Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с внутри- и околосуставными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, профилактика деформирующего артроза (экспериментально-клиническое исследование)

Российская Академия медицинских наук

--3»-

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДГ.НЛ ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Н. Н. ПРИОРОВА

На правах рукописи БАГИРОВ АКШИН БЕЮК АГА оглы

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИ-И 0И0Л9СУСТА8НЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

о

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПРОФИЛАКТИКА ДЕФОРМИРУШЩЕГО АРТРОЗА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1993

Работа выполнена в Центральном Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Черкес-Заде Д. И.

доктор медицинских наук, профессор Герасимов А. М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лирцман В. М.

доктор медицинских наук, профессор Митбрейт И. М.

доктор медицинских наук, профессор Миронов С. П.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « в 13 часов на заседании специализированного совета Д 074.02.01 при ЦИТО (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан

.Я^Р^А-т-1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета Ф. Г. Бухтоярова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЛБОШ

Актуальность

В проблеме лечения бальных с внутри- и околосуставными перелогами длинных костей нижних конечностей остается много нерешенных вопросов. Основным из них, на наш взгляд, является вопрос, как лечить эти повреждения, чтобы существенно снизить частоту возникновения посла них деформирующего артроза. Ведь по данный ряда авторов, процент неудовлетворительных исходов лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей составляет от в до 28, внутрисуставных переломов голеностопного сустава - от 3 до 20 (Приоров H.H., 1960; Воронович И.Р., 1988; Вайнпггейн В.Г., Кашкаров C.B. ,1973). По наблюдениям И.И.Хаденова и В.М.Иванова (1984), деформирующий артроз тазобедренного сустава развился у 24 % больных с переломом шейки бедренной кости. Инвалидность вследствие внутрисуставных повреждений достигает в структура инвалидности от травм опорно-двигательного аппарата 22% (Шава-ринБ.В., Шленсжий Г.Л., Шарапов X.А., 1980).

Мы считаем, что частоту развития достуравматическопо деформирующего артроза можно сугцоственно снизить, ' если при лечении внутри- и скшосуставннх переломов длинных костей нижних конечностей придерживаться основного принципа профилактической медицины: болезнь легче предупредить, чем лечить.

Это предполагает проведение уже в ранние сроки после травин рациональной терапия, направленной на профилактику этого осложнения, которая включает s себе активные движения в поврежденном суставе н своевременные дозированные нагрузка не больную ко-

ааадость на фоне стабильной фиксации отломков и снижения активности реактивного воспалительного процесса. Целесообразность такого подхода обусловлена те«, что при повреждении сустава наряду с нарушениями кровообращения и функции нервно-мышечного аппарата происходят биохимические сдвиги, это поддерживает реактивный воспалите льний процесс и способствует возникновению дегенеративно-деструктивных изменений в суставе. Мы полностью разделяем мнение Ру, что в случаях, когда поверхности костей, покрытые соединительной тканыо, испытывают взаимное трение и давление, возможна трансформация этой ткана в хрящ. Иными словами, полноценная функция сустава способствует ускорению процесса регенерации нового хряща на поверхности кости (Богданов Ф.Р., 1949).

Начатая в рашша срок» восстановительная терапия улучшает кровоснабжение, устраняет гипоксию тканей, нормализует биохимические процессы в них, предупреждает возникновение дегенеративно-деструктивных изменений, способствует регенерации хрящавой ткани.

В то жа время такое лечение можат привести к подвижности и вторичному смешению отломков, дополнительной тразматизации мягко-тканных образований сустава, активизации реактивного воспалительного процесса, что в свою очередь на может не отразиться на течении репаративных процессов, а также на сроках и полноте восстановления сустава.

С целью разрешения такого конфликта ш разработали концепцию биомеханофармакологического регулирования протекающих в поврежденном суставе процессов. Она включает биомеханический и фармакологический компонент процесса лечения внутри- и околосуставных переломов, которые призваны предупреждать развитие посттрав-матичаского деформирующего артроза. ~~—----

В литературе ш не встретили подобного систематизированного подхода к лечении больных с указанными повреждениями. В ииео-щпхсл работах либо дается биомеханическое обоснование остеосияте-за при этих переломах (Едннак А.Н. ,1977; Романов A.M.,1984; Или-заров Г.А. н др.,19G4; Regazzoat P.et al.,1985), либо раснатрн-ваются особенности течения реактивного воспалительного процесса при повреждениях суставов (Скизиач Б.И.,1983; Кучеренко А.Е., 1867; Слепов В.В.,1968; Черкашш В.В.,196В; Рпбчу1{ Е.П.,1982; Редин В.А.,1982; Масленников Е.В.,1985).

Цель я задачи исследования

Цель исследования - на основа 'патогенетически обоснованной биомаханофариакологичесняй концепция разработать комплекс лечебных шропряятий при внутри- и окохосуставных переломах длинных костей шшшх конечностей, уменьващяЙ риск возникновения деформирующего артроза.

Для достижения этой цели необходимо било решить следующие задачи:

1. Изучить взаимосвязи звеньев патогенеза деформирующего артроза, возникающего после внутри- и околосуставных переломов длншшх костей шшшх конечностей, и т основе этого разработать концепцию бкоыеханофармакологичесжого регулирования процессов, приводящее к развитии этого осложнения.

2. Разработать эффективные иатотравматичиае способы закрытого чрескостзого остеосянтеза нра внутри- в околосуставннх переломах длинных костей шшшх конечностей й устройство для его осуществления.

3. Провести биомеханические исследования разработанного устройства на юдолях, предназначенных для определения величины встречно-боковой компрессии.

4. Изучить в эксперименте на животных действие отдельных лекарственных средств на морфологические и биотические сдвиги, которые воздействуют на процесс репарации хряща и субхондралыюй кости после глубокого повреждения суставного хряща.

б. Разработать схему медикаментозного лечения, направленного на снижение активности реактивного воспалительного процесса и опасности возникновения дегенеративных изменений суставного хряща у больных с внутри- в околосуставными переломами длинных костей нижних конечностей.

6. Разработать принципы восстановительного лечения, предусматривайте профилактику деформирующего артроза.

Материал и метода исследования

Для решения поставленных задач применялись следующие метода исследования: клинический, рентгенологический, функциональные (реография, дошшрография н термография), биомеханический, морфологический, статистический. Экспериментальные исследования проводились на специально изготовленной модели, которая подвергалась биомеханическим испытаниям на машине "ШСК", а также на 62 оперированных кроликах. Клинический раздел работа основан на анализе результатов лечения 299 больных с внутри- и околосуставными переломами длинных костей нижних конечностей.

Научная новизна работа

На основа изучения действия патологических факторов, обусловленных внутрисуставным переломом и лечебными факторами, не обеспечивающими условий для функционирования поврежденного сустава, разработана схема взаимосвязи 3E .iC.es патогенетической цепа деформярущэго артроза, развивающегося после этих возрождений. На основе этой схош создана концепция биоиехаиофаршшологнческо-го регулирования процессов, которые имеют место при пнутрисустав-

ных переломах. Разработаны и впервые применены оригинальные способы чрескостного остеосинтеза и устройство, схемы лекарственной терапии, а также принципы восстановительного лечения пострадавших с внутри- и околосуставными переломами длинных костей нижних конечностей. Созданы модель для биомеханического испытания, нап-• равленного на определение величины встречно-боковой компрессии, а также модель деформирующего артроза путем глубокого повреждения суставного хряща кролика.

Практическая ценность работа

Предложен научно обоснованный биомеханофармакологический подход к системе лечения больных с внутри- и околосуставными переломами длинных костей низших конечностей, предусматривающий мэры профилактики деформирующего артроза. Разработаны новые способы и устройство для чресксстного остеосинтеза. Созданы л применены компьютерные программы для ввода данных о больных, выдачи отчетных таблиц и управления аппаратом йлизарова.

Предложенная система лечения позволила "увеличить частоту хороших результатов с 50 % (в контрольной) до 76,57 %.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бйоиеханофариакологическая концепция, разработанная на основе анализа патогенеза деформиругщего артроза, развивающегося после внутри- и о ¡со лосу ставных переломов длинных костей нижних конечностей.

2. Разработанное устройство и усовершенствованные способы чрескостного остеосинтеза, выбор лекарственных препаратов в зависимости от фаза патологического процесса.в поврежденном сустава и принципы восстановительной терапии позволяют улучшить результаты лечения данной категории больных, предотвращая развитие деформирующего артроза.

- в -

Внедравда результатов исследования

Разработайте основные иршщиш лечения больных с Енуг-ра- и окояосустаакыиа паралошин длинных костей нижних конечностей внедрены а деятедьнсютъ травштологаческих отделений ЩГГО и Бакинского НЖШ, Косксщских городских клинических больниц N 15 и 64 - базы ЦИТО.

