Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности антигипертензивной терапии и качество жизни у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли

На правах рукописи

Игнатова Елена Вячеславовна

Оценка эффективности антигипертензивной терапии и качество

жизни у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли

14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003448723

Воронеж 2008

003448723

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава»)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабкин Андрей Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава» по адресу:394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущее учреждение: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Автореферат разослан « 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время заболеваемость сахарным диабетом (СД) приобрела характер неинфекционной эпидемии, и имеет устойчивую тенденцию к увеличению во всех странах мира (Дедов И.И., 2002, Laasko М.,1999). В промышленно-развитых странах она уже составляет 5-6%. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается, в основном за счёт прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа (Алмазов В.А. и со-авт.,1999, Дедов И.И., 2003.). Около 80% больных сахарным диабетом 2 типа страдают артериальной гипертонией (Mitchell B.D.et al., 1990, Шестакова М.В., 2001, Мамедов М.Н., 2001, Чазова И.Е, Мычка В.Б, 2004). СД 2 типа и артериальная гипертензия часто развиваются вместе с другими состояниями, такими как инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия и др. (Кобалава Ж.Д., 1996, Зимин Ю.В.,1999, Laasko М.,1999, Чазова И.Е., 2004). Комплекс указанных патологических проявлений получил название "метаболический синдром" (Аметов A.C. и соавт., 2001, Ога-нов Р.Г.,2005, Reaven G.M.,1988, Ford Е., 2002).

Одним из основных факторов риска развития АГ является избыточное потребление с пищей поваренной соли. (Гогин. Е.Е., 1997, Терентьев В.П. и соавт.,1999 Волков B.C. и соавт., 2004, Бойцов С.А., 2006, Bihorac А., 2000). В ряде работ показано, что избыточное потребление поваренной соли может быть связано со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к хлориду натрия, что вызывает непроизвольное увеличение его потребления (Константинов E.H. и соавт,1983, Rocchini А.Р., 2000). Немаловажное значение в развитии АГ у больных с метаболическим синдромом (MC) имеет повышение реаб-сорбции натрия и воды почками под действием гиперинсулинемии и увеличение внутриклеточной концентрации ионов натрия (Ослопов В.Н, и соавт., 1994,

Поселюгина О.Б., 2005). Результатом этого является повышение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к действию прессорных факторов, главным образом к норадреналину и ангиотензину II и повышению АД (Зимин Ю.В.,1998, Шестакова М.В.,1999, Бутрова С.А., 2001). Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) отражает особенности солевого аппетита и взаимосвязан с количеством потребляемой поваренной соли с пищей и суточным натрийурезом (Некрасова А.А. и соавт.,1986).

Рекомендации по снижению суточного потребления поваренной соли зачастую оказываются малоэффективными ввиду повышенного порога вкусовой чувствительности к №С1 у значительной части больных сахарным диабетом (Соколова М.А.,2001, Поселюгина О.Б., 2003).

Сочетание АГ, инсулинорезистентности и дислипидемии у одного больного повышают требования к медикаментозной терапии, которая, положительно влияя на один из компонентов МС, не должна усиливать выраженность другого. Открытыми остаются вопросы оценки эффективности антигипертензионной терапии и качества жизни у больных МС с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.

Цель исследования - изучить динамику суточного профиля артериального давления, метаболических нарушений и качество жизни при проведении ан-тигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли. Задачи исследования:

1. Изучить особенности циркадного профиля артериального давления у больных метаболическим синдромом и АГ.

2. Определить вкусовую чувствительность к поваренной соли у больных метаболическим синдромом.

3. Изучить влияние различных групп антигипертензивных средств на со-

стояние углеводного, липидного и пуринового обменов и свертывающую систему крови.

4. Провести сравнительную оценку эффективности моно- и комбинированной антигипертензивной терапии по данным СМАД у больных с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.

5. Оценить динамику качества жизни больных СД при различных режимах антигипертензивной терапии.

Научная новизна. 1.В результате комплексного клинико-инструментального исследования у больных метаболическим синдромом выявлены нарушения циркадного профиля АД, липидного и углеводного обменов, качества жизни больных; выраженность их нарастает с увеличением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

2. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности длительной 12- недельной антигипертензивной терапии физиотензом, эналаприлом и ноли-прелом у больных с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.

3. Показано, что наиболее выраженный антигипертензивный эффект выявлен у больных метаболическим синдромом, имеющих низкий ПВЧПС при использовании комбинированной терапии, включающей индапамид. Физиотенз оказывает умеренный гипотензивный эффект вне зависимости от вкусовой чувствительности к NaCl и потребления соли.

4. Получены результаты, подтверждающие, что длительная антигипертен-зивная терапия эналаприлом, физиотензом и нолипрелом у больных метаболическим синдромом сопровождается улучшением качества жизни, причем положительная динамика не зависит от ПВЧПС.

Практическая значимость. Показана взаимосвязь между вкусовой чувствительностью к поваренной соли и нарушениями углеводного, липидного

обменов и суточного профиля АД. В работе впервые проанализированы результаты ангигипертензивной терапии эналаприлом, физиотензом и нолипрелом в зависимости от ПВЧПС. Изучено их влияние на инсулинорезистентность, СМАД, качество жизни. Разработана комплексная методика обследования пациентов метаболическим синдромом, включающая проведение СМАД, определение ПВЧПС и оценку натрийуреза и позволяющая объективизировать выделение больных с различным антигипертензивным эффектом.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выявлены различные нарушения суточного профиля АД, инсули-норезистентности, гиперинсулинемии , липидного спектра крови, ПВЧПС и качества жизни.

