Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Артериальная гипертония при паренхиматозных заболеваниях почек: клинические проявления, качество жизни и пути оптимизации лечения

На правах рукописи

Головко Татьяна Викторовна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПРИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.04-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЗ т

Воронеж-2011

005009016

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова » Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится 21 февраля 2012 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан » г.

Бабкин Андрей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович

диссертационного совета

Ученый секретарь

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В России число таких больных составляет более 30 миллионов человек, из них основная часть - люди трудоспособного возраста. Наиболее частыми причинами смерти больных с АГ являются ИБС, инсульт и терминальная почечная недостаточность (Бойцов С. А., 2005, Кобалава Ж.Д., 2008, Чазова И.Е., 2008).

В структуре пациентов с АГ 80-95% составляют больные с эссенциальной гипертонией и 15-20% - с симптоматической артериальной гипертензией (Ко-товская Ю.В., 2004, Крюков, H.H., 2007, Тареева И.Е. и соавт., 2009).Среди симптоматических гипертоний основное место занимает нефрогенная АГ (на ее долю приходится 50-60% от всех вторичных АГ). Ренопаренхиматозная гипертония наиболее часто наблюдается при заболеваниях почечных клубочков -первичных и вторичных гломерулопатиях: первичных гломерулонефритах, диабетической нефропатии. Встречаемость АГ при этих заболеваниях при сохраненной функции почек колеблется в пределах 30-85% (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2008, Мухин Н. А., 2008, Brenner В., Mackenzie Н., 2007).

Почки являются одновременно и причиной АГ, и органом мишенью. Механизмы формирования АГ при заболеваниях почек сложны. Ведущими факторами в патогенезе АГ при заболеваниях почек являются: нарушение водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды), что обусловлено дисфункцией противоточно-множительной системы почечных канальцев и снижением фильтрационной способности почек при развитии гломерулосклероза; активация прессорных гормональных систем (ренин-ангиотензиновой, симпатоадре-наловой, констрикторных гормонов эндотелия-эндотелинов); угнетение депрес-сорных гормональных систем (почечных простагландинов, калликреин-кининовой системы и гормона эндотелия- оксида азота) ( Мухин Н. А. и соавт., 2009).

По данным национальных (2010), европейских (ESH-ESC 2010) и американских (JNC VII, 2007) рекомендаций контроль АД у больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями почек должен быть более строгим (с точки зрения как снижения риска ССО, так и торможения нарастания ХПН), чем у больных без нефропатии, и соответствовать уровню АД ниже 130/80 мм рт.ст. Не менее важной, чем собственное снижение АД, является уменьшение протеи-

нурии, как самостоятельной меры, позволяющей замедлить темп необратимого ухудшения функции почек.

Имеющееся заболевание почек существенно ограничивает перечень групп антигипертензивных препаратов, применяемых при лечении эссенциальной гипертонии из-за особенностей влияния на внутриклубочковую гемодинамику-дилатацию в равной степени афферентной и эфферентной артериол клубочка. В рекомендациях European Society of Hypertension (2010) в качестве приоритетных препаратов указаны блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)- иАПФ и АРА, а также недигидропиридиновые антагонисты кальция (Чазова И.Е. и соавт., 2008, Drau V.J., 2008).

Выполненные к настоящему времени многоцентровые исследования по лечению АГ при заболеваниях почек свидетельствуют о том, что в большинстве случаев целевой уровень АД (<130/80 мм рт.ст.) не достигнут. Лишь в исследовании ADVANCE (2007) у пациентов, получавших терапию нолипрелом А форте, достигнут средний уровень систолического АД ниже 135/75 мм рт.ст.

Несмотря на то, что задержка натрия и воды выступают в качестве основных факторов развития АГ при заболеваниях почек, не изучен вопрос эффективности антигипертензивной терапии в зависимости от реакции АД на солевую нагрузку, недостаточно исследован вопрос снижения сердечно-сосудистого риска в рамках сердечно-ренального континуума, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель диссертационной работы - оценить эффективность и разработать дифференцированный подход к выбору комбинированной антигипертензивной терапии на основе оценки суточного профиля артериального давления, солечув-ствительности АД, функционального состояния почек, сердечно-сосудистого риска и качества жизни у больных нефрогенной артериальной гипертензией различного генеза.

Задачи исследования:

1. Определить особенности суточного профиля АД, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, натрийуреза и метаболических нарушений у больных нефрогенной АГ.

2. Оценить функциональное состояние почек и его динамику у больных хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом и диабетической нефропатией при комбинированной антигипертензивной терапии.

3. Изучить сравнительную эффективность комбинированной антигипертен-зивной терапии нолипрелом А и сочетания валсафорса и индапамида по результатам исследования СМАД.

4. Изучить динамику качества жизни больных при лечении нефрогенной АГ.

5. Рассчитать суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний по шкалам SCORE для пациентов с нефрогенной артериальной гипертензией и использовать его в качестве показателя эффективности различных вариантов антигипер-тензивиой терапии.

6. Разработать алгоритм рационального подхода в выборе комбинированной терапии больных нефрогенной АГ с учетом вкусовой чувствительности к NaCl, солечувствителыюсти АД и скорости клубочковой фильтрации.

Научная новизна

1. Проведена комплексная оценка суточного профиля АД, качества жизни и метаболических нарушений у больных нефрогенной АГ.

2. Впервые определена взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с порогом вкусовой чувствительности (ПВЧ) к поваренной соли, натрийурезом и показателями функционального состояния почек.

