Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Оценка эффективности артепарона в комплексной терапии заболеваний околосуставных мягких тканей

РГ6 ОД

- 8 от

и МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЛЕВИНА АЛЛА ПЕТРОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АРТЕПАРОНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 1996

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии и Филиале Института ревматологии РАМН.

Научный руководитель:

Академ и к РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Б. Зборовский

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, страший научный сотрудник, А.Р. Бабаева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

А.А. Давыдов Е.Б. Цыбулина

Ведущее учреждение;

Ярославская академия.

государственная медицинская

1996г. в

¿с?

Защита состоится " " 1996г. в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 084.54.01 Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии. лЬ? /—

Афтореферат разослан " /у "

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ю.К. Филимонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Несмотря на достигнутые успехи современной ревматологии, распространенность заболеваний внесуставных мягких тканей (ЗВМТ) остается достаточно высокой и отмечается тенденция к ее нарастанию. По данным литературы, ЗВМТ могут быть выявлены у 8-62% работающего населения (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989). При обследовании работников промышленных предприятий г. Волгограда различные формы ЗВМТ составили 14%. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет, но большинство больных относилось к наиболее трудоспособному возрасту - до 50 лет (65%). Профессиональный состав больных в основном ' был представлен рабочими различных специальностей - 72%, инженерно-технические работники составили 24%, административные работники - 4% (Зборовский А.Б. и соавт., 1991).

У подавляющего большинства рабочих их профессиональная деятельность связана либо со значительной физической нагрузкой, либо с повторяющимися стереотипными движениями. Выраженный болевой синдром, характерный для больных ЗВМТ, резко ограничивает функциональные возможности больных, их трудоспособность и социальную активность.

В настоящее время терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) является главной составной частью комплексного лечения ЗВМТ, однако прием этих медикаментов в некоторых случаях сопровождается развитием серьезных осложнений: эрозивного гастрита, гастродуоденита, вплоть до возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, поражением системы кроветворных органов, развитием аллергических реакций. В лечении ЗВМТ нашли свое применение и методы локальной терапии, включающие инъекции стероидных гормонов, аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), физиотерапию (Насонова В.А., Сигидин Я.А., 1992).

Но при всем многообразии предложенных методов, направленных

прежде всего на уменьшение боли и вторичного воспаления, довольно часто патологический процесс при ЗВМТ принимает затяжной или рецидивирующий характер, что делает актуальным поиск новых эффективных методов патогенетического лечения, способных предотвратить повторные обострения заболевания.

Существует точка зрения, что этиология и патогенез периартикулярной патологии сходны с таковыми при остеоартрозе (Астапенко М.Г., 1988; Anderson, 1988). Одной из основных причин возникновения болезненных синдромов является микротравматизация профессиональная, бытовая или спортивная, что объясняется поверхностным расположением околосуставных мягких тканей и их большой функциональной нагрузкой. Установлено, что длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к развитию дегенеративного процесса в сухожильно-связочном аппарате с последующим развитием реактивного воспаления (Brand, 1990). В результате деструкции происходит освобождение основных компонентов соединительной ткани (коллаген, структурные гликопротеиды, протеогликаны). Нарушение структуры ПГ в тканях отражается на уровне их полисахаридных компонентов в крови (Карякина Е.В., Косягин Д.В., 1992).

Учитывая изложенное выше, логично предположить, что при ЗВМТ будет наблюдаться. увеличение уровня сульфатированных гликозаминогликанов (ГАГ) в сыворотке крови, что может рассматриваться, как свидетельство повреждения соединительной ткани при этих заболеваниях.

Сходство некоторых звеньев патогенеза остеоартроза и ЗВМТ позволило высказать гипотезу о сходном механизме лечебного воздействия хондропротекторов, в частности, артепарона, на дегенеративный процесс и вторичное воспаление при поражении околосуставных мягких тканей. В многочисленных работах было показано, что хондропротекторы оказывают выраженное защитное действие на суставной хрящ, подавляя активность лизосомальных ферментов, стимулируя синтез протеогликанов хондроцитами

синовиальных клеток, способствуя образованию хрящевого росткового слоя. Важным моментом является то, что артепарон используется как эффективное средство профилактики остеоартроза и остеохондроза позвоночника (Дин и соавт., 1991).

