Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Толстокишечный сорбционный диализ в послеоперационной интенсивной терапии больных деструктивным панкреатитом

На правах рукописи

ФРОЛОВ Андрей Анатольевич

I- ГБ ОД

2 7 ОЕВ 2002

ТОЛСТОКИШЕЧНЫИ СОРБЦИОННЬШ ДИАЛИЗ

г

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор А.Г. Мирошниченко

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук профессор С.В. Оболенский

доктор медицинских наук профессор А.И. Евтюхин

Ведущее учреждение

Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «_»

2002 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.089.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан «_»_2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

Общая характеристика работы Актуальность исследования. В настоящее время острый панкреатит занимает одно из ведущих мест среди острой хирургической патологии органов брюшной полости, при деструктивных формах которого летальность достигает 40 - 80% [Сиро-житдинов К.Б., 1995; Филин В.И., Костюченко A.JL, 2000]. Причинами тяжелого состояния больных и летальных исходов у них является эндогенная интоксикация, в патогенезе которой ведущее место занимает деструкция поджелудочной железы и ранний парез кишечника [Чаленко В.В. и др., 1990; Беляков H.A. и др., 1991; Мирошниченко А.Г., 1994; Умеров А.Х., 1995]. Развивающаяся с первых часов заболевания кишечная недостаточность, кроме того, играет существенную роль в инфицировании очагов панкреонекроза. Вот почему активная санация кишечника является важным элементом патогенетической терапии больных деструктивным панкреатитом [Мирошниченко А.Г., Вербов В.Н., 1989; Ханевич М.Д. и др., 1990; Попова Т.С. и др., 1991]. Наряду с санацией кишечника среди методов эфферентной терапии получили развитие методы транскишечной детоксикации [Соломенников A.B., 1994; Кацадзе М.А. и др., 2000; Шугаев А.И. и др., 2000; Мирошниченко А.Г. и др., 2000]. Одним из таких методов является энтеросорбция [Шугаев А.И., 1988]. В то же время, нарушение моторной функции кишечника при деструктивном панкреатите ограничивает возможность введения сорбента через рот и неприемлемо при паралитической непроходимости. Применение же сорбентов, наряду с полным кишечным промыванием, сопряжено с риском электролитных нарушений. Перспективным решением проблемы явилось внедрение толстокишечного сорбционного диализа (ТКСД), сочетающего в себе толстокишечный лаваж и колоносорбцию. Метод позволяет не только санировать толстую кишку, но и удалять из крови циркулирующие токсины. Накопленный позитивный опыт позволяет рекомендовать ТКСД для включения в интенсивную терапию больных деструктивным панкреатитом [Михайлович В.А. и др., 1995; Кацадзе М.А., 1996; Марусанов В.Е., и др., 1996; Топузов Э.Г., и др., 1996; Умеров А.Х., и др., соавт 1996; Беляков H.A., и др., 1998]. Однако недостаточная осведомленность реаниматологов об эффективности толстокишечной детоксикации при лечении больных деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации, существенно ограничивает использование метода в реанимационных отделениях, что послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения и снизить летальность больных деструктивным панкреатитом путем использования в интенсивной терапии метода толстокишечного сорбционного диализа.

Задачи исследования

1. Оценить степень интоксикации у больных деструктивным панкреатитом на основании содержания в крови биологически активных веществ, изменения биохимических показателей и показателей эндотоксемии, состояния центральной гемодинамики.

2. Оценить эффективность интенсивной терапии больных деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации на фоне применения толстокишечного сорбционного диализа.

3. Верифицировать механизмы дезинтоксикациопного действия толстокишечного сорбционного диализа.

Научная новизна. Показана эффективность толстокишечного сорбционного диализа, как метода транскишечной детоксикации в лечении больных деструктивным панкреатитом различной степени тяжести. Выявлен один из механизмов толстокишечной сорбции. Установлено, что проведение ТКСД способствует ранней нормализации гемодинамических показателей, деятельности печени, почек, желудочно-кишечного тракта у больных деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации.

Практическая значимость. В отделения реанимации внедрен малоинвазивный интракорпоральный метод толстокишечного сорбционного диализа, позволяющий эффективно бороться с эндогенной интоксикацией и парезом кишечника у больных с деструктивным панкреатитом. Разработаны и даны практические рекомендации по применению метода толстокишечного сорбционного диализа в интенсивной терапии больных деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации.

Положения, выносимые на защиту

1. Толстокишечный сорбционный диализ является эффективным малоинвазив-ным методом детоксикации в интенсивной послеоперационной терапии больных деструктивным панкреатитом.

2. В основе дезинтоксикационного механизма действия ТКСД лежат элиминация биологически активных веществ из толстой кишки и крови, активизация моторной функции кишки и её собственных эвакуаторных возможностей.

3. Внедрение ТКСД в интенсивную терапию больных деструктивным панкреатитом сопровождается уменьшением эндотоксикоза, нормализацией показателей центральной гемодинамики, восстановлением функции печени, почек, перистальтики кишечника, снижением летальности больных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Реализация работы. Результаты работы используются в работе отделения реанимации Александровской больницы, Первом военно-морском клиническом госпитале, 32 городской больнице Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации».- СПб., 1994., 10-м всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов «Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции»,-Н. Новгород., 1995., научно практической конференции, посвященный 280-летию Первого военно-морского клинического госпиталя- СПб., 1995., 4-м международном симпозиуме «Вопросы оказания неотложной помощи в городских стационарах».- СПб, 1996., региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и реабилитации, больных пожилого и старческого возраста»,-СПб., 1996., обществе анестезиологов и реаниматологов,- СПб., октябрь 1997., 6-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. М., 1998.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 230 отечественных и 72 зарубежных автора. Иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования проводились в отделении реанимации Александровской больницы, которая является базой кафедры неотложной медицины СПбМАПО.

В обследование включено 150 пациентов с верифицированным в ходе операции деструктивным панкреатитом.

Оценка тяжести состояния больных проводилась согласно рекомендациям В.И.Филина и соавт. (1986).

Показатели центральной гемодинамики (СИ, УИ, КИТ) измерялись по методу интегральной реографии тела [Тищенко М.И., 1971]. Для оценки тяжести эндогенной интоксикации, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), по методу предложенному Я.Я.Кальф-Калифом. Накопление ВНСММ в плазме крови регистрировалось методом М.Я.Малаховой (1993). Активность амилазы крови определяли по методу Каравея, трипсина по Эрлангеру в модификации В.А.Шатерникова.

