Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Варианты нарушения уродинамики мочеточника при обструктивном мегауретере у детей и их значение в дифференцированном подходе к консервативному и хирургическому лечению

, , и, ^^ Министерство здравоохранения рсфср

московский ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

На правах рукописи

удк 616.62—008.22—053.2—07—089

РОСТОВСКАЯ ВЕРА ВАСИЛЬЕВНА

Варианты нарушения уродинами мочеточника при обструктивном мегауретере у детей и их значение в дифференцированном подходе к консервативному и хирургическому лечению

14.00.35 — детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

москва - 1991

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РСФСР

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Казанская И. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Степанов Э. А.

доктор медицинских наук Страхов С. Н.

Ведущее учреждение: Институт педиатрии АМН СССР

Защита состоится „_"_______1991 г. в 13 часов на

заседании специализированного совета Д-084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РСФСР (1274Н2, Москва, ул. Талдомская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан • „_"_1991 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета кандидат медицинских наук

3. К. Землянская

Л

I J.

..iliUh

ТА"-". I

gprau^j

актуальность проблемы

Мегауретер — один из наиболее распространенных пороков развития мочевой системы среди всей урологической патологии в детском возрасте, составляет от их общего числа 25—30%' (Z. W. Tompson, 1975; S. Kuger, 1979; S. А. Kofi, 1980).

Несмотря на многочисленные работы, посвященные этиологии, патогенезу, диагностике и лечению, остается много спорных и нерешенных вопросов.

Различное понимание этиопатогенеза обструктивного мега-уретера привело к тому, что наиболее распространенным способом лечения детей с мегауретером является хирургическая коррекция, которая не всегда позволяет получить положительные результаты по восстановлению физиологического пассажа мочи из мочеточника (А. П. Ерохин, 1981; В. L. Coolsaet, 1983; D. Beurton, 1983). Количество послеоперационных осложнений, сопровождающихся угнетением функции почек и ухудшением уродинамики верхних мочевых путей, остается высоким и колеблется в пределах от 8 до 40% (А. Eckstein, 1977; J. Z. Zockhart, 1979; С. А. Коварский, 1982; Z. King, 1980).

В последнее время стали появляться работы, в которых обращается внимание на то, что неудовлетворительные результаты оперативного лечения мегауретера зависят от исходного функционального состояния нижних мочевых путей, что обусловлено ней-рогенной дисфункцией мочевого пузыря в различных его проявлениях и в частности детрузорно-сфинктерными диссинергиями (В. М. Державин, Е. Л. Вишневский, И. В. Казанская, 1982, 1984, М. Д. Джавад-Заде, 1984; A. Myndy, 1984; F. Hinman, 1986).

Согласно последним сообщениям, наличие внутрипузырной ги-пертензии может привести к вторичному расширению мочеточников, которые часто трактуются как обструктивный мегауретер и ведут к неоправданным хирургическим вмешательствам с тяжелыми последствиями (М. Е. Mavo, 1980; R. М. Weiss, 1983; J. R. George, 1984; F. Hinman, 1986).

Неудовлетворенность результатами оперативного лечения широких мочеточников, отсутствие до настоящего времени четких дифференциально-диагностических критериев, которые могли бы служить основанием для выбора консервативного или оперативного лечения, обуславливают необходимость разработки и совершенствования функциональных тестов и методов лечения и определяют актуальность темы, избранной для научно-исследовательской работы.

цель научного исследования

Разработка диагностических критериев оценки нарушений уро-динамики мочеточника при различных формах обструктивного ме-гауретера у детей для осуществления дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

основные задачи исследования

1. Разработать методику радиоизотопного исследования для дифференциальной диагностики причин нарушения уродинамики расширенного мочеточника.

2. Установить дифференциально-диагностические критерии различных форм обструктивного мегауретера на основании изотопных и уродинамических методов исследования.

3. Выявить основные особенности функционирования почек в зависимости от варианта нарушения уродинамики при мегауре-тере.

4. Определить тактику дифференцированного подхода к лечению больных с мегауретером в зависимости от причин нарушения уродинамики.

научная новизна

Впервые установлено, что у детей с обструктивным мегауретером среди причин нарушения уродинамики и расширения мочеточника преобладают функциональные, которые подразделяются на три варианта: пузырнозависимый, мочеточниковый, сочетанный, и взаимосвязаны с нарушением функционального состояния мочевого пузыря и дистального отдела мочеточника.

Разработана радионуклидная методика — динамическая урете-росцинтиграфия, позволяющая дифференцировать причины обструкции с помощью проведения в процессе выполнения радиоизотопного исследования двух функциональных тестов — уродинами-ческого «теста опорожнения мочевого пузыря» и фармакологического «фуросемидового теста».

Отмечено, что у больных с функциональной обструкцией имеются менее выраженные нарушения гемодинамики и фильтраци-онно-экскреторной функции почек, чем при органическом препятствии току мочи.