2. Больные с высоким порогом ПВЧПС имеют более выраженную степень ожирения, значительные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся увеличением инсулинорезистентности и гиперинсулинемии и более выраженный суточный натрийурез, чем больные с низким ПВЧПС.

3. У больных метаболическим синдромом по мере увеличения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли снижается эффективность моно- и комбинированной антигипертензивной терапии.

4. Сравнительный анализ длительной 3 месячной терапии эналаприлом, физиотензом и нолипрелом выявил разнонаправленные изменения метаболических нарушений - при лечении физиотензом отмечено уменьшение степени инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, улучшение липидного спектра, терапия нолипрелом сопровождается тенденцией к повышению инсулинорезистентности, терапия эналаприлом была метаболически нейтральной.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты, выводы внедрены в практическую деятельность МУЗ ГП №3, МУЗ ГП №4

г. Воронежа, а также в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО России (г. Ростов-на-Дону, 2004г); на медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. «Тактика врача » (г. Воронеж, 2005г.); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога» (г. Москва, 2006г.); 13-ом Всероссийском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (г. Москва, 2006 г.); 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г. Москва, 2006г.); 16-й межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе одна в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, четырех глав с выводами и заключением, иллюстрирована 39 таблицами и 11 рисунками. Библиография представлена литературными источниками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика обследованных больных

В открытое, клиническое, проспективное исследование включено 122 пациента, из них 54 составили контрольную группу (КГ), 68-основную.

В контрольную группу вошли пациенты с АГ 1-П степени согласно рекомендациям ВНОК (2005г), не имеющие в анамнезе инфаркта миокарда или ин-

сульта, постоянной формы фибрилляции предсердий и сахарного диабета с нормальной массой тела (ИМТ <25 кг/м:). Основную группу составили больные с сочетанием сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензией 1-П степени. Критериями включения было информированное согласие, уровень офисного давления САД в диапазоне от 140 до 179 мм рт. ст и/или ДАД от 90 до 109 мм рт.ст., сахарный диабет 2 типа с хорошими и удовлетворительными уровнями компенсации (по ВОЗ, 1999). Критериями исключения из исследования являлись: симптоматическая артериальная гипертония, сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа с лечением инсулином, острые формы ИБС, хроническая сердечная недостаточность, тяжелые нарушения ритма и проводимости, требующие приема антиаритмических препаратов, нарушением функции печени и почек.

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемой и контрольной групп

Признаки Контрольная Исследуемая

группа группа

Возраст (лет) 54,8±1,8 51,8±0,72

Мужчин 21 (38,9%) 14 (20,6%)

Женщин 33((61,1%) 54 (79,4 %)

ИМТ кг/м2 23,9±0,7 32,6±0,6.

АГ 1 степени 29(53,7%) 47(69,1%)

АГ 2 степени 25(46,3%) 21(30,9%)

Длительность АГ, лет 8,3±1,1 10,26±0,98

Дислипидемия 27 (50,0%) 42(61,7%)

Среднее систолическое АД (САДоф) 157,0±2,0 153,4±1,3

Среднее диастолическое АД (ДАДоф) 93,9±4,7 91,3±1,1

Обследование больных проводилось после отмывочного периода - в течение 7 дней до начала исследования отменялись антигипертензивные препараты, за исключением ситуационного приема нифедипина или каптоприла в индивидуально подобранной дозе. В этот период больные не прекращали прием саха-роснижающих препаратов. Больные контрольной группы продолжали получать рутинную антигипертензивную терапию в неизменном виде, при этом 24 (44,4%) больных принимали И-АПФ, 11 (20,4%) -антагонисты кальция, 10 (18,5%) - в-блокаторы, 9 (16,7%) - комбинированную терапию.

После обследования, больные, включенные в опытную группу для медикаментозного лечения были разделены методом случайного выбора на 3 подгруппы. Первая подгруппа (15 больных) получала эналаприл (ООО "Оболен-ское") в дозе 10 мг/сутки. При недостаточном антигипертензивном эффекте доза препарата удваивалась. Вторая подгруппа(23 больных) получала комбинированную терапию - таблетку нолипрел форте (периндоприл 4 мг и индапамид 1,5 мг, производство фирмы «Servier») однократно. Третья подгруппа (30 больных) получала моксонидин в суточной дозе 0,4 мг (физиотенз, «Solvay Pharma») однократно. Длительность медикаментозного лечения во всех подгруппах составила 12 недель. В конце лечения проводилось повторное обследование больных. Пациенты контрольной группы продолжали получать рутинную антигипертензивную терапию в неизмененном виде, при этом И-АПФ принимали 18 (33,3 %) больных, диуретики - 9 (16,7 %) больных, ß - блокаторы 8 (14,8%) больных, комбинированную терапию 14 (25,9 %) больных, другие антигипертензивные препараты 5(9,2%) больных.

Методы исследования.

Общее клиническое обследование включало: анамнез заболевания, антропометрические параметры, данные офисного измерения АД и ЧСС, биохимический анализ крови с определением фракций липидов, уровня, мочевины, креа-

тинина, мочевой кислоты, показателей свертывающей системы.

Показатели углеводного обмена.