Следует подчеркнуть, что препараты указанной группы не применялись для лечения периартикулярных поражений, хотя неоднократно отмечалась их эффективность в локальной терапии остеоартроза (Рта1э, Саглар, 1992), В связи с этим в настоящей работе изучена возможность включения хондропротектора (артепарона) в патогенетическую терапию заболеваний околосуставных мягких тканей (ЗОМТ) дегенеративно-дистрофического характера.

Существенным моментом является то, что оценка эффективности этого метода лечения проведена с учетом оригинального биохимического теста -определения уровня сульф'атированных ГАГ в сыворотке крови.

Цель и задачи исследования: Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных ЗОМТ и разработка способа объективного контроля за эффективностью лечения на основании определения сульфатированных ГАГ в сыворотке крови.

Соответственно поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Разработать метод лечения ЗОМТ, в основе которого лежит локальное введение артепарона.

2. Разработать метод комбинированнного лечения ЗОМТ с включением артепарона, НПВС и ДМСО,

3. Оценить возможность использования метода определения сульфатированных ГАГ в сыворотке крови для диагностики ЗОМТ.

4. С помощью указанного метода провести определение уровня ГАГ в сыворотках крови больных ЗОМТ в динамике лечения.

5. Оценить динамику клинических и лабораторных показателей у больных ЗОМТ в зависимости от характера проводимой терапии.

6. Получить модель повреждения околосуставных мягких тканей у лабораторных животных с помощью введения папаина.

7. Оценить влияние артепарона на морфологические и лабораторные признаки повреждения околосуставных мягких тканей в эксперименте.

Научная новизна работы: Впервые на большом клиническом материале изучена эффективность хондропротектора артепарона и его сочетания с НПВС и ДМСО при периартикулярных повреждениях. Показано положительное влияние артепарона, применяемого отдельно или в сочетании с НПВС и ДМСО, на динамику клинических и лабораторных признаков ЗОМТ, установлена его роль в предупреждении рецидивов заболевания.

Впервые проведена оценка эффективности хондропротекторной терапии на экспериментальной модели повреждения околосуставных мягких тканей.

Для объективизации контроля за эффективностью лечения впервые применен способ количественного определения сульфатированных ГАГ в сыворотке крови.

Практическая значимость: В результате проведенного исследования предложены новые методы лечения ЗОМТ с использованием локальных инъекций артепарона, а также аппликаций ДМСО-и НПВС в комбинации с артепароном. Использование указанных методов лечения позволило получить экономический эффект за счет сокращения сроков амбулаторного лечения.

Предложен новый способ объективной диагностики ЗОМТ и оценки эффективности их лечения на основании определения содержания сульфатированных ГАГ в сыворотке крови.

Положения, выносимые на защиту:

1. Терапия артепароном, как в виде локальных инъекций, так и в виде аппликаций в сочетании с ДМСО и НПВС позволяет значительно повысить эффективность лечения ЗОМТ и может быть широко использована в комплексной терапии этих заболеваний.

2. Определение уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови имеет важное значение для повышения качества диагностики ЗОМТ и для оценки эффективности их лечения.

Внедрение в практику: Разработанные методики локальной терапии ЗОМТ с применением артепарона в виде локальных инъекций, и виде аппликаций с ДМСО и НПВС, а также метод количественного определения сульфатированных ГАГ в сыворотке крови используются в работе поликлиники медико-санитарной части завода "Красный Октябрь" г. Волгограда.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в центральной и 3 в международной печати.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на XIII конференции молодых ученых (Волгоград, 1993), на Первой межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области (1994), где была удостоена III премии по теме: "Медицина, охрана здоровья", на годичной научной сессии Волгоградской Медицинской академии (1994); на конференции "Аллергия, иммунитет и патология" (Рязань, 1995), на Первом российском симпозиуме по остеопорозу (Москва, 1995).

Материалы работы были представлены на Международной конференции по антиревматическим средствам, анальгетикам и иммуномодуляторам (Женева, 1995), VIII Средиземноморском Конгрессе ревматологов

(Турция, 1996 год).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель включает 73 источника отечественной и 254 зарубежной литературы.

Настоящая работа является фрагментом плановой темы, разрабатываемой лабораторией методов лечения и профилактики заболеваний мягких тканей филиала Института Ревматологии РАМН и являющейся фрагментом отраслевой научно-технической программы.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

В работу включены 160 больных с различными формами поражения околосуставных мягких тканей. Контрольную группу составили 40 больных ревматоидным артритом (РА), 40 больных остеоартрозом (ОА) и 52 здоровых человека.

