Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция первичных нерефлюксирующих форм мегауретера у детей. Отдаленные результаты

На правах рукописи

АЛЬ-КАДИ КАМАЛЬМУСТАФА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ НЕРЕФЛЮКСИРУЮЩИХ ФОРМ МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

14.00.27- хирургия 14.0035- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 год

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирурги (курс детской хирургии) медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « » 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д-212.203.09 в Российском университете дружбы народов (117198, Москва, улица Миклухо - Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, улица Миклухо - Маклая, д.6).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ческис Арнольд Леонидович Бычков Владимир Александрович

Леонтьев Алексей Фавстович Малярчук Валерий Иванович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

Актуальность проблемы.

По определению J.Goulk мегауретер - это врожденное заболевание, проявляющееся расширением мочеточника. Первичный нерефлюксирующий мегауретер (ПНМУ) у детей относится к одной из наиболее тяжелых форм обструктивной уропатии, который служит причиной хронической почечной недостаточности и /или/ артериальной гипертензии. Этим, в первую очередь, объясняется повышенный интерес специалистов к данной патологии (G. Debled, 1971;R.M Ehrlich, 1985; Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1986; V. Vidal, В. Fremond, M. Chapuis, J.M. Babut, 1988; АЛ. Ческис, 1994; И.М. Деревянко, Т.И. Деревянко, 1995; И.Л. Бабанин, 1997; Р.М. Нуров, 1999; А.Г. Пугачев, Ю,В. Кудрявцев, В. Д. Вороновицкий, 2003.).

Многие аспекты проблемы мегауретера не нашли еще окончательного решения. До настоящего времени не выработано единой точки зрения на механизмы развития мегауретера, продолжают обсуждаться различные методы оперативной коррекции пузырно-мочеточникового сегмента при данной патологии, недостаточно изучены результаты многолетних наблюдений за больными а также состояние и развитие почек в отдаленные сроки после операции, не определены тактика и характер оперативного пособия при мегауретере с уретероцеле. Это послужило основанием для выполнения настоящей работы.

За последние два десятилетия проведено большое количество исследований по изучению этиологии и механизмов развития мегауретера у детей. Большинство авторов считают главной причиной формирования мегауретера врожденные пороки развития уретеровезикального сегмента (Д.Д. Мурванидзе, 1972; СЛ. Долецкий с соавт., 1973; К.Д. Панкратов, 1981; S.S. Amdrose et W.P. Nicolson, 1962; H. Raatsch, 1967; Т. Schwork et al., 1976; А.Л. Ческис и соавт. Д004).

Для хирургической коррекции мегауретера наиболее часто используются методики, предложенные W.H. Hendren (1969), S.J. Cohen (1975), 3. Калицински (1987) и их многочисленные модификации (А.Е.Соловьев, 1988; Г. А Баиров, и соавт.,1991; Б.М. Крендель, и соавт.,1998; Н.А. Лопаткин, и соавт., 1998; К.Д. Паникратов, и соавт.,1998; А.Л. Ческис, 1998).

Цель работы.

Изучение отдаленных результатов хирургической коррекции первичных нерефлюксирущих форм мегауретера у детей и определение характера развития почек после проведения хирургического лечения.

Основные задачи.

Уточнить показания к оперативному лечению больных с различными формами первичного нерефлкжсирующего мегауретера. Определить оптимальный метод

РОС.

нацишмл ЬИЬЛНОККА СПтрб, о» еэ

И VX ,

&fí

t

1.

3. Изучить отдаленные результаты хирургической коррекции первичных нерефлюксирущих форм мегауретера по принятой в клинике методике.

4. Изучить состояние и развитие почек у детей в отдаленные сроки после оперативной коррекции первичного нерефлюксирущего мегауретера.

5. Определить оптимальный метод лечения больных с мегауретером и уретероцеле.

Научная новизна.

Обоснована необходимость резекции деструктивно измененного сегмента мочеточника вместе с устьем, в том числе с уретероцеле, и заменой его полноценным в морфо - функциональном отношении отделом с формированием нового устья при хирургической коррекции ПНМУ. Показана необходимость комплексного лечения и многолетнего наблюдения за больными после операции.

Впервые изучены и выявлены различные варианты развития почек в отдаленные (до 30 лет) сроки после хирургической коррекции мегауретера с использованием разных методов исследования (рентгенопланиметрических, радиоизотопных, ультразвуковых, допплерографических).

Выявлен широкий диапазон показателей, характеризующих развитие почки после коррекции мегауретера, что находит объяснение, в первую очередь, в исходном состоянии почки к моменту операции. У большинства больных выявлено наличие врожденных (гипоплазия, незрелость элементов паренхимы и пр.) и приобретенных (пиелонефрит с исходом в нефросклероз) поражений. Различные соотношения и распространенность этих изменений характеризовали тяжесть поражения почки в каждом конкретном случае. При этом, следует подчеркнуть, что после хирургической коррекции мегауретера у детей манифестируют воспалительные процессы, которые усугубляют тяжесть врожденных структурных дефектов почек, и требуют целенаправленного лечения.

Практическая значимость.

1. Резекция дистального отдела мочеточника при хирургической коррекции мегауретера является патогенетически обоснованным вмешательством, при которым удаляется порочно сформированный сегмент мочеточника и заменяется полноценным в морфофункциональном отношении отделом.

2. Анализ результатов проведенных нами морфологических исследований показал, что патогенетической основой мегауретера у детей являлась дисплазия дистального отдела мочеточника. Это подтверждает патогенетическую обоснованность выполняемой нами операции.

3. Больным с уретероцеле и мегауретером следует в качестве первого этапа оперативного вмешательства использовать эндовезикальную электроперфорацию кисты, что создает благоприятные условия для второго

этапа - резекции и неоимплантации мочеточника. В ряде случаев это вмешательство может оказаться достаточным для коррекции мегауретера. 4. Развитие почек у детей после хирургической коррекции мегауретера зависит, в первой очередь, от ее исходного состояния. Активное лечение пиелонефрита, который усугубляет тяжесть поражения почечной паренхимы имеет решающие значение для дальнещей судьбы почки. Поэтому необходимы многолетние наблюдения за больными с целью адекватной терапии, пиелонефрита и поисков средств, предупреждающих развитие нефросклероза до и после операции.