Выявление у детей с обструктивным мегауретером различных причин нарушения уродинамики дистального отдела мочеточника позволило научно обосновать и пересмотреть тактику лечения: ограничить показания к хирургическим вмешательствам и расширить объем консервативных мероприятий.

практическая значимость работы

Разработанный диагностический метод уретероиндикации с проведением двух функциональных тестов — уродинамического «теста'

опорожнения мочевого пузыря» и фармакологического «фуросеми-дового теста», при мегауретере у детей позволяет дифференцировать органический характер обструкции от функционального с его вариантами нарушения уродинамики. Выявление указанных форм и вариантов обструктивного мегауретера определяет пересмотр тактики лечения с ограничением показаний к хирургическим вмешательствам и расширением объема консервативных мероприятий.

внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику урологического отделения Московской детской клинической больницы № 9 им. Ф. Э. Дзержинского.

объем работы

Диссертация изложена на стр. машинописи и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (3 главы),, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; иллюстрирована рис., таблицами. Литературный указатель содержит 79 отечественных и 120 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 60 детей в возрасте от 10 мес. до 15 лет, поступивших в урологическое отделение с направляющим диагнозом обструктивный мегауретер. Из них в возрасте до 4 лег было—-13 детей, от 4 до 7 лет — 20, 8—12 лет — 24, 13—15 лет —3 (мальчиков — 41, девочек— 19).

Обследование больных включало изучение анамнеза заболевания, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, лабораторные исследования крови и мочи, экскреторную урографию, микци-онную цистографию, цистоскопию, цисгометрию, регистрацию вну-трипузырного давления при естественном наполнении мочевого пузыря, профилометрию уретеро-везикального соустья. Уродина-мические исследования проводили по стандартным методикам на урологической диагностической системе фирмы «ЭГЭА» (модель 2100).

При проведении экскреторной урографии в 33,3% (30 детей) ретенционные изменения верхних мочевых путей в виде уретеро-гидронефроза определялись с одной стороны, причем левостороннее поражение преобладало над правосторонним (соотношение 1,5:1), в 66,7%—с обеих сторон. Таким образом, у 60 детей с обструктивным мегауретером было поражено 90 мочеточников.

з

У наблюдаемых больных отмечен полиморфизм клинических проявлений заболевания с наибольшей частотой встречаемости острого пиелонефрита (36,7%) н расстройств акта мочеиспускания (33,3%), реже наблюдались болевой (11,7%) и мочевой (18,3%) синдромы.

Хроническая почечная недостаточность диагностирована у 24 больных, признаки компенсированной стадии имелись у 15 детей, субкомпенсированной — у 9. В 7 случаях мегауретер был осложнен вторичным уролитиазом, у 3 детей отмечена артериальная гипертензия.

30 больных обследованы в различные сроки после неоднократных хирургических вмешательств, 17 из них (26 мочеточников) — лосле реконструктивных операций на уретеровезикальном соустье, в 5 наблюдениях производилась повторная реимплантация мочеточников в связи со стенозированием вновь созданного анастомоза.

При оценке рентгенологической симптоматики минимальная степень лоханочно-мочеточниковой дилатации II—III ст (соответственно международной классификационной системе ПМР, 1981) наблюдалась в 68,9%, тяжелая степень уретерэктазии диетального отдела мочеточника (свыше 1,5 см в диаметре)—в 67,8%. При этом не отмечено зависимости между степенью уретерэктазии и функциональным состоянием почек, в большинстве случаев (64,5%) секреторная функция почки на стороне мегауретера была удовлетворительной или снижена незначительно.

При анализе результатов уродинамических исследований было установлено, что в 48 наблюдениях мегауретер сочетался с различными вариантами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Гиперрефлекторный неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь преобладал среди других клинических форм дисфункций (72,9%).

В соответствии с целью и поставленными задачами проводилось изучение уродинамики расширенного мочеточника и функционального состояния почек посредством радиоизотопного исследования, которое было проведено 52 больным и включало в себя непрямую реноангиографию, динамическую нефросцинтиграфию с гломерулотропным радиофармпрепаратом 99м-Тс-ДТПА, позволяющим оценить процесс клубочковой фильтрации, и разработанную нами методику динамической уретеросцинтиграфии с последовательным проведением двух функциональных тестов: уродинамиче-ского теста «опорожнения мочевого пузыря» и фармакологического «фуросемидового».

Обследование детей проводилось на базе МНИИРРИ МЗ РСФСР в лаборатории радионуклидной диагностики с использованием гамма-камеры с ЭВМ типа «Дайна-камера» фирмы Пик-кер (США), оснащенной компьютером фирмы «CGR» (Франция). В качестве радиоиндикатора применялся реагент ДТПА (диэтп-лентриаминпентауксусная кислота), меченный радионуклидом 99м-Тс.

