Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Дифференциально-диагностические критерии функциональной и органической обструкции при нерефлюксирующем мегауретере у детей

На правах рукописи

ПОДУРОВСКАЯ ЮЛИЯ ЛЕОНИДОВНА

Дифференциально-диагностические критерии функциональной и органической обструкции при нерефлюксирующем мегауретере у детей.

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007г

003061099

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Коварский Семен Львович Научный консультант:

Доктор медицинских наук Гуревич Анжелика Иосифовна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рудин Юрий Эдвартович

Доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный

медико-стоматологический университет Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_2007 года на

заседании диссертационного совета К 208 072 02 при Российском

Государственном медицинском университете по адресу 117997, г Москва,

ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, ул Островитянова, 1)

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л В Сапелкина

Список сокращений.

УЗИ - ультразвуковое исследование,

ДУЗИ — диуретическое ультразвуковое исследование,

ЦДК — цветовое доплеровское картирование,

ИДМ - импульсноволновая допплерометрия,

ДГ - допплерография,

Ш - индекс резистентности сосудов почек,

Шмв - индекс резистентности мочеточникового выброса

ФИМП - функциональное исследование мочевого пузыря,

ЭУ - экскреторная урография,

РРГ - радиоизотопная ренография,

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс,

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Мегауретер - один из наиболее распространенных видов обструктивных уропатий у детей и составляет 2530 % от их общего числа Количество детей, имеющих расширение и нарушение функции мочеточника, продолжается увеличиваться из года в год Это связано как с улучшением антенатальной диагностики, так и с усилением действия терратогенных факторов, влияющих на течение беременности (Ю Е Вельтищев, 1979, В Г Гельдт, 1992)

Проблемам диагностики и способам лечения рефлюксирующего мегауретера в последние годы уделялось большое внимание, так как это наиболее тяжелая патология мочевыделительной системы

В случае же нерефлюксирующего мегауретера до настоящего времени причиной нарушения проходимости в дистальном отделе мочеточника считается наличие зоны стеноза и наиболее распространенным способом лечения является хирургическая коррекция

В тоже время у части пациентов расширение и деформация мочеточника исчезает самостоятельно Эта группа детей составляет по

различным источникам от 12 до 34 % Такая положительная динамика связана с тем, что среди причин изменения уродинамики преобладают нарушения в созревании дистальных отделов мочеточников, которые могут нивелироваться к 3-4 годам жизни ребенка (Э А Рудакова, 1995, В В Ростовская, 1991, А Г Пугачев, 1997, EFAvni et al, 1992, SVBakker, 1987)

Для оценки проходимости и функционального состояния уретеро-везикального соустья необходим целый комплекс диагностических мероприятий

Одним из наиболее информативных и малоинвазивных методов оценки почечного кровотока в настоящее время являются цветовое доплеровское картирование (ЦДК) и импульсноволновая допплерометрия (ИДМ) (А Г Дыбунов, И В Дворяковский, СНЗоркин, 2000, RGNotley, 1970, CIPnce, RS Adler, 1989) Однако для изучения транспортной функции мочевых путей метод ультразвуковой диагностики используется недостаточно широко

Наибольшее распространение в изучении степени проходимости уререро-везикального сегмента получила диуретическая сонография

Внедрение же доплеровских технологий позволило получить изображение движения потоков мочи из дистальных отделов мочеточника в мочевой пузырь и оценить количественные и качественные характеристики этих выбросов В настоящее время возможности этого метода наиболее широко изучены при диагностике конкрементов в дистальных отделах мочеточников при мочекаменной болезни у взрослых (В В Митьков, АИХитрова, ИЮНасникова, 1998) Имеются лишь единичные сообщения об использовании этого метода в детском возрасте, в которых определены допплерографические показатели мочеточниково-пузырных выбросов у здоровых детей (М И Пыков, К В Ватолин, 2001, А И Гуревич, 2003)

В отечественной и зарубежной литературе так же отсутствуют данные по комплексной оценке мочевыделительной системы при

нерефлюксирующем мегауретере с использованием как традиционных рентген-урологических методов обследования, так и полного спектра обширных возможностей ультразвуковой диагностики

Вышеизложенное определило цель нашего исследования разработать диагностические критерии оценки нарушений уродинамики при функциональной и органической формах обструкции нерефлюксирующего мегауретера у детей для обоснования схем лечебных мероприятий в зависимости от формы обструкции.

Задачи:

1 Выявить основные особенности функционирования почек в зависимости от варианта нарушения уродинамики при нерефлюксирущем мегауретере

2 Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике форм обструкции при мегауретере и провести сопоставление полученных результатов с данными рентген-урологического обследования

3 Разработать дифференциально-диагностические критерии функциональной и органической обструкции при нерефлюксирующем мегауретере

4 Разработать лечебно-диагностический алгоритм при различных формах обструкции дистального отдела мочеточника

5. Провести анализ проведенного лечения детей с нерефлюксирующим мегауретером Научная новизна

Впервые изучены и описаны интраренальная гемодинамика и допплерографическая характеристика мочеточниково-пузырных выбросов у детей с нерефлюксирующим мегауретером, полученные результаты сопоставлены с нормативными показателями для детей того же возраста

Проведено сопоставление результатов комплексного ультразвукового исследования с результатами традиционного рентген-урологического

обследования, на основании которого доказана эффективность применения методов ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональной и органической обструкции в зоне уретеровезикального сегмента

Полученные результаты исследования позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики формы обструкции при нерефлюксирующем мегауретере

Обоснованы варианты консервативного и оперативного лечения в зависимости от характера обструкции в дистальном отделе мочеточника

Практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику разработанного перечня ультразвуковых признаков различных форм обструкции дистального отдела мочеточника создает основу для значительного расширения возможностей ранней диагностики и предотвращения развития тяжелых осложнений течения мегауретера

Использование предложенных дифференциально-диагностических критериев в клинической практике позволит различать функциональный и органический характер обструкции в зоне уретеровезикального сегмента

Выявленные закономерности изменения показателей почечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов дают возможность прогнозировать течение различных форм нерефлюксирующего мегауретера у детей