Концентрацию глюкозы натощак в (ммоль/л) в плазме венозной крови определяли глюкозооксидазным методом. Кроме того, определяли содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) (в мкед/мл) в плазме крови натощак методом радиоиммунного анализа на анализаторе Elecsys фирмы F. Hoffman-La Roche (Швейцария). Инсулинорезистентность определяли по индексу НОМА, который рассчитывался как произведение глюкозы крови натощак и иммунореактивного инсулина натощак, деленного на 22,5 (De Fronzo R.,1991)

Вкусовая чувствительность к поваренной соли определялась по методике Henkin R. (1963) в модификации А.А.Некрасовой и соавт. (1986). Для тестирования использовали набор из 12 разведений NaCl от 0,02 до 2,54% с двукратным увеличением концентрации в каждой последующей пробе. Раствор хлорида натрия (1 капля) последовательно наносили в возрастающих концентрациях на передне - боковую поверхность языка, как наиболее чувствительную к соленому. За порог вкусовой чувствительности к поваренной соли принимали (ПВЧПС) принимали наименьшую концентрацию NaCl, при которой обследуемый ощущал вкус соли. За низкий ПВЧПС принимали значения менее 0,16%, за средний 0,16%, за высокий ПВЧПС - более 0,16% раствора NaCl.

Суточную экскрецию ионов Na+, К+ и СГ (ммоль/сут) оценивали методом ионселективной потенциометрии. Исследование проводилась двукратно - до начала терапии и через 3 месяца лечения и позволяло оценить величину натрий-уреза и соблюдение больными рекомендаций по ограничения потребления с пищей поваренной соли.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием системы Cardiotens 01 и АВРМ 04 фирмы MEDITECH (Венгрия), в соответствии с рекомендациями Кобалава Ж.Д и Котовской Ю.В. (1990). АД измерялось в дневной период времени (с 10.00 до 23.00) с интерва-

лом 15 мин, в ночной период времени (с 23.00 до 4.00) - с 30 минутным интервалом. Выделялся специальный период с 4.00 до 10.00 утра, в этот период интервал измерения АД составлял 15 минут.

Анализировались следующие показатели СМАД:

Средние значения систолического и диастолического АД за день (САДс ап, САДд ап), ночь (САДс пп, САДд пп) и сутки (САДс, САДд). Вариабельность САД (Вр Сад) и ДАД (Вр Дад) определялась как стандартное отклонение от среднего значения АД, в те же временные интервалы. Границам нормы считали Вр Сад <15,2 ммрт.ст., Вр Дад< 12,3 мм рт.ст. Выраженность двухфазного ритма АД, суточный индекса (СИ) оценивались по степени ночного снижения и рассчитывались по формулам (26): СИ САД= (САДц-САДн)* 100%/САДд СИ ДАД=(ДАДд-ДАДн) * 100%/ДАДд

Оценка качества жизни. Для оценки качества жизни пациентов использовали опросник БР-36 (VI). Этот опросник выбран из-за краткости и простоты заполнения, возможности определения баллов по каждому аспекту качества жизни. Опросник содержит 8 концепций здоровья, которые более всего подвержены влиянию заболевания и лечения.

Пациентам предлагалась оценка своего состояния выбором одного варианта из четырех возможных, что соответствовало баллам от 0 до 100. Чем меньше ограничений, тем выше показатель, оценивающий ту или иную сторону жизни пациента. Отсутствие ограничений соответствует 50 баллам, а максимальные значения до 100 баллов - о благоприятной оценке своего здоровья. Пациентам предлагалось заполнение шкал дважды — до и после лечения.

Статистическая обработка результатов При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ 81а11511са 6.0 (США). Для количественных нормально распределенных признаков данные представлялись в виде: числа наблюдений (п), сред-

него значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (в) средняя ошибка средней величины (т). Достоверность различий определяли параметрическим методом вариационной статистики с использованием парного критерия Стьюдента 0) для связанных и несвязанных групп. Значимыми считали различия при р < 0,05. При асимметричном распределении проверка нулевой гипотезы проводилась с использованием критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вилкоксона для несвязанных групп. Результаты представляли как А (Ь,Н), где А- медиана, Ь- нижний квантиль, Н - верхний квантиль.

Основные результаты исследования

Пациенты контрольной и исследуемой групп были сопоставимы по возрасту, степени и длительности АГ. У пациентов обеих групп преобладал двухфазный ритм АД, однако число дипперов в контрольной группе было боле значимо (68,0%), чем у больных с сочетанием СД и АГ (55,9%). У больных исследуемой группы в 1,8 раза чаще встречался неблагоприятный циркадный профиль (нон-диппер), чем в контрольной группе - 32,4% и 18,5% соответственно. Как известно, недостаточное снижение АД во время сна ассоциируется с поражением органов мишеней и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (Уегс1ессЫа Р., 1998).

Показатели лшшдного и пуринового обменов, свертывающей системы крови в контрольной и исследуемой группах достоверно не различались.

Показатели углеводного обмена существенно различались в сравниваемых группах. Так, ИРИ натощак в контрольной группе был существенно меньше - 9,9±1,1, чем в группе исследования 13,2±1,3 мкЕД/мл, индекс НОМА -2,2±0,6 и 4,5±0,5 соответственно, р < 0,05

Всем пациентам в группах активного лечения и контрольной группе проводилось исследования порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС).

В группе исследования среднее значение ПВЧПС составило 0,23+0,03, в

контрольной группе - 0,21 ±0,02 % ЫаС1 (р > 0,05)

В исследуемой группе отмечена тенденция к более высоким порогам вкусовой чувствительности к поваренной соли - ПВЧПС, равный 0,32% и более выявлен у 41,1% больных против 33,3 % в контрольной группе.

У больных с различным ПВЧПС выявлены отличия по ряду лабораторных и инструментальных показателей (табл.2)

Таблица 2

Клинические лабораторные и инструментальные показатели у больных с различным ПВЧПС.

