Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клиническое значение определения уровня антител к гликозаминогликанам при заболеваниях внесуставных мягких тканей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

pre оа

; - ' " На правах рукописи

МОКРОВА Елена Александровна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ АНТИТЕЛ К ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНАМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНЕСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.39 — ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 1996

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии и филиале Института ревматологии РАМН.

Научный руководитель: Академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А. Б. ЗБОРОВСКИЙ

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник, А. Р. БАБАЕВА

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. А. ДАВЫДОВ

Доктор медицинских наук, профессор Е. В. ЦЫБУЛИНА

Ведущее учреждение: Ярославская государственная медицинская

академия.

Защита состоится «3>0 »¿ЪУТ&ЯЬлЛВ96 г. в 70 часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.54.01 Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан «

»¿¿^"К&^/Ь^сА996 г.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ю. К. ФИЛИМОНОВА

п r и а я хл рлкткр1тнтика рлпптн

актуя^упгн> nrnff^pv^. в последние голы большое внимание уделяется проблеме заболеваний внесуставных мягких тканей СЗВМТ). Значительная распространенность ЗВМТ. поражение лиц наиболее трудоспособного возраста, длительный период временной

нетрудоспособности, частые. случаи хронизации процесса - все это делает актуальной проблему ЗВКТ.

. Несмотря ка большую распространенность ЗВМТ, разработанные критерии диагностики недостаточно информативны: показатели общепринятых лабораторных тестов, как правило, не выходят за границы нормальных значений, а рентгенологические изменения либо отсутствует, либо, в редких случаях, демонстрирует"наличие кальциФикатов в мягких тканях С КГ), что не дает достаточно полного представления о глубине и тяхксти патологического процесса. В настоящее врем диагностика наиболее распространенных Форм поражения внесуставных мягких тканей СН'ГО основана на клинических проявлениях, среди которых преобладает субъективные оцушения больного. Для достоверной оценки тяжести патологического процесса, склонности его к рецидивированиа. а также для контроля за адекватностью проводимого лечения необходимы объективные лабораторные тесты.

Как было показано рядом морфологических исследований, при ЗВМТ в сухожильно-связочном аппарате развивается дегенеративный процесс, приводящий к деструкции основного вещества соединительной ткани ССТ) и ее Фибриллярных структур С Астапенко М. Г. и соавт.. 1975, Кузнецова Н.Л. и соавт., 1S88, Riley и соавт.. 1994, и др. ), сопровождающейся высвобождением различных компонентов СТ. Доказано, что зти компоненты обладаэт выраженной антигенной активностью с Данилова Т.А. и соавт., 1983, казина Н.М. и соавт., 1986. Alsalameh и соавт., 1990, и др.). Они могут вовлекаться в иммунопатологический процесс и способствовать

его дальнейшему развитию.

Учитывая все изложенное выше, мы предположили, что при ЗВМТ возможно Формирование иммунных реакций на компоненты протеогликанов СПГ) и. в связи с этим, уровень содержания сывороточных антител к гликозаминогликанам с ГАГ ) может оказаться выше, чем у здоровых лиц. С помощью метода иммуноферментного анализа СИФА), было -проведено определение уровня антител к гиалуроновой кислоте С ПО и ГАГ-полисульФату в сыворотках крови больных с различными нормами ЗВМТ в сравнении с таковыми у больных ревматоидным артритом CPA), остеоартрозом С OA) и у здоровых лиц (3JD.

прлъ кгг-гмппатоя целью настоящей работы явилось повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики ЗВМТ, а также объективизация контроля за эффективностью лечения больных с различными Формами поражения ВМТ.

В соответствии с целью были поставлены следующие ззпзуи крсгягпвачия:

1. Разработать способ определения антител к ГК и ГАГ-полисульФату при Зй'ГГ на основе метода ША.

2. С помощью указанного метода провести определение уровня антител к

1

ГАГ в сыворотках крови больных с ЗВМТ в сравнении с таковым у больных PA, OA и ЗЛ.

3. Провести определение уровня антител к ГАГ при различных Формах ЗЕЧТ.

4. Изучить зависимость количественного содержания антител к ГАГ от клинических особенностей ЗВМТ.

• 5. Оценить динамику определяемых показателей у больных с ЗВМТ в результате проводимой терапии.

6. Выззать повреждение околосуставных мягких ткачей у экспериментальных швотных.

7. Изучить уровень антител к ГК и ГАГ-полисульфату в сыворотках крови экспериментальных швотных с повреждением околосуставных мягких тканей в сравнении с контрольной группой животных.

Научная кпкнзиа работа. Впервые у больных с ЗВМТ п сыворотке крови определено содержание антител к ГЛГ С ГЦ и ГАГ-полиеульФату 3 и проведено сравнение с таковым у больных РА, ОА и ЗЛ. Наряду с этим дан анализ зависимости уровня антител к ГАГ от клинической Форш поражения ВМТ, тя:касти и распространенности процесса. Впервые изучено влияние различных методов .лечения ЗВМТ на -содержание антител к ГАГ. Новым аспектом исследования явилась оценка выраженности гуморального иммунного ответа на указанные антигены при экспериментальном повреждении ВМТ.