Разработанные дифференциально-диагностические критерии позволят оказать помощь клиницистам в отборе больных для хирургической коррекции органического стеноза и консервативного лечения функциональной формы обструкции в дистальном отделе расширенного мочеточника

Предложенная схема комплексного обследования нерефлюксирующего мегауретера у детей может быть использована в практической работе специалистов детской урологии

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на симпозиуме «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 год, на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006 год

По материалам диссертации опубликовано работ (2 в центральной печати)

Результаты исследования внедрены в Российском Государственном Медицинском Университете, на кафедре детской хирургии, в практику работы урологического отделения и консультативного нефро-урологического центра ДГЬСБ №13 им Н Ф Филатова г Москвы и хирургического отделения Областной детской клинической больницы г Архангельска

Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, г Москва

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете (ректор - академик РАМН В Н Ярыгин) на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой - профессор Гераськин А В), на базе отделения урологии и плановой хирургии Детской Городской Клинической Больницы № 13 им Н Ф Филатова, г Москва Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия 102 работ отечественных и 87 иностранных авторов Работа иллюстрирована 16 таблицами, 45 рисунками и 3 клиническими примерами Положения, выносимые на защиту.

1.Комплексное обследование пациентов с некрефлюксирующим мегауретером с использованием наряду с традиционными рентген-урологическими методами весь спектр возможностей ультразвукового

исследования позволяет определить степень нарушения функции почки, оценить сократительную способность мечеточника и отличить органическую обструкцию от функциональной

2 Нерефлюксирующий мегауретер, обусловленный функциональной формой обструкции хорошо поддается консервативному лечению и не требует операции

3 При органическом стенозе в зоне уретеро-везикального соустья показана радикальная уретеронеоцистоимплантация с антирефлюксной защитой

Материалы и методы исследования.

За период с 1999 по 2005 год в отделении урологии и плановой хирургии и нефро-урологическом центре ДГКБ № 13 им НФ Филатова был обследован 71 ребенок в возрасте от 3 месяцев до 15 лет с диагнозом нерефлюксирующий мегауретер Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице №1

Таблица № 1 Распределение пациентов с мегауретером по возрасту и полу

Возраст 3 мес - 1 год 1-3 года 4 - 7 лет 7- 15 лет всего

Мальчики 21 13 8 5 47

Девочки 10 7 4 3 24

итого 31 20 12 8 71

Этим детям был проведен диагностический комплекс исследований, направленный на оценку анатомического, функционального состояния почек, характера их кровоснабжения, а так же функционального состояния мочевого пузыря и мочеточников

При поступлении в стационар детям проводилось полное клиническое обследование, включающее

- лабораторное исследование (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и мочи, исследование клиренса по эндогенному креатинину, бактериологическое исследование мочи на стерильность),

- ультразвуковое исследование (УЗИ),

- диуретическое ультразвуковое исследование (ДУЗИ),

- допплерографию сосудов почек (ДГ),

- УЗИ и ДГ мочеточниковых выбросов,

- функциональное исследование мочевого пузыря (ФИМП) и дистального отдела мочеточника (профилометрия уретервезикального соустья),

- микционную цистоуретрографию,

- экскреторную внутривенную урографию (ЭУ),

- радиоизотопную ренографию (РРГ),

- гистологическое исследование инцизионных участков мочеточников

Левостороннее поражение мочеточника было выявлено у 45 пациентов

(63,4 %), правостороннее - у 19 пациентов (26,8 %), двухстороннее - у 7 пациентов (9,8 %) У 12 детей с односторонним поражением имелся пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) невысокой степени в контрлатеральную почку, у 2 детей - стеноз в прилоханочном сегменте мочеточника с этой же стороны

После проведенного обследования обструкции в дистальном отделе мочеточника при нерефлюксирующем мегауретере был расценен как функциональный у 22 пациентов (31 % случаев) - эти больные составили I группу Детям данной группы проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение трофики и функции мочеточника

У пациентов II группы - 49 ребенка (69 % случаев) - обструкция в области уретеровезикального сегмента носила органический характер Эти дети были оперированы по поводу стеноза дистального отдела мочеточника, им проводилась уретеронеоцистоимплантация по Коэну с резекцией зоны стеноза При обследовании и лечении детей данной группы было выявлено, что при наличии зоны органического стеноза в дистальном отделе мочеточника степень гемодинамических нарушений и диспластических процессов в паренхиме почки выражена в различной степени Что в свою очередь существенно влияло на течение послеоперационного

реабилитационного периода Поэтому мы посчитали необходимым выделить в данной группе дополнительно две подгруппы

НА подгруппа - 28 из 49 пациентов - дети с органической формой обструкции с менее выраженными диспластическими процессами в паренхиме почки отличались более гладким течением послеоперационного периода и лучшими показателями ренальной гемодинамики в катамнезе

ПВ подгруппа - 21 из 49 пациентов - имели грубые нарушения в структуре почечной ткани, что ухудшало течение реабилитационного периода и его прогноз

После стационарного лечения катамнестическое наблюдение и лечение осуществлялось на базе нефро-урологического центра при ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова

Дети I группы с функциональной формой обструкции получали ежеквартальные курсы консервативной терапии, направленные на улучшение трофики и функции почек и «дозревание» мочеточников Лечение состояло из медикаментозной поддержки, физиотерапевтических процедур, сеансов ГБО, фитотерапии и др

Консервативная терапия сопровождалась обязательным контролем функции почек и динамики сокращения коллекторной системы и мочеточника каждые 3 мес, 6 мес, далее 1 раз в год при благоприятном течении заболевания

Контрольное обследование после оперативного вмешательства детям II группы проводилось после лечения в следующие сроки 1 мес , 3 мес , 6 мес, далее 1 раз в год при благоприятном течении заболевания При УЗИ особое внимание уделялось оценке состояния уродинамики (по данным ДУЗИ и ДГ мочеточниковых выбросов), гемодинамики, восстановлению толщины и дифференцировки паренхимы

Результаты исследования и их обсуждение Результаты обследования больных I группы - 22 ребенка (с функциональным характером обструкции дистального отдела мочеточника).

