Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оценка долгосрочной эффективности многофакторной профилактики заболеваний системы кровообращения
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка долгосрочной эффективности многофакторной профилактики заболеваний системы кровообращения
I
На правах рукописи
ТУРИНА Наталия Алексеевна
ОЦЕНКА ДОЛГОСРОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
МНОГОФАКТОРНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
14.00.33 общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2009
003467509
Работа выполнена в ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академ последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Плавинский Святослав Леонидович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Фролова Ольга Григорьевна
кандидат медицинских наук доцент Косаговская Ирина Игоревна
Ведущая организация:
ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава»
Защита состоится «
_2009 г. в часов
на заседании диссертационного совета Д 208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021, Москва, Зубовский бульвар д. 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «
2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
д.м.н. профессор Манерова Ольга Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Основной причиной смерти граждан Российской Федерации являются болезни системы кровообращения, от которых в 2007 году умерли около 1,2 млн человек, что составило 56,6% от всех умерших (Росстат, 2007). Обеспокоенность вызывает и тот факт, что в России смертность от заболеваний системы кровообращения остается одной из самых высоких в мире и непрерывно растет (Оганов Р.Г., Хальфин Р.А., 2007), в то время как во всех индустриально развитых странах она снижается (ВОЗ, 2007). В связи с этим снижение смертности от заболеваний системы кровообращения является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения. Более того, снижение смертности от этих заболеваний является одним из самых значимых целевых показателей, обозначенных в Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (Минздрав-соцразвития России, 2009). В Концепции также отражена необходимость профилактической направленности работы всей системы здравоохранения. Для формирования здорового образа жизни предлагается решать такие задачи как проведение прикладных научных и эпидемиологических исследований по обоснованию методической базы, организация и развитие медико-профилактической помощи путем внедрения современных технологий.
Известно, что осуществление профилактических мер может не только привести к снижению распространенности факторов риска развития заболеваний системы кровообращения, но и реально повлиять на показатели смертности от этих заболеваний (Чазова Л.В. с соавт., 1984; Шальнова С.А., 1999; Шапиро И.А. с соавт., 2002). Анализ причин снижения показателей смертности в зарубежных странах показал, что на 50-75% оно обусловлено модификацией основных факторов риска заболеваний системы кровообращения, и только на 23-25% — современными высокотехнологичными терапевтическими и хирургическими методами лечения (Capewell S. et al., 2000; Unal В. et al., 2004). Кроме того, в плане снижения показателей смертности модификация основных факторов риска у здоровых людей в 4 раза эффективнее, чем в группах с уже развившимся заболеванием (Unal В. et al., 2005). В связи с этим оценка показателей смертности (Сырцова Л.Е. с соавт., 2000; Мартын-чик С.А. с соавт., 2002; Михайлова Ю.В., 2007) как определенного критерия эффективности профилактического вмешательства остается задачей, имеющей большое значение для практического здравоохранения.
Опубликован ряд исследований, посвященных мониторированию факторов риска в России (Глазунов И.С., 1979; Климов А.Н., 1989; Плавинская С.И., 1993; Константинов В.В., 1995; Гафаров В.В., 2000; Потемкина Р.А., 2005). Однако лишь единичные результаты указывают на долгосрочную динамику показателей смертности от заболеваний системы кровообращения в популяции, где осуществлялись эти профилактические вмешательства (Калинина A.M., 1993; Тожиев М.С. с соавт., 2004).
Кроме того, по мнению Р.Г. Оганова (2004 г.), наиболее важным направлением, требующим дальнейших научных исследований, является разра-
\
ботка и совершенствование технологии оценки эффективности профилактических мероприятий.
Цель исследования. Оценить долгосрочную эффективность многофакторного профилактического вмешательства на примере заболеваний системы кровообращения.
Задачи исследования:
1. Изучить вклад факторов риска и их изменения в развитие неблагоприятных исходов здоровья.
2. Оценить влияние многофакторного профилактического вмешательства на смертность участников исследования в течение 7,6 лет.
3. Оценить влияние профилактического вмешательства на обращаемость участников исследования за стационарной медицинской помощью.
4. Провести анализ стоимости-эффективности профилактического вмешательства.
5. Разработать методику комплексной оценки многофакторного профилактического вмешательства.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые
— проведен комплексный анализ влияния факторов риска на смертность участников профилактического вмешательства с позиций атрибутивного риска;
— определено влияние изменения изученных факторов риска на смертность участников профилактического вмешательства;
-— изучено влияние многофакторного профилактического вмешательства на выживаемость участников исследования;
— изучено влияние немедикаментозной коррекции артериальной ги-пертензии на выживаемость участников исследования;
— определены связи между показателями смертности и временем до первого контакта участников исследования со стационарной помощью системы здравоохранения;
— показано, что пациенты, отказавшиеся от участия в профилактическом вмешательстве, являются группой риска в отношении развития заболеваний системы кровообращения и их осложнений;
— выполнен анализ стоимости-эффективности многофакторного профилактического вмешательства с позиций влияния на выживаемость;
— предложен комплексный подход к оценке эффективности многофакторных профилактических вмешательств.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими:
— подтвердить возможность комплексной оценки эффективности многофакторного профилактического вмешательства на примере заболеваний системы кровообращения;
— определить индивидуальный и популяционный вклады изученных факторов риска в развитие летальных исходов, как от всех причин, так и от заболеваний системы кровообращения;
— показать с помощью объективных показателей здоровья эффективность многофакторного профилактического вмешательства на протяжении 7,6 лет для неорганизованной популяции в возрасте 40 лет и старше;
— показать, что снижение смертности среди участников профилактического вмешательства обусловлено как положительным влиянием изменения у них факторов риска, так и улучшением их взаимодействия с системой здравоохранения;
— подтвердить, что включение в комплекс мероприятий по ведению пациентов с артериальной гипертензией активной немедикаментозной коррекции значительно повышает эффективность профилактического вмешательства и снижает смертность ее участников;
— показать, что при наблюдении за изученной популяцией в течение 7,6 лет, стоимость проведенного в нем профилактического вмешательства не превысила пределы принятой экономической эффективности;
— разработать методику оценки эффективности профилактических вмешательств по предупреждению развития заболеваний системы кровообращения.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
По материалам диссертационного исследования разработаны методические рекомендации для врачей «Оценка эффективности профилактических программ по предупреждению развития заболеваний системы кровообращения» (утв. комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, 2008 г.). Материалы исследования используются для планирования профилактических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях Псковской области, городской поликлинике № 73 Колпинского района Санкт-Петербурга.