Показатели ПВЧПС

Низкий Средний Высокий

Длительность АГ 9,4±1,8 12,3±2,1 17,0±3,0*

ИМТ 33,2±1,5 31,7±1,5 39,22±2,5*

Ср. значение ПВЧ ПС (% КаС1) 0,09±0,02 0,16±0,0 0,43±0,04**

Содержание N2 в моче (ммоль/л) 127,2±12,3 105,6±15,2 181,7±21,3*

Содержание С1 в моче (ммоль/л) 131,4±5,6 125,0±6,6 223,2±10.1*

Содержание К в моче (ммоль/л) 68,2±7,7 71,7±6,7 92,5±7,53*

ИРИ натощак 11,6±1,7 10,7±1,5 14,9±1,5*

Глюкоза натощак 7,62±1,3 8,17±1,1 9,3±1,2

НОМА натощак 4.0±0,9 3,9±0,6 6,15±0,7*

* - достоверные различия 1 и 3 подгрупп, р <0,05

На большее потребление поваренной соли пациентами с высоким ПВЧ косвенно указывает суточное выделение электролитов с мочой - если у больных с низким порогом ПВЧ концентрация составляет 127,2± 12,3 ммоль/л, то у больных с ПВЧ 0,32 и более - 181,7±21,3 ммоль/л, р <0,05. У больных с высоким ПВЧ отмечена более высокая степень ожирения - ИМТ составил 39,22±2,5 против 33,2±1,5 у больных с низким ПВЧПС (р<0,05), большая длительность АГ- 17,0±3,0 против 9,4±1,8 лет (р <0,05). Выявлены более тяжелые

нарушения углеводного обмена веществ - ИРИ натощак 14,9±1,5 и 11,6±1,7, р <0,05, НОМА натощак - 6,15±0,7 и 4.0±0,9 соответственно, р <0,05. При анализе показателей СМАД у пациентов с различными ПВЧПС было отмечено, что у пациентов с высоким ПВЧПС по сравнению со средним и низким порогом выявлен более длительный период повышенного среднесуточного систолического АД (ИВСАДс) - 89,5±4,5%, 61,4±4,9% и 64,8±5,8 % соответственно, р< 0,05. Достоверных различий по качеству жизни в исследуемой и контрольной группах выявлено не было.

Лечение артериальной гипертензии эналаприлом в течение 12 недель сопровождалось у 15 больных уменьшением среднесуточного систолического и диастолического АД: САДс снизилось с 142,43±1,27 до 131,0±2,44 мм рт.ст. (р<0,05) ДАДс с 76,93± 1,29 до 71,25±1,07 мм рт.ст. (р<0,05); снижение составило 8,49±2,14 и 6,56±2,04 % соответственно от исходного, что свидетельствует об удовлетворительном антигипертензивном эффекте препарата . Целевых значений АД достигли 8 (56,7 % больных). В контрольной группе САДс снизилось за аналогичный период наблюдения с 148,91± 2,35 до 146,61±3,0 мм рт. ст. (р > 0,05) ДАДс - с 88,65 ± 2,17 до 85,3± 1,8 мм рт. ст. (р > 0,05). Циркадный профиль АД под влиянием терапии эналаприлом изменился следующим образом. Дипперы в начале исследования составили 8 человек (53,3%), по окончании - 10 человек (66,7%), количество нон-дипперов осталось без изменений- 2 человека (13,3%), количество овер-дипперов уменьшилось с 5 человек (33,3%) до 3 человек (20,0 %), найт - пикеров выявлено не было. Таким образом, терапия эналаприлом способствовала улучшению циркадного профиля артериального давления.

Отмечено расхождение эффективности лечения больных с различным ПВЧПС (рис 2.). Если у пациентов с ПВЧПС менее 0,16% САДс снизилось с 144,25±3,0 до 127,25±1,8 мм рт. ст. в конце периода наблюдения (р< 0,05), то у пациентов с ПВЧПС 0,32% и более эффект был менее выраженным -

САДс снизилось через 3 мес. терапии со 141,00+1,5 до 138,50+2,7 мм рт. ст. (р >0,05).

ПВЧПС <0,16 ПВЧПС =0,16 ПВЧПС >0,16

Рис. 1. Динамика САДс у больных с различными ПВЧ ПС при 12- недельной терапии эналаприлом Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь величины снижения САДс от ПВЧПС (г= 0,56, р< 0,05)

Аналогичные изменения были отмечены и для среднесуточного диасто-лического давления - ДАДс у больных с низким ПВЧПС уменьшилось 89,25+2,1 до 79,5+0,8 ( р< 0,05) и с 87,6±1,9 до 84,5+1,3 (р > 0,05) - у больных с высоким порогом ПВЧПС. У большинства больных этой подгруппы не удалось достичь целевого уровня АД, удвоив суточную доза эналаприла до 20 мг/сутки.

Не выявлено статистически значимых изменений в уровне мочевой кислоты протромбинового индекса и фибриногена за 3 мес. наблюдения.