Причиной углубленного урологического обследования детей данной группы чаще всего было случайно выявленное при УЗИ органов брюшной полости расширение коллекторной системы почек и мочеточника - 12 пациентов (54,5 %), антенатальная диагностика имела место у 4 пациентов (18,1 %), транзиторная лейкоцитурия (особенно при присоединении интеркуррентнтных заболеваниях - ОРВИ и др) отмечалась у 6 пациентов (27,4 %) Клинических проявлений обострения пиелонефрита не было ни у одного из детей

При ультразвуковом исследовании было выявлено, что размеры коллекторной системы почки варьировали в широких пределах (от 5 до 20 мм), расширение мочеточника фиксировалось лишь в дистальном отделе

И при этом дифференцировка паренхимы была не нарушена, при допплерографии кровоток прослеживался до капсулы почки, почечные сосуды имели обычное строение, по результатам допплерометрии изменений показателей гемодинамики мы не получили (Таблица 2)

Таблица № 2. Показатели ренальной гемодинамики (ГО) у детей с

нере( шюксирующим мегауретером I группы (п= 22 почек).

Показатели 3-12 месяцев (п=11) 1-3 года 1п = 4) 4-7 лет (п = 4) 7-15 лет (п = 3)

Магистральная почечная артерия

М±т 0,72 ± 0,01 0,69 ±0,01 0,65 ±0,01 0,64 ± 0,01

Сегментарные ветви

М±т 0,69 ±0,01 0,67 ±0,01 0,64 ± 0,01 0,63 ± 0,01

Междолевые ветви

М±т 0,70 ± 0,02 0,66 ±0,01 0,63 ±0,01 0,63 ± 0,01

Дуговые артерии

М±т 0,70 ±0,01 0,69 ±0,01 0,64 ± 0,01 0,63 ± 0,01

Междольковые артс; ЗИИ

М±т 0,69 ±0,01 0,68 ±0,01 0,65 ± 0,01 0,62 ± 0,01

Получение дашше достовер1|а не отличались от нормативных.

При ультразвуков ом исследовании мочевого пузыря частота мочеточ пиковых выбросов колебалась в пределах от 2 до 4 выбросов в 1 минуту, при этом продолжите;!ыюсть одного выброса составляла от 2 до 5 секунд в зависимости от возраста, что значимо не отличалось от нормы,

Мочеточниковые выбросы следовали в правильном направлении. Прй анализс допплерограмм отмечался разброс 1Ямв во всех возрастных группах от нормативных значений до умеренно повышеноых, причем у одного пациента были получены выбросы как с высоким, гак и с неизмененным периферическим сопротивлением (Таблица 3, Рисунок 1).

Таблица № 3. Показатели периферического сопротивлении мочеточниковъи выбросов у детей с псрефлнжсирующим мегауре> ером I группы (п= 22 почек).

Возраст 3-12 месяцев (а-Ш 1 - 3 года 4 7 лет (п = 4) 7-14 лет (п-З)

№мв в группе I 0,70 ±0,02 -0,79±0,02 0,67 ±0,02 -0,78 ±0,04 0,66±0,02 -0,7К±0,04 0,65 ¿_0,02 -0,76 1 0.02

1Ымв в норме 0,72-1 0,02 0,69 ±0,02 0.65+0,02 0,65 ±0,02

Рисунок 1. Догшлерогралгмы мочеточнИкйвьи выбросов пациента 1 группы.

Обращает на себя внимание, что при существенном разбросе 1К мочеточниковых выбросов показатели п очечной гемодинамики

cooтвeтcтвoвaJJи норме. Подобные различия, по-видимому, были связаны с одной стороны с хорошей дифферепцировкой паренхимы и правильно

сформированными почечными сосудами, а с другой стороны - с незрелостью мышечной стенки мочеточника

По результатам ДУЗИ максимальное расширение дистального отдела мочеточника отмечалось к 15 минуте исследования, степень увеличения колебалась от 35 до 62 %, возвращение к первоначальным размерам происходило к 45 минуте

На серии экскреторных урограмм функция почек была не нарушена, появление контраста отмечалось не позднее 8 минуты, однако эвакуация его была замедлена, но не более 2 часов

При расчете рентгенопланиметрических показателей контур почки определялся четко, площадь паренхимы (8ППП) была уменьшена незначительно и составляла в среднем 87 % от индивидуального норматива площади паренхимы почки пациента (БИППИ) Расширение мочеточника фиксировалось чаще всего только в нижних отделах и увеличение площади мочеточника (ЯМ) составляло в среднем 114 % от нормативных (БНМ) показателей

Для объективной оценки функционального состояния нервно-мышечных структур уретеровезикального сегмента четырем детям была проведена профилометрия данного отдела мочеточника У остальных 18 пациентов функциональный характер обструкции не вызывал сомнения, поэтому данное достаточно сложное и требующее общей анестезии обследование не проводилось

При анализе полученных кривых профилометрии давление во внутрипузырном отделе пораженного мочеточника не превышало показателей со здоровой стороны Длина профильной амплитуды значимо не отличалась с обеих сторон, соответственно градиент внутримочеточникого и внутрипузырного давления не повышался (Рисунок 2) Полученные результаты подтверждали отсутствие нарушение проходимости в этом отделе мочеточника

1.3

3.3

I I

Норма.

Функциональная обструкция.

Рисунок 2. Профилометрия уретеровезнкалкбфго соустья.

I (осле комплексного обследования пациентам 1 1руппы проводилось консервативное лечение, направленное на улучшение реналыюй гемодинамики и функции мочеточников.

Через 1 гол наблюдения и консервативного лечения у 14 детей (63,6%) лоханка и мочеточник не превышали нормативные показатели, через 3 года лишь у 4 пациентов (18,2%) сохранялось расширение только лоханки.

За 3 года катамнеза мы не наблюдали отрицательной динамики

За весь период наблюдения кровоток почек был не нарушен, хорошо прослеживался до капсулы, показатели гемодинамики па всех участках паренхимы соответствовали норме.

Рисунок 3. До птг.п еротра и и ы ыочеточиикикых выпросив пяцнея та 1 группы через 1 год после консервативною лечения.