3. Изучена сравнительная эффективность применения комбинированной ан-тигипертензивной терапии фиксированной комбинацией периндоприла 2,5 мг и индапамида 0,625 мг (Нолипрел А) и свободной комбинации валсартана 80 мг (Валсафорс) и индапамида 1,5 мг у больных с хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией в сочетании с артериальной гипертензией.

4. Разработан алгоритм индивидуального подхода в выборе комбинированной терапии больных нефрогенной АГ с учетом порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ГТВЧПС), солечувствительности АД и скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Практическая значимость

1.Полученные результаты свидетельствуют о необходимости активной комплексной оценки у больных с нефрогенной АГ ПВЧ к NaCl, натрийуреза, оценки реакции АД на солевую нагрузку, динамики СКФ и микроальбуминурии, расчета суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE, что позволит выработать комплексный и индивидуальный подход к терапии артериальной гипертонии с целью улучшения качества и продолжительности жизни больного.

2.Полученные данные свидетельствуют о том, что «солечувствительные» ( СЧ ) и «солерезистентные » (СР ) больные по-разному реагируют на комбинированную антигипертензивную терапию, при этом у большинства больных с сольустойчивой реакцией АД на повышенное потребление NaCl требуется усиление антигипертензивной терапии.

3.Терапия фиксированной комбинацией «престариум + индапамид» обладает сопоставимым антигипертензивным эффектом с комбинацией «валсафорс + индпамид», однако нолипрел А чаще нормализует циркадный профиль АД и улучшает функциональное состояние почек, а также в большей степени снижает сердечно-сосудистый риск.

Личный вклад автора

Автором лично обследовано 148 пациентов с использованием клинического наблюдения, расчетных методов определения скорости клубочковой фильтрации, стандартизированных шкал для определения качества жизни, разработана методика комбинированного лечения артериальной гипертензии нефрогенного генеза, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов частотного и графического анализа, соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.

Внедрение в практику. Основные положения, результаты, выводы внедрены в практическую деятельность МУЗ ГО г. Воронеж ГКП №4, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ № 3, а также в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии и общей врачебной практики ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанскими медицинскими вузами (Воронеж, 2011), на VII Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 135-летию со дня рождения H.H. Бурденко (Воронеж, 2011), а также представлены в материалах национального Российского конгресса кардиологов (Москва, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных хроническими заболеваниями почек артериальная гипертензия

б

имеет ряд особенностей - часто выявляется неблагоприятный ниркадный профиль АД с преобладанием нон-дипперов, повышен порог вкусовой чувствительности к №С1, отмечено высокое потребление поваренной соли, встречаются метаболические нарушения, снижено качество жизни.

2. С целью повышения эффективности лечения нефрогенной АГ различного ге-неза, кроме оценки показателей СМАД и циркадного профиля АД, целесообразно определять вкусовую чувствительность к ЫаС1, солечувствительность артериального давления, динамику функционального состояния почек, а также рассчитывать суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями почек.

3. Основой адекватного контроля АД у больных с заболеваниями почек является мультидисциплинарность терапевтического подхода - контроль АД, микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики наблюдаемых пациентов, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 37 рисунками. Указатель литературы содержит 218 работ, из них 121 отечественных и 97 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных больных

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии и общей врачебной практики Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко в 2008-2011гг. Проведено обследование и лечение 148 больных, страдающих нефрогенной артериальной гипертензией, находившихся на амбулаторном лечении в МУЗ ГО г. Воронеж ГКП №4.

В контрольную группу (32 человека ) вошли пациенты с АГ 1-Н степени согласно рекомендациям ВНОК (20 Юг), не имеющие в анамнезе инфаркта миокарда или инсульта, постоянной формы фибрилляции предсердий и сахарного диабета с нормальной массой тела (ИМТ <25 кг/м2). Основную группу составили больные АГ в сочетании с хроническим гломерулонефритом (1-я группа) ,

хроническим пиелонефритом (2-я группа), сахарным диабетом 2 типа компенсированным после нерегулярной или неэффективной ранее проводимой антиги-пертензивной терапией ( 3-я группа ).

Критериями включения в исследование явились: 1) подписанное информированное согласие, 2) возраст от 40 до 70 лет, 3) наличие заболевания почек ( хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет , 4) уровень офисного САД в диапазоне от 140 до 179 мм рт. ст. и/или ДАД от 90 до 110 мм рт. ст. Критерии исключения: 1) наличие в анамнезе инфаркта миокарда, 2) нарушения мозгового кровообращения, 3) тяжелые нарушения ритма и проводимости, требующие приема антиаритмических препаратов, 4) хроническая сердечная недостаточность И Б-Ш ФК по ОТНА, 5) сахарный диабет 2 типа, требующий лечения инсулином. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Особенности суточных показателей АД у больных с паренхиматозными заболе-_ваниями почек в сочетании с АГ

Показатели КГ (п=32) 1-я группа (п=36) 2-я группа (п=40) 3-я группа (п=40)