Апробация и внедрение результатов в практику.

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов 05 марта 2004г.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения плановой хирургии и урологии Морозовской городской детской клинической больницы г.Москвы.

Материалы диссертации доложены:

На научно- практической конференции Морозовской городской детской клинической больницы (Москва, 2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и рисунков. Работа включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Литературный указатель содержит отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач нами были изучены результаты клинико-лабораторного, рентгеноурологического, радио изотопного, ультразвукового и эндоскопического исследований 136 больных с первичными формами нерефлюксирующего мегауетера, которым была выполнена хирургическая коррекция пузырно-мочеточникового сегмента в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, на 153 уретеровезикальных сегментах. Двустороннее поражение у 17 больных. Нерефлюксирующий обструктивный мегауретер диагностирован в 40 наблюдениях, в том числе в 23 с уретероцеле, нерефлюксирующий необструктивный мегауретер - в ИЗ наблюдениях.

б

В табл. 1 представлены характеристики больных по возрасту, полу и стороне поражения.

Таблица № 1

Общая характеристика больных с первичными формами нерефлюксирующего мегауретера

, Возрастная.» - ' г*. "•.'1-' Пои детей», (»и.'л •> Сторона Поражения' ' ,- ' Всего детей

'Дейочки * /.Абс;',/ ^Мальчики | • -.'Абс.-;,, ; Абс'' ' 1 - Слева,,,и - ! Абс../ , , Двустороннее -' ... Абь^-'1 •

До 1 гола 2 13 7 6 2 15

1-3 года 8 34 9 27 6 42

4-6 лет 18 18 10 20 6 36

7-11 лет 11 20 8 20 3 31

12-14 лет 7 5 2 10 - 12

. Всего*! \ 1 46(33;8%) 90(66,2%)» V 36(26,5) V 83(61%).' ►17(12,5%) ■ 136

Клинико-лабораторное исследование включало изучение анамнеза заболевания (для чего родители в письменной форме отвечали на вопросы специально разработанной нами анкеты), общеклиническую оценку состояния больных, ритм и объем мочеиспусканий, определение суточной протеинурии и экскреции с мочой лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров по Аддис-Каковскому, посевы мочи на степень бактериурии и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Изучалась фильтрационная функция почек по клиренсу эндогенного креатинина и концентрационная функция по пробе Зимницкого. В сыворотке крови определяли уровень креатинина, мочевины, общий белок и его фракции, электролиты и холестерин, печеночную пробу (АЛТ, АСЕ); исследовалось кислотно-щелочное состояние крови. Все исследования проводились в клинической, биохимической и микробиологической лабораторниях Морозовской городской детской клинической больницы.

Клиническая картина заболевания была неспецифична и характеризовалась признаками пиелонефрита и цистита.

Экскреторная урография являлась обязательным методом обследования больных. Она проводилась при первичном обследовании и через 3,5 - 4 месяца после операции, в последующем через 1,2 и 4 года в зависимости от течения заболевания.

Кроме стандартного описания рентгенограмм особое внимание уделялось определению площади почек и ренокортикального индекса (РКИ). Сопоставление этих данных позволило количественно охарактеризовать эволюцию почечного роста на протяжении всего периода наблюдения. Площадь почки определяли по формуле:

Бп = А х Вх 0,785.

Где Sn - площадь почки,

А - вертикальный размер почки между ее полюсами, В - поперечный размер,

0.785 - коэффициент.

Ренокортикальный индекс (РКИ) - отношение площади чашечно -лоханочной системы к площади всей почки. Рентгенопланиметрические исследования проводились кандидатом медицинских наук М.С. Остапко.

Всем больным проводилась цистоуретрография с целью дифференциальной диагностики первичного нерефлюксирующего мегауретера с рефлюксиующим мегауретером, для получения информации о рентгенанатомическом и функциональном состоянии мочевого пузыря и уретры.

УЗИ почек с оценкой ренального почечного кровотока выполнено на ультразвуковом аппарате АСШОК 128ХР/4 (США) с использованием мультичастотных датчиков (конвексные 2 —5 и 4 -8 МГц, микроконвексный 5 -8 МГц и линейный 4 -8 МГц в зависимости от размеров тела ребенка). Всего обследовано 30 детей до и в сроки от 1 до 25 лет после хирургической коррекции ПНМУ. Изучались традиционные количественные характеристики кровотока: Утах - максимальная (систолическая) скорость кровотока, Утп — минимальная (конечно-диастолическая) скорость кровотока, ТАМХ — усредненная по времени максимальная скорость кровотока, М - резистивный индекс, Р1- пульсационный индекс. Скорость кровотока считалась сниженной, если ее значение на стороне поражения было на 15% ниже, чем на контралатеральной (либо - на 15% ниже возрастной нормы при двустороннем поражении). Повышенными считались резистивные характеристики, превышающие соответствующие значения контралатеральной стороны (или — нормы не менее чем на 10% значения). Ультразвуковое исследование почек проводилось нами совместно с А. М. Герберг и Ю.Ю.Корепановым.

Радиоизотопные исследования проводились методами непрямой ренографии и динамической нефросинтографии с использованием альбумина, меченого технецием, гиппуран (99Тс-ДТПА). Полученные данные подвергались количественному и качественному анализу с помощью программы "ГОЛД-РАДА+ 3.0" на компьютере ППД-13/34 (США). Вышеуказанные исследования проводилось в лаборатории радиоизотопной диагностики (зав.отд. АВ.Федин) детской клинической больницы № 13 имени Н.Ф.Филатова и клинической больницы имени СП. Боткина (зав.отд О.В. Лыжина) г.Москвы.

Степень ПНМУ оценивалась по классификации, предложенной Н.АЛопаткиным и Л.Н. Житниковой (1981), а форма ПНМУ - по международной классификации (предложена комитетом стандаризации номенклатуры, Париж, 1983г) Беиг1оп Б. 1983.

Таблица№2

Распределение больных по форме первичного нерефлюксирующего

мегауетера.