Публикации

По теио диссертации опубликовано 12 научных работ, получэ-ны 3 ааторских свидетельства и 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы долокены на Международной сешшаре а г.Риге (1989 г.) и конференции с участкам иностранных специалистов в г.Кургане (1991 г.) >. Объеи и структура работы

Материал диссертация излазан на 295 страницах. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, прилагаешь Она илдястрнрс®ан& 62 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель содержит 268 источников, в том числе 15? иностранных.

НЮ1ЖШ01>т!ШЛ0ГИЧЕШЯ КОНЦЕПЦИЯ КАК ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ

ОСНОВА КШШШШЮПО ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИ- И ШОЛОСУСТАВШХ ПЕРШМВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИКШ КОНЕЯНОСЛЕЙ

Теоретической основой лечения чнутри- и околосуставньга пе-ролонов длинных костей кижнях конечностай, на наа взгляд, долзяш быть концепция биошханафаршкологтюсжого регулирования протекающих в паврездоннои сустава-процессов.

Необходимость разработки такой концепции обусловлено противоречивостью некоторых принципов лечебно го процесса при внутри- и околосуставных переломах длинных костей нижних конечностей.

Так, чтобы восстановить жизнедеятельность суставного хряща при этих переломах, необходимо в ранние сроки посла травмы создать условия для полноценных движений а поврежденном сустава я его дозированной нагрузки. Однако эта противоречит принципу фиксации костных отломков с целью обеспечения условий для максимально интенсивного сращения перелома.

В этой ситуации необходимо сочетание таких методов лечения, которые обеспечивали, бы, с одной стороны, необходимую скорость восстановления жизнедеятельности поврежденного сустава, с другой - достаточно быстрое заживление перелома. На считаем, что только таким путем можно предупредить развитие пссттравматячоско-го артроза. Это первое положение концепции.

Второе положение вытекает из нашего представления о том, что оптимальным вариантом в данном случае может быть применение разных средств, в том числа фармакологических, которые бы тормозили реактивно-воспалительную реакцию, появляющуюся при интенсивных движениях и нагрузке поврежденного сустава, активизировали защиту и регенерацию хряща (ховдропротадагори) и "гасили" негативные явления, возникающие при длительной иммобилизации.

Патогенез деформирующего артроза, развиваюедэгося после внутрисуставных переломов

Особенности патогенеза первичного и посттравматического артроза во многом близки. Однако в механизма развитая последнего, кроме патологического состояния сустава, обусловленного травмой, немалую роль играет фактор использования таких методов лечения, которые не обеспечивают условий для функционирования сустава на период заживления гережога.

-а-

Внутрисуставные переломы длинных костей имеют ряд признаков, которые являются звеньями одной цепи патогенеза 'посттравиа-тического деформирующего артроза.

Внутрисуставной перелом вызывает боль, глубокое повреждение хряща и субхондральной кости, гемартроз. Вследствие этих первичных проявлений нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, возникают подвижность костных отломков, нарушение кровообращения, отек суставных и околосуставкых тканей, синовит, периарт-рит. Для ослабления и устранения каждого из этих факторов требуются особые мары.

В разработанной схеме патогенеза деформирущего .артроза, развивающегося посла внутрисуставных переломов,• сделана попытка охарактеризовать взаимосвязь факторов, имащих наибольшее значение в развитии заболевания. Иы не ставили цель отразить всю слог-ную сеть взашоотношеиий патогенетических факторов посттравматического деформирущего артроза.

Именно такая схема явилась основой для разработки концепции биомеханофариакологического регулирования лечебного процесса при внутри- и околосуставных переломах длинных костей шдашх конечностей. 'Большое внимание в ней удалено профилактика деформирующего артроза, являющегося частым следствие« этих повраздений.

Шомеханофармакологическая концепция включает бкамзханнчео-кий и фармакологический кошоненты яочебаого процесса.

Биомеханический компонент закишчаетсн в шлегтшк юю-травнатичныи путам биомеханически обоснованного оогеосштеза, который обеспечивал бы стабильную фкксацаэ рггилшроглшкх ошклгаа на нэсь период закявкения перелога, и в цримешеиии радаокальдого раюша возшаио" раннего-еосстаноЕленяя функции поврекденпого е»с-

ть.Ба.

Задачей фармакологического компонента на первом этапе после транш является подавление активности и сокращенна продолжительности реактивного воспалительного процесса, на второй - предупреждение возникновения дегенеративно-дистрофических изменений в тканях суставных элементов.

С учетом того что указанные компоненты выполняют такую задачу, как занята хряща от воздействия вредных факторов при внутри- и околосуставных переломах, их функции иохно трактовать как биомеханическую и метаболическую хондропротекцию и хондромо-делирование.

Следствием такого подхода к проблеме лечения больных с внутри- и околосуставными переломами длинных костей нижних конечностей является разработка комплекса лечебных мероприятий, обеспечивающих заживление перелома при сохранении функции поврежденного сустава.

Профилактика деформирующего артроза при лечения внутри- и околосуставных переломов длинных костей . Компоненты биошханофариакологической концепции в системе лечения внутрн- и околосуставных переломов нижних конечностей преследуют цель профилактики деформируете, х) артроза и включают следующие мероприятия:

а) репозицию и фиксацию костных отломков,

б) пункцию и промывание полости сустава,

в) медикаментозное лечение,

г) функциональное восстановительное лечение.

Анатомо-функционашша особенности каждого' сустава нижней

конечности определяют возможности применения того или иного метода фиксации костных отломков при внутрисуставных переломах.

При чрескостнои остэосннтезв длинных костей необходимо учи-

товать взаимодействия структурных элементов оперативного вмава-твльства, которые шею назвать параметрами структур^ чрескосгно-го остеосинтеза. К таким параметрам, на каш взгляд, иохно отнео-тя следующие: "кость", "сшща" ("стержень"), "опора", а темя "кампоновка".

Эта параметры при остеосинтеза взаимосвязаны и могут сочетаться в различных парах: "косггь-спица (стержень)", "спица (стер-хвнь)-опора", "опора-компоновка" и т.д.

Создание таких парных сочетаний предусматривает уменьшение процента овшбок каждом этапе остеосинтеза. Учет особенностей каждого ка указанных параметров и их сочетаний способствует правильному выполнению осгэосннтеза.

В результата достигается такой остеосинтез, при котором все шевднеся в узлах аппарата напряжения выполняют полезную функции, т.е. в уздах аппарата отсутствуют вредние напряжения.

Функциональной особенность» чрескоотного остеосинтеза являетея его биомеханическая обоснованность. Она обусловлена биомеханическими особенностями повреждения и данного сегмента или сустава.

Биомеханика повреждения определяется характером перелома и видам смещений костных отломков. При чрескостном остеосинтезе на ортопедической столе производят закрытую одномоментную репозицию отломков. При полной устранении всех видов смещений отломков учитывают только характер перелома, придавая особое значение располагают линий плоскости излома относительно продольной оси конечности. Например, при косой линии перелома требуется применение такого остеосинтеза,- который может создать встречно-боковую компрессию отломков.

Бега характер перелома не требует создания встречно-боко-

вой компрессии отломков, остеосинтез выполняет с учетом биомеханических особенностей сегмента, с тем чтобы предупредить вторичное смещение отломков при проведении в послеоперационном периоде функционального -лечения.

При определении биомеханических условий в поврежденной сегменте учитывали результаты ретроспективного анализа, обращая внимание на типичные вида вторичных смещений и деформаций. Это определяет направление усилий, которые необходимо создать в аппарате в данном случае. Например, при остеосянтезе болыяеберцовой кости мы создавали в аппарате усилия от вальгуса и антекурвации, при остеосянтезе бедренной кости - в зависимости от уровня перелома: от варуса и антекурвации при переломе в проксимальном, от вальгуса и ракурвации - в дисталытсм отдела кости. Следует заметить, что биомеханические особенности повреждения и сегмента далеко не всегда кшаргачны и могут противоречить друг другу. Поэтому при выборе методики остеосинтеза мы придерживались указанной последовательности.

Другой особенностью чрескостного остеосинтеза при внутри- и околосуставных переломах является то, что аппарат Илизаро-ва устанавливают то лысо на сегменте, где локализуется перелом кости, не иммобилизуя повременный сустав. При этом дальняя от поврежденного сустава опора аппарата может располагаться на расстоянии от противоположного зшшетафязарного отдела кости (от место расположения опоры при переломах а середина кости), равном расстоянию от линии перелома до середины кости.

Репозиция отломков аппаратом Илизарова при свеяой травма, как правило, производится одномоментно во время операции, и в послеоперационном периода аппарат находится в режиме фиксации. Лишь в некоторых сложных случаях в послеоперационном периоде

требуется коррекция отломков аппаратом. При застарелой травме, когда речь идет о посттравматической деформации кости, коррекция ее форш проводится дозированно.

