Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка эффективности энтеросорбции при эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

... На правах рукописи

- ь НАР 1ЭЯ5

ВАСИЛЬЕВ Владимир Владиславович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНТЕРОСОРБЦИИТ1РИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

/ /

/ .

/

Работа выполнена в Воронежской городской клинической больнице № 2 им. КВ.Федяевского, Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор П.И.Кошелев доктор медицинских наук профессор Н.А.Беляков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессорЛ.ЛД/угаев доктор медицинских наук профессор Э.Г.Топузов

Ведущая организация: Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится « /^ » 1995 г.

в « /3 »часов на заседании диссертационного Совета Д 074.16.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке МАПО

Автореферат разослан « » сгуг 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук А.И.Тюкавин

Актуальность исследования. Проблема острого панкреатита (ОП) является одной из ведущих в современной абдоминальной хирургии. Это объясняется значительным распространением заболевания, недостаточной разработкой и отсутствием единых взглядов на некоторые вопросы патогенеза и лечения этой тяжелой патологии. В настоящее время данное заболевание составляет 4—9% от общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наблюдается неуклонное возрастание деструктивного ОП [Савельев B.C. и др., 1988; Шугаев А.И., Зиневич В.П., 1989; Knol I. et al., 1984]. Летальность остается высокой, составляя от 2,9 до 36,5% [Скопинцева А.И., 1985; Потемкина Е.В. и др., 1987; Puchalski Z. et al.,1983], достигая при обширных деструктивных формах ОП 40— 80% [Панцырев ЮМ. и др., 1981; Тараненко ЛД. и др., 1987; Gebhardt С. et al., 1982; Ranson J., 1984].

Практические хирурги не располагают эффективными методами лечения, в особенности деструктивных форм ОП, сопровождающихся тяжелой эндогенной интоксикацией (ЭИ), обусловленной всасыванием в кровь многих токсичных ингредиентов — панкреатических ферментов, продуктов некроза, гнойно-гнилостного воспаления поджелудочной железы и забрюшишюй клетчатки и др. [Филин В.И. и др., 1986; Ерюхин И А. и др., 1989; Liehr Н., et al., 1980; Seligson V. et al., 1982].

В последние годы при лечении ЭИ ведущее место занимают методы сорбционной детоксикации организма, сущность которых состоит в извлечении из биологических жидких сред организма токсичных веществ и патологических метаболитов [Владимиров В.Г. и др., 1982]. Наряду с положительными результатами экстракорпоральных методов лечения ЭИ им присущи определенные недостатки, что вызывает необходимость поиска новых патогенетически обоснованных и менее инвазивных методов борьбы с панкреатической интоксикацией. Впервые использование энтеросорбции (ЭС) при ОП обосновал А.И.Шугаев и соавт. (1983). В то же время в этом вопросе остается много нерешенных аспектов, нет однозначных показаний по применению ЭС, не проведена клиническая оценка эф-

фективности отдельных видов энтеросорбентов, не определены наиболее информативные критерии тяжести эндотоксикоза и эффективности проводимой терапии ОП. Все эти аспекты определяют актуальность данной проблемы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является оценка эффективности энтеросорбции при эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом.

Задачи исследования.

1. Определить наиболее информативные показатели течения эндогенной интоксикации для оценки эффективности методов терапии.

2. Разработать и обосновать методику применения энтеросорбции при лечении больных острым панкреатитом.

3. Провести сравнительную оценку некоторых углеродных и природных полимерных энтеросорбентов при остром панкреатите.

Научная новизна работы. Настоящая работа включает комплексное исследование эффективности энтеросорбции при лечении больных различными формами ОП. Впервые проведено клинико-лабо-раторное изучение течения эндотоксикоза при ОП и использовании различных видов энтеросорбентов. Определены условия проведения ЭС с учетом фазы течения ЭИ и свойств энтеросорбентов. Выявлены фазы ЭИ, требующие сочетания ЭС с другими методами эфферентной терапии.

