Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка эффективности активного хирургического лечения гнойных ран

РГ6 од - 3 ОКТ 1936

На правах рукописи

ЭФЕНДИЕВ Мамед Мустафа оглы

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН.

14.00.27 - Хирургия 03.00.04 - Биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Институте хирургии имени А.В.Вишневского

РАМН.

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук

профессор СВЕТУХИН A.M.

Доктор медицинских наук ИСТРАТОВ В.Г. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ЧАДАЕВ А.11. Доктор медицинских наук, профессор БОЛЬШАКОВА Т.М.

Ведущая организации:

Московский медицинский стоматологический институт.

Защита диссертации состоится "_" _ 1996 г.

в __ часов на заседании специализированного Совета Д.001.19.01.

Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН.

Адрес: 113093, Москва, Б.Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"__ 1990 года.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Хирургическая инфекция остается одной из самых важных и актуальных проблем современной хирургии. Статистические данные последнего десятилетия убедительно свидетельствуют о том, что частота гнойно-воспалительных заболевании с годами не уменьшается ( А.М.Светухин,1990; В.Д.Федоров,1991;В.И.Стручков и соавт., 1991; Cerra F.B.,1987; Wilson R.F., 1989), в то время как их течение остается тяжелым с нередкими неблагоприятными исходами.

Несмотря на то, что взгляды большинства современных хирургов на основные принципы хирургической тактики лечения гнойных ран совпадают, ряд вопросов, возникающих при лечении таких больных, остаются не достаточно разработанными (М.И.Кузин, Б.М.Кос-тючонок,1990; Reiferscheid,М. et al.,1989; Wind,Gary G. et al., 1989). Успех лечения во многом зависит от своевременной, правильной оценки общего состояния больного, идентификации характера инфекции (аэробная или анаэробная), а также определения фазы раневого процесса (А.П.Колесов и соавт.,1982,1986; В.Г.Бочориш-вили ,1988; И.А.Ерюхин, 1989; С. Е. Кулешов.1989; А.М.Свету-хин,1990; Green, S. et al., 1987; Schmitt,W. et al-,1991).

Используемые в повседневной практике традиционные клини-ко-лабораторные методы диагностики хирургической инфекции, определения влияния ее на гомеостаз часто отстают от скорости развития тяжелых осложнений и, как правило, ¡являются неспецифическими.

На современном этапе одним из методов, отвечающим возрастающим требованиям современной хирургии, является газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия (А.В.Столбовой,1994; А.М.Све-тухин и соавт., 1995; В.Д.Федоров и соавт.,1996). Причины, делающие метод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии актуальными сегодня, по мнению ряда авторов (Г.А.Осипов,1995; Е.ЛеПит, 1989; УатэЫеш М. еЬаЬ, 1992), следующие:

- являясь высокочувствительным и оперативным, метод газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии универсален по наблюдаемому биохимическому процессу (метаболизм углеводов, жирных кислот и т.д.), что позволяет изучать отдельные механизмы реализации раневого процесса в различные его фазы;

- метод универсален по субстрату (кровь, мышечная ткань, эксудат и т.д.), по методике и аппаратуре. Данное обстоятельство делает возможным одновременно исследовать наличие токсических метаболитов как в гнойном очаге, так и в периферической крови, что, по-видимому, позволит оценить влияние гнойного очага на го-меостаз в целом, иными словами - степень генерализации раневого процесса.

- метод газожидкостной и масс-спектрометрической диагностики анаэробной инфекции подробно разработан отечественными учеными (В.Г.Истратов, 1991; Т.П.Маякова, 1994; Г.А.Осипов, 1995).

Однако, вышеупомянутый метод при оценке инфекционного фактора в раневом процессе (РП) не учитывал влияние на РП аэробов, хотя известны данные об их симбиозе с анаэробами в раневом процессе. В тоже время, в последние годы стала возможной газожидкостная и масс-спектрометрическая идентификация аэробов и, следовательно, определение их соотношения с анаэробами (З.П.Ва-

сюренко и соавт., 1992; Widdel F, Bäk F, 1992).

Кроме того, хроматографические методы не требуют для выполнения диагностики специфического биологического тестового материала (ферментов, сывороток, экспериментальных животных и т.д.), что объясняет значительный экономический эффект.

