Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка дисбаланса микроэлементов в плазме крови у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей в послеоперационном периоде

На правах рукописи

АЛИЕВА ТАИРА УМАРОВНА

ОЦЕНКА ДИСБАЛАНСА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.20-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 мдя 2012

Москва 2012

005044186

005044186

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждеми высшего профессионального образования «Российский национальны исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерств здравоохранения и социально развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шестопалов Александр Ефимович

Российский Университет Дружбы Народов, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета.

Доктор медицинских наук, профессор Звягин Альфред Аркадьевич

Институт хирургии им. A.B. Вишневского.

Главный научный сотрудник, руководитель группы

анестезиологии и интенсивной терапии отдела гнойной

хирургии и термических поражений.

Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Защита состоится «28» мая 2012г в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 108.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу:! 17997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «26» апреля 2012года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

БЭН - белково-энергетическая недостаточность;

ГРМТ - гнойные раны мягких тканей;

ГП - глутатионпероксидаза;

ИМТ - индекс массы тела;

КЖСТ - толщина кожно-жировой складки над трицепсом;

КОС - кислотно-основное состояние;

МКЭ - микроэлементы;

НП - нутритивная поддержка;

ОВД - общего вида диета;

ОМП - окружность мышц плеча;

ОП - окружность плеча;

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ППП - полное парентеральное питание;

СВР - системно-воспалительная реакция;

СРВ - С-реактивный белок;

ТФ - трансферрин;

ЭП - энтеральное питание;

ЭПС - энтеральные питательные смеси;

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Изучение уровня микроэлементов (МКЭ) в плазме крови, биологических жидкостях и тканях у больных с различной хирургической патологией, по-прежнему, является предметом широкого круга экспериментальных и клинических исследований [Hambidge M., 2000; Prelack К., 2001; Блус Ф„ 2004; Crimi Е., 2004; Heyland D.K., 2005; Siriwardena А.К., 2007; Visser J, 2010]. На сегодняшний день доказаны роль и значение различных МКЭ в регуляции репаративных процессов и иммунного статуса, в формировании антиоксидантной активности и энергетического обеспечения клеток, доказано их участие в обмене белков, жиров, углеводов, устойчивости к стрессу и др. [Кудрин A.B., 2000; Осина В.А., 2007; Klevay Leslie M., 2000; Prasad A.S, 2000; Ravaglia G., 2000; Suchner U., 2000; Anderson R.A., 2001; Ethem A. 2003; Fota-Markowska H„ 2003;Thakur S., 2004]. Особое значение отводится МКЭ в регуляции гомеостаза у больных с сепсисом [Французов В. Н., 2008; Sandstead H.H., 1995; King J.C., 2001; Graham С. W, 2008]. Ряд исследований показывает, что острое понижение уровня цинка (Zn) в плазме крови у хирургических больных на фоне интоксикации и септического состояния может рассматриваться, как самостоятельный, прогностически неблагоприятный индикатор тяжести состояния пациентов. В тоже время нет четких данных, определяющих критический уровень гипоцинкемии, требующий коррекции у больных в послеоперационном периоде. Окончательно не определена корреляция между гипоцикемией и изменениями со стороны маркеров системно-воспалительной реакции (СВР) [Звягин A.A., 2007; Forceville X., 1998; Fierke С., 2000; Frake P.J., 2000; Konukoglu D., 2001; Arthur J.R. 2003; Sakr Y„ 2007]. Наиболее проблемные вопросы связаны с выбором способа и метода коррекции дисбаланса МКЭ в плазме крови у хирургических больных после обширных абдоминальных и внеабдоминальных операций. К сожалению, единого мнения на этот счет нет. Тем не менее, большинство рекомендаций, в том

числе ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) определяют необходимость введения МКЭ согласно суточным потребностям. Что касается коррекции отдельных МКЭ, то в литературе рассматриваются различные тактические схемы применения, как таблетированных форм МКЭ, витаминно-минеральных комплексов, а в наиболее тяжелых клинических ситуациях определяется целесообразность назначения специальных растворов МКЭ в составе полного парентерального питания (111111) [ Okada А. 1986; Phylactos А. С. 2001; Arthur J.R., 2003; Akhondzadeh S. 2004; Brooks W.A., 2004; Díaz-Gómez M„ 2003; Heyland DK„ 2003; Yin GY, 2003; Jacquillet G„ 2006; Lansdown A. B. G., 2006; Roongpisuthipong C., 2007].

Наиболее доступным способом обеспечения хирургических больных микронутриентами является применение стандартных энтеральных питательных смесей (ЭПС) в виде зондового питания или методом сипинга, который рассматривается, как вариант дополнительного питания. Данный метод нутритивной поддержки (НП) может быть полезен у той категории хирургических больных, у которых с первых суток послеоперационного периода сохранена способность к естественному питанию, но по тем или иным причинам ее возможность недостаточна для адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН). К таковым относится большинство хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей (ГРМТ), проведение НП у которых рассматривается, как обязательный компонент интенсивной терапии, т.к. на фоне гнойного процесса, интоксикации, СВР и септического состояния доминируют проявления гиперкатаболизма-гиперметаболизма. В этой связи у больных с ГРМТ чрезвычайно велика вероятность развития дисбаланса МКЭ, включая Zn и медь (Си). К сожалению, в доступной литературе мы не встретили исследований, определяющих динамику изменений со стороны Zn и Cu в плазме крови у больных с ГРМТ на фоне проведения НП стандартными ЭПС, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить эффективность коррекции

микроэлементов цинка и меди в послеоперационном периоде у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей посредством нутритивной поддержки методом сипинга стандартными энтеральными питательными смесями.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов с гнойными ранами мягких тканей на момент госпитализации в клинику с оценкой тяжести состояния по шкалам APACHE-II и SAPS. Выявить степень белково-энергетической недостаточности у данной категории хирургических больных на основе исследования в плазме крови показателей общего белка, альбумина и трансферрина, а также показателей антропометрии (индекса массы тела, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, окружности плеча и окружности мышц плеча). Осуществлять данный комплекс обследования на всех этапах обследования больных.