В результате проведенного исследования впервые установлено, что при ЗВМТ дегенеративно-дистрофического характера развивается иммунный ответ на ГАГ, что может рассматриваться как свидетельство повреждения СТ при этик заболеваниях. Обнаружена зависимость уровня антител к ГАГ от Формы поражения ВМТ, наличия признаков реактивного воспаления, сочетанных Форм ЗВМТ. Выявлена корреляция между уровнем антител к ГК и ГАГ-полисульфату. Показана диагностическая информативность исследовании« показателей, обнаружена т: положительная динамика под влиянием комбинированных методов лечения. Впервые показано, что при экспериментальном повреждении околосуставным мягких тканей развиваются гуморальные иммунные реакции к ГК и ГАГ-полисульфату.

Ппактичрг'кая пдт-'пгп» ряботн, Метод иммунологической диагностики заболеваний внесуставныи мягким тканей, основанный на определении антител к ГАГ' С ГК и ГАГ-полисульФату э в сыворотке крови больных с ЗВМТ. обладает высокой специфичностью и чувствительностью и может быть использован в качестве объективного лабораторного критерия поражения ВИГ.

Оценка иммунного ответа к ГК и ГАГ-полисульфату позволяет не только выявить иммунологические нарушения при ЗВМТ, но и косвенно судить о тяжести поражения СТ при этой патологии. Использование разработанного метода в клинической практике позволяет проводить

раннюю диагностику ЗВМТ, дифференциальную диагностику различных поражений БМТ с РА, правильно оценить тяжесть состояния больного, прогнозировать вероятность хронизации процесса, а также контролировать адекватность проводимого лечения.

На згшиту выносится положниа о клиническом значении определения уровня антител к ГАГ С ГК и ГАГ-полисулы$ату ) в объективной диагностике различных Форм ЗВМТ, в прогнозировании характера течения ЗБМТ и оценке эффективности проводимой терапии.

Апрпбатшя nafinTH- основные положения работы доложены на I Межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области С1994 г.), где она была удостоена III премии по теме: "Медицина, охрана здоровья.": на конференциях молодых ученых С1993,1995 г.г.), годичных научных сессиях Волгоградской медицинской академии (1993,1994,1995 г. г. ), I съезде ревматологов России С Оренбург, 1993 г.), I Всероссийской конференции по бишофиту С 1993г.).

Материалы работы были представлены на Всероссийской конференции "Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация" С Москва, 1995 г.), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова С Москва, 1995 г.).

публикации- По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 4 - в центральной и 1 - в международной печати.

виргранив в практику. Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений г. Волгограда и используются при обследовании больных в ГКБСМП, медико-санитарной части производственного объединения "Красный Октябрь".

гууърм и структура лисгартаиии. Диссертация состоит из введения, части первой - обзора литературы и второй - собственных исследований, в которую включены главы: клиническая характеристика больных, методы исследования, две главы, содержащие результаты собственных

исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, Л рисунками, 7 выписками из историй болезней. Библиографический указатель состоит из 88 отечественных и 201 зарубежных источников.

Под нашим наблюдением находилось 236 человек, из них - 152 больных с различными формами ЗВМТ, 68 больных РА, 36 больных ОЛ, 40 здоровых лиц.

В группе больных с различными Формами ЗВМТ из 152 обследованных было 88 женщин С 57, 9 %) и 64 мужчины С 42,1 %). Распределение больных по возрасту показано в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с звмт по возрасту.

Возраст до 20лет 21-30 31 -40 41-50 51-60 свыше 60 лет

Число больных 0 7 33 67 35 10

% 0 4,6 21.7 44,1 23,0 6,6

Как видно из представленных в таблице' данных, в группе больных с

г

ЗВМТ преобладают лица наиболее трудоспособного возраста с 70,4 % больных были в возрасте от 21 до 50 лет).

Среди наблюдаемых больных с звмт были представители различных социальных и профессиональных груш, что отражено в таблице 2.

. По профессиональному признаку разделение происходило на лиц, непосредственно связанных с Физической нагрузкой, объединенных в группу рабочих, и лиц, не занятых тяжелым Физическим трудом, объединенных в группу служащих. Среди обратившимся на прием были также пенсионеры, выделенные в отдельную группу.

таблица 2.

Распределение больных с ЗЕМТ по процессиям.

Группы Рабочие Служащие Пенсионеры

Количество 94 46 12

% 61,84 30,27 7,89

'Лгк видно из таблицы, основную часть больных с ЗВМТ состазгли рабочие и служащие С 92,11 % от общего числа обследованных с замтз. то есть представители основных социальных групп городского населения. Наибольшее число больных с патологией ВМТ составили лица, чья трудовая деятельйость была непосредственно связана с Физической нагрузкой (61,84 % 3.