Таким образом, применение в медицинской практике метода газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии, обладающего высокой экспрессностью, чувствительностью и, позволяющего проводить исследование непосредственно инфекционного фактора, его влияния на течение раневого процесса и весь организм больного в целом, делает возможным более точно и своевременно скоррегиро-вать проводимое хирургическое лечение больным с гнойными ранами (В.Г.Витенберг, Б.В.Иоффе, 1982; С.Е.Кулешов, 1989; В.Г.Истратов, 1991,1996; L.Larson, 1983). Перечисленные выше факты, по нашему мнению, доказывают актуальность настоящего исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработать объективные критерии течения раневого процесса на основе методов газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии для ускоренной оценки эффективности хирургического лечения гнойных ран.

В РАБОТЕ ПОСТАВЛЕНЫ СЛЕДУВДИЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить возможность использования хромато-масс-спектрометрического определения углеводных компонентов (moho-, ди- и полисахаридов, ацетилированных аминов Сахаров) биоптата гнойной раны как объективного критерия течения раневого процесса.

2. Изучить соотношение микробных метаболитов (летучих жирных кислот и метаболитов группы фенолов, крезолов и ароматичес-

ких жирных кислот) методами газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии в гнойном очаге и периферической крови больных и определить взаимосвязь этого фактора с тяжестью течения раневого процесса.

3. Оценить роль соотношения анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры в очаге гнойной инфекции в зависимости от клинического течения заболевания.

4. Оценить степень информативности разработанных критериев течения раневого процесса для определения эффективности хирургического лечения гнойных ран.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

- Впервые установлено, что определение содержания углеводных компонентов в гнойном очаге коррелирует с микробной обсеме-ненностью, клеточным составом отпечатка из раны, местной гемос-татической реакцией, активностью фагоцитов из раны, что может служить новым объективным критерием оценки фазы и тяжести течения раневого процесса;

- впервые доказано, что соотношение микробных метаболитов (летучих жирных кислот и токсических метаболитов) в периферической крови и очаге хирургической инфекции позволяет оценить тяжесть течения гнойной хирургической инфекции;

- впервые показано, что определение соотношения аэробных и анаэробных микробных метаболитов в очаге хирургической инфекции, позволяет проводить раннюю диагностику хирургической инфекции мягких тканей с учетом аэробного и анаэробного компонентов микрофлоры;

- впервые, на основе применения методов газожидкостной хро-

матографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) разработаны объективные показатели течения раневого процесса для оценки адекватности хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

На основе определения содержания углеводных компонентов в тканях гнойного очага методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии разработан и внедрен в практику новый эффективный критерий, объективно отражающий фазу и тяжесть течения раневого процесса.

Впервые разработан метод определения соотношения токсических метаболитов в крови и гнойном очаге позволяющий:

- определить степень интоксикации и оценить тяжесть течения заболевания,

- определить степень генерализации гнойного процесса и эффективность хирургического вмешательства,

Разработан метод, дающий возможность проводить раннюю диагностику гнойной хирургической инфекции с учетом аэробного и анаэробного компонентов микрофлоры в ткани гнойной раны.

Характеристика клинических наблюдении и методы исследования.

Работа основана на результатах наблюдения и хирургического лечения 177 больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии. Все больные госпитализированы в отделение ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в период с 1990 по 1992 г.г.

Больные разделены на следующие группы: 1. местные гнойные процессы - 46 наблюдении (крнтрольная группа); 2. больные с об-

ширными ранами, осложненными гнойно-резорбтивной лихорадкой (ГРЛ) и сепсисом - 82 наблюдения. Во 2-ой группе выделены следующие подгруппы: гнойные раны + гнойно-резорбтивная лихорадка -43 наблюдения; гнойные раны + сепсис (благоприятное течение) -27 наблюдении; гнойные раны + сепсис (крайне тяжелое течение) -12 наблюдении. 3. Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ) мягких тканей. В этой группе больные разделены на 2 подгруппы: благоприятное течение - 31 наблюдения и крайне тяжелое течение -18 наблюдений.

Из 177 больных женщин 90 (50,04%) и мужчин 87 (49,96%). Наибольшую часть представляли больные трудоспособного возраста: до 50 лет - 70,6%, только 11(6,2%) пациентов были старше 60 лет.

Среди обследованных больных у 37 наблюдали посттравматические гнойные раны, у 37 - послеоперационные гнойные раны и у 103 - раны, образовавшиеся в результате хирургического лечения острых гнойных заболеваний.