В исходном состоянии уровень ИРИ натощак у больных данной подгруппы был достоверно выше, чем в контрольной группе и составил 14,04±1,14 и

9,9±1,1 мкЕД/л соответственно (р<0,05). К концу периода наблюдения достоверные различия контрольной группы и больных подгруппы эналаприла отсутствовали - ИРИ натощак через 3 мес. в контрольной группе 11,3 ±2,1 , в группе исследования -13,0±1,6 (рис. 2). Динамика инсулинорезистентности по индексу НОМА была противоположно направленной - в контрольной группе индекс увеличился с 2,21±1,35 до 2,8 ± 1,21( р>0,05) , а подгруппе эналаприла уменьшился с 3,81± 0,56 до 3,2±0,5 (р>0,05)

■ исходный В через 3 месяца

ИРИ натощак Нота эналаприл Нота контроль контроль

Рис 2. Динамика показателей ИРИ натощак и индекса Нота у больных метаболическим синдромом при лечении эналаприлом и в контрольной группе

Отмечены достоверные улучшения качества жизни по шкалам: ролевое физическое функционирование - с 47,5±5,9 до 69,2±6,9 (р<0,05), общее здоровье (ОН) с 22,4±4,5до 36,6±6,2 (р< 0,05), жизнеспособность (VI) с 36,5±6,9 до 55,7±5,8(р< 0,05), социальное функционирование (8Р) с 59,6±6,6 до 76,9±5,6 (р<0,05), ролевое, эмоциональное функционирование (ЯЕ) с 57,66+6,83 до 75,61±7,22 (р<0,05), психологическое здоровье (МН) - с 45,77±±6,53 до

62,69±5,82 (р<0,05).

Лечение нолипрелом проведено у 23 больных. При анализе результатов лечения выявлено достоверное снижение среднесуточного, среднедневного и средненочного систолического и диастолического артериального давления: САДс снизилось с 152,4±3,2 до 133,16± 3,0 мм рт ст (р <0,05), что выразилось в абсолютном в снижении на 17,89±2,0 мм рт. ст. и 11,78,5±1,0 % в относительном снижении. Наиболее выраженные изменения САД отмечены в активный период, выразившиеся в снижении артериального давления с 157,35±2,98 до 137,4±3,81(р<0,01). САДпп снизилось с 138,57±3,47 до 123,05±3,77 мм рт. ст. 0X0,05).

Несмотря на более выраженный антигипертензивный эффект комбинированного препарата нолипрела, число больных, достигших целевого уровня, сопоставимо с подгрупой нолипрела - 12(52,2%) и 8(56,7% ) соответственно, что может быть объяснено более высокими исходными значениями САДс и ДАДс. При рассмотрении циркадного профиля АД в подгруппе нолипрела отмечены неблагоприятные сдвиги, выразившиеся в двухкратном увеличении нон-диперов - с 4(17,4%) до 8 (34,8%), преимущественно за счет уменьшения дип-перов.

Таким образом, несмотря на значительный антигипертензивный эффект, нолипрел в части случае ухудшал циркадный профиль кривой АД

Отмечено расхождение эффективности лечения больных с различным ПВЧПС - если у пациентов с ПВЧ менее 0,16% САДс снизилось с 158,0±5,3 до 130,2±8,5 мм рт. ст. в конце 3-х месячной терапии (р< 0,05), то у пациентов с ПВЧ 0,32% и более гипотензивный эффект был значительно менее выраженным - через 3 мес терапии САДс снизилось недостоверно с 149,44±4,9 до 138,67±6,52 мм рт. ст.. Абсолютное снижение САДс у больных с ПВЧПС менее 0,16%, 0,16 % и 0,32% и более составило 27,8±5,07,20,8±4,55 и 10,78±4,12 мм

рт. ст. соответственно (р< 0,05 в сравниваемых группах). Уменьшение эффективности лечения отмечено и для диастолического давления. Выявлена отрицательная корреляционная связь значения ПВЧПС с величиной снижения САДс ( п= - 0,48, р < 0,05)

При лечении нолипрелом, независимо от ПВЧПС обнаружена негативная тенденция к увеличению натощакового значения инсулина и индекса инсули-норезистентности (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей инсулинорезистентности, уровня инсулина,

глюкозы натощак у больных, получавших нолипрел

Показатели ПВЧПС

Низкий <0,16% Средний 0,16% Высокий >0,32%

Глюкоза (ммоль/л) натощак 6,78±1,«2 6,62 ±1,05 7,79±0,89

Глюкоза (ммоль/л) натощак 3 мес 6,95±1,36 6,32 ±0,85 7,61±1,05

ИРИ (мкЕД/мл) натощак 13,08±0,99 9,88 ±2,32 13,8±2,3

ИРИ (мкЕД/мл) натощак 3 мес 14,48±0,88 12,08±1,2 16,25±2,28

Ноша 3,92±1,02 2,94 ±0,76 4,78±0,62

Ноша 3 мес. 4,47±0,48 3,39 ±0,89 5,48 ±0,52

Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь ПВЧПС и инсулинорезистентности (г=0,365, р >0,05)

Качество жизни по большинству шкал обнаружило улучшение в большей степени у лиц с низким или средним ПВЧ, чем у больных с высоким ПВЧ

Лечение физиотензом (моксонидином)- проведено у 30 больных. САДс снизилось с 144,79±2,92 до 132,96±3,69 мм рт. ст. (р < 0,05), что выразилось в абсолютном снижении на 11,8±3,07мм рт. ст. и 8,15±1,66 % в относительном

снижении. Эффективность физиотензз у данного контингента больных сопоставима с антигипертензивной активностью эналаприла и уступает нолипрелу. Целевого среднесуточного АД - 130/80 мм рт. ст. и менее достигли 15 (50,0%) больных данной группы. Отмечено недостоверное уменьшение числа больных с типом кривой DIPPER с 15 до 13, и увеличение числа больных нон-диппер - с 10 до 11 человек.