В возрасте 3-5 лет в катамнезе мочеточниковые выбросы были оценены у всех детей, траектория и частота их соответствовала норме, анализ допплерограмм выявил незначительный разброс 1гмв (Рисунок 3)

Полученные данные подтвердили, что характеристики сосудов и паренхимы исследуемых почек соответствовали возрастной норме Имелись лишь незначительные изменения характеристик мочеточниковых выбросов, и полностью отсутствовал органический обструктивный процесс в уретеровезикальном отделе мочеточника

Для незрелости дистальных отделов мочеточника было характерно только расширение лоханки и дистальных отделов мочеточников с изменением количественных характеристик мочеточниковых выбросов, без расширения чашечек, отсутствовали уменьшение паренхимы, изменения показателей гемодинамики, снижение функции почки Поэтому, незрелость дистальных отделов мочеточника расценивалась как функциональное состояние, не требующее хирургической коррекции

На основании вышеизложенного можно утверждать, что незрелость дистальных отделов мочеточников имеет признаки диспропорции роста Только с таких позиций можно объяснить нормализацию как структурных, так и функциональных изменений мочеточника без активных оперативных вмешательств

Результаты обследования больных II группы - 49 пациентов (с органическим характером обструкции дистального отдела мочеточника).

При сборе анамнестических данных у детей этой группы в 77,5 % случаев отмечалось осложненное течение заболевания, которое проявлялось рецидивирующими атаками пиелонефрита (12 пациентов - 24,5 %), бессимптомной стойкой лейкоцитурией ( 23 пациента - 46,9 %), нарушением мочеиспускания (дизурия, недержание мочи) - (3 пациента - 6,1 %) Так же стоит отметить, что у детей раннего возраста (от 3 месяцев до 3 лет) уже

антенатально по УЗИ имелось значительное расширение коллекторной системы пораженной почки и мочеточника (28 из 49 пациентов - 57,1 %)

При обследовании детей II группы по данным УЗИ было вьивлено, что просвет лоханки, диаметр мочеточника и толщина паренхимы колебались в широких пределах (Таблица 4)

Таблица 4 Размеры лоханки и мочеточника у больных II группы

Размеры лоханки, мм Размеры мочеточника, мм

5-10 мм 12-18 мм 20 и > мм 8-10 мм 12-18 мм 20 и > мм

12(21,4%) 27(48,2%) 17(30,4%) 28(50,0%) 17(30,3%) 11(19,7%)

По результатам допплерографии мы получили 2 типа изменений (Таблица 5)

В группе IIA - толщина паренхимы в среднем составила 5-7 мм, эхогенность ее была не изменена, а дифференцировка снижена При ЦДК кровоток был незначительно ослаблен, больше в области полюсов почки При ИДМ на уровне ствола почечной артерии, сегментарных и дуговых ветвей периферическое сопротивление было не изменено. На уровне же междолевых и междольковых артерий на разных участках паренхимы были выявлены как повышенные, так и пониженные показатели IR

Такая картина состояния почечного кровотока, по нашему мнению, отображала изменения, характерные для органической обструкции Однако склеротические процессы в паренхиме не имели тотального распространения, и после устранения зоны обструкции функция почки обычно не только не ухудшалась, но и становилась лучше

В группе IIB дифференцировка и толщина паренхимы почек была снижена Отмечалось утолщение стенок мочеточника, определялась их слоистость

При ЦДК кровоток был ослаблен у всех детей, ни в одном случае он не прослеживался до капсулы почки При ИДМ на всех уровнях, начиная с междолевых сосудов отмечался разброс показателей III

Показатели почечного кровотока у детей этой подгруппы, по нашему мнению, характеризовали выраженные склеротические процессы в паренхиме почек, что являлось прогностически неблагоприятным признаком

Таблица № 5. Показатели ренального кровотока (Ш) у детей с органической формой обструкции при нерефлюксирующем мегауретере (п =56 почек)

возраст ПА группа (п = 28) ПВ группа (п = 21) норма

Магистральная почечная артерия

Змес-1 год 0,71 ±0,02 0,75 ± 0,02 0,68±0,02

1-3 года 0,70±0,02 0,74±0,02 0,66±0,02

4-7 лет 0,64±0,02 0,70±0,02 0,63±0,02

7-15 лет 0,63±0,02 0,66±0,02 0,62±0,02

Сегментарные ветви

Змес-1 год 0,72± 0,02 0,76 ±0,02 0,68±0,02

1-3 года 0,70±0,02 0,74±0,02 0,66±0,02

4-7 лет 0,63±0,02 0,68±0,02 0,63±0,02

7-15 лет 0,63±0,02 0,66±0,02 0,62±0,02

Междолевые ветви

Змес-1 год 0,58 ± 0,02 -0,82 ± 0,02 0,61 ±0,02-0,77 ± 0,02 0,68 ± 0,02

1-3 года 0,61 ±0,02 -0,78±0,02 0,59±0,02 0,76±0,02 0,66±0,02

4-7 лет 0,63±0,02 0,80±0,02 0,66±0,02 0,80±0,02 0,63±0,02

7-15 лет 0,52±0,02 0,79±0,02 0,61±0,02 0,80±0,02 0,62±0,02

Дуговые артерии

Змес-1 год 0,58 ± 0,02 0,73 ± 0,02 0,68±0,02

1-3 года 0,66±0,02 0,72±0,02 0,66*0,02

4-7 лет 0,62±0,02 0,68±0,02 0,63+0,02

7-15 лет 0,62±0,02 0,66±0,02 0,62+0,02

Междольковые артерии

Змес-1 год 0,67=0,02 0,73±0,02 0,68±0.02

1-3 года 0,7 0±0,02 0,71 ±0,02 0,66+0,02

4-7 лет 0,671:0,02 0,68±0,02 0,63+0,02

7-15 лет 0,6410,02 0,66+0,02 0,62+0.02

При исследовании мочеточниковых выбросов у пациентом с органической обструкцией определялось снижение их частоты до { выброса а 2-3 минуты. Продолжительность выброса из такого мочеточника была всегда увеличена и составляла в среднем 7,2 секунды. Допплсрометрия была значительно затруднена из-за изменения траектории выброса. При анализе допплерограмм отмечался разброс Ж во веех возрастных группах и широком диапазоне (Таблица б, Рисунок 4).

Таблица 5. Показатели |К мочечочпиковых выбросов у летей П группы.