Группы больных отличались друг от друга по распространенности процесса: площадь раны у больных с местными гнойными заболеваниями составила 232+18см., у больных с явлениями ГРЛ и сепсисом - 738+72см., и у больных с АНИ мягких тканей 1066+147см., соответственно и по количеству микробов в 1г. ткани: у больных с местными гнойными заболеваниями составило 4,14+0,39 (1^), у больных с обширными гнойными ранами, осложненными ГРЛ и сепсисом - 6,94+0,66 (1^), при АНИ мягких тканей -8,12+0,38 (1г).

Всем больным проводили активное хирургическое лечение гнойных ран согласно принципам, разработанным в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. Метод

включает хирургическую обработку гнойной раны, активное ее дренирование, раннее закрытие раневой поверхности, на фоне применяемой комплексной интенсивной терапии.

Методы исследования.

В схему обследования больного помимо общепринятых клини-ко-лабораторных тестов включали бактериологические, цитологические, иммунологические исследования, исследование факторов тканевого гемостаза грануляционной ткани. Параллельно методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС) ткани гнойного очага были изучены: уровень содержания углеводных компонентов (moho-, ди- и полисахаридов, ацетилированных аминов Сахаров), летучих жирных кислот и метаболитов группы фенолов, кре-золов и ароматических жирных кислот. Метаболиты группы фенолов, крезолов и ароматических жирных кислот и летучие жирные кислоты определялись так же в периферической крови.

Бактериологический анализ проводили совместно с лабораторией микробиологии (зав. - проф. В.П.Яковлев). Он включал определение видовой структуры возбудителей раневой инфекции и их чувствительности к антибиотикам по общепринятым методикам. Исследовали также количественное содержание микробов в 1г. ткани раны по методике Baxter С. et al. (1973), Loeble Е. et al. (1975), модифицированной И.И.Колкером и соавт. (1980).

Цитологическое исследование выполняли согласно методике раневых отпечатков по М.П.Покровской и М.С.Макарову (1940) в интерпретации М.Ф.Камаева (1970) совместно с к.м.н. О.С.Сергель и З.Г.Гончаровой (клинико-биохимическая лаборатория - зав. проф. А.А.Карелин).

Иммунологическое исследование проводили совместно с группой

иммунологии (рук. к.м.н. Елагина Л.В.) лаборатории микробиологии. На основании исследования продукции активных метаболитов кислорода, измеренной по спонтанной люминолозависимой хемшпоми-нисценции нейтрофилов в 1г. гомогената биоптата первичного очага по.методике, разработанной в Институте хирургии им. А.В.Вишневского (С.М.Белоцкий исоавт., 1987, Е.В.Гуцу, 1990).

Определение состояния факторов тканевого гемостаза основывался на принципе действия экстракта грануляционной ткани на показатели донорской плазмы. Работа проводилась совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории клинической диагностики д.м.н. М.И.Титовой.

Хроматографическое исследование летучих жирных кислот в очаге хирургической инфекции проводилось совместно с д.м.н. В.Г.Истратовым по методике Л.Л.Шимкевича и В.Г.Истратова (1985) на хроматографе "Цвет - 530" с использованием ионизационного детектора, стеклянных колонок длинной 1,5м, внутренний диаметр -Змм, заполняемых 15% DEgS на хромосорбе WAW -DMgS (Supelco) в изотермическом режиме 190'С, газ-носитель - азот.

Углеводные соединения в очаге хирургической инфекции (moho-, ди-, полисахариды, аминосахара, ацетилированные амины Сахаров) определяли согласно модифицированной схеме хроматографичес-кого и масс - спектрометрического исследования материала больного с хирургической инфекцией (В.Г.Истратов, 1990).

Для идентификации микробных метаболитов нами проводились исследования по системе для хромато-масс-спектрометрического анализа Hewlett-Packard-НР-5985В с хроматографом НР-5840 и ЭВМ-Hp-1000 для управления и обработки данных и капиллярной колонки из плавленного кварца (25м) с неподвижной фазой W-101

(толщина 0,17-0,2мк). Температурный режим колонок изменяется от 60'С (2мин) до 280'С со скоростью 8 град/мин.

Статистическая обработка данных клинико-лабораторных исследовании проводилась с применением методов многомерной статистики - корреляционного, факторного и кластерного анализа по программе биологических исследовании ВМДР-2М на ЭВМ "Минск" в лаборатории кибернетики и вычислительной техники Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (руководитель - кандидат физ.-мат. наук Е.М.Тимин).

Результаты исследования и их обсуждение.

Для разработки объективных критериев раневого процесса мы использовали хромато-масс-спектриметрическое определение углеводных компонентов в очаге больных с гнойной хирургической инфекцией.