Структура ЗВМТ представлена на рис. 1.

тендшшты (13.2%)

сочетания (7.2%) миозиты (7.9%)

бурситы (9.2%)

периартрззты (62.5%)

Рис. 1. структура земт.

В структуре ЗВМТ преобладали болезни околосуставных мт С 92,1%). Пернартрит различной локализации представлял наиболее значительную нозологическую группу С 62,5 % Наиболее часто при периартрите в процесс были вовлечены плечевые, локтевые суставы, реже наблюдались периаргриты тазобедренных суставов и стоп. Примерно у 14 % больных наблюдалось двустороннее поражение суставов, либо поражений двух соседних суставов. Поражения сухожилий наблюдались у 13,2 '/. больных.

Бурситы обнаружены у 9,2 %. Миозиты составили 7,9 %. Сочетание двух и более клинических форы заболевания выявлено у 7,2 % больных.

Диагноз устанавливался, исходя из рабочей классификации и номенклатуры ревматических болезней, на основании клинических признаков поражений внесуставних МТ, описанных В. А. Насоновой и М. Г. Астапенко.

Продолжительность заболевания колебалась от 2-х дней до 3 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 1,3 ± 0.5 лет. ПродолжшнльНшль обострения на начало ооследавания колебалась от 2-х дней до 2-х месяцев. Средняя продолжительность обострения составила 16,2 ±1,3 дня. Первичное обращение к врачу по поводу данной патологии отмечалось у 67,1 % больных. Клинические, лабораторные и рентгенологические признаки воспалительного или дегенеративно-дистрофического поражения суставов отсутствовали. В группу обследованных больных не были включены лица, имешие заболевания внутренних органов.

Для выявления антител к ГАГ в сыворотках крови мы использовали непрямой вариант твердофазного метода иммуноФерментного анализа. Постановка метода осуществлялась по наиболее распространенной схеме, описанной в различных литературных источниках С Фримель Г. и соавт., 1937, Нго Т.Т. и соавт., 1988, и ДР. ).

В качестве антигенов использовались препараты несульФатированных и сулъфатированнта гликозачиногликанов: гиалуроновая кислота

Белорусского НШЗМ и ГАГ-полисульФат С производства фирмы Luitpold-Werk, Германия).

Была проведена дополнительная очистка препаратов ГАГ от примесей белков методом гель-хроматографии на колонках с ДЗАЗ-даллюлозой.

Контроль чистоты полученного препарата проводили. определяя содержание белка по лоури. а также с помощью электрофореза в

полиакриламидном геле с окраской столбика геля амидо-черным 10 В или бромФеноловкм синим.

По результатам предварительных исследований были выбраны следующие оптимальные концентрации антигенов: гиалуроновая кислота -100 мкг в 1 мл, ГАГ-полисульФат - 50 мкг в 1 мл. Наиболее приемлимым оказалось проведение сенсибилизации планиетов при температуре 20° с в течение 18 часоз.

В диагностических и дифференциально-диагностических целях, а также для оценки взаимосвязи изучаемых параметров с другими показателями иммунного статуса больных, были выполнены некоторые распространенные иммунологические тесты.

Иммуноглобулины классов А. й и И определяли методом радиальной иммунодиФФузии в агаровом геле по Мапс1п1 с применением моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов -человека производства Н/МЭМ им. Гамалеи. Ревматоидный Фактор определяли с помощью реакции латекс-агглюгинации.

В работе использована модель повреждения околосуставных МТ с помощью введения экспериментальным животным протеолитического Фермента папаина. 1

В эксперимент были включены 50 крыс породы \lislar, весом 300-350 грамм, в возрасте 3-4-х месяцев. 1 мг, папаина вводили в о, 1 мл дистиллированной воды подкожно на уровне средней трети хвоста 32 животным. Инъекции делали два раза в неделю в течение 4-х недель. Контрольную группу составили 18 крыс, которым по той же схеме вводили 0,1 мл Физиологического раствора. Через з недели с момента последней инъекции швотных забивали, производили забор крови для постановки ИФА и материала для морфологического исследования из участков введения папаина. Образцы тканей заливали 10% раствором Формалина. Морфологическое исследование проводилось в отделении патологической анатомии ГКБСМП.

Результаты проведенных исследований анализировали с помощью методов вариационной ' статистики. Определяли следующие показатели: среднюю величину уровня антител к гиалуроновой кислоте и ГАГ-полисульфату, среднее квадратичное отклонение, ошибку репрезентативности, частоту выявления положительных результатов, доверительный коэффициент, коэффициент корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ '/ГГМ.ЮПШЯ И УК ОГСУХДгШп

При проведении ИФА в сыворотках крови ЗЛ антитела к ГК и ГАГ-полисульфату были обнаружены в минимальной концентрации С см. таблицу 3). Исходя из уровня антител у здоровых лиц, была установлена верхняя граница нормального содержания антител по Формуле М + б, что составило для показателя уровня антител к ГК - 0,039 ед. оптической плотности, а при использовании в качестве антигена ГАГ-полисульФата -0,095 ед. оптической плотности.