С целью формализации, ускорения и повышения точности расчета для устранения снесений костных фрагментов или деформации костей аппаратом Илизарова в отделе биоиедицикской кибернетики ЦИТО на основе предложенных нами алгоритмов создана программа для ПЭВМ типа Ш РС ГГ/АТ.

Стремясь усовершенствовать метод чрескостного остеосинте-аа, ш разработали оригинальное устройство (а.с. N 1219068), относящееся к классу аппаратов, создающих чрезочаговув ' фиксации костных оглашав. Оно применяется с 1934 г. при лечении косых, винтообразных и краевых эшшетафизарных переломов длинных костей конечностей.

Устройство состоит из механизма фиксации спиц, который выполнен, в виде корпуса с отверстиями, шевдаго форму параллелепипеда и снабженного штуцерами и болтами, имеет три варианта.

Функциональной особенностью устройства является создание динамичной встречно-боковой компрессии отломков путем растяжения и сжатия отрезков спиц с упорными площадками, проведенных через костные, отломки перпендикулярно к продольной оси кости. Концы спиц фиксируются в отверстиях корпуса шуцераыи и болтами. Устойчивость остеосинтеза обеспечивается величиной встречно-боковой кошрзссип, которая находятся в пряной зависимости от диаметра, длины свободного (вне кости) отрезка, количества и расположения спиц с упорными площадкам, ксштавахщнх в результате скатил про-дольяьОзгиб, Бзличша-кашршэдруюдах_усилий пршз ирапарщю-нальна упругости спиц. А продольный иагт.о сикц'создал прудил--ций аффект, т.е. дшшмичлую кшкроееиы киспгл о^о.-лх-р.

- 13 -

Динамичность компрессии обеспечивается тем, что она происходит не путем натяжения концов спиц на ¡замкнутом опоре, а в результате сжимающих усилий, возникающих из-за упругости спиц. Такая компрессия сохраняется в течение всего периода захагаления перелома.

Величина этих усилий измерялась на папина "ШСК" в режиме сжатия отрезков спиц ч в режгш растяжения наготовленной модели. Полученныэ результата подтвердили эффективность применения предложенного нами устройства.

В настоящее время опотно-мэнструхторская работа п^ разработка устройства завершена в 0ЙРИ10 (отделение исследований и разработок изделий для травматологии и ортопедии) ЦИТО, получено разрешение комиссии КЗ РФ по инструментам, приборам и материала», применяема* в траниатолопш, ортопедии н механотерапии на его. промыл ленное производство я клиническое применение.

Околосуставныа переломы дистальных отделов бедренной и большебйрцовой ксстей часто имеют винтообразный характер и боль-щуп плоскость излома. Последнее является благоприятным фактором для заживления перелома. Однако сложная конфигурация плоскости излома (винтообразность) затрудняет достижение при репозиции отломков плотною контакта по всей поверхности перелома.

При винтообразных переломах длинных костей особое значение приобретает устранение ротационного смещения отломков. Остаточное ротационное смещение их является основным препятствием устранения смещения отломков по ширине.

Поперечное сэчеяие кости в зоне винтообразного перелома на разных уровнях плоскости излома внявляет разнонаправленность горизонтальных линий, проходящих в этой плоскости. Поэтому на разных уровнях .плоскости излома на совпадают направления, компресса-

руюцих сил и практически невозможно определить направленна результирующей компрессирующей сила.

Учитывая указанные биомеханические особенности винтообразных переломов длинных костей конечностей, мы разработали соотбот-ствущий способ чрескостдаго остеосинтеза (а. с. N 1782905). .

Цель изобретения - обескечшша условий для устранения остаточного ротационво-бокааага смшрш, повышение устойчивости фиксации костных отломков.

Суть способа сводится к следугющу,. Через плоскость винтообразного перелома проводят сшца с упорными шщздЕсами перпендикулярно продольной оси коста к перпендикулярно горизонтальным линиям по плоскости изюма на каждом уровне проведения, конца спиц . фиксируют на нз связанных между собой внешних опорах - корпусах' разработанного нами устройства.

Применение теоретически обоснованного подхода пра остеосинтеза позволило повысить качество репозиции и фиксации тетках отломков и тем самый создать благоприятный условия для прозэдз-ния полноценного функционального леченая-бадьншс .с внутри- и лосуставныш переломами длинных костей ешишх юаазчээетвй в раннем послеоперационном периоде..

Важное значение в профилактика дефоршрухцего артроза при внутрисуставных переломах ииеазт пункция и прошвашю сустава.

Излившуюся в поврежденный сустав кровь следует эвакуировать в ранние сроки после перелома. Это уманыает напряжение и , боли в суставе и позволяет ужа с первых дией посла транш в условиях стабильной фиксации отломков проводить полноценное функцио-иашгаа лечение. •

Во время пуикцшГсусгава-бго-солоси. ираысаотол в железном язотоначасюши растворами хлорид» <к»тр»к «да .чоьисгкат-йе-—

чебный эффект при этом, по-видимому, обусловлен вымыванием из полости сустава продуктов воспаления и хрящевых частиц, активизирующих фагоциты, что приводит к шделеншз в полость сустава лкзо-соиных ферментов.

Возможно сочетание промывания полости сустава с последуп-врш введением лекарственных препаратов - лидазы и трипсина, гидрокортизона и кеналога, трасилола и унитиола, гепарина к по-ливянилпирролядона, перошшорыа и артепарона, различных групп антибиотиков, а такта кислорода, углекислого газа и др.

Однако непрерывность течения воспалительного процесса требует не периодического воздействия, как при пункция, а постоянного, что может быть достигнуто внесуставныы иедшшштоэным воздействием.

Такая терапия при внутрисуставных переломах направлена- в остром периоде травмы, до снятия аппарата, на снижение активности' реактивного воспалительного процесса, а после снятия аппарата - на предупреждение развития дегенеративных процессов в поврежденном суставе.

Ввиду многообразия патохимических процессов, возникающих после внутрисуставного перелома в костя, хряща, синовиальной оболочка и синовиальной жидкости, фаршкопрофилактика деформирующего артроза, развивающегося посла внутрисуставного перелома, доляна быть комплексной, основанной на использовании медикаментозных средств с разным механизмом действия.

Она состоит в применении нестероидннх противовоспалительных препаратов, антаокеидантоа, ингибиторов протейная, хондропро-текторов (или хондрометаболических средств) и оксигенотерапии.

Для изучения воздействия отдельных лекарственных препаратов на процесс восстановления структуры поврежденного сустава

были проведены эксперименты на 62 кроликах с оперированным коленным суставом. Операция заключалась в нанесении на внутренней мыщелке больаеберцоЕой кости костно-хрящевоЙ раны, имитирующей внутрисуставной перелом со стабильной фиксацией костных отломков. В послеоперационном периода применяли лекарственные препараты из названных выше групп соответственно фазам протекающих в поврежденном суставе процессов. Первая фаза соответствовала раннему послеоперационному периоду, вторая - с 3 нед после операции.

Схема фармакопрофилактики деформирующего артроза в эксперименте была основана на указанных вьше принципах. Использовались индометацин, гордокс, супероксиддисиутаза, купренил, витамин Е, 1>-глокозашнгидрохлорид и хондроитинсульфат.

Всех оперированных кроликов забивали по истечении в мес после операции. ;

Использовали клинический, рентгенологический, биохимический н морфологический методы исследования. Рентгенологическое ас-следование коленных суставов проводили сразу посла операции и посла забоя животного.

При изъятии оперированной конечности из-за малого количества синовиальной жидкости специальным приемом получали смыв суставной полости. Он заключался в следующей. В сустав кролика вводили 1 мл физиологического раствора и через 10 мин извлекали жидкость шприцем. Полученный сшв суставной полости использовали для определения активности лизосошли ферментов - кислой фосфата-зы, бета-глюкуронидазы и бета-К-ацетилгтнжозаминядада.

Исследование активности этих ферментов показало, что в целом их активность при разных хекарственных воздействиях иескаль-1£о различалась. Визсте с тем очазидна ос'апссть показателе;/ п су с-— тавах кроликов, получавших сгупераксим^угаау е рштзи псслеопз-

рационной периоде: активность всех трех ферментов в этой группе была даже ниже, чем в интактном сустава.

При морфологическом исследовании микроскопическому исследованию предшествовал визуальный осшотр оперированного и неопериро-ванного коленных суставов. Он показал, что суставная поверхность оперированного сустава имеет неровную, шероховатую поверхность, в отдельных случаях отмечалось образование зкзофитов. На микропрепаратах определялось выраяенное нарушение структуры сустазио-го хряща. Исследование животных, лаченкых супероксиддисмутазой в первой фазе закивления, выявляло изменения структуры суставного хряща лишь в области дефекта.