Нами идентифицированы три группы углеводных компонентов: 1 группа - углеводные компоненты - фрагменты липополисахаридного комплекса оболочки микроорганизмов.

Токсические свойства липополисахаридов определяются липидом А, тогда как полисахарид детерминирует 0-антигенную активность клеток. Субъединицами капсульного полимера некоторых бактериальных капсул грамотрицательных бактерий являются галактоза, глюкоза и их полимеры, N-ацетилглюкозамин (Н.П.Блинов,1984; Г.А.Осипов, 1995).

2-ая группа углеводных компонентов - субъединицы гликопро-теинов: L-фукоза, L-манноза; ацетилированные амины глюкозы и маннозы. Роль гликопротеидов в процессе заживления ран подтверждается концепцией M.S.Robson (1990), по которой фибробласты сек-

ретируют гликопротеиды как определенный тип внеклеточных мембран или микрофилл, являющихся матрицей для ориентирования коллагена, эластина и базальных мембран. По представлению M.S.Robson (1990), A.Barbul (1990) гликопротеиды играют роль межфибриллярного цемента и ограничивают и диаметр коллагеновых фибрилл, и,по-видимому, являются посредниками в агрегации протеогликанов с коллагеновыми фибриллами.

3-я группа углеводных компонентов - субъединицы протеогликанов (глюкозоаминогликанов): галактуроновая кислота и изомеры галактозы.

Считается доказанным участие этих соединений в создании пространственного строения крупных протеин-полисахаридных агрегатов, которые за счет эффектов переплетения и исключенного объема, создают своеобразное молекулярное сито, регулирующие диффузию воды и низкомолекулярных продуктов питания и обмена (Ph.A.Falcone, M.D.Caldwell, 1990; В.В.Серов и соавт., 1995). Авторы подчеркивают важную роль гликозоаминогликанов и их протеогликанов в осуществлении регенеративной функции соединительной ткани.

Проведенное исследование показателей углеводных компонентов (УК) в тканях гнойного очага в трех группах больных позволил заключить, что изменение содержания УК зависело от фазы раневого процесса, которую определяли при помощи клинических данных и показателей объективных критериев раневого процесса: бактериальной обсемененности, цитологии раневого отпечатка, спонтанной люмино-лозависимой хемилюминисценции нейтрофилов (СПХЛ Нф), местного гемостаза. Данные по сопоставимости этих показателей с хроматог-рафическими показателями содержания УК в тканях гнойного очага

представлены в таб. N1. Таблица N1.

Сопоставимость хроматографических критериев течения раневого процесса (углеводные компоненты 1,2 и 3-ей групп) с микробиологическими и цитологическими критериями (в %).

1 I Углеводные ...........................1 Методы исследования ' |

|компоненты Бактериологическое [ 1 Цитологическое|

| УК 1-ой группы 1 77,6%-99,1% | 1 62,87.-84,8% |

| УК 1-ой группы 1 71,IX-90,7Х | 1 62,8%-88,1%. |

| УК 1-ой группы 1 1 48,8%-84,97= | > 54,4%.-78,1% | 1

Представленные в таблице N1 цифры свидетельствуют о высокой степени сопоставимости показателей углеводных компонентов, определяемых в ткани гнойного очага методом хроматографии, с такими объективными критериями течения раневого процесса как бактериальная обсемененность и цитологическое исследование раневого отпечатка.

Во всех группах больных в первой фазе раневого процесса (РП) в ткани гнойного очага превалировали УК 1-ой группы, что коррелировало о выраженностью воспалительной альтерации. Наивысшие значения УК 1-ой группы были отмечены у больных с АНИ мягких тканей - 3,76+0,46 ммоль/л, где деструктивные процессы в тканях были наиболее выражены, а наименьшие - у больных с местными

гнойными процессами - 2,12+0,4? ммоль/л (р<0,05) (phc.N1).

Phc.N1. Динамика содержания УК 1-ой группы в тканях гнойного очага у различных групп больных в процессе лечения. N=177.М+гп.

ВЗ 1 Мести, гн. »а £23 а ГРЛ ЕЗ 3 оеос*о(влагоор.)

ЕШ 4 с«кжс(ж>5лагоср«) ЁПШ б АНИ(алаг<жр*г.) 1 I б АЕИ(и?Лл»госрнгг.)

х - р< 0,05 с предыдущим показателем.