Методика радионуклидного исследования включала следующие этапы:

— учитывая зависимость ренографических параметров от величины диуреза (Г. А. Давыдов, 1982; O'Reilly Р. Н., 1986; R. С. Jreton, 1987), с целью умеренной гидратации больному за 30—40 мин до исследования давалась водная нагрузка из расчета 10 мл/кг веса и проводилась катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера на весь период исследования;

— внутривенно, с использованием болюсной техники введения, производилась инъекция РФП из расчета 1—2 МБк/кг массы тела больного (Г. А. Зубовский, 1983) ;

— для определения влияния мочевого пузыря на уродинамику верхних мочевых путей через 15 минут после начала исследования открывался уретральный катетер и опорожнялся мочевой пузырьг больной не изменял своего положения, запись на ЭВМ не прерывалась. Если выведение изотопа было адекватно дренированию1 мочевого пузыря, исследование заканчивали на 30 мин;

— при задержке РФП в коллекторной системе почки и в области нижней трети мочеточника на 30 минуте исследования внутривенно вводился лазикс из расчета 0,5 мг/кг веса и сбор данных продолжался еще в течение 20 минут для оценки «фуросемидового теста».

Выбор для проведения фармакологического тестирования ла-зикса объясняется механизмом действия этого препарата: подавляя реабсорбцию натрия из канальцев, фуросемид создает диурез и обеспечивает гидродинамический эффект, а ингибируя на-трий-калий-АТФ-азу, способствует активизации по конкурентному типу кальций-АТФ-азы и тем самым улучшает сократительную способность гладкой мускулатуры мочеточника (Юрьева Э. А., 1985).

Обработка информации проводилась путем построения кривых «время—активность» из зон интереса, включающих изображение каждой почки, супраренального отдела аорты, кортикального слоя, лоханки, области нижней трети мочеточника и мочевого пузыря, с последующим расчетом количественных временных и относительных показателей.

Изучение функционального состояния почек проводилось по показателям: ренангиограммы — время артериальной и венозной фаз (в сек), относительная артериальная емкость (ОАЕ, %), относительный почечный кровоток (ОПК, % )реносцинтиграммы —• Тмпт, Тмлт — время регистрации максимальной активности над кортикальной и лоханочной зонами (в мин), Т 1/2 — время полувыведения РФП (в мин), относительная фильтрационная активность (ОФА, %), показатель фильтрации (ПФ). Оценка влияния функциональных тестов На ретенцию РФП в области нижней трети мочеточников производилась на основании следующих критериев: Tso — временной интервал, необходимый для снижения уровня активности на 50% от пиковой; эвакуаторный индекс (ЭИ), характеризующий улучшение скорости эвакуации изотопа; относитель-

ная эвакуаторная активность (ОЭА, %) — снижение уровня активности РФП в области уретерэктазии в % от исходной величины.

Функциональные тесты считались положительными при Т50 до 15 минут — после опорожнения мочевого пузыря и до 10 минут — после введения лазикса. Если Т5о составляло более 20 минут, «фу-росемидовый тест» расценивался как отрицательный и свидетельствовал о наличии органического характера обструкции.

Результаты проведенных исследований обработаны методом вариационной статистики.

полученные результаты и их обсуждение

При анализе результатов функциональных тестов, проведенных 52 больным (74 мочеточника), выявлено 5 типов ответных реакций обструктивной формы уретерограммы и количественных показателей ЭИ и ОЭА в ответ на опорожнение мочевого пузыря и фармакологическую пробу.

I тип — характеризовался резким падением нисходящей части уретерограммы при опорожнении мочевого пузыря, значительным снижением уровня активности РФП в области нижней трети мочеточника, нормативными значениями уродинамических показателей: Т50 = 6,5±0,5 (5,6-7,5) мин, ЭИ=0,50±0,01 (0,49-^-0,51), С)ЭА=52,5±0,6 (51,2-^53,8) % - Подобные изменения в ответ на «тест опорожнения мочевого пузыря» свидетельствовали о функциональном характере обструкции мочеточника, о пузырно-зави-симом варианте нарушения уродинамики расширенного мочеточника и отмечены нами в 24,3% случаев (18 мочеточников).

II тип — в 24,3% случаев (18 мочеточников) на фоне опорожнения мочевого пузыря имело место крайне медленное и мало интенсивное падение кривой и уровня активности (средние значения ЭИ = 0,86±0,02 (0,82-^-0,90), ОЭА = 13,8±1,7 (10,0 ч-17,6)%). Форсированный диурез вызывал явное вымывание радионуклида из верхних мочевых путей, что отражалось на уретерограмме быстрым падением эвакуаторното сегмента в течение первых 10 минут «фуросемидового теста» с отчетливым снижением уровня активности в области уретерэктазии — Т5о = 6,4±0,4 (5,6ч-7,3) мин, при этом отмечалась нормализация функциональных показателей: ЭИ=0,48±0,01 (0,47-^0,49), ОЭА = 52,4±0,6 (51,2ч-53,6) %. Качественные и количественные изменения уретерограмм, положительный «фуросемидовый текст» также свидетельствовали о функциональном характере обструкции и позволили предположительно высказаться относительно наличия мочеточникового варианта нарушения уродинамики расширенного мочеточника.