2. Оценить исходные показатели микроэлементов Zn и Си в плазме крови у больных с гнойными ранами мягких тканей. Выявить пациентов с критическим уровнем гипоцинкемии. Сравнить уровень микроэлементов Си, Zn и соотношения Cu/Zn у больных с гнойными ранами мягких тканей с аналогичными показателями у добровольцев в контрольной группе.

3. Изучить динамику микроэлементов Zn и Си, соотношения Cu/Zn у пациентов с гнойными ранами мягких тканей, у которых в послеоперационном периоде проводилась нутритивная поддержка в объеме общего вида диеты.

4. Оценить эффективность дополнительного питания стандартными энтеральными питательными смесями методом сипинга, как способа коррекции микроэлементов Zn, Си и соотношения Cu/Zn в послеоперационном периоде у больных с гнойными ранами мягких тканей. Сравнить

эффективность коррекции белково-энергетической недостаточности между группами исследования.

5. Провести корреляционный анализ между динамикой уровня микроэлементов Хп и Си в плазме крови и величинами трансферрина и С-реактивного белка на этапах лечения больных с ГРМТ.

Научная новизна.

• Впервые проведены исследования микроэлементов 2п и Си у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей в течение трех недель лечения в хирургическом стационаре. Выявлено, что у всех пациентов с данной хирургической патологией исходно отмечается выраженная гипоцинкемия, на фоне которой в 2 и более раз против нормы возрастает соотношение Си/2п.

• Выявлен однонаправленный характер снижения в плазме крови больных с гнойными ранами мягких тканей уровня Тп и трансферрина на фоне повышения показателей С-реактивного белка.

• Доказано, что применение дополнительного питания посредством стандартных энтеральных питательных смесей методом сипинга способствует более ранней стабилизации уровня Хп, соотношения Си^п и трансферрина в плазме крови у больных с ГРМТ.

Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен комплексный подход по оценке тяжести состояния пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей с учетом динамического контроля клинико-биохимических показателей, уровня микроэлементов и маркеров белково-энергетической недостаточности.

Применение стандартных энтеральных питательных смесей, содержащих полный набор макро-и микронутриентов, в качестве дополнительного питания, начиная с первых суток послеоперационного периода, позволяет в более ранние сроки лечения устранить у больных выраженность белкового и микроэлементного дисбаланса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У всех обследованных пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей на фоне белково-энергетической недостаточности средней и тяжелой степени имеются выраженные изменения в плазме крови со стороны микроэлементов Zn и Си с возрастанием в 2-3 раза против нормы соотношения Си / Zn.

2. Применение дополнительного энтерального питания стандартными энтеральными питательными смесями методом сипинга в объеме 600,0-800,0 мл/сут (600,0-800,0 ккал/сут) позволяет стабилизировать уровень Zn и соотношения Cu/Zn в течение ближайших 7-14 дней с момента начала лечения.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы; в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Республиканской больнице № 2 - Центр экстренной медицинской помощи г. Якутска, Республика Саха (Якутия); в ОРИТ нейрохирургии РКБ г. Махачкала; используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Материалы доложены: на школе-семинаре "Нутритивная поддержка и

инфузионная терапия в онкологии", РОЩ им. Н.Н.Блохина, 27 октября, 2009

г; на научно-практической конференции с международным участием

«Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях

включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», YII съезд

онкологов, г. Москва, 29 - 30 октября, 2009 г; на XI Всероссийском конгрессе

диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», г. Москва, 30 ноября - 2

декабря, 2009 г; на тринадцатом конгрессе с международным участием

«Парентеральное и энтеральное питание», г. Москва, 17-18 марта, 2010 г; на VI

Международной Пироговской научно-практической конференции студентов и

8

молодых ученых, г. Москва, РНИМУ им. Н.И. Пирогова 24 марта 2011 г; на 13-ой Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях», посвященной 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, 29-30 марта, 2011, г. Москва; на Х1У-ом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание, 6-7 апреля, г. Москва, 2011;

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрация работы: 47 таблиц, 3 диаграммы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты исследований, выполненных в послеоперационном периоде у 84 хирургических больных с обширными ГРМТ конечностей и туловища, пролеченных в ОРИТ ГКБ № 4 г. Москвы за период 2008-2011 гг.

Основные критерии включения пациентов в исследование:

• наличие обширной ГРМТ, равной или превышающей 250 см2;

• наличие исходных показателей СРБ выше 40 ммоль/л (референтные значения - 0-6 ммоль/л) и уровня ТФ в плазме крови менее 2,0 г/л (референтные значения 2,0-3,2 г/л);

Нами рассмотрены три основных аспекта проведения НП у больных с ГРМТ:

• оценена целесообразность исследования микроэлементов ¿и и Си с последующим расчетом соотношения Си/Тп в плазме крови у больных с ГРМТ в послеоперационном периоде, как маркеров тяжести состояния и БЭН;

• оценена степень корреляционной зависимости между концентрацией в плазме крови белков острой фазы с одной стороны, уровнями Си, Хп и соотношением Си1Хп с другой;

• оценена эффективность стандартных ЭПС по коррекции уровня Си и Хп в плазме крови больных с ГРМТ;

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п= 84)

Возраст, лет 20-40 41-59 60-69 ИТОГО

мужчины 22 25 5 52

женщины 10 14 8 32

ВСЕГО 32 39 13 84

% 38,1 46,4 15,5 100%

Подавляющее число пациентов (84,5 %) относились к категории лиц молодого и среднего возраста. Превалировали пациенты мужского пола. В исследование не включались больные в возрасте свыше 70 лет, а также пациенты, которым потребовалось проведение в послеоперационном периоде ИВЛ.