Определение активности липазы проводили по методу Титца. Содержание креатинина, мочевины в крови определяли с помощью готового теста «Биолайн». Статистическая обработка материала проведена на ЭВМ IBM-486 с помощью пакета прикладных программ. Использовалось определение критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при р<0,05.

По способу послеоперационного лечения все больные подразделялись на контрольную и основную группы. В основной группе помимо традиционной терапии проводился толстокишечный сорбционный диализ. Процедура осуществлялась ежедневно, начиная с первых послеоперационных суток. Количество процедур определялось тяжестью состояния больного: при средней степени интоксикации однократно в течение суток, тяжелой степени дважды в сутки. Диализ проводили непосредственно в отделении реанимации.

Клинические, биохимические показатели и показателей центральной гемодинамики исследовали при поступлении больных из операционной - исходные показатели. Динамика регистрировалась на 3-й, 5-е, 7-е, сутки лечения.

Толстокишечный сорбционный диализ (ТКСД) проводился аппаратом AMOK, позволяющим одновременно подавать и удалять жидкость из толстого кишечника, осуществлять контроль внутрикишечного давления, температуру диализирующего раствора. Раствор готовился путем перемешивания 15% пасты полифепана в 5 л раствора Рингера, из расчета 3 г/кг массы тела, для больных со средней степенью интоксикации, и 5 г/кг массы тела для больных с тяжелой степенью интоксикации.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ 1. Исходные значения показателей эндотоксемнн, биохимических показателей, ферментов поджелудочной железы, центральной гемодинамики.

Уровень ВНСММ в крови у больных со средней степенью интоксикации превышал нормальные показатели в 1,6 раза. Лейкоцитарный индекс интоксикации в 3

раза превышал норму. У пациентов с тяжелой степенью интоксикации содержание ВНСММ увеличивалось в 2 раза, ЛИИ возрастал 4-х, 5-и кратно. Изменения носили статистически достоверный характер (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Исходные показатели эндотоксемни у больных деструктивным панкреатитом

со средней и тяжелой степенями интоксикации

Группы Средняя степень интоксикации Тяжелая степень интоксикации Норма

ЛИИ, у.е.

Контрольная 3,9 1 0,5 * 5,0 ±0,8* ** 1,03 ±0,8

Основная 3,6 ±0,7* 4,23 ±0,72* **

ВНСММ, у.е.

Контрольная | 0,4 - 0,05 * 0,56 ±0,05 * ** 0,23 ± 0,02

Основная | 0,39± 0,03 * 0,46 ±0,01* **

* р < 0,05 достоверность отличия от нормы.

** р < 0,05 достоверность отличия от средней степени интоксикации.

Содержание в крови ферментов поджелудочной железы (амилазы, трипсина) при средней и тяжелой степени интоксикации в 2 раза превышало норму, содержание липазы увеличивалось в 7-9 раз. Все вышеперечисленные показатели имели статистически достоверные (р<0,05) отличия от нормы (табл. 2).

Таблица 2

Исходное содержание ферментов поджелудочной железы в крови больных дест-

руктивным панкреатитом

Группы Средняя степень интоксикации Тяжелая степень интоксикации Норма

Амилаза, мг/(схл)

Контрольная 50,5 ±2,9 * 54,4 ±3,3 * 23,1 ±0,29

Основная 49,8 ±3,6* 52,8 ±3,4*

Трипсин, нмоль/(схл)

Контрольная 92,0 ±9.3 * 90,3 ± 9,3 * 46,2 ± 1,07

Основная 89,7 - 6,9 * 92,2 ±4,8*

Липаза, л.е.

Контрольная 9,4 - 0,7 * 10,7 ±0,6 * 1,38 ±0,24

Основная 10,2-0,8 * 12,0 ±0,8 *

* р < 0,05 достоверность отличия от нормы.

Показатели креатинина и мочевины при средней степени интоксикации статистически достоверных отличий от нормы не имели. Трансаминазы (АлАТ, АсАТ), билирубин также не превышал нормальных значений. Креатинин крови при тяжелой

степени интоксикации в 3 раза превышал нормальные значения, мочевина в 1,5 раза (р<0,05). Значительно повышались трансаминазы. Билирубин в 1,5 раза превышал норму (р<0,05). Общий белок в обеих группах статистически достоверно (р<0,05) был снижен (табл.. 3).

Таблица 3

Исходные биохимические показатели у больных деструктивным панкреатитом

со средней и тяжелой степенями интоксикации

Показатели Контрольная Основная Норма

Средняя степень интоксикации

Общий белок, г/л. 63 12,0 * 65,0 1 1,8* 69,9210,71

АлАТ, ммоль/(чхл) 0,87 1 0,5 0,841 0,4 0,8910,6

АсАТ, ммоль/(чхл) 0,87 1 0,2 0,841 0,2 0,9210,7

Билирубин, мкмоль/л 13,0 1 1,4 12,211,5 13,2± 1,1

Креатинин, ммоль/л 0,07 10,04 0,08 -0,03 0,08 ^ 0,02

Мочевина, ммоль/л 5,0 10,7 4,81 0,6 5,41± 0,63

Тяжелая степень интоксикации

Общий белок, г/л 58,011,5* ** 57,0 ±1,6*** 69,9 10,71

АлАТ, ммоль/(чхл) 2,2 ± 0,4* ** 1,9 ± 0,3* ** 0,63 10,02

АсАТ, ммоль/(чхл) 1,710,3* ** 1,8 10,4* ** 0,4210,018

Билирубин, мкмоль/л 22,0 ± 1,4* ** 20,011,2* ** 13,2* 1,1

Креатинин, ммоль/л 0,18 ± 0,01* ** 0,20 г 0,01* ** 0,0811 0,02

Мочевина, ммоль/л 8,0 ± 0,4* ** 8,8 1 0,4* ** 5,41± 0,63

* р < 0,05 достоверность отличия от нормы.

** р < 0,05 достоверность отличия от средней степени интоксикации.

Содержание серотоиина в крови больных со средней степенью интоксикации превышало нормальные значения на 27%, гистамина на 17%. При тяжелой степени интоксикации содержание серотонина в крови превышало норму на 132%, гистамина на 77% (табл. 4). Исследованные значения центральной гемодинамики у больных со средней степенью интоксикации соответствовали умеренной сердечной недостаточности. Анализ разовой и минутной производительности сердца, выявил статистически достоверное (р<0,05) снижение этих показателей по отношению к норме. СИ на 23%, УИ на 28%. Показатель системного артериального тонуса (КИТ) достоверно превышал нормальные значения на 5 и 8 %. СИ, УИ, КИТ при тяжелой степени интоксикации соответствовали выраженной сердечной недостаточности, повышение артериального тонуса свидетельствовало о значительной централизации кровообращения (табл. 5).

