Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оценка эффективности аутотрансплантации почки при мегауретере у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАЗООШНЕНШ И ЫЕЗИШСКОИ

щшшшояи РОССИЙСКОЙ федерации

РОССИЙСКИЙ ТОСУДАРСТВЕННШ мздишнский '"" <■ ~ УНИВЕРСИТЕТ

С.,'.-

г -

На правах рукописи УДК 616.617-053.2-06: :616.61-069.843

ВРУЫЕВСКАЯ Елена Николаевна

Оценка эффективности аутотрансплантации почки при мегауретере у детей

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

мосеез 1935

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент А.Ю.Разумовский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.П.Ерохик доктор медицинских наук, профессор О.Б.Лоран

Ведуцез учреждение - Российская Медицинская Академия постдшшжного образования. .

Защита состоится " 1996 г.

а " ** часов на заседании специализированнего совета

К 084.14.03 при ЕШУ по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, I

С диссертацией глозко ознакомиться в библиотеке ЕШУ

Автореферат разослан " " 1995 г.

Учвньи секретарь с. :оц::г .:розанного

у пного с'.згта

Л .3. СШв лкинб

У

Актуальность -проблемы

Лечение протяженных обструхтпвных поранений мочеточника одна .43 сложных д еще не' решенных проблем пластической урологии.

В спектре обструкгявных уропатий мегауретер встречается от 13,2 до 13., (Айвазян A.B., I988i ЛопаткияН.А., Пугачев А-Г.,-1986).

Для "коррейш этого порока используется резекция мочеточника по длине с.'последующей неошпяангашей.

Однако не всегда операции связанные'с.резекцией мочеточника и уретероцпстонеоимплантацдй дают стойкий положительный эффект. Часттла. осдоаяешдаш'явдавтся: стенозы пузырно-мочеточникового соустья 15%, - -IO/i, вторичное сморщивание почки - 9% (Благовещенская О.В.,. 1981; Коварский С.Л., 1982, Павлов Ю.В. 1987, Hendrerv Ш.Н.,1967).

Известно, что при мегауретере мочеточник-представляет собой инертный гидроствтаческий. орган, выраженность.диспластическнх изменений в котором уменьшается от дистального к проксимальному концу.'

Неоднократно применявшиеся.попытка по замещению мочеточника (энтароцластика, аллопластика) не'подучила широкого распространения из-за серьезных осложнений (ШР-82%, обструкция - '9,7$, пиеконефртг - 45,t) (3,9.55).

Псгтсцу поиск новых методов оперативного лечения продолжается. Одним из -таких способов ксишо считать-аутотрансплантацию почки.

Наибольшее. йоличесгво' ауготраноялантациа выполняется .у взрослая при патологии почетных сосудов. Крайне редко, из-за своей слоаности, эта операция выполняется у детей.

г

Однако на сегоднеснЕП день не выработаны .показания к использованию этого метода, нет объективной и полкой ин.оркацпи об изменение уродивамики и развития почечной: ткани, ее _у.чкц::п в. блияайшие и отдаленные сроки после оперативного .вмешательства, ке освещены особенности технических приемов cavo;: операции."

На основании выпе изложенного мы пришли г. заключению, что . обоснованны.; будет изучение воачоьиостл аутотрзнсплантацпи почки в лечении больных с г.:вгауретером.

Цель исследования:

Основной целью исследования является изучение возможности применения аутотрансдлантаики почет при лечении >.:егауретера у детей.

Основные.задачи исследования:

I- Провести анализ осложнении оперативного лечения мегауретера у детей на основании изучения архивных данных.

" 2. Разработать показания и противопоказания к аутстрзнсллан-тации почки у детей, с обширикки поражениями мочеточника.

. 3. Внедрить комплекс хирургических приемов исподьзуелах при аутотрансплантацки почки у детей.

4. Оценить разультаты аутотрансплантащш почек у детей с мегауретероы.

Научная новизна.

- Внедренный способ ■аутотрансплантащш почки в подвздолную я:-.:ку позволяет резецировать значительную часть пораненного мочеточника и добиться существенного улучшения уродина'.'лки.