Форма Нерефлюксирующий Обструктнввый Обсгруктнвный

Необструктивный суретероцеле без уретероцелс

Количество

мочеточников 113(73,9%) 21 (13,7%) 19 (12,4%)

ВСЕГО '' 1 1S3

РисЛ. Диаграмма распределения больных по степени Ш1МУ (по Н~АЛопаткину, и JL1L Житниковой ,1931)

10

в I степень в II степень III степень

При цистоскопии оценивались состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, величина устьев, их местоположение, проходимость для мочеточникового катетера №№ 3-5, а также длина подслизистых отделов мочеточников. Производилась калибровка уретры у девочек "головчатыми" бужами. Использовался цистоскоп фирмы "Store" (Германия).

Выполнены морфологические исследования (канд. мед. наук В.И.Виноградов) 153 уретеровезикальных сегментов, полученных во время операции.

Выполнены светооптические исследования 53 почечных биоптата у 49 детей и электронномикроскопическое у 3-х больных. В 25 случаях диагностирован мегауретер с гидронефротической трансформацией, мегауретер II и I степени - в 18. У 10 больных имелся мегауретер в сочетании с гидронефрозом, обусловленным обструкцией прилоханочного

отдела мочеточника (к. м. н., доцент кафедры патанатомии педиатрического факультета РГМУ Л.В.Леонова и д.м.н Э.С.Севергина).

Нами выполнении следующие корригирующие оперативные вмешательства (табл.3).

Таблица.№ 3

Хирургическая коррекция первичных нерефлюксирующих форм

мегауретера.

Ж№ .ШЬ 1 V,"1 • ',-> Название операции?- . Ч1.^'» **" V -'■"'>,'> с ■ '' -Число, •

5 Больных " Абс.%' V- мочеточников ' ' '" Абс.%

1 Резекция дистального отдела мочеточника с неоимплантацией его в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. 115(84,6%) 130(85%)

2 Резекция дистального отдела мочеточника с иссечением уретероцеле и неоимплантацией его в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. 12 (8,8%) 13(8,5%)

3 Эндовезикальная электроперфорация уретероцеле с последующей резекцией дистального отдела мочеточника, иссечением уретероцеле и неоимплантацией мочеточника по антирефлюксной методике. 3 (2,2%) 3 (1,9%)

4 Эндовезикальная электроперфорация уретероцеле. 4 (2,9%) 5 (3,3%)

5 Трансвезикальная резекция уретероцеле. 2(1,5%) 2(1,3%)

„>; л < -»ВСЕГО.', ч- - " Г 135 153 '

Обсуждение полученных результатов

Показанем к хирургической коррекции являлся мегауретер II и Ш степени, а также в ряде случаев мегауретер I степени у детей старше 5 лет после безуспешной терапии в течение 1-1,5 года.

Резекция дистального отдела мочеточника с неоимплантацией его в мочевой пузырь по антирефлюксной методике выполнена у 130 больных. Одномоментно с двух сторон операция выполнена 10 больным, в два этапа 7.

При наличии уретероцеле у 13 детей произведена резекция дистального отдела мочеточника с иссечением уретероцеле. У 3 больных в качестве первого этапа оперативного вмешательства произведена эндовезикальная электроперфорация уретероцеле. Через 6-10 мес. осуществляли резекцию и неоимплантацию мочеточника в мочевой пузырь. После электроперфорации уретероцеле заметно уменьшалось в размерах, что создавало благоприятные условия для второго этапа оперативного вмешательства.

Эндовезикальная электроперфорация уретероцеле в качестве основного вида оперативного пособия произведена у 4 детей (5 уретероцеле). Трансвезикальная резекция уретероцеле выполнена у 2 больных на ранних этапах работы.

В ближайшем послеоперационном периоде проводили комбинированную антибактериальную, инфузионную и витаминотерапию, при необходимости -иммунокоррекцию.

После выписки из стационара все больные находились на диспансерном наблюдении. Проводили антибактериальную терапию непрерывно со сменой уросептиков каждые две недели на протяжении не менее одного года с последующей фитотерапией, рекомендовали витаминотерапию, строгое соблюдение режима регулярных мочеиспусканий каждые 1,5 — 2, 0 —2 , 5 — 3,0 часа (в зависимости от возраста пациента), санаторно-курортное лечение.

Первое клинико — лабораторное исследование в условиях стационара, включающее в обязательном порядке экскреторную урографию и эндоскопию, проводили через 3 - 3,5 мес. после операции; следующее -через 9 —10 мес. с выполнением микционной цистоуретрографии. В последующем клинико- лабораторное, рентгеноурологическое и эндоскопическое исследования осуществляли через 1, 2 и 4 года, в зависимости от течения заболевания. Выполняли также ультразвуковые и радиологические исследования.

При наличии цистита и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря проводили их целенаправленное лечение.

Результаты оперативного лечения изучены у 136 больных, оперированных на 153 мочеточниках. Длительность наблюдения за больными после операции от 1 года до 30 лет: от 1 до 5 лет - 49 больных; от 6 до 10-48;от 11 до 19-27;от 20 до 30-12.

Таблица № 4

Результаты хирургической коррекции первичных мегауретеров у 136 больных (153 мочеточника) в сроки от 1 до 30 лет.

< >;-,Мёгауретера,. „ >1(," ,' '1 V) Г" .гV''У,'! Х)перйровансн мочеточников.* ч " -'И '•"»'>. ' 1 '«, *; . „ Результаты операции •\,, у -

- хорошие^ •Л', Л . . удовлет-, верительные- - неудовлетворительные

Нерсфлгоксирующий Необстру кти в н ы й 113 98 3 12

Обструктивный с уретероцеле 23 22 1

Обструктивный без уретероцеле 17 15 2

я ВСЕГО < 135(88,3%) 4 (2,6%)'' " 14(9,1%)

При оценке результатов операции руководствовались следующими критериями. Хорошие — заметно уменьшилась или исчезла дилатация

мочеточника и чашечно - лоханочной системы, улучшилась функция почки, пузырно — почечный рефлкжс отсутствует; удовлетворительные - анатомо -функциональное состояние почки и мочеточника заметно улучшилось, однако появился пузырно - почечный рефлюкс; неудовлетворительные -операция неэффективна, мегауретер не ликвидирован и появился пузырно -почечный рефлюкс или развилась обструкция анастомоза с нарастанием эктазии мочеточника и чашечно - лоханочной системы с ухудшением почечных функций.