Характер поражения мягких тканей представлен в таблице 2.

Таблица 2

Характер поражения мягких тканей (п=84)

Диагноз Мужчины Женщины Всего

Флегмона мягких тканей в/конечности 18 14 32

Флегмона голени и бедра 21 11 32

Флегмона стопы и голени 9 4 13

Обширная флегмона спины 4 - 4

Обширная флегмона живота - 3 3

Итого 52 32 84

Распределение больных на группы. Согласно цели и задачам исследования все пациенты в зависимости от вида НП были разделены на две группы:

ю

первую группу составили 51 человек (35 мужчин и 16 женщин), у которых НП в послеоперационном периоде проводилась в рамках общего вида диеты (ОВД). Все без исключения пациенты данной группы с первых суток лечения могли питаться самостоятельно. Из исследования были исключены больные с ГРМТ, у которых потребовалось проведения частичного или lililí. Во вторую группу исследования вошли 33 человека (17 мужчин и 16 женщин), НП у которых проводилась по схеме - « ОВД + дополнительное питание стандартной ЭПС». Стандартные ЭПС применялись на протяжении трех недель ежедневно в виде сипинга из расчета 600,0-800,0 мл/сут. Ключевое значение играла способность пациентов адекватно переносить применение ЭПС per os. В случае если пациент по тем или иным причинам в течение ближайших 7 дней послеоперационного периода отказывался от применения ЭПС, то данные больные исключались из исследования.

Методы исследования.

Всем больным с ГРМТ на этапах лечения проводился единый комплекс клинико-биохимического обследования. На биохимическом анализаторе «ABL -800»(Radiometr, Дания) оценивались параметры кислотно-основного состояния, электролиты ( К+, Na+, Са++ ), глюкоза (ммоль/л), лактат (ммоль/л), осмолярность плазмы крови (мосм/л), уровень гемоглобина (г/л) и гематокрит. Биохимический анализ крови выполняли фотометрическим методом на аппарате «Vitalab eclipse» (Голландия). Исследование Zn (мкмоль/л), Си (мкмоль/л), трансферрина (г/л) и С-реактивного белка проводилось методом колориметрии и иммунотурбодиметрии на аппарате «Автоанализатор OLYMPUS-AU 640 » модель «Lambda 12 » (США).

На этапах исследования проводился динамический контроль показателей антропометрии с оценкой: индекса массы тела (ИМТ, кг/м2 роста), окружности плеча (ОП, см), окружности мышц плеча (ОМП, см), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ, мм).

Степень тяжести пациентов оценивалась по шкалам APACHE-II и SAPS, начиная с первых суток госпитализации.

Предваряя оценку МКЭ в плазме крови у хирургических больных нами выполнено специальное исследование Zu и Си у 27 соматически здоровых людей (добровольцев) в возрасте от 21 до 50 лет (30,4 ± 7,4 лет), постоянно проживающих в г. Москве или ближайшем Подмосковье. Данные пациенты составили контрольную группу, а полученные результаты в дальнейшем сравнивались с уровнем Zn и Си у хирургических больных с ГРМТ.

Этапы исследования. 1-й этап (исходный) - через 6-8 ч после операции;

П-ой этап - на 7-е-10-е сутки после госпитализации и начала лечения. К этому отрезку времени у пациентов был выполнен ряд этапных санационных операций;

Ш-й этап - на 14-16-е сутки лечения в стационаре; IV-й этап - на 20-21-е сутки с момента лечения;

Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики с определением для каждой группы средней арифметической М и ошибки среднего квадратичного отклонения т с помощью программы Microsoft Excell. Достоверность различий «р» определялась по критерию t с помощью таблицы Стьюдента. Корреляционный анализ выполнен методом Пирссона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Оценка исходных нарушений клинико-биохимических показателей крови, выраженности белково-энергетической недостаточности и дисбаланса микроэлементов Zn и Си у хирургических больных.

Исходное состояние хирургических больных с ГРМТ (п=84), поступивших в ОРИТ, оценивалось, как тяжелое и составило по шкалам APACHE-II и SAPS соответственно - 11,2 ± 4,9 балла и 16,3 ± 9,3 балла. У пациентов выявлены высокий лейкоцитоз 15,7 ± 8,5 х 109 л, повышение

уровня СРБ до 160,1 ± 75,0 мг/л {норма, 0-6 мг/л), у 42,6% больных уровень НЬ был менее 120 г/л, у 66% пациентов значения креатинина в плазме крови превышали 115 мкмоль/л, величины AJIT и ACT были исходно повышены соответственно у 41% и 43% обследованных больных с ГРМТ.

Нами отмечено, что у подавляющего числа пациентов (62% и 75%) уровни Na+ и К+ в плазме крови не выходили за рамки нормальных значений. Характерным для пациентов с ГРМТ было развитие различной степени гипокальциемии, которая была выявлена у 90% больных.

Как было представлено выше для оценки БЭН были применены общепринятые методы исследования, включающие измерение показателей антропометрии и биохимических маркеров, таких как ТФ, альбумин, общий белок, абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ).

Показатели антропометрии оказались наименее информативными на начальных этапах исследования по оценке БЭН, у большинства больных не выходили за пределы нормы или превышали ее.

Средние значения уровня общего белка, альбумина и ТФ у больных с ГРМТ на момент госпитализации представлены в таблице 3.