Практическая ценность работы. На основании комплексной оценки течения эндотоксикоза определена роль энтеросорбции в комплексной терапии ОП. Метод ЭС внедрен в программу комплексного лечения больных, что позволило существенно улучшить непосредственные результаты и сократить сроки стационарного лечения на 20%, снизить оперативную активность на 7,4% и летальность больных ОП на 2,3%. Результаты исследования позволяют рекомендовать включение ЭС в лечение больных острым панкреатитом уже с догоспитального этапа. При развитии тяжелой эндогенной интоксикации рекомендуется с учетом особенностей течения заболевания продолжать сорбцию с первых суток послеоперационного периода.

Результаты исследования внедрены в деятельность 2-й городской клинической больницы им. К.В.Федяевского и областного онкологического диспансера г. Воронежа, в учебный процесс кафедры общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, кафедры общей клинической патологии с курсом эфферентной терапии СПб медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII областной научно-практической конференции молодых ученых (Воронеж, 1991); X областной научно-практической конфе-

ренции молодых ученых (Воронеж, 1993), областном научно-практическом обществе хирургов (Воронеж, 1993), юбилейной научной сессии Воронежского государственного медицинского института им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 1993), международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации»" (Санкт-Петербург, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту. Разработанная методика энтеросорбции позволяет уменьшить выраженность эндогенной интоксикации, снизить частоту развития деструктивных форм и осложнений острого панкреатита. Энтеросорбция является эффективным методом метаболической коррекции и лечения больных острым панкреатитом. Использование энтеросорбции в пред- и послеоперационном периоде у больных с острым панкреатитом восстанавливает функцию органов пищеварения и уменьшает летальность больных. Определяющая роль энтеросорбции влечении больных на фоне эндогенной интоксикации проявляется влиянием на ферментативную активность поджелудочной железы, уровень метаболитов в крови, транспортную систему крови, сбалансированность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Структура работы. Диссертация изложена на 186 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 293 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных н методов исследования. Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 246 больных ОП в возрасте от 20 до 90 лет. Максимальное число больных наблюдалось в возрасте 31—70 лет — 178 пациентов (72,4%). Средний возраст поступивших составил 53,3 + /-1,04 года.

15,9% поступивших больных страдали сопутствующими заболеваниями. В 10,2% случаев выявлена язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения. У 3,7% больных имелась желчнокаменная болезнь. У 1,8% поступивших — цирроз печени в стадии компенсации, 6,5% больных ранее перенесли холецистэктомию.

В зависимости от использованного метода лечения все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 108 больных, у которых был использован общепринятый комплекс лечебных мероприятий. Вторую группу составили 138 больных, у которых комплекс лечебных мероприятий был дополнен энтеросорбцией.

Распределение больных по тяжести течения заболевания

Группа боль- Степень тяжести

пых легкая средняя тяжелая всего больных

абс. % абс. % абс. % абс. %

Без энтеросорб-ции 18 7,32 53 21,54 37 15,04 108 43,9

С применением энтеросорбции 37 15,04 72 29,27 29 11,79 138 56,1

Итого 55 22,36 125 50,81 66 26,83 246 100

В соответствии с характером течения эндогенной интоксикации в обеих группах выделялись три клинические подгруппы (табл. 1). Первую составили больные с легкой степенью эндогенной интоксикации (55 больных, 22,4%) вторую — 125 больных со средней степенью эндогенной интоксикации (50,8%), третью — 66 больных (26,8%) с тяжелой степенью эндогенной интоксикации.

Наряду с традиционными методами лечения ОП, направленного на борьбу с болевым синдромом, коррекцию центральной гемодинамики и периферического кровообращения, подавление секреторной активности поджелудочной железы, снятие гипертензии в желудке и кишечнике, нормализацию их функции, инактивацию ферментов калликреин-кининовой системы, дезинтоксикацию и десенсибилизацию организма, профилактику гнойных осложнений, коррекцию водного, электролитного, белкового и энергетического обмена, у больных второй группы проводилась ЭС (табл. 2).

