Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Роль место антиоксидантной терапии в предупреждении и лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей лица и шеи

рпз оI за'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи УДК: 616.31-002.3-079.4-08-06

РАГИМОВ Чингиз Рагим оглы

РОЛЬ И МЕСТО АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

клинико- экспериментальное исследование 14.00.21 - " Стоматология "

АВТОРЕФЕРАТ

диссертаци на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Научные консультанты:

Лауреат Государственной премии СССР, член-корр. АМН СССР, профессор Н. Н. БАЖАНОВ

доктор медицинских наук А. П. ХОХЛОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. ЗУЕВ

доктор медицинских наук, профессор В. П. ИППОЛИТОВ

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. ПЕТРОВИЧ

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится "__"_1992 г. в__часов

на заседании Специализированного совета Д 074.14.01 при НПО "Стоматология" МЗ Российской Федерации.

Адрес: 1199840, Москва, ул.Тимура Фрунзед. 16, конфергнцзая. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "Стоматология"

Автореферат разослан "_"__1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор мед. наук

И. А. БЫКОВА

- I -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PÄBOIH .ность дроблен;. Пвсбде:ла гноЗЕо-восЕаяжгедьзЕ: sc-tfo-и шеи остается актуальной а зэрурглчесЕОй сгскатйяо-

гии {Вернадский а.И. ,1933; Дмитриева, B.C., Хаганова B.B.tIC'87; Батанов H.H. ж соазг.,1988; Hicat R„ et ai, IS34). Сзцдетельсэ-ao тему рост числа заболегегмостя п гас ссяс:-те5няЗт а такггз гге,-о-статочная эффективность проводимых датебзнх керогвшятпа {Еалгнав E.H. с соавт.,1984; Губин Е1.А.Д384; Козлов З.А.,125?; Зузз В.Я., Тихонова Г.Б.Д983).

Одной из притаи существующего в^яагопогутдя является кесо-герпенстЕО критериев оценнн степени тяжести а распрсстраЕЕг-гнос'Гя; заболевания, резко выраяекшй экнзрягм в вкборэ гэ-'ЗйеоЗ кзетекз. А ведь только объективная сценка состояния бэлыюго» еыяз;.зепв едаптационЕшс возможностей оргагагз^з з е-йгдсгз гмегоз^ессз случае позволяет проводить адекзатауи терашэ» ггоедуЕрендагь есзнякеог®-ше грозшпе осложнений.

Достижения медико-биапогичееккз: s trcssmecics: последних •сет позволили исследователям еияветь субклеточные и колекуяяркие механизмы воспалительного процесса (Ананенко ¿„А. а соагт,»IS83; Владгшгров Ю.А. ,1987; Маянскзй А.И..1ЭВ9; ipsiioBOT. 3. ,19735. Установлено зазшое значение нарушеная бкологггеесник структур прж зоо-палении Еследствии активации: евзбоднекрадшеальнаго овислзнзя(GPO)

Степень повреждения мембран определяется дауш ссновждш факторами количеством свободанг радикалов и состоякг-зк аятаюкся-дантной залога (Кожевников D.H.,1935; ¿SrAgt p.e.,, Bsnta 1>Л>„1£80)« Свободные радикала в виде актигшх форы кислорода продуцнрувтея •фагоцитарной реакцией организма при поврзяде2та или енедрен^е ен-фекцша (ELebaaoff S.Y. ,Clerk й.д. ,1979). Сдастзукзая в организме ентЕоксидантная система (ACG) залита сп гекегтаезах метаболитов кислорода позволяет направлять антавадет С?0 для бактзряо-

пдцного и цитостатического действия (Поберезкзша Н.Б., Осинская Л.Ф.,1989; Newburger P.E., Tauber A.I. ,1982; Fantona Т.е.,Ward P.A. 1985).

Естественно, что в областях насыщенных кислородом, каким являются высокооксигенированные ткани лица и шеи, дефект этой системы может привести к масштабным окислительным повреждениям. Подтверждение этого факта должно внести существенные изменения в выбор тактики медикаментозного лечения у нашего контингента больных.

Вышесказанное явилось научной основой проведения данной работы цель которой оптимизация методов профилактики и лечения гнойных процессов мягких тканей лица и шеи с использованием средств антиоксидантной защиты основанное на комплексном изучении роли свободно-радикального окисления и путей реализации его токсического действия в патогенезе данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику пропессов СРО и состояние АОС б крови и тканях раневого ложа при заживлении экспериментальных моделей асептических и гнойных ран.

2. Разработать в эксперименте диагностические тесты раннего прогнозирования гнойных осложнений раневого цроцесса с использованием биохимических маркеров С?0 крови.

3. Разработать в эксперименте способн профилактики и дечекся гнойн&х ран о использованием различных веществ анткоксидантного действия.

4. Провести оценку информативности биохимических маркеров СРО крови при прогнозировании течения раневого течения в мягких тканях лица и шеи после плановых операций.

5. Провести клиническую апробацию разработанных в эксперименте новых эффективных способов ранней диагностики гнойно-воспалв-тельных осложнений в послеоперационных ранах.

- л -

о. Провести клиническую апробацию разработанного в эксперименте способа профилактики гнойно-воспалительных осложнений с использованием диоукола п уротропина.

7. Заявить зависимость степени тяжести течения гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи от уровня СРО крови больных.

8. Определить перспективность использования средств антиоксп-дактной запзта в комплексном лечении больных с флетаюнами лица и шеи.

Научная новизна

- впервые установлено, что повреждение тканей в условиях гнойного воспаления в значительной иере обусловлено интенсификацией процессов переклского окисления лиездоз на фоне сшисеная фонда и активности ангаоксидантно! зашдты, а такге нарушения метаболизма микроэлеиентоз;

- впервые выявлены особенности изменения показателей СРО кроЕк при Еагноеяжа послеоперационных ран в области лица з шеи„что с одной стороны, позволило предложить ряд дьагаостп^есхдх тестоз раннего прогнозирования осложнений, а с другой - подтвердило необходимость проведения хфофклакткческой ангнокскдаитной терапив» которая оказалась элективной;

- б эксперименте изучен механизм действия нового отечественного антЕоксидаытного препарата - циклического гвдрозвда 3-амино-талиевой кислоты. Эффэктавное влияние на лроцэссы репара'шзной регенерации в асептических и гнойных ранах обусловлено: активацией функции и усилением хемотаксиса лейкоцитов к одновременно мощней антноксвдантным действием;

- впервые в хирургической практике для изучения уровня сво-бодно-радикалъннх процессов в организме использован яеинвазивны® метод определения конечных метаболитов эндогенного ПО! - пгктаяа во выдыхаемом воздухе. Этот метод-признан ка.сегодняшний день паи-

более объенпзнш в определенна шсатаСов окисдительннг: яоЕреадь-енй в организме;

- кшпленсвое бпаггазггескаэ изучение показателей СРО кровя у больных с гаойно-воошишзельнвш забояезавшяш лица и шеи вея-вело срыв системы антаюдсздавтной заидты и зависимость стеиезн та* Ееетз заболевания от уровня свободно-радккальннх процессов;

- у большое с гно£т-воспалите льныш заболеваниями лзда ж шеи установлена взаимосвязь з изменении показателей двух систеы крови: азтиоксЕдактной ж свертывающей. Падение а тиености основного фермента антЕонскдантной защиты сопровождается гемореологичес-киме нарушениями;

- показана целесообразность использования средств антиох-сэдангной задеты в комплексном лечензи больных с флегаювагяЕ лвда к шеи. Проведена оценка влияния препарата даларгкн на показатели СЕободно-радиЕсалького окисления крови, при этом подтверждено автн-окездаятное действие препарата. ПоказаЕа эффективность сочетанного использования антвокевдангов с внутрираневкм гелий-неоновш облучением лазерои. Синергизм ш. действия снимает побочный эффект активация лейкоцитов. Дана новая сценка еффзктгвного применения уротропина при лечении гнойных процессоз, е теш самым доказана неправомерность лзъятия препаррта кз арсенала противовоспалительных препаратов.