таблица 3.

Показатели уровня антател к ГК и ГАГ-полисульфату

у больных с ЗВМТ, РА, ОА и здоровых лмц.

Группы обследованных Количество ПОка-за-те-ли Уровень антител Сед. оптической., плотности >» 10-3) к Пока-за-те-ли Частота выявления повышенного уровня антител С % ) К

ГК ГАГ-поли-сульфату ГК ГАГ-поли-сульфату

больные с ЗВМТ 152 М 48,03 122,99 Р 78,95 83,55

ш 1,22 2.79 П) 3,31 3,01

Больные РА 68 М 79.90 158,88 Р 95,59 97,06

т 4.57 6,87 и 2,49 2,05

Больные ОА 36 М- 42.30 114,00 р 72,22 88,89

т 2,77 4,51 ш 7,47 5,24

Здоровые лица 40 М 30,70 69,55 р 7,5 5,0

т 1,28 3,98 гл 4.16 3,45

Оказалось, что у ЗЛ частота обнаружения повышенного уровня антител к ГК составила 7,5 %, а к ГАГ-полисульфату - 5 %. Такой невысокий процент положительных проб в контрольной группе ЗЛ говорит о специфичности использованного метода в диагностическом плане.

При определении уровня антител к ГК и ГАГ-полисульфату в сыворотках крови больных с ЗВМТ было установлено достоверное

ч

увеличение показателей в 1,6 и 1,8 раза соответственно по сравнению со ЗЛ, причем, коэффициент корреляции между показателями уровня антител к ГК и ГАГ-полисульфату оказался достаточно высоким с г= 0,345 з. Частота выявления положительных проб при определении уровня антител к ГАГ у больных с ЗВМТ составила 78,95 X при использовании в качестве антигена ГК и 83.55 % - при использовании ГАГ-полисульфата, что свидетельствует о Формировании гуморального иммунного ответа на полисахаридные компоненты протеогликанов СТ при ЗВМТ.

Группы больных РА и ОА были использованы нами в качестве "положительного" контроля, так как при этих заболеваниях рядом авторов были выявлены иммунологические нарушения в Форме усиления гуморального и клеточного иммунного ответа на компоненты СТ. Сравнение результатов, полученных при определении уровня антител к ГАГ в группе больных с ЗВМТ и группах больных РА и ОА продемонстрировало,, что в сыворотках крови больных РА по сравнению с группой больных ЗВМТ анализируемые

г

показатели были достоверно выше при использовании обоих антигенов, в то время, как группы больных с ЗВМТ и ОА достоверно между собой не различались.

Полученные данные отражают связь между выраженностью иммунологических сдвигов, с одной стороны, и патогенетическим механизмом, а также тяжестью повреждения СТ - с другой. Наиболее значительное нарастание сывороточных антител к ГАГ обнаружено при РА -заболевании с доказанной аутоиммунной природой и активным воспалительным процессом, в то время, как при ревматических процессах.

{арактеризушикся преобладанием дистрофических нарушений С ОА ммунологические реакции носят вторичный характер и могут рассматриваться как свидетельство дезорганизации структурных компонентов СТ. Частота выявления повышенного уровня антител к ГАГ у ¡ольных РА и ОА значительно превышала процент положительных проб в ■руппе ЗЛ, что подтверждает высокую информативность разработанного (етода.

Сравнение показателей уровня антител к ГАГ при различных Формах юражения ВКГ продемонстрировало достоверное повышение уровня антител : использованным антигенам во всех группах ЗВМТ по сравнению со ЗЛ. в ю время, как между собой анализируемые показатели в группах больных с сдельными Формами ЗВМТ достоверно не различались Сем. таблицу 4).

таблица 4. .

показатели уровня антител к ГК и ГАГ-гадшсульшату у больных с различными Формами ЗВМТ и у здоровых лиц.

Группы обследованных Показатели Уровень антител С ел.оптической ч плотности к 10-3) к Показатели Частота выявления повышенного уровня антител (Пк