Таблица 3

Исходные величины общего белка, альбумина и ТФ (п = 84)

Показатель Средние значения Нормальные значения

Общий белок, г/л 63,9 ± 9,4 65,0-85,0

Трансферрин, г/л 1,3 ± 0,4 2,0-3,6

Альбумин, г/л 36,7 ± 5,9 30,0-45,0

Характерно, что у 68,5% больных величина ТФ была ниже 1,6 г/л, что характерно для тяжелой степени недостаточности питания. Мы проанализировали спектр уровня ТФ в плазме крови у больных с ГРМТ. Результаты анализа представлены в таблице 4.

Спектр уровня ТФ в плазме крови у больных с ГРМТ (п=84)

Показатель Нормальные значения Степень недостаточности питания

легкая средняя тяжелая

Трансферрин, г/л 2,0-3,6 1,9-1,8 1,7-1,6 <1,6

% от общего числа больных 7,4% 13,0% 11,1% 68,5%

Среди показателей, отражающих БЭН, в последние годы большое внимание уделяется динамической оценке уровня АЧЛ, который косвенно отражает состояние иммунной системы. Показатели АЧЛ у больных с ГРМТ на 1-ом этапе исследования приведены в таблице 5.

Таблица 5

АЧЛ при различной степени недостаточности питания (п=84)

Показатель Нормальные значения Степень недостаточности питания

легкая средняя тяжелая

АЧЛ, тыс в мкл. >1,8 1,8-1,5 1,4-0,9 <0,9

% от общего числа больных 10,3% 25,6% 7,7% 56,4%

У 56,4% больных величина АЧЛ соответствовала тяжелой степени БЭН.

Результаты исследования микроэлементов Си и Ъл в контрольной группе.

Первоначально уровень МКЭ меди и цинка и коэффициента Си!Хп был оценен у 27 соматически здоровых людей. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Значения Си, Ъп и соотношение Си / Хп в контрольной группе.

Параметры Средние значения(п =27) Нормальные значения

Си, мкмоль/л 16,93±7,0 11,0-22,0

Ъл, мкмоль/л 14,6±4,6 11,1-19,5

Си/гп 1,2±0,5 1,0-1,3

Установлено, что средние значения уровня Си, Хп и Си!Тп в плазме крови у здоровых добровольцев находились в пределах референтных значений.

Результаты исследования Си, Ъа. и соотношение С»!Ъп у больных с ГРМТ на момент госпитализации в клинику.

Отмечено, что у хирургических больных с ГРМТ по сравнению с контрольной группой уровень в плазме крови был в два раза ниже (р <0,05). Показатели Си между группами не имели достоверных различий. Коэффициент отношения Си / 1п у хирургических больных ГРМТ превышал норму в 2,2 раза за счет выраженного снижения уровня Тп (таблица 7).

Таблица 7

Значения Си, Хп и соотношения Си/Ъп у больных с ГРМТ

на момент госпитализации (п=84)

Параметры Контрольная группа Основная группа (больные с ГРМТ) Нормальные значения

Си, мкмоль/л 16,9 ±7,0 16,6 ±6,2 11,0-22,0

Zn, мкмоль/л 14,6 ± 4,6 7,7 ±3,9* 11,1-19,5

Cu/Zn 1,2 ±0,5 2,7 ±2,2* 1,0-1,3

* - р< 0,05 по отношению к контрольной группе

Средние значения Zn у больных ГРМТ составили 7,7 ± 3,9 мкмоль/л. Данные литературы, в частности, «А Teaching Trust of The University of Birmingham» указывают на то, что гипоцинкемия в пределах 7,7 - 10,7 мкмоль/л не имеет клинической значимости, а выраженное снижение Zn можно констатировать только при снижении его уровня менее 7,7 мкмоль/л. Детальный анализ спектра уровня Zn у больных с ГРМТ показал его широкую вариабельность по группе исследования в целом. Нормальные величины Zn в плазме крови были выявлены только у 7,2% больных, у 46,4% пациентов его значения расценены, как существенно пониженные. При этом у 25% пациентов показатели Zn были менее 5,0 мкмоль/л (таблица 8).

Исходный уровень цинка в плазме крови у больных с ГРМТ (п= 84)

га, мкмоль/л 1,1-5,0 5,1-7,0 7,1-9,0 9,1-11,1 > 11,1 ИТОГО

Число пациентов 21 18 18 21 6 84

% 25 21,4 21,4 25 7,2 100 %

Исходные значения Си в плазме крови больных ГРМТ указывают на отсутствие четкой направленности к ее изменению. У 58% обследованных пациентов значения Си не выходили за пределы нормы (таблица 9).

Таблица 9

Исходный уровень меди в плазме крови больных с ГРМТ (п= 84)

Си, мкмоль/л <7,0 7,0-11.0 11,1-14,9 15,0-22,0 >22,0 ИТОГО

Число пациентов _ 18 14 35 17 84

% 21,4 16,7 41,7 20,2 100 %

Принципиально важным считается оценка величины отношения Си / Тп. Если у добровольцев данный коэффициент находился в пределах нормальных величин, то у больных ГРМТ только у 8% пациентов его величина находилась в диапазоне нормы, а у 30% превышало коэффициент 3, что расценивалось как выраженное нарушение со стороны Ъа и Си.

2. Результаты исследования у пациентов 1-ой группы.

Основной задачей при лечении больных с ГРМТ является скорейшее удаление нежизнеспособных тканей и адекватная санация очага инфекции. С учетом интоксикации, водно-электролитных нарушений, болевого синдрома и др. у больных проводилась комплексная интенсивная терапия, компонентами

которой являлись антибактериальная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание, НП и др.