Ряд положений диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры семейной медицины ГОУ ДПО СПбМАПО для врачей первичного звена здравоохранения в соответствии с дополнительными образовательными программами профессиональной переподготовки, общего и тематического усовершенствования по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)». Программы утверждены на Совете факультета общественного здравоохранения ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава в 2006-2008 гг.
Материалы работы внедрены в программу работы Санкт-Петербургского Института общественного здравоохранения и размещены на сайте www.pubhealth.spb.ru.
Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на пятой Летней школе общественного здравоохранения «Профилактика на индивидуальном и популяционном уровне» (Москва, 2005 г.); на второй Всероссийской конференции по семейной медицине «Семейная медицина: наука, практика, преподавание» (Санкт-Петербург, 2006 г.); на конференции «Немедикаментозные методы лечения» (Санкт-Петербург, 2006 г.); на международном симпозиуме, посвященном проблемам глобализации в области исследований здоровья («Multidisciplinary Symposium on Global Health Research», Тампере, Финляндия, 2006 г.); на 6-м Международном кардиологическом саммите (Санкт-Петербург, 2007 г.), на 15-й конференции Европей-
ской Ассоциации общественного здравоохранения (EUPHA) (Хельсинки, Финляндия, 2007 г.). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них одна в журнале, входящем в Перечень ВАК России.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплексный анализ влияния факторов риска на смертность участников профилактического вмешательства с позиций атрибутивного риска показал, что наибольший вклад в развитие общей смертности внесли артериальная гипертензия II степени, гиперхолестеринемия и курение. В развитии смертности от заболеваний системы кровообращения значимую роль играли курение и артериальная гипертензия I и II степени.
2. Многофакторное профилактическое вмешательство по предупреждению развития заболеваний системы кровообращения способствует сокращению смертности населения. Его эффект сильнее всего проявляется среди женщин и лиц старше 60 лет. Лица, отказавшиеся от участия в профилактических вмешательствах, являются группой риска в отношении развития заболеваний системы кровообращения и их осложнений.
3. Интенсивная немедикаментозная коррекция артериальной гипертен-зии повышает выживаемость участников исследования.
4. Эффективность многофакторного профилактического вмешательства обусловлена как положительным влиянием изменения факторов риска у его участников, так и улучшением их взаимодействия с системой здравоохранения.
5. Экономическая эффективность многофакторного профилактического вмешательства выражена в увеличении продолжительности жизни его участников на 4,4 года; при этом затраты на один сохраненный год не превышают пределы принятой эффективности.
6. Разработана и апробирована методика оценки долгосрочной эффективности многофакторного профилактического вмешательства при заболеваниях системы кровообращения. Данный комплексный методический подход может быть использован для оценки профилактических вмешательств и при других хронических неинфекционных заболеваниях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, содержащего 92 отечественных и 111 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 27 рисунками, 24 таблицами и одной схемой. Научный труд выполнен в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (номер государственной регистрации 0120.0 603529).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В главе 1 «Современные подходы к оценке эффективности многофакторной профилактики на примере заболеваний системы кровообращения» (обзор литературы) дана эпидемиологическая характеристика заболеваний системы кровообращения в российской популяции в сравнении с мировыми данными и раскрыты причины высокой смертности. Показано, что такая ситуация обусловлена социально-экономической нестабильностью российского общества, постарением населения и особенностями образа жизни. Представлен мировой опыт предотвращения заболеваний системы кровообращения, значимость первичной, вторичной и третичной профилактики. Отражена дискуссия, развернувшаяся вокруг оценки эффективности профилактических вмешательств и достоверности этих результатов. Показано, что распространенность и значимость факторов риска имеет национальные и региональные особенности. Так, в Финляндии наибольший вклад в снижение смертности внесла модификация гиперхолестеринемии, в Англии — курения, в Японии — артериальной гипертензии. Описаны основные направления развития профилактической работы и ее современное состояние в Российской Федерации. Проанализированы виды оценок эффективности профилактических мероприятий и их значимость для практического здравоохранения. Показано, что, как правило, проводится краткосрочная оценка, основанная на промежуточных результатах (снижение распространенности факторов риска, повышение уровня знаний участников и т.д.), полученных сразу после окончания вмешательства. Долгосрочная оценка, базирующаяся на использовании объективных показателей здоровья — заболеваемость, смертность, госпитализация — проводилась в России лишь в единичных исследованиях и только на ограниченных группах населения (Калинина A.M., 1993; Тожиев М.С. и соавт., 2004). Таким образом, делается вывод о необходимости комплексной оценки эффективности профилактических вмешательств, что позволит планировать и проводить такие мероприятия, которые бы приводили к увеличению качества и количества жизни.
В главе 2 «Материалы и методы исследования» представлены материалы, этапы, программа и методы исследования.
Изучаемой популяцией стало население, проживающее в поселке Понтонный и прикрепленное к городской поликлинике № 73 Санкт-Петербурга, среди которого проводилось многофакторное профилактическое вмешательство. Поселок по социально-демографическим, экономическим и экологическим показателям не отличается от множества других типовых районов, расположенных на периферии центральных городов России. Администрации поликлиники и страховой компании района считали важным проводить профилактическую работу среди населения.
Для достижения поставленной цели были сформированы 5 групп исследования (схема).
Источником служила база данных страховых компаний, работающих с пациентами поликлиники № 73, на 01.01.1998 г.
Критериями включения пациентов в основную группу были: участие в профилактическом вмешательстве, возраст на момент формирования выбор-
ки 39 лет и старше. Такой выбор основан на факте, что риск смерти от заболеваний системы кровообращения повышается после 40 лет (Климов А.Н., 1989). Численность группы составила 445 человек (187 мужчин и 258 женщин). Участие в профилактическом вмешательстве подразумевало лечение заболеваний системы кровообращения и их факторов риска (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия) в соответствии со стандартами, групповое и индивидуальное обучение врачами с выдачей печатных материалов. Детально ход профилактического вмешательства описан в ряде публикаций (Дубикайтис Т.А., 2001; Фролова Е.В., 2003).
Схема. Формирование групп исследования
Группа сравнения, или 1-я группа контроля была сформирована из того же банка данных, что и основная группа. Случайным образом было выбрано
436 человек (181 мужчина, 255 женщин), сопоставимых с участниками основной группы по полу, возрасту и социально-экономическому статусу.