Проведенное экспериментальное исследование дало основание заключить, что, во-первых, наличие костно-хрящавой раны з проксимальном отделе большеберцовой кости ведет к развитию деформирующего артроза, во-вторых использование при лачении животных в первой фазе заживления супероксиддисмутазы сникает активность дистрофических и некротических процессов в хрящевой и костной тканях, что в дальнейшем способствует болез полноценной репаративной регенерации суставного хряща.

В клинике бал применен комплекс лекарственных препаратов, который назначали соответственно фазе пропесса в поврежденном суставе.

В остром периода травмы после выполнакия чрескостного ос-теосинтеза целью лечения было снижение активности реактивного воспалительного процесса. Из нестероидных противовоспалительных препаратов предпочтение отдавали нндометацину. При плохой переносимости его заменяли пироксикамом.

В результата применения этих препаратов уменьшалась болезненность и отечность в области поврекдекного сустава, улучшались

условия для проведения функционального лечения, которое вшивало на фоне приема этих препаратов менее выраженное обострение реактивного процесса.

Посла снятия аппарата и заживления спицевых отверстий применяли такие лекарственные препарате и средства, которые способны защитить суставной хрящ от катаболического процесса, обусловленного биохимическими и биомеханическими нарушениями в суставе. Основу этого лечения составили хондропротекторы.

Чаще всего применяли курс лечения руыалонои. Следующим препаратом из этой группы был артепарон, который вводили в основном внутрисуставно.

Применяли также первый отечественный хондропротектор муко-сат, находящийся в ЦИТО на клинической апробации. Наряду с положительным эффектом этого препарата было замечено, что в.процессе лечения у некоторых больных увеличилась масса тела, поэтому препарат у них tías отманен.

Изучение отдаленных результатов лечения больных подтвердило эффективность примененного медикаментозного комплекса при внутрисуставных переломах длинных костей нижних конечностей. Снижая активность решсшшого воспалительного процесса на раннем этапа после травш,, она обеспечивало достинение максимально возможного функционального! состояния сустава. А в более позднем периоде стимулирование регенерации хряща хоадропротекторами уменьшало болезненность в поврекденноц сустава.

Восстановительное 1$$пщианальнае лечение с учетом особенностей протекающих в. поврегдзнксм суставе процессов в условиях стабильной фиксадии- оигомкону созданной путш чрескоствого остеосинтеза и проведения лекарственной терапия, -подавляющей активность реактивного воспалительного прсцессаГ~оостйяло-из_4_этапов:

раннего послеоперационного, позднего послеоперационного (до снятия аппарата), раянего постфиксационного и позднего постфиксаци-оняого.

Комплексное лечение, основанное на- анализе .особенностей патогенеза деформирующего артроза, развивающегося посла внутрисуставных переломах, обеспечивало условия для функционирования поврежденного сустава. Последнее же является необходимым условием для нормальной трофики суставного хряща и его репаративной регенерации.

Это подтверждает обоснованность предложенной наш концеп- • ции, являющейся теоретической базой комплексного лечения внутри- и околосуставных переломов длинных костей нижних конечностей.

ПРКМЕЗЕЕНИЕ ЧРЮ0СШ0Г0 ОСТЕПЖГЕЗА ПРИ ВНУТРИ- И ОКШОСУСГАВШ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЩИХ КОНЕЧНОСТЕЙ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ДАВНОСТИ ПОВРЕЗДЕИМ

Основываясь на знании биомеханических особенностей повреждения, а также сустава и сегмента, гда локализован перелом кости, учитывая давность трааш, ш разработали и внедрили в практику оригинальные методики чрескостаого остеосинтеза.

Использовали два вида аппарата наружной фиксация - аппарат Илизарова и разработанное нами устройство для чрескостаого остеосинтеза.

По локализации перелома распределены относительно сустава и его костных элементов. Для каждой локализации представлена методики чрескостногэ остеосинтеза с учетом давности повреждения, т.9. техника остеосиптеза при свежей в застарелой травме.

- 20 -

Переломы берцовых костей в области голеностопного сустава

Для Еыбзрг. вида аппарата наружной фиксации и определения объема чрескосгаого остеосинтеза в плане анатомических нарушений все переломи берцовых костей в области голеностопного сустава целесообразно делить на следующие локализации:

а) перелом наружной лодаики (или диафиза малоберцовой кости),

б) перелои внутренней подписи,

в) перелои заднего края большеберцовой кости,

г) перелом переднего края большеберцовой кости,

д) перелом перадаенарухного края большеберцовой кости,

е) перелом внутренней половины большеберцовой кости,

ж) оскольчатыа переломы дистального суставного конца берцовых костей,

з) переломы дистального метадиафизарного отдела берцовых костей (внесуставныа).

Кроме того, необходимо учитывать .некоторые мягкоткашша повреждения, которые часто сочетаются с переломами и бывают причиной серьезных осложнений. Это разрывы связок дистального' мех-берцового синдесмоза и дельтовидной связки.

Однако следует заметить, что при переломах голеностопного сустава разрывы связок не всегда сопровождают переломи костей. Это объясняется тем, что ш прочности слабые, песта костных зла-. центов сустава уступают связкам.

Наружная лодаюса, на наш взгляд, является стабилизирующим меной голеностопного сустава. Переломы еа играют основную роль в возникновашш подвывихе тарашюй кости и нарушении биомиханики сустава. —-

- 21 -

Переломы иалоберцовой кости часто локализуются на уровне нижней трети диафиза кости (надсиндеснозные), на уровне синдесмоза (чрессиндеомозныв) и нижа синдесмоза (подсиндесмозные). .

Иногда не уделяется достаточного внимания смещении дисталь-ного фрагмента малоберцовой кости по длине и по периферии. Поскольку наружная лодыжка имеет грушевидную форму, в восстановлении ыехберцового синдесмоза очевидна роль остаточного смещения ее дистального отломка по длине.

Остаточное ротационное смещение дистального отломка малоберцовой 1С0СТИ влечет за собой серьезные нарушения статико-дина-мического состояния нижней конечности, а иногда и всего опорно-двигательного аппарата.

Для определения техника выполнения чрескостного остеосинтеза внутренней лодыжки, имеет смысл разделить- эти повреждения.по расположении линии перелома на два вида - переломы, при которых линия перелома проходит ближе к горизонтальной плоскости и -. ближе к сагиттальной.

Диоталышй фрагмент внутренней лодыжки макет сместиться во фронтальной плоскости - наружу или внутрь, в сагиттальной плоскости - вперед и вниз, а также иметь ротационное' смвщениэ.

В результате нарушения взаимоотношения костных элементов п целости связочного аппарата голеностопного сустава возникает его нестабильность. При повреждениях голеностопного сустава встреча-■ ется нестабильность.внутреннего, наружнозадаего и переднего отделов. Нестабильность может быть изолированной или охватаваюцей несколько отделов сустава. Нестабильность внутреннего отдела голеностопного сустава возникает в результате разрыва дельтовидной связки или перелома внутренней лодыжки.

8 связи с тем что малоберцовая кость прилегает к наружно-

заднай части большеберцовой кости, нестабильность наружного в заднего отделов сустава встречается в сочетании. Нестабильность переднего отдела возникает в результате перелома переднего края большеберцовой кости. В остальных случаях форсированное перешцэ-ние стопы вперед резко ограничено.

Повреждения связок меяберцового синдесмоза голеностопного сустава могут встречаться в следующих вариантах:

1) частичный разрыв ыгхберцовых связок (разрыв передней связки) боа нарушения стабильности внутреннего отдела сустава;

2) полный разрыв межберцовых связок (разрыв передней и задней связок) без нарушения стабильности внутреннего отдела сустава;

3) частичный разрыв ыехберцовых связок с нестабильность»] . внутреннего отдела сустава;

4) полный разрыв ыехберцовых связок с нестабильностью внутреннего отдела сустава.

' Такое распределение повреждений связок дистального иехберцо-вого синдесмоза соответствует тякести состояния сустава и . определяет величину подвывиха таранной кости.

Задняя мохберцовая связка при часто встречающихся пронаци-онных переломах из-за наличия в иеханизме травмы ротационного компонента оказывается в более выгодном положении и реве повреждается.

Перелои заднего края большеберцовой кости может сочетаться с переломок как одной, так и обеих лодыжек. Этот перелои возникает под действием травмирующей силы и сил натяжения связок, при___крепленных к задней, поверхности дистального отдела большеберцовой кости. Плоскость перелома при этих повреждениях обычно находится ближе к фронтальной плоскости.

- 23 -

Вопрос о необходимости репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости решается с учетом его размеров и величины смещения. Показанием к указанным манипуляциям является размер отломка более 1/3 суставной поверхности' большеберцовой кости при смещении его (вверх) более 2 мы.

Оскольчатыо переломы дистального суставного конца берцовых костей да выделили в специальную группу, в связи с тем что она отличаются от переломов лодыгах особой тяжестью а сложностью лечения.