В таблице 10 приведена динамика клинико-биохимических показателей крови на этапах исследования пациентов 1-ой группы. Отмечено, что на фоне стабилизации состояния пациентов значения СРБ поэтапно понижались и к 111-му этапу достоверно отличались от исходных величин (р< 0,05), аналогичная динамика прослеживается в отношении уровня глюкозы, исходное повышение которой в большинстве клинических наблюдений носило стрессовый характер.

Таблица 10

Динамика биохимических показателей у больных 1-ой группы на этапах

исследования

Показатели Биохимические показатели на этапах исследования

I этап (п = 51) II этап (п = 51) III этап (п = 51) IY этап (п = 39)

ACT, сд/л 53,1 ±37,2 50,9 ± 33,4 33,9 ±21,4 40,6 ± 33,4

АЛТ, ед/л 30,2 ± 16,1 34,04 ±20,8 25,7 ±10,8 28,8 ±16,5

Щел-ая фос-за, ед/л 224,5 ±133,3 223,7 ± 102,2 196,9 ±83,8 250,5 ± 104,0

СРБ, мг/л 149,6 ±68,6 90,2 ± 15,7 37,5 ± 17,7* 18,7 ±6,1*

А-амилаза, ед/л 37,0 ±20,7 35,0 ±14,6 34,1 ± 20,9 32,0 ± 1,5

Глюкоза, ммоль/л 8,3 ± 2,7 6,7 ±3,9 6,9 ±2,9 6,2±2,0

Креатинин мкмоль/л 106,7 ± 15,2 103,0 ±8,5 95,5 ± 6,4 103,1 ±5,5

Мочевина ммоль/л 6,1 ± 2,5 6,6 ±3,8 5,8 ±3,7 5,3 ± 2,2

Общий белок, /л 64,8 ± 9,4 65,3 ± 7,4 61,8 ± 7,4 58,5 ±8,9*

Трансферрин г/л 1,3 ± 0,5 1,3 ±0,4 1,7 ±0,6 1,8 ± 0,7*

Гемоглобин, г/л 114,5 ±26,2 112,4 ± 19,1 103,0± 25,5 99,6± 20,6*

АЧЛ, тыс. 0,8 ± 0,4 0,9 ± 0,4 1,0 ± 0,4 1,4 ± 0,9*

Альбумин, г/л 35,7 ± 2,7 33,6 ± 2,4 35,7 ±2,3 36,6 ± 3,0

Na +, (ммоль/л) 127,4 ± 5,4 137,0 ± 5,7 137,2 ± 3,7 135,1 ±4,2

К +,(ммоль/л) 3,6 ± 0,6 4,1 ± 0,7 4,0 ±0,7 4,0 ±0,3

Са2 +, (ммоль/л) 0,8 ± 0,2 0,8 ±0,2 0,9 ±0,1 0,9 ±0,1

Специфика НП у больных с ГРМТ имеет ряд различий по сравнению с таковой, например, у пациентов с абдоминальной инфекцией, перитонитами, кишечной непроходимостью и др. Важно, что у большинства пациентов с ГРМТ уже с первых суток послеоперационного периода нет абсолютных противопоказаний для проведения обычного питания в рамках ОВД. Более того, после перевода из ОРИТ в профильное хирургическое отделение, что происходило, как правило, на 3-7-е сутки с момента первой операции, пациенты получали НП только в рамках ОВД. Согласно справочнику по диетологии, количество калорий, получаемых, в сутки у пациентов данной группы составляло от 1600 ккал до 2300 ккал. В тоже время, как показали результаты исследований, у пациентов 1-ой группы не прослеживалась положительная динамика по нормализации общего белка в плазме крови (таблица 10). Даже к моменту выписки из клиники (IV этап) его значения составили 58,5 ± 8,9* г/л, что было достоверно (р=0,002) ниже исходных величин. Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении уровня гемоглобина. Достоверные изменения против исходных величин ТФ (р=0,045) были отмечены только к 21-м суткам лечения. При этом у большинства пациентов его уровень был ниже нормы, либо на ее нижних границах (таблица 10). В таблице 11 представлена динамика уровня МКЭ в плазме крови.

Таблица 11

Динамика показателей Си, Ъл, соотношения Си!Ъп на этапах лечения пациентов 1-ой группы.

Показатели I этап (п=51) III этап (п=51) 1У этап (п=39)

Си, мкмоль/л 17,8 ± 5,4 20,4 ± 1,8 18,4 ±4,9

Хп, мкмоль/л 8,1 ±3,2 10,1 ± 1,2 11,5 ±3,7*

Си/Хп 2,4 ±1,1 2,0 ±0,1 1,7 ±0,6*

Отмечено, что показатели уровня Си в крови на протяжении всего периода лечения достоверно не изменялись. Было кратковременное повышение Си (р>0,05) к Ш-ему этапу.

Достоверное повышение уровня Хп в плазме крови на фоне ОВД выявлено только на 1У-ом этапе исследования, т.е. через три недели лечения. Поэтапное повышение концентрации Хп в плазме крови способствовало снижению коэффициента Си/Хп. Если на первом этапе исследования их отношение вдвое превышало норму, то к Ш-ему этапу этот показатель понижался до 2,0 ±0,1, далее на 21-е сутки достоверно уменьшился против исходных значений, но не достиг нормальных величин.