Таким образоа, совокупность сформулированных результатов мое-но квалифицировать как повоз Еаучное направление, которое существенно расширяет представления о патогенезе раневого процесса в определяет роль и место автиоксЕдаятной терапия при челюстно-лицевю; одерадаях.

Практическое значение. Изучение в патогенезе раневого процесса систеы регущрувщшг метаболизм кислорода и вшвленге путей реализации токсического действия продуктов его превращения иаеет вав-

ое практачеокое значение для челюс тно-лицевшс хирургов оперируз-их на высоко оксигещрованннх тканях.

Предложенные способы ранней диагностики, основанные на выяв-вник.в крови изменений активности основного фермента антиоксн-антной .защиты - СОД уже на 1-е сутки после операции позволяют с злыюй точностью 66-88? прогнозировать гнойно-воспалительные ос-эжнения. При этом своевременное использование разработанного спо-эба профилактики, направленного на повышение фонда антиоксвдан-эв в оперируемых тканях позволяет в 11% случаев предупреждать азвитие осложнений.

Разработанный способ лечения гнойных ран направлен на уничто-зние патогенной микрофлоры и одновременной защиты тканей от токси-гсяого действия метаболитов СРО. За счет повышения функциональной «явности-и хемотаксиса лейкоцитов, а таккз выраженного антиокси-штного действия достигается интенсивное течение всех фаз ранезо-э процесса. При лечении линейных ран разрывная плотность .после-герациоиных рубцов увеличивается в 1,5-2,5 раза по откоезтаю г. имролю, а.прочность рубца увеличивается в этом случаев на 281%, )и лечении асептических плоскостных ран площадь раневого дефекта жращается в 1,5 раза быстрее, а при лечении инфицированных ран 1£Ивление протекало по асептическому типу.

В работе определена перспективность использования средств [тиоксидантной защиты в предупреждении и лечении гнойных ран мяг-к тканей лица и шеи. Ven применение позволяет скорегироЕать дас-ланс в АОС за счет повышения активности внутренних резервов си->емы а введения антиоксидантов извне, при атом уменьшается число юйных осложнена" в послеоперационных ранах в 3 раза, быстрее паруются основные клинические проявления гнойно-воспалительных болеваний по отдельным критериям на 14-63$ и сроки пребывания льных в стационаре нь 46-622.

Основные подо&еная диссертации, вьжосзше на защиту

1. Позрездекие мягких тканей при гнойвш воспалении обуславливается интенсификацией процессов ПОЕ в,значительной мере из-за срива антиоксвданткой защиты. Нарушение баланса яро- и антзакси-дантнш: систем крови имеет диагностическую ценность.

2. Тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний ляда г шеи зависит от уровня свободно-радикальных процессов в организме.

о. раннее применение антноксидантной терапии вызывает поло-аительнув, динамику показателей С? О крови и приводит к скорейшему купированию воспалительного процесса.

Внедрение результатов исследования в практик?

Разработанные новые способы диагностики и профилактики нагнс ениЁ в послеоперационных ранах яри плановых хирургических операц! ях и лечении гиойно-воспалитедьиых заболеваний мягких тканей лице и шеи легко и быстро воспроизводимы, прости в осуществлении и вш рены з повседневную практику в различных лечебных учрегдекнях с те ны: ллинике к лаборатории хирургической стоматологи ША им.И.М. Сеченова, 1 больнице ШЗ, ШБ & 23 "Ыедсантруд", кафедре хирургической стоматологии Башкирского государственного медицинского института иы.Н.И.Пирогова.

Результаты исследований внедрена такте в учебный процесс -при чтении лекций к проведении практических занятий .по стоматологии и челвстко-лицезой хирургии в ММ игл.И.Ы.Сеченова, Башкирское государственном медицинской институте им.Н.И.Пирогова» Аэербайдка скоы государственном медицинском институте ш.Е.Наршанова, Азербайджанском институте усовершенствования врачей ем.А.Алиева, Львовском государственном медицинском институте .

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на I съезде сто-

1атологов и зубных врачей Азербайджана (Баку, 1989 г.); П съезде стоматологов Украины (Львов, 1985 г.); на заседании Проблемной комиссии по стоматологии Ь53 СССР и АМН СССР (Москва, 1937г.); в Шаями,1991).

Результаты, полученные при проведении экспериментальных и клинических исследований, доложены на научно-методических конференциях ЭЦ НИЦ и на научно-практических конференциях с включением в периодические отчеты кафедры, клиники и лаборатории стоматологии [Щ. им. й.а' .Сеченова. Еаегодно проводился отчет о проделанной работе на Ученых Советах 1-го лечебного факультета ША им.И.И.Сеченова и Аз 1ИУВ им.А.Алиега.

Публикации до материалам диссертации

По материалам диссертации опубликовано 23 печатных работ, включая 2 авторских свидетельства.

Вклад автора

Автору принадлежит решающая роль в выборе направления исследования, методических подходов и обобщений полученных р-ззульта-тоз. р разделах работы, выполненных в соавторстве, вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах разработки: от постановки задач и проведения исследований до обсуждения и оценки полученных результатов. Научные положения, выводы, практические рекомендации сформулированы автора? лично.

Объем и структура дяссертасди.

Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов, г лев собственных наблюдений, заключения, практических рекомендаций,указа теля литературы и приложения. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель содержит отечественных и зарубежных источников.

- ь -

СОДЕРЕШЕ РАБОТЫ

Материал g ыетодк исследования. Исследование проведено по двум разделай - експершентальной в клинической. Эксперимент проводили на красах яншш ¿538 животных весом 190^10 г) и кроликах порода п1йшшллая (16 животных, весом 2,5-3,0 KrJ. .Использовалась модели плоскостных. конных и ликеашх кокно-дашзчннх ран лак наиболее .адекватные для изучения различных сторон раневого процесса.

Ь 1-ой оерда экспериментов -в егедневной данаирке до и в течении 15 суток после операции в крови е в тканях раневого лока изучались показатели про- в антиоксддантннх систеы. Во 2-ой серии проводили поиск новых способов диагностики гно£нш: осложнений послеоперационных рак. В S-efi серш - осуществляли отработку схеш профилактика в тих ослоЕненнй и, наконец, в 4-ой серпа - бил изучен механизм действия химического вещества циклического гидройн-да З-атнофталиевой кислоты на течение асептических и гнойных ран.

Плоскостные кожные раны создавались под обдам {эфирные ш гексаналовш) наркозом после удаления волосяного покрова и обработки операционного соля растворами спирта и кода по общепринятой методике (ЬЗаиедов I.A.,1978).

При соблюдении правил асептики и антисептики на тыльной стороне шеи ж меклопаточной области удаляли участок козд с подкопной клетчаткой, поверхностной и собственной фасцией ллощдью 4Ü0 vs?, вставляя в образовавшейся дефект тефлоновые кольца, покрытые сверху перфорированной полиэтиленовой пленкой. В эксперимент брали заведомо здоровых яивотянх. Для получения модели гнойной раны: края л дна раны дополнительно травмировали зубчатш зажимом, а внутрь кольца в рану вводили 0,5 мл взвеси суточной культуры патогенного стафилококка шташа 75 А (1,5 млрд. микробных тел в I мл физиологического раствора НаС1 ). По даынш литературы, этот вед мик-

юргалигмов является наиболее частш возбудителем гнойных про-гссов (Курбанталеев С.М.,1985). Данная концентрация этого платала гафиолококка использовалась для создания всех осложненных инфек-№й экспериментальных моделей.