Как видно из рисЛИ динамика УК 1-ой группы зависела от тяжести течения раневого процесса и эффективности проводимого хирургического лечения. Активное хирургическое лечение приводило к снижению содержания в тканях гнойного очага УК 1-ой группы, причем если у больных с локальными гнойными процессами, где удалось провести радикальную хирургическую обработку уже к 5-м суткам УК 1-ой группы практически не определялись (0,06 ммоль/л), в то же время у больных с обширными гнойными ранами, как правило, требовалось проведение нескольких этапных некрзктомий, и значительное снижение УК 1-ой группы наступало в более поздние сроки: в груп-

пе пациентов с ГРЛ и сепсисом (благоприятное течение) к 7-9 суткам (0,22-0,08 ммоль/л), а у больных с АНИ мягких тканей (благоприятное течение) лишь к 10-12 суткам (0,06 ммоль/л).

Вторая фаза раневого процесса характеризовалась значительным преобладанием пролиферативных процессов и высоким содержанием в тканях ран УК 2-ой (рис.N2).

Рис.N2. Динамика содержания УК 2-ой группы в тканях гнойного очага у различных групп больных в процессе лечения. N=177 М+т.

ЕИ IНести, гл. жозд. Е23 3 ГРЛ СПИ Зсепсис(6лагопрка)

ЕЭ 4омкис(НОСА»ГО) ЕШЭ б ЛВКСамгоарнят) СШ в ЛШ^кебдогяфшт)

х - р< 0,05 с предыдущим показателем.

Наивысшие значения УК 2-ой группы были зафиксированы у больных с обширными гнойными ранами, осложненными сепсисом (1,46+0.024 ммоль/л), а наименьшие - у больных местными гнойными заболеваниями (1,33+0,038 ммоль/л) (р<0,05). Динамика УК 2-ой группы зависела от степени тяжести раневого процесса и эффективности проводимого хирургического лечения: так если у больных с местными гнойными заболеваниями УК 2-ой группы достигали своих максимальных значений уже к 3-м сутка^г, после чего происходил их

спад, то в группах больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой и благоприятным течением сепсиса УК 2-ой группы имели максимальные значения только на 9 сутки, а в группе больных с благоприятным течением анаэробной неклостридиальной инфекции - на 12 сутки.

Кроме того, в этот период было отмечено начало подъема УК 3-ей группы.

Рис.N3. Динамика содержания УК 3-ей группы в тканях гнойного очага у различных групп больных в процессе лечения. N=177 Mj_m.

ммоль/л 0.5

До лечения 3 сут 7 сут 9 еут 12'сух 20 сут

В9 1 мести, ш. х>5. СИ г грл

ша Ч емкие (неблагопр) ШШЗ б АНИ (Ол&гоор)

EZJ э сепсис (благопр}

CZ3 6 ГРЛ (неалагопр)

х - р< 0,05 с предыдущим показателем.

Сравнительный анализ динамики УК 2-ой и 3-ей группы показал, что УК 3-ей группы достигали своих максимальных значений в более поздние сроки (9-ые сутки у больных с местными гнойными заболеваниями и 12-20-ые сутки у больных с обширными гнойными ранами), что по срокам и данным цитологических исследований совпадало с превалированием регенеративных процессов.

Следует подчеркнуть, что у больных с тяжелыми формами сепсиса и неблагоприятным течением АНИ мягких тканей, где проводи-

мое хирургическое лечение оказалось не аффективным, на протяжении всего периода лечения значения УК 1-ой группы не снижались ниже 1,12+0,3 - 1,23+0,4 ммоль/л, а УК 2-ой группы - ниже 1,1+0,2 - 1,9+0,4 ммоль/л, что указывало на параллельное протекание в ранах этих больных альтеративных и пролиферативных процессов. Помимо того, в этих группах больных практически не определялись УК 3-ей группы.

Т.о. полученные данные позволили нам сделать вывод, что уровень содержания УК 1-ой группы отражает активность процессов воспалительной альтерации, а УК 2-ой и 3-ей группы процессы пролиферации и регенерации. В группах больных с обширными гнойными ранами, ГРЛ и сепсисом, а также с АНИ мягких тканей происходит удлинение 1-ой и 2-ой фаз РП за счет более медленного, по сравнению с группой больных с местными гнойными процессами, снижения выраженности воспалительной альтерации и более позднего начала подъема и достижения своих максимальных значении пролиферативных процессов.

Для оценки значимости и информативности разработанного критерия оценки течения раневого процесса с помощью определения углеводных компонентов в очаге гнойных ран мы использовали методы многомерной статистики - корреляционный, факторный и кластерный анализ.