Хорошие результаты операции получены в 88,3% наблюдениях, удовлетворительные - в 2,6% и неудовлетворительные - в 9,1%. Следует указать, что в 9 наблюдениях хорошие результаты получены после повторной резекции и неоимплантаци мочеточника, а в 14 повторное оперативное вмешательство оказалось неэффективным, из них в 6 вынуждены были прибегнуть к нефрэктомии, которая произведена в ближайшие 3-5 лет после первой операции.

Хорошие результаты, полученные в первые 3-4 года после операции, сохранялись и далее, на протяжении всего периода наблюдения. Это позволило с большой долей вероятности прогнозировать дальнейшую функциональную полноценность оперированного мочеточника.

Гистологические исследования резецированных дистальных отделов мочеточников у больных с ПНМУ позволили выделить 5 видов пороков развития, и заключить, что патогенетической основой первичных форм мегауретера, нерефлюксирующего необструктивного и обструктивного, независимо от наличия или отсутствие сужением его устья, являлись врожденные пороки развития (дисплазии) дистального отдела мочеточника. Выявлены однотипные структурные изменения мышечных, соединительнотканных и эластических элементов стенки мочеточника в виде избыточного развития соединительной ткани со склеротическими изменениями, гипоплазии и дезориентации мышечных пучков с неравномерным их расположением по длине окружности. В отдельных наблюдениях отмечалась локальная гиперплазия мышц. Изменения эластических и аргирофильных волокон характеризовались распадом и фрагментацией.

Таким образом, патогенетическая основа первичного обструктивного и необструктивного мегауретера едина - врожденные структурные нарушения стенки дистального отдела мочеточника. Об этом свидетельствовали также следующие аргументы: малый возраст пациантов (68,4% составили детей в возрасте до 7 лет), частое сочетание мегауретера с другими пороками развития органов мочевой системы (59,4% всех больных).

Итак, оба вида нерефлюксирующих форм мегауретера объединяет идентичность качественных структурных изменений стенки мочеточника, которые оставались относительно постоянными; менялись лишь количественные соотношения компонентов, составляющих порок развития. Степень нарушения уродинамики (мегауретер I, II и III степени) находилась в прямой зависимости от тяжести и формы дисплазии мочеточника, что нашло

подтверждение при анализе и сопоставлении клинико- рентгенологических, гистологических и данных операционной ревизии.

При обсуждении патогенетических механизмов развития мегауретера мы исходили из того, что уретеровезикальный сегмент является единой морфофункциональной системой, обеспечивающей адекватное продвижение мочи из мочеточника и моченой пузырь и активно предотвращающий ретроградное ее поступление в мочеточник. Эта двуединая функция обеспечивается нормальными морфологическими структурами. Немалая роль при этом принадлежит продольно ориентированным мышечным пучкам интрамурального и подслизистого отделов, сокращения которых транспортируют мочу из мочеточника в моченой пузырь. Повреждение тканевых структур мочеточника с неизбежностью должно вести к нарушению его функциональной полноценности.

Порочно сформированный сегмент мочеточника фактически являлся обструктивным по отношению к вышележащим отделам. Выраженная-мышечная недостаточность вследствие гипоплазии и дезориентации мышечных волокон обусловливала снижение двигательной активности мочеточника, а преобладание циркулярно ориентированных мышечных волокон при сокращении создавало зону обструкции, сужая просвет мочеточника. Избыточное развитие грубой коллагеновой ткани превращало пораженный сегмент мочеточника в ригидную трубку, препятствующую продвижению мочи. Оба этих фактора, мышечный и соединительнотканный, оказывали суммарное отрицательное воздействие, усугубляя тяжесть поражения мочеточника. Разрушение эластического каркаса также негативно влияло на функциональную способность мочеточника. Формировался, таким образом, участок "функциональной обструкции", что вело к дилатации сначала тазового, а затем и вышележащих отделов мочеточника с развитием мегауретера I, II и III степени. Следует отметить, что воспалительный процесс, выявленный во многих наблюдениях, также оказывал отрицательное воздействие на структурно-функциональную полноценность мочеточника.

Необходимо подчеркнуть, что оба вида нерефлюксирующего мегауретера (обструктивного и необструктивного) характеризовались весьма сходной, а зачастую идентичной, клинико-лабораторной и рентгенрадиологическиой картиной. Операционная ревизия также не позволяла провести разграничение этих форм мегауретера, т.к.терминальный отдел мочеточника во всех наблюдениях на протяжении от 0,5 до 3,0 см. имел в поперечнике 0,2-0,3 см.; пальпаторно уплотнен, в проксимальном направлении веретенообразно расширялся до 1,5-3,0 см. и более. Эндоскопически устья мочеточников представлялись точечными или овальной формы в обеих группах. Лишь при катетеризации устьев удавалось различить истинное или относительное сужение. В 8 наблюдениях провести катетер №№3-4 не удавалось и в 9 -катетер удалось провести через устье, но на высоте 1,0-1,5 см. встречалось непреодолимое препятствие. Именно эту группу(17 наблюдений) мы отнесли к обструктивным мегауретерам.

При наличии уретероцеле, как показали наши исследования, патогенетической основой мегауретера являлся сложный врожденный порок развития, составными компонентами которого являлись структурные изменения стенки интрамурального и юкставезикального отделов мочеточника, идентичные описанным выше, и само уретероцеле, представляющее собой "кистозную трансформацию" его подслизистого сегмента. Стенка кисты состояла из грубой склерозированной соединительной ткани с единичными включениями хаотично расположенных, зачастую гипоплазированных, мышечных элементов.

Итак, обе составляющих порока развития являлись обструктивными по отношению к вышележащим отделам мочеточника. При этом доля участия каждого из этих компонентов неравноценна. В ряде случаев доля участия уретероцеле в формировании мегауретера весьма существенна. В других решающими являлись структурные поражения интрамурального и юкставезикального отделов мочеточника.