Исходное содержание серотонина и гистампна в крови у больных деструктив-

ным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации

БАВ Средняя степень интоксикации Тяжелая степень интоксикации Норма

Серотонии, ммоль/л 0,14 ± 0,01 * 0,261 0,05 * ** 0,11 10,009

Гистамип, ммоль/л 0,042 1 0,002 * 0,06410,009 * ** 0,036 10,002

* р < 0,05 достоверность отличия от нормы.

** р < 0,05 достоверность отличия от средней степени интоксикации.

Таблица 5

Исходные показатели центральной гемодинамики у больных деструктивным

панкреатитом со средней и тяжелой степенью интоксикации

Производительность сердца УИ (мл/м2) СИ (лхмин)/м2 КИТ

Средняя степень интоксикации

Нормальные значения 47,0 1 9,0 3,1 ±0,7 76,3 ± 1,6

Контрольная группа 32,0 11,6 * 2,2±0,14 * 82,0-1,4*

Основная группа 34,0 1 1,8 * 2,4 1 0,13 * 80,0 1 1,0 *

Тяжелая степень интоксикации

Контрольная группа 27,0 ~ 2,0 * ** 1,5 ±0,20 * ** 85,5 ± 1,0* **

Основная группа 26,0 1 3,0 * ** 14-04*** 83,011,0* **

* р < 0,05 достоверность отличия от нормы.

** р < 0,05 достоверность отличия от средней степени интоксикации.

Таким образом, для больных деструктивным панкреатитом со средней степенью интоксикации характерно повышение содержания в крови биологически активных веществ, развитие умеренной сердечной недостаточности. Больных деструктивным панкреатитом с тяжелой степенью интоксикации характеризует: высокое содержание в крови биологически активных веществ, нарушение дезинтоксикацион-ной, белково-синтетической функции печени, почечная недостаточность, выраженная сердечная недостаточность с централизацией кровообращения, нарушение функциональной и двигательной активности кишечника.

2. Традиционная интенсивная терапия у пациентов контрольной группы

Клинический эффект при средней степени интоксикации на фоне традиционной интенсивной терапии проявлялся с 5-х послеоперационных суток. Больные в этот период отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение болей. При

объективном осмотре отмечалась нормализация цвета кожных покровов, стабилизация артериального давления. В то же время сохранялась тахикардия, перистальтика кишечника была вялой. На 3-й послеоперационные сутки отмечалось повышение содержания в крови трансаминаз, креатинина и мочевины. На 5-е сутки, биохимические показатели и показатели эндотоксемии снижались, но не имели статистически достоверных отличий от исходных значений. Билирубин и креатинин снижались до нормальных значений. В то же время, содержание мочевины в крови превышало исходные показатели. Общий белок, по сравнению с исходными данными, повышался, достигая нормы (табл. 6).

Таблица 6

Динамика биохимических показателей у больных контрольной группы со средней и тяжелой степенями интоксикации

Показатели 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Средняя степень интоксикации

Общий белок, г/л. 62,2 11,4 64,7 ± 1,2 69,0 ± 1,3

АлАТ, ммоль/(чхл) 1,6 10,5 1,3 ±0,2 1,1 ±0,2

АсАТ, ммоль/(чх л) 1,3 ±0,4 1,3 ±0,3 1,2 ±0,2

Билирубин, мкмоль/л 12,4 ± 1,3 11,2 ± 1,0 9,5 ± 1,0*

Креатинин, ммоль/л 0,12 ±0,03 0,08 ± 0,04 0,07 ± 0,05

Мочевина, ммоль/л 7,6 ± 0,64 6,6 ± 0,52 6,4 ± 0,5

Тяжелая степень интоксикации

Общий белок, г/л 56,2 ± 1,4 58,0 ±2,3 63 ± 2,0 *

АлАТ, ммоль/(чхл) 1,9 ±0,4 1,8 ±0,3 1,2 ±0,2*

АсАТ, ммоль/(чхл) 1,6 ±0,6 1,5 ±0,3 1,0±0,1 *

Билирубин, мкмоль/л 19,0 ± 1,4 14,4 ± 1,6 * 13,2 ± 1,4 *

Креатинин, ммоль/л 0,15 ±0,02 0,14 ±0,02 0,12 ±0,02 *

Мочевина, ммоль/л 8,3 1 0,5 7,5 ± 0,4 6,2 ± 0,4 *

* р < 0,05 - достоверность отличия от исходного значения.

На 7-е послеоперационные сутки отмечалось достоверное, по сравнению с исходными показателями, снижение содержания в крови ВНСММ. ЛИИ также имел достоверную положительную динамику (табл. 7).

Несмотря на имеющиеся положительные изменения, такие показатели как ВНСММ, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), мочевина не снижались до нормальных значений (см. рис. 6, 7). Содержание ферментов (амилазы, трипсина, липазы) в крови достоверно снижалось по сравнению с исходными данными на 7-е сутки, не достигая при этом нормы (табл. 8). Гемодинамические показатели (СИ, УИ, КИТ), достоверно улучшались по отношению к исходным значениям на 5-е сутки, а на 7-е соответствовали норме (табл. 9).

Динамика показателен эндотоксемин у больных контрольной группы со средней н тяжелой степенями интоксикации

Показатели Зсутки 5 сутки 7 сутки

Средняя степень интоксикации

ЛИИ, у.е 3,8 ± 0,4 3,0 1 0,5 2,61 0,4*

ВНСММ, у.е 0,32 ± 0,03 0,30 - 0,04 0,29 1 0,02 *

Тяжелая степень интоксикации

ЛИИ, у.е I 4,010,9 3,5 1 0,7 3,0 1 0,6*

ВНСММ, у.е 0,47 1 0,02 0,30 1 0,01* 0,30 ± 0,02 *

* р < 0,05 достоверность отличия от исходного значения.

Таблица 8

Динамика ферментов поджелудочной железы в крови больных контрольной

группы со средней и тяжелой степенями интоксикации

Показатели Зсутки I 5 сутки 7 сутки

Средняя степень интоксикации

Амилаза, мг/(схл) 45,2 1 3,7 46,0 1 2,3 33,6 ± 3,9 *

Трипсин, нмоль/(схл) 80,4 1 6,3 79,0- 5,0 66,0 ±6,0*

Липаза, л.е 8,4 10,7 7,010,9 * 4,3 1 0,5 *

Тяжелая степень интоксикации

Амилаза, мг/(схл) 49,2 12,8 45,01 4,0 * 37,5 ~ 3,6 *

Трипсин, нмоль/(схл) 86,414,9 76,916,1 70,4 ± 4,0 *

Липаза, л.е 10,0 ± 0,6 8,7 1 0,9 6,0 10,8 *

* р < 0,05 достоверность отличия от исходного значения.

