Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клиническое и патогенетическое значение исследования сывороточных гликозаминогликанов и антител к ним при заболеваниях внесуставных мягких тканей

'-•ч Л.

^ На правах рукописи

СУ-

БАБАЕВА Аида Руфатовна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЫВОРОТОЧНЫХ ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНОВ И АНТИТЕЛ К НИМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНЕСУСТАВНЫХ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград, 1997

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и Волгоградской медицинской академии.

Научный консультант:

академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Б.ЗБОРОВСКИЙ

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Насонова Доктор медицинских наук, профессор Н.П.Шилкина Доктор медицинских наук, профессор Е.В.Цыбулина

Ведущее учреждение: Сибирский Государственный медицинский университет.

Защита состоится ¿»^У" г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д 084.54.01 Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской

МеДИЦихгкпй 91ГЯЛРМНИ.

Ученый Секретарь

Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ю.К.Филимонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ_РАБОТЫ. Проблема заболеваний внесуставных мягких

тканей (ЗВМТ) признается одной из наиболее актуальных.- Поражения^ мягких-----------------

тканей опорно-двигательного аппарата, так часто наблюдаемые в клинической практике, являются заболеваниями значительной и возрастающей важности. Они занимают одно из ведущих мест в структуре ревматических болезней среди амбулаторного контингента (В.А.Насонова и соавт., 1993, Cawston et al., 1996). Согласно данным зарубежных исследователей, ревматизм мягких тканей может бьггь обнаружен более, чем у 25% больных, обратившихся за консультацией к ревматологу. Среди поражений превалирует боль в плече, или плече-лопаточный периартрит, который является причиной нетрудоспособности примерно у 20% взрослого госпитального контингента (Chard et al., 1987, 1994). Очень распространенной патологией в последенее время стала хроническая мышечная боль: боль в нижней части спины и синдром фибромиалгии (А.Б.Зборовский и соавт., 1994, 1996, Goidenberg, 1994).

В большинстве случаев поражения внесуставных мягких тканей (ВМТ) носят хронический характер и, по некоторым оценкам, приводят к потере более 11 млн. рабочих дней в год (Wood et al., 1979).

Несмотря на столь высокую распространенность и многообразие форм поражения, традиционно делаются очень небольшие усилия для понимания механизмов патологического процесса при ЗВМТ. Гетерогенность ЗВМТ рождает целый ряд проблем, связанных с поиском объективных методов оценки тяжести процесса, а также с разработкой эффективных программ лечения и профилактики этих заболеваний.

Как и другие ревматические болезни, ЗВМТ характеризуются поражением соединительной ткани (СТ) (М.Г.Астапенко, 1975, В.А.Насонова, 1989, Riley et al., 1994, 1996). Одним из объективных методов оценки степени обменных нарушений в СТ является исследование сывороточных гликозаминогликанов (ГАГ) и их

отдельных видов в диагностике ревматических заболеваний. Нарушения в количественном содержании и составе ГАГ бьии обнаружены при ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии (ССД), ревматизме, остеоартрозе (OA) (Е.Н.Дормидонтов и соавт., 1982, Е.В.Карякина, 1983, 1987, Т.А.Астахова и соавт., 1987, Carol!, 1987). Наряду с этим, установлено, что прсгтеогликаны (ПГ) и их компоненты могут стимулировать выработку антител и вызывать развитие клеточных иммунных реакций при целом ряде ревматических процессов, в том числе, дегенеративного характера (Н.М.Мазина и соавт., 1986, Hammerman, 1989).

Несмотря на то, что при большинстве периартикулярных процессов поражаются фиброзно-волокнистые и синовиальные структуры, а также межмышечная соединительная ткань, вопросу метаболизма кислых мукополисахаридов, являющихся основными компонентами СТ, при ЗВМТ уделялось недостаточно внимания. Следует подчеркнуть, что рассматриваемый аспект весьма важен в плане решения проблемы объективной диагностики ЗВМТ, при которых, как известно, большинство лабораторных методов неинформативно.

Серьезной задачей остается повышение эффективности лечения внесуставных поражений, хотя существует огромное число методов медикаментозной и немедикаментозной терапии этой патологии.

Важным недостатком существующих лечебных подходов является отсутствие непосредственного воздействия на метаболизм поврежденных тканей в плане стимуляции регенеративных процессов. Как известно, в последние годы широкое применение в лечении дегенеративных заболеваний суставов получили ГАГ-содержащие препараты (артепарон, румалон и др.), позволяющие замедлить и даже приостановить развитие дегенеративных изменений в суставном хряще (Annefeld, 1985, Leguense, 1990).

Сходство механизмов развития OA и периартикулярных поражений позволило предположить аналогичное действие артепарона на дегенеративный процесс и вторичное воспаление при ЗВМТ. Артепарон оказывает выраженное

протективное действие на суставной хрящ, подавляет активность лизосомальных ферментов, стимулирует синтез протеогликанов хоняроцитами и фибробластами, способствует образованию хрящевого росткового слоя (Е.С.Цветкова и соавт., 1992, Altman, 1990, Paroli, 1993).

Все изложенное выше послужило основанием для настоящего исследования, направленного, прежде всего, на изучение клинико-биохимических и клинико-иммунологичеких механизмов повреждения соединительной ткани при ЗВМТ с последующей разработкой на базе полученных данных новых методов объективной диагностики ЗВМТ и контроля за эффективностью их лечения. Кроме того, нарушения обмена соединительной ткани диктуют необходимость поиска новых методов патогенетической терапии ЗВМТ, в основе которых лежит применение препаратов, стимулирующих регенеративные процессы в поврежденных структурах.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось повышение качества диагностики ЗВМТ путем клинико-лабораторной оценки

характера и степени нарушений обмена компонентов соединительной ткани -гликозаминогликанов, а также повышение эффективности лечения ЗВМТ с помощью нового метода патогенетической терапии ГАГ-содержащим препаратом В соответствии с целью были поставлены следующие задачи.

1. Изучить распространенность и структуру ЗВМТ среди работников промышленных предприятий.

2. Изучить уровень ГАГ в сыворотке крови больных ЗВМТ в сравнении с больными ОА, РА и здоровыми лицами.

3. Изучить фракционный состав ГАГ сыворотки крови у больных ЗВМТ, контрольных групп больных (ОА, РА) и здоровых лиц.

4. Изучить уровень антител к препаратам ГАГ (ГАГ-полисульфату и гиалуроновой кислоте) у больных ЗВМТ в сравнении с контрольными группами больных и здоровыми лицами.

5. Изучить зависимость исследованных показателей от клинических особенностей

ЗВМТ: формы поражения, характера течения, наличия реактивного воспаления.

6. Изучить динамику исследованных биохимических и иммунологических показателей в зависимости от характера проводимого лечения.

7. Разработать метод лечения ЗВМТ, основанный на локальном введении артепарона в зону поражения, а также" комбинированный метод лечения, включающий локальные аппликации диметилсульфоксида (ДМСО), артепарона и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

8. Оценить эффективность различных способов применения хондропротекторов в лечении больных ЗВМТ на основании клинических данных и результатов оригинальных иммунологических и биохимических проб.

9. Разработать модель дегенеративно-дистрофического повреждения околосуставных мягких тканей (ОМТ) на лабораторных животных.

10. Изучить общее содержание, фракционный состав ГАГ и уровень антител к ГАГ при экспериментальном повреждении ОМТ.

11. Оценить влияние артепарона на морфологические и лабораторные признаки повреждения ОМТ в эксперименте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые при ЗВМТ исследован обмен ГАГ соединительной ткани путем оценки общего содержания уровня сульфатированных форм и фракционного состава ГАГ в сыворотке крови. Впервые изучен гуморальный иммунный ответ на полисахаридную часть протеогликанов у больных ЗВМТ. Проведен анализ зависимости исследованных лабораторных показателей от клинических особенностей и тяжести поражения при различных формах ЗВМТ. Получена модель дегенеративно-дистрофического поражения мягких тканей у экспериментальных животных и проведена оценка уровня и состава сывороточных ГАГ, а также антител к ним.

Впервые установлено, что при ЗВМТ нарастает уровень суммарных ГАГ, их сульфатированных форм, изменяется фракционный состав ГАГ. Обнаружено увеличение уровня антител к ГАГ-полисульфату и гиалуроновой кислоте (ГК) в крови больных с ЗВМТ. Показана связь между тяжестью процесса, его

длительностью и наличием сочетанных поражений, с одной стороны, и выраженностью изученных биохимических и иммунологических сдвигов - с другой. Установлено,-что экспериментальное повреждение ОМТ приводит к нарастанию уровня сывороточных ГАГ, изменению соотношения их~фракций и повышению уровня антител к ГАГ.

Впервые проведена оценка эффективности локальной терапии ГАГ-содержащим препаратом - артепароном у больных с наиболее распространенными формами ЗВМТ. Показано, что включение артепарона в комплекс лечебных мероприятий при ЗВМТ позволяет добиться более выраженного клинического эффекта и способствует нормализации исследованных лабораторных показателей. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В результате проведенного исследования предложен ряд новых методов биохимической и иммунологической диагностики ЗВМТ. Использование указанных методов позволит своевременно и адекватно судить о тяжести и распространенности патологического процесса, характере его течения, прогнозировать возможность рецидивов. Кроме того, предложенные методы могут служить объективным критерием для оценки эффективности проводимого лечения, необходимости включения в терапию хондропротекторов. Разработка комбинированного способа лечения с включением артепарона позволит повысить эффективность лечения ЗВМТ дегенеративно-дистрофического характера, а также снизить частоту рецидивов этих заболеваний. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Поражения внесуставных мягких тканей сопровождаются нарушением обмена ГАГ соединительной ткани, о чем свидетельствует нарастание содержания суммарных ГАГ, их сульфатированных форм и изменение фракционного состава ГАГ в сыворотке крови больных с ЗВМТ.