В качестве энтеросорбентов были использованы разрешенные для клинического применения адсорбенты: полнфепан — природный полимер на основе лигнина (per. № 80/1211/3 — порошок); лигниновый сорбент-паста — лнгносорб (per. № 93/287/5); СКТ-6А-ВЧ — углеродный гранулированный адсорбент (per. N2 79/766/66); ваулеп — волокнистый углеродный сорбент на основе гидратцеллюлозы [Беляков НА., 1991].

Исследования проводились комплексно на этапах лечения — при поступлении больного в стационар, в 1-е сутки после госпитализации, на 3—5-е и 7—10-е сутки лечения. У оперированных больных исследования продолжались в 1-е, 3-е, 7-е сутки послеоперационного периода.

Общий клинический анализ крови проводили по унифицированным методикам [Меньшиков В.В. и др., 1987]. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле, предложен-

Характер лечебных мероприятий у больных острым панкреатитом

Метод лечения Консервативная Оперативное Всего Сольных

терапия лечение

абс. % абс. % абс. %

Общепринятый 68 27,64 40 16,26 100 43,9

Энтеросорбция:

Полифепан 24 9,76 13 5,28 37 15,04

Ваулен 54 21,95 15 6,1 69 28,05

СКТ-6А-ВЧ 23 9,35 9 3,66 32 13,01

Итого: 169 68,7 77 31,3 246 100

ной ЯЯ.Кальф-Калифом (1941). Биохимическое исследование крови производили по общепринятым методикам: общий белок по биурето-вой реакции; белковые фракции — методом электрофореза; глюкоза крови — ортотолуидиновым методом; мочевина — по цветной реакции сдиацетилмонооксимом; амилаза—унифицированным амилокпасти-ческим методом со стойким крахмальным субстратом (метод Кара-вея); билирубин — методом Ендрасика — Грофа; аминотрансферазы — методом Райтмана — Френкеля; липаза — методом Ь.5ЬПаЫ С.ВЬЬор (1971) в модификации Ю.В.Огнева (1978). Активность ингибитора трипсина определяли по методу Хавербека и соавт. в модификации [Покровский АА., 1969]. Активность у-глутамиламинотрансферазы, содержание общих липидов определяли с помощью стандартных наборов «ЬасЬеша»". Уровень перекисного окисления липидов тестировали путем определения уровня гидроперекисей и малонового диальдегида [Гаврилов В.Б. и др., 1987]. Общая пероксидазная активность крови определялась по методике Б.П.Плешкова (1976). Активность суперок-сиддисмутазы определяли по методике С.Чевари и соавт. (1985). Метаболический статус организма оценивали по среднемолекулярным фракциям (МСМ) с расчетом индекса интоксикации (ИИ) [Малахова М.Я. и др., 1989]. МСМ определяли спектрофотометрически в диапазоне волн 238—294 им. Параллельно с ЛИИ рассчитывали коэффициент эндогенной интоксикации (КЭИ), разработанный А.И.Шугаевым (1988). В основу метода положено соотношение между уровнем активности ферментных систем крови и олигопептидов.

В качестве контроля использованы клинические и биохимические показатели крови 35 здоровых доноров. Статистическая обработка материала проведена на ЭВМ «Электроника-0585» с помощью пакета прикладных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Тяжесть эндогенной интоксикации была оценена по нескольким интегральным.показателям: лейкоцитозу, ЛИИ, КЭИ и ИИ. Проведенные исследования показали, что наиболее динамичный показатель, отражающий течение ЭИ у больных на разных стадиях ОП,— ИИ, рассчитанный по уровню МСМ. Используемые индексы и коэффициенты интоксикации, рассчитываемые другими способами, также отражали уровень эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом (табл. 3). Коэффициент корреляции между ними на этапах лечения ОП находился в диапазоне 0,8—0,9.

В дальнейшей работе за основу мы взяли ИИ — индекс интоксикации, предложенный МЛ.Малаховой и соавт. (1989), поскольку он легче реализуем в наших условиях.