- Точная адаптация соединяемых тканей, а также возможность прецизионного наложения ¡азов достигнута использованием

оптического увеличения, .ультратонкого тонного материала л т.икрохирургпче сксго инструментария.

Практическая значимость работ:-..

- Внедрена' операция аутстраксплантацли почки, при которой удаляется большая часть пораненного адикамичного мочеточника, значительно улучшается уродина!.сика, что создает благоприятные условия для дальнейшего развития почки.

- Восстановление адекватной- урод1:на.\:икп исключает возможность развития пиелонефрита в послеоперационном периоде, уменьшает зрелся пребывания больного в стационара после хирургического вмешательства с 21 - 28 дней до 12 - 14 .дней.

Внедрение результатов работы.

Результата проведенной работа, позволили внедрять разработанный юхшлзке хирургической техники при мегауретере в практику отделения плановой хирургии и урологии ДГКБ 13 дм. Н.Ф.Филатова.

Объем рзбост.

Работа выполнена в .клинике -детской хирургии Российского Государственного Медицинского .Университета (зав.кафедрой академик РА1Ш Ю.Ф.Исаков) на баге детской городской клинической больницы сл. Н.Филатова '(.гл.зрач - клл.н. Г.И.Лунин) в период с 1993 по 1995 гг.

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из звбдзепя, четырех глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на ._.

страницах машинописного текста {текстовая часть _),

иллюстрирована __ рисунками и • • ■ таблицами. Указатель

литературы содерхит__первопсточкикоз, из которкх ..•':,

зарубегных авторов.

С0ДЕЕ2АЕИЕ РАБОТЫ '

Материал и методы исследования

В клиника детской хирургии РШУ на базе ДлЕ- . 13 ш. Н.Ф.уилатова на основании изучений.архивного материала за период с 1989 по 19.34 г.г. проведен анализ результатов оперативного лечения цузырно-независимых фор.5 ы'егсуротера у 44 больных детей (I'группа), которым"''выполнено . 65 операция. Хирургической коррекции подвергнуто '58 мочеточников. Распределение больных по поду к возрасту представлено в таблацз .

Во вторуз группу еошш 12 пациентов с ыогаурйтерсм и 2. пациента с протякэнга:.! гпазматическтг поврелдениек кочрточника, которым за период с 1992 по 1994 гг. в. клинике выполнено 15 аутотрансшшптадий почек. Распределение больных по полу и возрасту представлено в.таблице 2 (2 группа).

При поступлении в клинику, всем больнш с' ыегауретером проводился комплекс клиниЕо-лабораторных е ашструкевтаадгых исследований: е/в урогра&гя, цистография, 'радиоизотощгач ренаягаография, ангиография. Доплэрография шполаялась только больным готовившиеся к аутотрансплантйцад почки.

•Для объективной оценки размеров коллекторной систеш йочки, толщины пареюссл; и ее структуры, 'а 'также для оценки изменения этих показателей в послеоперационном периоде использовался метод ультразвукового сканирования (УЗС), с определением рено- ■ кортикального индекса (РКИ).-

. Таблица I

Распределение больных с мегауретером по полу и возрасту.

(I группа)

возраст 3 мэс.-Зг. 3-7 лет 7-10 лет 10-14 лет

МЭЯЬЧИКИ 15 15 3 4

давочкн ' 2 .3 I I

Итого: ' 17 18 '4. 5

Таблица 2.

Распределение больных 2 группы по поду и возрасту.

Ч.. _»

Пол Возраст > Всего

2года-Згода 4-7 лэт 8 - 14 дэт

мальчика 3 5 4 ; 12

девочки * 2 2

Итого: 3 5 6 14'

В здоровой почке рекс-кортикальный индекс составляет 0,1 -0,15 не зависаю от пола и возраста.

При ¡¿егауретере у детей рено-кортпкалькнй индекс' варьировал з пределах от 0,2 до 0,9.