III тип — характеризовался частично положительной реакцией на тест «опорожнения мочевого пузыря», падение уровня активности в области нижней трети мочеточника начиналось при проведении уродинамического теста (ЭИ=0,71±0,01 (0,69ч-0,73), 09А = 29,0±0,8 (27,4ч-30,7) %) и усиливалось после фуросемидо-вой нагрузки, что отражалось на форме кривой и на нормализа-6

ции уродинамических показателей: ЭИ=0,48±0,01 (0,47 — 0,49), ОЭА = 51,8 ±0,4 (51,0-г-52,8)%, Т50=5,0±0,3 (4,4-5,6) мин. Частично положительная реакция на тест «опорожнения мочевого пузыря» и положительный «фуросемидовый тест» позволили установить зависимость уродинамики верхних мочевыводящих путей от функционального состояния мочевого пузыря и мочеточника и выделить в 23% случаев (17 мочеточников) —сочетанный вариант нарушения уродинамики).

IV тип — увеличение мочевого потока не оказывало достаточного влияния на мочеточниковую кривую, Т50 превышало 20 минут, отмечалось увеличение ЭИ до 0,76±0,05 (0,64 — 0,88) и снижение ОЭА до 24,5±5,2 (12,4-=-36,6) %, что свидетельствовало о резком нарушении оттока мочи из мочеточников. «Отрицательный фуросемидовый тест» констатирован нами в 12,2% случаев (9 мочеточников) и расценен.как обструктивный вариант нарушения уродинамики расширенного мочеточника при анатомическом характере обструкции.

V тип — «фуросемидовый тест» сомнительный, Т5о составляло 17,8±0,8 (16,0—19,6) мин, что отражалось на уретерограмме отстроченным падением нисходящей части кривой. При этом, в течение первых 10 минут фармакотеста с лазиксом количественные показатели, характеризующие уродинамику мочеточника, значительно отличались от нормативных, так ЭИ был повышен до 0,74±0,04 (0,66-0,82), а ОЭА снижена до 25,9±3,5 (18,3-33,6) %. Перечисленные изменения наблюдались нами в 16,2% случаев (12 мочеточников) и соответствовали сомнительному варианту нарушения уродинамики. Характер обструкции мочеточника установить не представлялось возможным, что обуславливало необходимость применения других методов исследования.

Результаты функционального тестирования представлены в таблице 1.

Приведенные в таблице данные показывают достоверное увеличение значений Т50, ЭИ и снижение ОЭА в зависимости от характера мочеточниксвой обструкции.

Таким образом, из 74 дилатированных уретеральных систем, которые рентгенологически расценивались как обструктивные, после проведения функциональных тестов «опорожнения мочевого пузыря» и «фуросемидового теста» только 9 (12,2%) имели фактическую обструкцию.

Выявленные типы ответного реагирования расширенного мочеточника на функциональные тесты использовались нами для подтверждения органической обструкции, для установления различных вариантов нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей у больных с функциональной формой обструктивного мега-уретера.

Анализ результатов радиофункционального обследования больных с мегауретером по разработанной методике позволил выделить 3 клинические группы больных с определенными особенностями нарушения уродинамики расширенного мочеточника, которые

■ 7

Таблица 1

Изменение количественных параметров выведения радиофармпрепарата из мочеточника в зависимости от характера обструкции (М±м)

Характер мочеточниковой обструкции п=74 Критерии теста «опорожнения мочевого пузыря» Критерии оценки «фуросемидового теста»

ЭИ Азс/Ам ОЭА % ЭИ А4(/АМ ОЭА % ЭИ А5О/АМ ОЭА % Т5с до 10 МИН 10—20

1. Органический характер обстр. п=9

2. Функциональный характер обстр. п=53

а) пузырно-зависимый п=18

б) мочеточниковый п=18

в) сочетанный

п = 17

3. Сомнительный

характер обстр. п=12

повышение уровня активности

0,50+0,01 0,49 + 0,51

0,86 ±0,02 0,82+0,90

0,71 ±0,01 0,69-г-0,73 0,91 ±0,02 0,86-;-0,96

52,5 + 0,6 51,2 + 53,8

13,8:! 10,0-

1,7

17,6

29,0 ±0,8 27,4 + 30,7 8,8±1,9 3,5+14,1

0,84 ±0,05 0,67+0,99

0,48±0,01 0,47+0,49

0,48 ±0,01 0,47 + 0,49 0,74 ±0,04 0,66±0,82

16,2±4,9 1,1+31,2

52,4 ±0,6 51,2+53,6

51,8±0,4 51,0 + 52,8 25,9±3,5 18,3 + 33,6

0,76 ±0,05 0,64+0,88

0,49 ±0,01 0,48 + 0,50

24,5: 12,4

г 5,2 -36,6

50,8±0,4 50,0 + 51,6

Т50 более 20 мин

6,4 ±0,4 5,6 + 7,3

5,0±0,3 4,4 + 5,6

Примечание: здесь и в дальнейшем доверительный интервал высчитан при Р<0,005

были подтверждены данными уродинамических исследовании функционального состояния мочевого пузыря и уретеро-везикаль-ного соустья.