Пол ( м/ж) 7/25 6/30 8/32 7/33

Возраст, лет 51,2±0,6 49,3±0,5 53,0±0,7 61,2±0,9

Длит. АГ, лет 6,9±0,6 6,4±0,4 8,2±1,4 7,8±1,2

Длительность заболевания, лет 6,9±0,8 6,8±0,6 8,7±1,6 7,9±1,4

Офисное САД, мм рт.ст. 162,7±2,2 169,8±2,6 165,2±2,3 160,5±1,9

Офисное ДАД, мм рт.ст. 96,2±1,5 105,9±1,5 99,5±1,2 98,5±1,1

САДср.,мм рт.ст. 152,5±2,5 161,5±1,9 158,2±1,3 152,9 ± 1,0

ДАДср., мм рт.ст. 90,2±1,5 99,6±1,6 93,0±0,6 89,0±1,3

САДд, мм рт.ст 158,6±1,9 160,7±1,9 162,6±1,3 156,9±1,2

ДАДц, мм рт.ст 94,6±1,5 99,5±1,1 97,2±1,6 91,6±1,1

САДн, мм рт.ст 154,9±1,8 161,7±2,4 153,5±1,6 144,6±1,4

ДАДн, мм рт.ст 88,7±1,5 98,4±1,6 88,5±0,8 82,9±1,4

ИВ САД,% 69,7±3,4 72,6±4,5 70,2±3,7 68,6±3,0

ИВ ДАД, % 37,6±3,1 44,8±3,6 44,1 ±3,4 39,4±3,2

СИ 8,0±1,0 -0,5±0,2* 5,5±0,6 7,7±0,7

Вариабельность САД, мм рт.ст 16,0±0,5 19,0±0,8 18,4±0,6 18,6±0,7

р*<0,05 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой

Проводимое исследование являлось открытым рандомизированным. Обследование больных, соответствующих критериям включения, проводилось после отмывочного периода - в течение 7 дней до начала исследования исключался прием антигипертензивных препаратов, за исключением ситуационного приема каптоприла или кордафлекса при повышении артериального давления, а также приема сахароснижающих препаратов.

После обследования больные каждой из трех групп были рандомизирова-ны на две равные подгруппы в зависимости от назначенной антигипертензив-ной терапии: 1-я подгруппа получала фиксированную комбинацию 2-х препаратов - периндоприла 2,5 мг и индапамида 0,625 мг (Нолипрел А , ® Servier), вторая подгруппа - комбинацию валсартана 80 мг ( Валсафорс, Promomed ) и

индапамида 1,5 мг.

При недостаточном антигипертензивном эффекте через 2-3 недели доза препаратов (нолипрела А, валсафорса) удваивалась. До лечения и по окончанию двухмесячной терапии больным проводилось комплексное обследование: СМАД, биохимическое исследование крови, определение функционального состояния почек по пробе Реберга-Тареева и формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD, оценка качества жизни.

Методы исследования

Общее клиническое обследование включало: анамнез заболевания, антропометрические параметры, данные офисного измерения АД и ЧСС, биохимический анализ крови с определением фракций липидов, уровня, мочевины, креа-тинина, мочевой кислоты, показателей свертывающей системы крови.

Вкусовая чувствительность к поваренной соли определялась по методике Henkin R. (1963) в модификации А.А.Некрасовой и соавт. (1986). Для тестирования использовали набор из 12 разведений NaCl от 0,02 до 2,54% с двукратным увеличением концентрации в каждой последующей пробе. Раствор хлорида натрия (1 капля) последовательно наносили в возрастающих концентрациях на передне - боковую поверхность языка, как наиболее чувствительную к соленому. За порог вкусовой чувствительности к поваренной соли принимали (ПВЧПС) принимали наименьшую концентрацию NaCl, при которой обследуемый ощущал вкус соли. За низкий ПВЧПС принимали значения менее 0,16%, за средний- 0,16%, за высокий ПВЧПС - более 0,16% раствора NaCl.

Суточную экскрению ионов Na+, К* и CI" (ммоль/сут) оценивали методом

ионселективной потенциометр™. Исследование проводилась двукратно - до начала терапии и через 2 месяца лечения и позволяло оценить величину натрий-уреза и соблюдение больными рекомендаций по ограничения потребления с пищей поваренной соли.

Суточное мониторирование артериального мления ГСМ АД) проводилось с использованием системы Cardiotens 01 и АВРМ 04 фирмы MEDITECH (Венгрия), в соответствии с рекомендациями Кобалава Ж.Д и Котовской Ю.В. (1990) АД измерялось в дневной период времени (с 10.00 до 23.00) с интервалом 15 мин, в ночной период времени (с 23.00 до 4.00) - с 30 минутным интервалом Выделялся специальный период с 4.00 до 10.00 утра, в этот период интервал измерения АД составлял 15 минут. Анализировались следующие показатели СМАД: Средние значения систолического и диастолического АД за день (САДс ап, САДц ап), ночь (САДс пп, САДд пп) и сутки (САДс, САДд) Вариабельность САД (Bp Сад) и ДАД (Bp Дад) определялась как стандартное отклонение от среднего значения АД, в те же временные интервалы. Границам нормы считали Bp Сад 15,2 ммрт.ст., Bp Дад 12,3 мм рт.ст. Выраженность двухфазного ритма АД, суточный индекса (СИ) оценивались по степени ночного снижения и рассчитывались по формулам: СИ САД= (САДд-САДн)*100%/САДд-СИ ДАД=(ДАДд-ДАДн)* 100%/ДАДд.

Фзапщиональное состояние почек оценивалось по показателям скорости клубочковой фильтрации, определяемой по пробе Реберга-Тареева, формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD (Modification of Diet in all Disease Stady, 2002)

Определения экскреции альбумина г мочой Определение мшфоальбуми-

нурии производилось количественным методом в клинической лаборатории

«Диагностика +». Микроальбуминурия оценивалась в диапазоне концентраций от 30 до 300 мг/сут.