Содержание углеводных компонентов 1-ой группы коррелировало с высокой степенью корреляции с такими клинико-лабораторными показателями, как площадь поражения (г=0,809), сроки лечения (г=0,849) и степень/ тяжести (г=0,702); содержание углеводных компонентов 2-ой группы коррелировала с показателями: площадь поражения (г=0,893); сроки лечения (г=0,833)и степень тяжести

(г=0,766); содержание углеводных показателей 3-ей группы коррелировало с показателями: площадь поражения (г=0,886); сроки лечения ((г=0,85б) и степень тяжести (г=0,638).

По величине удельного веса на основании факторного анализа содержание углеводных компонентов 1-ой, 2-ой, 3-ей групп находились соответственно на 10-м, 18-м и 23-м месте (величины удельного веса 0,766; 0,611 и 0,509) рядом с такими показателями, как нейтрофилез (11-ое место, величина удельного веса 0,743), СОЭ -(8-ое место, величина удельного веса - 0,792).

Т.о. уровень содержания УК в ткани гнойного очага является объективным критерием, отражающим фазу и тяжесть течения раневого процесса, и позволяет оценить эффективность проводимого хирургического лечения.

Установлено, что во всех случаях осложненного течения раневого процесса и безуспешного лечения в условиях управляемой абактериальной среды (УАС), УК 1-ой гр. имели значения выше 2,00 ммоль/л, а УК 2-ой гр. либо не определялись, либо не превышали 0,08-0,10 ммоль/л. Следовательно, осложнения при лечении в УАС возникали в случаях, когда в ране превалировала выраженная воспалительная альтерация.

Следовательно, изучение выраженности воспалительной реакции на основании определения уровня содержания УК в ткани раны может служить критерием при уточнении показаний к применению УАС.

Методами газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии изучены соотношения летучих метаболитов микроорганизмов (летучих жирных кислот и токсических метаболитов) в гнойном очаге и периферической крови. Соотношение летучих метаболитов микроорганизмов в очаге и периферической крови определяли с помощью следую-

щей формулы:

Е Ба +ЗЬ +Бс... +3п М = - х 100;

Е Ба'+ЗЬ'+Зс'.. .+3п'

Где М - соотношение летучих метаболитов (ЛЖК и ТМ) в очаге и

периферической крови в условных единицах (у.ед.);

5а,ЗЬ,...Зп - концентрация групп метаболитов (а,Ь,с,...п) в очаге;

За' ,ЗЬ',... Зп' - концентрация групп метаболитов

(а'.Ь'.с',...п") в периферической крови.

Полученные данные сравнивали с клинической оценкой состояния больного (жалобы, состояние кожных покровов, температура тела, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений и т.д.) и с данными клинического анализа крови (уровень гемоглобина, лейкоцитоз, СОЭ, уровень общего белка в сыворотке крови).

Установлено, что при отсутствии генерализации раневой инфекции, т.е. при отсутствии общих проявлении интоксикации коэффициент соотношения микробных метаболитов в крови и гнойном очаге остается стабильно высоким (42,7+4,7 - 52,4+4,5 у.ед.), что и было констатировано у больных с локальными гнойными процессами. При осложнении раневого процесса ГРЛ и сепсисом, показатель соотношения токсических метаболитов М был меньше (31,2+4,6 -19.14+4,2 у.ед.) 0,1<р<0,05. Наиболее тяжелым общим состоянием при поступлении, по клиническим и лабораторным данным отличались больные с АНИ мягких тканей. Соответственно более низким был коэффициент соотношения микробных метаболитов в крови и гнойном очаге М 20,4-10,66 у.ед.( р<0,05).

Следовательно, данный показатель позволяет определить тяжесть течения раневого процесса.

Однако, этот показатель не Оыл статичным и зависел от эффективности проводимого хирургического лечения ран. При эффективном хирургическом лечении и благоприятном течении РП, показатель М в группе больных с обширными гнойными ранами, осложненными ГРЛ и сепсисом, к 5-7 суткам составил 40,4+5 у.ед. (р<0,05), а к 10-12 суткам М увеличивался до 45,2+2,3 у.ед. и в дальнейшем не изменялся вплоть до выписки больного из стационара. В группе больных с АНИ мягких тканей увеличение этого показателя происходило более медленно : на следующие сутки после адекватной хирургической обработки М увеличивался до 25,4+2,3 у.ед., к 7-9 суткам был равен 38,5+4,1 у.ед. (р<.0,05 с начальным показателем) и в дальнейшем сохранял эти значения.