Во 2-ю группу контроля включены 245 пациентов, отказавшихся принять участие в профилактическом вмешательстве. Основанием для их изучения стали литературные данные о неблагоприятном прогнозе для здоровья у такой категории пациентов (Тамошюнас A.A. и соавт., 1989).
Для достижения поставленных целей отдельно из участников основной группы с артериальной гипертензией (262 чел.) были сформированы 2 подгруппы исследования. В основную подгруппу вошли 92 пациента, в контрольную — 127. Критериями включения стали: возраст старше 40 лет, артериальная гипертензия 1-й и 2-й степени. Подгруппы сопоставимы по возрасту, полу и уровню артериального давления. Основная подгруппа отличалась от контрольной степенью и интенсивностью профилактического вмешательства. Пациенты в контрольной подгруппе получали терапию заболевания согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертензии (ВОЗ-МОГ, 1999). Пациентам основной подгруппы проводили интенсивное обучение и активную контролируемую немедикаментозную коррекцию заболевания. Интенсивное обучение заключалось в проведении «школ для пациентов с артериальной гипертензией» с выдачей печатной информации и в индивидуальном консультировании курящих пациентов. Активная контролируемая немедикаментозная терапия состояла в проведении регулярных занятий физическими упражнениями и в назначении низкосолевой диеты. Выполнение упражнений и соблюдение диеты контролировали с помощью дневника. У пациентов, соблюдавших низкосолевую диету, также исследовали суточную экскрецию натрия.
Решение поставленных в диссертационном исследовании задач осуществлялось путем выполнения комплексного многопланового исследования, которое проводилось как последовательно, так и параллельно в 9 этапов. Программа исследования представлена в табл. 1.
Разработанная программа исследования была реализована в несколько этапов:
I этап — формирование групп исследования;
II этап — сбор информации о статусе участников исследования;
III этап — сбор информации о частоте контактов участниками исследования со стационарной медицинской помощью;
IV этап — изучение вклада факторов риска и их изменения в развитие неблагоприятных исходов здоровья;
V этап — оценка долгосрочных результатов многофакторного профилактического вмешательства по показателям смертности;
VI этап — анализ медицинской эффективности долгосрочных результатов многофакторного профилактического вмешательства;
VII этап — анализ экономического бремени фактора риска на примере курения;
VIII этап — анализ экономической эффективности многофакторного профилактического вмешательства;
Таблица 1
Программа исследования _
Задачи исследования Единицы наблюдения Число наблюдений Метод исследования
Изучение вклада факторов риска и их изменения в развитие неблагоприятных исходов здоровья Участник профилактического вмешательства 445 человек Оценка прогностической значимости факторов риска Оценка влияния модификации фактора риска на долгосрочный прогноз состояния здоровья Анализ экономического бремени фактора риска
Оценка влияния многофакторного профилактического вмешательства на смертность участников исследования в течение 7,6 лет Участник исследования, наблюдавшийся в течение 7,6 лет. Случай смерти, наступивший в течение 1998-2006 гг. 1099 человек 190 случаев смерти Оценка смертности на 1000 человеко-лет наблюдения Анализ выживаемости по методу Каплана — Мейера Многомерный анализ выживаемости по методу Кокса
Оценка влияния профилактического вмешательства на обращаемость участников исследования за стационарной медицинской помощью Участник исследования, наблюдавшийся в течение 7,6 лет. Случай использования стационарной помощи в течение 1998-2006 гг. Случай смерти, наступивший в течение 1998-2006 гг. 1099 человек 477 случаев госпитализации 199 случаев госпитализации по поводу ЗСК 190 случаев смерти Оценка времени до первого контакта со стационарной помощью с использованием модели Вейбулла Анализ наступления неблагоприятного исхода здоровья по методу Кокса
Анализ стоимости-эффективности профилактического вмешательства Участник исследования 1099 человек Оценка стоимости-эффективности
Разработка методики комплексной оценки многофакторного профилактического вмешательства Аналитический Моделирование Логическое обобщение
IX этап — обобщение результатов, разработка методического подхода к оценке многофакторного профилактического вмешательства при заболеваниях системы кровообращения.
Материал для анализа собирался за период с 01.06.1998 г. по 01.01.2006 г. Период наблюдения составил 7,6 лет.
Статус участника определялся как «жив», «мертв», «выбыл», «неизвестно». Статус «жив» устанавливали, если пациент посещал лечебное учреждение, встречался с медицинским работником по той или иной причине вне оного в течение последних 6 месяцев до опроса. Под статусом «выбыл» подразумевали переезд пациента и прекращение его обслуживания поликлиникой № 73. Под статусом «мертв» подразумевали уточненную с помощью учетно-отчетной медицинской или другой документации смерть пациента. Статус «неизвестно» определяли, когда не удавалось определить ни один из других статусов. Для умерших пациентов выясняли точную дату смерти.
По результатам установления статуса пациента был сформирован список всех умерших. Окончательное число умерших составило 190 человек.
Информация о дате и причине смерти была получена из следующих источников:
1) врачебные свидетельства о смерти, хранящиеся в архиве поликлиники № 73, в случае, если пациент умер на дому;
2) отчет городской больницы № 33 по данным отчетно-учетной формы Ф-066/y, в случае, если пациент умер в стационаре;
3) акты о смерти ЗАГС в случае, если информации не оказалось в предыдущих источниках.
В нашем исследовании окончательным диагнозом смерти считался тот, который был зафиксирован в отчетном документе.
Сведения о времени, прошедшем с момента начала исследования и до первого контакта пациентов со стационарной помощью системы здравоохранения, были получены из базы данных по госпитализации страховой компании, работавшей совместно с поликлиникой № 73. Дополнительно собиралась информация о причинах (диагноз при выписке) и порядке (экстренная или плановая) госпитализации.
Факторы риска заболеваний системы кровообращения (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, избыточная масса тела, курение) изучали по данным, полученным в ходе профилактических осмотров до и после проведения профилактических мероприятий.
Под артериальной гипертензией понимали артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст., в пределах этого выделяли артериальную гипертензию I и II степени. Под гиперхолестеринемией понимали уровень холестерина в плазме крови выше 5,2 ммоль/л, а под гипергликемией — уровень глюкозы крови выше 6 ммоль/л. Массу тела считали избыточной, когда индекс Кетле превышал 25 кг/м2. Факт курения регистрировали при положительном ответе на вопрос о курении.
Для достижения поставленных задач использованы следующие мате-матико-статистические методы (Плавинский C.JL, 2005).
