: таких пациентов оказалось 41% и 64% соответственно (р=0,002). Наибольшее число пациентов, опасающихся возникновения ПЭ, было определено в КГ, что свидетельствует, по-видимому, о недостаточной или неправильной информированности больных лечащими врачами. В ОГ, в целом, таких пациентов оказалось лишь 3% (рисунок 6).

I КГ (п=53)

ОГА (п=119)

■ ОГБ (п=14)

ежедневный прием опасение развития не принимают по другим

побочных эффектов причинам

Рис. 6 Режим терапии и основные причины прекращения приема статинов по данным анкетирования

По результатам анкетирования пациентов следует отметить, что у половины пациентов ОГА не было смены статинов или изменения дозы, и только у 6% доза препаратов была увеличена, а у 26% - произошла смена препарата. В КГ и ОГБ прием статинов без изменения дозы был у каждого

четвертого пациента. Оценка эффективности терапии, как отмечалось ранее, в большей степени проводилась в ОГА, так и в ОГБ. Очевидно, высокий процент пациентов, которым терапия статинами осуществлялась без изменения доз препаратов, возможно, свидетельствует о том, что наблюдение в специализированном учреждении врачами-специалистами позволяет первично назначить наиболее оптимальную дозу нужного препарата, (рисунок 7).

Рис. 7 Особенности назначения статинов по данным анкетирования

выводы

1. Метод регистра сердечно-сосудистых заболеваний, дополненный специально разработанной анкетой пациента, позволил оценить эффективность работы специализированного медицинского учреждения по достижению целей проводимой гиполипидемической терапии

2. Наблюдение в специализированном медицинском центре, сотрудники которого активно используют в своей практике современные клинические рекомендации, способствует улучшению медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена и контролю некоторых других факторов риска, в частности курения.

3. Приверженность к гиполипидемической терапии, оцененная по данным специально разработанной анкеты для пациентов, является значимым фактором достижения целевых уровней общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Более привержены к терапии статинами оказались пожилые пациенты с наличием ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда в анамнезе или перенесенными коронарными вмешательствами (р<0,001), пациенты регулярно наблюдающиеся в научном центре и пациенты, соблюдающие рекомендации лечащего врача (р=0,004).

4. Пациентам, с высоким сердечно-сосудистым риском, наблюдающимся в специализированном центре статины назначаются значительно чаще (70,6% пациентов получали гиполипидемическую терапию), чем больным наблюдающимся в учреждениях иного статуса. Тем не менее, целевые значения у больных, наблюдающихся в специализированном научном центре, достигались только у четверти больных, что составило 28%.

5. Достижение целевых уровней липидов ассоциировалось с применением розувастатина (р=0,001),с использованием высоких и средних доз статинов (р=0,002), а также с назначением статинов в виде оригинальных препаратов (Р=0,037).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Расхождение результатов реальной клинической практики с существующими клиническими рекомендациями, диктует необходимость регулярного обучения врачей с дальнейшим обязательным контролем качества и эффективности назначаемого лечения.

• Создание специальных регистров помогает эффективно оценить качество оказываемой медицинской помощи и выявить факторы, оказывающие влияние на расхождение результатов лечения с клиническими рекомендациями. В частности, оценка повседневной практики назначения ГЛТ в полной мере может быть осуществлена по результатам организованного регистра.

• Значимым фактором в достижении целевых уровней липидов является приверженность ГЛТ. Использование разработанной анкеты пациента может явиться эффективным методом контроля приверженности подобному лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марцевич, С.Ю. Наблюдение в специализированном медицинском центре и качество гиполипидемической терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (по данным регистра ПРОФИЛЬ) / Марцевич С.Ю., Гайсёнок О.В., Трипкош С.Г., Загребельный A.B., Лукина Ю.В.//Рациональная фармакотерапия в кардиологии,- 2013.- 9(2) - с. 133-137.

2. Марцевич, С.Ю. Реальная практика назначения статинов и её зависимость от наблюдения в специализированном медицинском центре у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (по данным регистра ПРОФИЛЬ) / Марцевич С.Ю., Гайсёнок О.В., Трипкош С.Г., Лукина Ю.В., Загребельный A.B. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2013. - 9(4). - с. 362-367.

3. Марцевич, С.Ю. Оригинальные препараты и дженерики: анализ эффективности и безопасности с помощью контролируемых исследований и с использованием регистра на примере амлодипина / Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гайсёнок О.В., Трипкош С.Г. //Кардиология. - 2013. - 5( 53). - с. 83-86.

4. Лукина, Ю.В. Исследование приверженности к лечению у пациентов амбулаторно-поликлинического звена (по данным регистра ПРОФИЛЬ) / Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю., Загребельный A.B., Трипкош С.Г.. Айду Ф.А., Деев А.Д.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013 - Т. 5 — с. 56-61.

5. Марцевич, С.Ю. Оригинальные препараты и дженерики: анализ эффективности и безопасности с помощью контролируемых исследований и с использованием регистра на примере амлодипина / Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Гайсёнок О.В., Трипкош С.Г. //Тезисы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». Профилактическая медицина. - 2013. - 16 (2). - с. 79.

Заказ № 3745. Тираж 100 экз. Подписано в печать 18.12.2013. Отпечатано в ООО «ДЖЭМТ ПЛЮС», г. Москва, ул. Красноармейская, 11. Тел.: (495) 223-48-10 www.eoIoryt.ru