Возраст 3 - 12 месяцев (п = 20) 1-3 года (п = 16) 4-7 лет (п - 7-15 лет (п = 5)

1шв в группе II 0,54+0,020,82+0,02 0, 67+0,020, Й5+0.02 0,39±0502-0, 85+0,02 0,39 + 0,02 0,79 ±0,02

1шв в норме 0,72 +0,02 0.69-Ю,02 0,65+0,02 0,65 110,02

Рисунок 4. Допплерограммы мочеточниковых выбросов пациента 11 ■ руппы.

Полученный разнообразные по значениям периферического еопрогивлегшя и монотонные по видам кривой выбросы у пациентов данной

группы были обусловлены, по всей видимости, выраженными диспластическими процессами в стенке мочеточника

Анализ ДУЗИ детей II группы показал, что к 15 мин исследования происходило нарастание размеров мочеточника в нижней и верхней трети Уменьшение размера мочеточника не отмечалось ни к 45, ни к 60 мин, а в некоторых случаях происходило дальнейшее его увеличение, что свидетельствовало о несомненно органической форме обструкции Кроме того, чем значительнее было первоначальное расширение мочеточника, тем меньше определялась степень расширения его в процессе исследования Отсутствие ответа на введение лазикса возможно отражало выраженные диспластические изменения стенки мочеточника и, как следствие этого -резкое снижение его тонуса

При проведении экскреторной урографии фиксировалось значительное снижение секреторной и замедление эвакуаторной функции почки При анализе рентгенопланиметрических показателей было выявлено уменьшение площади паренхимы почки до 44,8 % от индивидуального норматива, тогда как площадь мочеточника была резко увеличена и составила 200,4 % от индивидуальной нормы

Всем детям II группы с подтвержденной органической формой обструкции дистального отдела мочеточника проводилась хирургическая коррекция порока, операцией выбора была резекция суженного дистального отдела мочеточника и последующая неоимплантация его в мочевой пузырь с созданием антирефлюксной защиты по Коэну (Cohen)

В дальнейшем анализ наблюдений показал, что у детей IIA группы через 1 год после операции просвет лоханки не превышал нормативные показатели, а диаметр мочеточника был 5-6 мм Толщина паренхимы и ее дифференцировка были снижены При ЦДК кровоток хорошо прослеживался до капсулы почки Частота мочеточниковых выбросов была снижена Проведение ДУЗИ подтверждало проходимость уретеро-везикального сегмента

Через 3 года после оперативного лечения у всех обследованных детей группы ПА отрицательной динамики не наблюдалось

У детей ПВ группы через 1 год после оперативного вмешательства произошли значительные улучшения

У 52,3% детей просвет лоханки и мочеточника не превышала 10 мм Толщина паренхимы была 5-7 мм, дифференцировка была несколько снижена При ЦДК кровоток лишь на отдельных участках не прослеживался до капсулы почки, показатели гемодинамики сохраняли «мозаичность» на уровне междолевых и дуговых сосудов

Через 3 года после оперативного вмешательства в ПВ группе положительная динамика отмечалась в 57,1% случаев

У 14,4 % пациентов в ПВ группе отмечалась отрицательная динамика У них определялось уменьшение размеров почек и толщины паренхимы При ЦДК кровоток был ослаблен, показатели периферического сопротивления на всех уровнях повышены При этом диуретическая сонография обструкции не выявила (Таблица 6)

Таблица 6. Результаты лечения больных с органической формой обструкции

при нерефлюксирующем мегауретере.

Результаты лечения IIА группа ПВ группа

Через 1 год после операции Через 3 года после перации Через 1 год после перации Через 3 года после операции

Хорошие 82,1 % 100 % 52,3 % 57,1 %

Удовлетворит 17,9 % - 47,7 % 28,5 %

Неудовлетворит - - 14,4 %

Как видно по данным катамнеза лечение пациентов обеих групп способствовало восстановлению уродинамики

Однако, в ряде случаев (14,4%) было отмечено ухудшение состояния почек истончение паренхимы, повышение ее эхогенности, ухудшение дифференцировки, изменение кровотока на уровне междолевых и дуговых артерий, присоединение инфекции Эти данные дают нам право заключить, что развитие восстановительных процессов не представляется возможным при выраженных необратимых диспластических изменениях в паренхиме и интраренальных сосудах почки

Таким образом, по результатам комплексного ультразвукового исследования прогностически благоприятными признаками в течении нерефлюксирующего мегауретера с органической формой обструкции являются

1 Хорошая дифференцировка паренхимы

2 Тонкие стенки ЧЛС и мочеточника

3 Сохранная перистальтика мочеточника

4 4 Обычное строение интраренального сосудистого дерева почки

5 Симметричность показателей периферического сопротивления на всех уровнях почечной артерии на всех участках паренхимы

6 Правильное направление мочеточниковых выбросов

7 Нормативные или повышенные показатели Ж мочеточниковых выбросов

Прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания являются

1 Снижение или отсутствие дифференцировки паренхимы, повышение ее эхогенности

2 Утолщение стенок ЧЛС и мочеточника, их слоистость

3 Взвесь в просвете ЧЛС

4 Отсутствие перистальтики мочеточника

5 Потеря упорядоченного обычного строения интраренального сосудистого дерева, визуализация отдельных ветвей почечной артерии

6 Мозаичность показателей периферического сопротивления на различных уровнях почечной артерии и в различных участках паренхимы

7 Изменение направления мочеточниковых выбросов (вдоль стенки мочевого пузыря, к соименной стенке мочевого пузыря)

8 Мозаичность скоростных показателей и Ж мочеточниковых выбросов в широких пределах - от пониженных до повышенных

Конечно, проведение комплексного УЗИ не приводит к отказу от других методов, однако грамотная трактовка результатов позволяет снизить частоту проведения экскреторной урографии и радиоизотопного исследования В тех ситуациях, когда невозможно отказаться от этих методов, кратность их проведения снижается

Мы отметили высокую корреляционную связь между состоянием функции почки и данными почечной гемодинамики, а так же показателями мочеточниковых выбросов Это позволило в дальнейшей работе при оценке обструкции более уверенно учитывать данные допплерометрии сосудов почек и мочеточниковых выбросов Выводы.