Набор клинического материала проводили на базе поликлиники медико-санитарной части завода "Красный Октябрь", ревматологического отделения и отделения переливания крови Городской клинической больницы скорой медицинской помощи совместно с сотрудниками лаборатории методов лечения и профилактики заболеваний мягких тканей филиала Института ревматологии РАМН.

Больные ЗОМТ находились на амбулаторном лечении и обследовались нами дважды: в начале лечения и после его окончания. Результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования заносились

в специальную карту, где отмечались также данные о количестве дней нетрудоспособности, вызванной данным заболеванием. Спустя 1,5 года после окончания лечебных мероприятий учитывали частоту рецидивов ЗОМТ на основании данных амбулаторных карт.

Диагноз той или иной нозологической формы ЗОМТ ставили после тщательного клинического и лабораторного обследования больных в соответствии с рабочей классификацией и номенклатурой ревматических заболеваний (1986).

Среди больных ЗОМТ было 83 женщины (51,86%) и 77 мужчин (48,14%). Преобладали лица трудоспособного взраста: 70% больных были в возрасте до 50 лет, средний возраст составил 44,8+2,96 лет.

Рассматривая профессиональную ориентацию обследуемых, следует отметить, что 88,31% мужчин и 78,31% женщин были рабочими различных специальностей и только 11,69% мужчин и 21,67% женщин принадлежали к категории инженерно-технических и административных работников. В группе больных ЗОМТ 61 пациенту (38,13%) был поставлен диагноз плече-лопаточного периартрита, 47 пациентам (29,38%) - локтевого периартрита, 28 пациентам (17,5%) - тендинита различной локализации и 24 пациентам (14,99%) - бурсита (см. рис.1).

38,13 % плп

17.5 % Тендинит

29,38% ЛП

14,99 % Бурсит

Рисунок1. Структура поражений околосуставных мягких тканей в обследованной группе.

В общей группе обследованных больных ЗОМТ, как и в группе больных периартритами, была выявлена практически одинаковая частота поражения у мужчин и женщин. При сопоставлении других форм ЗОМТ было обнаружено, что в группе больных тендинитами преобладали женщины, в то время как в группе больных бурситами преобладали мужчины.

Как следует из представленных данных, преобладающими формами поражения оказались периаргриты, тендиниты и бурситы. Именно этим группам заболеваний принадлежит одно из ведущих мест в структуре временной нетрудоспособности: средний показатель нетрудоспособности по указанным заболеваниям составил 16,95+1,91 дня. Следует отметить, что поражения околосуставных мягких тканей имели склонность к затяжному и рецидивирующему течению: более 35% больных ЗОМТ, включенных в исследование, ранее уже обращались по поводу данного заболевания.

Исходя из поставленных задач исследования, больные с различными формами ЗОМТ путем случайного подбора были разделены на 4 группы в зависимости от характера проводимого лечения. Состав указанных групп по полу, возрасту и клинической форме поражения был вполне сопоставим (см. таблицу 1), В качестве стандартной терапии применяли НПВС (преимущественно, пироксикам в среднесуточной дозе 20 мг) и физиотерапевтическое лечение (ультразвук). Таким образом, сравниваемые группы больных были сопоставимы по характеру фоновой терапии.

В группу здоровых лиц было включено 25 женщин (48,08%) и 27 мужчин в возрасте от 18 до 53 лет.

В группу больных РА было включено 25 женщин (62,5%) и 15 мужчин (37,5%) в возрасте от 19 до 79 лет. В этой группе преобладали лица с II и III стадией РА (82,5%). У большинства больных наблюдалась суставная форма (75%) и умеренная степень активности процесса.

Среди больных OA было 24 женщины (60%) и 16 мужчин (40%) в возрасте от 20 до 76 лет. Полиостеоартроз был диагностирован у 15%, моно

и олигоартроз у 55%, узелковый вариант у 40%. Явления синовита обнаружены у 37,5%.