Изучение фазовости течения процессов эндогенной интоксикации показало, что легкая ее степень, характеризующаяся подъемом ИИ до 260% от нормальных величин (р< 0,001), протекает с умеренным повышением содержания МСМ в плазме и эритроцитах. Функциональная активность почек, направленная на компенсаторное выведение продуктов воспаления и других ингредиентов, сопровождающих ОП, увеличивается незначительно. Это приводит к накоплению токсичных метаболитов в организме больных. Дефицит выведения метаболитов, оцененный по разнице среднемолекулярных фракций в крови и моче, составляет 86%. Это состояние характеризует 1—2-ю фазу течения ЭИ и соответствует недеструктивной стадии ОП.

Средняя степень ЭИ характеризуется подъемом ИИ до 360% от нормы и достоверно отличается от больных с легкой степенью ЭИ. При средней степени ЭИ сохраняется та же закономерность распределения МСМ, что и у предыдущей группы. Накопление МСМ в плазме достигает уровня метаболитов на мембране эритроцитов. Отмечено усиление выведения метаболитов почками. Это состояние можно отнести к 3-й фазе течения ЭИ и началу деструктивных процессов в поджелудочной железе.

Тяжелая степень ЭИ характеризуется подъемом ИИ до 676% от нормы и достоверно отличается от предыдущей группы. Содержание МСМ в плазме резко возрастает за счет снижения сорбционной активности мембраны эритроцитов. Уровень накопления метаболитов в крови значительно опережает уровень выведения. Дефицит выведения МСМ почками снижается в 2 раза. Больные этой группы находятся в 4-й фазе развития ЭИ, протекающей при деструктивных нарушениях не только в поджелудочной железе, но и в других тканях с явлениями полиорганной недостаточности.

Эти данные согласуются с результатами исследований МЯ.Ма-лаховой и соавт. (1994) и подтверждают, что фазы развития ЭИ

Показатели эндогенной интоксикации у больных опрым панкреатитом

Степень интоксикации Лейкоциты, х 10 /л ЛИИ, усл.ед. КЭИ, усл.ед. ИИ, усл.ед.

Легкая 10,86±0,90* 1,98 + 0,18* 10,12 + 0,86 38,46±1,11*

Средняя 11,89+0,54* 2,25+0,13* 7,45±0,45* ** 52,11 + 1,72* **

Тяжелая 14,51 ±0,61 * ** * * * 2,93 + 0,54* 7,23±0,29* ** 95,96±5,64* ** * * *

Норма 5,90±0,38 0,90±0,33 12,46 + 1,49 15,02±0,47

* р< 0,001 при сравнении с нормой

* * р < 0,01 при сравнении с легкой степенью эндогенной интоксикации *** р<0,01 при сравнении с средней степенью интоксикации

имеют общую закономерность и не всегда зависят от природы интоксикации.

Для решения вопроса о необходимой дозе сорбента были использованы рекомендации А.И.Шугаева (1992) с последующим уточнением и учетом тяжести ЭИ. Проведено сравнение дозы получаемого сорбента и уровня МСМ в плазме больных острым панкреатитом.

При легкой степени ЭИ сорбенты (полифепан, лигносорб СКТ-6А-ВЧ) назначались в дозе 0,5 г/кг массы больного. Такая дозировка сорбента с первых суток сорбции снижала уровень МСМ в плазме крови больных. При средней степени эндогенной интоксикации увеличивали дозу сорбента до 1,0 г/кг массы больного. В этом случае к 5-м суткам сорбции уровень МСМ снижался до 20% от исходного. Для больных с тяжелой степенью ЭИ оптимальной оказалась доза 1,5 г/кг массы тела. Только при таком количестве сорбента уровень МСМ в плазме к 5-м суткам снижался до 37%. Дальнейшее увеличение дозы не вызывало увеличения сорбции МСМ из плазмы крови. С учетом сорбционной способности доза применяемого препарата может быть уменьшена в несколько раз. Для паулена было достаточно использование доз в 5—10 раз меньших по сравнению с полпфе-паном п СКТ-6А-ВЧ.