В 7 наблюдениях мегауретер устранен после эндовезикальной электроперфорации (5 случаев) и резекции (2 случая) уретероцеле, что подчеркивает большое значение уретероцеле в формировании мегауретера. Возможность обратного развития порочно сформированного сегмента мочеточника зависит, по-видимому, от особенностей дисплазии в каждом конкретном случае. Морфофункциональная реабилитация мочеточника оказалась возможной только в тех случаях, когда для этого имелось достаточное количество нормальных мышечных структур, гипертрофия и гиперплазия которых смогли в определенной степени компенсировать функциональную неполноценность мочеточника. В процессе реабилитации мочеточника определенная роль принадлежит, по- видимому, мезенхиальным клеткам, которые обнаружены в стенках мегмочеточников, эти клетки способны трансформироваться в мышечные по мере роста организма. Под влиянием функциональной нагрузки эти мышечные клетки принимают правильную ориентацию, способствуя тем самым востановлению двигательной активности мочеточника. Можно предположить также, что устранение одного из компонентов обструкции вследствие электроперфорации уретероцеле улучшает эвакуаторную функцию мочеточника. Улучшение уродинамики ведет, по-видимому, к частичной перестройке порочно сформированного мочеточника- атрофируются гипоплазированные мышечные волокна, гипертрофируются мышцы правильной ориентации, а дезориентированные мышечные элементы принимают более систематизированное косое, а в терминальном отделе-продольное направление. Суммируя сказанное, следует заметить, что все названные факторы в той или иной степни принимают участие в перестройке структур и формировании функциональной полноценности мочеточника.

С целью изучения состояния и развития почек в отдаленные сроки после хирургической коррекции мегауретера, были проанализированы результаты рентгенопланиметрических и радиологических, а также, допплерографических исследований 45 больных (50 мегауретеров),

которые находились под нашим наблюдением не менее 10 и до 30 лет после операции.

Таблица №.5

Длительность наблюдения за 45 больными после операции

Возраст больных. Годы. - ^Число больных. Абс.% Число^ мегауретеров '' Абс.% " Сроки наблюдения за больными, • < ■ годы

^ 10-14' 1 15-19 20-24 ,25-30

До 1 6(13,3%) 6(12%) 3 0 2 1

<1-3 18(40%) 20 (40%) 11 5 3 0

4-7 ^ 17(37,8%) 19 (38%) 8 3 0 5

8-11 4 (8,9%) 5 (10%) 2 0 0 2

Всего 45 50 24 ' 8 5 8

Изучали площадь почки, ренокортикальный индекс (РКИ). Полученные результаты позволили количественно характеризовать рост органа, увеличение или уменьшение площади почечной паренхимы, появление, нарастание или стабилизацию имевшегося ранее нефросклероза. Полученные таким образом данные сопоставляли с визуальной оценкой состояния почки и ее чашечно- лоханочной системы. Считаем, что изучение 3 диагностических тестов - площади почки, ренокортикального индекса и визуальной оценки урограмм - позволяет получить объективное представление о росте почки, состоянии ее паренхимы и чашечно-лоханочной системы, развитии или стабилизации нефросклероза.

Рентгенопланиметрические исследования показали, что после коррекции мегауретера в большинстве наблюдений (84%) зарегистрирован рост почки, площадь ее увеличилась в 1,5 - 3,5 раза, при этом показатели РКИ оставались стабильными, либо уменьшились, что указывало на рост площади паренхимы. В 7(15,5%) наблюдениях отмечено некоторое увеличение показателей РКИ на фоне роста площади почки на 50 -80%, что расценено нами как нарастание нефросклероза. А в одном (2%) наблюдении констатировано постепенное уменьшение площади почки с увеличением показателей РКИ и угасанием почечных функций, подчеркивая тем самым нарастание нефросклероза со вторичным сморщиванием органа. Следует отметить также, что в большинстве случаев после коррекции мегауретера почка на стороне поражения достигла размеров контралатеральной.

Выполнены светооптические исследования 53 почечных биоптатов у 49 детей и электронномикроскопические в 3 наблюдениях. В 25 случаях диагностирован мегауретер с гидронефротической трансформацией, мегауретер II и I степени - в 18. У 10 больных имелся мегауретер в сочетании с гидронефрозом, обусловленным обструкцией прилоханочного отдела мочеточника. Возраст детей - до 1 года -5 больных, от 1 г. до 5 лет -

19 больных , от 5 до 10 лет -12,11 до 14 лет - 12 . Мальчиков - 25 девочек -24.

Результаты морфологических исследований почечных биоптатов позволили заключить, что поражение почек при первичных нерефлюксирующих формах мегауретера характеризовалось нарушением нефроногенеза с уменьшением количества нефронов, наличием гипопластической дисплазии в виде клубочковых и канальцевых микрокист и недоразвитием клубочков, пороком развития внутриорганных сосудов и в наиболее тяжелых случаях тотальной кортико - медуллярной дисплазией и гипоплазией почки. Проявлением хронического пиелонефрита являлась воспалительная лимфомакрофагальная инфильтрация интерстиция в виде мелкоочаговой или диффузной, распространяющейся на корковое и мозговое вещество, с развитием гломерулосклероза, как сегментарного, так и тотального. Наиболее тяжелое поражение почечной паренхимы отмечено при мегауретере с гидронефротической трансформацией и сочетании мегауретера с гидронефрозом, где помимо описанных изменений, постоянно наблюдались также признаки нефрогидроза в виде истончения коркового и мозгового вещества с расширением экстракапиллярного пространства клубочков и просвета канальцев. Различные соотношения и распространенность, описанных выше изменений характеризовали поражение почки в каждом конкретном случае.