2. При ЗВМТ развиваются гуморальные иммунные реакции на полисахаридные компоненты протеогликанов: сульфатированные гликозаминогликаны и гиалуроновую кислоту.

3. Уровень сывороточных ГАГ, их фракционный состав и содержание антител к

ГАГ объективно отражают характер и тяжесть поражения при ЗВМТ, что делает возможным использование указанных тестов для диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний, прогнозирования течения, а также для контроля за эффективностью их лечения.

4. Включение в комплекс'лечебных мероприятий локальной терапии артепароном позволяет значительно повысить эффективность лечения и предупредить развитие повторных обострений наиболее распространенных форм ЗВМТ. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы, в том числе 10 в международных изданиях, 16 - в центральной и 7 - в местной печати. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на 48, 49, 50 и 51-й сессиях Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 1994, 1995, 1996, 1997г.г.), I и И Межвузовской конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области (Волгоград, 1994, 1995г.г.), ГУ съезде ревматологов СССР (Минск, 1991г.), I Пленуме республиканского научно-медицинского общества ревматологов Украины (Киев, 1991г.), 1 съезде ревматологов России (Оренбург, 1991г.), Международном симпозиуме "Фибромиалгия, 94" (Польша, 1994г.), X Международном кощрессе по нейро-мышечным заболеваниям (Мюнхен, Германия, 1991г.), У Международном симпозиуме по ревматологии (Лиллехаммер, Норвегия, 1994г.), I Российском симпозиуме по остеопорозу (Москва, 1995г.), 26 Скандинавском конгрессе ревматологов (Рейкьявик, Исландия, 1996г.), 8 Средиземноморском конгрессе ревматологов (Стамбул, Турция, 1996г.), IX симпозиуме Е1Л-АЛ (Мадрид, Испания, 1996г.), II съезде ревматологов России (Тула, 1997г.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений г.Волгограда и используются при обследовании и лечении больных в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи, медико-санитарной части п/о "Баррикады", медико-санитарной части п/о "Красный Октябрь". По материалам работы оформлена заявка на выдачу патента № 94014833/14 (014503), на которую получено положительное решение ВНИИГПЭ от 09.04.1996 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, части первой - обзора литературы, включающего 4 главы, части второй - шести глав, посвященных собственным- исследованиям, обсуждения, выводов и

практических рекомендаций. Материал диссертации изложен на 273 страница); —-----

машинописного текста, иллюстрирован 45 таблицами, 18 рисунками, 18 клиническими примерами. Библиографический указатель состоит из 147 отечественных и 383 зарубежных источников.

Настоящая работа входит в Федеральную отраслевую научно-техническую программу и является фрагментом плановой темы, разрабатываемой лабораторией лечения и профилактики заболеваний мягких тканей НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

В исследование включены 374 больных с различными формами ЗВМТ, 108

больных РА, 81 больной ОА и 97 здоровых лиц.

Среди обследованных больных ЗВМТ было 228 женщин и 146 мужчин в возрасте от 17 до 63 лет, 77% больных были в возрасте до 50 лет.

Профессиональный состав больных был представлен преимущественно рабочими (62,57%) различных специальностей и служащими (30,48%), пенсионеры составили лишь 6,95% обследованных лиц. Локальные формы внесуставных поражений чаще наблюдались у лиц, чья производственная деятельность связана с физическим трудом, тогда как синдром генерализованных мышечных болей, или первичная фибромиалгия, как правило, наблюдались у служащих и преимущественно - у женщин. Следует отметить, что у 35% больных ЗВМТ носили хронический рецидивирующий характер.

Структура внесуставных поражений в обследованной группе представлена на

рис Л.

Рис. 1. СТРУКТУРА ЗВМТ В ОБСЛЕДОВАННОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ

сочепнил (12.3%) фя6ром**лгжя (12.8%)

аповв*ро5*ти (3.5%) мвозкти (72%)

6ур<яти(4.8%У^,7

джгамаятшты (4.3%)

тввдвккти (8.3%)

паржартргги (46.8%)

Как видно из этих данных, среди поражений ВМТ преобладали периартриты (главным образом,- плече-лопаточный периартрит - ПЛП). Обращала на себя внимание довольно высокая частота сочетанных и генерализованных форм ЗВМТ. Наиболее распространенным нозологическим формам (периартритам, тендинитам, бурситам, миозитам) пренадлежало ведущее место в структуре временной нетрудоспособности, причем, средний показатель нетрудоспособности в общей группе больных ЗВМТ составил 17,0+1,9 дня.

В группе больных РА было 69 женщин и 39 мужчин в возрасте от 19 до 70 лет. Преобладала суставная форма заболевания, протекающая по типу полиартрита (72,2%), умеренная степень активности процесса (71,3%), II-III стадии суставного поражения.

Среди больных ОА было 54 женщины и 27 мужчин в возрасте от 25 до 67 лет. У большинства больных наблюдалось множественное поражение суставов (76,54%), узелковый вариант ОА диагностирован в 43,2%, явления синовита были у 35,8% больных.

Группу здоровых лиц составили 97 доноров отделения переливания крови ГКБСМП, среди которых было 65 женщин и 32 мужчины в возрасте от 21 до 57 лет.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с современными требованиями к унификации клинических методов обследования в нашей работе были использованы следующие клинические тесты: индекс боли в покое, индекс боли при движении, индекс боли при пальпации, степень ограничения объема движения, выраженность утренней скованности, выраженность реактивного воспаления. На основании динамики указанных клинических показателей анализировали эффективность различных методов лечения.

В число инструментальных методов обследования были включены

рентгенография суставов и позвоночника, кистевая динамометрия, гониометрия, кожная термометрия, тепловизионное обследование. Всем больным проводилось стандартное лабораторное обследование.

В работе использовали ряд биохимических и иммунологических методов, в том числе, в оригинальных модификациях.

Выделение ГАГ из сыворотки крови проводили по методу Е.В.Карякиной в нашей модификации. Количественное определение ГАГ проводили по входящим в их состав уроновым кислотам карбазоловым методом. Содержание ГАГ рассчитывали в соответствии с калибровочным графиком, построенным по результатам указанной цветной реакции с препаратом хондроитинсульфата ("Serva", Германия). Определение уровня ГАГ по содержанию гексоз, связанных с серомукоидом, проводили орциновым методом. Уровень сульфатированных ГАГ в сыворотке крови определяли пробой с диметилметиленовым синим по методу Farndale. Фракционный состав сывороточных ГАГ анализировали с помощью диск-электрофореза в полиакриламидном геле с последующим сканированием элекгрофореграмм на денситометре "Chromoscan-3" ("Joyse-Loebl", Англия). Для идентификации фракций сывороточных ГАГ проводили электрофоретическое разделение коммерческих препаратов индивидуальных ГАГ (гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата, гепарина), а также комплексных препаратов (артепарона, стекловидного тела, хонсурида). Биохимический анализ состава фракций сывороточных ГАГ включал методы препаративного электрофореза, ферментного и кислотного гидролиза экстракта сывороточных ГАГ.

Определение антител к гиалуроновой кислоте и ГАГ-полисульфату проводили с помощью оригинальной модификации твердофазного иммуноферментного метода.

Методы локальной терапии больных с ЗВМТ включали локальные инъекции артепарона с новокаином по оригинальной схеме, а также мазевые аппликации с включением и без включения артепарона (состав мазевого средства защищен патентом). Оценку эффективности различных лечебных подходов проводили на

основании указанных выше клинических и лабораторных методов.

Экспериментальное исследование выполнено на 60 лабораторных крысах, у — 44 из которых получена папаиновая модель повреждения околосуставных мягких тканей (ОМТ), 16 крыс составили контрольную группу Г Эффективность артепарона оценивали на модели повреждения ОМТ на основании морфологических и иммуно-биохимических признаков повреждения соединительной ткани.

Результаты исследования анализировали с помощью методов вариационной статистики, используя пакет прикладных компьютерных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенное в ходе выполнения работы эпидемиологическое обследование показало, что ЗВМТ широко распространены среди работников производственных предприятий: 14% обследованных лиц имели на момент осмотра ту или иную форму поражения ВМТ. Более чем у трети больных ЗВМТ процесс носил затяжное

или хроническое течение, несмотря на проводимое ранее лечение по поводу данной патологии. Обращал на себя внимание тот факт, что такие формы внесуставных поражений, как периартриты, тендиниты, лигаментиты, миозиты чаще наблюдались у лиц, чья профессиональная деятельность связана с физическим трудом. Синдром первичной фибромиалгии, характеризующийся разлитой костно-мышечной болью, напротив, выявлялся преимущественно у инженерно-технических и административных работников, что может говорить о патогенетической разнородности указанных заболеваний.

Важным этапом в исследовании метаболизма ГАГ при ЗВМТ явился предварительный анализ количественного содержания ГАГ и распределение отдельных видов ГАГ при их элеетрофоретическом разделении в норме. Результаты специальных биохимических тестов, примененные при обследовании здоровых лиц, позволили определить границы нормальных значений для каждой из использованных проб. Кроме того, тщательный анализ качественного состава

электрофоретических фракций сывороточных ГАГ дал основание для заключения о возникающих нарушениях в соотношении различных видов этих полисахаридов.