Нами проведен корреляционный анализ между динамикой биохимических показателей и МКЭ: выявлена высокая отрицательная взаимосвязь (г = -0,9) между динамикой уровня Хп и СРБ в плазме крови; отмечена высокая прямая корреляция между динамикой Хп и ТФ (г = 0,9); высокая прямая корреляция между уровнем Хп и АЧЛ (г = 0, 95); отмечена умеренная отрицательная взаимосвязь (г=- 0,5) между динамикой показателей Си и СРБ, умеренная прямая корреляция между значениями Си и ТФ (г = 0,5);

выявлена высокая прямая корреляция между динамикой коэффициента Си/Хп и СРБ (г = 0,95); выявлена сильная отрицательная корреляция (г = - 0,96) между динамикой соотношения Сп!Хп и ТФ; выявлена сильная отрицательная корреляция (г = - 0,96) между динамикой соотношения Си/гп и АЧЛ; выявлена высокая корреляционная связь (г=0,8) между динамикой параметров АЧЛ и

ТФ.

Таким образом, анализируя результаты статистического анализа, можно заключить, что наиболее выраженная корреляция между МКЭ и биохимическими показателями крови прослеживается тогда, когда сравнивается их динамика с коэффициентом соотношения Си/гп. Проведение НП только в рамках ОВД в послеоперационном периоде у больных ГРМТ была недостаточна для восстановления ТФ, общего белка и МКЭ.

3. Результаты исследования у пациентов И-ой группы.

Ретроспективный анализ качественного состава ОВД, который получали для НП пациенты 1-ой группы, показал, что содержание Ъп в ежедневном меню, предлагаемом в клинике, содержит не более 50% суточной потребности в данном МКЭ. Поэтому дополнительное питание посредством стандартных ЭПС, которые содержат все необходимые МКЭ, оправдано. Ежедневно на протяжении трех недель послеоперационного периода все пациенты данной группы получали ЭПС в виде напитка в количестве 600,0-800,0 мл (1 ккал/мл).

Динамика уровня Ъп и Си в плазме крови у пациентов 2-ой группы представлена в таблице 12.

Таблица 12

Динамика показателей Си и Хп у пациентов Н-ой группы.

I этап III этап 1У этап

Параметры (п=33) (п=33) (п=29) .

Си, мкмоль/л 16,0 ± 6,4 13,1 ±1,7 16,6 ±4,3

Хп, мкмоль/л 7,4 ±4,0 11,8 ±4,7 13,0 ±3,6*

Си/Хп 2,4 ±1,1 1,2 ±0,3* 1,3 ± 0,4*

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам.

Исходно у больных 2-ой группы средние значения Ъл в плазме крови составили 7,4 ± 4,0 мкмоль/л. На этапах лечения нами отмечена более выраженная динамика со стороны уровня Ъп в данной группе хирургических больных. Так, к Ш-ему этапу исследования его значения повысились на 59,4% против исходных величин, а к IV- му этапу повышение 2п составило 75,6%. Тенденция повышения уровня 2п в плазме крови у больных 1-ой группы на данных этапах исследования составила соответственно 24,6% и 41,9%.

Динамика уровня Си у больных 2-ой группы была незначительной за весь период лечения, как и у пациентов 1-ой группы. На диаграммах 1-3 представлена динамика МКЭ в плазме крови у больных обеих групп.

□ 1-я группа @2-я группа

Диаграмма 1. Динамика уровня Си в плазме крови в группах исследования.

Диаграмма 2. Динамика уровня Ъл в плазме крови в группах исследования.

гл

_

1........

П1__IV этапы

□ 1-я группа В 2-я группа

Диаграмма 3. Динамика Си/ Хп в группах исследования.

21

Нормализация показателя С\х/2п у пациентов 2-ой группы наступала к Ш-ему этапу исследований, т.е. через 14 дней с начала лечения, а у большинства больных 1-ой группы только к IV этапу исследования, т.е. на 7 дней позднее.

Применение дополнительного питания в виде сипинга ЭПС в указанной суточной дозировке позволило дополнительно включить в НП 24-32 г белка, что позволило в более ранние сроки нормализовать у больных БЭН, что отражено в таблице 13.

Таблица 13

Динамика биохимических показателей у больных Н-ой группы.

Параметры Значения показателей на этапах исследования

I этап (п=33) II этап (п=33) III этап (п=33) IY этап (п = 29)