Итак, результаты проведенных нами исследований ' показали, что коррекция мегауретера создает благоприятные условия для развития почки, о чем свидетельствует её хороший рост в 1,5 — 3,5 раза в большинстве наблюдений. Широкий диапазон показателей, характеризующих развитие почки после коррекции мегауретера, находит объяснение в исходном состоянии почки к моменту операции. Наши исследования, как сказано высше, показали, что состояние почки характеризовалось наличием врожденных (гипоплазия, незрелость элементов нефрона и пр.) и приобретенных (пиелонефрит с исходом в нефросклероз) поражений. Различные соотношения и распространенность этих изменений характеризовали тяжесть поражения почки в каждом конкретном случае. При этом, следует подчеркнуть, что после устранения мегауретера, на первый план выступает воспалительный процесс, который усугубляет тяжесть дооперационных структурных поражений почки. Хронический пиелонефрит диагностирован у 90% оперированных нами больных, что потдверждено в 48% гистологическими исследованиями почечных биоптатов.

Поэтому после коррекции мегауретера решающее значение приобретает адекватная терапия пиелонефрита и весь комплекс мероприятий, направленных на улучшение уродинамики и стабилизацию склеротического процесса в почечной паренхиме. Больные нуждаются в многолетних наблюдениях и совершенствовании методов лечения.

выводы

1. Показанием к хирургической коррекции является мегауретер II и III степени, а также мегауретер I степени у детей старше 5 лет после безуспешной консервативной терапии на протяжении 1-1,5 лет.

2. Патогенетической основой различных форм первичного нерефлюксирующего мегауретера, независимо от наличия или отсутствия сужения его устья, являлись однотипные врожденные структурные изменения мышечных, соединительнотканных и эластических элементов стенки дистального отдела мочеточника, которые у всех больных были относительно постоянными, менялись лишь количественные соотношения компонентов, составляющих порок развития и определяющих тяжесть поражения мочеточника (мегауретер I, II и III степени).

3. Уретероцеле является одним из компонентов сложного порока развития, формирующего мегауретер. Морфологической основой его, помимо кистозной деструкции подслизистого сегмента, служили, как и при других формах мегауретера, структурные изменения стенки интрамурального и предпузырного отделов мочеточника.

4. Единство патогенетической основы разных форм мегауретера послужило основанием для проведения однотипных операций -резекции порочно сформированного дистального отдела мочеточника и заменой его полноценным в морфофункциональном отношении сегментом с формированием нового устья. Высокая эффективность вмешательства (88,3% хороших и 2,6% удовлетворительных результатов) подчеркивает его патогенетическую обоснованность.

5. Больным с уретероцеле в качестве первого этапа оперативного вмешательства можно использовать эндовезикальную электроперфорацию кисты с последующим проведением резекции и неоимплантации мочеточника в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. В ряде случаев электроперфорация уретероцеле может оказаться единственным хирургическим пособием для коррекции мегауретера.

6. Устранение мегауретера создает благоприятные условия для роста и развития почки и её паренхимы. Реализация этих возможностей в каждом конкретном случае зависит, в первую очередь, от исходного предоперационного состояния почки, которое характеризовалось разной степенью выраженности врожденных (гипоплазия и др.) и приобретенных (пиелонефрит с исходом в нефросклероз) поражений её паренхимы.

7. После ликвидации мегауретера на первый план выступает необходимость адекватной терапии пиелонефрита, который усугубляет тяжесть дооперационных структурных поражений почечной паренхимы.

8. Больные нуждаются в многолетних наблюдениях после операции с целью контроля за состоянием органов мочевой системы и

своевременного уточнения проводимой терапии. Необходим также поиск эффективных средств для стабилизации и возможного предупреждения нефросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к хирургической коррекции является мегауретер II и III степени, а также мегауретер I степени у детей старше 5 лет после безуспешной консервативной терапии на протяжении 1-1,5 лет.

2. Единство патогенетической основы разных форм мегауретера послужило основанием для проведения однотипных операций -резекции порочно сформированного дистального отдела мочеточника и заменой его полноценным в морфофункциональном отношении сегментом с формированием нового устья. Высокая эффективность вмешательства (88,3% хороших и 2,6% удовлетворительных результатов) подчеркивает его патогенетическую обоснованность.

3. Больным с уретероцеле в качестве первого этапа оперативного вмешательства можно использовать эндовезикальную электроперфорацию кисты с последующим проведением резекции и неоимплантации мочеточника в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. В ряде случаев электроперфорация уретероцеле может оказаться единственным хирургическим пособием для коррекции мегауретера.

4. Для изучения эволюции почек после устранения разных форм мегауретера могут быть использованы результаты экскреторной урографии, радиоизотопнного и ультразвукового исследования, на протяжении всего периода наблюдения. Эти методы дополняют друг друга. Наиболее точно изменения выявляются при использовании данных рентгенопланиметричеких исследований. Для выявления функциональных изменений наиболее достоверными являются радиоизотопные методы исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оперативная коррекция первичных нерефлюксирующих форм мегауретера у детей и её отдаленные результаты.// Урология, 2004, № 2, С.59-65 (Соавт.А.Л.Ческис, В.И.Виноградов, Л.В. Леонова).

2. Отдаленные результаты оперативной коррекции первичных нерефлюксирующих форм мегауретера у детей. //Вестник РУДН, 2004, Х° 2, С.54-60 (Соавт.АЛ.Ческис, В.И.Виноградов, Л.В. Леонова, В.А.Бычков)

3. Корригирующие операции при уретероцеле неудвоенного мочеточника у детей. /ЛА Российская научная конференция по детской хирургии.Тез.докл., Волгоград, 1999, С. 62-63.( Соавт.О.В. Королева).