Положительный клинический эффект у больных с тяжелой степенью интоксикации при традиционной интенсивной терапии отмечатся на 7-е послеоперационные сутки в виде улучшения общего состояния, уменьшения болевого синдрома, нормализации цвета кожных покровов, стабилизации артериального давления, уменьшении тахикардии, появлении перистальтики кишечника. На 3-й послеоперационные сутки положительные изменения биохимических показателей, показателей эндотоксемин и центральной гемодинамики, по сравнению с исходными данными, были незначительны, а общий белок и мочевина имели отрицательную динамику. На 5-е сутки достоверное снижение по отношению к исходным показателям отмечалось лишь у ВНСММ и билирубина. Такие показатели как ЛсАТ, АлАТ, креатинин и мочевина,

в этот период мало изменились по сравнению с 3-й послеоперационными сутками. Достоверные изменения по отношению к исходным данным у исследованных показателей отмечаются лишь на 7-е сутки. При этом нормальных значений достигает только билирубин (см. табл. 6, 7).

Таблица 9

Изменение показателей центральной гемодинамики у больных контрольной

группы со средней и тяжелой степенями интоксикации

Показатели 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Средняя степень интоксикации

СИ (лхмин)/м2 2,5 1 0,1 2,610,1 * 3,110,2 *

УИ (мл/м2) 30,011,53 43,0± 1,0 * 46,8 1 1,2 *

КИТ 80,0 4,0 78.5 31 1,0 * , 77,0 1 1,0 *

Тяжелая степень интоксикации

СИ (лхмин)/м2 1,810,2 2,3 1 0,2 * 2,610,2 *

УИ (мл/м2) 29,014,0 33,012,0* 35,01 3,0 *

КИТ 83,012,0 82,011,0* 81,01 1,4 *

* р < 0,05 достоверность отличия от исходного значения.

Достоверное снижение содержания в крови пациентов с тяжелой степенью интоксикации амилазы, трипсина, липазы при интенсивной терапии без применения ТКСД, происходит на 7-е послеоперационные сутки (см. табл. 8). ЛИИ, отражая уменьшение интоксикации, достоверных отличий по сравнению с исходными данными достигает на 7-е сутки (см. табл. 7). Показатели СИ, УИ, КИТ, по отношению к исходным значениям так же достоверно улучшались на 5-е сутки, но при этом не достигали нормальных величин и соответствовали умеренной сердечной недостаточности (см. табл. 9).

3. Интенсивная терапия больных деструктивным панкреатитом средней и тяжелой степени интоксикации с применением ТКСД (основная группа)

Динамика биохимических показателей и показателей эндотоксемии в основной группе больных на 3-й, 5-е, 7-е послеоперационные сутки была более значимой по сравнению с соответствующими значениями контрольной группы, и имела статистически достоверные отличия по сравнению с исходными данными. Так, содержание ВНСММ в плазме крови у пациентов основной группы достоверно снижалось на 3-й сутки по сравнению с исходным показателем и достигачо нормы. Положительные изменения биохимических показателей подтверждались динамикой ЛИИ, на 7-е

сутки достоверно отличающегося от исходного значения и значения контрольной группы (табл. 10).

Таблица 10

Динамика показателен эндотоксемии у больных деструктивным панкреатитом

со средней и тяжелой степенями интоксикации после ТКСД

Средняя степень интоксикации

Показатели Зсутки 5 сутки 7 сутки

ЛИИ, у.е. 3,010,3 2,7 4 0,2 1,76 10,1* **

ВНСММ, у.е. 0,24 ± 0,02 * ** 0,201 0,02* ** 0,201 0,03 * **

Тяжелая степень интоксикации

ЛИИ, у.е. 3,8 1 0,78 2,61 0,97 1,710,2* **

ВНСММ. у.е 0,33 1 0,04* ** 0,26 ± 0,02* ** 0,22 10,03* **

* р < 0,05 достоверность отличия .от исходного значения. ** р < 0,05 достоверность отличия от контрольной группы.

Общий белок в основной группе больных достоверно повышался с 3-х послеоперационных суток, на 5-е достигая нормального значения (табл. 11).

Таблица 11

Динамика биохимических показателей у больных деструктивным панкреати-

том со средней и тяжелой степенями интоксикации после ТКСД

Показатели 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Средняя степень интоксикации

Общий белок, г/л 66,0 - 1,2 ** 68,61 1,5 ** 70,0-1,6*

АлАТ, ммоль/(чхл) 0,9 1 0,3 0,810,15 ** 0,610,1**

АсАТ, ммоль/(чхл) 0,910,4 0,65 10,12 ** 0,6 1 0,2 **

Билирубин, мкмоль/л 8,6 11,0 * ** 8,0-1,0* ** 6,711,0* **

Креатинин, ммоль/л 0,08 ± 0,02 0,0710,03 0,07 10,05

Мочевина, ммоль/л 5,0 ± 0,6 ** 4,610,6 ** 4,7 1 0,6 **

Тяжелая степень интоксикации

Общий белок, г/л 57,012,5 61,5-1,4 * 68,7 12,0 * **

АлАТ, ммоль/(чхл) 1,0 10,5 0,91 0,3 * 0,7 £ 0,4 *

АсАТ, ммоль/(чхл) 0,7 1 0,6 0,5 1 0,2 * 0,5 1 0,2 *

Билирубин, мкмоль/л 12,2 1 1,2 * ** 9,2 ± 1,4 * ** 8,41 1,3 * **

Креатинин, ммоль/л 0,09 10,02 * ** 0,08 ±0,02* ** 0,0610,02* **

Мочевина, ммоль/л 7,3 10,4 * 6,3-0,4* ** 5,2 10,3 * **

* р < 0,05 - достоверность отличия от исходного значения. ** р < 0,05 достоверность отличия от контрольной группы.

У пациентов контрольной группы подобная динамика отмечается на 7-е послеоперационные сутки (см. табл. 6).

При общепринятом лечении на 3-й послеоперационные сутки в крови больных повышались трансаминазы (АлЛТ - 84%, АсАТ - 49%), креатинин на 71%, мочевина на 27% (см. табл. 6). У больных с применением ТКСД, АлАТ и АсАТ увеличивались всего на 7%, креатинин, мочевина отрицательной динамики не имели (см. табл. 11).