Для больных I группы (9) с органическим характером обструкции, с обструктивным вариантом нарушения уродинамики было характерно наличие всех клинических форм нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и наиболее существенных изменений показателей функционального состояния почек по отношению к нормативным. Так, установлено снижение уровня гемоперфузин, проявляющееся увеличением времени артериальной фазы на 40% (16,8±1,9 (12,5-ь21,1) сек), замедлением венозного оттока на 131% (23,1 + 1,8 (18,8-^-27,4) сек), снижением относительной артериальной емкости на 15% (42,6±2,3 (37,4-4-47,8) %) и относительного почечного кровотока на 23% (42,3±1,9 (38,0н-46,6) %). При этом отмечалось снижение относительной фильтрационной активности до 38,6±3,3 (31,0-^46,2) % и увеличение показателя фильтрации до 2,17±0,1 (1,90-:-2,44), степень которых достигала 26% и 74% от нормативных показателей, время максимального1 транзита РФП через паренхиму составляло 13,3±1,5 (9,7-4-4-16,9) мин, что было выше нормы в 3,5 раза. При попытке проведения цистоскопического теста (катетеризация устья мочеточника) определялось сужение наружного отверстия. Во всех случаях полученная информация была подтверждена во время операции, интрамуральный отдел мочеточника был резко сужен, руб-цово изменен.

Во вторую группу больных с функциональными вариантами нарушения уродинамики мочеточника (пузырно-зависимый, моче-точниковый, сочетанный) вошло 40 детей (54 мочеточника).

При пузырно-зависимой форме мегауретера установлено преобладание гиперрефлекгорной неадаптированной дисфункции мочевого пузыря, повышение внутрипузырного давления при естественном наполнении в положении лежа до 34,5±1,8 (30,2-4-38,8) см вод. ст., стоя—до 49,0±3,6 (40,4-?-57,6) см вод. ст., возникновение незаторможенных сокращений детрузора сопровождалось увеличением внутрипузырйой гипертензии на 32,5±1,9 (30,2-4-34,8) см вод. ст. При катетеризации устья мочеточников свободно проходимы, профилометрические показатели УВС (функциональная длина и градиент давления) имели нормативные значения как при опороженном мочевом пузыре, составляя соответственно — 2,3±0,1 (2,1 -¿-2,5) см и 49,0± 1,9 (44,7-4-54,3) см вод. ст., так и при наполненном — 2,5±0,1 (2,3-:-2,7) см, 42,8±1,9 (38,0-4-46,6) см вод. ст. При этом наблюдалось отчетливое увеличение максимального давления УВС при наполнении мочевого пузыря с 62,1 ±1,3 (59,0-4-65,2) до 74,9±1,2 (72,1-5-77,7) см вод. ст., что при отсутствии патологии со стороны УВС, по-видимому, происходит за счет усиления мышечно (детрузор) —гидравлической компрессии подслизистого отдела УВС, что в свою очередь определяет гидродинамический механизм воздействия внутрипузырного давления на мочеточник. Обращает внимание незначительное влияние

•нарушения уродинамики на все функциональные параметры почки, так отмечалось замедление артериального кровотока (12,8±0,6 (10,3ч-15,3) сек) на 6% и венозного оттока (13,0±1,1 (10,6ч-ч-15,4) сек) на 30%, снижение фильтрационных процессов на 2,4% (ПФ —1,28±0,05 (1,18ч-1,38)), время максимального транзита РФП через паренхиму превышало нормативные показателя на 8% (Тмпт — 5,4± 1,1 (3,0-:-7,8) мин).

При мочеточниковой форме мегауретера, сочетающейся с различными вариантами нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, при катетеризации УВС отмечалась как преимущественно свободная его проходимость, так и наличие препятствия на расстоянии 0,5—1,0 см от входа в устье. Нарушение уродинамики было обусловлено двумя факторами: функциональным состоянием УВС и функциональным состоянием самого мочеточника. В большинстве случаев имело место повышение всех профилометрических показателей, уже в опорожненном мочевом пузыре функциональная длина и градиент давления УВС были значительно выше нормативных с незначительным их уменьшением при наполнении мочевого пузыря с 3,4±0,1 (3,34-3,5) см до 3,3±0,1 (3,1ч-3,5) см и с 62,0± 1,8 (57,7ч-66,3) до 57,0±1,8 (52,7ч-61,3) см вод. ст. При этом максимальное внутримочеточниковое давление увеличивалось с 76,3± 1,0 (73,7ч-78,9) до 77,7±0,7 (76,0ч-79,4) см вод. ст. Повышение давления, профильной длины оказывалось значительным препятствием для пассажа мочи через уретеро-везикальный сегмент. В отличие от больных с пузырно-зависимой формой мегауретера выявлены более отчетливые функциональные изменения со стороны почек: замедление артериальной (14,0±1,7 (10,2ч-4-17,8) сек) и венозной (15,7±1,1 (13,3ч-18,1) сек) фаз соответственно на 17% и 57%, снижение фильтрационной функции на 10% (ПФ = 1,38±0,04 (1,29ч-1,47)), удлинение времени паренхимного транзита РФП на 54% (Тмпт = 7,7± 1,0 (5,6ч-9,9) мин).