ГК ГАГ-поли-сульФату ГК ГАГ-ПОЛИ- сульфату

Больные М 47.89 123.61 Р 76.84 84.21

периартритом ш 1.63 3. 43 . П1 4,33 3.74

Больные М 46,39 121,94 Р 80,0 85.0

тендовагинитом ш 2.69 5.12 га 8,94 7.98

Больные М 54.10 115,12 Р 78,57 85.71

бурситом ш 3,93 6, 54 га 10.97 9.35

Больные М 49.66 125.48 Р 83,33 75,0

миозитом ш 3.18 4, 82 ш 10,76 12.5

Здоровые М 30.70 69,55' Р 7,5 5.0

лица ш 1,28 3, 98 ш 4.16 3.45

Обращает на себя внимание изменение уровня антител к ГК ГАГ-полисульФату в зависимости от клинических вариантов ЗВМТ. Так, ш наличии сочетанных Форм поражения ВМТ обнаружено достовернс увеличение содержания уровня антител к ГАГ по сравнению изолированными формами. Частота выявления положительных нр< при этом достоверно не различалась, однако наблюдалась тенденция нарастанию процента положительных проб при использовании сбо! антигенов у больных с сочетанными поражениями ВМТ Сем. рис. 2, 3 Следовательно, иммунологические нарушения у больных с ЗВМТ болI выражены при сочетанных поражениях ВМТ, что отражает связь меж исследованными показателями и распространенностью патологическо процесса при внесуставных поражениях, можно предположить, что развит периартикулярного поражения одновременно в нескольких анатомическ зонах вызывает большую стимуляцию гуморального звена соответственно, большую продукцию специфических антител. Возможно, ч возникшие аутоиммунные реакции, в свою очередь, способству генерализации повреждений СТ.

Интересны результаты сравнения показателей в группах больных ЗВМТ в зависимости от наличия или отсутствия признаков реактивно воспаления. Так, обнаружено достоверное увеличение уровня антител к и ГАГ-полисульФату и частоты выявления положительных проб соответствующих тестах при наличии клинических признаков реактивне воспаления С см. рис. 2, 3 ). Из этого следует, что ЗВ1> сопровождающиеся развитием реактивного воспаления, характеризуют более выраженными иммунными реакциями на сульфатированные несульФатированные формы ГАГ', что, в свою очередь, дает основание 1 использования метода определения содержания антител к ГАГ в ' качес: объективного критерия, отражающего не только степень, но и харак: поражения внесуставных мт.

Как установлено в - ходе исследования, продолжительное

..геа

Г

II

сочетание форм реакт.воспаление

отсутствует ШЩ присутствует

рис. г. содержание антител к ГК в зависимости от наличия сочетании поражений вит и признаков реактивного воспаления.

'о

■ т—I

я-

и 1>

Ч 1>

а н а

га .а X 1> и о

Оч >>

128 326 124 122 120 118 116

сочетание форм реакт.воспаление

отсутствует

присутствует

Рис. з. Содержание антител к ГАГ-шлисулыхату в зависимости от наличия сочетании поражений ВМТ и признаков реактивного воспаления.

заболевания также влияет на показатели уровня антител к: ГАГ. Оказалось, что в группе больных с ЗШГ с продолжительностью заболевания менее 1-го месяца, уровень антител как к ГК. так и ГАГ-полисульФату, был достоверно ниже, чем в группе больньи с длительностью процесса от 1-го до 3-х месяцев и свыше 3-х месяцев. Частота выявления повышенного уровня антител к ГК была достоверно выше в группе больных с длительностью заболевания свыше 3-х месяцев по сравнению с группой, страдащей ЗВМТ менее 1-го месяца, а при использовании в качестве антигена ГАГ-полисульФата - достоверное увеличение выявлено между группами с продолжительностью заболевания свыше 1-го месяца и менее 1-го месяца Сем. таблицу 5). Следовательно, при длительно текущем патологическом процессе происходит более существенное нарастание уровня антител к ГАГ. что может быть связано с более длительной стимуляцией иммунной системы продуктами деградации протеогликановых комплексов. Нельзя исключить и патогенетическую роль специфических антител в поддержании тканевых повреждений.

таблица 5.

Уровень антител к ГАГ в зависимости от продолжительности заболевания.

Продолжительность Количество Пока-за-те-ли Уровень антител С ед. оптической ПЛОТНОСТИ * 10~3) к ПОка-за-те-ли Частота выявления повышенного уровня антител С % Э к

заболевания ГК ГАГ-поли-сульфату ГК ГАГ-ПОЛИ-сульФату

До 1 месяца 76 м 44.46 112.92 Р 61,11 69,74

л 1,73 3.24 И 5,59 5,27

От 1 месяца до 3 месяцев 45 М л 50.17 2.14 136.74 5.71 р ш 75,56 6,41 88,89 4,68

Свыше 3 месяцев 31 М ш 52.36 2,84 134.68 4.16 р и 85,71 5,92 91,43 4,73

При проведении сравнения диагностической информативности предложенного метода и ' общепринятых иммунологических показателей, выявлено достоверное превышение частоты выявления повышенного уровня антител к ГК и к ГАГ-полисульфату по отношению к проценту положительных проб при определении уровня 1й А, Шви М, а также титра ревматоидного Фактора, что, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии при ЗВМТ грубых иммунологических нарушений, а с другой -подтверздает возможность использования метода определения специфических антител в качестве вспомогательного критерия лабораторной диагностики при патологии МТ С см. рис. 4 ).