ACT, ед/л 38,4 ±19,8 40,6 ± 17,6 32,0 ±15,7 31,0 ±14,3

AJ1T, ед/л 38,4 ±14,5 33,9 ±17,9 28,4 ±13,4 23,1 ± 7,0

Щел-ая фос-за, ед/л 192,3 ± 99,6 190,8 ± 99,6 176,9 ± 67,6 167,5 ±95,2

СРВ, мг/л 166,0 ± 78,9 121,1 ± 67,4 86,0 ± 76,2 10,4 ± 8,0*

а-амилаза,ед/л 34,2 ± 14,4 43,4 ± 27,1 34,4 ±15,4 33,9 ±19,8

Глюкоза, ммоль/л 8,0 ± 5,9 6,9± 2,4 5,9 ±1,0 5,6 ±1,7*

Креатинин,мкмоль/л 148,7 ±45,2 106,4 ±11,1 98,5 ± 10,6 92,6 ± 7,7*

Мочевина, ммоль/л 8,4 ±6,1 8,8 ±4,2 6,2 ±2,6 5,6 ± 1,9*

Общий белок, г/л 63,4 ±9,5 61,6 ±7,4 59,3 ± 6,07 62,8 ±4,1

Траисферрин г/л 1,3 ±0,4 1,2 ±0,3 1,6 ±0,4 2,1 ±0,5*

Гемоглобин, г/л 124,4 ± 34,2 111,1 ±26,9 99,8 ± 25,9* 107,2 ± 23,2*

A4JI, тыс. 0,9 ±0,5 0,9 ±0,4 0,8 ±0,2 0,6 ±0,3

Альбумин г/л 34,2 ±2,4 37,2 ± 2,7 38,7 ±2,5 40,2 ±2,3*

Na (ммоль/л) 131,3 ±6,1 135,1 ± 3,8 136,0± 6,4 136,3 ± 5,0

К+, (ммоль/л) 3,6 ±0,6 3,8 ± 0,5 3,7 ± 0,4 3,9 ± 0,6

Са2+, (ммоль/л) 0,9 ±0,2 1,0 ± 0,1 1,1 ± 0,3 1,1 ± 0,2

К окончанию исследования уровень СРБ, глюкозы и креатинина в данной группе больных понизились против исходных величин соответственно на 93,7% (р<0,05), 30,0% (р<0,05) и 37,7% (р<0,05). Введение в схему НП стандартной ЭПС позволило предупредить тенденцию к понижению уровня общего белка и альбумина, чего не отмечалось у пациентов 1-ой группы. Так к IV этапу лечения значения ТФ повысились против исходных значений на 61,5% против 38,4% у пациентов в 1-ой группе.

Динамика показателей антропометрии у пациентов 2-ой группы представлена в таблице 14 в сравнении с аналогичными показателями у пациентов 1-ой группы. Мы не выявили достоверных изменений рассмотренных показателей у данных пациентов при межгрупповом сравнении. Тем не менее, снижение показателя ИМТ у пациентов 2-ой группы было менее выраженным к 1У-му этапу лечения - на 5,3% против 11% у больных 1-ой группы.

Таблица 14

Показатели Этап 1 группа(п=51) 2 группа (п=33)

ИМТ, кг/м2 I 1У 24,4 ± 4,5 21,7± 4,1 24,6 ± 4,5 23,3 ±3,8

ОП, см I 1У 27,8 ± 3,0 23,5 ± 2,8 27,1 ±3,7 26,5 ± 3,7

КЖСТ, мм I 1У 12,7 ±0,8 10,6 ± 0,8 12,4 ±0,6 11,6 ±0,9

ОМП, см I 1У 25.4 ± 3,0 22.5 ± 3,4 25,5 ± 3,3 23,7 ±3,1

Таким образом, применение сбалансированных ЭПС, обогащенных МКЭ, приводит к более раннему восстановлению уровня ТФ, общего белка, способно увеличить концентрацию в плазме крови уровня Ъп и нормализовать соотношения Си1Ъп.

Аналогично пациентам 1-ой группы проведен анализ корреляционной связи между динамикой МКЭ и биохимическими показателями. Выявлены: высокая отрицательная корреляция (г= - 0,95) между динамикой 1п и СРБ; высокая

23

прямая корреляция между динамикой Zn в плазме крови и величиной ТФ (г =

0.7.; умеренная прямая корреляция между значениями Си и ТФ (г = 0,6); высокая прямая корреляция между динамикой значений соотношения Си / Zn и СРБ (г = 0,8), т.е. на фоне понижения СРБ снижается величина Си / Zn ; умеренная отрицательная корреляция (г=-0,5) между динамикой соотношения Си / Zn и ТФ; умеренная положительная корреляция (г =0,7) между динамикой соотношения Cu/Zn и A4JI;

ВЫВОДЫ

1. Исходное состояние больных с гнойными ранами мягких тканей по шкалам АРАСНЕ-И и SAPS составили 11,3±4,9 балла и 16,3±9,3 балла соответственно. У больных выявлено существенное повышение С-реактивного белка до 160,1± 75,0 мг/л. На этом фоне у 89,7% и 92,6% пациентов были ниже нормы значения абсолютного числа лимфоцитов и трансферрина. У 68,5% больных его значения в плазме крови были менее 1,6 г/л, что соответствует белково-энергетической недостаточности тяжелой степени.

2. Исходные значения Zn в плазме крови у хирургических больных с ГРМТ составили 7,7 ± 3,9 мкмоль/л, что в 2 раза ниже, чем у добровольцев в контрольной группе (14,6 ± 4,6 мкмоль/л). При этом у 46,4% больных уровень Zn был ниже 7,0 мкмоль/л, что расценивается, как выраженное снижение. Среднее значение Си в плазме крови на 1-ом этапе исследования у хирургических больных составило 16,6 ± 7,0 мкмоль/л. При этом у 58,4% показатели Си не выходили за пределы нормы, у 21,4% больных величина Си была ниже 11,0 мкмоль/л и у 20,2% превышала верхнюю границу референтных значений. По сравнению с добровольцами в контрольной группе показатель отношения Cu/Zn у больных с ГРМТ был в 2,2 раза выше.

3. У пациентов первой группы, которым на протяжении всего периода

исследования проводилась нутритивная поддержка посредством общего вида

диеты, уровень Zn в плазме крови стабилизировался на нижней границе нормы

только через три недели с момента начала лечения, составив 11,5 ± 3,7

мкмоль/л. Уровень Си в плазме крови не изменился, а коэффициент Cu/Zn

24

снизился против исходных значений на 29,1%, но превышал норму в 1,5 раза. Значения трансферрина повысились против исходных значений на 38,4% , а значения СРБ снизились в 6-8 раз.

4. Нутритивная поддержка на основе комбинации общего вида диеты и сипинга сбалансированной стандартной энтерапьной питательной смесью способствовало более раннему восстановлению уровня Zn в плазме крови и коэффициента Cu/Zn, составив через 14 дней с момента начала лечения соответственно 11,8±4,7 мкмоль/л и 1,2±0,3 ед. Уровень трансферрина к IV этапу исследования повысился на 61,5% против исходных величин, а значения СРБ снизились на 93,5%.