Расположение линий перелома к соответственно отломков не является хаотичным, а зависит' от действия травмирующей силы и сил натяжения связок голеностопного сустава, прикрепленных к этому отделу большеберцовой кости. Это лучке видно о торца больше-берцовой костя: в большинства случаев, кроме основного отломка, который в зоне перелома представляется дистальным концом проксимального отломка, бывают отломки задненарухный, задневнутренниЙ, передеенаружный и паредневнутренннй.

Направление и величина смещения отломков соответствуют направлению травмирующей силы, которая передается непосредственно таранной костью и во многом зависит от наличия подвывиха или вывиха стопа.

Оскальчатые переломы дистального суставного конца большеберцовой кости часто сочетаются с переломом ыалоберцовой кости, который требует обязательной репозиции и фиксации, что является решающим моментом а достижении сопоставления отломков большеберцовой кости.

В отдельную грушу включены переломы, локализующиеся в зона дистального метадиафиза большеберцовой кости (надлодыжачный отдел). Эти переломы обычно бывают околосуставними, охватывают

весь поперечник кости. Остеосинтез в таких случаях проводится по том жа правилам, что при диафизаркых переломах (учет рычаговых сил, возникающих от длины основных отломков болывеберцовой кости и др.). Такое распределение переломов целесообразна для планирования объема остеосинтеза и выбора вида аппарата.

Общим правилом при переломах берцовых костей в области голеностопного сустава является то, что производится остеосинтез только берцовых костей и ни одна спица через кости стопы не проводится.. Это позволяет с первых же дней после операции проводить полноценное восстановительное лечение. Исключение составляют случаи наличия разрыва дельтовидной связки я некоторые застарелые случав, которые сопровождаются остеопорозом дастального фрагмента малоберцовой кости.

Особенностями предложенных нами методик является то, что репозиция и фиксация производятся так, как при лечении гипсовой повязкой, т.е. репозиция осуществляется вручную до возможного сопротивления связок сустава. Это обеспечивается отсутствием спица на стопе: ведь даже небольшая неточность ее проведения через кости стопы шш фиксации на опоре (что отнюдь не исключено) . приводит к неправильному взаимоотношению костей в голеностопной сустава.

Непроведение спиц через кости стопы имеет преимущество парад методиками, при которых иммобилизация голеностопного сустава, производится путем проведения спицы через пяточную кость. Установка в некоторое случаях шарнирных узлов на уровне суставной щели голеностопного сустава для разработки движений, на наш взгляд, необоснованна, т.к. движения в голеностопном суставе имеют гораздо более сложный характер. Использование варнпрных узлов нарушает биомеханику голеностопного сустава, создаст условия для извра-

щегошх движений стопы в кем. Такие движения вызывают болезненность в области голеностопного сустава, которая сопровождается выраженным остеопорозоц берцовых и таранной костей.

Предложенные методики чрескосгаого остеосинтеза позволяют произвести точную репозицию отломков берцовых костей и жестко фиксировать их, создают условия для функционального восстановительного лечения. В результате создаются благоприятные биомеханические условия, которые в определенной степени противостоят развитии деформирующего артроза.

При внутрисуставных переломах в области голеностопного сустава требования к остеосинтезу - устравенио подвывиха таранной кости, а при окояосуставншс переломах восстановление правильной биомеханической оси коазчности, что такте является «срой профилактики деформирующего артроза.

Переломы больазберцовой и бедренной костей в области коленного сустава Проведенные исследования дают основания считать, что при. любом переломе в области коленного сустава первым этапом необходимо путем иалотравматичного ¡закрытого остеосинтеза добиться восстановления коягруэнтносга суставных поверхностей и сращения пэ~ ралсш бедренной пли берцово.1 коста при правильном положении биомеханической оси конечности, а вторым этапом при необходтшостл производить осеративпоэ пмезатавьство на связочно-сумочяом аппарате коленного сустава.

Объединений этих двух отапоэ в одну операцию ш всегда возможно, так как уха техника их выполнения шкет иметь противоречивый характер (например, скалетярованиэ кости для восстановления связочного аппарата отрицательно влияет на трофику костных отломков) .

- 26 - -

Остеосинтез при переломах в области коленного сустава должен основываться на биомеханических особенностях как повреждения, так и сустава.

Распределение переломов этой локализации по группам целесообразно проводить по такому принципу, который позволял бы определять объем и технику чрескостного остеосинтеза, выбор вида аппарата.

В зависимости от локализации перелома по костному элементу в области коленного сустава встречается переломы проксимального метадиафиза большеберцовой кости, дистального метадиафиза бедренной кости и мыщелков бедренной я большеберцовой костей.

Перелом бедренной и бошнеберцовой костей в области коленного сустава может не захватывать и может захватывать поперечник кости. В первом случае перелом будет краевым. К таким переломам относятся переломы одного мыщелка бедренной или большеберцовой кости. При переломах обоих мыщелков плоскость излома охватывает весь поперечник кости.

Такое распределение переломов определяет характер остеосинтеза большеберцовой и бедренной костей. 5 первом случае применяется такой метод остеосинтеза, который требует после репозиции создания только встречно-боковой компрессии. Этого можно достичь' с помощью чрезочагового остеосинтеза. Во втором случае остеосинтез носят внеочаговый шш комбинированный характер.

, При переломах одного мыщелка большеберцовой или бедренной костя целесообразно использовать предложенное нами, устройство, которое имеет преимущество перед другими конструкциями. Это проо-тата технюя выполнения я создание динамичной встречно-боковой шшрзссиа отломков (спасание устройства было представлено выше).

При переломах обоих ивщкоз перелом охватаваат весь прпа-

- 2ГГ-

речнзк гсосга. Здесь шэбходкм такой остеосиктез, который нейгра-лизовая бы сита, возкякащве от длимого рычага отломка больше-борцовой шш бедрешюй кости. Такому же принципу следуют при по-перачзш и оскольчатых переломах ыетадиафиза большеберцовой я бедренной костей в области коленного сустава.

Особенностью остеосинтеза при переломах обоих мыщелков является то, что с помощью спиц с упорными площадками, проведенных блика к фронтальной плоскости, оба мыщелка репокируотся относительно друг друга и соединяется, госле чего производится репозиция и фиксация этого единого отлоика с основным отломком кости.

Остеосинтез при переломах'обоих ишцзлкоа, поперечных и ос-кольчатых переломах иетадиафиза болъпеберцовой и бедренной костей производился аппаратом Илхзарова.

Чтсбы создать благоприятный условия для восстансгителыюго лечения в послеоперационном периоде (не проведение спиц через пе-реднгао к задапсп группы мыац бедра) и удобств для больного, при переламах бедренной кости целесообразно заменить верхний пару спиц стержнем, проведенным снаружи внутрь во фронтальной плоскости.

С целъя обеспечения условий для разработки достаточной амплитуды движений в коленной суставе необходашо установить опору таким образок, чтобы она ке препятствовала функционировании пов-рзздэиного сустава. Этого мсшго достачь: а) косым расположением опора, б) использованием. сдвоенных полуколец или 3/4 кольца в основной в облает® калшпгаро сустава*,, в)' применением стержней, (вместо спиц) в- области* тагсбздрзшюго сустава н фиксацией их свободных концов на перепиленных секторах от полуколец.

Кроме того, косое распсловеиие кольцевидной опоры создает

УСЛОВИЯ ДЛЯ устранения ВОЗМОЖНОГО ВТОрИЧЙОГО УГЛОВОГО СНСГ,ОП"Л

отломков болылеберцовой и бедренной костей в сагиттальной плоскости.

Выбор методики чрескостного остеосинтеза и соответствущо-го аппарата для его осуществлзния в зависимости от локализации и характера перелома бедренной и большеберцовой костей позволял добиться более точной репозиции и стабильной фиксации отломков.

Переломы проксимального отдела бедренной кости

Учитывая биомеханику переломов проксимального отдела бедренной кости и области тазобедренного сустава, можно сформулировать требования к остеосинтезу при переломах шейки бедра. Восстановление шшечно-ыеханлческого равновесия в проксимальном отделе бедренной кости создает благоприятные условия для заживления перелома шейки. Поэтому фиксация доляна обеспечивать компрессии в верхнем отделе перелома. В нижнем же отделе перелома вейки достаточно удержания костных отломков, так как здесь происходит их самосколачивание.

С учетом такого подхода к лечение переломов шейки бодра мы предложили способ остеосинтеза (а.с. N 1580152).

Цельп изобретения .является упрощение и биомеханическое обеспечение остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости, создание динамичной компрессии и достижение контакта между костными отломками на всей плоскости излома.