Оценка смертности на 1000 человеко-лет наблюдения (4JIH). Для
сравнения смертности в группах был рассчитан показатель смертности на 1000 ЧЛН, его относительный риск и 95% доверительный интервал (ДИ). Для расчета в каждом конкретном случае использовали информацию об абсолютном числе умерших (числитель) и общем количестве лет наблюдения (знаменатель) в группе. Относительный риск рассчитывали для определения вероятности развития смертности в группе изучаемого вмешательства по сравнению с контрольной группой.
Анализ выживаемости по методу Каплана — Мейера. Для вычисления кумулятивной вероятности выживания пациентов в группах сравнения за период наблюдения использован метод Каплана — Мейера, позволяющий наглядно представить полученные различия в прогнозе между пациентами изучаемых групп.
Многомерный анализ выживаемости и госпитализации по методу Кокса. Метод непараметрического сравнения кривых дожития, который позволяет выявить различия между сравниваемыми группами в отношении наступления неблагоприятного исхода здоровью с учетом пола и возраста пациента.
Оценка времени до первого контакта со стационарной помощью с использованием временной модели ускоренного отказа (модель Вейбул-ла). Данная параметрическая модель распределения времен до наступления события позволяет оценить время, проходящее между двумя событиями, в зависимости от влияющих на него показателей. За события приняты начало исследования и первый контакт пациентов со стационарной помощью системы здравоохранения. Влияющими показателями были пол, возраст и принадлежность к группе исследования.
Оценка стоимости-эффективности. Экономическая эффективность проведенного профилактического вмешательства оценивались по методу стоимости-эффективности (Phelps С.Е., 1994) несколькими способами.
1) Сравнение по группам рандомизации предполагало сравнение групп пациентов изначально выбранных для исследования. Для этого анализа были объединены результаты, полученные в основной группе с данными, полученными во 2-й группе контроля. 1-ю группу контроля использовали для сравнения результатов и оставили неизменной (таким образом оценивалась популяционная значимость профилактического вмешательства).
2) Сравнение по принадлежности к группам предполагало анализ данных по факту участия или не участия пациентов в профилактическом вмешательстве. Для этого сравнивалась основная группа с 1-й группой контроля (таким образом оценивалась индивидуальная эффективность вмешательства).
Для расчета стоимости одного сохраненного года жизни за счет проведения профилактического вмешательства рассчитывали стоимость его проведения для одного человека и количество потерянных лет жизни в группе контроля. Последнее рассчитывали на основании разностей показателей смертности в основной группе и 1 -й группе контроля, учетом скорости умирания и периодом наблюдения. Стоимость проведенного профилактического
вмешательства для одного участника рассчитывали с использованием данных Е.В. Фроловой (2003 г.), современных данных о стоимости медицинской услуги и информации о расходах на госпитализацию. Критерием эффективности профилактического вмешательства считали удвоенный валовой внутренний продукт страны на душу населения (Phelps С.Е., 1994).
Оценка прогностической значимости факторов риска. Прогностическое значение факторов риска в отношении возникновения смертей оценивали с помощью их индивидуальных и популяционных характеристик. Индивидуальный эффект описан с помощью относительного риска, который показывает, во сколько раз изменяется риск смерти в зависимости от значения фактора риска. Популяционный — с помощью атрибутивного риска, который определяет независимый вклад изучаемого фактора в развитие того или иного клинического исхода, в нашем случае — смерти.
Оценка влияния модификации фактора риска на долгосрочный прогноз состояния здоровья. Из пациентов основной группы была сформирована подвыборка, разделенная, в свою очередь, на две группы. Критерием включения было наличие результатов двух скринингов. Основную группу составили 26 умерших пациентов. Группа контроля была сформирована с помощью подбора пары для каждого обследуемого в основной группе, сходного с ним по полу и возрасту. В группу контроля вошло 52 человека. Работа выполнена по типу вложенное исследование случай-контроль.
Анализ экономического бремени фактора риска. На примере курения показан расчет экономического ущерба, наносимого фактором риска, системе здравоохранения. Затраты на лечение заболеваний, связанных с курением, анализировали по методике, апробированной в странах Восточной Европы (Arthur D. Little International, Inc., 2000). Для этого из базы данных страховой компании были отобраны случаи госпитализации пациентов, проживавших в поселке с 2000 по 2004 гг. Проанализировано 19750 записей. Все случаи заболеваний были классифицированы в соответствии с группами с трехпозиционным кодом МКБ-10 и на основании этого подсчитана стоимость госпитализации по каждому из этих кодов. Далее рассчитывали произведение полученной стоимости и популяционного атрибутивного риска, показывающего, какая доля случаев заболевания (злокачественные новообразования, заболевания системы кровообращения, болезни органов дыхания) связана с курением, и результаты суммировали.
Методы статистической обработки материала исследования. Основные статистические расчеты проводили с помощью программы SPSS 13.0 for Windows. Относительный риск, показатели смертности рассчитывали с помощью статистической программы Stata/SE 8.0 и SAS 9.0. Использованы параметрические и непараметрические методы анализа. Критической границей достоверности нами была принята величина а, равная 0,05. Для определения диапазона истинного значения показателя в популяции, из которой сформирована выборка исследования, рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ).
В главе 3 «Оценка влияния факторов риска на смертность участников профилактического вмешательства» описывается применение двух методик: оценка прогностической значимости факторов риска и оценка влияния изменения факторов риска на долгосрочный прогноз состояния здоровья.
В основу методик легла информация о распространенности факторов риска и числе умерших за период наблюдения. В рамках профилактического вмешательства было установлено, что наиболее распространенными факторами риска заболеваний системы кровообращения в поселке у населения в возрасте 40 лет и старше являлись артериальная гипертензия (62,9%), избыточная масса тела (58,0%) и гиперхолестеринемия (54,5%). Курили на период обследования 22,8% участников. Наименее распространенным фактором риска была гипергликемия (18,6%).
Для определения влияния фактора риска на смертность от заболеваний системы кровообращения в изученной выборке и оценки их прогностической значимости нами были рассчитаны их относительные и атрибутивные риски (табл. 2). Для отображения независимого вклада фактора риска в развитие летального исхода изучаемые явления были стандартизированы по полу, возрасту пациентов и одновременному наличию нескольких факторов риска у индивидуума, синергично действующих на его здоровье.