В исследуемой группе отмечены позитивные сдвиги в липидном спектре: общий холестерин уменьшился с 5,42±0,13 до 5,07±0,12 ммоль/л (р<0,05), ЛПНП - с 3,21±0,12 до 2,88±0,10 ммоль/л (р<0,05). Следует отметить благоприятные сдвиги в углеводном обмене, выразившиеся в снижении уровня инсулина - с 11,7+1,21 до 9,4+1,7 (мкЕД/мл ), р >0,05 и индекса инсулинорезистентно-сти - с 4,5±0,б2 до 3,45±0,4 (р> 0,05).

У больных в подгруппе физиотенза мочевая кислота уменьшилась с 297,14+15,9 до 257,41±16,4 мкмоль/л (р>0,05), фибриноген- с 3,53±0,13 до 3,39±0,1 г/л (р>0,05). Как и в подгруппах эналаприла и нолипрела, при лечении физиотензом отмечена дифференцированная антигипертензивная активность препарата в зависимости от ПВЧ ПС - величина снижения САДс составила 18,83±4,3, 9,00±3,7 и 5,50±2,2 мм рт. ст. для больных с ПВЧ ПС менее 0,16,%, 0,16% и 0,32 % и более соответственно (р < 0,05). Однако в отличие от других подгрупп динамика ДАДс у больных, получавших физиотенз, не зависела от ПВЧ ПС.

Оценка качества жизни по результатам анализа опросника SF-36 в процессе терапии физиотензом выявило улучшение по шкале социальное функционирование с 50,16±7,4 до 72,6б±5,95 (р <0,05). По другим шкалам качество жизни существенно не изменилось. У больных с высоким ПВЧПС отмечена тенденция к ухудшению качества жизни по большинству шкал.

Выводы

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании сахарным диабетом 2 типа выявлены неблагоприятные нарушения суточного профиля артериального давления, проявлявшиеся в увеличении числа больных, характеризующихся недостаточным снижением АД в ночное время суток.

2. У больных с сочетанием сахарного диабета и артериальной гипертензии чаще, чем в контрольной группе - 41,1 и 33,3% соответственно, выявляются пациенты с высоким ПВЧПС. Для больных метаболическим синдромом, имеющих высокий ПВЧПС характерен более высокий натрийурез - 181,7±21,3 ммоль/л, чем для больных с низким ПВЧПС - 127,2±12,3 ммоль/л (р< 0,05), что может косвенно указывать на избыточное потребление поваренной соли с пищей.

3. Наиболее выраженные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся ростом инсулинорезистентности, значительной гиперинсулинемией, увеличение массы тела и ухудшение качества жизни- выявлены у больных с высоким ПВЧПС.

4. При сравнении антигипертензивной эффективности препаратов наиболее выраженное действие по данным СМАД выявлено у больных, получавших нолипрел -снижение САДс составило 17,89 ± 3,0 мм рт. ст. от исходного уровня, несколько меньшее у эналаприла - 11,42± 2,95 мм рт. ст. и физиотенза -11,8+2,35 ммрт. ст.

5. Анализ антигипертензивной эффективности эналаприла, нолипрела и физиотенза выявил взаимосвязь ПВЧПС и величины снижения САДс - наибольший гипотензивный эффект выявлен у больных с низким порогом и наименьший - у больных с высоким ПВЧПС. При лечении физиотензом величина снижения ДАДс не зависела от ПВЧПС.

6.Лечение артериальной гипертензии нолипрелом, физиотензом и энала-прилом сопровождалось разнонаправленными метаболическими изменениями -при лечении физиотензом отмечены достоверные благоприятные сдвиги в ли-пидном спектре, уменьшение выраженности инсулинорезистентности, терапия нолипрелом сопровождалась тенденцией к повышению инсулинорезистентности и увеличению гиперинсулинемии.

7. У больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарным диабетом выявлены нарушения показателей качества жизни, наиболее негативные изменения обнаружены у больных с высоким потреблением поваренной соли. В процессе 3-месячной терапии по ряду шкал наиболее выраженные позитивные изменения произошли у больных, получавших эналаприл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, оценка натрийуреза, степени инсулинорезистентности является небходимым условием для повышения эффективности антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом.

2. У больных, с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли,чаще отмечаются более выраженные изменения углеводного и липид-ного обменов, более низкая эффективность эналаприла и нолипрела, чем у больных с низким и нормальным ПВЧПС.

3. Физиотенз оказывает умеренный антигипертензивный эффект, который не зависит от ПВЧПС, при этом отмечается уменьшение степени инсулинорезистентности и тенденция к нормализации липидного спектра.

4. Антигипертензивная терапия нолипрелом, эналаприлом и физиотензом у больных МС хорошо переносится и улучшает качество их жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Клиническая эффективность лечения артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли/ А.П. Бабкин, Е.В. Игнатова, А.Г. Черноусенко, Т.Л. Курбатова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2008.-№2-С. 310-314.

2. Бабкин А.П. Оценка эффективности моксонидина у больных ожирением и артериальной гипертонией / А.П. Бабкин, Е.В. Игнатова, E.H. Якунина // Врач-провизор-пациент: материалы Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи. - СПб, 2004.-С.10.

3. Бабкин А.П. Применение моксонидина для коррекции метаболических нарушений у больных ожирением и АГ /А.П.Бабкин, Е.В. Игнатова, E.H. Якунина// I конференция врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО: материалы конф. - Ростов на Дону, 2004 - С 32.