Содержание в крови больных основной группы амилазы, трипсина, липазы достоверно к исходным данным уменьшалось на 3-й сутки, на 5-е существенно превосходило значения контрольной группы, на 7-е сутки содержание трипсина в крови достигало нормы (табл. 12).

Таблица 12

Динамика ферментов поджелудочной железы в крови больных деструктивным

панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации после ТКСД

Показатели Зсутки 5 сутки 7 сутки

Средняя степень интоксикации

Амилаза, мг/ (схл) 38,6 ± 2,4 * 35,113,0 * ** 25,0 ± 1,5* **

Трипсин, нмоль/(схл) 72,5 ± 5,1 * 63,7 1 5,2* ** 45,6 ±6,0* **

Липаза, л.е 6,5 ±0,48 * ** 4,3 ± 0,56 * ** 2,7 ± 0,45 * **

Тяжелая степень интоксикации

Амилаза, мг/(схл) 42,5 ± 3,8 * 33,6 ±1,8* ** 27,4 ± 2,3 * **

Трипсин, нмоль/(схл) 77,5 14,3 * 61,5±4,3 * ** 58,0 ±4,0* **

Липаза, л.е 9,61110,8 * 6,5 ±0,5* ** 3,9 ±-0,5 * **

* р < 0,05 достоверность отличия от исходного значения.

** р < 0,05 достоверность отличия от контрольной группы.

В контрольной группе больных ферменты достоверно снижались по сравнению с исходными показателями лишь на 7-е сутки, не достигая при этом нормальных значений (см. табл. 8). Содержание серотонина и гистамина в крови больных деструктивным панкреатитом на фоне ТКСД на 3-й сутки достигало нормальных значений (табл. 13). Уменьшение интоксикации у больных основной группы сопровождалось значительным улучшением показателей центральной гемодинамики. Положительные сдвиги СИ, УИ, КИТ отмечались с 3-х послеоперационных суток, на 7-е сутки достигая нормы при достоверном отличии (р<0,05) от контрольной группы и исходных показателей (табл. 14). В контрольной группе достоверные изменения и нормализация этих гсмодинамических показателей отмечалась на 7-е послеоперационные сутки (см. табл. 9).

Динамика серотонина и гистамина в крови больных деструктивным панкреа-

титом со средней и тяжелой степенями интоксикации после ТКСД

Показатели Норма Исходно 3 сутки

Средняя степень интоксикации

Серотонин, ммоль/л 0,11 ± 0,009 0,14 ± 0,01 0,11 - 0,01 *

Гистамин, ммоль/л 0,03610,002 0,042 ± 0,002 0,036 ± 0,002 *

Тяжелая степень интоксикации

Серотонин, ммоль/л 0,11 ^ 0,009 0,26 ± 0,05 0,15 ±0,022*

Гистамин, ммоль/л 0,036 ± 0,002 0,064 - 0,009 0,042 ± 0,005 *

* р < 0,05 достоверность отличия от исходного значения.

Таблица 14

Динамика показателей центральной гемодинамики у больных деструктивным

панкреатитом со средней и тяжелой степенью интоксикации после ТКСД

Показатели 3 сутки 5 сутки , | 7 сутки ,

Средняя степень интоксикации

СИ (лхмин)/м2 2,9-0,1* ** 3,1 ±0,2 * ** 3,2 ± 0,2 *

УИ (мл/м2) 36,011,0 ** 46,6 1 1,2* ** 47,4 11,6* ■

КИТ 77,0 1 1,0 * ** 75,0 ± 1,4 * ** 75,011,5 *

Тяжелая степень интоксикации

СИ (лхмин)/м2 2,4 - 0,2 * ** 2,9 1 0,2 * ** 3,2-0,2* **

УИ (мл/м2) 34,5 ± 3,0 * 43,8 1 4,0 * ** 46,0 1 3,4 * **

КИТ 79,0 1 1,7 * 76,0 1 1,0 * ** | 77,0 ± 1,5 * **

* р < 0,05 достоверность отличия от исходного значения. ** р < 0,05 достоверность отличия от контрольной группы.

Динамика биохимических и гемодинамических показателей у пациентов с тяжелой степенью интоксикации, при включении толстокишечного сорбционного диализа в интенсивную послеоперационную терапию, отмечается с 3-х послеоперационных суток, достигая на 5 и 7-е сутки статистически достоверного отличия от показателей контрольной группы и исходных данных. ВНСММ в крови больных основной группы достоверно снижаются в этот период по сравнению с исходным значением и значением контрольной группы (см. табл. 7, 10). Билирубин уменьшается до нормы, креатинин и мочевина также достоверно уменьшаются по сравнению с исходными показателями и превосходят в динамике контрольную группу. На 5-е сутки, наряду с вышеперечисленными показателями, достоверно снижаются трансами-

назы, общий белок увеличивается, креатинин достигает нормальных значений (см. табл. 6, 11). Достоверное снижение ВНСММ и билирубина в крови больных контрольной группы при тяжелой степени интоксикации отмечается на 5-е сутки, на 7-е сутки только билирубин и креатинин достигают нормы.

Амилаза, трипсин, липаза в крови у больных основной группы с применение ТКСД, снижались на 3-й послеоперационные сутки, достигая достоверных отличий от исходных показателей. В контрольной группе достоверные изменения по сравнению с исходными значениями отмечались на 7-е сутки (см. табл. 8, 12). Изменения СИ, УИ, КИТ в основной группе на 3-й сутки также достигали достоверных отличий от нормы, на 5-е существенно превосходили значения контрольной группы, на 7-е достигали нормальных значений.

Достоверные изменения СИ, УИ, КИТ контрольной группы, по сравнению с исходными показателями, отмечаются на 5-е сутки (см. табл. 9, 14).

Обобщая результаты проведенного исследования, следует отметить: применение ТКСД в послеоперационном периоде способствует положительной динамике в течении заболевания, как при средней, так и тяжелой степени интоксикации, которая проявляется на 3-й послеоперационные сутки восстановлением ясного сознания, улучшением общего состояния, уменьшением болевого синдрома, нормализацией цвета кожных покровов и артериального давления, уменьшением тахикардии, появлением перистальтики кишечника, положительной динамикой биохимических показателей. У пациентов контрольной группы положительная динамика отмечается на 5-е послеоперационные сутки.