Таблица 2
Вклад фактора риска в смертность от заболеваний системы кровообращения участников профилактического вмешательства
Фактор риска Относительный риск 95% ДИ Атрибутивный риск, %
Артериальная гипертензия:
I степень 5,2 1,2-22,9 20,8*
II степень 10,6 2,6^2,7 33,6*
Гиперхолестеринемия 1,6 0,9-3,0 21,3
Гипергликемия 1,5 0,9-2,6 6,4
Курение 2,2 1,1-4,5 12,4*
Другие - - 5,5
Итого - - 100,0
* — различия статистически достоверны.
Как следует из таблицы, риск смерти от заболеваний системы кровообращения для лиц с артериальной гипертензией I степени в 5 раз, а II степейи в 11 раз выше, чем для лиц с нормальным уровнем артериального давления (р<0,05). Вероятность умереть от заболеваний системы кровообращения у курящего пациента в 2,2 раза выше, чем у некурящего. Различия по остальным факторам риска были статистически не значимы. Таким образом, статистически значимый вклад в смертность от заболеваний системы кровообращения внесли артериальная гипертензия I и II степени и курение.
С использованием той же методики изучено влияние факторов риска на вероятность смерти от всех причин. Показано, что риск умереть от всех причин для лиц с артериальной гипертензией II степени в 3 раза выше, чем для лиц с нормальным уровнем артериального давления. Пациенты с гиперхоле-стеринемией умирали в 1,7 раза чаще, чем пациенты с нормальным уровнем холестерина крови. Вероятность смерти курящего пациента была в 2,2 раза выше, чем некурящего. Таким образом, статистически значимый вклад в развитие смерти от всех причин внесли артериальная гипертензия II степени, гиперхолестеринемия и курение.
Далее была изучена эффективность профилактического вмешательства, с точки зрения изменения факторов риска развития заболеваний системы кровообращения. Не получено статистически достоверных различий ни по одному из изучавшихся факторов риска. Выраженный эффект изменения факторов риска на смертность не был показан скорее всего из-за недостаточной мощности исследования для выявления эффекта и из-за краткосрочности профилактического вмешательства. Однако, учитывая, что само вмешательство привело к снижению смертности от заболеваний системы кровообращения, вряд ли стоит рекомендовать проводить долгосрочную оценку эффективности краткосрочных профилактических вмешательств только на основе влияния изменения факторов риска на уровень смертности.
В главе 4 «Оценка долгосрочных результатов многофакторного профилактического вмешательства» описаны особенности организации групп исследования, их возрастные характеристики. Дана общая характеристика умерших, структура причин смерти. Для получения долгосрочных результатов многофакторного профилактического вмешательства использовали методики: оценка смертности на 1000 человеко-лет наблюдения, анализ выживаемости по методу Каплана — Мейера, анализ смертности и госпитализации по методу Кокса, оценка времени до первого контакта со стационарной помощью с использованием модели Вейбулла.
Было изучено 1099 человек, из них 445 основной группы, 397 1-й группы контроля и 257 2-й группы контроля. Половозрастная характеристика групп исследования представлена в табл. 3.
Как видно из таблицы, группы сравнения в целом сопоставимы по возрасту (р>0,05). Основная группа и 1-я группа контроля сопоставимы по половому составу (р>0,05). Вторая группа контроля статистически значимо от них отличалась (р<0,05). Мужчины основной группы, 1-й и 2-й групп контролен имели статистические различия по возрасту (р<0,05), различий между мужчинами групп контроля выявлено не было (р>0,05). Женщины в основной и контрольных группах не различались по возрасту (р>0,05).
Статистически значимых различий в половозрастном составе сравниваемых подгрупп выявлено не было (р>0,05). Группы были сопоставимы и по уровню артериальной гипертензии (р>0,05). Так, в основной подгруппе среднее значение систолического артериального давления составило 175,57±2,1 мм рт. ст., а диастолического — 99,16±1,4 мм рт. ст. В контрольной подгруппе— 170,22+2,4 мм рт. ст. 96,25±1,3 мм рт. ст. соответственно.
Таблица 3
Распределение участников исследования по полу и возрасту
Группа Пол, % Средний возраст, лет (о)
М Ж Всего М Ж Все
Основная 42,0 58,0 100,0 58,1 (11,6) 57,2(11,9) 57,6(11,8)
1-я контрольная 41,5 52,1 100,0 54,7(11,6) 58,9(13,1) 57,1 (12,6)
2-я контрольная 58,5 47,9 100,0 51,7(10,8) 59,3(14,4) 55,3 (13,2)_
Подгруппа
Основная 34,8 65,2 100,0 66,4 (9,2) 62,4 (9,7) 63,8 (9,7)
Контрольная 42,5 57,5 100,0 62,7 (10,5) 64,4(10,1) 63,6 (10,3)
На 01.01.2006 г. абсолютное число умерших в группах исследования составило 190 человек, из них в основной группе умер 71, в 1-й группе контроля — 72, во 2-й — 47. В долевом соотношении это составило соответственно 15,9%, 18,1% и 18,3%.
Основными причинами смерти участников профилактического вмешательства стали ишемическая болезнь сердца (38%), злокачественные новообразования (22,5%) и сосудистые поражения мозга (18,3%). В контрольной группе смерть от ишемической болезни сердца наблюдалась в 45,8%, от злокачественных новообразований и других заболеваний — в 15,3%, от сосудистых поражений мозга — в 13,9% случаев.
Смертность от заболеваний системы кровообращения в основной группе составила 14,9 на 1000 ЧЛН, в 1-ой группе контроля — 18,8 и во 2-ой группе контроля — 22,6. Риск смерти в основной группе в 1,25 раз меньше, чем в 1-й группе контроля (95% ДИ=0,5-1,2), (р>0,05). Риск смерти во 2-й группе контроля в 1,4 раза выше, чем в основной группе (95% ДИ=0,4-1,0), (р=0,05) (рис.). Недостоверность различий результатов можно объяснить тем, что группы изначально были несколько неоднородны по половозрастному составу. Для устранения возможных различий в дальнейшем был проведен анализ смертности с помощью многомерной методики.
В пересчете на 1000 ЧЛН наблюдения, смертность от ишемической болезни сердца в основной группе составила 8,9, в 1-й группе контроля — 12,4 и во 2-й группе контроля — 17,2. Таким образом, риск смерти в основной группе в 1,4 раз ниже, чем в 1-й группе контроля (95% ДИ=0,4-1,2) (р>0,05) и в 2 раза ниже, чем во 2-й группе контроля (95% ДИ=0,3-0,9) (р<0,05).