Суточная доза препарата делилась на 3 приема. Суспензия энтеро-сорбента готовилась на 250 мл раствора Рингера. Прием сорбента осуществлялся за 1 ч до приема пищи и пероральных медикаментов.

У оперированных больных использовалась паста полифепана — лигносорб, которая вводилась через назоинтестинальный зонд с пер-

вых суток послеоперационного периода. После экспозиции в 40 мин производилась активная аспирация содержимого из желудочно-кишечного тракта. Полифепан и СКТ-6А-ВЧ были использованы в 69 случаях, ваулен — также в 69. В 15% случаев клиника деструкции железы нарастала и было выполнено оперативное вмешательство. После операции у больных был использован полифепан, поскольку этот препарат ранее хорошо зарекомендовал себя при лечении больных ОП. При приеме сорбентов у 7 пациентов отмечена индивидуальная непереносимость сорбента, которая проявилась в выраженном рвотном рефлексе. Чаще всего это наблюдалось при использовании ваулена (5 случаев).

Общепринятые методы лечения были использованы у 108 больных острым панкреатитом.

При использовании энтеросорбции в лечении больных острым панкреатитом необходимость применения оперативного вмешательства в целом снизилась на 7,4%, по сравнению с контрольной группой. Клиническая характеристика больных, получавших ЭС, была идентичной больным контрольной группы.

Использование энтеросорбции у больных с легкой и средней степенью ЭИ приводило к более раннему, по сравнению с контрольной группой, уменьшению болевого синдрома, нормализации температуры тела, купированию явлений механической желтухи (р<0,05) (табл. 4).

Оперативная активность у больных острым панкреатитом со средней степенью ЭИ была на 13,8% ниже, чем в контрольной группе. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Перистальтика кишечника восстанавливалась в первые 2 сут послеоперационного периода. У больных контрольной группы в послеоперационном периоде в 1,8% случаев наблюдались осложнения в виде плеврита, динамической кишечной непроходимости, делириозного состояния. Перистальтика кишечника восстанавливалась не ранее 4—5-х суток.

При тяжелой степени эндогенной интоксикации ЭС существенно не влияла на продолжительность болевого синдрома, сроки нормализации температуры тела и разрешения механической желтухи по сравнению с больными контрольной группы. Прием энтеросор-бентов существенно не влиял на динамику показателей красной крови.

ЭС восстанавливала нормальное соотношение между уровнем нейтрофилов и лимфоцитов, снижала лейкоцитоз, тем самым вызывая ликвидацию всплеска активности нейтрофилов, наблюдаемого у больных контрольной группы. Высокая активность нейтрофилов является мощной системой стимуляции перекисного окисления липидов, которая, в свою очередь, приводит к нарушению мембран-

Клиническая эффективность лечения

Симптомы Контрольная группа ЭптсросорГщпи

легкая степень ЭИ средняя степень ЭИ тяжелая степень ЭИ легкая степень ЭИ средняя степень ЭИ тяжелая степень ЭИ

Уменьшение или исчезновение болей 8,00± ±0,69 10,20± ±0,76 14,00± ±1,30 5,00± ±0,73* 7,00± ±0,64* 12,00± ±1,20

Нормализация температуры тела 6,50± ±0,45 10,30± ±0,79 15,90± ±2,60 4,20± ±0,37* 6,70± ±0,74* 13,40± ±2,30

Купирование явлений механической желтухи 8,70± ±1,20 13,30± ±2,60 5,3 0± ±0,67* 10,40± ±2,60

* достоверные различия между группами (р<0,05).