1 Анализ результатов обследования и лечения детей с нерефлюксирующим мегауретером позволил выделить две основные формы обструкции в дистальном отделе мочеточника -функциональную и органическую

2 Комплексное ультразуковое исследование является эффективным методом в проведении дифференциальной диагностики обструкции при мегауретере и адекватно коррелирует с данными рентген-урологического обследования

3 Основными критериями характера обструкции при мегауретере являются количественная оценка показателей ренальной гемодинамики, мочеточниковых выбросов и анализ результатов диуретической сонографии

4 При функциональной обструкции (22 пациента или 31%) комплексная консервативная терапия, состоящая из медикаментозной поддержки (энап, мембраностабилизаторы, уросептики), физиотерапевтических процедур, сеансов ГБО, фитотерапии и др, приводит к полному восстановлению уродинамики

5 При диагностировании органической формы обструкции (49 пациентов или 69%) необходимо оперативное лечение для нормализации уродинамики

Практические рекомендации.

1 Для оценки состояния уретеро-везикального соустья необходимо использовать все возможности комплексного ультразвукового исследования

a) оценка параметров почки, мочеточника и мочевого пузыря в В-режиме

b) уточнение положения внутрипочечных сосудов и степени васкуляризации паренхимы в режиме ЦДК и энергетического допплера

c) измерение количественных характеристик спектра доплеровских кривых и скоростных показателей на всех уровнях ренального кровотока при ИДМ

(1) исследование мочеточниковых выбросов в режиме ЦДК с определением основных показателей расположение, направление и частота выброса порции мочи из мочеточника в мочевой пузырь и оценкой количественных параметров (1Имв) при ИДМ

е) динамическое исследование сокращения коллекторной системы почки и дистального отдела мочеточника при ДУЗИ

2 Наиболее информативным и объективным показателем состояния гемодинамики и соответственно функции почки является индекс резистентности (Ж)

3 При функциональной форме обструкции нерефлюксирующего мегауретера проводится консервативная терапия, которая состоит из

a) медикаментозной поддержки энап, элькар, ксидифон, витамин В6, уросептики (по показаниям) - ежеквартально,

b) физиотерапия - импульсные токи, лазерная и магнитотерапия для улучшения реологии и микроциркуляции почек и мочеточников,

c) курсы сеансов ГБО - каждые 6 месяцев,

<1) фитотерапия - сборы антисептических и мочегонных лекарственных трав 3-4 раза в год

е) уросептики - при наличии изменений в анализах мочи до полной санации

4 Параллельно с консервативной терапией осуществляется мониторинг состояния мочевыделительной системы (комплексное ультразвуковое исследование) каждые 3-6 месяцев до полного выздоровления

5 В случае органической формы обструкции при нерефлюксирующем мегауретере показано хирургическое лечение, заключающееся в резекции дистального отдела мочеточника и неоимплантации его с антирефлюксной защитой

6 Контрольное ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде проводится через 1,3, и 6 месяцев после лечения, далее 1 раз в год при благоприятном течении заболевания При этом особое внимание уделяется оценке состояния уродинамики (по данным ДУЗИ и ДГ мочеточниковых выбросов), гемодинамики, восстановлению толщины и дифференцировки паренхимы Рентген-урологическое

обследование проводится через 1 год после операции и далее по показаниям

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 С JI Коварский, J1Б Меновщикова, С Н Николаев, А И Гуревич, М И Пыков, И Н Корзникова, Т А Склярова, Ю Л Подуровская Дифференциально-диагностические критерии функциональной и органической обструкции при мегауретере у детей //Детская хирургия 2006 № 6, с 25-29

2 С Л Коварский, Л Б Меновщикова, С Н Николаев, А И Гуревич, М И Пыков, И Н Корзникова, Т А Склярова, Ю Л Подуровская Выбор тактики лечения обструктивного нерефлюксирующего мегауретера у детей // Scientific annals República Moldova 2006 Vol 7, p 30-35

3 H Д Ширяев, H В Марков, Ю Л Подуровская Методы оперативной коррекции уретероцеле у детей // Материалы пленума правления Российского общества урологов Тюмень, 2005, стр 434

4 С Л Коварский, Л Б Меновщикова, С Н Николаев, А И Гуревич, М И Пыков, И Н Корзникова, Т А Склярова, Ю Л Подуровская Дифференциально-диагностические критерии функциональной и органической обструкции при мегауретере у детей // Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2006, стр 312

5 С Л Коварский, Л Б Меновщикова, А И Гуревич, М И Пыков, И Н Корзникова, Ю Л Подуровская Функциональная обструкция при нерефлюксирующем мегауретере у детей Материалы 5-й Московской ассамблеи «Здоровье столицы», 2006, стр 482

Заказ № 240/06/07 Подписано в печать 21 05 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 умт с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

Мегауретер - один из наиболее распространенных видов обструктивных уропатий у детей и составляет 25 - 30 % от их общего числа. Количество детей, имеющих расширение и нарушение функции мочеточника, продолжает увеличиваться из года в год. Это связано как с улучшением антенатальной диагностики, которая позволяет поставить диагноз практически в 100 % случаев, начиная с 26 недель гестации, и с развитием постнатальной диагностической службы, так и с усилением действия терратогенных факторов, влияющих на течение беременности [7, 18, 22, 106, 115, 130, 159].

Существуют различные и порой противоречивые мнения в определении типа мегауретера, а так же в его этиологии и патогенезе.

Общепринятой единой классификации мегауретера не существует. Это, по-видимому, связано с тем, что многие урологи понимают под мегауретером не только порок развития дистального отдела мочеточника, а любое его расширение обозначают этим термином.

Подробные классификации мегауретера, основанные на этиологическом принципе, представили Tanagho, Lockhart и соавторы [147, 177]. Авторы попытались систематизировать все причины, вызывающие нарушение пассажа мочи в конечном участке мочеточника: мегауретер на почве функциональной обструкции, врожденной стриктуры, везико-ренального рефлюкса, мегауретер при синдроме Belly prune, мегауретер в сочетании с инфрауретеральной и инфравезикальной обструкциями и т.д. Эти классификации имеют, в основном, теоретическое значение и мало применимы в клинической практике.