Смертность от сосудистых поражений мозга в основной группе составила 4,3 на 1000 ЧЛН, в 1-й группе контроля — 3,8 на 1000 ЧЛН и во 2-й группе контроля — 4,2 на 1000 ЧЛН. Риск смерти во всех сравниваемых группах был одинаков (95% ДИ=0,4-3,0) (р>0,05).
Смертность от злокачественных новообразований в основной группе составила 5,2 на 1000 ЧЛН, в 1-й группе контроля — 4,1 и во 2-й группе контроля — 2,9 на 1000 ЧЛН. Риск смерти от злокачественных новообразований в основной группе несколько выше, чем в 1-й группе контроля [ОР=1,3 (95% ДИ=0,6-3,0)] (р>0,05) и в 1,8 раза выше, чем во 2-й группе контроля [ОР=1,8
(95% ДИ=0,6-6,2)] (р>0,05). Отсутствие различий в смертности от онкологических заболеваний стало дополнительным подтверждением того, что найденные различия не являются следствием участия в профилактическом вмешательстве более здоровых лиц.
Л 0,12 —
Р 0,06-К
_п
л
Группы 2-я группа контроля Основная группа 1-я группа контроля
Время наблюдения (лет)
Рисунок. Смертность от заболеваний системы кровообращения (по методу Каплана — Мейера)
Смертность от заболеваний системы кровообращения среди мужчин в основной группе составила 18,7 на 1000 ЧЛН, в 1-й группе контроля — 21,1 ЧЛН, а во 2-й группе контроля — 22,5 на 1000 ЧЛН. При сравнении смертности у мужчин основной группы и 1-й группы контроля риск смерти имеет тенденцию к снижению [ОР=0,9 (95% ДИ=0,5-1,6)] (р>0,05). Немного ниже риск смерти у мужчин основной группы по сравнению с приглашенными, но не пришедшими на обследования участниками [ОР=0,9 (95% ДИ=0,5-1,6)] (р>0,05).
Смертность от заболеваний системы кровообращения среди женщин основной группы составила 12,2 на 1000 ЧЛН, в 1-й группе контроля — 17,2, во 2-й группе контроля — 22,8. Таким образом, риск смерти в основной группе среди женщин в 1,4 раза ниже, чем в 1-й группе контроля (95% ДИ=0,4-1,3) (р>0,05) и в 2 раза ниже, чем во 2-й группе контроля (95% ДИ=0,3-1,06) (р>0,05).
Таким образом, степень снижения уровня смертности у женщин была значительно больше, чем у мужчин. Это означает, что профилактическое вмешательство имело больший эффект среди женщин.
Уровень смертности от заболеваний системы кровообращения у участников в возрасте 60 лет и старше в основной группе составил 24,3 на 1000
ЧЛН, в 1-й группе контроля — 42,7, во 2-й группе контроля — 61,2 на 1000 ЧЛН. Риск смерти у них в основной группе в 1,7 раз ниже, чем в 1-й группе контроля (95% ДИ=0,4-0,9) (р<0,05) и в 2,5 раза ниже, чем во 2-й группе контроля (95% ДИ=0,2-0,7) (р<0,05). Значимых различий между группами среди пациентов моложе 60 лет не отмечено.
Анализ ожидаемой продолжительности предстоящей жизни в изучаемых группах с использованием модели Вейбулла показал, что у участников вмешательства она составила на 4,4 года больше, чем в группах сравнения.
Интенсивное обучение и активная контролируемая немедикаментозная коррекция артериальной гипертензии позволили достоверно снизить смертность. Уровень смертности в основной подгруппе составил 13,7 на 1000 ЧЛН, а в подгруппе контроля — 38,2 на 1000 ЧЛН. Риск смерти от заболеваний системы кровообращения в подгруппе, где проводилась активная контролируемая немедикаментозная терапия, был в 2,5 раза ниже, чем в подгруппе контроля (95% ДИ=0,1-0,8) (р<0,05).
Для получения более достоверных результатов, различия между группами были откорректированы с помощью модели Кокса. Согласно полученным результатам риск смерти от заболеваний системы кровообращения в основной группе был в 1,6 раз ниже (95% ДИ=0,5-0,9), чем в объединенной группе контроля (р=0,02), а от ишемической болезни сердца в 2 раза ниже (95% ДИ=0,36-0,88) (р=0,01). Показано, что у мужчин риск смерти от заболеваний системы кровообращения в 2 раза выше, чем у женщин (95% ДИ=1,4-2,8) (р<0,0001). Мужчины подвержены риску смерти от ишемической болезни сердца в 1,5 раза чаще, чем женщины (95% ДИ=1,05-2,5) (р=0,03). Показано, что с каждым прожитым годом риск смерти от заболеваний системы кровообращения увеличивался на 10% (95% ДИ=1,06-1,1) (р<0,0001).
В подгруппе вмешательства риск смерти стал в 5 раз ниже, чем в подгруппе контроля (95% ДИ=0,09-0,49). Отмечено, что у мужчин риск смерти от артериальной гипертензии был в 2 раза ниже, чем у женщин (р=0,04). С каждым годом риск смерти у этих пациентов увеличивался на 10% (р=0,01).
Полученные результаты были дополнены анализом смертности от заболеваний системы кровообращения с использованием модели Кокса, где данные были стандартизированы по полу, возрасту и факту контакта со стационарной помощью в целом и в связи с заболеваниями системы кровообращения. Установлено, что сам по себе контакт со стационарной помощью указывает на снижение риска смерти (ОР=0,43; 95% ДИ=0,24-0,80) (р<0,05), но если он был связан с заболеваниями системы кровообращения, то риск значимо повышался (ОР=3,64; 95%ДИ=1,91-6,84) (р<0,05). Поэтому была создана композитная конечная точка, которая представляла собой либо смерть в результате развития заболеваний системы кровообращения, либо госпитализацию с диагнозом этого заболевания. Показано, что риск смерти или госпитализации в связи с заболеваниями системы кровообращения в группе вмешательства был в 2,2 раза ниже, чем в группах сравнения (ОР=0,47; 95% ДИ=0,27-0,82; р=0,008). Добавление в модель показателя контактов со ста-
ционарной помощью в связи со всеми причинами практически не влияло на значимость вмешательства для исходов, однако сам по себе факт обращения за стационарной помощью был позитивно ассоциирован с изучаемой композитной точкой (ОР=0,47; 95% ДИ=0,25-0,88; р=0,02). Эти данные указывают на то, что стационарная помощь иногда исполняет роль первичного звена здравоохранения, и пациенты обращаются в стационар напрямую (более двух третей всех случаев госпитализации в данном исследовании были экстренными). Поэтому можно констатировать, что вмешательство способствует снижению негативных последствий заболеваний системы кровообращения (смерти и госпитализации), меняя отношение человека к здоровью, снижая выраженность факторов риска, или стимулируя обращение к системе здравоохранения.