Таблица 1

Распределение больных ЗОМТ в зависимости от характера получаемой

терапии

Характер получаемой терапии Число больных, п Средний возраст, Соотношение мужчины/ женщины, % Количество больных в зависимости от формы ЗОМТ, %

плп лп Тендинит Бурсит

Локапьные иньекции артепарона 44 44,75 47,73 52.27 за, 64% 27,27% 18.1й% 15,91%

Мазевые аппликации с включением артепарона 65 43,42 49.23 50,77 38,46% 20,77% 18,46% 12,31%

Локальные инъекции новокаина 20 42,91 45 55 35% 25% 20% 20%

Мазевые аппликаци и без включения артепарона 31 42,18 48.39 51,01 38,71% 32.26% 12,90% 16,13%

Экспериментальный материал. В работе были использованы 60 крыс МЛэ^аг, которые были разделены на 3 группы: 1 группа - (16 животных), получала физиологический раствор; 2 группа - получала папаин(21 животное) и 3 группа - получала папаин и артепарон (23 животных). Модель дегенеративно-дистрофического поражения ОМТ вызывали путем введения растительного фермента папаина.

В последующем в сыворотке крови лабораторных крыс определяли содержание сульфатированных ГАГ,, а также исследовали срезы образцов тканей с помощью световой микроскопии.

МЕТОДЫ ИррЛЕДррАНИЙ

В работе были использованы два принципиально различных пути введения лекарственного препарата в очаг поражения: в виде локальных инъекций с новокаином и в виде мазевых аппликаций с НПВС и ДМСО. Для получения объективных результатов клинические и лабораторные данные сравнивались с таковыми в контрольных группах больных, получавших локальные инъекции новокаина или мазевые аппликации с НПВС и ДМСО без артепарона. Анализ эффективности терапии проводился в группе в целом и у каждого пациента отдельно в зависимости от формы поражения околосуставных мягких тканей и способа введения лекарственного препарата. Эффективность терапии в сравниваемых группах оценивалась по 6 клиническим показателям - в баллах, и по лабораторному тесту - уровню сульфатированных ГАГ, определенному в сыворотке крови по методу Рагпс1а1е (1986), что на наш взгляд, достаточно объективно и полно отражало состояние больного до и после лечения.

В соответствии с современными требованиями, клинические показатели включали следующие тесты: индекс боли в покое, индекс боли при движении, индекс, боли при пальпации, степень ограничения объема движения, выраженность утренней скованности, выраженность реактивного воспаления. На основании динамики указанных клинических показателей анализировали эффективность различных терапевтических подходов. Суммарный эффект лечения оценивали по 4 градациям: "Значительное улучшение", "улучшение", без перемен" и "ухудшение"-. Кроме того, оценена частота повторных обострений, возникающих в последующие 1,5 года у больных с различными формами ЗОМТ после курса терапии артепароном и число дней нетрудоспособности, вызванное данным обострением. Наряду с оценкой клинических признаков заболевания проводили определние уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Учитывая тот факт, что определение гликозаминогликанов в сыворотке крови не относится к общепринятым в медицинской практике биохимическим тестам, и показатели нормального уровня гликозаминогликанов по данным разных авторов различаются, мы посчитали целесообразным исследовать уровень сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови здоровых лиц и сравнить эти показатели с таковыми у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, так как при указанных заболеваниях суставов воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера наблюдается увеличение уровня гликозаминогликанов.

На основании определения содержания сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови здоровых лиц были установлены границы нормальных значений: 22,09-65,59 мкг/мл. Значения, превышающие 65,59 мкг/мл рассматривали как свидетельство повышения содержания сывороточных гликозаминогликанов. При оценке уровня сульфатированных гликозаминогликанов у пациентов с различными ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, остеоартроз, заболевания околосуставных мягких тканей) было обнаружено нарастание сульфатированных гликозаминогликанов в сыворотке крови, причем изменение этого показателя зависело от характера и степени тяжести обменных нарушений соединительной ткани при рассматриваемых ревматических заболеваниях (см. таблицу 2). В группе здоровых лиц повышенный уровень гликозаминогликанов выявлен менее, чем в 10%, тогда как у больных заболеваниями околосуставных мягких тканей в 82,5%, что говорит о достаточно высокой информативности предложенного метода.