Проведено сопоставление элетрофоретической подвижности коммерческих препаратов хондроитинсульфата (ХС), гиалуроновой кислоты (ГК), гепарина, ГАГ-полисульфата, хонсурида, стекловидного тела и сравнение полученных денситограмм с аналогичными при исследовании экстрактов сывороточных ГАГ. Установлено, что при использованном нами методе разделения ГАГ сыворотки крови более быстрые фракции могут быть представлены ХС и гепарансульфатом (ГС), а медленная фракция соответствует ГК. Важно отметить, что коммерческие препараты индивидуальных ГАГ при сканировании давали несколько пиков поглощения, что подтверждает имеющиеся сведения о молекулярной разнородности каждого из "семейства" ГАГ и говорит о возможности присутствия одного вида ГАГ в разных фракциях.

Последующий анализ моносахаридного состава полученных фракций показал, что глюкурон-содержащие ГАГ преобладают в 1-й, 2-й, 3-й и 5-й фракциях, тогда как в 4-й фракции присутствуют идурон-содержащие ГАГ, к которым относится дерматансульфат (ДС). Параллельное и последовательное проведение ферментного и кислотного гидролиза (обработка экстракта ГАГ гиалуронидазой, разрушающей ГК и ХС, и азотистой кислотой, разрушающей ГС) позволило более точно идентифицировать анализируемые фракции.

Полученные данные свидетельствовали о количественном преобладании ХС в сыворотке крови здорового человека. Эти полисахариды содержатся во 2-й, 3-й, 4-й фракциях ГАГ. Наряду с этим, во 2-й и 4-й фракциях определяется ГС, а в 4-й -еще и ДС. 1-я и 5-я фракции более однородны: 1-я содержит ГС, а 5-я - ГК.

В связи с тем, что в настоящей работе впервые применена оригинальная модификация иммуноферментного метода, большое значение уделялось контролю чистоты антигенных препаратов, доказательству их иммуногенности. Отсутствие примеси белка после гель-фильтрации препаратов ГАГ было установлено с помощью реакции по Лоури и электрофореза в полиакриламидном

геле с обработкой фореграмм белковыми красителями. Тот факт, что указанные препараты представляют собой кислые мукополисахариды, был подтвержден путем окраски фореграмм алциановым синим. При этом, в препарате ГК обнаружена одна фракция, расположенная у старта, в го премя, как ГАГ-полисульфат разделялся на несколько более подвижных фракций.

Иммуногенность использованных препаратов ГАГ была подтверждена в эксперименте на животных. Введение ГК и ГАГ-лолисульфата кроликам вызывало продукцию специфических антител, что было установлено с помощью реакции преципитации в агаре. Следует отметить, что содержание антител к ГАГ нарастало после повторной иммунизации животных. Полученные гипериммунные сыворотки были использованы для отработки конкретной модификации твердофазного метода ИФА. На основании результатов определения специфических антител в тест-системах были подобраны оптимальные значения концентрации антигенов, рабочие разведения сывороток и пероксидазных коньюгатов, а также временные и температурные режимы. Данные предварительных исследований позволили обеспечить высокую чувствительность и специфичность при определении антител к ГК и ГАГ-полисульфату в сыворотках крови обследуемых лиц.

При биохимическом исследовании крови больных ЗВМТ и представителей контрольных групп были получены следующие результаты. В общей группе больных ЗВМТ обнаружено почти двухкратное увеличение общего содержания ГАГ по сравнению с группой здоровых лиц, наибольшие изменения при этом обнаружены по данным карбазоловой реакции (табл. 1).

Степень нарастания уровня ГАГ при ЗВМТ оказалась достоверно ниже, чем при ОА. Особенно значительной была разница между показателями орциновой пробы в указанных группах. Возможно, это связано с тем, что в обследованной группе больных ОА, процесс носил распространенный характер (полиостеоартроз). Как известно, поражения суставов, как воспалительные, так и дегенеративные, сопровождаются нарастанием уровня ГАГ в крови, причем, для ОА характерно

Таблица 1

Уровень ГАГ у больных ЗВМТ, РА, ОА и здоровых лиц

Группа 1Орциновая IКарбазоловая 1 хс 1Сульфатиро-

больных I проба I проба 1 1 ванные ГАГ

Больные ЗВМТ 70,20+ 9,89+ 82, 57+ 43,84+

2,52 0,39 2, 19 3,71

Больные РА 209,52+ 14,74+ 123, 72 + 130,86+

10,29 1,36 10, 72 11,74

Больные ОА 172,26+ 11,83+ 99, 42+ 271,11+

4, 68 0,39 3, 32 24,43

Здоровые 46,08+ 5,43+ 46, 15+ 183,59+

лица 3, 42 0,39 2, 64 14,74

Таблица 2

Фракционный состав ГАГ у больных ЗВМТ, РА, ОА и здоровых лиц

Группа I М I_ФРАКЦИИ (%)_

обследуемых! + I 1 I 2 I 3 14 | 5 _1 т 1_|_!_!_I

Больные 13, 63+ 24,02+ 26, 61+ 23,99+ 11,72+

ЗВМТ 0, 91 0,95 1, 12 1,17 0,8

Больные РА 12, 06+ 33,67+ 19, 75+ 23,87+ 11,56+

1, 24 1,79 1, 25 1,82 0,99

Больные ОА 15, 11+ 10,52+ 26, 43+ 34,76+ 13,13+

1, 47 1,38 2, 74 2,51 1,54

Здоровые лица

13,46 18,72+ 43,91+ 12,10+ 11,78+ 1,07 1,21 2,19 1,26 0,94

увеличение содержания КС. Более высокие показатели орциновой пробы у больных ОА могут быть обусловлены нарастанием этого вида ГАГ.

При РА содержание ГАГ в крови оказалось значительно выше, чем при ОА и

ЗВМТ, что можно рассматривать как следствие более глубокого___и

распространенного поражения СТ при этом заболевании,' а также как результат активного воспалительного процесса.

При оценке уровеня сульфатированных ГАГ у пациентов с различными ревматическими заболеваниями (РА, ОА, ЗВМТ) было обнаружено нарастание сульфатированных ГАГ в сыворотке крови, причем изменение этого показателя также зависело от характера и степени тяжести обменных нарушений СТ при рассматриваемых ревматических заболеваниях.

Различия между ЗВМТ и указанными заболеваниями суставов касались не только количества суммарных ГАГ, но и соотношения их фракций в сыворотке крови (табл. 2, рис. 2). Для ЗВМТ характерно увеличение 2-й и 4-й фракций и снижение 3-й фракции ГАГ. Эти сдвиги установлены, исходя из соотношения фракций ГАГ в образцах крови здоровых лиц и больных ЗВМТ. При ОА и РА фракционный спектр ГАГ изменялся, но степень этих нарушений была неодинаковой. Следует отметить, что наиболее выраженные сдвиги характерны для РА. При этом заболевании обнаружен самый высокий уровень 2-й фракции и нарастание 4-й фракции при самом низком по сравнению с другими заболеваниями значении 3-й фракции. ОА характеризовался максимальным уровнем 4-й фракции и снижением 3-й фракции; тогда как содержание 2-й фракции не отличалось от нормальных значений.

Таким образом, при ЗВМТ нарастают 2-я и 4-я фракции ГАГ, а 3-я фракция уменьшается, но при этом увеличение 2-й фракции оказалось значительно меньшим, чем при РА, а 4-й фракции - меньшим, чем при ОА.

Исходя из результатов идентификации фракций ГАГ, можно судить о соотношении отдельных их видов при ЗВМТ и заболеваниях суставов. Значительное увеличение 2-й фракции при РА может быть обусловлено

здоровых лиц, больных ЗВМТ, ОА и РА

а - здоровые лица: б - больные ЗВМТ (до лечения■;

в - больные ЗВМТ (после лечения!; г - больные ОА; д - больные РА

нарастанием сывороточных ГС или увеличением электрофоретической подвижности ХС. Преобладание 4-й фракции, особенно выраженное при ОА, свидетельствует о снижении подвижности ХС и нарастании не только ГС, но и ДС.

При отсутствии существенных изменений со стороны- общепринятых^ лабораторных показателей у больных с ЗВМТ обнаружена довольно высокая частота положительных результатов при определении общего содержания ГАГ, их фракций и уровня сульфатированных ГАГ, что свидетельствует о значительной диагностической информативности указанных методов (рис. 3).

Следует отметить, что уровень сывороточных ГАГ не только адекватно отражает процесс повреждения ВМТ, но и обнаруживает связь между тяжестью и распространенностью патологического процесса, а также коррелирует с положительной динамикой клинических проявлений ЗВМТ под воздействием комбинированной терапии. В связи с этим разработанные методы количественного определения уровня суммарных ГАГ и их сульфатированных форм в сыворотке крови могут бьгть использованы для контроля за эффективностью лечения.

Результаты метода ИФА показали, что в крови здоровых лиц антитела к указанным антигенам могут быть обнаружены в очень низкой концентрации. Исходя из среднего значения уровня антител у здоровых, была установлена верхняя граница нормы для обоих показателей, которая составила 0,039 ед. оптической плотности при использовании в качестве антигена ГК и 0,095 ед. оптической плотности - при использовании ГАГ-полисульфата. На основании этих данных рассчитывали процент положительных проб при определении соответствующих антител в каждой из обследованных нами групп (табл. 3).