ных функций и прогрессивному распространению цитолиза [Багг V. е1 а1., 1987]. ЭС воздействовала на механизмы перекисного окисления липидов, и сопровождалась снижением уровня гидроперекисей. Это происходило у больных с легкой степенью эндогенной интоксикации с 3-х суток лечения, а у больных со средней степенью ЭИ с 7-х суток лечения. При использовании ваулена в качестве энтеросорбен-та не выявлено влияния на динамику данного показателя, что может быть связано с меньшей дозировкой этого препарата по сравнению с СКТ-6А-ВЧ и полифепаном. При тяжелой степени ЭИ уровень гидроперекисей не отличался от контрольной группы. Продолжение ЭС в послеоперационном периоде к 5-м суткам также вызывало снижение уровня гидроперекисей (р<0,05) по сравнению с контрольной группой больных. Этот процесс не зависел от степени выраженности ЭИ. Характер изменения содержания малонового диаль-дегида при использовании ЭС повторял динамику гидроперекисей. Одним из лизосомальных ферментов, повреждающих сосудистую стенку, является пероксидаза (КФ 1.11.7), которая отвечает за сбалансированность системы антиоксидантной защиты и системы образования свободных радикалов. У больных контрольной группы активность фермента при ухудшении состояния и снижении ресурсов системы антирадикальной защиты резко возрастала. ЭС не влияла на уровень этого фермента у больных, получавших консервативную терапию. У оперированных больных при ЭС уровень иерокси-

дазы был ниже, чем у больных контрольной группы уже с 1-х суток послеоперационного периода (р<0,05).

При легкой степени ЭИ активность супероксиддисмутазы не зависела от приема сорбентов. При средней и тяжелой степени ЭИ прием полифепана и ваулена вызывал повышение активности СОД с 3—5-х суток лечения (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Прием СКТ-6А-ВЧ не вызывал изменений этого показателя. Эта же закономерность динамики СОД сохранялась у оперированных больных.

В табл. 5 представлено изменение показателей секреторной деятельности поджелудочной железы у больных, получавших энтеро-сорбенты. При легкой степени ЭИ применение ваулена не снижало высокой активности липазы на протяжении всего курса лечения. Полифепан способствовал снижению уровня фермента уже с 1-х суток сорбции (р<0,05). К концу лечения у больных, принимавших полифепан, активность липазы приходила в норму, а у больных, принимавших СКТ-6А-ВЧ, ее активность продолжала превышать норму в 3,3 раза. При средней степени тяжести ЭИ углеродные сорбенты не влияли на динамику липазы. Полифепан к 5-м суткам сорбции вызывал снижение уровня липазы на 36%. К исходу заболевания разница между активностью фермента у больных контрольной группы и принимавших сорбент исчезает. Подобная динамика фермента сохраняется и у больных с тяжелой степенью ЭИ.

Прием энтеросорбентов не вызывал снижения содержания белка в крови. ЭС способствовала перераспределению фракций белка в сторону роста уровня альбумина и а-глобулиновых фракций, что может положительно влиять на течение эндогенной интоксикации.

Применявшиеся сорбенты существенно не различались по своему воздействию на динамику показателей ЭИ. При любой степени ЭИ на фоне ЭС снижение содержания в крови лейкоцитов происходит на 2—3 дня раньше, чем у больных контрольной группы.

ЭС мало влияла на изменение лейкоцитарного индекса интоксикации у больных легкой и средней степени выраженности ЭИ. У больных с тяжелой степенью ЭИ при приеме энтеросорбентов происходило быстрое снижение ЛИИ. Уже к 5-м суткам лечения этот показатель был на 37% (р<0,01) ниже, чем в контрольной группе, а к 10-м суткам достигал нормальных величин.

На фоне ЭС происходило снижение среднемолекулярного индекса интоксикации. При легкой степени ЭИ этот показатель к 7-м суткам лечения приходил в норму, в то время как у больных контрольной группы с 7-х сугок только начиналось достоверное его уменьшение (р< 0,001). Эта же закономерность сохранялась и у больных со средней и тяжелой степенью ЭИ, но нормализация этого показателя происходила на 2—3 дня позже. У оперированных боль-

Динамика активности ферментов крови при остром панкреатите

Показатели Исходный уровень 1-е сутки 3-5-е сутки 7-10-е сутки

Липаза, мкм/(мин-л) Контроль ЭС Трипсин, нмоль/(с-л) Контроль ЭС Ингибитор трипсина, мкмоль/(с-л) 99,94±6,19 107,47±9,93 21,75±2,24 22,50±2,23 97,65±4,06 82,11±5,23* 23,29+2,09 25,40±1,78 96,67±6,42 64,68+3,86* 89,19±2,61 30,68±2,41* 49,10±3,68 31,85+7,32* 35,64±3,41 36,75±2,67

Контроль 10,68±0,79 0,42±0,71 10,71±0,70 11,04±0,34

ЭС 13,09± 1,96 12,35±1,63* 11,83 ±1,23 10,66±1,31

* достоверные различия между группами (р<0,05).