Таким образом, показано, что анализируемое многофакторное профилактическое вмешательство привело к увеличению продолжительности жизни его участников. Такой эффект может быть обусловлен изменением факторов риска в ходе вмешательства или улучшением взаимодействия участников с системой здравоохранения. Для оценки второй гипотезы нами была предпринята попытка анализа контактов заболевших с системой здравоохранения. В условиях нашего исследования наиболее доступным индикатором стала частота контактов со стационарной помощью.
С использованием модели Вейбулла показано, что пациенты основной группы вступали в контакт с системой здравоохранения (стационарным звеном) в среднем, на 0,9 года раньше, чем пациенты 1-й группы контроля, и на 6,1 года раньше, чем участники, относящиеся ко 2-й группе контроля (р<0,05). Анализ данных по контактам со стационарной помощью по поводу болезней системы кровообращения также показал, что лица основной (р=0,001) и 1-й группы контроля (р=0,04) контактировали с этой системой значительно раньше, чем лица, отказавшиеся от участия в исследовании. Можно заключить, что лица, отказавшиеся от участия в профилактическом вмешательстве, не обращаются за помощью, но чаще умирают от этих заболеваний, т.е. возможно, что их неспособность или нежелание контактировать с системой здравоохранения является одной из причин неблагоприятного состояния их здоровья.
В главе 5 «Изучение экономической эффективности профилактического вмешательства» представлены два экономических анализа — оценка расходов на лечение заболеваний, связанных с курением, и оценка стоимости-эффективности профилактического вмешательства.
В данном исследовании на примере курения показана экономическая значимость факторов риска развития заболеваний системы кровообращения для системы здравоохранения. В 3-й главе установлено, что курение является значимым фактором риска. Длительность наблюдения в нашем исследовании была недостаточной для выявления влияния этого фактора риска на снижение показателя смертности. Поэтому был выполнен расчет стоимости лечения курящих лиц.
Определено, что в пос. Понтонный на лечение заболеваний, связанных с курением, затрачивается в среднем 6,9% от всех средств, идущих на госпитализацию. В масштабах страны это означает, что государство ежегодно тратит на стационарное лечение заболеваний, обусловленных курением, не менее 8,7 млрд руб. Необходимо отметить, что реальные затраты могут быть и выше, так как основные расходы на лечение пациентов с ишемической болезнью сердца приходятся на амбулаторную помощь.
Для оценки экономической эффективности комплекса многофакторных профилактических мероприятий в долгосрочной перспективе был проведен экономический анализ по методу стоимости-эффективности.
Учитывая 7-летний срок наблюдения, эффект от профилактического вмешательства только за данный период наблюдения, уровень госпитализации и смертности, показано, что такие мероприятия позволяют сохранить от 67 до 126 дополнительных лет жизни в гипотетической популяции в 10 тыс. человек в течение 7 лет. Стоимость одного сохраненного года жизни в первом случае составила 339149 рублей, а во втором — 259564 рубля (в ценах 2006 года). Полученные суммы соответственно характеризуют минимальную (популяционная) и максимальную (индивидуальная) возможности долгосрочной эффективности профилактического вмешательства. На различие в стоимости одного сохраненного года жизни в большей степени повлияли различия в уровнях госпитализации и количествах сохраненных лет жизни. В 2006 г. в России границей эффективности считалась сумма в 370 тыс. руб. Таким образом, несмотря на различие в подходах, полученные суммы были ниже, чем принятый предел эффективности.
В заключении представлено обобщение полученных результатов. В данной работе нам удалось апробировать описанные методики и продемонстрировать их пригодность и результативность на примере проведенного вмешательства. Более того, нам удалось не просто оценить его, а выявить те характеристики и мероприятия, которые были наиболее эффективны. Это позволило нам объединить их, и предложить в качестве комплексного подхода для оценки многофакторных профилактических вмешательств. Он состоит из следующих последовательных действий:
1. Анализ ситуации распространенности факторов риска в изучаемой популяции.
2. Правильное определение дизайна исследования. Проведение профилактического вмешательства.
3. Выбор оптимального типа оценки проведенного вмешательства на основании изучения опубликованных материалов.
4. Сбор информации о статусе участников исследования на протяжении не менее 5 лет.
5. Расчет вклада факторов риска в развитие смерти, как общей, так и от анализируемого хронического заболевания.
6. Расчет показателей исходов для здоровья: 1) смертности на 1000 ЧЛН, относительного риска, 95% доверительного интервала, визуализация данных по методу Каплана — Мейера, многомерный анализ по методу Кок-
са; 2) госпитализации, определение среднего времени до первого контакта со стационарной помощью с использованием модели Вейбулла; 3) комплексный анализ показателей исходов по методу Кокса.
7. Анализ заболеваемости, смертности, госпитализации в целом, по нозологическим единицам, по подгруппам вмешательства, по полу и возрасту.
7. Выявление наиболее эффективных профилактических мероприятий в рамках оцениваемого вмешательства.
8. Экономические расчеты эффективности вмешательства, анализ экономического бремени факторов риска.
9. Коррекция дальнейшей стратегии комплексного профилактического вмешательства в популяции на основании полученных результатов.
ВЫВОДЫ
1. Наибольший вклад в изученной выборке в развитие общей смертности внесли артериальная гипертензия II степени, гиперхолестеринемия и курение, а в развитие смертности от заболеваний системы кровообращения — курение и артериальная гипертензия I и II степени.
2. Показана долгосрочная эффективность проведенного профилактического вмешательства в отношении заболеваний системы кровообращения и, в частности, ишемической болезни сердца. Среди участников вмешательства риск смерти от заболеваний системы кровообращения снизился в 1,6 раза, от ишемической болезни сердца — в 2 раза (р<0,05); риск наступления неблагоприятного исхода (смерти или госпитализации в связи с заболеваниями системы кровообращения) снизился в 2,2 раза (р<0,01).