Аль-Кади Камаль Мустафа (Иордания)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ НЕРЕФЛЮКСИРУЮЩИХ ФОРМ МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Изучены отдаленные результаты оперативной коррекции 153 уретеровезикальных сегментов у 136 детей, оперированных в возрасте 3 месяцев - 14 лет. Двустороннее поражение у 17 больных. Нерефлюксирующий обструктивный мегауретер диагностирован в 40 наблюдениях, в том числе в 23 с уретероцеле; нерефлюксирующий необструктивный мегауретер - в 113. Длительность наблюдения за больными после операции от 1 года до 30 лет. Выполнены следующие вмешательства. Резекция дистального отдела мочеточника с неоимплантацией его в мочевой пузырь по антирефлюксной методике - в 130 наблюдениях; резекция дистального отдела мочеточника вместе с уретероцеле в 12; эндовезикальная электроперфорация уретероцеле в 5; трансвезикальная резекция уретероцеле - в 2. Хорошие результаты операции получены в 88,3%, удовлетворительные - в 2,6%, неудовлетворительные - 9,1%. Анализ результатов гистологических исследований позволил заключить, что патогенетической основой МУ являлись структурные изменения стенки дистального отдела мочеточника врожденного характера (дисплазия). Высокая эффективность проведенных нами операций подчеркивает их патогенетическую обоснованность. Ликвидация МУ создавала благоприятные условия для роста почки и лечения пиелонефрита, который усугублял тяжесть поражения почечной паренхимы. Изучены результаты рентгенопланиметрических, радиологических исследований и допплерграфии у 45 больных (50 мегауретеров) в сроки от 10 до 30 лет после операции. В 42 наблюдениях зарегистрирован рост площади почки и ее паренхимы в 1,5-3,5 раза, в 8 наблюдениях отмечено нарастание нефросклероза с исходом во вторичное сморщивание почки в одном

Al-Qadi Kamal Mustafa (Jordan)

SURGICAL CORRECTION OF PRIMARY NONREFLUXING FORM OF MEGAURETER IN CHILDREN. THE LONG TERM RESULTS.

Long term study is made in 136 children and 153 ureterovesical segment, who were operated at the age of 3 months - 14 years. A two-sided pathology was noted in 17 children. Nonrefluxing obstructive megaureter (MU) was diagnosed in 40 children, out of them, 23 cases were with ureterocele, nonrefluxing nonobstructive megaureter - in 113. Duration of long term observation after operation was from 1 year up to 30 years. The following surgical correction were made: -resection distal segment of ureter with neoimplantation of it in a bladder using antireflux method in 130 observations; a resection distal segment of ureter together with ureterocele in 12; Endovesical electroperforation of ureterocele in 5; Transvesical resection of ureterocele - in 2. The good results were noted in 883 %, satisfactory - in 2,6 %, unsatisfactory - 9,1 %. The analysis of histological results has allowed us to come to the following conclusion - that a pathogenesis of MU were the structural changes of distal segment of ureter due to inheritance problems (dysplasia). The highly effectiveness of the operations performed by us, proves its pathogenetic value. The liquidation MU gives a favourable conditions for growth of kidney and treatment of a pyelonephritis, which aggraviate the destruction of renal parenchyma. The results X-ray, radionucleotd renography, ultrasound for 45 patients (50 megaureter) in periods from 10 to 30 years after operation are studied. The growth of the area of kidney and its parenchyma was 1,5-3,5 times in 42 observations, and in 8 observations - nephrosclerosis was noted and in one of the patient ended as secondary granulation of kidney.

Подписано в печать //¿^/Формат 60x84/16. Тиражэкз. Усл. печ. л. У . Заказ

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

»11097

Актуальность проблемы.

По определению J.Goulk мегауретер- это врожденное заболевание, проявляющееся расширением мочеточника. Первичный нерефлюксирующий мегауретер (ПНМУ) у детей относится к одной из наиболее тяжелых форм обструктивной уропатии, который служит причиной хронической почечной недостаточности и /или/ артериальной гипертензии. Этим, в первую очередь, объясняется повышенный интерес специалистов к данной патологии (G. Debled, 1971 ;R.M. Ehrlich, 1985; Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1986; V. Vidal, В. Fremond, М. Chapuis, J.M. Babut, 1988; А.Л. Ческис, 1994; И.М. Деревянко, Т.Н. Деревянко, 1995; И.Л. Бабанин, 1997; P.M. Нуров, 1999; А .Г. Пугачев, Ю.В. Кудрявцев, В.Д. Вороновицкий, 2003.).

Многие аспекты проблемы мегауретера не нашли еще окончательного решения. До настоящего времени не выработано единой точки зрения на механизмы развития мегауретера, продолжают обсуждаться различные методы оперативной коррекции пузырно-мочеточникового сегмента при данной патологии, недостаточно изучены результаты многолетних наблюдений за больными а также состояние и развитие почек в отдаленные сроки после операции, не определены тактика и характер оперативного пособия при мегауретере с уретероцеле. Это послужило основанием для выполнения настоящей работы.

За последние два десятилетия проведено большое количество исследований по изучению этиологии и механизмов развития мегауретера у детей. Большинство авторов считают главной причиной формирования мегауретера врожденные пороки развития уретеровезикального сегмента (Д.Д. Мурванидзе, 1972; С.Я. Долецкий с соавт., 1973; К.Д. Панкратов , 1981; S.S. Amdrose et W.P. Nicolson , 1962; H. Raatsch , 1967; Т. Schwork et al., 1976; А.Л. Ческис и соавт. ,2004).

Для хирургической коррекции мегауретера наиболее часто используются методики, предложенные Hendren W.H. (1969), Cohen S.J.(1975), Калицински 3 (1987) и их многочисленные модификации (А.Е.Соловьев, 1988; Г. А Баиров, и соавт.,1991; Б.М. Крендель, и соавт.,1998; Н.А. Лопаткин, и соавт.,1998; К.Д. Паникратов, и соавт.,1998; A.JI. Ческис , 1998).

Цель работы.

Изучение отдаленных результатов хирургической коррекции первичных нерефлюксирущих форм мегауретера у детей и определение характера развития почек после проведения хирургического лечения.

Основные задачи.

1. Уточнить показания к оперативному лечению больных с различными формами первичного нерефлюксирующего мегауретера.

2. Определить оптимальный метод оперативной коррекции мегауретера.

3. Изучить отдаленные результаты хирургической коррекции первичных нерефлюксирущих форм мегауретера по принятой в клинике методике.

4. Изучить состояние и развитие почек у детей в отдаленные сроки после оперативной коррекции первичного нерефлюксирущего мегауретера.

5. Определить оптимальный метод лечения больных с мегауретером и уретероцеле.

Научная новизна.

Обоснована необходимость резекции деструктивно измененного сегмента мочеточника вместе с устьем, в том числе с уретероцеле, и заменой его полноценным в морфо - функциональном отношении отделом с формированием нового устья при хирургической коррекции ПНМУ. Показана необходимость комплексного лечения и многолетнего наблюдения за больными после операции.