пых ЭС предотвращала подъем индекса интоксикации в ответ на операционную травму, наблюдавшийся у больных контрольной группы.

Независимо от тяжести ЭИ, введение в комплекс лечебных мероприятий ЭС, позволило получить снижение уровня МСМ в крови, начиная с 1-го дня сорбции. У больных с легкой и средней степенью ЭИ к 10-м суткам лечения эти показатели приходили к норме, в отличие от больных контрольной группы. У больных с тяжелой степенью ЭИ к 10-м суткам сорбции уровень метаболитов в плазме был на 21%, а в эритроцитах па 50% ниже, чем у больных контрольной группы.

У оперированных больных прослеживалась та же закономерность, что и при консервативной терапии. Продолжение ЭС в послеоперационном периоде позволило предотвратить повышение накопления метаболитов в крови.

Использование ЭС у больных ОП показало, что своевременно начатое лечение способно предотвратить дальнейшее деструктивное изменение железы. Это происходит за счет сорбции токсинов и газов в просвете паретически измененной кишки, уменьшения гипоксии

и

и восстановления перистальтики кишки. За счет уменьшения метаболической нагрузки на печень улучшалась ее функциональная активность, проявляющаяся в купировании синдрома печеночной недостаточности.

Следующее звено, на которое действует ЭС,— снижение активности протеолитических ферментов и восстановление активности ингибиторной системы. За счет приведения в нормальное соотношение пула МСМ восстанавливается активность ферментов антирадикальной защиты. Таким образом, ЭС воздействует сразу на несколько звеньев патогенеза ОП и синдрома ЭИ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ЭС более эффективна в 1—3-й фазах развития ЭИ, когда не требуется расширения способов детоксикации организма до методов эфферентной терапии. Начиная с 4-й фазы ЭИ энтеросорбция должна дополняться другими методами эфферентной терапии, что согласуется с данными, полученными А.И.Шугаевым (1989), К.Я.Гуревичем и АЛ.Костюченко (1994).

Использование ЭС у оперированных больных позволило уменьшить число осложнений со стороны жизненно важных органов, что, по-видимому, в первую очередь связано со снижением токсикоза.

Позитивные изменения клинического статуса больных ОП при легкой и средней степени ЭИ наступали на 3—5 дней раньше, чем при использовании общепринятой терапии. Сроки лечения сократились соответственно на 3—4 дня при консервативном лечении и 7—8 дней в случае оперативного вмешательства. При стоимости пребывания больного в стационаре Городской клинической больницы № 2 (Воронеж) в ноябре 1994 г.— 15 109 руб. за 1 койко-день, это суммарно составило на 1 больного экономию в 45 327 руб. Общая экономия на всю группу больных, пролеченных с использованием эн-теросорбции, составила 6,1 млн. руб.

выводы

1. Развитие острого панкреатита сопровождается эндогенной интоксикацией, с выраженными метаболическими расстройствами, что требует проведения комплекса детоксикационной терапии, включая энтеросорбцию.

2. Использование углеродных (ваулен, СКТ-бА-ВЧ) и лигнино-вых (полифепан, лигносорб) энтеросорбентов способствует снижению тяжести эндогенной интоксикации, оцененной по активности ферментов, содержанию в крови метаболитов и среднемолекулярных веществ, а также интегральным расчетным показателям.

3. Эффективность энтеросорбции зависит от тяжести заболевания и выраженности эндогенной интоксикации. При 1—3-й фазах развития токсикоза энтеросорбции бывает достаточно для достижения положительного лечебного эффекта. При тяжелом токсикозе (4-я стадия) на фоне развивающейся полиорганной недостаточности энтеросорбция не приводит к видимым клиническим проявлениям.