Оказалось, что в группе здоровых частота обнаружения повышенного уровня антител к ГК составила 7,5%, а к ГАГ-полисульфату - 5%. Такой невысокий процент положительных проб говорит о специфичности использованного метода в диагностическом плане. При определении уровня антител к ГК и ГАГ-полисульфату в сыворотках крови больных с ЗВМТ было установлено достоверное увеличение исследованных показателей по сравнению со здоровыми

9СК

80-'

70-'

<0-'

50-'

§

К н

я

й зо-ц

ИГ

10-''

Рис.

| I БОЛЬНЫВ ЗВМТ Ц ЗДОРОВЫЕ ЛИЦА

3. Диагностическая информативность лабораторных тестов при ЗВМТ:

1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

6 -7 -

количество лейкоцитов; скорость оседания эритроцитов; содержание С-реактивного протеина; уровень сывороточных ГАГ в харбазоловой пробе; уровень сывороточных ГАГ в орциновой пробе; уровень сульфатированных ГАГ; нарувение Фракционного состава.

Таблица 3

Антитела к ГАГ у больных ЗВМТ, РА, ОА и у здоровых лиц

Группы------|-М_1_Уровень антител I Р (Частота положительных

обследуемых | + 1 к 1-+-1---проб (!) к_

I т ,

ГК

|ГАГ-ПС

ГК

|ГАГ-ПС

Больные ЗВМТ 48, 03 122 ,99 + 78, 95 + 83, 55 +

1, 22 2, ,79 3,31 3, 01

Больные РА 79, 90 л. 158, ,88 + 95,59 + 97,06 +

4, 57 6, 87 2,49 2, 05

Больные ОА 42,30 + 114, ,00 + 72, 22 + 88, 89 +

2,77 4, 51 7,47 5,24

Здоровые лица 30,70 + 69, г 55 + 7,50 4. 5,00 т

1, 28 1, .98 4,16 3, 45

Таблица 4

Уровень ГАГ у больных ЗВМТ и Здоровых лиц

Группа I М+|Орциновая проба IКарбазоловая проба| ХС обследуемых | м 1_гексозы_| уроновые к-ты_[_

Периартриты

Контрактура Дюпюитрена

71,28 + 3,06 94, 32 + 4, 92

10, 28 + 0, 39 11,25 + 0,27

87,01 + 2,96 94,05 + 2,36

Лигаментиты 82, 26 + 5, 95 10, . 67 + 0, , 80 90, 01 + 6, 4 6

Миозиты 81, . 18 + 6, .42 10, ,48 + 1, .08 87, 45 + 6, .26

Тендовагиниты 81, . 18 + 5, 70 8, , 54 ± 1, ,07 72, 36 + 7, 41

Первичная 93, ,24 + 9, 02 9, ,12 + 1, .11 77, 03 + 5, , 05

фибромиалгия

Сочетание ЗВМТ 81, ,18 + 5, ,40 12, , 03 + 1, , 16 101, 91 + 9, . 77

Здоровые лица 46, ,08 + 3, 42 5, ,43 + 0, ,39 46, 15 + 2, ,64

лицами. Причем, частота выявления положительных проб при определении уровня антител к ГАГ у больных с ЗВМТ составила 78,95 % при использовании в качестве антигена ПС и 83,55 % - при использовании ГАГ-полисульфата, что свидетельствует о формировании гуморального иммунного ответа на полисахаридные компоненты протеогликанов СТ при ЗВМТ.

Группы больных РА и ОА были использованы нами в качестве "положительного" контроля, так как при этих заболеваниях рядом авторов были выявлены иммунологические нарушения в форме усиления гуморального и клеточного иммунного ответа на компоненты СТ. Сравнение результатов, полученных при определении уровня антител к ГАГ в группе больных с ЗВМТ и группах больных РА и ОА , продемонстрировало, что в сыворотках крови больных РА по сравнению с группой с ЗВМТ анализируемые показатели были достоверно выше при использовании обоих антигенов, в то время, как группы больных с ЗВМТ и ОА достоверно между собой не различались.

Полученные данные отражают связь между выраженностью иммунологических сдвигов, с одной стороны, и патогенетическим механизмом, а также тяжестью повреждения СТ - с другой. Наиболее значительное нарастание сывороточных антител к ГАГ обнаружено при РА - заболевании с доказанной аутоиммунной природой и активным воспалительным процессом, в то время, как при ревматических процессах, характеризующихся преобладанием дистрофических нарушений (ОА), иммунологические реакции носят вторичный характер и могут рассматриваться как свидетельство дезорганизации структурных компонентов СТ. Частота выявления повышенного уровня антител к ГАГ у больных РА и ОА значительно превышала процент положительных проб в группе ЗЛ, что подтверждает высокую информативность разработанного Метода.

Анализ исследованных показателей в зависимости от формы поражения ВМТ показал, что каждое из этих заболеваний характеризовалось повышением общего содержания ГАГ и изменением соотношения 2-й, 3-й и 4-й фракций. Нарастание уровня суммарных ГАГ оказалось самым значительным при сочетаниях различных

Таблица 5

--------_ Фракционный состав ГАГ у больных ЗВМТ и здоровых лиц

Группа | М+|___ФРАКЦИИ (%)---------------------

обследуемых! т | 1 | 2.1_3_I_4_[ 5

Периартриты 15, 68 + 24, 30 + 27, 50+ 19, 85+ 12, 63 +

1, 18 1, 18 1, 39 1, 50 0, 66

Контрактура 12, 27 + 19, 81 + 25, 84 + 30, 67 + 11, 35 +

Дюлюитрена 0, 88 2, 46 3, 33 3, 38 1, 33

Лигаментиты 11/ 07 + 37, 43 + 25, 53 + 14, 75+ 11/ 15 +

1, 94 2, 69 1, 39 0, 91 1, 23

Миозиты 15, 00 + 27, 4 8 + 28, 67 + 14, 50+ 14, 32+

3, 78 2, 63 3, 30 2, 45 2, 71

Тендовагиниты 14, 81 + 21, 02 + 21, 44 + 27, 82 + 14, 88 +

1, 72 2, 08 2, 95 2, 19 4, 31

Первичная 9, 44 + 28, 39+ 28, 63 + 26, 65+ 6, 87 +

фибромиалгия 1, 21 1, 81 3, 70 4, 09 1, 85

Сочетание ЗВМТ 13, 25+ 20, 91 + 29, 30 + 25, 26+ 11, 12+

1, 55 1, 89 2, 85 2, 63 1, 76

Здоровые лица 13, 46+ 18, 72 + 43, 91 + 12, 10+ 11, 78+

1, 07 1, 21 2, 19 1, 26 0, 94

Таблица 6

Уровень ГАГ и антител к ним в зависимости от клинических собенностей ЗВМТ

Больные IСульфатиро-I Антитела к ГК|Антитела к ГАГ-ПС ЗВМТ_I ванные ГАГ I_I _

С изолированным 116, 97 + 44, 33 + 117, 28 +

поражением 7,14 1,39 2, 47

С сочетанным 149,56 + 51,94 + 127, 77 +

поражением 9, 14 3,45 4, 49

С реактивным 146,19 + 53,21 + 126, 64 +

воспалением 8, 93 2,75 3, 17

Без реактивного 121,35 + 44, 48 + 116, 33 +

воспаления 8,01 3,29 2, 94

" форм ЗВМТ, а также при КД. В этих группах, как и в группе больных тендинитами, наблюдалось значительное нарастание 4-й фракции и снижении 3-й. Первичная фибромиагия и периартриты характеризовались увеличением не только 4-й, но и 2-й фракции при уменьшении 3-й фракции, тогда как поражение мышц и туннельные синдромы сопровождались нарастанием 2-й фракции и снижением 3-й (табл. 4,5).

Сравнение показателей уровня антител к ГАГ при различных формах поражения ВМТ продемонстрировало достоверное повышение уровня антител к использованным антигенам во всех группах ЗВМТ по сравнению со ЗЛ, в то время, как между собой анализируемые показатели в группах больных с изолированными формами ЗВМТ достоверно не различались.

Обращает на себя внимание изменение уровня антител к ГК и ГАГ-полисульфату в зависимости от клинических вариантов ЗВМТ (табл. 6). Так, при наличии сочетанных форм поражения ВМТ обнаружено достоверное увеличение содержания уровня антител к ГАГ по сравнению с изолированными формами. Частота выявления положительных проб достоверно при этом не различалась, однако наблюдалась следующая тенденция: процент положительных проб при использовании обоих антигенов в группе больных с сочетанными поражениями ВМТ был выше, чем при наличии только одной из нозологических форм. Следовательно, иммунологические нарушения у больных с ЗВМТ более выражены при сочетанных поражениях ВМТ, что отражает связь между исследованными нами показателями и распространенностью патологического процесса при внесуставных поражениях. Можно предположить, что развитие периартикулярного поражения одновременно в нескольких анатомических зонах вызывает большую стимуляцию гуморального звена и, соответственно, большую продукцию специфических антител. Возможно, что возникшие аутоиммунные реакции, в свою очередь, способствуют генерализации соединительнотканных повреждений.

Интересны результаты сравнения групп больных с ЗВМТ в зависимости от наличия или отсутствия признаков реактивного воспаления. Так, обнаружено достоверное увеличение уровня антител к ГК и ГАГ-полисульфату при наличии

у больного клинических признаков реактивного воспаления. Из этого следует, что ЗВМТ, сопровождающиеся развитием реактивного воспаления,

характеризуются------более_____выраженными иммунными реакциями на

сульфатированные и несульфатированные формы ГАГ, что, в свою очередь/дает-------------

основание для использования метода определения содержания антител к ГАГ в качестве объективного критерия, отражающего не только степень, но и характер поражения ВМТ.