Таблица 2

Уровень сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных ЗОМТ, РА, ОА и

здоровых лиц

Группа обследованных больных Количество, п Показатель Уровень ГАГ (мкг/мл) Показатель Частота положительных проб (%)

Здоровые 52 М 43,84 Р 15,38

лица т 3,71 т 5,0

Больные 160 М 130,86 Р 82,5

ЗОМТ т 11,74 т 3,0

Больные РА 40 М 271,11 Р 92,5

т 24,43 т 4,16

Больные ОА 40 М 183,59 Р 87,5

т 14,74 т 5,23

Следует отметить, что уровень сывороточных ГАГ не только адекватно отражает процесс повреждения ОМТ, но и обнаруживает связь между тяжестью, длительностью и распространенностью патологического процесса (см. рисунок 2), а также кореллирует с положительной динамикой клинических проявлений ЗОМТ под воздействием терапии. В то же время не обнаружено достоверных различий в содержании ГАГ между группами больных с различными формами изолированных поражений.

149,56 146,19 121,35

- изолированное поражение

- сочетанное поражение

- с признаками реактивного воспаления

- без признаков реактивного воспаления

Рисунок 2. Зависимость уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови от клинических особенностей поражения ОМТ.

Основным моментом исследования явилась оценка динамики использованных показателей и лабораторных данных под влиянием различных методов лечения <с включением артепарона и без такового). Анализ полученных данных в общей группе больных ЗОМТ показал высокую эффективность локальной терапии артепароном по сравнению с известными методами лечения. При использовании артепарона наблюдалась положительная динамика практически всех клинических показателей, по которым проводилась оценка эффективности лечения. Наряду с этим отмечено существенное снижение уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке

116,97

[~3

крови, который после лечения стал сопоставим с таковым в группе здоровых лиц (см. таблицу 3).

Таблица 3

Динамика клинических и лабораторных показателей у больных ЗОМТ под

влиянием лечения

Показатели Вид получаемой терапии

с включением артепарона, п=109 без включения артепарона, п=51

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 2 3 4 5

Интенсивность боли в покое (баллы) 3,84 +0,37 1,24 1 0,26 3,62 1- 0,58 2,42 + 0,49

Интенсивность боли при движении (баллы) 5,87 I 0,36 2,78 + 0,27 6.02 + 0,52 5,0 + 0,46

Интенсивность боли при пальпации (баллы) 4,11 Ю.31 1,88 4 0,21 4 + 0,37 2,87 + 0,34

Выраженность утренней скованности(баллы) 1,7 - 0,09 0,84 + 0,06 1,82 + 0,11 1,4 1 0,10

Выраженность реактивного воспаления (баллы) 1,57 1- 0,09 0,81 1 0,06 1,84 + 0,13 1,2 • 0,11

Степень ограничения объема движений (баллы) 2,03 4 0,11 0,88 1 0,07 1,96 + 0,21 1,63 + 0,17

Уровень сульфатиро-ванных ГАГ в сыворотке крови (мкг/мл) 134,59+7,43 58,27+3,56 127,12+10,05 103,96+8,55

* - достоверное изменение признака

Сопоставление клинических и лабораторных данных в зависимости от способа локальной терапии артепароном показало, что по своей эффективности метод мазевых аппликаций приближается к методу инъекционного введения артепарона в область поражения. В связи с тем, что мазевые аппликации наносили 2-3 раза в день в течение 10-12 дней, суммарная доза артепарона, получаемая за курс, приближалась к таковой при подкожном введении этого препарата. Кроме того, важное значение имело одновременное введение артепарона с НПВС и ДМСО, что способствовало усилению противовоспалительного и анальгетического эффекта (см. таблицу 4).

Таблица 4

Динамика клинических и лабораторных показателей у больных ЗОМТ,

получавших артепарон

Показатели Терапия артепароном

В виде локальных инъекций, п=44 В виде мазевых аппликаций, п=68

до лечения после лечения до лечения после лечения

Интенсивность боли в покое (баллы) 3,79 ■+ 0.63 1,13 + 0,67 3,72 + 0,58 1.20 1 0,57

Интенсивность боли при движении (баллы) 0,02 1 0 68 2,87 *■ 0,65 5.91 ) 0,57 2,69 + 0.56

Интенсивность боли при пальпации (баллы) 4,49 + 0,53 1.83 4 0,42 4.31 + 0,48 1,68 ^ 0.47

П р од о лжител ьность утренней скованности (баллы) 1.48 + 0,17 0,62+ 0.13 1.50 + 0,13 0,58 +0,16 *

Интенсивность реактивного воспаления 1,56 + 0,1В 0,64 + 0,13 1,56 + 0.33 0,65 + 0,12

Ограничение объема движений 2,07 + 0,16 0,81 + 0,15 2,03 + 0,18 0,81 + 0,13

Уровень сульфатированных ГАГ в сыворотке крови (мкг/мл) 151,27+ 16,30 60,98 + 9,50 142,58 +14,69 56.03 + 10,63 *

* - достоверное изменение признака

Важным преимуществом предложенного способа лечения было положительное влияние на обменные процессы в соединительной ткани, а именно, на метаболизм протеогликанов основного вещества, о чем свидетельствует снижение уровня сульфатированных ГАГ в крови больных, получавших артеларон.