В то же время у 5 больных с ГРЛ и сепсисом через 5-6 часов после радикальной хирургической обработки гнойного очага показатель М уменьшился (М- 18,8+1,1 у.ед.), но к концу первых суток начал увеличиваться и 3-м суткам был равен 30,4+2,8 у.ед. По нашему мнению это связано с тем, что в большей степени токсические метаболиты уменьшились в очаге. Кроме того, хирургическая агрессия способствовала выбросу в кровь токсических метаболитов.

У 8-ми больных с ГРЛ и сепсисом после хирургической обработки показатель М увеличился до 28,7 - 36,5 у.ед. и постепенно вновь стал снижаться. При этом местно отмечали положительную динамику (купирование воспалительного процесса, отсутствие свободного гноя в ране, рост здоровых грануляций, и т.д.) в то время как общее состояние больного и данные клинико-лабораторных анализов свидетельствовали о продолжающейся гнойной интоксикации. Подобные ситуации нами были расценены как наличие нераспознанного гнойного очага. При дальнейшем обследовании больного (компь-

ютерная томография, УЗИ, ревизия раны) под здоровыми грануляциями были найдены нераспознанные ранее гнойники.

Неэффективное хирургическое лечение, в основе которого лежала невозможность проведения адекватного оперативного вмешательства, явилась основной причиной неблагоприятного течения раневого процесса у 12-ти больных с сепсисом и у 17-ти больных с АНИ мягких тканей. При этом на фоне сохраняющейся лихорадки все клинико-лабораторные показатели, свидетельствующие о наличии гнойной интоксикации, практически не изменялись в течении 3-4 недель. Стабильно низким оставался коэффициент М (М<20 у.ед.). У 5-ти больных сепсисом и 1-го больного с АНИ мягких тканей из числа больных с неблагоприятным течением раневого процесса за этим последовало изменение лабораторных тестов, свидетельствующее о декомпенсации системы гомеостаза, что в конечном итоге привело к летальному исходу.

Т.о. длительное сохранение значении М<20 у.ед. является неблагоприятным прогностическим признаком.

Впервые на основании ГХ и МС-метрии произведено изучение соотношения аэробных и анаэробных компонентов в гнойном очаге.

Соотношение анаэробного и аэробного факторов микрофлоры в очаге мы определяли по формуле:

Еп 31 + 32 + 33 +... Зп

К ана/аэр ----х 100%;

Еп' 3п1'+ Зп2'+ЗпЗ'+... Зп' где К ана/аэр - показатель соотношения метаболитов анаэробной и аэробной флоры в очаге (в %);

Еп 31 + 32 + 33 +-... Бп - суммарная площадь пиков метаболитов анаэробного компонента микрофлоры;

Еп' Зп1' + 3п2^3п3' + .. .Зп' - суммарная площадь пиков мета-

болитов аэробного компонента микрофлоры.

Установлено, что при коэффициенте К>70% у всех больных были выявлены клинические признаки АНИ мягких тканей. Больных лечили по методике, разработанной в отделении ран и раневой инфекции. Коэффициент К<30% был выявлен нами только у больных с аэробным типом воспалительной реакции в гнойном очаге. У 32,1% больных с обширными гнойными ранами, осложненными ГРЛ и сепсисом, и у 32,2% больных с АНИ мягких тканей коэффициент К составил от 30% до 70%. Поэтому при этих значениях коэффициента соотношения аэробной и анаэробной микрофлоры в гнойном очаге без клинических признаков АНИ мягких тканей в обязательном порядке в лечение добавлялись антибиотики активные в отношении АНИ. Кроме того воздерживались от применения первичных швов и ранних вторичных швов до получения данных бактериологического исследования.

Таким образом, на основе применения методов газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии нами разработаны объективные критерии, позволяющие оперативно получить информацию о фазе и тяжести раневого процесса, его влияние на организм, прогнозировать возможность возникновения осложнений (с учетом аэробного и анаэробного компонента микрофлоры) и, тем самым, на основе объективных данных своевременно коррегировать хирургическую тактику.

ВЫВОДЫ:

1. Хромато-масс-спектрометрическое определение уровня содержания углеводных компонентов (моносахаров и их изомеров, ами-носахаров, ацетилированных аминов Сахаров) коррелирует с микроб-

ной обсемененностью, клеточным составом отпечатка из раны, местной гемостатической реакцией, активностью фагоцитов ткани и может служить объективным критерием оценки фазы и тяжести течения раневого процесса. Это позволяет предположить, что УК 1-ой гр отражают состояние воспалительной альтерации, а УК 2-ой и 3-ей групп связаны с процессами пролиферации и регенерации.