3. Многофакторное профилактическое вмешательство в долгосрочной перспективе было наиболее эффективным в снижении смертности от заболеваний системы кровообращения для женщин и пациентов старше 60 лет. У женщин риск смерти в 2 раза ниже, чем у мужчин. Среди участников вмешательства в возрасте 60 лет и старше риск смерти в 1,7 раз ниже, чем в группе сравнения при уровнях смертности 24,3 и 42,7 на 1000 человеко-лет наблюдения (р<0,05) соответственно.
4. Включение в комплекс мероприятий по ведению пациентов с артериальной гипертензией интенсивного обучения и активной контролируемой немедикаментозной коррекции значительно повышает эффективность профилактического вмешательства. Уровень смертности лиц, получавших дополнительно интенсивную немедикаментозную терапию, составил 13,7 на 1000 человеко-лет наблюдения, а в подгруппе сравнения — 38,2 (р<0,05). Риск смерти в подгруппе, где проводилась немедикаментозная терапия, был в 5 раз ниже, чем в подгруппе сравнения.
5. Пациенты, отказавшиеся от участия в профилактических мероприятиях, характеризовались наихудшим прогнозом для жизни. Риск их смерти от заболеваний системы кровообращения в 1,5 раз превышал риск смерти участников вмешательства (р<0,05). Они реже обращались за стационарной помощью, чем в основной группе и в группе сравнения (р<0,05), время до их
первого контакта со стационарным звеном системы здравоохранения было на 6,1 года дольше, чем у участников вмешательства.
6. Экономическая эффективность проведенного профилактического вмешательства составила от 260 до 339 тыс. рублей за один сохраненный год жизни (в ценах 2006 г.).
7. Оценка эффективности многофакторного профилактического вмешательства должна проводиться комплексно и включать в себя: выбор оптимального типа оценки, анализ влияния факторов риска на смертность участников вмешательства, длительное более 5 лет наблюдение за изучаемой популяцией с обязательной регистрацией объективных показателей здоровья, использование методов статистического моделирования, экономический анализ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанный комплексный подход может быть рекомендован для проведения оценки долгосрочной эффективности профилактических вмешательств при всех социально значимых неинфекционных заболеваниях, как на муниципальном, так и на региональном уровнях.
2. При проведении комплексной оценки вмешательства необходимо одновременно учитывать несколько параметров неблагоприятных исходов здоровья, например, таких как смертность и госпитализация.
3. При создании целевых комплексных программ профилактики по отдельным неинфекционным заболеваниям основное внимание необходимо обращать на мероприятия, направленные на снижение повышенного артериального давления. Врачам первичного звена здравоохранения, реализующим эти программы необходимо проводить интенсивное обучение пациентов с артериальной гипертензией и ее активную контролируемую немедикаментозную терапию с учетом половозрастных характеристик прикрепленного населения.
4. Врачам первичного звена здравоохранения при работе с населением рекомендуется учитывать, что женщины и пациенты, старше 60 лет наиболее восприимчивы к профилактическим вмешательствам. Для профилактической работы с мужчинами требуется разработка новых современных технологий с целью повышения понимания ими значимости своего здоровья и улучшения его состояния.
5. При реализации профилактических мероприятий необходим индивидуальный подход к пациентам, отказавшимся от профилактического вмешательства, поскольку у них высок риск смерти от заболеваний системы кровообращения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Турина H.A., Плавинский С.Л., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Возможности оценки долгосрочного эффекта профилактической программы // Первая научно-практическая геронтологическая конференция с международ-
ным участием, посвященная памяти Э.С.Пушковой 17-18 ноября 2005: Тезисы докладов.— СПб.: СПбМАПО, 2005.— С. 22-24.
2. Турина H.A., Плавинский C.J1., Фролова Е.В., Златьева Н.В., Плавин-ская С.И. Экономические последствия курения для системы здравоохранения. Вклад профилактики II Российский семейный врач.— 2005.— Т. 9, № 4,— С. 24-28.
3. Турина H.A., Плавинский C.JI. Методика определения значимости профессий. Как социальный статус влияет на исход заболевания // Российский семейный врач — 2006,— Т. 10, № 1.— С. 40-41.
4. Турина H.A., Плавинский СЛ., Моисеева И.Е. Оценка долговременного эффекта немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии // Немедикаментозные методы терапии: Сборник тезисов научно-практической конференции.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006.— С. 158-159.
5. Плавинский C.JI., Турина H.A., Златьева Н.В., Плавинская С.И. Экономический анализ ущерба, наносимого курением, системе здравоохранения // Немедикаментозные методы терапии: Сборник материалов научно-практической конференции.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006.— С. 163-164.
6. Турина H.A., Плавинский С.Л., Фролова Е.В. Эффективность профилактических вмешательств в практике семейного врача // В сб.: Здоровье населения в современной среде обитания. Материалы XXXIX научной конференции СПбМАПО «Хлопинские чтения» / Под ред. А.П.Щербо.— СПб.: СПбМАПО, 2006,— С. 25-27.
7. Gurina N.A., Plavinski S.L., Frolova E.V., Kuznetsova O.Yu. Evaluating of long-term effect of primary CVD in family medicine // Multidisciplinary Symposium on Global Health Research: abstract paper.— Finland: Tampere University, 2006.— P. 6.
8. Турина H.A. Влияние профилактической программы на госпитализацию пациентов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых — СПб.: СПбМАПО, 2007,— С. 4-6.
9. Турина H.A., Плавинский С.Л. Экономическая эффективность многофакторной профилактики // Клинические протоколы в общей врачебной практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.— СПб.: Национальный регистр, 2007.— С. 45-47.
10. Gurina N.A., Plavinski S.L., Frolova E.V., Kuznetsova O.Yu. One more way to explain the positive effect of cardiovascular disease prevention program // European Journal of Public Health.— 2007 — Vol. 17, Suppl. 2.— P. 152-153.
11. Турина H.A., Плавинский С.Л. Оценка эффективности профилактических программ по предупреждению развития заболеваний системы кровообращения / Методические рекомендации.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008,— 22 с.
12. Турина H.A., Плавинский С.Л., Фролова Е.В. Научное обоснование эффективности профилактической программы при заболеваниях системы кровообращения // Вестник семейной медицины.— 2008.— № 7.— С. 37-38.
Подписано в печать 15.04.2009 г. Заказ №59-0415-08 Формат бумаги 60x84/16 Тираж 110 экз. Отпечатано в ООО «Типографии Унипринт» 191119, Санкт-Петербург, ул. Звенигородская, д. 11 тел./факс: 740-11-80