У больных контрольных групп, не леченных этим препаратом, наблюдалась динамика только трех клинических показателей: интенсивности боли при пальпации, выраженности утренней скованности и признаков реактивного воспаления (см. таблицу 3). Уровень сывороточных ГАГ снизился, однако степень этого снижения была значительно меньшей, в результате чего содержание ГАГ у большинства больных контрольной группы не достигло нормальных значений и достоверно превышало аналогичный показатель в группе здоровых лиц.

Анализ эффективности терапии с включением артепарона в группах больных с различными формами поражения подтвердил результаты, полученные в общей группе больных ЗОМТ. Наилучшие результаты были получены у больных локтевым периартритом. В этой группе под влиянием локальных инъекций и мазевых аппликаций артепарона произошло наиболее выраженное изменение всех использованных нами показателей.

При проведении суммарной оценки эффективности терапии артепароном положительный результат лечения ("значительное улучшение" и "улучшение") оказался почти в 2 раза выше, а отрицательный результат -

почти в 4 раза ниже в группе больных, получавших артепарон, по сравнению с контрольной группой больных. (См. таблицу 5).

Таблица 5

Суммарная оценка эффективности лечения больных ЗОМТ

Группа обследо ванных Число больных Статистические показатели Результаты лечения

Значительное улучшение Улучшение Без перемен Ухудшение

Больные, получавшие артепарон 109 п 42 49 11 4

% 38,53 44.95 10.09 6,43

Больные, не получавшие артепарон 51 п 7 15 16 13

% 13,73 29,41 31,37 25,49

Сравнение числа дней нетрудоспособности в группах больных ЗОМТ в зависимости от способа лечения показало, что локальная терапия артепароном приводит к сокращению периода нетрудоспособности в среднем на 5-6 дней (см. рисунок 3).

16,95 11,31 38,53% 9,93%

ДНЕЙ ДНЕЙ

группа больных, не получавших артепарон

- группа больных, получавших артепарон Рисунок 3. Число дней нетрудоспособности и частота повторных обострений у больных ЗОМТ.

Анализ частоты возникновения повторных обострений показал, что включение артепарона в терапию ЗОМТ способствует предупреждению рецидивов заболевания (см. рисунок 3). В группе больных, получавших артепарон, число рецидивов, возникших в последующие 1,5 года, оказалось в 4 раза ниже, по сравнению с больными контрольной группы. Причем такая закономерность отмечалась при различных формах поражения околосуставных мягких тканей. Полученные данные свидетельствуют о способности артепарона предупреждать развитие рецидивирующих форм поражения околосуставных мягких тканей.

Следует отметить, что включение артепарона в комплексную терапию ЗОМТ, как правило, не вызывало возникновения побочных реакций. Они были немногочисленны (5,63%) и чаще наблюдались при использовании мазевых аппликаций, что , по-видимому, в большей степени связано с индивидуальной непереносимостью ДМСО. Обнаруженное у некоторых больных усиление болей после первой инъекции артепарона обычно проходило к моменту 2-3 инъекции.

Анализ приведенных выше данных делает возможным сделать заключение, что артепарон в виде мазевых аппликаций и локальных инъекций позволяет значительно повысить эффективность терапии и может широко применяться в лечении наиболее распространенных форм поражения околосуставных мягких тканей.

Полученные результаты клинического исследования нашли свое подтверждение и при экспериментальном воспроизведении поражения ОМТ. В работе была использована папаиновая модель повреждения околосуставных мягких тканей. Как- известно, этот фермент разрушает структуру протеогликанового комплекса, гидролизуя белковые связи. В ряде исследований было показано, что введение папаина в сустав вызыает развитие деструктивного процесса в суставном хряще. (Кондратьев B.C.,

Фиалкова М.А., 1987). Исходя из этого мы предполагали, что периартикулярное введение папаина будет способствовать возникновению дегенеративных изменений в мягких тканях у экспериментальных животных.