У больных с сочетанной формой мегауретера наблюдалось значительное преобладание гепертензионных нарушений уродинамики нижних мочевых путей (незаторможенный мочевой пузырь), при которых внутрипузырное давление достигало в положении лежа '29,9± 1,3 (26,9ч-32,9), стоя — 41,8±1,6 (38,1ч-45,5) см вод. ст. Однако, в данной группе отмечалось более выраженное нарушение функции почек, чем при других функциональных формах, что, вероятно, обусловлено не только негативным влиянием гидродинамического фактора — внутрипузырной гипертензии, но и нарушением функционального состояния дистального отдела мочеточника, -о чем свидетельствовали данные профилометрии уретеро-вези-кального сегмента, схожие с результатами, отмеченными у больных с мочеточниковой формой (повышение максимального давления УВС при наполнении мочевого пузыря с 67,6±1,8 (63,8ч-ч-71,4) до 75,7±1,6 (72,3ч-79,1) см вод. ст.), с той лишь разницей, что функциональная длина внутрипузырного отдела мочеточника находилась в пределах нормы 2,4±0,1 (2Дч-2,7) см. Следствием •сочетанного воздействия нарушений уродинамики нижних и верх-:

по

них мочевых путей явилось замедление артериального кровотока на 28% (15,4 ± 1,3 (12,6-18,2) сек), венозного оттока на 63% (16,3±1,3 (13,5 — 19,1) сек) при сниженин фильтрационной активности на 13% (ПФ= 1,41 ±0,06 (1,28-1,54)).

Кроме перечисленных форм, которые были с высокой точностью идентифицированы указанным радионуклидным методом «двойного тестирования», у 10 больных (12 мочеточников) характер обструкции установить не представлялось возможным. Это мы связываем с тем, что у всех больных анализируемой группы к моменту обследования диагностированы хроническая почечная недостаточность, дисплазия почек с тяжелой степенью нарушения функционального состояния по данным урографических, ангиогра-фических и морфологических исследований. Радиоизотопное изучение функции почек во всех случаях выявило наиболее грубые изменения гемодинамики и фильтрационной функции, чем при других формах мегауретера: замедление артериального кровотока на 44% (17,3±2,1 (12,4-22,2) сек) и процессов фильтрации на 55% (ПФ= 1,94+0,07 (1,78 — 2,10)), с преимущественным нарушением венозного оттока (24,3±1,4 (21,9—26,7) сек) и паренхимного транзита мочи до 14,5±0,8 (12,7 — 16,3) мин, что превышало нормативные показатели соответственно на 143% и 190%. Тяжелая степень поражения функции почек обуславливала наличие низкого мочевого потока в ответ на введение диуретика (от 2,5 до 7 мл/мин для каждой почки, при норме 10—12 мл/мин), что не позволяло провести дифференциацию характера обструкции. При катетеризации УВС отмечалась свободная его проходимость в 2/3 случаях. Уродинзмические исследования мочевого пузыря установили преобладание неадаптированных (незаторможенных) форм дисфункций мочевого пузыря с повышением внутрипузырного давления до 38,9±1,2 (36,2—41,6) см вод. ст. Указанные изменения определяют тяжелый порок развития всей системы мочевы-ведения и обусловлены врожденным нарушением дифференцировки почечной ткани и мочеточника по данным морфологического изучения, нарушением уродинамики нижних мочевых путей гипертен-зионного типа, которое еще больше усугубляет уродинамику верхних мочевых путей и функцию почек.

Анализ характера ангио- и ренографических показателей в зависимости от варианта нарушения уродинамики расширенного мочеточника показал, что наиболее отчетливые изменения функции почек имели место у больных с сомнительной и обструктивной формами мегауретера, менее выраженные — у больных с функциональными нарушениями уродинамики. Изменения функции почек у больных с мочеточниковой формой мегауретера занимали промежуточное положение между функциональными расстройствами, выявленными у больных с пузырно-зависимой ,и сочетанной формами (таблица 2).