Доплэрографичвское исследование выполнялось на ультразв.укозс;,: аппарате с доплеровской приставкой Италия)

с использованием ультразвуковых секторальных датчиков, с шаулъскк:,: излучением 3,5 и 5 Мгц и дояяеровского датчика с .импульскт: излучением и частотой 3-3 Мгц. Это исследование включало в себя определекиз анатсмни сосудов и почечной гемодинамики.

В работе для определения- характера васкуляризацик и изменений почечного кровообращения использовали классификаций строения сосудистой системы почки при кегауретерй (Козарский С.Л., 1982 г.).

1 тип - недоразвитие всего сосудистого дерева.почки.. Магистральная почечная артерия уге нормальной в 1/3 - 1/2 диаметра. Сегментарные ветви, сблпнены. Количество- субсепшнтарных и иятзр-лобаршх артерий'уменьшено. Они короткие, пряглые, узкие. Периферическая сосудистая сеть не 'прослеживается. Артериальная

фаза замедлена. Фаза Еефрограюш наступает поздно. Тень почки слабая, контуры нечеткие.

2 тел - нормальное строение основного.ствола и сегазктаркых ветвей. Поражение захватывав? кездалевыа■я кзгдольковь'е артерии. Эти сосуда значительно сужали, укорочены, когокообразно изогнуты, сближены. Нефрогралгла слабая:

3 тип - почечная артерия 'рудиментарная.' Сегментарные вагва резко истончены. Периферический сосудистый рисунок на прослеяива- . ется. Нефрофаза не наступает.

4 тлй - ширина основного отзола и. крупных ветвей не изменена. Интерлобарные артерии значительно истончены. Периферическая сеть

с Еырааенншл.обеднением. В нефрофазе неравномерное снижение

• г

контрастирования паренхюлы. Контур почки виден хорошо, но границы коркового•и мозгового■слоя размыты.

3 пврзой груше. больным выполняла операции уретеронеоцястоимплантащщ'по' методикам Политано-Лпадбеттера, Коэна, Хатча 2, Ршсардо. Во 2 группе.-больных-мочеточник • имплантировался з подслизастый тоннель по методу типа Коэна.

Всем больным в послеоперационном периоде проводилась проба с 0,4/S водкш раствором етдагокариша, которая позволяла определить проходимость пузырно-мочеточникоэого анастомоза, посла уменьшения отека я восстановления перистальтики глочэточншсэ. Положительный результат пробы сдугил показанием -к удалению шиннрувдего катетера.

Получзннка рэзуяьтагз 'я'-их.сбсугдэнЕэ.

Проведенные статистические' исследования результатов оперативного 'лечения дэтей с. ыегаурэтерс.1 sa период с 1989 по 1994. гг. позволили выявить достаточно высокий процент осложнений в раннем (5,1/0 а позднем (34$) послаоперационном периодах посла выполнения- традиционных урзтеровесцвстоиглпгвнтацнй.

Наиболее частил оо.пэзнекгвм раннего послеоперационного периода являлось- обострение пиелонефрита возникающего посла удаления'урэторэльзого катетера. Подобное.-ослоЕненйа скорее всего связано с нйподис-я вссстЕКовгенютз адекватной перистальтики Егплантпруемога коззтачЕгга-ва фоне .сохранявшегося авастомозита. У всех этлх больных-ПЕЭлснефритическиа процесс удалось х^штровать .■длительнш пргкенешхем-антибактериальной и физиотерапии.

Наиболее грознгц осложнением ^ разЕИЕНпмся у 2 напих пациентов, следует считать несостоятельность анастомоза, которая >

*

может проявиться как нарушением проходимости, так и -нарушением герметичности в зоне пузырио-ыочеточкикового соустья.

У 4,6$ детей в раннем послеоперационном периоде отмечена несостоятельность анастомоза, которая потребовала дополнительных, оперативных манипуляций. (у одного больного - оперативное дренирование, у другого - будирование анастомоза и постановка "стента"). Это осложнение связано с натяжением в области пузырцо-мочеточникового соустья, вследствие попыток проведения максимальной резекции патологически измененного -участка мочеточника.