Предлагаемый способ остеосинтеза состоит в следующем. После репозиции костных отломков шейки бедренной кости в верхний полюс головки через маквертельную область вводят параллельно 3 спицы с упорными площадками в виде слабого витка, которые находятся в 2-3 ми от острия спицы. Спицы вводят вручную, вкручивая по ходу витка. Они проходят по верхнему кортикальному слою шейки, доходят до головки бедренной кости и врезаются в субхондральную

губчатую ткань. В нижний полюс головки через подвертельную область параллельно предыдущим вводят спицы с обычными упорными площадками, находящимися от острия спицы на расстоянии 100-120 мм (а зависимости от длины сайки бедренной кости). Эти спицы вводят до тех пор, пока упорныа площадки не лягут на наружную поверхность подвертельной области, при этом концы спиц на доходят до суставного хряща головки 10-15 мм. Свободные концы всех спиц помещают в соответствующие отверстия корпуса третьего варианта разработанного наш устройства и здесь фиксируют в штуцерах (верхняя группа спиц) и болтами (нижняя группа спиц). Вращая попеременно гайки штуцеров, осуществляют компрессию в верхнем участка перелома. Поскольку натяжение верхней группы спиц достигается опорой на проксимальную часть нижних спиц, последние слепа изгибаются и оказывают пружинящее действие. Дистальная часть нижних спиц выполняет фиксирующую а направляющую функции.

Такой способ натяжения спад создает вращательный момент, направленна которого противоположно направлению вращающего момента смещающих сиз. Динамичная компрессия между костными отломками обеспечивается пружинящим эффектом спиц и дополнительной регулировкой гаек атуцера а послеоперационном периоде до полного заживления перелома сайки бедренной кости.

Расположение устройства па наружной поверхности верхнего отдала бедра т создает неудобств для больного.

Другой локализацией перелома, требующей специального анализа, является проксимальный иетадиафжз бедренной кости. К згой группа относятся базалькыо или иезевертелыше, чрезвартедыша и поднэртеяькш переломы бедра. Объединение этих повреждений в одну группу обусловлено скодстзсм бношхагготеекпх требований к оо~ теосинтезу.

- 30 -

Эти переломы, как правило, внесуставные, на их заживление не оказывает вредного воздействия синовиальная жидкость. Однако биомеханические условия в этой зоне требуют более жесткой фиксации, т.к. здесь практически отсутствует элемент самосколачивакия костных отломков и ввиду латерального расположения линии перелома выражены варизирущие усилия мышц области тазобедренного сустава.

С учетом биомеханических особенностей вертельной области бедренной кости и переломов этой зоны при чрескостном остеосинте-зе необходимо создать усилия, противостоящие варизации и сгибанию дистального отломка бедра.

Необходимо пошить об анатомических особенностях этой области, которая расположена близко к гениталиям. Вокруг спиц, проведенных через проксимальный отломок близи к сагиттальной плоскости, часто происходит инфицирование мягких тканей.

Учитывая биомеханику и анатомию области тазобедренного сустава, стшщ при чрескостном остеоскнтезе можно проводить, используя наружный подход к проксимальному отделу бедренной кости.

При этом для повышения жесткости в системе "кость-опора" . проводится 3 группы спиц: со ттыкообразным концом; гладкие,' которые проводят перпендикулярно продольной оси бадренной кости; с напайкой н длиной острого отрезка равной толщине межвертельной области бедра. Число спиц каждой группы равно 3.

Каждая группа . спиц выполняет определенную функцию. Первую группу вводят в головку бедра, вкручивая вдоль шейки, вторую -также вводят в головку, эти перекрещиваются со спицами первой группа к усиливает жесткость в системе "кость-спица", третью группу - в «зжвертельную область бедра дистальнеа двух предыду-Ц£Х груш сшщ. Зги спицы имаэт упорные площадки а вида напаек,

расстояние от них до острая спицы равно ширине данного участка бедренной кости. Последнш группу спиц, как а вторую, также вводят перпендикулярно продольной оси кости до тех пор, пока упорные площадки не достигнут наружной поверхности бедра. Третья группа спиц, выполняя функцию опоры для тяги спиц первой группы, испытывает сжатие.

По сути все эта тра группы спад являются диафаксирунциии. Концы всех спиц фиксируют на опоре, в качества которой используют балки от комплекта аппарата Илтаарова.

Отсутствие дугообразной опоры на вертельной области позволяет оставлять больных на обычной кровати. ■•

. Справедливо заметить, что в используемых при переломах проксимального отдела бедра методиках чрескосгаого естсссиятеза ' свободше концы спиц выходят наружу, создавая неудобства для больного, мягкие ткани вокруг них часто инфицируются. Естественно предпочтительнее применять штодикн, предполагающие погружения фиксатора под кожу.

. Сравнительный анализ лечения больных в нашей клиника показал, что при чрез- п подвертелышх переломах бедренной кости шг~ но с успехом применять скелетное аытягешш.

Застарелые повреждения в области голеностопного, коленного и тазобедренного сустакоэ

Сло;гкоотъ лопеншт гзастаралых внутри- а окогосустзвгггг пз-рож;,'оэ длишзлг костей нижних мтачпвсгэй спрздегдэтся сл^отрюЕ, Во-первых кз-аа небольших разиероа отлокша к сскгазг.? Еоознсотгэ-саний костей трудно устранять акэдашя фрэпжтггоэ н во«ст.*жптта конгруэнтность суставных поверхпсета*.. ЕЬ-вторзя, требуатея су>- ' датъ у апосля д т бвсарзйшего восстановления функции суста&э, ст~ «¡гино-Ч яте гголносггсл отсутстРовасазЛ весь паргод с мнийта'

травин до обследования, независимо от ранее применявшегося метода репозиции и фиксации перелома.

С учетом этого одним из'способов лечения застарелых перело-ыовывихов в голеностопном суставе при запущенных повреждениях дпстального мзяберцоваго синдесмоза мокет быть реконструкция малоберцовой кости. Этот способ чрескоотного остеосинтеза предусматривает устранение подвывиха таранной кости в голеностопном . суставе и позволяет устранить его нестабильность.

Общим правилом является то, что спицы проводят через каждую кость или фрагмент отдельно, на связывая их друг с другом.

Реконструкция малоберцовой кости заключается в остеотомии н изменении положения дисталыюго фрагмента кости. Этот фрагмент ротируют внутрь, приводят, подтягивают вниз и вперед. Указанная • манипуляция выполняется одномоментно и сочетается с восстановлением конгруэнтности костей, а сякдесыоге и устранением подсывиха таранной кости.

Прн этой способа не производится сближение псай малобарцо-вой костн с болъшаберцоЕой н поэтому, ио стекается тонус растянутых ишц, пршгрешшщихся к калобзрцовой кости. Это в акта в плане профилактики рецидива.повреждения, который обнчво пояникает. из-за атрофлгразорванных связок межбгрцового синдесмоза.

Особенностью предложенного способа чрескоотного остеосинтеза является то, что при любой дайкости повреждения ни одна спица не проводится через костя стопы. Это позволяет в ранние сроки после операции приступить к полноценному функциональному лечению, вклчая нагрузку больной конечности. При застарелой травме это особенно важно, поскольку гипо- или афункциональность поврежденного сустава, к которой привело предшествующее лечение гипсовой ^повязкой или сталетнш/^вытженкеы^газдает условия для развития дегенеративных изменений в суставной храца^ -—-—

- 23 -

При застарелых внутри- и околосуставннх переломах больше-берцовой и бедренной костей в области коленного сустава, когда в остром периоде транш не боло проведено квалифицированное лечение, одним из осложнений является деформации в области коленного сустава по типу ^епи уа1ра или genu уагии.

Деформация коленного сустава - зта не что иное как деформация большеберцовой или бедренной кости. Поэтому различают деформацию коленного сустава, возникающую за счет бальшеберцового или бедренного кшпснзкта.

Кроыэ того, деформации длинных костей п областп коленного сустава могут иметь и элемент ротации, т.е. состоят га угловой и ротационной деформаций.

Решая задачу устранения угловой деформации, ортопед долгая ответить на вопрос, восстановит ли это нормальную анатомически длину кости или для доетинзгпш такой цели потребуется ев дополнительное удлинение, и соответственно 1сакой вид остеотомии (при сросшихся.перепомах) следует использовать.

При устранении ротационной деформации аппаратом Илизарова есть риск возникновения смещения фрагментов по иарш-з, что необ-ходгаго предотвратить.

С учетом трудностей, возникающих при устранении деформаций костей, и осяовинаясь на правилах дистракциоянога остеасиптсш, 151 разработал» алгоритм н создай программу для персонального компьютера. Прккенанио програшн позволяло сократить ерпкя коррекции в сснсаноьг за счет сянхрознбега у стране! ля угловой дс.'ср-МЗЦПИ к* Еоссгансвлзния необходимой дотйы дефорияровапно* ¡состо..