Как установлено в ходе исследования, продолжительность заболевания также влияет на показатели уровня антител к ГАГ. Оказалось, что в группе больных с ЗВМТ с продолжительностью заболевания менее 1-го месяца, уровень антител как к ГК, так и ГАГ-полисульфату, был достоверно ниже, чем в группе больных с длительностью процесса от 1-го до 3-х месяцев и свыше 3-х месяцев. Следовательно, при длительно текущем патологическом процессе происходит более существенное нарастание уровня антител к ГАГ, что может быть связано с более длительной стимуляцией иммунной системы продуктами деградации протеогликановых комплексов. Нельзя исключить и

патогенетическую роль специфических антител в поддержании тканевых повреждений.

При проведении сравнения диагностической информативности выбранного нами метода и общепринятых иммунологических показателей, выявлено достоверное превышение частоты выявления повышенного уровня антител к ГК и к ГАГ-полисульфату по отношению к проценту положительных проб при определении уровня ^ А, 1ц О и ^ М, а также к титру ревматоидного фактора, что, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии при ЗВМТ грубых иммунологических нарушений, а с другой - подтверждает возможность использования метода определения специфических антител в качестве вспомогательного критерия лабораторной диагностики при патологии МТ (рис. 4).

Что касается экспериментального воспроизведения поражения ОМТ, то в доступной литературе мы не обнаружили описание модели периартикулярного

1 | ЗДОРОВЫЕ ЛИЦА Щ БОЛЬНЫЕ ЗВМТ

Рис. 4- Диагностическая информативность уровня антител к ГДГ и общепринятых иммунологических показателей:

1 - уровень антител к гиалуроновой кислоте;

2 - уровень антител к ГАГ-полисульФату;

3 - РФр;

4 - 1«А;

5 - 1вб;

6 - 1«М.

дегенеративно-дистрофического процесса. Вместе с тем, как зарубежными, так и отечественными исследователями использовались различные модели поражения

суставов____Среди__этих методов наиболее адекватным можно считать

внутрисуставное введение папаина, гидролизующего белковьк; связи в структуре -ПГ-комплекса. Указанный метод предпочтителен и в связи' с его воспроизводимостью в плане поражения периартикулярных структур.

Результаты гистологического контроля показали, что в участках введения папаина наблюдается утолщение фиброзно-волокнистого слоя, дезорганизация основного вещества, проявляющаяся разволокнением, фрагментацией фибриллярных структур, нарушением их правильной ориентации. При этом в препаратах обнаружено появление созревающих фибробластических элементов, что свидетельствует об усилении продукции компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Аналогичная картина обнаружена и в участках мышечной ткани: на фоне дистрофических изменений миофибрилл, отмечались периваскулярная инфильтрация межмышечной СТ и очаги фиброза. Следует отметить, что результаты морфологических исследований согласуются с данными литературы и могут рассматриваться как доказательство возникновения дегенеративно-дистрофического процесса в ОМТ.

Исследование образцов сывороток крови опытной и контрольной групп животных показало нарастание общего содержания ГАГ в первой группе по сравнению со второй. Вместе с тем, результаты двух параллельно используемых проб оказались неодинаковыми: достоверное увеличение уровня ГАГ отмечено по данным карбазоловой реакции, что может говорить о преимущественном нарастании глюкуронсодержащих ГАГ. Кроме того, обнаруженные отличия свидетельствуют о большей информативности карбазоловой пробы, отражающей уровень ГАГ по специфическим моносахаридам, входящим в их состав (табл. 7).

Развитие поражения ОМТ после введения папаина сопровождалось и значительным нарастанием уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови лабораторных крыс.

Таблица 7

Уровень ГАГ и антитела х ним в сыворотке крови экспериментальных животных (крыс)

Группа 1 Орциновая | Карбазоло-1 Сульфат. !Уровень анти-

I проба |вая проба|ГАГ |тел(ед.экс.

животных I (г х 10-3/л) 1 х 10-3)к

1 1 1 1 1 1 1 1 I ГК 1 ГАГ-ПС

Опытная М 57, -60 12, 61 91, 83 97, .41 155, 59

группа т 2, 16 0, 97 5, 41 3, .96 5, 67

Контрольная М 54, .00 9, 51 145, 19 42, .75 102, 13

труппа т 3, .06 0, 97 8, 22 2, .94 3, 83

Таблица 8

Фракционный состав ГАГ в сыворотка крови экспериментальных

животных (крыс)

Группа ЖИВОТНЫХ 1 М | 1 + 1 1 т I 1 ФРАК Ц И И (%>

1 1 2 | 3 1 4 1 5

Опытная М 10, 91 18,23 25,39 36,81 7,21

группа т 1,04 1,41 1,15 2,17 0,98

Контрольная М 15, 64 13,97 36,72 26,52 7,07

группа т 1,88 1,31 3,15 1,34 1,49

Экспериментальное повреждение ОМТ характеризовалось не только увеличением общего содержания ГАГ, но и изменением их фракционного состава __(табл. 8). По сравнению с контрольной группой в группе животных с поражением ОМТ наблюдалось достоверное увеличение 4-й фракции и тенденция к нарастанию 2-й фракции при снижении 3-Й. Если в крови интактных животных преобладающей фракцией была 3-я, то в опытной группе 4-я фракция оказалась самой выраженной. Как следует из результатов элеюгофореза (ЭФ), изменения касаются указанных трех фракций, главным компонентом которых являются хондроитинсульфаты, происходит увеличение ХС с более низкой электрофоретической подвижностью, что может говорить о структурных изменениях этих полисахаридов, приводящих либо к увеличению их молекулярной массы, либо - к уменьшению числа анионных групп, определяющих величину отрицательного заряда макромолекулы ГАГ. В то же время необходимо учесть и тот факт, что 2-я и особенно, 4-я фракция неоднородны по составу ГАГ. В каждой из них присутствует ГС, а в 4-й еще и ДС, но в количестве значительно меньшем, чем ХС. Тем не менее, нарастание 4-й фракции при папаиновой модели поражения ОМТ может быть обусловлено и увеличением содержания ДС и ГС в сыворотке крови.

Следовательно, экспериментальное повреждение периартикулярных тканей приводит к нарастанию глюкурон-содержащих ГАГ, прежде всего, ХС, а также ДС и ГС, что, по-видимому, связано с дезорганизацией тканевых ПГ и резорбцией продуктов распада.

Анализ данных, полученных при определении уровня сывороточных антител к ГАГ, выявил достоверное их повышение в группе крыс, получавших инъекции папаина, по сравнению с контрольной группой животных. При этом результаты иммуноферментного метода определения антител к ГАГ коррелировали с выраженностью дистрофических изменений, обнаруженных при морфологическом исследовании образцов тканей, взятых из участка введения папаина.

Интересные результаты были получены у тех животных с повреждением

ОМТ, которые получали инъекции артепарона. В исследованных образцах тканей отмечены менее выраженные нарушения структуры фиброзно-волокнистого и мышечного слоя. Кроме того, при определении содержания сывороточных ГАГ установлено, что их уровень оказался достоверно ниже, чем у животных, не получавших артепарон, хотя и превышал этот показатель у крыс контрольной группы.

Рассматривая вопрос терапии поражений ВМТ, следует отметить, что несмотря на все многообразие предложенных методов, направленных, прежде всего, на уменьшение боли и вторичного воспаления, довольно часто ЗВМТ принимают затяжной характер, что делает актуальным поиск новых эффективных

методов патогенетического лечения, способных предотвратить повторные «

обострения заболевания.

Учитывая выявленные у больных ЗВМТ изменения в составе и количественном содержании сывороточных ГАГ, которые отражают метаболические нарушения в соединительнотканных структурах, мы считали целесообразным изучить эффективность ГАГ-содержащего препарата артепарона в лечении наиболее распространенных форм ЗВМТ. Наряду с оценкой динамики клинических и лабораторных показателей проведен анализ отдаленных результатов лечения, а, именно, - частоты возникновения повторных обострений в обследуемых группах больных ЗВМТ.

В работе использованы различные способы введения лекарственного препарата в очаг поражения: в виде локальных инъеций с новокаином и в виде мазевых аппликаций с НПВС и ДМСО. Для получения объективных результатов клинические и лабораторные данные сравнивались с таковыми в контрольных группах больных, получавших локальные инъекции новокаина или мазевые аппликации с НПВС и ДМСО без артепарона. Анализ эффективности терапии проводился в группе в целом и у каждого пациента отдельно в зависимости от формы поражения ВМТ и способа введения лекарственного препарата.

Анализ полученных данных в общей группе больных ЗВМТ показал высокую

эффективность локальной терапии артепароном по сравнению с известными методами лечения. При использовании артепарона наблюдалась положительная динамика практически всех клинических показателей, по которым проводилась

оценка эффективности лечения. Но наиболее существенным было снижение уровня____

сульфатированных ГАГ в сыворотке крови, который после лечения стал сопоставим с таковым в группе здоровых лиц (табл.9).

Сопоставление клинических и лабораторных данных в зависимости от способа локальной терапии артепароном показало, что по своей эффективности метод мазевых аппликаций приближается к методу инъекционного введения артепарона в область поражения. Кроме того, важное значение имело одновременное введение артепарона с НПВС и ДМСО, что способствовало усилению противовоспалительного и анальгетического эффекта.

Важным преимуществом предложенного способа лечения являлось положительное влияние на обменные процессы в СТ, а именно, на метаболизм ПГ основного вещества, о чем свидетельствует снижение уровня сульфатированных ГАГ в крови больных, получавших артепарон. У больных контрольных групп, не леченных этим препаратом, наблюдалась динамика только 3 клинических показателей: интенсивности боли при пальпации, выраженности утренней скованности и признаков реактивного воспаления. Уровень сывороточных ГАГ снизился, однако, степень этого снижения была значительно меньшей, в результате чего содержание ГАГ у большинства больных контрольной группы не достигло нормальных значений и достоверно превышало аналогичный показатель в группе здоровых лиц.