Результаты гистологического контроля подтвердили повреждение околосуставных мягких тканей: в участках введения папаина наблюдалось утолщение фиброзно-волокнистого слоя, дезорганизация основного вещества, проявляющаяся разволокнением, фрагментацией фибриллярных структур, нарушением их правильной ориентации. При этом в препаратах обнаружено появление созревающих фибробластических элементов, что свидетельствует об усилении продукции компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Аналогичная картина обнаружена и в участках мышечной ткани: на фоне дистрофических изменений миофибрилл, отмечалась периваскулярная инфильтрация межмышечной соединительной ткани, очаги фиброза.

Развитие поражения околосуставных мягких тканей после введения папаина сопровождалось значительным нарастанием уровня сульфатированных гликозаминогликанов в сывортке крови лабораторных крыс. Интересные результаты были получены у тех животных с повреждением околосуставных мягких тканей, которые получали инъекции артепарона. В исследованных образцах тканей отмечены менее выраженные нарушения структуры фиброзно-волокнистого и мышечного слоя. Кроме того, при определении содержания сывороточных гликозаминогликанов установлено, что их уровень оказался достоверно ниже, чем у животных, не получавших артепарон, хотя и превышал этот показатель у крыс контрольной группы (см. таблицу 6).

Таким образом, экспериментальные данные служат еще одним доказательством эффективности артепарона в локальной терапии периартикулярных поражений.

Таблица 6

Уровень сульфатированных ГАГ в сыворотке кови лабораторных крыс

Группа животных Число животных, п Уровень ГАГ Процент положительных проб

Контрольная группа 16 М гп 91,83+ 5,41 Р т 12,5 8,27

Группа, получавшая лапаин 21 М т 145,19+ 8,22 Р т 85,71 7,64

Г рулпа, получавшая папаин и артепарон 23 М т 112,13+ 4,01 Р т 39,13 10,18

В заключение следут отметить, что использование описанных выше методов введения артепарона в зону поражения при ЗОМТ позволяет добиться более четкого клинического эффекта, сократить сроки лечения, предупредить развитие повторных обострений. В связи с этим включение артеларона в комплексную терапию ЗОМТ может быть рекомендовано для широкого применения е амбулаторной практике. Предложенный метод количественного определения уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови дает возможность объективно судить о тяжести патологического процесса при ЗОМТ, адекватно оценивать эффективность проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Заболевания околосуставных мягких тканей широко распространены среди работников промышленных предприятий, преимущественно среди представителей рабочих специальностей. Наиболее часто у обследованного контингента диагностируются периартриты верхних

конечностей, тендовагиниты, несколько реже - бурситы нижних конечностей.

2. В сыворотке крови больных с заболеваниями околосуставных мягких тканей повышается уровень суяьфатированных ГАГ, однако, степень нарастания этого показателя оказалась меньшей, чем при ревматоидном артрите и остеоартрозе.

3. Содержание сульфатированных ГАГ у больных с изолированными формами - периартритами, тендосагинитами и бурситами достоверно не различалось; при сочетанных формах поражения наблюдается более высокий уровень ГАГ, чем при отдельных нозологических формах.

4. Наличие реактивного воспаления и длительного рецидивирующего течения при различных формах поражения околосуставных мягких тканей сопровождалось более выраженным нарастанием уровня сульфатированных ГАГ.

5. Включение локальной терапии артепароном в комплексное лечение больных периартритом, тендовагинитом и бурситом способствует более существенной положительной динамике клинических показателей, достоверному снижению уровня сульфатированных ГАГ, а также препятствует развитию повторных обострений. •

6. Анализ динамики клинических и лабораторных данных свидетельствует о высокой эффективности как локальных инъекций артепарона, так и мазевых аппликаций этого препарата в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами и диметилсульфоксидом в печении различных форм периартикулярных поражений.

7. Экспериментальное повреждение околосуставных мягких тканей у лабораторных животных, вызванное с помощью введения папаина, сопровождается увеличением содержания сульфатированных ГАГ в сыворотке крови.

8. Введение артепарона лабораторным животным с экспериментальным повреждением околосуставных мягких тканей препятствует развитию дегенеративно-дистрофических изменений в тканях, а также способствует снижению уровня сульфатированных ГАГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики повреждений околосуставных мягких тканей, оценки тяжести процесса, наличия реактивного воспаления целесообразно определение уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови с помощью цветной реакции с диметилметиленовым синим. Значения уровня сывороточных ГАГ, превышающие 65,59 мкг/мл, могут рассматриваться как свидетельство поражения околосуставных мягких тканей. Оценка динамики этого показателя необходима для контроля за эффективностью лечения.