Солечувствительность А Д оценивали по методике (Weinberger M.N 1986) Пациентам предлагалось в течение 5 дней придерживаться высокосолевой диеты с потреблением 13-15 г соли в день (200-250 ммоль натрия), с последующим ограничением потребления до 2 г в день (до 50 ммоль натрия) в течение 5 дней (низкосолевая диета). Солечувствительными считались пациенты с уменьшением САД при офисном измерении на 10 мм рт. ст. и более при переходе с диеты с повышенным содержанием соли на низкосолевую. Офисное измерение АД проводили утром в последний день соблюдения диеты.

Оценка качества жизни. Для оценки качества жизни пациентов использовали опросник БИ-Зб (VI). Этот опросник выбран из-за краткости и простоты заполнения, возможности определения баллов по каждому аспекту качества жизни. Опросник содержит 8 концепций здоровья, которые более всего подвержены влиянию заболевания и лечения. Пациентам предлагалось заполнение шкал дважды - до и после лечения.

Статистическая обработка результатов

При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ 6.0 (США). Для количественных нормально распределенных признаков данные представлялись в виде: числа наблюдений (п), среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (в) , средней ошибки средней величины (т). Достоверность различий определяли параметрическим методом вариационной статистики с использованием парного критерия Сгьюдента (0 для связанных и несвязанных групп. Значимыми считали различия при р < 0,05. При асимметричном распределении проверка нулевой гипотезы проводилась с использованием критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вилкоксона для несвязанных групп.

Результаты исследования и их обсуждение У пациентов контрольной группы преобладал двухфазный ритм АД: число «дипперов» составило 62,5%. Больные «найт-пикеры» в 1-й группе встречались наиболее часто (66% среди всех пациентов данной группы ) и в 6 раз больше по сравнению со 2-й группой. В контрольной группе (КГ) и в 3-й группе «найт-пикеры» не встречались. Во 2-й и 3-й группе преобладали пациенты с недостаточным снижением АД - 70% и 75% «нон - дипперов » соответственно против 31,25% в КГ (табл.2).

Таблица 2

Особенности суточного ритма АД у пациентов с АГ_

Суточный профиль АД КГ 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Дипперы 20 (62,5%) 1 ( 3% )* 8 (20%) 8 (20%)

Нон-дипперы 10(31,25%) 11 (31%) 28 (70%) 30 (75%)

Найт-пикеры 0 24 (66% )* 4 (10%) 0

Овер -дипперы 2(6,25%) 0 0 2 (5%)

*р<0,05 - достоверность различий по сравнению с контрольной группой

И

Все группы были сопоставимы по показателям липидного и углеводного обменов, но отмечались достоверно более высокие значения уровня глюкозы-7,4±0,3 ммоль/л у больных СД 2 типа против 5,7±0,24ммоль/л у пациентов контрольной группы (р<0,05 ) и более высокие значения креатинина сыворотки крови у пациентов 1-й и 2-й групп 103,3±1,6 мкмоль/л и 106,2±1,5 мкмоль/л по сравнению с контрольной группой 80,0±0,002 мкмоль/л (р>0,05 ).

Показатели липидного и пуринового обменов, свертывающей системы крови в контрольной и исследуемой группах достоверно не различались.

Сравнительный анализ аффективных расстройств выявил высокую встречаемость тревожно-депрессивных расстройств у пациентов основных групп, большую степень их выраженности. В контрольной группе депрессивные расстройства отмечены у 7 (22%) пациентов, у 5 (15,6 % ) из них - легкая депрессия, а у 2( 6,4 % ) больных умеренная депрессия.

Пациенты основной группы по сравнению с контрольной потребляли больше поваренной соли, что подтверждалось достоверно более высокими значениями ПВЧПС и суточной экскрецией с мочой ионов и СГ. Так, средний порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у больных контрольной группы составлял 0,19±0,02% ЫаС1, а в группах с хроническим гломерулонеф-ритом, хроническим пиелонефритом, сахарным диабетом 2-го типа 0,38±0,02%, 0,35±0,02% и 0,24±0,02% №С1 соответственно, р<0,05 (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ПВЧПС и суточной экскреции электролитов с мочой в иссле-

дуемых группах

Параметры КГ 1-я группа 2-я группа 3-я группа

ПВЧПС,% 0Д9±0,01 0,38±0,04* 0,35±0,03* 0,24±0,02

Натрий, ммоль/сут. 141,0 ±12,0 217,5 ±16,4* 216,3±15,4* 178,2±13,0*

Калий, ммоль/сут. 47,5± 5,5 54,1± 3,3 61,2± 3,6* 48,5± 5,5

Хлор, ммоль/сут. 154,0±16,1 242,7± 14,2* 238,2±14,3* 196,0±16,1

*р<0,05- достоверность различий по сравнению с контрольной группой

В настоящем исследовании солечувствительный характер АД отмечен у 24 (65%) больных с хроническим гломерулонефритом, у 24 (60%) больных с хроническим пиелонефритом и у 20 ( 50% ) больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией. Все солечувствительные пациенты в каждой из трех групп имели более высокие исходные значения среднесуточных САДср.: 167,5±3,5 мм рт. ст. у пациентов 1-й группы, 160,2±1,3 мм рт. ст.

12

у пациентов 2-й группы н 157,5±1,0, у пациентов 3-й группы против значений среднесуточных САДср. у солерезистентных пациентов в каждой из основных групп : 158,4 ± 2,8 мм рт. ст у пациентов 1-й группы, 153,5±1,1 мм рт.ст. у пациентов 2-й группы и 150,5±0,8 мм рт.ст. третьей группы соответственно, р<0,05. При сравнении биохимических показателей достоверных различий по солечувствительности не было.