4. Бабкин А.П. Влияние нолипрела на суточный профиль артериального давления и клинико-метаболические показатели у больных инсулиннезависи-мым сахарным диабетом, ожирением и артериальной гипертензией / А.П.Бабкин, Е.В.Игнатова // Проблемы восстановительной медицины: материалы научно-практической конф. - Воронеж, 2005 - С.12-15.

5. Бабкин А.П. Клиническая эффективность нолипрела у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией / А.П. Бабкин, Е.А.Игнатова // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: 5 межрегиональной научно-практической конференции Кардиологов центрального федерального округа России: материалы конф. - Воронеж, 2005 - С.9-11.

6. Бабкин А.П. Клинико-лабораторные и гемодинамические констелляции при лечении артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом / А.П.Бабкин, Е.В.Игнатова // Современный взгляд на проблему восстановительного лечения: юбилейный сб. науч. трудов, посвященный 30-летию

клинического санатория им. Горького - Воронеж, 2006.— С. 16-18.

7. Оценка эффективности комбинированной терапии с применением диуретика индапамида у больных с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли / А.П. Бабкин, В.В. Гладких, Е.В. Игнатова, Т.И. Сте-панищева // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: тезисы докл. 2 Всероссийской научно-практической конф.- М., 2006.- С.41.

8. Бабкин А.П. Оценка эффективности антигипертензивной терапии у больных с метаболическим синдромом с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли / А.П.Бабкин, Е.В.Игнатова //13 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб материалов конгресса - М., 2006.-С.356.

9. Пат. № 2296502.Способ определения порога чувствительности артериального давления к солевой нагрузке/ А.П. Бабкин, В.Н. Старое , В.В. Гладких , Е.В. Игнатова. -М., 2007; опубл. 15.02. 2006.

10. Бабкин А.П. Способ определения эффективности антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией / А.П.Бабкин, Е.В. Игнатова // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: сб. трудов 16 межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко.- Пенза, 2008-С. 18-19.

11. Игнатова Е.В. Оценка качества жизни у больных метаболическим синдромом при проведении моно- и комбинированной антигипертензивной терапии / Е.В.Игнатова // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения: сб. трудов 16 межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко.- Пенза, 2008,- С. 103-104.

Подписано в печать 20.09.08 Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ № 2521

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) приобрел характер неинфекционной эпидемии, распространенность и заболеваемость которого имеет устойчивую тенденцию к увеличению во всех странах мира (19,20). В настоящее время заболеваемость СД в промышленно-развитых странах уже составляет 5-6% и наблюдается его дальнейший рост, особенно в возрастных группах старше 40 лет. Каждые 10-15 лет число больных сахарным диабетом удваивается, в основном за счёт прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа (21). Около 80% больных сахарным диабетом (СД) страдают артериальной гипертонией (86,87). Сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии (АГ) повышает риск развития макрососудистых (ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений, заболеваний периферических сосудов) и микрососудистых (диабетической нефро-и ретинопатиии) (21,35). СДН типа и артериальная гипертензия часто развиваются вместе с другими состояниями, такими как инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, ожирение по абдоминальному типу, дислипидемия и др (86,183,184) . Комплекс указанных патологических проявлений получил название "метаболического синдрома", "синдрома инсулинорезистентности" (38,61,221).

Одним из основных факторов риска развития АГ является избыточное потребление с пищей поваренной соли. (12,16,18,105). В ряде работ показано, что избыточное потребление поваренной соли может быть связано со снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к хлориду натрия, что вызывает непроизвольное увеличение его потребления (60,69,222). Немаловажное значение в развитии АГ у больных с метаболическим синдромом (МС) имеет повышение реабсорбции натрия и воды почками под действием гиперинсулинемии и увеличение внутриклеточной концентрации ионов натрия (65,68). Результатом этого является повышение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к действию прессорных факторов, главным образом к норадреналину и ангио-тензину II и повышению АД (14,33,87). Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) отражает особенности солевого аппетита и взаимосвязан с количеством потребляемой поваренной соли с пищей и суточным натрийурезом (60).

Рекомендации по снижению суточного потребления поваренной соли зачастую оказываются малоэффективными ввиду повышенного порога вкусовой чувствительности к NaCl у значительной части больных сахарным диабетом (68,81).

Сочетание АГ, инсулинорезистентности и дислипидемии у одного больного повышают требования к медикаментозной терапии, которая, положительно влияя на один из компонентов МС, не должна усиливать выраженность другого. Открытыми остаются вопросы оценки эффективности антигипертензионной терапии и качества жизни у больных МС с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.

Цель исследования - изучить динамику суточного профиля артериального давления, метаболических нарушений и качество жизни при проведении антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности циркадного профиля артериального давления у больных метаболическим синдромом и АГ.

2. Определить вкусовую чувствительность к поваренной соли у больных метаболическим синдромом.

3. Изучить влияние различных групп антигипертензивных средств на состояние углеводного, липидного и пуринового обменов и свертывающую систему крови.

4. Провести сравнительную оценку эффективности моно- и комбинированной антигипертензивной терапии по данным СМАД у больных с различной вкусовой чувствительностью к поваренной соли.

5. Оценить динамику качества жизни больных СД при различных режимах антигипертензивной терапии.

Научная новизна. 1.В результате комплексного клинико-инструментального исследования у больных метаболическим синдромом выявлены нарушения циркадного профиля АД, липидного и углеводного обменов, качества жизни больных; выраженность их нарастает с увеличением порога вкусовой чувствительности к поваренной соли.

2. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности длительной 12- недельной антигипертензивной терапии физиотензом, энала-прилом и нолипрелом у больных с различным порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли.