Анализ эффективности терапии с включением артепарона в группах больных с различными формами поражения подтвердил результаты, полученные в общей группе больных ЗВМТ. В то же время отмечены некоторые различия в динамике клинических показателей при той или иной нозологической форме. Наилучшие результаты были получены у больных ЛП. В этой группе поя влиянием локальных инъекций и мазевых аппликаций артепарона произошло достоверное изменение

Таблица 9

Динамика клинических и лабораторных показателей у болышх ЗВМТ

I М | 1-я группа I 2-я группа I 3-я группа I 4-я группа

ПОКАЗАТЕЛИ | + 1 ш 1 До 1 I лечения! I После | До 1 лечения| лечения I После I 1лечения| До 1 лечения| После I лечения| До 1 лечения 1 После лечения

Интенсивность боли в покое 3,79+ 0,63 1,13+ 0,67 3,76+ 0, 85 2,71+ 0,78 3,72+ 0, 58 1,20+ 0,57 3,08 + 0, 50 2, 35+ 0,45

Интенсивность боли при движении 6,02+ 0,68 2,87+ 0,65 5,99+ 0,84 4,91 + 0,71 5, 91 + 0,57 2, 69+ 0,56 5,76+ 0,51 4,99+ 0, 44

Интенсивность боли при пальпации 4,49+ 0,53 1,83+ 0,42 4,61+ 0,52 2,70+ 0, 67 4,31 + 0,48 1,68+ 0,47 4,21 + 0,42 2,56+ 0,35

Выраженность утренней скованности 1, 48 + 0,17 0,62+ 0,13 1,73+ 0,22 1,38+ 0,16 1,50+ 0,13 0,58+ 0,16 1,77+ 0,14 1,20+ 0, 08

Интенсивность реактивного воспаления 1, 56+ 0,18 0,64 + 0,13 1, 66+ 0,26 1,28+ 0,18 1,56+ 0,33 0,65+ 0,12 1,60+ 0,13 1,14 + 0, 07

Ограничение объема движений 2,07+ 0,16 0, 81 + 0,15 1,95+ 0,22 1,58+ 0,15 2,03+ 0,18 0,81 + 0,13 1,89+ 0,13 1, 61 + 0,10

Уровень сульфатиро-ванных ГАГ(г/л-10-3) 151,27+ 16,30 60,98+ 9,50 131,94+ 18,21 96,81 + 10,30 142,48+ 14, 69 56,03+ 10, 63 151,91+ 13,04 111,59+ 18,67

Уровень антител к ГК (ед.экст.-10-3) 48,92+ 2,43 38,67+ 3,72 47,54+ 1,57 45,29+ 2,15 46,50+ 2,09 35,83+ 3,51 52,66+ 3,70 48,86+ 3, 91

Уровень антител к ГАГ-ПС(ед.экст.-10-3) 123,79+ 3, 62 91,42+ 3,75 120,68+ 3,66 116,63+ 3, 87* 122,88+ 4,10 92, 67 + 3, 99 122,84+ 4, 63 114,57+ 4,09

всех использованных нами показателей.

Следует отметить, что большая часть клинических признаков четко демонстрировала высокий терапевтический эффект артепарона в лечении ПЛП,

теидинита и бурсита, однако, в этих группах некоторые показатели изменились________

недостоверно. Так, при инъекционном введении артепарона в перечисленных выше группах больных не изменилась интенсивность боли при пальпации. Лечение мазевыми аппликациями с включением артепарона не привело к уменьшению скованности у больных бурситом и боли при пальпации у больных тендинитом.

В контрольных группах больных, не получавших лечение артепароном, результаты терапии оказались значительно худшими. Прежде всего, это относится к группе больных, получавших локальные инъекции новокаина. Большая часть клинических показателей у этих больных изменилась статистически недостоверно, причем, такая картина наблюдалась при всех формах поражения ВМТ.

Несколько лучшие результаты получены у больных, лечившихся мазевыми аппликациями ДМСО и НПВС. При ЛП под влиянием этого лечения достоверно изменились скованность и выраженность реактивного воспаления. У больных ПЛП достоверно снизилась боль в покое и при пальпации, выраженность скованности и реактивного воспаления. При тендовагинитах лечение ДМСО с НПВС привело к уменьшению признаков реактивного воспаления. Отмеченная положительная динамика в указанных выше группах больных ЗВМТ может быть обусловлена синергизмом противовоспалительного, анальгетического и рассасывающего действия ДМСО и НПВС.

Важным моментом настоящего исследования явилась оценка динамики уровня сульфатированных ГАГ под влиянием сравниваемых методов лечения. Следует подчеркнуть, что в группах больных с различными формами поражения ВМТ, как и в общей группе больных ЗВМТ, уровень ГАГ снизился достоверно лишь под воздействием комбинированного лечения с включением артепарона, независимо от способа его введения. У больных, прошедших курс лечения артепароном, в отличие от контрольных ¡рупп, уровень ГАГ приблизился к

таковому у здоровых лиц.

Следует отметить, что локальное введение артепарона, представляющего собой комплекс сульфатированных ГАГ, не приводило к нарастанию специфических антител, а напротив, способствовало их снижению. По-видимому, это связано с непосредственным воздействием на очаг поражения данного препарата, обладающего, наряду с противовоспалительным эффектом, способностью стимулировать репаративные процессы в тканях путем активации синтеза протеогликанов.

Тот факт, что уровень антител к ГАГ в значительной степени отражает терапевтический эффект того или иного способа лечения, делает возможным использование разработанного иммунологического метода для контроля за качеством терапии.

Таким образом, подкожное или чрескожное введение артепарона в область поражения при ЗВМТ приводит не только к более заметной положительной динамике клинических признаков, но и к нормализации лабораторных показателей. Полученные результаты, по-видимому, обусловлены положительным влиянием артепарона на метаболизм СТ при ЗВМТ, стимуляцией репаративиых процессов, высокой противовоспалительной активностью этого препарата.

Введение артепарона в виде локальных инъекций обеспечивает поступление лекарственного препарата непосредственно в очаг поражения ВМТ, в то время как при назначении артепарона в виде мазевых аппликаций с НПВС и ДМСО, используются не только противовоспалительные свойства этих веществ, но и проводниковый эффект димексида. Включенные в мазевую форму ДМСО и НПВС наряду с артепароном активно влияют на дегенеративно-дистрофический и воспалительный процесс. Это подтверждают и лучшие клинические результаты применения мазевой аппликации с НПВС и ДМСО по сравнению с локальными -' инъекциями новокаина в контрольных группах ЗВМТ.

При проведении суммарной оценки эффективности терапии артепароном положительный результат лечения ("значительное улучшение" и "улучшение")

значительное улучшение без перемен

улучшение ухудшение

| [ Лечение артепароном ЦЦ без артепарона

Рис. 5 Суммарная оценка эффективности лечения больных с ЗВМТ в зависимости от вида терапии

оказался почти в 2 раза выше, а отрицательный результат - почти в 4 раза ниже в общей группе по сравнению с контрольной группой (рис. 5).

В контрольных группах получены значительно худшие результаты. Так, в группе больных, получавших новокаин, положительный результат лечения почти при всех формах поражения ВМТ обнаружен приблизительно в 25%. Пациенты, получавшие мазевые аппликации, отмечали улучшение в 50%, за исключением больных бурситом, где этот показатель составил 60%.

Следовательно, анализ эффективности лечения у каждого больного также показал положительное влияние терапии артепароном на динамику клинических проявлений ЗВМТ независимо от способа введения этого препарата. Однако, на наш взгляд, при лечении энтезопатий можно отдать предпочтение локальным инъекциям артепарона, в то время как при поражении синовиальных сумок более целесообразно назначение этого лекарственного препарата в виде мазевых аппликаций с ДМСО и НПВС.

Включение артепарона в терапию больных ЗВМТ не только повысило эффективность проводимого лечения, но и способствовало снижению числа дней нетрудоспособности, что является весьма важным показателем, так как большая часть пациентов - лица трудоспособного возраста. При сопоставлении этого показателя при различных формах поражения ВМТ получены практически аналогичные результаты: наблюдалось снижение дней нетрудоспособности по сравнению с контрольной группой на 5-6 дней.

Анализ частоты возникновения повторных обострений свидетельствует о том, что включение артепарона в терапию ЗВМТ способствует предупреждению рецидивов заболевания. В группе больных, получавших артепарон, число рецидивов, возникших в последующие 1,5-2 года, оказалось в 4 раза ниже, по сравнению с больными контрольной группы. Причем, такая закономерность отмечалась при различных формах поражения ВМТ. Полученные данные свидетельствуют о способности артепарона предупреждать развитие рецидивирующих форм поражения ВМТ.

Анализ всех приведенных выше данных позволяет сделать заключение, что артепарон в виде мазевых аппликаций и локальных инъекций может широко применяться в лечении наиболее распространенных форм поражения ВМТ.

Таким образом, результаты проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что патогенетические механизмы повреждения соединительной ткани при ЗВМТ тесно связаны с нарушением метаболизма ГАГ. Усиленный распад структурных компонентов экстрацеллюлярного матрикса приводит к нарастанию уровня суммарных ГАГ и их сульфатированных форм в сыворотке крови. Прежде всего, происходит увеличение содержания глгокурон-содержащих ГАГ, к которым относятся хондроитинсульфаты, гепарансульфаты и гиалуроновая кислота. Исследование фракционного состава ГАГ показало, что в крови больных с внесуставными заболеваниями происходит перераспределение отдельных видов ГАГ. По сравнению со здоровыми лицами обнаружено нарастание 2-й и 4-й фракций и снижение 3-й. На основании биохимического анализа фореграмм сывороточных ГАГ установлено, что указанные фракции представлены преимущественно ХС (3-я и 4-я), ГС (2-я), а также ДС (4-я). Следовательно, для ЗВМТ характерно нарастание уровня ГС, ДС и медленно мигрирующих фракций ХС.