Гидродинамические, нарушения в .верхних-мочевых путях, позторные атаки пиелонефрита привели к необратимым-изменениям в'стенке мочеточника , ишекжзации- почечной ткани и - вторичному сморщиванию почки у 6,8$.

У 20,3$ детей в позднем послеоперационном периоде возник пузырио-мочеточнпковый рефлюкс. Это ослогшенне связано с тем, что не всегда удавалось добиться правильного соотношения меяду диаметром мочеточника и длиной ' додслизкстого тоннеля, ■ из-за значительного расширения мочеточника и -небольших размеров молевого пузыря, особенно у детей младавго возраста. А даспяасти-ческие изменения, выраженные ло всей длине мочеточника, не позволяли нормализовать его перистальтику.

У. 6,8$ детей в позднем дослзодерщшонзоы • периоде 'диагностирован стеноз в области анастомоза, что связано с варуданпеа кровообращения при попытке максимально! мобилизации и. резекции мочеточников. ■ . Исход повторшх оперативных • шешательств при мегауретере плохо-прогнозируем. Это объясняется техническими сложностями выделения зоны анастомоза, а подчас и недостаточной длинной

оставшегося мочеточника и сдлэротйчвсяаки измененаяш э его стенке.

В 13% случаев нам так и -не удалось добиться удовлетворяющих нас результатов.

Подводя итог оперативной коррекции мегауретера общепринятыми методами мы пришли'к заключению, ■ что дйве' при тщательном выполнении всего комплекса •'обследования-и-днчвния'бодьаыг, соблюдении всех технических приемов во время оперативного- Емеиатвльства не всегда удается получить желаемый- результат.

Поэтому мы считаем, что основным условием успешного лечения мегауретера-является максимальная, разекпдя- патологически . измененного мочеточника, позволяющая произвести неоимплантагрго последнего с созданием адекватного подслизястого тоннеля. Эту возмояность мы реализовали с помощьп аутотрансплантзщз-почпа.

С 1992 по 1994 гг. в клинике выполнено 15 путоттрансплэнтаций почок, .13 из них по поводу мегауротерэ, 2 - при протягзннтс травматических дораяенпшс мочеточников;

Во всех случаях почку помещала- в шгсллятэрз льнул подвздопную ' ямку.- Только у'одного пацзгента. с удвоенной дочкой последняя была перевернута вэрхним полюсом вниз, для того чтобы на возникло препятствие оттоку моча из расширенной лоханки яшшего сетаента.

Перед выполнением сосудистого этапа' операции проводилось охлаждение почки по .двум, методикам одновременно: локальной; л пер$узионной, позволяющим снизить температуру почки до + 13 -15 градусов С д добиться глубокого л равномерного охлаждения.

Сосудистые анастсаозы накладывали -меаду почечными л ' подвздошными .сосудами..-Венозный анастомоз ■ создавали по типу "конец в бок" с общей подвздошной.веной, артериальный - по типу "конец в конец" с внутренней подвздоншой' артерией или по типу "конец в бок" с общей подвздошной артерией.

1С

Вое сосудистые анастомозы еыподняли -непрерывным швом.,; нитьа pds ii 7/0 с использованием бинокулярной лупы (увеличение 3,2 х), что позволило добиться точной адаптации- краев анастомоза и ускорить вреик наложения сосудистого шва.

Применяемый улътратонкай йовный материал, обладавдш макее выраженнаги -реактишада .свойствами, способствовал более быстрому заживлению анастомоза, сохраняя при этш герметичность и надежность..

Среднее- время ишемии составило 28 минут. Прг таких коротких сроках ишемии нвт необходимости применять специально приготовленные консервирующие раствори изш использовать. маннитол дла 'защиты почки. Кроме того, при бережном -обращении с сосудами, ив ну^во использовать системную гепаринезапда, .что облегчает операции и ведение послеоперационного периода.

Посла включения почки в кровоток выполняли резекют 2/3 мочеточника, Третероцпстоанастсшз' у б одних с мегаурэтером создавала по методике тина Коэна.

■ Моделарошшхе- мочеточника ш в сдаем случае ве проводилось, так как. диаметр оставь гося мочеточника на превышл'1 см.