Линейвне коаяо-нышечные раны создавали по методике того хе 5тора: на боковой стороне стгакопоясничной области спвотннх про-)водили разрез коки с подкожной клетчаткой и поверхностной фаецпа, ниц выпрямителя спины с ее собственной фасцией донной 5 см, а глу-щой 6-7 см. Для получения модели асептической ранн последние уши-щи послойно тремя узловыми швада, а для создаяш шфздкрованннз щ - перед ушиванием дополнительно стенки раневото дефекта трав-фовала и вводили взвесь стафилококка. Эта модель дает возыоя-)стъ оценить в сравнительном аспекте в короткие сроки и стандарта условиях, по объективным л количественным данным (с поыошьв ¡нзисметриз), выбор оптимального метода и способа введения, а тая-дозы препарата.

Методы исследования аспольговзннке в эксперимент? представ-!ны в 1-ой таблице.

Клинический раздел работы основан на результатах наблюдения *льнши (584 человек), которые находились на лечении с 1986 по 191 г. в клинике челюстно-лзщевой хирургии ин.И.М.Сеченова, а .кже анализе историй болезни (84 случая) больных, проходивших ле~ ¡кие в этой клинике ранее.

Исследование проводилось в двух группах - больные поступжв-:е в клинику по экстренным показаниям с гнойно-вопалительными задеваниями лица и шеи (450 человек; и больные с дефектами и де-рмациями мягких тканей лица и шеи госпитализированные з планом порядке (218 человек).

Распределение больных представлено в таблице 2.

Таблица 2

функциональные показатели тканей ранавого лйяа и крови животного Метода их изучения

Группы > ......... Показатели Мзтодика __________________:____- ____i. Единица База изменения Совместные исполнители

I 2 . 3 4 5 6

Показатель тагоиитоза Супероксид образующая функция нейтро-<Ьилов Спок'грбфототтра^эокий Ш методу разработанного Комаровым В.А-. Г988 н/ыоль Институт к.м.н. O9/I2O мин ССХ ем. В.А.Комаров 0,1 а«.крова А. Н.Баку лева

Показатели оЬер- Уровень удельной мантатявной анти- активности СОД оксидантной системы

йпэктрошогешатрически по методу iíauobfiap СЪ., frldoTich" J, 197Г :

ед.актив- МГУ ям.М.В. Прой.Ю.Б.Кур-нооти Ломоносова ляпдокай и Биологичес- к.м,н;В«В. кий ф-т Захаров

Ы

о

Показатели нефер- I.Концентрация ЦП

окГиГзнЯ 2.Концентрация ТР

темы З.Содеркаше общей

аскорбиновой к-ты

Спекгро&отометричв ока по методу Йкгрэм Д ., 1972

Титрсьвфриззский lol I et al. ; хр43

относит. ед/мм

В МГ/5

Институт ХИ- К.М.Н» Н.Ю. мической фи- Касаганова зики АН СССР ЭЦ.ЦНИО НИИ к.м.н. MIA им.И.М. Н.Д.Егорова Сеченова

по »1980

Показателя про- 1.Уровень гидропере- Споктрофбтометриче ски дуэтов перэкисио- ййсей методу Диасата 3?., jgj; го окисления ли- . ------

"t,"nn 2. Содержание ЩА Спекгрофотодагричеоки по

методика Стельной И.Д. и

' __г Гаридвшш Т.Г. 1977 ".

нмоль на МГУ им.М.В. проф.Ю.Б.Куд-

I мг белка Лоыносоза, рящов и к.м.й.

бяолег.ф-т В.В.Захаров

усл.еди- эд ЦВИО ШЧ Ю. П. Таран шша ММА ига.И.М. Сеченова

Показатели ионно- I. Содержание

з.Ол Спектрофотоштрически «е-

ШПТТП11 випопвпинпй ОППКТСО—

дегягы Институт Г.А.Озерокая стали и опла-

Продояксниэ табл.2

кикробиологичес- Количественное бак- Методом серийных раз^здений k№ показателя териологическое ие- по Давадовой H.S«- , 1983 следование

I КОВ/г ША вя.И.М. ШВ.Дава-Сачэнова ка-довои фодра гакро

ОЕОЛОГШ

Показатель прочности послеоперационного рубца

Тензимоштрая

Ил мгтодикэ Мамедбва Л. А.. 1378.' па разрывной машина FM-30-I Ивановского завода испит ai елызых приборов

т/т*

Sil цнио шч Ш им.И.М. Сачзнова

д.м.н;Л.А.

Ьамадов

к.м.н.В.В.

Захаров

Показатель проч- Планиметрия

пости площади

раны

По площади раны, перенесенной на миллиметровую бумагу

о

1-т' относительное ускорение

R

Показатели клинического' наблюдения за состоянием раны

Характер»степень выраженности и продолжительности воспалительных явлений; сроки очищения от гнойно-некротических масс, появление грануляций "отторжение первичного стоуна и полного заживления; сроки наложения вторичных швов; высчитывали индекс ускорения закивления ран по отношению к контролю

Каждодневное визуальное сроки в наблюдение и фикса ров а- сутках ние результатов :

-Iг -

Клинический раздел

Таблица 2

ксъЩдЙЬашщ

Дол-во солъпкх

Группы больных

Поовеоти оценку течгшя раневого процесса после оперативных вмешательств Еа шгкпх тканях лица и шеи по показателям свободно-оадикаяьзото окисления периферической крови

довести клиничесхую апробацию разработанного в эксперименте -способа разлей, ди&гкосгзкя гнойно-воспалительных ослоаке-най п/о ран

Провести клиническую апаобадгзо разработанного в експерЁменте способа профхшйТЕки гноЗно-воспалительнкх осдоаненай п/о ран

Провести оценку тякести течения гнойяо-воспалительннх заболеваний мягких тканой лица з пей по показателям свободпо-радакаль-ного окисления перпфзрической крови

Изучить эффективность тэгаенэ-ния препаратов антионсвдакгно-го действия. Схема I- мостно в рану 5% р-р аскообшозой кислоты е метиленовой спаи + гелий-неоновое облучение ранн

Схема 2-местно з рану 10$ водный p-D уротропина; на рану 2% спиртовой d—d дибунолз;. в/в 40% р-р уротропина 20,0 х 2 раза в день

Схема 3- в/и введение препарата даларгив я 2 раза в день из расчета 10 мкг на кг веса больного в течение 5 дней

50 20 70

94

54 26 80

51

48 39 138

104 84 188

28 34 62

34 28 62

С неослозхнензым течением п-о ран

С гнойно-воспалЕтелъныш осложнениями п/о оан Всего Сольных с дефектами 5 дефррмацгаш яаце и шеи

Всего больных с дефектами я дэфорггадаями ляца и шеи

Опытная группа

Груша сравнения

Всего больных о дефектами и деформациям лица и шеи

Легкая степень тякести заболевания

Средняя Тйзкелая

Всего больных с гнойко-воспалительннми процессами

Опытная груша

Группа сравнения

Всего больных с хнойно-вос палительнкш ацоцессамк

Опытная группа

ГЪудш сравнения

Всего больных с гнойно-восяаяительншш процессами

Опнтная группа

Группа сравненш

Всего больных с гнойно-восшлительнымг процессами

- 13 -

В плановом порядке в зависиноста от виса патологии больным были проведены следующие хирургические вмешательства; удаление гемангиомн и лимфангисын, хейлопластика с устранением деформации носа, устранение дефекта неба с использованием слиззсто-мнЕе'чкою лоскута с задней ртенкя глотки и стебельчатых лоскутов, заменяете дефектов околочелюстных тканей с использованием стебельчатых лоскутов, пластика губ и щек, шеи и области орбиты, свободная пересадка коли при послеожеговых деформациях лица и шеи, контурная пластика лица аллофасцией и аутотканямл (местные ткани и стебли) и др. В группе из 94 больных бала апробированы способы ранней диагностики гнойных осложнений.