Обнаруженные зависимости при мегауретере позволили пере--смотреть тактику лечения и при функциональных формах расширить объем консервативных, мероприятий, направленных на улуч-

Таблица 2

Показатели функционального состояния почек и внутрипочечной уродинамики при различных формах обструктивного мегауретера у детей по данным реносцинтиграфии с 99м—Тс—ДТПА (п=74)

Формы обструктивного мегауретера арт. фаза сек вен. фаза сек ОЛЕ % опк % ОФА % ПФ Тмпт МИН ТМлт МИН

1. Обструктивная форма 2. Функциональные формы: а) пузырно-зависимая 16,8± 1,9 12,5 + 21,1 12,8+0,6 10,3 + 15,3 23,1±1,8 18,8 + 27,4 13,0+1,1 10,6 + 15,4 42,6+2,3 37,4 + 47,8 54,8+2,6 49,2 + 60,4 42,3+1,9 38,0+46,6 53,9 + 2,9 47,8 + 60,0 38,6±3,3 31.0 + 46,2 54.1 ±2,6 48,8 + 59,7 2,17±0,1 1,90 + 2,44 1,28±0,05 1,18 + 1,38 13,3 + 1,5 9,7+16,9 5,4+1,1 3,0+7,8 23,1 + 1,8 18,8+27,4 13,4± 1,4 10,5 + 15,8

б) мочеточниковая 14,0± 1,7 10,2+17,8 15,7+1,1 13,3 + 18,1 49,6+2,5 43,9 + 55,3 50,5+1,6 47,1+53,9 50,1 + 1,8 46,3 + 53,9 1,38±0,04 1,29+1,47 7,7 ±1,0 5,6+9,8 15,0± 15,8 11,9+18,1

в) сочетанная 15,4+1,3 12,6+18,2 16,3+1,3 13,5+19,1 49,7+2,6 44,1+55,3 49,5± 1,8 45,6 + 53,4 50,3 ±2,7 44,6 + 56,0 1,41 ±0,06 1,28+1,54 8,8 ±0.9 6,7+10,9 13,7 ±0,9 11,8+15,6

3. Сомнительная форма 17,3+2,1 12,4 + 22,2 24,3± 1,1 21,9+26,7 47,7+2,7 41,7+53,7 51,1 ±3,1 44,1+58,1 52,6 ±4,1 43,5 + 61,7 1,94+0,07 1,78 + 2,10 14,5+0,8 12,7+16,3 22,7+2,1 18,1 + 27,3

Нормативные показатели: 10—12 сек 6—10 сек 46—50% 45—55% <1,25 <1,25 3—5 мин 5—8 мин

шение адаптационной способности детрузора, функции уретеро-ве-зикального соустья, сократительной активности мочеточника и включающих постоянную или периодическую катетеризацию мочевого пузыря в индивидуальном режиме, установленном по соотношению показателей «объем— давление», регионарную гипертермию мочевого пузыря парафиновыми аппликациями, электростимуляцию анального сфинктера диадинамическими токами, низкочастотный ультразвук на область мочевого пузыря, фармакологические препараты в зависимости от индивидуальной ответной реакции детрузора (Ко-ферменты, М-холинолитики), форсированный .диурез, средства антибактериальной, мембраностабилизирующей и метаболической терапии.

Консервативное лечение проводилось у детей, у которых не было данных за органический характер обструкции и за прогресси-рование поражения верхних мочевых путей по данным уродинами-ческих и функциональных параметров в период динамического наблюдения. И только при наличии отрицательной динамики решался вопрос в пользу хирургического вмешательства.

Результаты консервативного лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. К хорошим результатам относились случаи с улучшением функционального состояния почек, уменьшением степени выраженности расстройств уро-динамики верхних и нижних мочевых путей. При удовлетворительных результатах показатели функции почки и уродинамики расширенного мочеточника оставались стабильными. Неудовлетворительными результатами считали те, когда у больных наблюдалось ухудшение функционального состояния почек при наличии или отсутствии улучшения уродинамики мочевой системы.

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 6 мес до 4 лет у 29 больных (40 мочеточников) с функциональными расстройствами уродинамики верхних мочевых путей. Из них 11 (15 мочеточников) —с пузырно-зависимой, 8 (10 мочеточников) — с мочеточниковой и 10 (15 мочеточников) —с сочетанной формами мегауретера.

Анализ результатов исследования по указанным группам больных показал, что при пузырно-завпсимой форме хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты лечения получены соответственно в 46,7%, 46,7%, 6,6%, при мочеточниковой форме—40%, 40%, 20%, а при сочетанной форме—33,3%, 40% и 26,7%. Неудовлетворительные результаты при сочетанной форме наблюдались чаще, чем при других формах. В целом, для всей группы больных эффективность лечения составила — 82,5%, что указывало на правильную тактику ведения больных.

Катамнестическое обследование 10 больных (12 мочеточников) с сомнительной формой мегауретера показало, что хорошие и удовлетворительные результаты консервативной терапии получены в 8,3% и 33,3%, в остальных случаях отмечалось ухудшение функциональной активности почек (58,4%), приведшее у 2 детей с дву-

сторонним мегауретером, дисплазией почек, нефрогенной гипертонией, неоднократно оперированных к летальному исходу.