При оценке показателей функционального состояния почек по пробе Ре-берга-Тареева, формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD отмечено снижение СКФ в 3-х группах по сравнению с показателями контрольной группы, при этом наибольшее снижение показателя СКФ по пробе Реберга-Тареева отмечено у пациентов с хроническим гломерулонефритом 77,6±3,2 мл/мин и пиелонефритом 78,5±2,5 мл/мин (р< 0,05) по сравнению СКФ 106,4±6,8 мл/мин у пациентов контрольной группы.

В результате терапии было выявлено, что данные комбинации препаратов обладают достаточным антигипертензивным эффектом. Лечение артериальной гипертензии нолипрелом А в течение 8 недель сопровождалось у первой группы больных выраженным уменьшением среднесуточного систолического и диастолического АД: среднесуточное снижение САД с 164,45±3,1 мм рт. ст. до 136,0±2,2 мм рт. ст., р<0,001 и ДАД'- с 99,2±2,4 мм рт. ст. до 81,4±2,1 мм рт. ст., р<0,001. Целевой уровень офисного АД достигнут у 12 (63%) больных. При лечении данной группы комбинацией валсафорса и индапамида целевые значения АД достигнуты у 8 (47 %) больных. Показатели СМАД изменились следующим образом: САДср,- с 161,05±2,30 мм рт. ст. до 145,90±2,07 мм рт. ст., р<0,01, ДАД ср.- с 101,35±1,07 мм рт. ст. до 87,50±1,49 мм рт. ст., р<0,05.

Терапия и нолипрелом А и комбинацией валсафорс + индапамид была наиболее эффективна в группе больных с солечувствителыюй артериальной гипертензией. Так, снижение САДср. при лечении нолипрелом А составило для солечувствительных больных 29,5±1,4 мм рт. ст. против 20,5±1,2 мм рт. для солерезистентных, р<0,05, ДАДср. уменьшилось на 19,8 ±1,6 мм рт. ст. против 13,98 ±1,08 мм рт. ст., р<0,05 соответственно. При лечении комбинацией индапамида и валсафорса снижение САДср. составило для солечувствительных больных 21,8 ±1,5 мм рт. ст. против 12,7±1,2 мм рт. для солерезистентных, р<0,05, ДАДср- уменьшилось на 14,4 ±1,6 мм рт. ст. против 8,3 ±1,5 мм рт. ст., р<0,05 соответственно. Нолипрел А достоверно изменил суточный профиль АД

в положительную сторону- произошло увеличение числа «дипперов» и «нон-дипперов» за счет снижения числа «найт-пикеров» (табл. 4).

При лечении данной группы больных комбинацией препаратов валсафорс+ индапамид отмечена тенденция улучшения суточного профиля АД.

В подгруппе лечения нолипрелом А отмечено значительное улучшение фильтрационной способности почек, что свидетельствует о более выраженном улучшении функционального состояния почек в подгруппе лечения больных нолипрелом А (рис. 1).

Таблица 4

Суточный профиль АД у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с артериальной гипертензией при лечении нолипрелом А

Суточный профиль АД Нолипрел А Валсафорс с индапамидом

Исходно После лечения Исходно После лечения

Дипперы 1 (1%) 8 (44%)* 0 (0%) 3(17%)*

Нон-дипперы 6 (33%) 6 (33%) 5 (29%) 6 (35%)

Найт-пикеры 12 (66%) 4 (23% )** 12(70%) 8 (48%)*

В ходе лечения пациентов данной подгруппы нолипрелом А отмечен переход более 40% пациентов на менее выраженную стадию поражения почек.

Реберг-Тареев Кокрофт-Гаулт МШШ мл/мин мл/мин мл/мин

* - р<0,05.

Рис. 1. Динамика прироста СКФ у больных хроническим гломерулонефри-том в сочетании с артериальной гипертензией в процессе лечения нолипрелом А и валсафорсом с индапамидом Уменьшилось количество пациентов с 1П стадией ХБП с 17 человек ( 90% ) до 10 человек ( 52% ), увеличилось количество пациентов со II стадией ХБП с 2 человек ( 10% ) до 8 человек ( 42% ), появился пациент с I стадией ХБП. В ходе лечения пациентов данной группы комбинацией валсафорса и индапамида отмечено некоторое уменьшение количества пациентов, имеющих III стадию ХБП с 15 человек ( 88% ) до 12 человек (71% ), увеличение количества пациентов, имеющих II стадию ХБП с 2 человек (12% ) до 5 человек (29%) (рис.2).

- Дп лечения я Послелечения

1 Стадия ХБП

2 Стадии ХБП

3 Стадия ХБП

* - р<0,05.

Рис.2. Динамика повреждения почек в процессе терапии нолипрелом А Терапия и нолипрелом А и комбинацией индапамида + валсафорс благоприятно влияла на аффективные расстройства, достоверно уменьшая степень их выраженности. В ходе лечения в под1руппе больных, получающих нолипрел А , наиболее отчетливо выявлялась тенденция, выраженная в уменьшении количества пациентов, имеющих высокий ПВЧПС за счет увеличения числа пациентов, имеющих средний и даже низкий ПВЧПС. В подгруппе пациентов, принимающих нолипрел А среднее значение ПВЧПС составило 0,38 ±0,02% до

лечения, после лечения- 0,26±0,02% (р < 0,05) против 0,36 ±0,02% до лечения,

15

после лечения- 0,31 ±0,02% (р > 0,05) соответственно в подгруппе лечения комбинацией валсафорса и индапамида, что свидетельствует о лучшем восстановлении чувствительности рецепторов языка к №С1 в подгруппе лечения больных нолипрелом А .