Точность прогнозирования оценивалась ссогзетствши количества диагностированных возмспныг нагноенпа количеству действительно развившихся гнойко-вос:-алательннх осложнений в послеоперационных ранах и определялось по формуле:

Пи+- От гппа

точность ------ -100$

я

Тде Пи - истинно-полоаЕтелънкс случаев Ои - истинно-отрицательных случаев • п- число случаев

Эффективность способа профилактика кагноений в послеоперационных ранах оценивали в группе из 80 Сольных с повышенный риекссл возникновения этих осложнений.

Способ заключался в промывания ран 10% водным раствором гез-саметилентетрамива (уротропин), укрытие раны повязкой с 2-процентным спиртовым раствором зснола в течение 2-3 дней (54 больных).

В контрольную группу были включены- 26 больных, оперированных в клинике с аналогичной патблогкей, где в целях профилактики использовали антибиотики.

Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи

{296 мужчин и 154 кенщнн в возрасте от 18 до 65 лет) били условно разделены Еа группы по степеням, тянести заболевания: легкую, среда® и тякелую. Оценка состояния больного проводилась по клв-нико-лабораторнкн критериям общепринята в гнойной челюстно-ли-цевой хирургии.

Всем больным был проведен одинаковый по объему и характеру комплекс лечебных мероприятий: .. - оперативное вмешательство,противовоспалительное , десенсибилизирующая, общэ^рзшгяэдая и по показаниям дезинтолсикациониая терапия. Оперативное нлеиательст-во имзло целью широкое проведение хирургической обработки гнойного очага, ревизию его и пересечение путей дальнейшего распространения гнойника.

Оцешсу эффективности применения препаратов аитиоксидантно-го действия проводили у 166 больных, сбстагизшие основную 1рупиу. Из них 104-м в сочетании с ГЕН облучением в рану вводили Ъ% р-р аскорбиновой кислоты и 1% р-р метикеновой сини;

- 28 больннх получали ьнугркраыэвое ксст-жг-ание 10$ р-ром уротропина, а- рану 2?! ешртовой раствор дабунола и внутривенно 40$. р-р уротропина 2 раза з день;

- 34 болькях в комплексной лечении получали препарат далар-пш - внутримышечно из расчета 10 мкг/кг зеса.

£ клинике больным бшш проведены следующие исследования:

- изучение показателей СРО крови з срок до и на 1,3,7 и 14 сутки после операции (методики описаны в таблице I);

- клиническое наблюдение за состоянием раны с определением сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, появление грануляций, сроксзналожения вторичных изов, пребывания больных в стационаре, а такке измени нетрудоспособности больных;

- состояние тромбоксан-генерпруищей систем тромбоцитов

- :ь -

(руков. под ред. В.В.Иеяьпшкова, 1986) и агрегантного состояния крови методом ^омбодешаштахографии (Т.А.Якунин, Г.Б.Волковой-нов,. 1981);

- микробиологические исследования с определением степени очищения раневой поверхности от микробная тел, определение качественного состава микрофлора;

- цитологические исследования - определение лизосдаально-катионовою теста (Пигоревский В.Е.,1979);

- рН-метрии раневого экссудата в дазакшсе с ажощыо рН~ метра -340;

- неинвазивный способ количественной оценки интенсивности ПОЛ в организме человека.

Этот способ методически описанный в работе Орлова О.Н.С1988) основан на определении во ¿вдыхаемом воздухе содержания эндогенных низких углеводородов нормального ряда - этан, пентан и др. Для устранения экзогенного пентана пациента выдерживали 30 минут в камере, через которую пропускали очищений от углеводородов воздух. Пробы выдыхаемого воздуха отбирали в камере натощак в специальные тефлояовые емкости. Далее воздух пропускали через колонку тенкх эффективно сорбирующим углеводороды. После термосорбции углеводороды разделяли и количественно анализировали на газовом хроматографе ЮС -122 С Г^егвдал и -Франция) с , пламенно-ионизационным детектором на колонке с активированным А12°з ,60-80 меш. В качестве внешнего стандарта использовали н-пентан. Результаты анализов обрабатывали на компьютерах СК-2АХ "ЗЫиаааи"' (Япония) И "ХаЬ*ап 3003" (Австралия).

Содержание выдыхаемого эндогенного пентана в группах здоровых и больных людей выражали в шшомолях (пМоль/л).

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статис-

гаки о вычислением средняя величин (М), средней ошибки ( и ), среднего кв^цратического отклонения ( Ъ ). Достоверность различия средних величин оценивали с помощью критерия Стьвдента. Взаимосвязи мелду парааггтрами анализировали с помощьв многомерного регрессионногоидискретно-.динамаческого анализа (Мостеллер ф., Тьика Дж,ХЭ81; К.А.Дебедев, И.Д. Поиякина,1986).

РЕЗУДЫШ СОБСТВЕННЫХ ШЭДОЕШЙ Экспериментальный раздел. Исследование функциональной активности лейкоцитов через 24 часа после начала эксперимента выявило резкое увеличензе генерации в периферической крови: у еивот-ыых с неослоанеанымк ранами до 80,8^5,5, в ослоаненных до 93, 4Д еколь 0£/120 мин /0,1 мл крови (р<0,01).

Выброс большого числа активных форы кислорода приводит я унБчтогсеншо часта патогенной микрофлоры, но одновременно инициирует процессы ПОЛ в окружающих тканях. В результате патологический процесс получает новое направление. Накопление перехисных соединений вследствиа инициация ПОД в тканях осложненных и не осложненных ран ^авода? к подавлению активности ССЩ, ключевого фермента антиоксидантной. системе. Изменения эти достоверно более выражены в осложненных ранах.

Вследствие нарушения проницаемости сосудов и окислительного поврендения липвдного слоя мембран увеличивается содержание метаболитов СРО в биохвдкостях. Изучение показателей СРО а антиокси-давтной системы крови на ранних эиапах раневого процесса представляет наибольший интерес в плане диагностики и профилактики гной-но-воспалительннх осложнений в после операционных ранах.

Интенсивность процессов ПОЛ при заживлении асептических и инфицированных ран определяли также по содержанию ММ в тканях и сыворотке крови. Полученные результаты свидетельствуют о ток,

что динамика содержания этого метаболита СРО коррелирует о фазами раневого процесса и зависит от его хараятера. В начальный период воспалительной фазы концентрация ВДА как в тканях, так и в сыворотке крови повышается, причем значительное его юиаяпевпв отмечено при ослонненяых инфекцией ранах, что отражает я болыпуэ интенсивность ПОЛ в них. >

Изучение содержания железа и меди, а также исследование активности белков их переносчиков в биологических средах выявило, что при заживлении асептических ран в перше трое суток после операции в сыворотке крови возрастает уровень церулоплазшюа (ЦП) и трансферрина (ТР). Одновременно увеличивается общее содержание сагяих металлов.