ьЭ

Н *—t 1—Н

о £=Г о

Он

к

80 70 60 50403020100-

1 * I

_____________

ГК ГАГ-пс Р-3> Иг А Иг С ИгМ

=г

рис.4, частота выявления положительных проб при определении уровня антител к ГАГ и общепринятых иммунологических показателей.

Определенный интерес представляло сравнение показателей уровня антител к ГАГ в динамике лечения больных с ЗВМТ. Было обнаружено, что после проведенного лечения у больных с изолированными Формами поражения внесуставных МТ произошло достоверное снижение уровня антител, за исключением группы больных миозитом при использовании в

качестве антигена ГК Сем. таблицу 6). Анализ содержания уровня антител к ГАГ после лечения продемонстрировал также то,. что в большинстве групп больных с ЗВМТ средние показатели не достигли верхней границы

I

нормы, что, по-видимому, обусловлено характерной для иммунологических реакций инертностью.

Таблица 6.

Сравнительная характеристика уровня антител к ГАГ в динамике лечения больных с ЗВМТ.

Уровень антител

Пока- Сед.оптич.плотности * к

Группы зате- ГК ГАГ-полисульФ.

больных до после до после

лечения лечения лечения лечения

Общая группа М 48,03 41,07 122,99 99,78

больных с ЗВМТ п 1,22 1,64 2,79 2,33

Больные М 47,89 40,55 123,61 98,83

периартритом • т 1,63 1,35 3,43 3,45

Больные М 46,39 38,18 121,94 96,75

тендовагинитом и 2,69 1,92 5,12 2,15

Больные М 54', 10 42,03 115,12 92,50

бурситом ш 3,93 1,76 6,54 5,04

Больные М 49,66 43,24 125,48 94,91

миозитом л 3,18 2.64- 4,82 5,13

Интересные результаты были получены при анализе динамики содержания антител к ГАГ в зависимости от вида полученной больными терапии С см. рис. 5, 6 ). Установлено, ■ что динамика исследованных показателей была менее выраженной у тех больных, которые получали медикаментозную терапию только в виде нестероидных противовоспалительных средств СНПВС), по сравнению с группой больных, получавших, наряду с НПВС, локальную терапию диметилсулыЮксидом и артепароном.

1 ■ •" Так, при использовании только НПВС средние показатели уровня антител к ГАГ ни в одной из сравниваемых групп не достигли нормальных значений, в то время, как при использовании комбинированной терапии

Рис. 5. ' Уровень антител к ГК у больных с ЗВМТ в зависимости от вида проводимой терапии.

Рис. 6. Уровень антител к ГАГ-полисульфату У больных с ЗВМТ в зависимости от вида проводимой терапии.

уровень антител к ГК и ГАГ-полисульфату достиг значений верхней границы нормы у больных периартритом, тендовагинитом, миозитом, а уровень антител к ГАГ-полисульФату - еще и в общей группе больных с ЗВМТ. Частота выявления повышенного уровня антител к ГАГ заметно снизилась в группе больных с ЗЕЧТ, получавших комбинированную терапию.

На основании изученных показателей можно сделать вывод о высокой эффективности комбинированной медикаментозной терапии с включением артепарона при наиболее распространенных Формах периаргикулярных порзкений. Следует отметить, что локальное введение артепарона, представляющего собой комплекс сульфатированных ГАГ, не приводило к нарастанию специфических ачтител, а напротив, способствовало их снижению. По-видимому, это связано с непосредственным воздействием на очаг поражения данного препарата, обладающего, наряду с противовоспалительным эффектом, способностью стимулировать репаративные процессы в тканях путем активации синтеза протеогликанов.

Тот Факт, что уровень антител к ГАГ в значительной степени отражает терапевтический эффект того или иного способа лечения, делает возможным использование разработанного иммунологического метода для контроля за качеством терапии.

Для подтверждения результатов клинического исследования мы сочли целесообразным изучить характер иммунного ответа на использованные антигены при создании экспериментальной модели дегенеративного повреждения околосуставных МТ у лабораторных животных. В работе использован метод повреждения околосуставных МТ у крыс с помощью подкожного введения папаина. Развитие дегенеративно-дистрофического процесса в МТ подтверждено результатами световой микроскопии. Анализ данных, полученных при определении уровня сывороточных антител к ГАГ, выявил достоверное их повышение в группе крыс, получавших инъекции папаина, по сравнению с контрольной группой животных С см. таблицу 7). При этом результаты иммуноферментного метода определения антител к ГАГ

коррелировали с выраженностью дистрофических изменений, обнаруженных при морфологическом исследовании образцов тканей, взятых из участка введения папаина. Исходя из среднего значения уровня антител к ГАГ в сыворотках крови контрольных крыс, была установлена верхняя граница нормы по Формуле М + б, что составило 0,055 ед. оптической плотности для ГК и 0,118 ед. оптической плотности для ГАГ-полисульФата.

таблица 7.

Содержание антител к ГАГ в сыворотках крови экспериментальных ¡»шоткых.