На основании Европейской программы оценки сердечно - сосудистого риска (НеаЛБсоге) проведена оценка эффективности лечения больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с артериальной гипертензией нолипрелом А и комбинацией валсафорса с индапамидом (рис. 3).

СС Риск до лечения

СС риск после лечения

*- достоверность различий с исходным уровнем, р<0,05 Рис. 3. Изменение абсолютных значений сердечно-сосудистого риска SCORE при лечении нолипрелом А и валсафорсом с индапамидом у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с артериальной гипертензией.

Лечение артериальной гипертензии нолипрелом А в течение 8 недель сопровождалось у второй группы больных хроническим пиелонефритом в сочетании с артериальной гипертензией выраженным уменьшением среднесуточного систолического и диастолического АД: снижение среднесуточных САД с 156,9±1,7 мм рт. ст. до 129,3±0,7 мм рт. ст., р<0,001, ДАД с 92,1±0,9 мм рт. ст. до 78,7±0,6 мм рт.ст., р<0,001. Целевой уровень офисного АД достигнут у 13 ( 65%) больных.

При лечении данной группы комбинацией валсафорса и индапамида целевые значения АД достигнуты у 9 (45%) пациентов. Показатели СМАД из-

менились следующим образом: САДср,- с 158,4 ± 1,7 мм рт. ст. до 141,2 ± 1,1 мм рт. ст., р<0,01, ДАД ср.- с 93,1 ±1,2 мм рт. ст. до 83,4 ± 0, 9 мм рт. ст., р<0,05.

Терапия и иолипрелом А и комбинацией валсафорс + индапамид была наиболее эффективна в группе больных с солечувствительной артериальной гипертензией. Так, снижение САДср. при лечении нолинрелом А для солечув-ствительных больных составило 24,6 ± 2,8 мм рт. ст. по сравнению с 19,3±2,1 мм рт. ст. у солерезистентных пациентов, р<0,05. Снижение ДАДср. у СЧ пациентов - 16,4±2,6 мм рт.ст., у солерезистентных - 9,4 ± 2,9 мм рт.ст., р<0,05. При лечении комбинацией индапамида и валсафорса САДср.снизилось для солечув-ствительных больных на 18,1 ± 0,9 мм рт. ст. по сравнению с 14,3±0,7 мм рт. ст. у СР, р<0,05. Снижение ДАДср. у СЧ пациентов составило 12,2± 0,3 мм рт.ст., у солерезистентных - 7,4 ± 0,9 мм рт.ст., р<0,05.

Нолипрел А достоверно повлиял на суточный профиль АД. Произошло увеличение числа «дипперов» и «нон-дипперов» за счет снижения числа «найт-пикеров». При лечении данной группы больных комбинацией препаратов «валсафорс + индапамид» отмечена тенденция к улучшению суточного профиля АД (табл. 5).

Таблица 5

Суточный профиль АД у больных хроническим пиелонефритом в сочетании с артериальной гипертензией при лечении нолипрелом А и валсафорсом с

индапамидом

Суточный профиль АД Нолипрел А Валсафорс и индапамид

Исходно После лечения Исходно После лечения

Дипперы 4(20%) 13 (65%)* 4 (20%) 9 (45%)

Нон-дипперы 14 (70%) 7 (25%)* 14 ( 70%) 10(50%)*

Найт-пикеры 2 ( 10%) 0 (0% )* 2( 10%) 1 (5% )

*р<0,05 - достоверные различия до и после лечения

В подгруппе лечения нолипрелом А отмечено значительное улучшение фильтрационной способности почек по пробе Реберга-Тареева (рис. 4).

В ходе лечения пациентов данной группы нолипрелом А отмечен переход 55% пациентов на менее выраженную стадию поражения почек. Уменьшилось количество пациентов с III стадией ХБП с 13 человек (65%) до 2 человек (10%),

17

увеличилось количество пациентов со II стадией ХБП с 7 человек ( 35% ) до 17 человек ( 85% ), появился пациент с I стадией ХБП.

В ходе лечения пациентов данной группы комбинацией валсафорса и ин-дапамида отмечен переход пациентов на менее выраженную стадию поражения почек. Уменьшилось количество пациентов с III стадией ХБП с 15 человек ( 75% ) до 12 человек ( 60% ), увеличилось количество пациентов со II стадией ХБП с 5 человек ( 25% ) до 8 человек (40% ).

Реберг-Тареев Кокрофт-Гауят МйГЮ мл/мин мл/мин мл/мин

* -р<0,05.

Рис. 4 Динамика прироста СКФ у больных хроническим пиелонефритом в сочетании с артериальной гипертензией при лечении нолипрелом А и валсафорсом с индапамидом

В ходе лечения в подгруппе больных, получающих нолипрел А, наиболее отчетливо выявлялась тенденция, выраженная в уменьшении количества пациентов, имеющих высокий ПВЧПС за счет увеличения числа пациентов, имеющих средний и даже низкий ПВЧПС. В подгруппе пациентов, принимающих нолипрел А среднее значение ПВЧПС составило 0,35±0,03% до лечения и 0,22+0,02% после лечения (р < 0,05) против 0,36 ±0,04% до лечения, после лечения- 0,28+0,02% (р<0,05) соответственно в подгруппе лечения комбинацией валсафорса и индапамида.

Терапия и нолидрелом А и комбинацией «валсафорс+индапамида» благоприятно влияла на аффективные расстройства, достоверно уменьшая степень их выраженности.