Многие авторы предлагают разделять мегауретер на две основные формы: обструктивный и рефлюксирующий или, точнее, нерефлюксирующий и рефлюксирующий [54, 77, 101, 102, 134].

Расширение мочеточника может вызываться как «истинной» обструкцией (анатомический стеноз) в дистальном его отделе, так и функциональной» (нарушение мышечной структуры). Между этими видами обструкции лежит большое количество промежуточных стадий, но общим для них является отсутствие рефлюкса, что подчеркивает локализацию именно в конечной части мочеточника. И к тому же наличие массивного рефлюкса из мочевого пузыря в верхние мочевые пути вызывает так же нарушение уродинамики и является одной из форм обструкции. Этим и объясняется введение термина «нерефлюксирущиий» мегауретер [179].

На наш взгляд наиболее разумно разграничение мегауретера на рефлюксирующий и нерефлюксирующий с указанием функционального состояния почки и мочеточника.

В последние годы отечественными и зарубежными урологами проблемам диагностики и способам лечения рефлюксирующего мегауретера уделялось большее внимание, чем нерефлюксирующему, так как это наиболее тяжелая патология мочевыделительной системы с выраженными диспластическими изменениями как в самом мочеточнике, так и в почке, а в случае двухстороннего процесса, часто приводящая к развитию хронической почечной недостаточности.

В случае же нерефлюксирующего мегауретера до настоящего времени причиной нарушения проходимости в дистальном отделе мочеточника считалось наличие зоны стеноза и наиболее распространенным способом лечения являлась хирургическая коррекция, которая не всегда позволяла получить положительные результаты по восстановлению пассажа мочи близкому к физиологическому. В результате количество послеоперационных осложнений, которые сопровождаются угнетением функции почек и ухудшением уродинамики, остается высоким и варьирует по различным источникам от 8 до 40 % [8, 26, 27, 70, 87, 88].

В тоже время в современной литературе имеются сведения, что у достаточно значительной части детей расширение и деформация мочеточника исчезает самостоятельно. Эта группа детей составляет по различным источникам от 12 до 34 % от общего числа пациентов с нерефлюксирующим мегауретером. Такая положительная динамика связана с тем, что у этих пациентов среди причин нарушения уродинамики преобладают функциональные нарушения созревания дистальных отделов мочеточников [77, 85, 86, 103, 105].

Несмотря на достижения в лечении нерефлюксирующего мегауретера, следует отметить недостаточное количество достоверных критериев оценки нарушения проходимости в дисталыюм отделе мочеточника.

Определение характера обструкции, функциональной или органической в дисталыюм отделе мочеточника, необходимо для обоснования схем лечебных мероприятий.

Учитывая сложившуюся ситуацию в определении, диагностике и выборе методов лечения нерефлюксирующего мегауретера, в настоящей работе мы предлагаем выделить дифференциально-диагностичекие критерии, по которым возможно оценить характер обструкции.

Большое количество работ посвящено дифференциальной диагностике органических и функциональных причин, приведших к расширению лоханки почки [13, 24, 32, 127, 142, 156]. Вопросы же дифференциальной диагностики причин дилатации на уровне пузырно-мочеточникового сегмента освещены единично.

Наличие функциональной или органической формы обструкции в дистальном отделе мочеточника так же напрямую коррелирует с состоянием функции почки [64, 107, 113, 126].

Оценка степени сохранности почечной функции определяет как выбор метода лечения мегауретера, так и прогноз заболевания. С другой стороны, степень сохранения почечной функции напрямую зависит от состояния почечной гемодинамики.

Современные диагностические методы (ангиография, радиоизотопная ренангиография) позволяют достоверно оценить характер кровотока в почечной паренхиме, однако они инвазивны и несут лучевую нагрузку. Главным ориентиром, определяющим тактику ведения и лечения детей с обструктивными уропатиями, особенно раннего возраста, в зарубежной литературе считается сцинтиграфия с технецием 99т диэтилентриаминпентауксусной кислоты (ДТПК).

Одним из наиболее информативных и малоинвазивных методов оценки почечного кровотока в настоящее время являются цветовое доплеровское картирование (ЦЦК) и импульсноволновая допплерометрия (ИДМ) [38, 154, 167]. Успешный опыт использования этого метода для оценки почечного кровотока у детей подтверждает его информативность, достоверность и диагностическую значимость [65, 68, 71].

Однако для изучения транспортной функции мочевых путей метод ультразвуковой диагностики используется недостаточно широко.

Наибольшее распространение в изучении степени проходимости уретеро-везикалыюго сегмента получила диуретическая сонография, основанная на оценке размеров мочеточника и лоханки почки на фоне повышенного диуреза. Этот метод дает информацию о степени дилатации коллекторной системы почки на фоне введения диуретических средств и скорости эвакуации после прекращения их действия [28, 42, 46, 128, 140].

Внедрение же доплеровских технологий уже позволяет получить изображение движения потоков мочи из дистальных отделов мочеточника в мочевой пузырь и оценить количественные и качественные характеристики этих выбросов. В настоящее время возможности этого метода наиболее широко изучены при диагностике конкрементов в дистальных отделах мочеточников при мочекаменной болезни у взрослых [43, 47, 65, 66, 95]. Имеются лишь единичные сообщения об использовании этого метода в детском возрасте, в них определены допплерографические показатели мочеточниково-пузырных выбросов у здоровых детей [25, 34, 80,100].

В отечественной и зарубежной литературе так же отсутствуют данные по комплексной оценке мочевыделительной системы при нерефлкжсирующем мегауретере с использованием как традиционных рентген-урологических методов обследования, так и обширных возможностей ультразвуковой диагностики. Тогда как на основании современных методов определение характера обструкции позволяет выбрать правильную тактику лечения и наблюдения достаточно сложной группы больных.

Таким образом, возможности комплексного исследования с использованием широкого спектра возможностей ультразвуковой диагностики (функциональных, гемодинамических и фармакодинамических проб) в изучении форм обструкции при нерефлюксирующем мегауретере изучены недостаточно. Тогда как определение достоверных критериев функциональной и органической формы обструкции дистального отдела мочеточника позволит выбрать патогенетически правильную тактику лечения.