Igx&ei^ ЕарзсаЕЭЕЗсЗ почке ретроградно штубироваля ыочеточникоЕыл! катвгера:, здводЕ-гм на ■ вду через отдельный прокол в стенкз ыочзесго -цуеаря.

Операция цроводашась -в--условиях pxepsHEoix ГЕперпщратции и стшулзщш даураза лазикеш.

Во всех случаях'парзсагзшше почкз.ешле единственную почечную'артерш) ж вану..

Посла 14 операций до получили хороший результат. ^ Так ка улучшилась хррдинаггака верхних кочавых путей, пиелонефрит был в стадии рамссаи, нв было щ-зырно-шчетешжкового рефлюкса.

Егзвств-эяная наша неудача, повлекшая за собой зафрэктомия трансплантируемой, почки связана с трсмбозсу почечной артерии в месте ее деления на сегмента; ные ветви. По-нашему мнению, тромбоз возник ;:з-за применения жесткого ангпографиче'ского катетера, трав:.:иравдгго Ентадг, который ш вначале использовали для лерфузнойного прерывания почки.

3 начал" для определения анатомического состояния артериального анастомоза ¡: изменений васкуляризадии почки через 2 недели посла -операции-мы выполняла ангиографпческоа'. исследование.

В дальпзппем мы отказались от подобных исследований сразу после операции и считаем достаточным проведение доплерографии -для контроля за состоянием анастомоза.

Кагамнестичёское обследование проведено через I год у 10 детей, через 1,5 года -• у 5 детей.

У всех- пандектов улучшилась уродвнаапул. На экстреторкых yporps.vy.ax выявлено 'сокращение- размеров коллэкгорзой сястамн на стороне операции, улучшение эва^едни контрастного вещества.

Уменьпенпе дилатацил коллекторной системы и сипг.знпэ напряжения в ней- доказано данными ультразвука (график динамика РКП). '

Улучшение Еаскуляризацпя почки доказано выполненными аягиографиче схп:.й л радаоренаягаографачеетсао гсолвдованиями я данными доплерографии.

Тпз, независимо от места расположения почки, типа выполненного сосудистого анастомоза и возраста- ребенка кэ меняется показатели средней скорости крови в почечной вене (19 см/сек) и артерии (55су/сок), а объемный кровоток возрастает (с 226 мл/мин до .125 мил/мин), что свидетельствует об улучшении перфузии почт: после выполненной операции.

/г

График X.

Динамика показателей ренокоргикального индекса через '6 месяцев после адтогравспдантации почек

У

Ось X - количество больных

Ось У. - показатели ренокдртшшльного индекса ■

I - ■■ до операции.

П - пооле шврапда

■График 2.

Динамика перфузии почки через' 6 месяцев посла ау тотрансплантацш по данным рзнангаографии

у

Ось X -Ось У -

исходные значения перфуззй почек .у 10 (Зольных

процентное увеличение дарфузиЗ по-езк после ау то трансллап тглли

й

Умзньабнкэ далатации собирательно;: системы лочкл ± нормализация уродзшаашс приводит к улучшения почечной дврфузпи -в среднем из 12,3:2, что коррелирует с данныш доплэраграфш.

Такш сбразш, использованная накг операция аутотраншлантации почта с резекцией 2/3 поракенного мечеточника пожат быть рекомендовала как альтернативна:! метод лечения больных с мс-лауратером.

выводи

1. Неудовлетворительные результаты" оперативного лечения мзгауретера у детей при использовании'традиционных способов УВЭтеронешшстоимшгантаЦЕЙ -связаны в большинстве случаев с неадекватной. резекцией диспластичзсии измененного мочеточника.

2. Аутотрансплашация почки показана при обструктиЕном и рефлэксирующ-эм мэгаурзтерэ у первичных болъкпх в возрасте старше 2 лет о гошнми признаками дисплазив почки а мочеточника по данным рзЕггенакгкографии (1,11, 1У тип) и радпоренангиографии (при редукции кровотока ев -более чем в 2,5 раза)., а такгз при отсутствии эффекта от традиционной уретеронеоцистопмплантацпи.