На основании европейской программы оценки сердечно-сосудистого риска (НеаЛвсоге) проведена оценка эффективности лечения больных хроническим пиелонефритом в сочетании с артериальной гипертензией нолипрелом А и комбинацией валсафорса с индапамидом (рис.5).

5,8

5

ЕЗнолипрел А

* 2,9 В валсэфорс !

2 Bjffl

СС Риск до лечения СС риск после лечения

*- достоверность различий с исходным уровнем, р<0,05 Рис.5 Изменение абсолютных значений сердечно-сосудистого риска SCORE при лечении нолипрелом А и валсафорсом с индапамидом у больных хроническим пиелонефритом в сочетании с АГ

Лечение артериальной гипертензии нолипрелом А в течение 8 недель сопровождалось у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией выраженным уменьшением среднесуточного систолического и диастолического АД: снижение среднесуточных САД с 152,5±1,5 мм рт. ст. до 128,4±0,9 мм рт. ст., р<0,0001 и ДАД с 88,9±1,9 мм рт. ст. до 75,4±0,8 мм рт. ст., р<0,001. Целевой уровень офисного АД достигнут у 14 (70%) больных.

При лечении данной группы комбинацией индапамида и валсафорса показатели СМАД изменились следующим образом: САДср.- с 153,20±1,5 мм рт. ст. до 133,70±0,9 мм рт. ст., р<0,0001 и ДАД с 89,Ш,9 мм рт. ст. до 77,9±0,7

мм рт. ст., р<0,001. Целевой уровень офисного АД достигнут у 10 (50%) больных.

Терапия и нолипрелом А и комбинацией валсафорс + индапамид была наиболее эффективна в группе больных с солечувствительной артериальной гипертензией. Так, снижение САДср. при лечении нолипрелом А составило для солечувствительных больных 27,8 ± 0,7 мм рт. ст. против 18,3±0,4 мм рт. для солерезистентных, р<0,05, ДАДср. уменьшилось на 13,7±1,5 мм рт. ст. против 9,0±1,08 мм рт. ст., р<0,05 соответственно. При лечении комбинацией вал-сафорса и индапамида снижение САДср. составило для солечувствительных больных 18,4±0,7 мм рт. ст. против 12,2±0,5 мм рт. для солерезистентных, р<0,05, ДАДср. уменьшилось на 10,3 ±1,2 мм рт. ст. против 6,7 ± 0,9 мм рт. ст., р<0,05 соответственно. Нолипрел А достоверно изменил суточный профиль АД в положительную сторону. При лечении данной группы больных комбинацией препаратов валсафорс+индапамид отмечена тенденция улучшения суточного профиля АД. Количество « дипперов» до лечения в данной подгруппе составило 5 человек (25%), после лечения - 8 человек (40%) (табл. 6).

Таблица б

Суточный профиль АД у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией при лечении нолипрелом А и валсафорсом

с индапамидом

Суточный профиль АД Нолипрел А Валсафорс и индапамид

Исходно После лечения Исходно После лечения

Дипперы 3(15%) 15 (75%)* 5 (25%) 8 (40% )*

Нон-дипперы 16(80%) 5 (25%)* 14(70%) 12(60%)

Найт-пикеры 1 (5%) 0 1 (5% ) 0

*р>0,05- достоверность различий до и после лечении

В подгруппе лечения нолипрелом А отмечено значительное улучшение фильтрационной способности почек (рис. 6). В ходе лечения пациентов данной группы нолипрелом А отмечен переход более 50% пациентов на менее выраженную стадию поражения почек. Уменьшилось количество пациентов, имеющих III стадию ХБП с 11 человек (55%) до 3 человек (15%), увеличилось количество пациентов, имеющих II стадию ХБП с 9 человек (45%) до 11 человек ( 55% ), появились пациенты с I стадией ХБП - 6 человек ( 30%). При лечении пациентов данной группы комбинацией индапамида и валсафорса отмечен пе-

реход пациентов на менее выраженную стадию поражения почек. Несколько уменьшилось количество пациентов, имеющих III стадию ХБП с 17 человек ( 85% ) до 11 человек ( 55% ), увеличилось количество пациентов со II стадией ХБП с 3 человек ( 15% ) до 9 человек ( 45% ).В ходе лечения в подгруппе больных, получающих нолипрел А, наиболее отчетливо выявлялась тенденция, выраженная в уменьшении количества пациентов, имеющих высокий ПВЧПС за счет увеличения числа пациентов, имеющих средний и даже низкий ПВЧПС. В подгруппе пациентов, принимающих нолипрел А среднее значение ПВЧПС составило 0,24 +0,02% до лечения, после лечения- 0,18±0,02% ( р > 0,05) против 0,23+0,02% до лечения, после лечения- 0,19+0,02% ( р < 0,05) соответственно в подгруппе лечения комбинацией индапамида и валсафорса.

Реберг-Тареев Кокрофт-Гаулт MDRD мл/мин мл/мин мл/мин

* - р<0,05

Рис. 6 Динамика прироста СКФ у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией при лечении нолипрелом А

и валсафорсом с индапамидом На основании Европейской программы оценки сердечно-сосудистого риска SCORE проведена оценка эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией нолипрелом А и комбинацией валсафорса и индапамида (рис.7).

Терапия и нолипрелом А и комбинацией валсафорс+индапамид благоприятно влияла на аффективные расстройства, достоверно уменьшая степень их выраженности. На рис. 8 представлен разработанный нами алгоритм индивидуального подхода в выборе комбинированной терапии у больных нефрогенной АГ с учетом ПВЧ к NaCl, солечувствительности АД и скорости клубочковой фильтрации.