4. Верификация механизмов толстокишечного сорбцнонного диализа

Для верификации возможности выведения токсинов в толстую кишку, мы исследовали содержание трипсина, липазы, олигопептидов в осадке сорбента, извлеченного из толстой кишки больных деструктивным панкреатитом с тяжелой степенью интоксикации в ходе толстокишечного диализа; а также оценивали исходное содержание этих веществ в крови до толстокишечного сорбцнонного диализа, сразу после процедуры и спустя 8 часов. В осадке сорбента использованного при проведении толстокишечной сорбции, содержание олигопептидов достигало - 2,6 - 0,2 мкг/мл, трипсина - 1,1 ± 0,176 нмоль/(схл), липазы - 0,3 1 0,061 л.е. Рисунок.

2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2

Олнго пептиды, м кг/м л

1,5 г—

I

1 -1 0,5 ' 0 -

Трипсин, нмоль/(с»л)

0,4 0,3 0,2 0,1 0

Липаза, л.е.

Рисунок. Содержание биологически активных веществ в осадке сорбента лнгносорб использованного при толстокишечнои сорбции

Таким образом, наличие в осадке диализирующего раствора, использованного в ходе толстокишечного сорбционного диализа, таких биологически активных веществ как олигопептиды, трипсин, липаза, подтверждает их сорбцию лигносорбом в толстой кишке.

Исходное содержание трипсина в крови больных с тяжелой степенью интоксикации при однократном ТКСД было - 90,0 ± 4,0 нмоль/(схл), липазы - 10,0 ± 0,8 л.е., олигопептидов - 0,8 1 0,04 мг/л. Сразу после процедуры содержание трипсина в крови снизилось на 11%, до 80,0 4 6,0 нмоль/(схл). Липаза в крови уменьшилась на 16% и составила 7,4 0,6 л.е. Содержание олигопептидов в крови снизилось на 12% до 0,7 1 0,04 мг/л. При исследовании крови через 8 часов после процедуры, содержание в ней трипсина составило - 85,0 1 4,0 нмоль/(схл), липазы - 9,6 ± 0,7 л.е, олигопептидов - 0,85 0,05 мг/л (табл. 15).

Следовательно, снижение уровня ферментов и олигопептидов в крови боль-пых деструктивным панкреатитом с тяжелой степенью интоксикации при однократном применении ТКСД носит временный характер. Через 8 часов регистрировалось повышение в крови этих биологически активных веществ практически до исходного уровня.

Учитывая результаты проведенного исследования, пациентам с тяжелой степенью интоксикации через 6 часов после первой процедуры повторно проводился ТКСД.

Исходное содержание трипсина в крови больных с тяжелой степенью интоксикации при повторном проведении ТКСД составило - 92,0 1 5,0 нмоль/(схл), липазы - 12,0 ± 0,8 л.е., олигопептидов - 0,7 ± 0,04 мг/л (табл. 16).

Таблица 15

Динамика содержания в крови трипсина, липазы, олигопептидов после одно-

кратного ТКСД у больных с тяжелой степенью интоксикации

Показатели Исходно После ТКСД Через 8 часов

Трипсин, нмоль/(схл) (П=Ю) 90,014,0 100 % вод16,0 11 % 85,04,0 6%

Липаза, л.е 10,010,8 7,4 ± 0,6 9,6 - 0,7

(п=7) 100% 16% 4%

Олигопептиды, мг/л 0,8 10,04 0,710,04 0,85 10,05

(п=12) 100% 12% 0%

Таблица 16

Динамика содержания в крови трипсина, липазы, олигопептидов после повторного ТКСД больных деструктивным панкреатитом с тяжелой степенью инток-

сикации

После 2-го

Показатели Исходно После 1-го ТКСД ТКСД через 6

часов

Трипсин, нмоль/(схл) 92,0 ± 5,0 82,4 1 6,0 75,014,0 *

(П= 8) 100% 10% 18%

Липаза, л.е 12,010,8 10,5 ± 0,7 9,8 10,7 *

(п=10) 100 %. 12,5 % 18%

Олигопептиды, мг/л 0,7 ± 0,04 0,610,05 0,5 ± 0,04 *

(п=10) 100% 14% 28%

* р < 0,05 достоверность отличия от фона.

После первой процедуры трипсин в крови снижался на 10% до 82,4 ± 6,0 нмоль/(схл), липаза на 12,5% до 10,5 1 0,7 л.е, олигопептиды на 14% до 0,6 1 0,05 мг/л. После повторного применения ТКСД через 6 часов, снижение показателей но сравнению с исходными значениями было достоверным (р<0,05). Трипсин уменьшился на 18% до 75,0 ± 4,0 нмоль/(схл), липаза на 18% до 9,8 ± 0,7 л.е, олигопептиды на 28% до 0,5 10,04 мг/л (табл. 16).

Снижение содержания в крови биологически активных веществ регистрируется сразу после толстокишечного диализа. Лучший эффект достигается при повтор-

ном применении ТКСД через 6 часов, при этом снижение содержания в крови трипсина, липазы, олигопептидов, носит достоверный характер.

Оценивая динамику содержания в крови больных деструктивным панкреатитом с тяжелой степенью интоксикации трипсина, липазы и олигопептидов, следует отметить их значительное снижение при применении ТКСД через 6 часов после первой процедуры, в то время как у больных, где ТКСД повторно не проводился, содержание биологически активных веществ в крови увеличилось практически до исходного значения.

Результаты проведенного исследования указывают на необходимость повторного проведения толстокишечного сорбционного диализа у больных с тяжелой степенью интоксикации и позволяют рекомендовать проведение процедуры дважды в сутки с интерв&том между процедурами 6 часов.

ВЫВОДЫ

1. Больных деструктивным панкреатитом со средней степенью интоксикации в ближайшем послеоперационном периоде характеризует повышение содержания в крови биологически активных веществ, развитие умеренной сердечной недостаточности при сохранении функции печени и почек. Для больных с тяжелой степенью интоксикации характерно прогрессирующее повышение содержания в крови биологически активных веществ, нарушение дсзинтоксикационной, белково-синтетической функции печени, почечная недостаточность, выраженная сердечная недостаточность с централизацией кровообращения, нарушение функциональной и двигательной активности кишечника.

2. Применение толстокишечного сорбционного диализа в интенсивной послеоперационной терапии больных деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенью интоксикации сопровождается значительным уменьшением содержания в крови биологически активных веществ, нормализацией биохимических показателей и показателей эндотоксемии, стабилизацией и нормализацией гемодинамических показателей.