4. При сравнительной оценке энтеросорбентов выявлена большая эффективность полифепана по динамике снижения активности липазы крови, по другим лабораторным критериям исследованные сорбенты были практически идентичны.

5. В качестве контроля суммарной токсичности крови, фазы развития интоксикации, подбора программы методов детоксикации и контроля их эффективности целесообразно использовать определение метаболического статуса организма по уровню МСМ.

6. Анализ результатов комплексной терапии больных острым панкреатитом свидетельствует о том, что использование энтеросорбции позволяет снизить сроки пребывания больных в стационаре, частоту осложнений и затраты на лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При остром панкреатите целесообразно сочетать общепринятую терапию с энтеросорбцией.

При эндогенной интоксикации на фоне острого панкреатита доза энтеросорбента должна составлять 0,5—1,5 г/кг массы больного, продолжительность лечения — соответствовать индивидуальным особенностям пациента. При развитии тяжелой эндогенной интоксикации энтеросорбция должна сочетаться с другими методами эфферентной терапии.

Энтеросорбция может быть использована с начальных этапов лечения и продолжена в послеоперационном периоде.

Для энтеросорбции при остром панкреатите рекомендуется пол-ифепан, а для зопдового введения — его новая лекарственная форма — паста лигносорб. Прямых противопоказаний для проведения энтеросорбции у больных острым панкреатитом не выявлено.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ РАБОТ

1. Применение энтеросорбции влечении хронического панкреатита в стадии обострения // Диагностика, лечение, диспансеризация, реабилитация терапевтических заболеваний: Новое в диагностике, лечении: Краткие тезисы докладов 14-й областной конференции терапевтов, 29—30 мая 1991 г.— Воронеж, 1991— С. 86—87 (Соавт.: Лейбельс В.Н., Котлярский С.С., Шинкаревский Э.И.).

2. Влияние энтеросорбции на течение эндогенной интоксикации и уровень перекисного окисления липидов при остром панкреатите //Тез. 2-й Белорусской конф. «Эфферентные методы в клинике»,— Минск, Могилев, 1993.— С. 42—43 (Соавт.: Кошелев П.И.. Беляков НА).

3. Влияние энтеросорбции на перекисное окисление липидов у больных острым панкреатитом // Физиология и патология перекисного окисления липидов, гемостаза и иммуногенеза.— Полтава, 1993.-»-С. 26 (Соавт.: Карпухин Г.Н., Емельянова В.Н., Немых С.Ю.)

4. Использование различных способов детоксикации при осложненных холецистопанкреатитах // Актуальные проблемы медицины: Юбилейный сборник трудов,— Воронеж, 1993.— Т.2.— С. 3—7 (Соавт.: Кошелев П.И., Лозинский В.И., Лейбельс В.Н. и др.).

5. Коррекция уровня витамина Е в пред- и послеоперационном периоде у больных механической желтухой опухолевого генеза // Актуальные проблемы медицины: Юбилейный сборник научных трудов — Воронеж, 1993 — Т.2.— С. 22—23 (Соавт.: Карпухин Г.Н.).

6. Влияние энтеросорбции на течение эндогенной интоксикации и адаптивных реакций организма при остром панкреатите // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Тез. докладов научной конференции.— Курск, 1994.- -С. 123 (Соавт.: Кошелев П.И., Беляков НА., Лейбельс В.Н., Шинкаревский Э.И.).

7. Влияние энтеросорбции на компоненты эндогенной интоксикации при остром панкреатите // Эндогенные интоксикации: Тезисы Международного симпозиума, 14—16 июня 1994 г.— СПб., 1994 — С. 105 (Соавт.: Кошелев П.И., Беляков НА.).

8. Прогнозирование течения эндогенной интоксикации у больных острым панкреатитом // Эндогенные интоксикации: Тезисы Международного симпозиума, 14—16 июня 1994 г.— СПб., 1994.— С. 64 (Соавт.: Котлярский С.С. Лейбельс С.П.).