На основании вышеизложенного мы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: разработать диагностические критерии оценки нарушений уродннамикн при функциональной и органической формах обструкции нерефлюксирующего мегауретера у детей для обоснования схем лечебных мероприятии в зависимости от формы обструкции. Задачи:

1. Выявить основные особенности функционирования почек в зависимости от варианта нарушения уродинамики при нерефлюксирующем мегауретере.

2. Определить возможности комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике форм обструкции при нерефлюксирующем мегауретере и провести сопоставление полученных результатов с данными рентген-урологического обследования.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии функциональной и органической обструкции при нерефлюксирующем мегауретере.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при различных формах обструкции дистального отдела мочеточника.

5. Провести анализ проведенного лечения детей с нерефлюксирующим мегауретером.

Научная новизна.

Впервые изучены и описаны интраренальная гемодинамика и допплерографическая характеристика мочеточниково-пузырных выбросов у детей с нерефлюксирующим мегауретером, полученные результаты сопоставлены с нормативными показателями для детей того же возраста.

Проведено сопоставление результатов комплексного ультразвукового исследования с результатами традиционного рентген-урологического обследования, на основании которого доказана эффективность применения методов ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональной и органической обструкции в зоне уретеровезикального сегмента.

Впервые определены ультразвуковые критерии прогнозирования в течении нерефлюксирующего мегауретера.

Полученные результаты исследования позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики формы обструкции при нерефлюксирующем мегауретере.

На основании исследования обоснованы варианты консервативного и оперативного лечения в зависимости от характера обструкции в дистальном отделе мочеточника.

Практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику разработанного перечня ультразвуковых признаков различных форм обструкции дистального отдела мочеточника создает основу для значительного расширения возможностей ранней диагностики и предотвращения развития тяжелых осложнений течения мегауретера.

Использование предложенных дифференциально-диагностических критериев в клинической практике позволит различать функциональный и органический характер обструкции в зоне уретеровезикального сегмента.

Выявленные закономерности изменения показателей почечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов позволяют прогнозировать течение различных форм нерефлюксирующего мегауретера у детей.

Разработанные дифференциально-диагностические критерии позволят оказать помощь клиницистам в отборе больных для хирургической коррекции органического стеноза и консервативного лечения функциональной формы обструкции в дисталыюм отделе расширенного мочеточника.

Предложенная схема комплексного обследования нерефлюксирующего мегауретера у детей может быть использована в практической работе специалистов детской урологии.

Апробация работы и внедрение в практику.

Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на симпозиуме «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 год, на Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006 год.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ (2 в центральной печати).

Результаты исследования внедрены в Российском Государственном Медицинском Университете, на кафедре детской хирургии, в практику работы урологического отделения и консультативного нефро-урологического центра ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы и хирургического отделения Областной детской клинической больницы г. Архангельска.

Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, г. Москва.

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете (ректор - академик РАМН В. Н. Ярыгин) на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой - профессор А. В. Гераськин), на базе отделения урологии и плановой хирургии Детской Городской Клинической Больницы №13 им. Н. Ф. Филатова, г. Москва.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего названия 101 работ отечественных и 79 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 45 рисунками и 3 клиническими примерами.

Выводы.

Анализ результатов обследования и лечения детей с нерефлюксирующим мегауретером позволил выделить две основные формы обструкции в дистальном отделе мочеточника -функциональную и органическую.

Комплексное ультразвуковое исследование является эффективным методом в проведении дифференциальной диагностики обструкции при мегауретере и адекватно коррелирует с данными рентген-урологического обследования.

Основными критериями характера обструкции при мегауретере являются количественная оценка показателей ренальной гемодинамики, мочеточниковых выбросов и анализ результатов диуретической сонографии.

При функциональной обструкции (22 пациента или 31 %) комплексная консервативная терапия приводит к полному воостановлению уродинамики.

При диагностировании органической формы обструкции (49 пациентов или 69 %) необходимо оперативное лечение для нормализации уродинамики.

Практические рекомендации.

1. Для оценки состояния уретеро-везикального соустья необходимо использовать все возможности комплексного ультразвукового исследования: a) оценка параметров почки, мочеточника и мочевого пузыря в В-режиме. b) уточнение положения внутрипочечных сосудов и степени васкуляризации паренхимы в режиме цветового доплеровского картирования и энергетического допплера. c) измерение количественных характеристик спектра доплеровских кривых и скоростных показателей на всех уровнях ренального кровотока при импульсноволновой допплерометрии. d) исследование мочеточниковых выбросов в режиме цветового доплеровского картирования с определением основных показателей: расположение, направление и частота выброса порции мочи из мочеточника в мочевой пузырь и оценкой количественных параметров (IRmb) при импульсноволновой допплерометрии. e) динамическое исследование сокращения коллекторной системы почки и дистального отдела мочеточника при диуретической сонографии.

2. Наиболее информативным и объективным показателем состояния гемодинамики и соответственно функции почки является индекс резистентности (IR).

3. При функциональной форме обструкции нерефлюксирующего мегауретера проводится консервативная терапия, которая состоит из: a) медикаментозной поддержки: энап, элькар, ксидифон, витамины группы В - ежеквартально; b) физиотерапия - импульсные токи, лазерная и магнитотерапия для улучшения реологии и микроциркуляции почек и мочеточников; c) курсы сеансов ГБО - каждые 6 месяцев; d) фитотерапия - сборы антисептических и мочегонных лекарственных трав 3-4 раза в год. e) уросептики - при наличии изменений в анализах мочи до полной санации.

4. Параллельно с консервативной терапией осуществляется мониторинг состояния мочевыделительной системы (комплексное ультразвуковое исследование) каждые 3-6 месяцев до полного выздоровления.

5. В случае органической формы обструкции при нерефлюксирующем мегауретере показано хирургическое лечение, заключающееся в резекции дистального отдела мочеточника и неоимплантации его с антирефлюксной защитой.

6. Контрольное ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде проводится через 1,3, и 6 месяцев после лечения, далее 1 раз в год при благоприятном течении заболевания. При этом особое внимание уделяется оценке состояния уродинамики (по данным диуретической сонографии и допплерографии мочеточниковых выбросов), гемодинамики, восстановлению толщины и дифференцировки паренхимы. Рентген-урологическое обследование проводится через 1 год после операции и далее по показаниям.