У аивотных с шфмцфозакны: л ранами реакция увеличения белков в острой фазе воспаления не выявлена. В грануляционной ткани инфицированных ран содеряанке ЗР до 8 суток снижено по сравнению с асептическими ранами, а содержание ионов железа и меди, напротив, повышено (по-видимому, за счет повышенной деструкции клеток). Начиная с 8 'суток (фаза пролиферации и формирования рубца) в 1ра-нуявдзонной ткани асептических ран резко растет содержание ионов яелеза и меда, необходимых для биосинтеза железосодержащих белков, внутриклеточного синтеза коллагена (железо) и внеклеточного формирования поперечных связей в нем (медь). В инфицированных ранах накопление ионов металлов задерживается,-затрудняя тем самым процессы коллагеноза и рубцевания.

Изучение содержания аскорбиновой кислоты в тканях ран позволяет определить ее роль в механизме развитая воспалительного процесса и формировании гнойного очага. При затавленни неослоя-ненных ран активность макрофагов и нейтрофилов сопрозондается значительный повышением аскорбиновой кислоты и активности СОД, что

- 18 -

способствует сохранению антиоксидантаого потенциала клеток и нормальному течению биосинтетических процессов. При формировании гнойного процесса в осложненных инфекцией ранах за счет усиленного продуцирования активных форм кислорода и инициирования ПОЛ ис-тоЕзается АОС и сшнается содержание аскорбиновой кислоты ( до' II,63^0,72 глг#) одновременно снижается макрофагальная реакция. Дальнейшее повышение содержания аскорбиновой кислоты до 22, 1,17 ит% (р<0,001) идет за счет окисленных форм аскорбиновой кислоты, т.к. одновременно уровень АОС в тканях понижается и накапливаются продукты ПОЛ. Накопление окисленных форм аскорбиновой кислоты, на фоне возрастания металлов с переменной валентностью (железо и медь) оказывает прооксидативное действие, срывая компенсаторные реакции организма, направленные на устранение све-бодккх радикалов. Это вызывает усиление деструктивных процессов в тканях. Данное заключение обосновывает местное применение восстановленных фори аскорбиновой кислоты при лечении гнойных ран, т.к. в организме отсутствует механизм достаточной мощности для ревосстаноаления ее из окисленных форы.

Использование многомерного регрессионного анализа (включая мнокественную корреляцию) основных показателей, про- и антиоксидап-тных систем крови позволяет раскрыть патогенетический механизм и пути реализации токсического действия активации СРО "при гнойном воспалении.

Полученные коэффициенты корреляций между параметрами позволяют построить биохимические профили течения раневого процесса на этапах заживления ран различного генеза. При неосложненном течении раневого процесса выявлена выраженная положительная корреляция мевду показателями ЦП и ТР, что отражает высокую функциональную активность АОС. При осложненных инфекцией ранах выявлена не-

достоверная и в то ае время отрицательная корреляция этих показателей.

Коэффициенты корреляции между показателями общего содержания яелеза,.ЦП, В? и ЗДА при неосложненном течении ран также оказались положительными и достоверными, тогда как в группе с осложненным течением раневого процесса в основном имели отрицательную и недостоверную корреляцию.

Если принять неослояненное течение раневого процесса за норму, то полученные биохимические профили отражают сбалансированность про- и антиоксвдантных систем организма. В таком случае у животных с гнойными ранами полученные коэффициенты свидетельствуют о состоянии дисбаланса. Изучение структурных изменений в тканях неослокнеыйых и осложненных инфекцией ран по морфологическим • признакам выявило четкую пологительную .корреляцию показателей прооксидантной -систевд (О^МДА) с морфологическими проявлениями воспалительно-деструктивных процессов и отрицательную с проявлениями репаративных процессов.

В то же время активность антиоксвдантных систем напротив достоверно положительно корреларует с репаративндая а сильно отрицательно с воспалительно-деструктивными процессами.

Таким образом нормальному течению раневого процесса препятствует нарушение баланса про- и антиоксвдантных'-систем.

Механизм дестабилизации АОС, видимо, заключается в следующем. Как известно, при физиологических условиях концентрация свободного несвязанного с белками аелеза пропоридональна концентрации накопления ЫДА в тканях (Тарасова Н.й.,1962). В цепи СРО -ЦП и 1Р и есть те плазменные белки, которые участвуют в регуляции свободного железа, связывая и транспортируя его для биосинтетических процессов.

- 20 -

Ори неосложненном течении раневого процесса за счет прямой и достоверной корреляции регуляторкая способность ЦД и ТР(на что указывает их достоверная корреляция на всех этапах заживления) поддерживает необходимую концентрацию свободного аелеза для осуществления обменных процессов. При гнойных осложнениях ЦП и ТР

не

находятся в отрицательной взаимосвязи, достоверность которой определяется. Вместе с тем выявляется нарушение взаимосвязи, келеза и связывающей способности ТР.

Видимо, это является основной причиной увеличения концентрации свободного железа в биожддкостях и нарушения депонирования металла в тканях. Избыток свободного железа в области раневого дефекта в условиях чрезмерной активации нейтрошзлов, генерирующих свободные радикалы, и подавления фонда и активности ферментов АОО. приводит к интенсификации ПОЛ и как следствие к дестабилизации АОС.

Установленные факты явились реальной основой для разработки новых способов ранней диагностики возиосных гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационных ранах а новых,- шеющнх четкую патогенетическую направленность, способов их рациональной профилактики и лечения.

Во 2-ой серии экспериментов методом двойного слепого контроля на моделях неослокненных н осложненных инфекцией плоскостных: кокно-мьшечных ран было показано, что из трех сроков исследования: 12, 24 и 48 часов - именно через 24 часа в сыворотке крови у II из 20 сооперированннх крыс отмечалось достоверное увеличение (по отношению к фоновому дооперационному уровню) удельной активности ССЩ: 1,93*0,03 и 1,44-0,04 ед. акт., соответственно. Гистологические и гистохимические исследования тканей раны, проводимые в этот же срок, выявили, что увеличение удельной актив-

ности СОД соответствует морфологическим признакам гнойного воспаления. Еа основании выявленной нами закономерности у этих крыс диагностировали нагноение послеоперационной раны. Из них в дальнейшем у 9 крыс раны нагноились и процесс протекал по типу вторичного натяжения. С помощью этого саособа в 81,8$ случаев удается диагностировать нагноение, что позволило рекомендовать его в качестве теста для раннего выявления гнойно-воспалительных ос-локненай.

В экстренных случаях при различных травмах и массовом поступлении больных, когда отсутствует возможность исследовать кровь до операции, разработашг-й способ не позволяет своевременно диагностировать гнойно-воспалительные осложнения. Для оперативности мы усовершенствовали.предяваенний способ диагностике. Модификация позволяет провести диагностическое .тестирование на осноЕакзз только одной пробы кровй взятой через 24 часа после операции. Если соотношение значений удельной активности фермента, определяемое в плазме до и после её бактериальной нагрузки ин Еитро, выше единицы то уже на 1-е сутки после операции в 87,6$ случаев диагностируются гнойно-воспалительные осложнения в ранах.

Существенные сдвига показателей СРО при гнойных осложнениях ран, особенно.На начальных этапах их возникновения, кроме диагностической значимости, обосновывают проведение -„профилактических мероприятий направленных; на коррекцию выявлейных нарушений.

В 3-ей серди экспериментов на основании проведенных исследований разработан новый эффективный способ профилактики гнойных осложнений. Эффект достигается при сочетанном использовании таких мероприятий как промывание ран перед ушиванием 10% водным раствором уротропина, наложение на операционную рану сменяемой в течении 3 дней повязки с 2% спиртовым раствором дибунола. Если в

контроле инфицированные раны нагнаивались в 100$ случаев, то использование комплекса предложенных мероприятий полностью предот^-вращало развитие нагноения инфицированных линейных коашо-мдаечных ран у крыс, йаесте с теы повышалась прочность рубца, увеличение которой на 7-е сутки после операции составило 215$. Также аффективными, по сравнению с контрольной серией, оказались результаты, полученные при использовании этих средств в отдельности. В этих сериях раны нагноились только у 21-22? еивотиых, а прочность рубца увеличилась на 7-ой день: при использовании уротропина на -177$, а при использовании спиртового раствора ионола - на 185$.