СС Риск до лечения СС риск после лечения

* - достоверность различий с исходным уровнем, р<0,05 Рис. 7 Динамика сердечно-сосудистого риска SCORE при лечении нолипрелом А и комбинацией валсафорса и индапамидау больных СД _в сочетании с артериальной гипертензией_

Алгоритм выбора антагкпергеншной терашш

Рис. 8. Алгоритм выбора комбинированной терапии у больных нефрогенной АГ

выводы

1. У больных нефрогенной АГ выявлен комплекс нарушений, характеризующийся неблагоприятными изменениями суточного профиля артериального давления с абсолютным преобладанием пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время суток и повышением АД в ночной период (от 97% при хроническом гломерулонефрите до 80% при диабетической нефропатии), повышением ПВЧПС, увеличением натри йуреза, увеличением числа солерези-стентных больных в сравнении с контрольной группой.

2. Комбинированная антигипертензивная терапия нолипрелом А и валсафорсом в сочетании с индапамидом была сопоставима по величине среднесуточного снижения САД и ДАД, однако у больных, принимающих нолипрел А достоверно чаще отмечена нормализация циркадного профиля АД. Более выраженный антигипертензивный эффект был отмечен у больных с солечувствительчым характером артериальной гипертонии в каждой подгруппе как при лечении нолипрелом А, так и при лечении комбинацией валсафорса и индапамида.

3. Лечение нолипрелом Айв меньшей степени комбинацией валсафорса и индапамида приводило к достоверному улучшению функционального состояния почек - снижению микроальбуминурии, увеличению СКФ и сопровождалось переходом больных на менее выраженную стадию поражения почек.

4. Терапия нолипрелом Айв меньшей степени комбинация валсафорса и индапамида способствовала улучшению показателей качества жизни у пациентов с нефрогенной артериальной гипертензией.

5. Выявлено достоверное снижение сердечно-сосудистого риска, рассчитанного по шкале SCORE у больных всех групп, при этом наибольшее уменьшение сердечно-сосудистого риска отмечено у больных, получающих нолипрел А.

6. Разработан алгоритм индивидуального подхода в выборе комбинированной терапии у больных нефрогенной АГ с учетом ПВЧ к NaCl, солечувстви-тельности АД и скорости клубочковой фильтрации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая многофакторный патогенез развития артериальной гипертензии при хронических заболеваниях почек в комплексное обследование пациентов целесообразно включать определение ПВЧ к NaCl, оценивать солечувствитель-ность АД и натрийурез.

2. Оценка суммарного сердечно - сосудистого риска с использованием шкалы

SCORE, наряду с динамическим исследованием СМАД, может рассматриваться в качестве дополнительного показателя эффективности антигипертензивной терапии.

3. Для индивидуализации терапии артериальной гипертензии при хронических заболеваниях почек целесообразно использовать алгоритм, учитывающий потребление поваренной соли, особенности реакции АД на NaCl и функциональное состояние почек

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабкин А.П. Оценка клинической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у больных с диабетической нефропатией / А.П. Бабкин, Т.В.Малых // Естественные и технические науки.-2011.-№3.-С. 186-189.

2. Малых Т.В. Влияние нолипрела А форте и валсафорса на функциональное состояние почек у больных с нефрогенной артериальной гипертензией / Т.В.Малых // Материалы 5 Всероссийской конференции молодых ученых- медиков, организованной воронежским, курским и казанским медицинскими вузами. - Воронеж, 2011,- С.168-171.

3. Малых Т.В. Влияние фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом и валсар-тана в комбинации с индапамидом на функциональное состояние почек у больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией / Т.В.Малых // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М., 2011- С 42-46.

4. Малых Т.В. Клиническая эффективность нолипрела А форте и валсафорса у больных с хроническим гломерулонефритом в сочетании с артериальной / Т.В.Малых, А.П. Бабкин // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - СПб, 2011- С.264-265.

5. Бабкин А.П. Влияние нолипрела А форте и валсафорса на функциональное состояние почек у больных с хроническим гломерулонефритом в сочетании с артериальной гипертензией / А.П. Бабкин, Т.В. Малых // Естественные и технические науки - М., 2011.- С.92-95.

6. Бабкин А.П. Особенности циркадного профиля артериального давления, вкусовой чувствительности к поваренной соли и психического статуса у больных артериальной гипертензией нефрогенного происхождения / А.П.Бабкин, Т.В.Малых // Журнал теоретической и практической медицины - М., 2008,— С. 302-306.

7. Бабкин А.П. Сравнительная эффективность гипотензивной терапии нолипрелом А форте и валсафорсом с индапамидом у больных с хроническим гломерулонефритом в сочетании с артериальной гипертензией / А.П. Бабкин, Т.В.Малых, О.Н. Золотарев // Материалы национального Российского конгресса кардиологов.- М., 2011- С.193.

8. Малых Т.В. Эфыфективность антигипертензивной терапии у больных с ренопаренхима-тояными заболеваниями почек и ее влияние на аффективные расстройства / Т.В.Малых // Вестник молодежного инновационного центра. - Воронеж : ВГМА, 2010. - Вып. 3. - С. 4953.

9. Малых Т.В. Эффективность антигипертензивной терапии у больных с ренопаренхиматоз-ными заболеваниями почек и ее влияние на показатели функции почек / Т.В. Малых // Вестник молодежного инновационного центра. - Воронеж: ВГМА, 2010. - Вып. 3. - С. 53-56.

Подписано в печать 18.01.2012 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №140

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГБУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30