5. Выявлена высокая отрицательная корреляция (г= - 0,95) между динамикой Zn и СРБ; высокая прямая корреляция между динамикой Zn в плазме крови и величиной трансферрина (г = 0,7); высокая прямая корреляция между динамикой значений соотношения Си / Zn и СРБ (г = 0,8);

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У всех пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей при поступлении в клинику необходимо в ближайшие часы провести комплексное клинико-биохимические исследования крови, позволяющее оценить тяжесть их состояния по прогностическим шкалам АРАСНЕ-И и SAPS. Также желательно оценить в плазме крови величину СРБ, т.к. данный показатель отражает степень выраженности СВР и имеет высокую отрицательную корреляцию с маркерами белково-энергетической недостаточности, такими, как трансферрин и A4JI.

2. Целесообразно раннее определение микроэлементов Zn, Си и соотношения Cu/Zn, так как у больных с гнойными ранами мягких тканей всегда имеется дисбаланс этих МКЭ, в частности, существенное понижение уровня Zn и повышение в 2 и более раз коэффициента Cu/Zn, что отражает степень тяжести состояния пациентов. Целесообразно оценивать уровень Zn и Си в плазме крови не менее одного раза в неделю.

3. Следует учитывать, что стандартное питание больных в рамках общего вида диеты не содержит в достаточном количестве необходимых МКЭ, включая цинк. Как показали наши исследования, пациенты получают только 50% необходимой суточной потребности в данном МКЭ, что ограничивает его адекватную коррекцию и делает целесообразным дополнительное введение МКЭ любым из существующих на сегодняшний день способов: в виде витаминно-минеральных комплексов, в виде растворов МКЭ для парентерального введения или в виде перорального применения стандартных энтеральных питательных смесей.

4. Сипинг посредством энтеральных питательных смесей, как вариант дополнительного питания у больных с гнойными ранами мягких тканей, позволяет обеспечить пациентов не только дополнительным белком и энергией, но и микроэлементами в суточной потребности. Учитывая, что в рамках ОВД пациенты получают не более 50% необходимых МКЭ, то средний суточный объем ЭПС должен составлять 600,0-800,0 мл ( 600,0-800,0 ккал). Данный подход позволил у пациентов второй группы повысить уровень Zn в плазме крови на 59,4% против исходных величин уже к Ш-ему этапу лечения, а к IV-му этапу его повышение составило 75,6%.

5. Скорейшая нормализация уровня МКЭ будет способствовать снижению уровня системно-воспалительной реакции и устранению выраженности белково-энергетической недостаточности у больных с септическим состоянием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алиева Т.У. Уровень микроэлементов в плазме крови у хирургических больных с гнойными инфекциями мягких тканей. / Алиева Т.У. Федоров C.B., Свиридов C.B. // В сб. « Научно-практическая конференция с международным участием. Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», VII съезд онкологов, 29-30 октября, 2009г., с 134-136.

2. Алиева Т.У. Эффективность сипинга на этапах коррекции белково-энергетической недостаточности у больных с гнойными ранами мягких тканей. / C.B. Свиридов, Т.У. Алиева, C.B. Федоров, и др. // АЛЬМАНАХ Института хирургии им. А.В.Вишневского, Т.4, № 2, 2009, с. 178-180.

3.Алиева Т.У., Исследование уровня микроэлементов цинка и меди у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей». / Свиридов C.B., Алиева Т.У., Федоров C.B.// АЛЬМАНАХ Института хирургии им. А.В.Вишневского, Т.4, № 2, 2009, с. 177-178.

4. Алиева Т.У. Возможность коррекции микроэлементов методом сипинга энтеральными питательными смесями у больных с гнойными ранами мягких тканей./ C.B. Свиридов, С.В.Федоров, Т.У. Алиева. // Материалы Международного онкологического научно-образовательного форума «Онкохирургия - 2010», Москва, 31 мая- 2июня, 2010г., с.141.

5. Алиева Т.У. Гипоцинкемия у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей./ Алиева Т.У., C.B. Федоров, С.В.Свиридов и др. // Астраханский медицинский журнал, № 1,2010, стр. 75-77.

6. Алиева Т.У. Концентрация цинка и меди в плазме крови у больных с гнойными ранами мягких тканей./ Т.У. Алиева, C.B. Федоров, C.B. Свиридов // Анестезиология и реаниматология, № 3,2010, с. 8-12.

7. Алиева Т.У. Биомаркеры системного воспаления и уровень микроэлементов Zn++ и Си^ при оценке тяжести состояния хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей. / C.B. Свиридов, С.В Федоров, Т.У Алиева, и др. // Российский медицинский журнал, № 5, 2010, стр. 19-21.

8. Алиева Т.У. Коррекция микроэлементов в плазме крови на этапах нутритивной поддержки у больных с обширными гнойными ранами мягких тканей. / C.B. Федоров., Т.У. Алиева, C.B. Свиридов, и др // Материалы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, г. Москва, 19-22 сентября 2010 года, с. 450-451.

9. Алиева Т.У. Уровень микроэлементов цинка и меди в плазме крови у

хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей. / Е.А.Цветкова,

27

Т.У. Алиева // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. ЯМА, 2010, с. 326.

10. Алиева Т.У. Предоперационная оценка белково-энергетической недостаточности и иммунного статуса у хирургических больных. / С.В.Свиридов, В .П. Розумейко, Т.У. Алиева, и др. // Трудный пациент. № 11, том 8,2010, стр. 47-51.

11. Алиева Т.У. Развитие гипоцинкемии при хирургических заболеваниях. / С.В.Свиридов, H.H. Ивков, Т.У. Алиева и др. // «Неотложная медицина» серии «Медицинский алфавит», 2011, №4, с 46-49.

Формат 60x84 1/16. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Тир. 300 экз. *ИП «Султанбегова Х.С.», Махачкала, ул. М.Гаджиева, 34.