Увеличение содержания кислых мукополисахаридов в крови сопровождается формированием иммунного ответа на эти вещества. У больных с различными формами внесуставных поражений обнаружен повышенный уровень антител к комплексному препарату сульфатированных ГАГ, а также к очищенному препарату ГК.

Обнаруженные биохимические и иммунологические сдвиги коррелируют с тяжестью внесуставных поражений, длительностью и характером течения процесса, а также зависят от вида проводимой терапии (монотерапия НПВС или комбинированное лечение). Указанные моменты весьма важны для практического использования разработанных методов в диагностических и прогностических целях. Следует подчеркнуть важную роль предложенных тестов в контроле за

эффективностью лечения больных с виесусггавной патологией.

Что касается вопроса патогенетической терапии ЗВМТ, то полученные данные дают основание для включения препаратов, положительно влияющих на метаболизм СТ, в комплекс лечебных мероприятий при этой патологии. Результаты клинической оценки эффективности комбинированной Терапии с включением артепарона при наиболее распространенных формах внесуставных поражений полностью согласуются с данными лабораторных тестов: у больных, получавших инъекции и аппликации артепарона наблюдалась более выраженная динамика клинических и лабораторных показателей.

Все изложенное выше позволяет рекомендовать широкое использование разработанных способов диагностики и лечения ЗВМТ в амбулаторной практике. Важное значение имеет объективный контроль за эффективностью терапии, основанный на анализе уровня сывороточных ГАГ и антител к ним.

37

ВЫВОДЫ:

1. Поражения внесуставных мягких тканей составляют одну из преобладающих групп заболеваний -опорно-двигательного аппарата среди лиц, занятых на производстве, преимущественно - среди представителей рабочих специальностей. Распространенность заболеваний внесуставных мягких тканей во многом обусловлена недостаточно эффективным лечением этой патологии, о чем свидетельствует высокая частота локальных и сочетанных форм поражения, склонных к затяжному и рецидивирующему течению.

2. При различных клинических формах внесуставных поражений возникают нарушения метаболических процессов в основном веществе соединительной ткани, отражением которых является нарастание общего содержания ГАГ и их сульфатированных форм в крови больных с заболеваниями внесуставных мягких тканей. Существенных различий в уровне ГАГ между различными формами локальных внесуставных поражений не обнаружено. Степень нарастания уровня сывороточных ГАГ при заболеваниях внесуставных мягких тканей оказалась меньшей, чем при ревматоидном артрите и остеоартрозе.

3. Уровень сывороточных ГАГ адекватно отражает тяжесть патологического процесса, его распространенность и характер течения при заболеваниях внесуставных мягких тканей. При наличии реактивного воспаления, при хроническом, рецидивирующем течении и при сочетании нескольких форм поражения происходит более значительное нарастание суммарных и сульфатированных ГАГ.

4. При различных формах внесуставных поражений нарушается нормальное соотношение отдельных видов сывороточных ГАГ, о чем свидетельствует изменение их фракционного состава. В крови больных с заболеваниями внесуставных мягких тканей происходит нарастание 2-й и особенно 4-й фракции ГАГ при значительном снижении третьей. При ревматоидном артрите наблюдается более выраженное по сравнению с внесуставными заболеваниями увеличение 2-й фракции, тогда как остеоартроз характеризуется большим нарастанием 4-й

фракции.

5. Обнаружены особенности в соотношении 2-й, 3-й и 4-й фракций ГАГ сыворотки крови при отдельных клинических формах поражения внесуставных мягких тканей. Наиболее значительное нарастание 4-й фракции при снижении 3-й наблюдалось при контрактуре ладонного апоневроза, тёндинитах и при сочетанных формах внесуставных поражений: Периартриты и первичная фибромиалгия характеризовались увеличением не только 4-й, но и 2-й фракции при снижении 3-й. При миозитах и туннельных синдромах наблюдалось преимущественное нарастание 2-й фракции.

6. Повреждение соединительнотканных структур при внесуставных поражениях сопровождается формированием гуморальных иммунных реакций на компоненты протеогликанов экстрацеллюлярного матрикса. В крови больных с заболеваниями внесуставных мягких тканей обнаружен повышенный по сравнению со здоровыми лицами уровень антител к гиалуроновой кислоте и ГАГ-полисульфату. Содержание антител к ГАГ при заболеваниях внесуставных мягких тканей и остеоартрозе существенно не различалось, в то время как при ревматоидном артрите степень нарастания указанных антител оказалась значительно выше.

7. Обнаружена четкая зависимость между содержанием антител к ГАГ и клиническими особенностями внесуставных поражений. При сочетанных формах заболеваний внесуставных мягких тканей, при наличии признаков реактивного воспаления, при затяжном и рецидивирующем течении наблюдалось более существенное нарастание уровня антител к ГАГ-полисульфату и гиалуроновой кислоте.

8. Диагностическая информативность использованных методов количественного определения ГАГ и антител к ним при заболеваниях внесуставных мягких тканей значительно превосходит общепринятые лабораторные тесты. Высокая степень корреляции между уровнем сывороточных ГАГ и антител к ним свидетельствует о возможности использования каждого из указанных методов в диагностических целях.

9. Включение локальной терапии артепароном в комплексное лечение больных с наиболее распространенными формами периартикулярных поражений способствует более выраженной положительной динамике не только клинических показателей,

но и достоверному снижению уровня сульфатированных ГАГ и антител к ГАГ, а-------------

также приводит к сокращению сроков временной нетрудоспособности и препятствует развитию повторных обострений.

10. Анализ динамики клинических, лабораторных данных и отдаленных результатов лечения у больных с заболеваниями внесуставных мягких тканей свидетельствует о высокой эффективности как локальных инъекций артепарона, так и мазевых аппликаций этого препарата в комбинации с НПВС и диметилсульфоксидом в терапии различных форм периартикулярных поражений.

11. Экспериментальное повреждение внесуставных мягких тканей с помощью ферментного воздействия приводит к увеличению общего содержания сывороточных ГАГ, нарастанию уровня сульфатированных форм, повышению содержания антител к ГАГ, а также - к изменению фракционного состава ГАГ,

которое заключается в резком увеличении 4-й фракции, снижении 3-й фракции и тенденции к нарастанию 2-й фракции.

12. Введение артепарона лабораторным животным с экспериментальным повреждением внесуставных мягких тканей препятствует развитию дегенеративно-дистрофических изменений в тканях, способствует снижению уровня сульфатированных ГАГ и не приводит к нарастанию уровня антител к ГАГ, что подтверждает целесообразность включения артепарона в пвтогенетическую терапию внесуставных поражений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для объективной диагностики характера и степени поражения, а также для контроля за эффективностью лечения ЗВМТ целесообразно использовать следующие лабораторные тесты: определение общего содержания ГАГ по входящим в их состав уроновым "кислотам и гексозам, определение уровня сульфатированных ГАГ пробой с диметилметиленовым синим, исследование фракционного состава ГАГ методом электрофореза в ПААГ, определение антител к ГАГ иммуноферментным методом.

2. При проведении дифференциальной диагностики между ЗВМТ и периартикулярными поражениями ревматоидного характера наиболее информативны такие показатели, как уровень сульфатированных ГАГ, анализ фракций ГАГ (содержание 2-й фракции) и, особенно, уровень антител к ГАГ.

3. В плане дифференциальной диагностики ЗВМТ и ОА наиболее информативны следующие пробы: определение уровня суммарных ГАГ по входящим в их состав гексозам, определение уровня сульфатированных ГАГ и анализ фракционного состава ГАГ (количественное содержание 4-й фракции). При ОА происходит более существенное нарастание перечисленных показателей, чем при ЗВМТ.

4. Определение уровня сульфатированных ГАГ и антител к ГАГ-полисульфату и гиалуроновой кислоте может быть рекомендовано для диагностики вторичного воспалительного процесса, возникающего при ряде периартикулярных поражений. Эти же пробы наиболее четко отражают тенденцию к генерализации и рецидивированию патологического процесса при ЗВМТ.

5. Для повышения эффективности лечения ЗВМТ и профилактики рецидивов целесообразно включение в комплексную терапию артепарона - препарата, влияющего на основные патогенетические механизмы повреждения соединительной ткани. При различных формах ЗВМТ локальная терапия артепароном способствует быстрому клиническому эффекту и снижению частоты повторных обострений.

6. При локальных формах поражения (периартритах, лигаментитах, тендинитах),

протекающих без клинических признаков реактивного воспаления, предпочтительней применение местных инъекций артепарона; при сочетании нескольких форм поражения, при наличии выраженных признаков реактивного

воспаления, при экссудативных изменениях со стороны синовиальных структур----------

показано применение мазевых аппликаций, включающих артепарон, диметилсульфоксид и нестероидное противовоспалительное средство.

ПУБЛИКАЦИИ:

1. Заболевания внесуставных мягких тканей у работников машиностроительного предприятия. Н Тез. докладов 1Y съезда ревматологов СССР. - Минск.- 1991.- с.84. (Соавт. - Зборовский А.Б., Кузнецов В.И., Крюков В.Ю., Макеева Е.В., Бондаренко A.B.)