Таккм образом, п^ниененгсе чресюмтного осгеосшггена при послсдстпгях сгрэлатов в обявстн коленного г.устава дочео.тс'го' ппсстамопгргь «>?дсешоР чяч г^оп^кс^р'^с-гзо^ косм .. го«'4-

руэнтносгь суставных поверхностей. Это улучшало биомеханические условия в области сустава и предотвращало развитие посттравматического деформирующего артроза.

При застарелых повреждениях области тазобедренного сустава, когда имело место несращение перелома или ложней сустав шейки бедренной кости, прибегали к реконструкции проксимального отдела бедренной кости по Илизарову с одинарной или двойной остеотомией. В этих случаях для установки проксимальной опора обычно спицы проводят через вертельную область ближе к сагиттальной плоскости. Это требует специальной укладки больного и длительного стационарного лечения.

Мы предложили усовершенствованную методику реконструкции бедренной кости. Во-первых, наряду со спицами в проксимальной отделе бедра использовали стержни. Во-вторах, вместо одномоментного выполнения двойной остеотомии бедренной кости вторую остеотомию производили отдельным этапом. Первый этапом мы производим вальгизирувщую иедиализирующув и зкстензионную некартельную остеотомию бедренной кости аппаратом Илизарова. Вторым этапом через 3 нед выполняем вторую остеотомию.

Основанием для двухзтапнаго проведения реконструктивного оперативного вмешательства является следующее.

!. При отсутствии второй остеотомии вместо нестабильного интермедиарного фрагмента имеется один большой фрагмент. Под действием тяжести конечности, которая создает усилие приведения отведанной, в результате операции конечности, этот фрагмент вращается на спицах, проведенных ближе к сагиттальной плоскости на среднем уровне бедра и имеющих небольшой угол перекреста. В результате вращения создается компрессия фрагментов в зона первой остеотомии.

- 35 -

2. Продолжающееся в течения 3 нед приведение конечности в аппарате Илизарова создает штатный контакт в зоне партой остеотомии я в определенной степени формирует место дополнительной опоры в тазовом кольце, каковым, ка» правило, является область нижнего края ввртяужвой впадины.

3. Конечное положение конечности определяет уровень второй остеотомии, который шкет варьировать от верхней трети до нижней трети диафаяа. При определении этого уровня оснонаой задачей является восстановление симметричности центров коленных суставов от средней линии в условиях приведения конечности до упора к дополнительной точке в таз и расположения суставной поверхности параллельно горизонтальной плоскости.

Уровень второй остеотомии может бить рассчитан с помощью небольшой компьютерной программы.

Начиная с 5-7 дня после второй остеотомии производится дкс-тракция на резьбовых стержнях, ¡шещих шарнирный узел я соединяющих среднюю я дистальную опоры. При необходимости осуществления опережащей дистракции используется компьютерная программа.

В заключение следует отметить, что применение метода чрескостного остеосинтеза позволяло независимо от давности травмы, принимать радикальные меры но улучшению биомеханической ситуации в зона поврезденного сустава, и тем самым предотвращать развитие посттравматического деформирующего артроза.

Разработанные методики наружного чрескостного остеосинтеза позволяли создавать условия для проведения полноценного функционального лечения с первых днай посла остеосинтеза. Это особенно важно при застарелой травме, когда нашему лечанип предшествовало использование таких катодов, которыэ частично (при скелетном вытяжении) или полностью (яря гипсовой иммобилизации) исключали движения в поврежденном сустава.

- 38 -

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

*

Характеристика клинического материала Клинический материал включал наблюдения за 299 больными с внутри- и околосуставными переломами длинных костей нижних конач-* ностей, из которых у 203 применялось патогенетически обоснованное комплексное лечение с использованием метода чрескостного ос-теосинтеза (основная группа) и у 96 - другие методы репозиции и фиксации (контрольная группа).

Все больные основной группы были оперированы непосредственно с нашим участием в ЦИТО, московских больницах N 15 и 54, Бакинском НИИТО. Лечение больных контрольной группы проводилось ' в основном в клинических отделениях ЦИТО.

Анализ клинического материала проводили с учетом следующих признаков: возраст больного, давность травмы (со дня получения травмы до операции, а в контрольной группе при использовании кон-, , сврвативного метода репозиции и фиксации отломков - со дня получения травмы до окончательной репозиции и,наложения гипсовой повязки или установки скелетного вытяжения), локализация и характер перелома, способ чрескостного остеосинтеза различные методики с использованием аппарата Илизарова или нашего устройства- (основная группа) либо консервативные и другие оперативные методы репозиции и фиксации отломков (контрольная группа).

Аппарат Илизарова без остеотомии кости применялся в основном при острой травма (103 случая). Для определения общего числа случаев использования закрытого чрескостного остеосинтеза необхо-—днмо к этому числу добавить наблюдения, в которых производился

оствосантез бедренной и бсдалгебзрцовойкостей и остаосинтез_

кя бедреНЕОЙ кости устройством автора (71 случай).

- 37-

При застарелых повреждениях применялся в основной аппарат Илизарова. Только в одном случае - при ложном суставе в диетальном метадиафизарном отделе болыиеберцовой кости с косой большой плоскостью излома спустя 2 года после травмы было использовано наше устройство.

Применение аппарата Илизарова сочеталось с остеотомией и реконструкцией костей. С помощью последних устраняли деформации и подвывихи костей,' что улучшало биоиеханические условия в поврежденном сустава. Аппарат Илизарова с остеотомией бедра был применен в одном случае, когда остеотомия бедренной кости производилась с целы) устранешш ее деформации и удлинения. Аппарат Илкза.рова с реотяегрукцией бедренной кости попользовали у 4 больных с южши суставом бедра.

. Аппарат Илизарова с остеотомией больиеберцовой «ли малоберцовой теста использован в случае их изолированной остеотомии. Остеотомия одной большеберцовой кости произведена выше места п&-. релома {билокальннй остеосшггез) для замещения дефекта (1 случай) и удлинения конечности (I случай). Остеотомия только иалобарцо-гюй Есоста при застарелых повреждениях голеностопного сустава с цельи еэ реконструкции производилась в 9 случаях; остеотомия обоих берцовых костей ~ в 7 случаях, причем у 2 из них остеотонля малобэрцоаой кости выполнялась для ее реконструкции.

В контрольной группа для рзпагкцпи г фяшщка отлакгаз кс-пользовалет» гяпоояая юшсбахазщм, стг.втясв ттшта п погружной остеослнтсз. Послэдяий яра яерэлошх бодренной тести зак-лзчался з открытой ропозю^и отлошгов и их фиксацш! Г-сбра?ноЗ пластикой. Прхк патанах бс-щгл-^х :ксгзЗ в области коззплога и гояйяостоансга суставов открпгая рспозяцяя отясшой аасярпйгас:» фаиоадией их цдгм.гкк.'аи, бакгми-спгжш'л, огагге/да, прак>«с:{'- ? «

спицами. Погружной остеосинтез при повреждениях голеностопного сустава часто сочетался с гипсовой иммобилизацией. Чаща всего лечение с шэыощью гипсовой повязка с предварительной репозицией отломков применялось при повреждениях в области голеностопного сустава. Удачная репозиция и отсутствие вторичного смещения отломков и рецидива подвывиха таранной кости являлись основанием для применения метода репозиции и фиксации отломков, заключавшегося в рт-члидигр гипсовой иммобилизации. В го же время оперативное вмешательство при переломах в области голеностопного сустава производилось при безуспешности указанного метода.

Следует заметить,• что распределение внутри- и околосуставных переломов длинных костей нижних конечностей относительно псга-резданного сустава я сломанной кости облегчает выбор методик чрескостного остеосинтеза.

Результаты лечения

Оценка результатов лечения проводили в основной и контрольной группах на основании клишско-рентгенологичвской картины. Из клинических параметров учитывали наличие болей, отека в области поврежденного сустава, объем движений в суставе, нарушение ходьбы. За пятый параметр принимался рентгенологические данные. Каждый из этих параметров оценивался по пятибалльной системе -0-4 баллов я соответственно каждой оценке определяли степень проявления того или иного параметра - "0", "I", "П", "В", "IV".

Результат лечения каждого больного оценивали по сумме баллов вышеуказанных параметров: 5 в ниже баллов - хороиий, от б до 16 (включительно) - удовлетворительный, вини 15 - неудовлетвори-тшаий.

Средние сукмаркгэ оценки (в баллах) клинических и реятте-Еохолпаосжх показателей у бохьках основной группы находились в

затерзала О, Л). 3, в контрольной группа - 0,9-1,3. Процент боль-пых с хоропвш результатам такза был значительно больше в основной группа - 78,57, в контрольной - 50,0. Это доказывает эффективность пр8дао2Енного нами кошяекскога лвчагш, которое включает проведение наружного чрескосгаого остеосинтеза по классический и разработанный нами способам и методикам, пункщго и промывание полости сустава, лекарственную терапию и полноценное восстановительное лечение. Тец сашм подтверждается обоснованность ■ предложенной наш« концепции, являющейся теоретической базой комплексного лечения внутри- и околосуставных переломов длинных костей нижних конечностей.