3. Показано, что наиболее выраженный антигипертензивный эффект выявлен у больных метаболическим синдромом, имеющих низкий ПВЧПС при использовании комбинированной терапии, включающей ин-дапамид. Физиотенз оказывает умеренный гипотензивный эффект вне зависимости от вкусовой чувствительности к NaCl и потребления соли.

4. Получены результаты, подтверждающие, что длительная антиги-пертензивная терапия эналаприлом, физиотензом и нолипрелом у больных метаболическим синдромом сопровождается улучшением качества жизни, причем положительная динамика не зависит от ПВЧПС.

Практическая значимость. Показана взаимосвязь между вкусовой чувствительностью к поваренной соли и нарушениями углеводного, липидного обменов и суточного профиля АД. В работе впервые проанализированы результаты антигипертензивной терапии эналаприлом, физиотензом и нолипрелом в зависимости от ПВЧПС. Изучено их влияние на инсулинорезистентность, СМАД, качество жизни. Разработана комплексная методика обследования пациентов метаболическим синдромом, включающая проведение СМАД, определение ПВЧПС и оценку натрий-уреза и позволяющая объективизировать выделение больных с различным антигипертензивным эффектом.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выявлены различные нарушения суточного профиля АД, инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, липидного спектра крови, ГТВЧПС и качества жизни.

2. Больные с высоким порогом ПВЧПС имеют более выраженную степень ожирения, значительные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся увеличением инсулинорезистентности и гиперинсулинемии и более выраженный суточный натрийурез, чем больные с низким ПВЧПС.

3. У больных метаболическим синдромом по мере увеличения порога вкусовой чувствительности к поваренной соли снижается эффективность моно- и комбинированной антигипертензивной терапии.

4. Сравнительный анализ длительной 3 месячной терапии эналапри-лом, физиотензом и нолипрелом выявил разнонаправленные изменения метаболических нарушений - при лечении физиотензом отмечено уменьшение степени инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, улучшение липидного спектра, терапия нолипрелом сопровождается тенденцией к повышению инсулинорезистентности, терапия эналалрилом была метаболически нейтральной.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО России (г. Ростов-на-Дону, 2004г); на медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (г. Санкт-Петербург, 2004г.); 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. «Тактика врача» (г. Воронеж, 2005г.); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога» (г. Москва, 2006г.); 13-ом Всероссийском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (г. Москва, 2006 г.); 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г. Москва, 2006г.); 16-й межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008).

120 Выводы

1. У больных артериальной гипертензией в сочетании сахарным диабетом 2 типа выявлены неблагоприятные нарушения суточного профиля артериального давления, проявлявшиеся в увеличении числа больных, характеризующихся недостаточным снижением АД в ночное время суток.

2. У больных с сочетанием сахарного диабета и артериальной гипертензии чаще, чем в контрольной группе - 41,1 и 33,3% соответственно, выявляются пациенты с высоким ПВЧПС. Для больных метаболическим синдромом, имеющих высокий ПВЧПС характерен более высокий натрийурез - 181,7±21,3 ммоль/л, чем для больных с низким ПВЧПС -127,2±12,3 ммоль/л (р<0,05), что может косвенно указывать на избыточное потребление поваренной соли с пищей.

3. Наиболее выраженные нарушения углеводного обмена, проявляющиеся ростом инсулинорезистентности, значительной гиперинсули-немией, увеличение массы тела и ухудшение качества жизни выявлены у больных с высоким ПВЧПС.

4. При сравнении антигипертензивной эффективности препаратов наиболее выраженное действие по данным СМАД выявлено у больных, получавших нолипрел -снижение САДс составило 17,89±3,0 мм рт. ст. от исходного уровня, несколько меньшее у эналаприла - 11,42±2,95 мм рт. ст. и физиотенза - 11,8±2,35 мм рт. ст.

5. Анализ антигипертензивной эффективности эналаприла, ноли-прела и физиотенза выявил взаимосвязь ПВЧПС и величины снижения САДс - наибольший гипотензивный эффект выявлен у больных с низким порогом и наименьший - у больных с высоким ПВЧПС. При лечении физиотензом величина снижения ДАДс не зависела от ПВЧПС.

6. Лечение артериальной гипертензии нолипрелом, физиотензом и г эналаприлом сопровождалось разнонаправленными метаболическими изменениями - при лечении физиотензом отмечены достоверные благоприятные сдвиги в липидном спектре, уменьшение выраженности инсулинорезистентности, терапия нолипрелом сопровождалась тенденцией к повышению инсулинорезистентности и увеличению гиперинсулинемии.

7. У больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарным диабетом выявлены нарушения показателей качества жизни, наиболее негативные изменения обнаружены у больных с высоким потреблением поваренной соли. В процессе 3-месячной терапии по ряду шкал наиболее выраженные позитивные изменения произошли у больных, получавших эналаприл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, оценка натрийуреза, степени инсулинорезистентности является необходимым условием для повышения эффективности антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом.

2. У больных, с высоким порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли, чаще отмечаются более выраженные изменения углеводного и липидного обменов, более низкая эффективность эналаприла и но-липрела, чем у больных с низким и нормальным ПВЧПС.

3. Физиотенз оказывает умеренный антигипертензивный эффект, который не зависит от ПВЧПС, при этом отмечается уменьшение степени инсулинорезистентности и тенденция к нормализации липидного спектра.

4. Антигипертензивная терапия нолипрелом, эналаприлом и физиотензом у больных МС хорошо переносится и улучшает качество их жизни.

122