Коли- По- Уровень антител По- Частота выявле-

чест- ка- Сед. оптич. плот- ка- ния положитель-

Группы во за- ности * 10-3) к за- ных проб (X) к

ТЁ- те—

животных ли ГК ГАГ-ПО- ли ГК ГАГ-ПО-

лисульф. лисульф.

С повреждением 32 м 97,41 155,59 Р 93,75 90.63

околосуставных

мягких тканей га 3,96 5,67 п 4,28 5,15

Контрольная 18 М 42,75 102,13 Р 5,56 11,11

группа

ш 2,94 3,85 и 5,40 7,41

Частота выявления положительных проб к ГК и ГАГ-полисульфату в группе животных, получавших инъекции папаина, достоверно превышала эти показатели в группе контрольных животных „С pl„ р2 < 0,001 У.

Таким образом, результаты проделанной работы позволяют заключить, что возникакздее при ЗВМТ локальное повреждение ' МТ дегенеративно-дистрофического и воспалительного характера

сопровождается разрушением основного вещества СТ и высвобождением его компонентов, в ответ на которые развиваются специфические иммунные реакции. Одним из проявлений этого процесса можно считать повышение уровня антител к ГК и ГАГ-полисульфату в сыворотке крови, которое было обнаружено у больных с наиболее распространенными Форма?,и ЗВМТ. при этом уже на ранних стадиях поражения внесуставных Ж возникает

достоверное повышение содержания антител к ГАГ, более выраженное при сочетанных Формах поражения и при наличии признаков реактивного воспаления, что дает возможность использовать метод определения антител к ГАГ в качестве критерия лабораторной диагностики, отражащего характер и степень тяжести тканевых повреждений, происходящих при этих заболеваниях.

Следует отметить, что диагностическая информативность метода определения антител к ГАГ значительно превышала общепринятые иммунологические критерии диагностики. Так, процент положительных проб при определении повышенного уровня антител к ГАГ составил в общей группе больных с ЗВМТ 79-84 а в группе с сочетанной патологией -90%, в то время, как при использовании общепринятых иммунологических проб этот показатель не превышал 19 '/..

Снижение уровня антител к ГАГ в , динамике лечения зависело от вида проведенной терапии. При проведении комбинированного медикаментозного лечения, направленного на основные патогенетические механизмы заболевания, динамика исследованного показателя была более выраженной, чем при использовании лекарственной монотерапии. Следовательно, метод определения антител к ГАГ может служить критерием оценки эффективности проведенного лечения.

Тот Факт, что после проведенного лечения не у всех больных

г

уровень антител вернулся к границам нормы, может служить основанием для прогнозирования у данной группы больных -возможности повторных обострений или развития в дальнейшем хронического течения процесса.

Таким образом, метод -определения антител к ГАГ при ЗВМТ достаточно информативен в диагностическом и прогностическом плане, так как он объективно отражает характер и степень тяжести периартикулярных повреждений, а также свидетельствует о склонности процесса к рецидивированию. Важным моментом является возможность использования разработанного метода для оценки эффективности проведенного лечения.

п ы й п л н

1. Повреждение соединительной ткани при наиболее распространенных формах ЗВМТ сопровождается Формированием гуморального иммуиного ответа на полисахаридные компоненты протеогликанов. В сыворотке крови больных с ЗВМТ обнаружено достовернее по сравнению со здоровыми лицами повышение уровня антител к ГК и ГАГ-полисульФату.

2. ИммуноФерментныя метод определения антител к ГК и ГАГ-полисульФату обладает высокой чувствительностью и специфичностью в плане диагностики поражений соединительной ткани при ревматических процессах, в том числе при ЗВМТ.

3. Диагностическая информативность метода определения антител к ГК и ГАГ-полисульФату при ЗВМТ значительно превосходит общепринятые иммунологические тесты. Высокая степень корреляции между уровнем антител к ГК и уровнем антител к ГАГ-полисульфату свидетельствует о возможности использования одного из этих -показателей для оценки тяжести поражения ВМТ.

4. Уровень сызороточных антител к ГК и ГАГ-полисульфату в группе больных ЗВМТ существенно не отличался от аналогичных показателей у больных ОА. но оказался достоверно ниже, чем у больных РА, что свидетельствует о возможности дифференциальной диагностики периартикулярных поражений при РА и ЗВМТ.

5. Содержание антител к ГАГ зависит от клинических вариантов ЗВМТ, продолжительности заболевания и характера его течения. При сочетанных Формах поражения ЗВМТ. при наличии клинических признаков реактивного воспаления и при длительно текущих рецидивирующих Формах обнаружено более существенное нарастание уровня антител к ГАГ.

6. Под влиянием проводимого лечения в общей группе больных ЗВМТ наблюдалась тенденция к снижению уровня антител к ГК и ГАГ-полисульФату. Включение комбинированного метода медикаментозной терапии, заключающегося в сочетании НПВС с локальной терапией артепароном и диметилсульФоксидом, приводило к достоверному снижению сывороточных антител к ГАГ.