Положительный аффект сочетанного применения этих средств, заключается в ингибировании CPQ. Монол стабилизирует биологические мембраны путем перехвата токсических метаболитов кислорода (Касаганова Н.Ю.,1584). И, наконец, вводимый в рану уротропин в кислой среде разлагается на формальдегид и аммиак (Машковский М.Д IS88). Свободный гвдроксил аммония (аммиак) является перехватчиком свободных радикалов, а формальдегид наряду с антисептическим действием в низких концентрациях (именно такова его дозировка в тканях человеческого организма при введении указанных доз уротропина) подавляет реакции ПОЛ, стабилизируя клеточную мембрану (Архангельская E.B.,I9ß6).

Поиск средств, направленных на ликвидацию нарушенного баланса про- и ангиоксидантнкх систем организма, осуществляется на основании необходимости уничтожения патогенной микрофлоры и одновременной защиты тканей от токсического действия метаболитов СРО.

Поставленная цель достигается применением известного вещества циклического гидразида З-ашшофталиевой кислоты условно назван ноге нами "лазарин". Проникая в поврежденные клетки, вещество связывает имеющиеся в избытке свободные радикалы о£ и ОН* т.е. по

существу выполняет функции СОД по перехвату супероксидкых радикалов,

В 4-ой серш экспериментов была выработана оптимальная доза "лазарина" (в пределах от 10 до 50 ыг/кг веса) для лечения гнойных ран и стимуляции репаративных процессов. При лечении линейных ран быстрее стихают воспалительные процесса, образуется н созревают соединительно-ткашже рубца на кесте тканевого дефекта. Разрывная плотность послеоперационных рубцов увеличивается в 1,5-2,5 раза по отношению к контролю. Прочность рубца увеличивается в этом случае на 281%.

При лечении асептических плоскостных ран однократное местное введение "лазарина" сокращало сроки заживяезия ран. Отмечено интенсивное течение всех фаз раненого процесса: бнсзрее стихает воспалительные явления, происходит очищение раны от некротических тканей, появляются грануляции, интенсивно эдителягзруется дефект, площадь которого сокращается в 1,5 раза быстрее, чей а контрольных сериях.

Наиболее выраженное влияние "лазаран" оказывает Еа течение начального периода раневого процесса, когда при увеличении супер-оксвдобразующей функции лейкоцитов, которое обуслозлЕвает торможение роста микробных колоний какого-либо значительного повреждения окружающих тканей не наблюдалось. Так накопление продуктов ПОЛ в области раны не цреьышало 30,5 по отношгнет к контролю.

Сравнительная картина гистологических изменений в онетеоЙ и контрольной сериях через 48 часов.после начала эксперимента показала, что, несмотря на выракенную нейтрофильную ин§гаьтрац20, в ранах после обработки "лазарином" преобладают процессы регенерации.

При лечении гнойных рая введение препарата на ранних ста-

днях нифзцвровалия приводило к бцстрому устранению воспалательнах явлений и заживление протекало по асептическому типу.

Колонии микроорганизмов к концу 3-х суток в опытной группе не определялись морфологически. Средний срок заживления раны составил 16,2*0,27 суток, что несущественно отличается от времени заживления асептических ран (14,2*1,.8)»

Терапевтический аффект, по нашим данным достигается активацией функции лейкодатов, усилением хемотаксиса лейкоцитов и анти-оясвдантнда действием препарата. Поэтому несмотря на усиление активности супероксидобразушдей функции, лейкоцитов значительного повреждения тканей не происходит.

Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат для ликвидации воспалительных явлений и для болез быстрого загивления. как асептических, гак и осложненных икфекцией ран.

Клинический раздел. Результаты экспериментального исследования чрезвычайно ва&ны в изучении механизмов патогенеза раневого процесса в тканях насыщенных кислородом, каким является область лица и шеи. В физиологических условиях активность и слаженность единой АОС позволяет сохранять в хорошо окаигенированных тканях оптимально низкие концентрации токсических метаболитов кислорода. Срыв системы антиоксидантной защиты моеет привести к большим окислительным повреждениям тешей, что, естественно отражается на течении послеоперационных ран. К последним кроме всех медицинских требований при выполнен^ пластических операций следует добавить еще косметические и эстетические. Бра гнойно-воспалительных заболеваниях такое развитие процесса может усугубить состояние больного за счет распространения воспалительного процесса на близлежащие жизненно важные органы,системы.

- 25 -

йяесте о тем различные повреждения лица и шеи, благодаря богатой рецепции тканей этой области, мобилизуют защитно-компенсаторные механизмы, которые при определенных условиях становятся причиной функциональных, патохимических и патоморфологических нарушений в системах организма, что выпадает с поля зрения челюст-но-лицевых хирургов при назначении медикаментозной терапии.

Вышесказанное обосновывает изучение данной проблемы в патогенезе раневого процесса, что, как нам кажется, наиболее важно для челюстно-лицевых хирургов, работающих как в гнойной, так и восстановительной хирургии.

Результаты клинических исследований подтвердили выявленные в эксперименте причино-следственные связи, при этом изменения отдельных биохимических маркеров, крови были диагностически более зйачимы.

Точность разработанных в эксперименте способов диагностики оценивалась соответствием количества диагностированных нагноений количеству действительно развивавшихся гнойно-воспалительных осложнений у больных после плановых операций на мягких■тканях лица и шеи.

Первый способ диагностики был апробирован у 73 больных. У 26 аз них прогнозировалось нагноение в послеоперационной ране. На 35 сутки диагноз получил клиническое подтверждение у 20 больных. У остальных 47 больных нагноение не прогнозировалось. Клинические наблюдения позволили зафиксировать осложнения лишь в 3-х случаях. Точность диагностики, таким.образом составила 90,4?. Второй способ - более упрощенный был апробирован у 21 больного из которых у 9 мы прогнозировали нагноение и клинически это подтвердилось у 8 больных, несмотря на проведенный курс профилактики антибиотиками. Из 12 больных с отрицательным диагнозом нагноение наблвда-

лось только у 2-х больных. Здесь точность прогнозирования составила 86,7?.

Новизна и эффективность обеих способов диагностики защищен^ авторскими свидетельствами об изобретении.

Как видим точность прогнозирования при апробации разработанных способов в клинике была выше экспериментальных даннлх, что указывает на диагностическую значимость показателей регулирующих метаболизм кислорода при повреждении внсокооксигенированных тканей.

Ранняя диагностика осложнений послеоперационного периода позволила своевременно проводить мероприятия по предупреждению нагноения и ликвидации его дальнейшего про!рессирования.

Разработанный в эксперименте способ профилактики применялся в группе больных с повышенным фактором риска послеоперационных гнойных осложнений, когда отсутствовала возможность проведения ранней диагностики. При этом удалось сократить число осложнений с 26,3 до ПЛ%.

При диагностировании нагноений дополнительно к разработанной 'в эксперименте схеме профилактики послеоперационные раны через дренажи обильно промывали 10-процентнш раствором уротропина, оставляя по возможности турунду, смоченную этим же раствором.Внутривенно медленно вводили 20-40 мл 40-процентного раствора уротропина два раза в сутки в течение 3-4 дней. Однако у 2-х из 7 больных этой труппы развилось нагноение. Это потребовало продолжения лечения, при котором удалось сократить сроки лечения до аналогичных показателей у больных в группе сравнения, где нагноение не диагностировалось. У остальных 5 больных (71,45?) профилактика сыла успешной, что позволило, не распуская швов, добиться первичного натяжения в послеоперационных ранах.