2. Оценка эффективности лечения бишофитом заболеваний внесуставных мягких тканей.// В кн. "Немедикаментозные методы лечения ревматических болезней ".Тез. докладов 1 пленума республиканского научно-медицинского общества ревматологов УРСР. - Киев. - 1991. - с.12. ( Соавт. - Крюков В.Ю., Кузнецов В.И., Макеева Е.В.).

3. Опыт применения бишофита в лечении плечелопаточного и локтевого периартрита.// Тез.докладов 1Y съезда ревматологов СССР,- Минск,- 1991.- с.223. (Соавт. - Кузнецов В.И., Крюков В.Ю.)

4. Уровень сывороточных гликозаминогликанов и антител к ним у больных с заболеваниями околосуставных мягких тканей. // В кн.: Современные проблемы ревматологии. Тез. докладов 1 съезда ревматологов России.- Оренбург.- 1993. -с. 100-101. (Соавт. - Зборовский А.Б., Макеева Е.В., Крюков В.Ю.)

5. Бишофит в локальной терапии заболеваний внесуставных мягких тканей. // В кн.: Бишофит в лечении заболеваний суставов. Тезисы докладов I Всероссийской конференции. - Волгоград. - 1993. - с. 14-15. (Соавт. - Макеева Е.В., Мокрова Е.А.).

6. Сравнительная оценка эффективности диметилсульфоксида в лечении

миофасциального болевого синдрома.// В кн.: Актуальные вопросы медицины. 49-ая научная сессия. - Волгоград. - 1994.- с.48. ( Соавт. - Грехов P.A., Левина А.П., Трубенко Ю.А.).

7. Иммунный ответ на компоненты протеогликанов у больных с дегенеративными заболеваниями околосуставных мягких тканей. // В кн.: Крово-, лимфообращение и иммунекомпетентные органы. Сборник научных статей. Том 47, выпуск 1. -Волгоград. - 1994,- с.3-7. (Соавт. - Мокрова Е.А., Зборовский А.Б.)

8. Содержание сывороточных гликозаминогликанов при повреждении околосуставных мягких тканей в клинике и эксперименте. // В кн.: Крово-, лимфообращение и иммунокомпетентные органы. Сборник научных статей. Том 47, выпуск 1. - Волгоград. - 1994. - с. 86-89. (Соавт. - Макеева Е.В., Левина А.П.)

9. Первичная фибромиалгия (лекция). // Клиническая ревматология. N 2 . 1994. -с. 43-49. ( Соавт. - Зборовский A.B., Грехов P.A.)

10. Антитела к гиалуроновой кислоте и гликозаминогликан-полисульфату как диагностический критерий при заболеваниях внесуставных мягких тканей. // Тезисы докладов 1 межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области 5-9 декабря 1994 г. - с.25-26. (Соавт. -Мокрова Е.А., Левина А.П.).

И. Остеопороз у больных с заболеваниями околосуставных мягких тканей. // 1 Российский симпозиум по остеопорозу. - Москва. - 1995. - С.70. (Соавт. - Левина А.П., Зборовский А.Б.)

12. Антитела к полисахаридной части протеогликанов при повреждении околосуставных мягких тканей в клинике и эксперименте. // В кн:"Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация". Тезисы докладов Всероссийской конференции 23-24 ноября 1995 г. - г. Москва. - 1995 г. - с.90-91. (Соавт. - Мокрова Е.А.)

13. Биохимические и иммунологические маркеры поражения соединительной ткани при периартикулярных дегенеративно-дистрофических процессах. // Тезисы конференции "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов". - г.Рязань. -

1995. - с.24. (Соавт. - Макеева Е.В., Мокрова Б.А., Левина А.П.)

14. Разработка комбинированного метода локальной терапии ревматических заболеваний суставов и синдрома первичной фибромиалгии. // Вестник Волгоградской медицинской академии N 1. Юбилейный сборник научных трудов. -Т. 51. - Выпуск 1. - "Ведо". - Волгоград. - 1995. - С.84-87. (Соавт. -А.Б.Зборовский, А.С.Чернов, Б.А.Лемперт, Р.А.Грехов, А.В.Бондаренко, Н.Г.Барановская, Ю.А.Трубенко).

15. Клиническая и иммунологическая характеристика заболеваний внесуставных мягких тканей. // Тезисы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.И.Нестерова. - Москва. -

1995. - С.57-58. (Соавт. - Макеева Е.В., Мокрова Е.А., Левина А.П., Грехов P.A.)

16. Диагностическое значение определения сывороточных ГАГ и антител к ним при заболеваниях внесуставных мягких тканей. // "Областной клинической - 90". Научно-практический сборник. - 1995. - С.54. ( Соавт. - Мокрова Е.А., Макеева Е.В.).

17. Сочетанное применение рефлексотерапии и аппликаций диметилсульфоксида с нестероидными протиивовоспалительными средствами в лечении ревматоидного артрита, остеоартороза и фибромиалгии. // Тезисы конференции "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов". - г.Рязань. - 1995. - с.68. (Соавт. -Лемперт Б.А., Чернов A.C., Барановская Н.Г., Грехов P.A., Коваленко Е.А., Бондаренко A.B., Трубенко Ю.А.)

18. Клинико-лабораторная оценка эффективности артепарона в лечении лериартикулярных поражений. // Вестник Волгоградской медицинской академии Ks 2. Сборник научных трудов. - Волгоград. - 1996. - Т. 52, Вып. 2. - С. 98-100. - (Соавт - Зборовский А.Б., Левина А.П., Мокрова Е.А., Бондаренко A.B., Трубенко Ю.А.).

19. Синдром первичной фибромиалгии. // Новый медицинский журнал. - N 5-6. -

1996. - с. 17- 20. (Соавт. - Зборовский А.Б.)

20. Новые направления в изучении синдрома первичной фибромиалгии. // Вестник РАМН. - 1996. - № 11. - с. 52-56. (Соавт. - Зборовский А.Б.)

21. Новая рабочая классификация заболеваний внесуставных мягких тканей (ЗВМТ). // Тезисы докладов II Всероссийского съезда ревматологов. - Тула. - 1997. -С. 70. (Соавт. - А.Б.Зборовский).

22. Комбинированная терапия с включением артепарона при околосуставных поражениях. // Тезисы докладов II Всероссийского съезда ревматологов. -Тула. -1997. - С. 104-105. ( Соавт. - А.П.Левина, Е.А.Мокрова).

23. Новые критерии диагностики первичной фибромиалгии. // Тезисы докладов II Всероссийского съезда ревматологов. - Тула. - 1997. - С. 69. (Соавт. -А.Б.Зборовский).

24. Новые подходы к лечению заболеваний околосуставных мягких тканей. // Терапевт, архив. - Т. 69. - 1997. - № 5. - С. 82-84. (Соавт. - А.Б.Зборовский).

25. Primary fibromyalgia: clinical analysis of 24 cases. // In. Generalisierte Tendomyopathie (Fibromyalgie), 27-30. Juni 1990 Bad Sackingen (D)/ Rheinfelden (CH)/ W.Muller (Yrsg.). - Darmstadt: Stainkopff. -1991. - S. 23-24. ( Соавт. - Zborowski A.B., Martemjanow V.F., Fofanova N. A)

26. The combination of the local therapy with dimethylsulfoxide and NSAIDs and acupuncture in the treatment of patients with fibromyalgia. // Europaisches Symposium "Fibromyalgie" vom 26.-28. Mai 1994 in Kolberg, Polen: Abstracts.- S.1I2. ( Соавт. -Zborovsky A.B., Grekhov R.A.)

27. Threatment of myofascial pain syndrome with dimethylsulfoxid and bishophyt. -Scand. J. Rheumatology. - Suppl. 97. - 1994. - R. 122. (Соавт. - Zborovsky A., Grekhov

R.)

28. Biochemical and immunological disturbances in soft tissue Rheumatism. // Scandinavian Journal of Rheumatology. - Suppl. 106. - 1996. - P. 68. - N 118. (Соавт. -Zborovsky A.B., Makeeva E.V., Levina A.P., Mokrova E.A.)

29. Informative value of clinical symptoms and some laboratory tests in the diagnostics of prymary fibromyalgia. // Abstract of 27 Tagung Deutsche Gesellschaft fur Rheumatology. - 18-21 September 1996. - Germany, Bamberg. - P.79. - N P -7. (Соавт. - Zborovsky A.B., Makeeva E.V., Grekhov R.A.)

30. The efficacy of the local therapy using GAG-poIysuIphate in periartritis. // Abstract of 8-th Mediterranean Congress of Rheumatology. - Istanbul, Turkey. - June, 1996. - NPIII -176, P.211. (CoaBT. - Zborovsky A.B., Levina A.P., Grekhov R.A.)

31. Clinical symptoms of fibromyalgia as criteria for its diagnostics.-~ 7/Abstract of EULAR 96 IX Symposium. - Spain, Madrid. - 1996. - N417,- P. 125. (CoaBT. - Grekhov R.A.)

32. The disturbances of glycosaminoglycans turnover in periarticular affections and the possibilities of their correction. // Abstract of EULAR 96 IX Symposium. - Spain, Madrid. - 1996. - N 251,- P. 85. (CoaBT. - Zborovsky A.B., Mokrova E.A., Levina A.P., Makeeva E.V.)

33. Laboratory signs of reactive inflammation in extra-articular soft tissue affections. II Abstract of 7th Interscience World Conference on Inflammation, Antirheumatics Anagesics, Immunomodulators. - Geneva, Switzerland. - 19-21 May 1997. - № 123. (CoaBT. - Bochkova I.A., Beshrauy F., Zborovsky A.B.)