3. Положительная динамика в течении заболевания после толстокишечного сорбционного диализа отмечается на 3-й послеоперационные сутки как при средней, так и при тяжелой степени интоксикации. Нормализация биохимических и гемодинамических показателей у пациентов со средней степенью интоксикации отмечается

на 5-с послеоперационные сутки, у пациентов с тяжелой степенью интоксикации -на 7-е.

4. Одним из механизмов уменьшения интоксикации после применения толстокишечного сорбционного диализа в интенсивной послеоперационной терапии является снижение содержания в крови больных деструктивным панкреатитом таких биологически активных веществ как трипсин, липаза, олигопептиды, что обусловлено их сорбцией в толстой кишке сорбентом лигносорб.

5. Уменьшение интоксикационного синдрома у пациентов с деструктивным панкреатитом сопровождается нормализацией гемодинамических показателей, деятельности печени, почек, желудочно-кишечного тракта и сопровождается снижением летальности с 48,1 % до 36%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации толстокишечный сорбционный диализ необходимо проводить в возможно более ранние сроки от момента поступления из операционной и непосредственно в отделении интенсивной терапии.

2. При средней степени интоксикации толстокишечный диализ следует проводить один раз, при тяжелой интоксикации - дважды в сутки с интервалом между процедурами 6 часов.

3. Для больных со средней степенью интоксикации, диализирующий раствор готовят из расчета 3 г сорбента на кг массы тела, при тяжелой степени интоксикации - 5 г/кг массы тела на 5-и литрах физиологического раствора или раствора Рингера.

4. Во время проведения процедуры следует контролировать объем вводимого и удаляемого из кишечника раствора, осуществляя контроль массы тела больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Кацадзе М.А., Мирошниченко А.Г., Изотова О.Г., Зрячих Г.А., Умеров А.Х., Фролов A.A., Костыгин A.B. Внутриполостная сорбция в лечении гнойно-некротического панкреатита// Эфферентная терапия- 1995 - Т. 1, №2,- С. 56-61.

2. Кацадзе М.А., Умеров А.Х., Михайлович В.А.,. Соломенников А.В, Мирошниченко А.Г., Фролов A.A., Журавлева И.Н., Абдурахимов С.М. Толстокишечный сорбционный диализ в комплексной терапии эндогенной интоксикации при

гнойно-некротическом панкреатите // Эфферентная терапия - 1996.- Т. 2, № 1- С. 27-30.

3. Кацадзе М.А, Мирошниченко А.Г., Костыгин A.B., Фролов A.A. Техника выполнения поперечной лапаростомии при гнойно-некротическом панкреатите у больных пожилого и старческого возраста // Региональная научно-практ. конф. «Актуальные вопросы терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста». Тез. докл.- СПб., 1996.- С. 27-28.

4. Марусанов В.Е., Мирошниченко А.Г., Фролов A.A., Изотова О.Г., Тупикова З.А., Комяков С.И. Выбор диализирующего раствора при толстокишечном сорбци-онном диализе с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости И Вопросы оказания неотложной помощи в городских стационарах: Тез. докл. 4-й междунар. симпоз,- СПб.,- 1996-С. 61-62.

5. Мирошниченко А.Г., Умеров А.Х., Кацадзе М.А., Беляков H.A., Соломенников A.B., Фролов A.A. Мониторная толстокишечная сорбция при разлитом перитоните // Пособие для врачей. СПб МАПО., 1993.- 16 с.

6. Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Изотова О.Г., Комяков С.И., Тупикова З.А. Фролов A.A. Интракорпоральная детоксикация у больных острым деструктивным панкреатитом // Terra medica- 1997 - № 2 — С. 26—29.

7. Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А.. Зрячих Г.А., Костыгин A.B., Изотова О.Г., Фролов A.A., Комяков С.И. Роль сорбционной интракорпоральной детоксика-ции в лечении деструктивного и гнойно-некротического панкреатита // Тез. докл. 6-го Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов. М., 1998 - С. 174.

8. Михайлович В.А., Умеров А.Х., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Соломенников A.B., Фролов A.A. Толстокишечный сорбционный диализ в комплексном лечении острого панкреатита // Эндогенные интоксикации: Тез. докл. междунар. симпоз,- СПб., 1994,- С. 235-236.

9. Умеров А.Х., Соломенников A.B., Журавлева И.Н., Леванова В.П., Абдура-химов С.М., Фролов A.A., Гриценко И.В., Бондарчук Д.М., Филенко A.B. Экспериментальное обоснование колоносорбции // Эндогенные интоксикации. Тез. докл. междунар. симпоз - СПб., 1994-С. 249—250.

10. Умеров А.Х., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Марусанов В.Е., Фролов A.A., Соломенников A.B. Сорбционный толстокишечный диализ в комплексном лечении гнойно-некротического панкреатита // Тезисы 10 Всеросс. пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. «Анестезия и интенсивная

терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции». Н. Новгород, 1995.-С. 158-159.

11. Умеров А.Х., Фролов A.A. Иммунокорригирующее влияние толстокишечного сорбционного диализа на состояние гуморального иммунитета при гнойно-некротическом панкреатите // Сб. мат. научно-практ. конф; посвященный 280-летию Первого военно-морского клинического госпиталя- СПб., 1995- С. 278.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминогрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БАВ - биологически активные вещества

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ИРГТ - интегральная реография тела

КИТ - коэффициент интегральной тоничности

СИ - сердечный индекс

ТКСД - толстокишечный сорбционный диализ

УИ - ударный индекс

Подписано в печать 7 12 2001 Тираж 100 экз Заказ Л» 108 ООО «Акционер и К"»

В настоящее время острый панкреатит занимает одно из ведущих мест среди острой хирургической патологии органов брюшной полости, при деструктивных формах которого летальность достигает 40-80% (Сирожитдинов К Б, 1995, Филин В И , Костюченко А Л , 2000] Причинами тяжелого состояния больных и летальных исходов у них является эндогенная интоксикация, в патогенезе которой ведущее место занимает деструкция поджелудочной железы и ранний парез кишечника [Чаленко В В и др, 1990, Беляков НА и др , 1991, Мирошниченко АГ, 1994, Умеров АХ, 1995] Развивающаяся с первых часов заболевания кишечная недостаточность, кроме того, играет существенную роль в инфицировании очагов панкреонекроза Вот почему активная санация кишечника является важным элементом патогенетической терапии больных деструктивным панкреатитом [Мирошниченко А Г, Вербов В Н, 1989, Ханевич М Д и др , 1990, Попова ТС и др , 1991] Наряду с санацией кишечника среди методов эфферентной терапии получили развитие методы транскишечной детоксикации [Соломенников А В , 1994, Кацадзе М А и др , 2000, Шугаев А И и др , 2000, Мирошниченко А Г и др , 2000] Одним из таких методов является энтеросорбция [Шугаев А И , 1988] В то же время, нарушение моторной функции кишечника при деструктивном панкреатите ограничивает возможность введения сорбента через рот и неприемлемо при паралитической непроходимости Применение же сорбентов, наряду с полным кишечным промыванием, сопряжено с риском электролитных нарушений Перспективным решением проблемы явилось внедрение толстокишечного сорбционного диализа (ТКСД), сочетающего в себе толстокишечный лаваж и колоносорбцию Метод позволяет не только санировать толстую кишку, но и удалять из крови циркулирующие токсины Накопленный позитивный опыт позволяет рекомендовать ТКСД для включения в интенсивную терапию больных деструктивным панкреатитом [Михайлович В А и др, 1995, Кацадзе МА, 1996, Марусанов ВЕ, и др, 1996, Топузов ЭГ, и др, 1996, Умеров