- 27 -

Предложенный способ при сразненли о градпцдоннюд схемами профилактики позволил сократить число нагноений в 3 раза,

что отразилось на сроках пребывания больных в стационаре.

Системный подход с учетом разнообразных показателей цор-фофункциональных изменений в тканях ран и в крови, проведенный в эксперименте, позволил выделить среди функциональных показателей. крови отдельные параметры про- и антиоксидантной системы в качестве количественных критериев наиболее объективно отражающих течение раневого процесса в мягких тканях.

Наиболее чувствительными биохимическими маркерами крови, отражающими клинику раневого процесса в области лица и шеи оказались показатели активьости СОД, уровень ЦП и TP, содержание Og и ВДА. Сама по себе хирургическая травма вызывает выраженное возрастание продукции активных форм кислорода в крови, что можно рассматривать как пусковой мехаШзм активации ПОЛ. В 1-е сутки после операции содержание 0£ увеличивается до 158,0^5,5$ при неосложненных ранах и до 184,3±3,7^ при гнойных осложнениях. -Б процессе ускорения ПОЛ, более выраженном при пагисендях, накапливаются его токсические метаболиты (МДА достигает 153,36,1%) снижается содержание ЦП и TP, активность СОД.

Однако отдельные показатели крови не могут характеризовать функциональную активность единой АОС, чему свидетельство и отсутствие однотипных изменений одновременно всех-*изучаемых показателей при схожих клинических течениях раневого процесса. Использование дискретно-динамического анализа в статистической обработке полученных результатов повышает их суммарную диагности ческую значимость и позволяет создать биохимическую модель функционирования АОС на каждый конкретный срок наблюдения. При этом взаимосвязь показателей при неосложненном течении раневого процесса может служить моделью высокой функциональной активности

АХ. Уровень дестабилизации системы при нагноениях послеоперационных ран и, особенно, при гнойно-воспалительных заболеваниях мягкий тканей лица и шеи можно было определить при сопоставлении моделей АОС каздого конкретного больного с моделями полученными при высокой функциональной активности системы.

Высркий уровень дестабилизации системы определялся у больных флегмонами лица и шеи до операции и на 1-е сутки после операции. Была выявлена зависимость степени тякести заболевания от уровня дестабилизации системы, которая определялась достижением сбалансированной модели АОС у больных в различные сроки после операции. Так, при легкой форме заболевания это наблвда-лось на 3-й сутки, при средней - на 7-14-е сутки, а у больных с тяжелым течением и на 14-е сутки после операции не всегда можно было говорить о сбалансированности АОС.

Практически вакным вопросом является разработка и использование количественных методов, позволящих оценивать интенсив-'ность ПОЛ в организме.

В работе впервые в хирургической практике использован метод определения концентрации конечных продуктов ПОЛ - пентака

во выдыхаемом воздухе, признанным на сегодняшний дет наиболее

*

эффективным для изучения интенсивности ПСИ в организме. У больных флегмоной концентрация пентаяа в выдыхаемом воздухе при поступлении в стационар, т.е. на пике воспалительного процесса, наивысшая в динамическом ряду наблюдений.

При средних и тяжелых формах заболевания накопление пента-на во выдыхаемом воздухе после операции и проведенного лечения, по мере стихания воспалительного процесса, может нормализоваться только на 7-10 сутки. Неинвазявный способ диагностики избавляет от травматических процедур, что уменьшает число артефактоь

- -

з исследования. При этом низкая метаболическая активность исследуемого показателя повышает воспроизводимость данной меТО-

ХИКИ.

Гипоксическая активация процессов П01 имеет важное значе-ше в механизмах метаболических расстройств в очаге воспаления. Это и пробудило интерес к изучению функциональной взаимосвязи лежду' параметрам АОС я свертывающей системы при данной патологии.

Было выявлено, что в период выраженных проявлений заболевания, т.е. до операция, у больных наблюдается нарушение функциональной активности двух взаимосвязанных систем антиоксидантной а гемокоагулирующей. Подавление активности СОД до операции и 1-е послеоперационные супга не позволяет обеспечить поддержание коагуляционного потенциала клеток, потерпевшего заметные изменения от активации процессов Е01 л тромбоксан-генерирующей системы. Результаты наших исследований показали, что активация СОД позволяет нормализовать гемореологические показатели, поддерживая регуляции агрегатного состояния крови при высоком Накоплении ЬЩА в тромбоцитах.

Раскрытие патогенетического значения дисбаланса АОС при гнойно-воспалительном заболевании обусловливает поиск, испытание и обоснование клинического применения препаратов, обладаю-

г

щих антиоксидантными свойствами.

Было применено три схемы лечения. По первой - изучена эффективность сочетаняого применения внутрщаневото ТМ облучения, аскорбиновой кислоты и метиленовой сини. В груше сравнения больные получали только внутривенное лазерное облучение

- 30 -

без антиоксвдантов. Эффективность предложенной схеш лечения была продемонстрирована при различных степенях тягесхи заболевания.

Специальные методы исследования, г частности лизосомалъво-катионовый тест свидетельствовали о восстановлении бактерицидной активности полиморфноадерных лейкоцитов.

Независимо от состава микробной флоры морфологические изменения в очаге воспаления при цршененаи данной схемы лечения показали, что использование комплексного леченая значительно ускоряло репаративную регенерацию повреаденннх тканей. Положительный эффект предлозенной схемы с одноц,стороны объясняется пошниекнем бактсриощэдной активности леЁкоцзтов ЩШ облучение), с другой - повышением антиоксвдантной зашиты тканей за счет превращения биоокислителей в менее активные продукта (аскорбиновая, кислота) и уменьшение концентрации ионов водорода, прерывающих цепь свободно-радикальных реакций.{метиленован синь).

По 2-ой - изучена эффективность комплексного применения уротропина и дибунола. В исследуемой груше быстрее исчезает ацидоз раневого отделяемого (на 5-е сутки), отмечается активный рост грануляций (в среднем на 3-4 сутки от начала лечения), раньше накладывались вторичные сазы (на 5-е сутки) ж быж сокращены сроки пребывания больных в стационаре на 4-6 дней.

Лабораторные данные также подтверждают эффективность предложенного способа лечения. Это выражалось в повышении активности ООД на следующий день после операции, появлении тенденции к понижению Щ&., уменьшении „бактериальной обсемененкости ран.

Синергизм эффективного'действия предложенных лекарственные препаратов связан с ощелачиванием раневой среды,повышением баг

териоцидной активности н подавлением реакций ПОЯ в поврежденных тканях и стабилизацией клеточных мембран.

По 3-ей схеме - в комплексном лечении флегмон лица и шеи применен даларгин» Была выявлена высокая эффективность препарата в купировании гнойно-воспалительных процессов по клиническим критериям: раннее появление, грануляций, сокращение сроков рассасывания воспалительного инфильтрата, наложения вторичных швоз, .и пребывании больных со средним и тяжелым течением заболевания в стационаре. Одновременно по лабораторным критериям выявлены тамуномоде лирузощие свойства даларгина.