2. Метод определения сульфатированных ГАГ может быть использован для дифференциальной диагностики заболеваний суставов (РА, ОА) и периартикулярных поражений. Для больных заболеваниями околосуставных мягких тканей характерно повышение уровня ГАГ до 140 мкг/мл, для больных остеоартрозом - до 200 мкг/мл, для больных ревматоидным артритом - до 290 мкг/мл.

3. Для повышения эффективности лечения заболеваний околосуставных мягких тканей и профилактики рецидивов целесообразно включение в комплексную терапию артепарона - препарата, влияющего на основные

патогенетические механизмы заболевания. При повреждении околосуставных мягких тканей терапия артепароном как в виде локальных инъекций, так и в виде мазевых аппликаций способствует быстрому клиническому эффекту и нормализации уровня сывороточных ГАГ, снижению частоты повторных обострений заболеваний околосуставных мягких тканей.

4. Методика локальных инъекций артепарона состоит из 5-6 подкожных инъекций, назначаемых 2 раза в неделю. Однократно вводят 1 мл артепарона с 2-3 мл 0,5% новокаина. При мазевых аппликациях артепарона с диметилсупьфоксидом и нетероидными противовоспалительными срдествами мазевое средство наносят на кожу над участком поражения 2-3 раза в день, курс лечения составляет 10-12 процедур.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Значение определения антител к гликозаминогликанам в иммунологической диагностике заболеваний внесуставных мягких тканей (Макеева Е.В., Левина А.П., Гичкун Е.П.) - // В кн.: Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины. XII Конференция молодых ученых. - Волгоград. - 1993. - с. 63-64.

2. Антитела к гиалуроновой кислоте и гликозаминогликан-полисульфату как диагностический критерий при заболеваниях внесуставных мягких тканей (Мокрова Е.А., Левина А.П., Бабаева А.Р.) - // Тез. докл.

1 межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области. - Волгоград. - 1994. - с. 25-26.

3. Сравнительная оценка эффективности диметилсульфоксида в лечении миофасциального болевого синдрома (Бабаева А.Р., Грехов P.A., Левина

А.П., Трубенко Ю.А.) ■ // В кн.: Актуальные вопросы медицины. 49-научная сессия. - Волгоград. - 1994. - с. 48.

4. Содежание сывороточных гликозаминогликанов при повреждении околосуставных мягких тканей в клинике и эксперименте. (Макеева Е.В., Левина А.П., Бабаева А.Р.) - // В кн.: Крово - лимфообращение и иммунокомпетентные органы. Сборник научных статей. Том 47., выпуск 1, - Волгоград, 1994. - с. 86 - 89.

5. Биохимические и иммунологические маркеры поражения соединительной ткани при периартикулярных дегенеративно-дистрофических процессах. (Бабаева А.Р., Макеева Е.В., Мокрова Е.А., Левина А,П.) - // В книге (Тезисы конференции) "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов." - Рязань. - 1995. - с. 24.

6. Клиническая и иммунологическая характеристика заболеваний внесуставных мягких тканей (Бабаева А.Р., Макеева Е.В., Мокрова Е.А., Левина А.П., Грехов Р.А.) - // Тез. юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика

А.И. Нестерова. - Москва, 1995. - с. 57-58.

7. Biochemical and immunological disturbances in soft tissue rheumatism (Zborovsky А.В., Babaeva A.R., Makeeva E.V., Levina A.P., Mokrova E.A.' -// Original abstract from for Scandinavian Journal of Rheumatology. - 1995.

8. Glycosaminoglycan polysulphate and its combination with dimethylsulphoxide in the local therapy of the diseases of periarticular tissues. (A.R. Babaeva, A.P. Levina, R.A. Grekhov, A.B. Zborovsky) - // Interscience world conference on inflammation, antirheumatics, analgesics, immunomodulators. - Geneva, 1995. - abstract No 143.

9. The efficacy of the local therapy using GAG polysulphate in periarthritis ( Zborovsky AB., Babaeva AR., Levina AP., Grekhov RA) - //

8th Mediterranean congress of rheumatology. - Turkey. - 1996. -abstract No PIII-176.