7. Экспериментальное повреждение околосуставных МТ с помощью введения папаина сопровождается значительным нарастанием уровня антител к ГК и ГАГ-полисульФату в сыворотке крови лабораторных животных, что подтверждает возможность использования метода определения специфических антител в диагностике периартикулярных поражений.

8. Определение уровня сывороточных антител к ГАГ может быть использовано для ранней диагностики ЗВМТ, объективной оценки тяжести поражения, прогнозирования характера течения процесса, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения.

практические рекомендации

1. Для ранней диагностики ЗВМТ, оценки характера и степени поражения внесуставных МТ целесообразно определение уровня антител к ГК и С или ) ГАГ-полисульфату в сыворотке крови больных ЗВМТ с помощью иммуноферментного метода. Для ЗВМТ характерно содержание специфических антител к ГК от 0,040 до 0,063 единиц оптической плотности, к ГАГ-полисульФату - от 0,095 до 0,157 единиц оптической плотности.

2. Определение антител к ГАГ может быть использовано для дифференциальной диагностики периартикулярных поражений при РА и ЗВМТ. У больных РА наблюдается более высокий уровень антител С к ГК

- от о.064 до 0,118 единиц оптической плотности, к ГАГ-полисульфату

- от 0,158 до 0,215 единиц оптической плотности).

3. Использование метода количественного определения антител к ГАГ может быть рекомендовано для объективной оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования рецидивирующего течения ЗВМТ.

4. В связи с более выраженной динамикой не только клинических, но и использованных лабораторных показателей в группе больных звмт, получавших комбинированное медикаментозное лечение, целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий при ЗВМТ сочетания локальной терапии артепароном с НПВС и диметилсульфоксидом.

1. значение определения антител к гликозаминогликанач в иммунологической диагностике заболеваний внесуставных мягких тканей. // в кн.: Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины. С Тезисы докладов XIII Конференции молодых ученых.) - Волгоград. - 1993. - с.63-64.

2. Клиническое значение исследования сывороточных гликозаминогликанов и антител к ним при заболеваниях внесуставных мягких тканей. ССоавт.- Макеева Е.В.) // В кн.: Актуальные вопросы медицины. (Тезисы докладов 49-ой научной сессии.)- Волгоград,- 1994.-е.51-52.

3. иммунный ответ на компоненты протеогликанов у больных с дегенеративными заболеваниями околосуставных мягких тканей. ССоавт. - Бабаева А. р., Зборовский А. Б.) // в кн.: Крово-, лимфообращение и иммунокомпетентные органы. С Сборник научных статей.) - Том 47, выпуск 1. - Волгоград. - 1994.- с.3-7.

4. Бишофит в локальной терапии заболеваний внесуставных мягких тканей. С Соавт. - Бабаева А. Р., Макеева Е. В. ) // В кн.: БишоФит в лечении заболеваний суставов. с Тезисы докладов I Всероссийской конференции.) - Волгоград. - 1993. - с. 14-15.

5. Антитела к гиалуроновой кислоте и гликозаминогликан-полисульфату как диагностический критерии при заболеваниях внесуставных мягких тканей. С Соавт. - Левина А. П.» Бабаева А. Р.) // В кн.: Медицина, охрана здоровья. Физкультура и спорт. С Тезисы дооадов I межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области.) - Волгоград. - 1994 г. - с.25-26.

6. Диагностическое значение определения сывороточных ГАГ и антител к ним при заболеваниях внесуставных мягких тканей. ССоаат. Микеева Е.В., Бабаева А. Р.) //в кн.: "Областной клиничеокгл -90". С Научно-практический сборник. 3 - 1995. - С. 54-57.

7. Антитела к полисахаридной части протеогликанов при повреждении околосуставных мягких тканей в клинике и эксперименте, с Соавт. -Бабаева А.Р.) // В кн.: Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация. С Тезисы докладов Всероссийской конференции.) - Москва. - 1995. - с. 90-91.

8. Биохимические и иммунологические маркеры поражения соединительной ткани при периартикулярных дегенеративно-дистрофических процессах. С Соавт. - Бабаева А.Р., Макеева Е.В., Левина А.П.) // В кн.: "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов". С Тезисы конференции.) - Рязань. - 1995. - с. 24.

9. Клиническая и иммунологическая ^характеристика заболеваний внесуставных мягких тканей. С Соавт. - Бабаева А. Р., Макеева Е. В., Левина A.n., Грехов P.A. ) // Тезисы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А. И. Нестерова. - Москва. - 1995. - С. 57-58.

10. Biochemical and immunological disturbances in soft tissue rheumatism. С Соавт. - Zborovsky A. B.. Babaeva A. R.» Makeeva E. V., Levlna A.P.) // Abstract of 26th Scandinavian Congress of Rheumatology. - Iceland, Reykjavik. - 1996. - N 118.