3. Одновременное применение модальной и перфузионной Еилотерсга обеспечивает адекватнуэ зациху почечной ткани от. поврекдающего действия гипоксии и шемии при аутотрансплантацип.

4. Аутотрансилантащш позволяет еыползить максимально возможную резекцию патологически изменениях отделов мочеточника, восстанавливая уродин&'шку и улучшая перфузпз дочки.

5. С помощью аутотрансдлавтацин удалось добиться хороших результатов у 14 -из 15 оперированных датеЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ .-РЕКСМЕНДШИ

1. Оптимальным-доступом к сосуда:« почки, поДвздошкм сосудам, мочевому пузырю при-аутотрансплантации является срединная лапаротсьия, позволяющая-избегать- 'значительной траьматнзациз мягких тканэУ и заметно сократить время операции.

2. При'аутотрансплантации выполняется максимальная резекция мочеточника с оставлением 5-6 см его проксимального отдела необходимого для неослдлантяпии з создания антзрефлюкстого

i механизм.

3. Перемещение почки возможно как з контралатералъкуз так л в ипсилатеральную подвздошные- елся.

4. При перемещении почка-в подвздоззрт-яглку считаем наиболее пелесооорззБьи-форлзрсйзать-■ .артериальный апастслоз справа До типу "конец в конец" с внутренней подвздошной артерией, слога - "конец в бок" с сбцей подазздошнсЗ '.артерией.

5. Для динамического контроля за соЪто^тах. сосудистых анастомозов в раннем послэомрадаоннсз порподз целесообразно использовать ультраЗЕуковуа доплэрографдэ.

6. При формировании сосудистых анастслсзсз счзташ . обязательным использование 3,2 х - оптического увеличения а угьтратондого сонного материала (6/0 - 7/0).

СПИСОК РАБОТ,' (ШБЖКОВАННЫХ ПО Т2НЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I. Аутотраясплантадия почек при повреждениях и заболеваниях мочеточника з детском возрасти //Хирургия. - 1993. '-. й- 8с. 8-12 /соавт. Ю.Ф.Исаков, 3.А.Степанов, А.Ю.Разумовский, А.З.Курносов, С.Л.Коварский, И.Н.Корзнпкова/

■fë

2. Аутотрансляавтаддя дотек у детей //Вестник Российской Arewmroi медиттсдах наук, 1994, ' J6 3 С.9-12 /соавт. А.Ю.Ваэдыявсквй, СЛ.Коварсяа^

Renal Autooreffing Дв a Traumatic and other Ureteral Disorders in Children: Thé Technical Aspects. Surgery Childhood, actoüer, 1934, vol II, No 4 /соавт. Y.F. Isakov, E. A,6tepinotf, A./.ÄazumoVftky/

• 4. Аутотрансплаятация почек У детей щш мегауретере // Педиатрия, IS25, й 4, С. 157-158 /соавт. А.Ю.Разумовский, С.И.КоварсшШ/

5. .Результаты аутотранспдантадЕИ почек при мегауретере' у дэтей //Сборник, иауч. трудов 'посвященных 25-ле ms. кафедры- детской хщщ)1Ш Алтайскслчз МГ. г БарЕауд, 1995, С. I50-I5I/соавт. А.Ю.Разуловскзй, С Л.Коварскнй, С.Г.Врубгввскзй/

6. Аутотрансплантасдая почак у детей //Материалы научн.-прак. конференции посвященной ККавзию ЩБ,. Mocees, IS95, С, 154-155 /A.D.Разуковсшй, C.l.KoEapcïŒâ/ -7. Новые технологии в педиатрит; /Д1ата риалы конгресса

пвдаатров Роек®. - Москва,:. 1995, С.17£/соавт. А .Ю. Разумовский, С Л.Коварскзй, .С.Г.Врублавский/ .

_ МТШАШ даЗСЕШЩИ ДОВДЕШ:

1. На ааседазвд 'Секции детской хирургии /Москва, 19.II.93 г./

2. На конгрессе педиатров Россий ДИосква, IS95 г./