Оперативному лечению подвергнуты 7 больных с органическим характером обструкции, 3 — с функциональными расстройствами уродинамики и 2 — с сомнительной формой мегауретера, у которых наблюдалось отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. Оперированные больные с органическим характером обструкции имели положительную динамику со стороны верхних мочевых путей. У остальных больных оперативное лечение не привело к значительному уменьшению степени выраженности расстройств уродинамики.

Анализ данных катамнестического обследования детей с об-структивным мегауретером позволяет считать, что научно обоснованная дифференцированная тактика лечения, основанная на критериях тяжести поражения почки и причинах нарушения уродинамики расширенного мочеточника, позволяет снизить число хирургических вмешательств и добиться в значительном числе случаев улучшения или стабилизации функциональных и уродинами-ческих параметров мочевой системы у больных с мегауретером.

выводы

1. При обструктивном мегауретере у большинства детей (71,6%) причины нарушения уродинамики расширенного мочеточника носят функциональный характер и встречаются в трех вариантах: пузырно-зависимый, мочеточниковый, сочетанный; и только в 12,2% случаев обструкция является органической.

2. Дифференциальная диагностика выявленных вариантов функциональной обструкции достигается с помощью выполнения в процессе динамической уретеросцинтиграфии двух функциональных тестов — уродинамического «теста опорожнения мочевого пузыря» и фармакологического «фуросемидового».

3. Наиболее полно механизм нарушения уродинамики расширенного мочеточника при двойном тестировании характеризуют количественные показатели его эвакуаторной активности — эваку-аторный индекс (ЭИ) и относительная эвакуаторная активность (ОЭА) при опорожнении мочевого пузыря и форсированном диурезе. Увеличение значений ЭИ и снижение ОЭА свидетельствуют об органических изменениях.

4. Нарушение уродинамики при пузырно-зависимой форме мегауретера обусловлено наличием внутрипузырной гипертензии и нарушением адаптационной способности детрузора; гидродинамические расстройства при мочеточниковой форме связаны с анато-мо-функциональным состоянием мочеточника — увеличением профильной длины и повышением градиента давления уретеровези-кального сегмента; при сочетанной форме нарушение уродинамики определяют два компонента — состояние дистального отдела мочеточника и адаптационная функция мочевого пузыря.

5. Функциональное состояние почек при мегауретере находится в определенной зависимости от характера обструкции и варианта нарушения уродинамики. Наиболее выраженные изменения отмечаются у больных с органической обструкцией. При функциональной форме мегауретера степень нарушения функции почек определяется гидродинамическими условиями. Пузырно-зависимая форма сопровождается минимальными изменениями по сравнению-с мочеточниковой и сочетанной.

6. Выявление различных патогенетических форм мегауретера,. с преимущественным преобладанием среди них нарушений уроди-мики функционального характера, позволяют изменить подход к тактике лечения, отказаться у большинства больных от многоэтапного хирургического лечения и расширить показания к проведению-консервативных мероприятий.

практические рекомендации

1. У детей с обструктивным мегауретером необходимо проведение дифференциальной диагностики между органической формой и функциональной с ее вариантами с помощью метода радиоуре-тероиндикации с последовательным проведением двух функциональных тестов — уродинамического «теста опорожнения мочевого пузыря» и фармакологического «фуросемидового».

2. Для определения функциональных форм мегауретера (пу-зырно-зависимой, мочеточниковой, сочетанной), кроме указанного метода радиоиндикации, необходимо включать уродинамические-исследования функционального состояния нижних мочевых путей (внутрипузырное давление при естественном наполнении) и урете-ровезикального соустья (профилометрия УВС).

3. Лечение больных с функциональными формами мегауретера должно включать медикаментозное и физиотерапевтическое лечение с дополнительным использованием постоянной или периодической катетеризации мочевого пузыря в индивидуальном режиме,, которое направлено на улучшение адаптационной функции детру-зора и уретеро-везикального соустья.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль диуретической фармакореносцинтиграфии в дифференциальной диагностике различных форм обструктивного мегауретера у детей//Вопросы экстренной хирургии детского возраста. Новое в детской хириргии, 1990. Рукопись депонирована в НПО Союзмединформатика, № Д 19224, 12.02.90. —с. 210—217 (со-авт. И. В. Казанская).

2. Новые методы диагностики нарушений уродинамики и недержания мочи у детей //Методические рекомендации. — Москва, 1990. — с. 29—34 (соавт. В. М. Державин, Е. Л. Вишневский, М. М. Соболев, И. В. Казанская, А. В. Миронов, Т. Н. Гусарова).

3. Пути повышения эффективности диагностики и лечения об-структивного мегауретера у детей// Тезисы докладов Всесоюзной практической конференции детских хирургов «Вопросы детской урологии». — Таллинн, 1991. — с. 45 (соавт. И. В. Казанская, В. И. Спирина, И. Л. Бабанин, А. В. Миронов).

материалы диссертации доложены

1. На семинаре детских хирургов (Омск, 1990).

2. На Всесоюзной практической конференции детских урологов (Таллинн, 1991).

Тираж 100 экз. Типография изд-ва «Радио и связь». Зак. 1253