Впервые изучены и выявлены различные варианты развития почек в отдаленные (до 30 лет) сроки после хирургической коррекции мегауретера с использованием разных методов исследования (рентгенопланиметрических, радиоизотопных, ультразвуковых, допплерографических).

Выявлен широкий диапазон показателей, характеризующих развитие почки после коррекции мегауретера, что находит объяснение, в первую очередь в исходном состоянии почки к моменту операции. Наши исследования показали, что состояние почки характеризовалось наличием врожденных (гипоплазия, незрелость элементов паренхимы и пр.) и приобретенных (пиелонефрит с исходом в нефросклероз) поражений. Различные соотношения и распространенность этих изменений характеризовали тяжесть поражения почки в каждом конкретном случае. При этом, следует подчеркнуть, что после хирургической коррекции мегауретера у детей манифестируют воспалительные процессы, которые усугубляют тяжесть врожденных структурных дефектов почек.

Практическая значимость.

1. Резекция дисгального отдела мочеточника при хирургической коррекции мегауретера является патогенетически обоснованным вмешательством, при которым удаляется порочно сформированный сегмент мочеточника и заменяется полноценным в морфофункциональном отношении отделом.

2. Анализ результатов проведенных нами морфологических исследований показал, что патогенетической основой мегауретера у детей являлась дисплазия дистального отдела мочеточника. Это подтверждает патогенетическую обоснованность выполняемой нами операции.

3. Больным с уретероцеле и мегауретером следует в качестве первого этапа оперативного вмешательства использовать эндовезикальную электроперфорацию кисты, что создает благоприятные условия для второго этапа - резекции и неоимплантации мочеточника. В ряде случаев это вмешательство может оказаться достаточным для коррекции мегауретера.

4. Развитие почек у детей после хирургической коррекции мегауретер зависит, в первой очередь, от ее исходного состояния. Активное лечение пиелонефрита, который усугубляет тяжесть поражения почечной паренхимы имеет решающие значение для дальнещей судьбы почки.Поэтому необходимы многолетние наблюдения за больным и с целью адекватной терапии пиелонефрита и поисков средств, предупреждающих развитие нефросклероза до и после операции.

Апробация и внедрение результатов в практику.

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов 05 марта 2004г.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения плановой хирургии и урологии Морозовской городской детской клинической больницы г.Москвы.

Материалы диссертации доложены:

На научно- практической конференции Морозовской городской детской клинической больницы (Москва, 2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц ирисунков. Работа включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Литературный указатель содержит отечественных и иностранных источников.

выводы

1. Показанием к хирургической коррекции является мегауретер II и III степени, а также мегауретер I степени у детей старше 5 лет после безуспешной консервативной терапии на протяжении 1-1,5 лет.

2. Патогенетической основой различных форм первичного нерефлюксирующего мегауретера, независимо от наличия или отсутствия сужения его устья, являлись однотипные врожденные структурные изменения мышечных, соединительнотканных и эластических элементов стенки дистального отдела мочеточника, которые у всех больных были относительно постоянными, менялись лишь количественные соотношения компонентов, составляющих порок развития и определяющих тяжесть поражения мочеточника (мегауретер I, П и III степени).

3. Уретероцеле является одним из компонентов сложного порока развития, формирующего мегауретер. Морфологической основой его, помимо кистозной деструкции подслизистого сегмента, служили, как и при других формах мегауретера, структурные изменения стенки интрамурального и предпузырного отделов мочеточника.

4. Единство патогенетической основы разных форм мегауретера послужило основанием для проведения однотипных операций -резекции порочно сформированного дистального отдела мочеточника и заменой его полноценным в морфофункциональном отношении сегментом с формированием нового устья. Высокая эффективность вмешательства (88,3% хороших и 2,6% удовлетворительных результатов) подчеркивает его патогенетическую обоснованность.

5. Больным с уретероцеле в качестве первого этапа оперативного вмешательства можно использовать эндовезикальную электроперфорацию кисты с последующим проведением резекции и неоимплантации мочеточника в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. В ряде случаев электроперфорация уретероцеле может оказаться единственным хирургическим пособием для коррекции мегауретера.

6. Устранение мегауретера создает благоприятные условия для роста и развития почки и её паренхимы. Реализация этих возможностей в каждом конкретном случае зависит, в первую очередь, от исходного предоперационного состояния почки, которое характеризовалось разной степенью выраженности врожденных (гипоплазия и др.) и приобретенных (пиелонефрит с исходом в нефросклероз) поражений её паренхимы.

7. После ликвидации мегауретера на первый план выступает необходимость адекватной терапии пиелонефрита, который усугубляет тяжесть дооперационных структурных поражений почечной паренхимы.

8. Больные нуждаются в многолетних наблюдениях после операции с целью контроля за состоянием органов мочевой системы и своевременного уточнения проводимой терапии. Необходим также поиск эффективных средств для стабилизации и возможного предупреждения нефросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к хирургической коррекции является мегауретер П и III степени, а также мегауретер I степени у детей старше 5 лет после безуспешной консервативной терапии на протяжении 1-1,5 лет.

2. Единство патогенетической основы разных форм мегауретера послужило основанием для проведения однотипных операций -резекции порочно сформированного дистального отдела мочеточника и заменой его полноценным в морфофункциональном отношении сегментом с формированием нового устья. Высокая эффективность вмешательства (88,3% хороших и 2,6% удовлетворительных результатов) подчеркивает его патогенетическую обоснованность.

3. Больным с уретероцеле в качестве первого этапа оперативного вмешательства можно использовать эндовезикальную электроперфорацию кисты с последующим проведением резекции и неоимплантации мочеточника в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. В ряде случаев электроперфорация уретероцеле может оказаться единственным хирургическим пособием для коррекции мегауретера.

4. Для изучения эволюции почек после устранения разных форм мегауретера могут быть использованы результаты экскреторной урографии, радиоизотопнного и ультразвукового исследования, на протяжении всего периода наблюдения. Эти методы дополняют друг друга. Наиболее точно изменения выявляются при использовании данных рентгенопланиметричеких исследований. Для выявления функциональных изменений наиболее достоверными являются радиоизотопные методы исследования.