А X, и др , соавт 1996, Беляков Н А, и др, 1998] Однако недостаточная осведомленность реаниматологов об эффективности толстокишечной детокси-кации при лечении больных деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации, существенно ограничивает использование метода в реанимационных отделениях, что послужило поводом для проведения настоящего исследования

Цель исследования. Повысить эффективность лечения и снизить летальность больных деструктивным панкреатитом путем использования в интенсивной терапии метода толстокишечного сорбционного диализа

Задачи исследования:

1 Оценить степень интоксикации у больных деструктивным панкреатитом на основании содержания в крови биологически активных веществ, изменения биохимических показателей и показателей эндо-токсемии, состояния центральной гемодинамики

2 Оценить эффективность интенсивной терапии больных деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации на фоне применения толстокишечного сорбционного диализа

3 Верифицировать механизмы дезинтоксикационного действия толстокишечного сорбционного диализа

Научная новизна. Показана эффективность толстокишечного сорбционного диализа, как метода транскишечной детоксикации в лечении больных деструктивным панкреатитом различной степени тяжести Выявлен один из механизмов тол сто к и щечной сорбции Установлено, что проведение ТКСД способствует ранней нормализации гемодинамических показателей, деятельности печени, по'.ек, желудочно-кишечного тракта у больных деструктивным панкреатитом средней и тяжелой степенями интоксикации

Практическая значимость. В отделения реанимации внедрен мапоин-вазивный интракорпоральный метод толстокишечного сорбционного диализа, позволяющий эффективно бороться с эндогенной интоксикацией и парезом кишечника у больных с деструктивным панкреатитом Разработаны и даны практические рекомендации по применению метода толстокишечного сорбционного диализа в интенсивной терапии больных деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации

Положения, выносимые на защиту:

1 Толстокишечный сорбционный диализ является эффективным мало-инвазивным методом детоксикации в интенсивной послеоперационной терапии больных деструктивным панкреатитом

2 В основе дезинтоксикационного механизма действия ТКСД лежат элиминация биологически активных веществ из толстой кишки и крови, активизация моторной функции кишки и ее собственных эва-куаторных возможностей

3 Внедрение ТКСД в интенсивную терапию больных деструктивным панкреатитом сопровождается уменьшением эндотоксикоза, нормализацией показателей центральной гемодинамики, восстановлением функции печени, почек, перистальтики кишечника, снижением летальности больных

Реализация работы. Результаты работы используются в работе отделения реанимации Александровской больницы, Первом военно-морском клиническом госпитале, 32-й городской больнице Санкт-Петербурга

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации» - СПб , 1994 , 10-м всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов «Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндоток-семия и методы их коррекции»,- Н.Новгород., 1995 , 4-м международном симпозиуме «Вопросы оказания неотложной помощи в городских стационарах»-- СПб, 1996., региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии и реабилитации, больных пожилого и старческого возраста».- СПб., 1996., обществе анестезиологов и реаниматологов- СПб., октябрь 1997., 6-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. М„ 1998.

ВЫВОДЫ

1 Больных деструктивным панкреатитом со средней степенью интоксикации в ближайшем послеоперационном периоде характеризует повышение содержания в крови биологически активных веществ, развитие умеренной сердечной недостаточности при сохранении функции печени и почек Для больных с тяжелой степенью интоксикации характерно прогрессирующее повышение содержания в крови биологически активных веществ, нарушение де-зинтоксикационной, белково-синтетической функции печени, почечная недостаточность, выраженная сердечная недостаточность с централизацией кровообращения, нарушение функциональной и двигательной активности кишечника

2 Применение толстокишечного сорбционного диализа в интенсивной послеоперационной герапии больных деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенью интоксикации сопровождается значительным уменьшением содержания в крови биологически активных веществ, нормализацией биохимических показателей и показателей эндотоксемии, стабилизацией и нормализацией гемодинамических показателей

3 Положительная динамика в течении заболевания после толстокишечного сорбционного диализа отмечается на 3-й послеоперационные сутки как при средней, так и при тяжелой степени интоксикации Нормализация биохимических и гемодинамических показателей у пациентов со средней степенью интоксикации отмечается на 5-е послеоперационные сутки, у пациентов с тяжелой степенью интоксикации - на 7-е

4 Одним из механизмов уменьшения интоксикации после применения толсто кишечного сорбционного диализа в интенсивной послеоперационной терапии является снижение содержания в крови больных деструктивным панкреатитом таких биологически активных веществ как трипсин, липаза, олиго-пептиды, что обусловлено их сорбцией в толстой кишке сорбентом лигносорб

5 Уменьшение интоксикационного синдрома у пациентов с деструктивным панкреатитом сопровождается нормализацией гемодинамических показателей, деятельности печени, почек, желудочно-кишечного тракта и сопровождается снижением летальности с 48,1 % до 36%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным деструктивным панкреатитом со средней и тяжелой степенями интоксикации толстокишечный сорбционный диализ необходимо проводить в возможно более ранние сроки от момента поступления из операционной и непосредственно в отделении интенсивной терапии

2 При средней степени интоксикации толстокишечный диализ следует проводить один раз, при тяжелой интоксикации - дважды в сутки с интервалом между процедурами 6 часов

3 Для больных со средней степенью интоксикации, диализирующий раствор готовят из расчета 3 г сорбента на кг массы тела, при тяжелой степени интоксикации - 5 г/кг массы тела на 5-и литрах физиологического раствора или раствора Рингера

4 Во время проведения процедуры следует контролировать объем вводимого и удаляемого из кишечника раствора, осуществляя контроль массы тела больного