2. Показатель соотношение микробных метаболитов кровь/очаг в значениях М(42,7+4,7-52,4+4,5 у.ед.) наблюдался у больных с местными гнойными заболеваниями и свидетельствовал о локализованном инфекционном процессе; у больных с ГРЛ показатель М составил 31,2+4,6 у.ед.: у больных сепсисом (благоприятное течение) М = 21,56+3,8 у.ед.; у больных сепсисом (неблагоприятное течение) м= 19,14+1,42 у.ед; у больных с АНИ мягких тканей показатель М был ниже, чем в предыдущих группах больных: 20,4 у.ед. (благоприятное течение) и 10,66 у.ед.(крайне тяжелое течение).

3. Показатель соотношения анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры в очаге хирургической инфекции К<30% свидетельствовал о аэробном характере воспалительного процесса и был зафиксирован у всех больных с местными гнойными процессами и у 68,8% больных с обширными гнойными ранами, осложненными ГРЛ и сепсисом. Показатель соотношения анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры К>70% был отмечен у 78% больных с АНИ мягких тканей и подтверждал ведущую роль в воспалительном процессе анаэробов. У 32,2% больных с ГРЛ и сепсисом и у 22% с АНИ мягких тканей показатель К был в пределах от 30% до 70 %, что, по нашему мнению, говорит о равном участии в воспалительном процессе как аэробного так и анаэробного компонентов.

4. Применение дополнительных объективных критериев течения

раневого процесса, основанных на методе ГХ- и МС-метрии, позволяет в короткие сроки скоррегировать тактику хирургической и антибактериальной терапии лечения гнойных ран, что в конечном итоге делает возможным сократить сроки лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для быстрого определения фазы течения раневого процесса и уточнения показаний к применению управляемой абактериальной среды (УАС) необходимо определить содержание углеводных компонентов (УК) в ткани гнойного очага. Высокие значения содержания УК 1-ой гр. в биоптате раны (выше 2,00 ммоль/л) в сочетании с низким содержанием УК 2-ой гр. (менее 0,10 ммоль/л) свидетельствуют о превалировании в раневом процессе выраженной воспалительной альтерации и являются противопоказанием для помещения пораженного сегмента в изолятор УАС.

2. При необходимости экспресс-оценки степени генерализации раневой инфекции следует изучить соотношение содержания микробных метаболитов (летучих жирных кислот и метаболитов группы фенолов, крезолов и ароматических жирных кислот) в периферической крови и гнойном очаге. При этом больные с низкими значениями коэффициента соотношения токсических метаболитов в крови и гнойном очаге М<20 у.ед. должны рассматриваться как случаи возможного развития сепсиса. Это требует безотлагательного начала полноценной интенсивной терапии, решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства и полного клинико-лабораторного обследования с целью уточнения диагноза.

3. Для идентификации анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) необходимо определить коэффициент соотношения аэробных и

анаэробных компонентов (К) в ткани гнойного очага. Все пациенты со значениями коэффициента соотношения K>30X, должны рассматриваться как больные с АНИ мягких тканей, даже при отсутствии явных клинических признаков. Поэтому, при этих значениях коэффициента К в лечение в обязательном порядке должны быть включены антибиотики активные в отношении АНИ. Применение первичных отсроченных и ранних вторичных швов возможно только после получения данных бактериологического исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.Г.Истратов, А.М.Светухин, М.М.Эфендиев. "Хроматографические критерии течения раневого процесса в оценке динамики состояния очага хирургической инфекции". VII конференция хирургов Балтии с международным участием. Рига 14-16 окт. 1991г. Тезисы докладов. Стр. 161-162.

2. В.Г.Истратов, А.М.Светухин, М.М.Эфендиев. "Использование хроматографического определения углеводных компонентов в очаге гнойной хирургической инфекции в качестве объективного критерия течения раневого процесса". Международная конференция "Раны и раневая инфекция". Москва, 12-13 октября 1993 г. Тезисы докладов. Стр. 15-1?.

3. М.М.Эфендиев, В.Г.Истратов.

"Соотношение токсических метаболитов в крови и в тканях гнойного очага у больных с гнойными ранами мягких тканей как критерий оценки эффективности хирургического лечения"./Актуальные проблемы хирургии. Мат-лы науч. конф. молодых ученых, посвященной fjO-летию Ин-та хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. 24 ноября 1995г. Тезисы докладов. Стр. 26.