выводи

1. Лечевиа внутри- в скшгссустаЕИых переломов длящих костей нигних кошчЕостей насбходша сочатать с профилактикой деформирующего артроза, который шзат раздаться посла этих повреждений.

2. ЛачебзкЗ срс^ес при этих повреждениях базируется на биомвханофаркакологйчесзаЗ концепции, которая основана на патогенезе деформирующего артроза, развивающегося поело внутрисуставных перегонов. Биомеханический компонент этой концепции предусматривает проведение б:ю}'лтжчес№ обасиарлиааго остеосзнтаза а функционального лечения, фармакологический - пропедопно метаболически обоснованной лекарственной терапии. Бшшханофзршсо логический подход включает репозицию и фикса цеп костных отяометз, пункцию и прс1Ш£щниа погости сустава, лекарственную терапию в функциональное лечение.

- 40 -

3. При лечении внутри- и околосуставных переломов следует отдавать предпочтение иалогравнатичному чрескостному осгеосинте-зу, который обеспечивает репозицию и стабильную фиксацию костных отломков, восстановление конгруэнтности суставной поверхности, что позволяет проводить полноценное функциональное лечение в ранние сроки посла операции (биомеханическая хондропротекция).

4. Разработанное устройство для Чрескостного остеосинтеза длинных костей позволяет, не прибегая к сложным манипуляциям обеспечить динамичную встречно-боковую компрессию костных отломков до полного сращзния перелома.

5. Проведение при внутрисуставных переломах лекарственной терапии, в раннем послеоперационной периоде подавляет активность реактивного воспалительного процесса, а в более позднем обеспечивает метаболическую хондропротекцшо в повреаденном сустава.

6. Применение супероксвдисмутазы в первой фазе заживления костно-аряцЕшой раяц у кроликов снижает активность дистрофических и некротических процессов в хрящевой а костной тканях, что в дальнейшем обеспечивает более полноценную репаративную регенерацию суставного хряща.

■ . ■ 7. Включение в комплекс физических упражнений в раннем послеоперационном периода движений в поарездзпном суставе и дозированной нагрузки на сусгавнуи поверхность улучшает трофику п репаративную регенерацию хряща и субхондралыюй кости, что играет важную роль в профилактике деформирующего артроза, развивающегося посла внутрисуставного перелома.

8. Использование разработанной надо компьютерной программы для управлению аппаратом Илизарова при устранении пооттравмати-часких деформаций длинных костей облегчает процесс коррекции, сокращает сроки леченая. —_

- 41 -

стаж работ, опубликованных по теж диссертации

1. Лечение внутри- и околосуставннх переломов длинных костей нижних конечностей //В кн. : Комплексное лечение больных с повреждениями и заболеваниями костей, суставов и полостных органов. Межвузовский сборник научных трудов. - Алма-Ата, 1987.— о.24-28.

2. Применение наружного чрескоетного остеосиптеза при лечении переломов голеностопного сустава // В кн.¡Лечение повреждений и заболеваний суставов. Межвузовский сборник научных трудов - Алма-Ата, 1S89. - с. 113-117 (соавт. д.И.Черкес-Заде", т.д.Черкес-Заде, А.Н.Огебенев).

3. Лечение акупунктурншга ыстодйкаыи деформирующих остео-артрозов // В кн.¡Заболевания и повреждения костей я суставов. Нехзузовский сборник научных трудов.- Алма-Ата, 1989.- 0.179-183 (соавт, А.И.Нечушкин).

4. Комплексная оценка периферического кровообращения пра лечении методом чрескостпого остеосантеза у больных с внутри- п околосуставныии переломами длннных костей нижних конечностей // Тезисы докл. на иождунар. семинара. - Рига, 1039. - с.29 (соавт. Н.Б.Цыкунов, С.А.Горбатстсо, В.Л.Калнтеевский).

5. Устройство для чрсскостного остеосиптеза длинных костей // Тезисы докл. на шздупар. семинаре. - Рига, 1689. - с.30 (соавт. Т.Д.Черкес-Зада, А.К.Хрущев).

3. Насто чрескостпого остеоснятоэа в системе лнпопкл пора-ломов лодакек // Тезкш докл. на мзздупар. семинара. - Рига, 1С39. - с.245 (соазт. Д.И.Черкос-Задо, Т.Д.Чвртяэс-Зпдр, А.Н.Огв-бенео).

- 42 -

7. Устройства для чрескостного осгеоепнтеза длинных костей // Тезисы докл. на конференции. - Киев, 1989. - с.97-99 (соавт. Т.Д.Черкес-Заде, А.К.Хрущев).

8. Устройство для чрескостного остеосинтеза длинных костей нижних конечностей // Тезиса докл. на третьей научно-практической конференции, посвященной наружному чрескостному оетеосннтезу при лечении больных с политравмой и изолированшая повреждениями конечностей. И.: 1990. - с.55 (соавт. Т.Д.Черкес-Заде, А.К.Хрущав, В. Н.Челяпов, С.П.Лихачев).

9. Применение ПЗВМ при лечении больных с деформациями конечностей аппаратом Илизарова // Тезясы докладов Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов, посвященной • 70-лепш Г. Л. Илизарова п 40-летшо разработанкого им метода чрескостного остзосинтеза. -Курган, 13-15 нюня. 1991. - с. 459-461 (соавт. В.И.Сусликов, Б.А.Кауров).

10. Оказание квалифицированной медицинской помощи постра- • давшим с переломами длинных трубчатых костей // Хирургия. -1391, 12. - с.2&-30 (соавт. А.Г.Саркисян, Д. Е. Малаховский, В.А.Хоианко,

B.В.Фурдвк).,

И. Применение спице-стерхневых аппаратов наружной фиксация на базе аппарата Илизарова при чрескостном остеосинтезе бедренной и плечевой костей. В кн.¡Лечение повреждений н деформаций скелета. Тезисы докладов IV пленума травматологов-ортопедов Республики Казахстан. Актюбинск.-1992.- с.16-18. (соавт. А.К.Хрущев,

C.М.Путятин, С.М.Колооов)

12. Способ управления аппаратом Илизарова при лечении больных о деформациями костей конечностей с помощью ПЭВМ // В кн.:— Докладу о наиболее важных отечественных и зарубежных достижениях

-43в области шдицииокоа пауки, техники в здравоохранения. Опец. выпуск Ц1Г0. дыпуас 14. Косква.: 1992. - с. 10. (соавт. В. И.Сусликов, Б. А. Каурое).

ИЗСЕРЕгаШ и РАЦШШШТЗГСНИЕ ГЩШШШЯ

!. Способ устранения остаточного подвывиха в голеностоп-еои суставе и близлежащих суставов с*ш аппаратом Волкова-Оганесяна иодела при травке // удостоверение N 1477 от 29.03.84. выданное БРИЗ Ц!ТО (соаат.Д.И.Чзркее-Зад,в, В.В.Залип).

2. Способ пргагосащм модифицированного аппарата Волкова-Оганесяна при лечении огарыш* перешшоаывихоз дистальяого отдела ■ болыпеберцовой кости в близлежащи костей стопы // удостоверение

П 1688 от 10.10.84. выдави» Ш© ЩГГО (соавт.Д.И.Черкоо-Заде, 0.Ф. Каменев).

3. Способ лечения остаточного подвывиха стопы // удостоверение N 163Э от 25.06. Б». выданное БРИЗ ЦР0 (соавт. Д. И. Чаркео-За-де, Ю.Ф.Кашааа,. В.Е./Ьгшя).

4. Устройство для чрескостного остеосинтеза // А.С. 1219063 А. 23.03.86. Бил. N И (соавт. Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев, В.Ф.Филкиошш, А.Г. Керимов).

5. Устройство для чрескостного остеосинтеза косых и винто-' образных переломов длинных трубчатах костей // удостоверение

N 2013 от 04.06.87. выданное БРИЗ ЦИТО (соавт.Д.И.Черкес-Заде, С.М.Путятин).

6. Способ лечения переломов шейки бедренной кости // удое- , товерение N 2017 от 28.08.87. выданное БИС ЦИТО (соавт.Д.И.Черкес-Заде).

- 44 -

7. Способ лечения первшэуовывигов костей в голеностопном суставе // удостоверение К 2056 от 23.il.87. виданное БРИЗ ЦИТО

(соавт. Д.И.Чаркес-Зада, А.Н.Огебнев).

в. Способ лечения пераюмоа пейкк бодра {( A.C. 1560152 к I.. 30.04.90. Вол. Я 16 (соавт. Д.И.Черкас-Заде, В.А.Сарыгин, В.М.Ня-.колаев)..

8. Способ остеосинтеза винтообразных переломов длинных костей // A.C. Я 1782905 от 28. 12.90. Вол. Я 35.