Однако недостаточность обоснования эффективности изучаемого средства только на основе-вышеуказанных критериев, а также известное участие регуляторных пептидов, синтетическим аналогом которого является гексапептид далларщна, в синтезе и высвобождении арахидоновой кислоты (структурной основы биологических мембран) побудило нас к оценке действия препарата на функциональную активность^Йскретно-динамический анализ показателей СРО крови выявил, что при средних и тяжелых формах заболевания лечение даларгином на более ранних сроках стабилизирует ДОС. Изучение содержания пентата во выдыхаемом воздухе у больных еще до хирургического вмешательства позволило установить, что уже через I час после внутримышечного введения препарата заметно снижается интенсивность ПОЛ. Возможный механизм эффективного действия препарата, по-видимому, связан с активацией даларгином центров эндогенной опиодной системы, позволяющих разблокировать цшслогеназный путь превращения арахидоновой кислоты в простогландин, стабилизировать биомембраны и уменьшить накопление их окисленных метаболитов в тканях. Вышесказанное подтверкдает антиоксидантное действие препарата.

- 32 -

Таким образом, представленные данные подчеркивают эффективность антиоксвдантноЕ терапии и ставят вопрос о'необходимости использования антиоксвдантных средств в хирургической стоматологии , в первую очередь ддя лечения гнойных ран.

ВЫВОДЫ

I. Комплексный сравнительный анализ биохимических и мсрфо функциональных изменений в тканях ран в'в крови в эксперименте на животных внявия, что повреждение тканей в условиях гнойною Еоспаленяя обусловлено интенсификацией Процессов перекисвого ок;:^ления лшвдов, нарушением метаболизм'микроэлементов в значи тельной мере за счет снижения фонда и активности антиоясвдант-ной защиты.

2. Выявление чувствительных биохимических маркеров крови отражающих клинику раневото процесса в мягких тканях лада и шеи позволяет предложить диагностические тесты раннего прогнозирования гнойных осложнений н обосновывает необходимость профилактической антноксидантной терапии.

3. Разработанный способ ранней диагностики нагноений послеоперационных ран основан на изменении активности основного фермента антноксидантной защиты - супероксвдцисмутазы: а) достоверное увеличение его активности в сыворотке крови через 18-24 часа после операции по отношению к дооперационноку уровне; б) изменение соотношения удельной активности фермента, определяемого в плазме крови до и после бактериальной нагрузи la vttro больше единицы позволяет уже на 1-е сутки с точность» в 65-88$ случае прогнозировать начинающееся гнойное воспаление в ранах.

4. Проведение профилактики гнойных осложнений послеоперационных ран препаратами антиоксидантного действия, направленного на повышение фонда антиоксидантов в оперированных тканях с

помоцьв промывания рак 102 водвш раствором уротропина, последующим введением внутривенно его 40$ раствора и местным использованием в течение трех дней повязки с 2% с пир то вил раствором ди-бунола позволяет в 71? случаев предупреждать развитие ослогне-ния.

5. Дискретно-динамический анализ показателей СЕРО крова у

i

Сольных с флегмонами лица и шеи, выявил, что при поступлении и не 1-е сутки после операции определяется срыв системы антиоксидантной запщты. Тяжесть течения заболевания зависит от уровня дестабилизации AQC.

5. Срыв системы антиоксидантной защиты при данной патологии сопровождается . активацией тромбоксан-гекерирутоцей систеш крови. На-фоне накопления ЯДА в тромбоцитах и подавления активности СОД изменяется структурная вязкость, адгезия и агрегация тромбоцитов, повышается количество тромбоцитов, увеличивается уровень фибриногена и активность тромбоцитарного•фактора 4, при одновременном снижении ристомицин-ицдиввдуальной агрегации и механической энергии тромбоцитов. Эти геыореологические нарушения нормализуются при повышении активности СОД.

7. Неинвазивный метод количественной оценки интенсивности ПОЛ в организме больных с флегмонами лица и шеи, основанный на

количественном определении в выдыхаемом воздухе .эндогенного н-

h

пентака, является высокоспецифачн™ маркером для определения уровня свободно-радикальных процессов н объективным критерием антиоксвдантного действия используемого лекарственного препарата.

8. Применение в комплексном лечении флегмон лица и шеи средств антиоксидантной защиты снижает уровень свободно-радикальных процессов и приводит к скорейшему купированию воспалитель-

ных явлений. При атом: а) подтверждено актиаксвдантное действие препарата даларгин» наиболее внракенное пра средних и хшшш: формах заболевания; б) показана еффективность сочетанного использования антиоксвдантов с внутрщ>аневш гелий-неоновым лазерным облучением, синергизм действия которых, снимает побочный эффект активации лейкоцитов; в) успешное применение уротропина при лечении гнойных процессов с установлением его аншоксадантныл свойств доказывает неправомерность изъятая препарата из арсенала противовоспалительных средств.

ПРАтЧЕХЖИЕ РШМЕШЦИИ

1. Для ранней да гностики гнойно-воспалительных ослонненжй послеоперационных ран:

а) через 24 часа после операции следует определить в сыворотке крови удельную активность судерокскдщтсмутазы (СОД) е уровень гидроперекисей. Достоверное повышение удельной активности СОД в сыворотке крови через 24 часа, по сравнению с дсоперащгав-ным значением и понижение уровня гидроперекисей свидетельствует о развитии в ранах гнойно-воспалительных процессов;

б) в случаях, когда не представляется воамокнвм получить образец крови до операции, следует, через 24 часа после операции в двух образцах плазмы крови определять удельную активность СОД без бактериальной нагрузки крови (С0Д1) и после нее (СО!^). Значение соогноиенш СОД^/СЩ^ выше единицы свидетельствует о развитии в ране гнойного воспаления.

2. У больных, оперированных по поводу дефектов и деформаций тканей лица и иеи с повышенными факторами риска возникновения в послеоперационном периоде гнойко-зоспалитедьянх осложнений во время операции, перед операцкей промыть рану 10-щюцентннм . водным раствором уротропина и наложить на рану после ее ушива-

кая.в теченге 3-4 дней стерильную повязку с 2-процентным раствором аонола в 70-градусном спирте.

3. Ши развившихся гнойно-воспалительных осложнениях з течение 3 дней двзлды в день внутривенно вводить 20 г¿л 40-процентного раствора уротропина, в эти ке сроки на рану накладывать стерильные повязки с 2-процентным спиртовым раствором ионола.

4. При лечении флевгон лица л шеи:

а) перед сеансом внутрцраневого ГЕК облучения вводить в ралу 5~пропентннй раствор восстановленной аскорбиновой кислоты и .1-процентной метилеяовой сини б соотношении 1:1;

б) до полного очищения ран от гнойно-некроткческих масс и исчезновения воспалительных явлений рану ежедневно тщательно промывать струей 10-прсцентного раствора уротрошша, оставив в ране турукду с этим раствором, наложить повязки с 2-процентным спиртовым раствором ионола и вводить внутрцвгшо двагды в день со 20 мл 40-процентного водного раствора уротрошша;

в) в комплексное лечение больных со средним и тяпелги течением заболевания включать препарат даларпш два раза в день яз расчета 10 шг на кг веса больного з течение 5 дней,

СПИСОК РАБОТ,0ПУБЛКК0ВШЖ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние анти- к проозсидантясй системы при зазивлеквд асептических и инфицированных ран з эксперименте У/Бйял. окоп. б гол. и медицины.-I988.- & б.-С.686-669 (соавт.В.В.Захяров,Л.А.Маме-дов, А.З.Николаев, Т.К.Гудзь, Ю.Б.Кудряшов, Е.Н.Гончаренко).

2. Активность сериновых протеаз в плазме крови при .заетвлении асептических и инфицированных рак в эксперименте //Бшд.эксл. биол. и медицьыы.-I988-- #7.-C.S2-I0I (соавт.Л.А.Мскедоз,3.А. Кузнецов, А.В.Николаев,Т.Д.Болышкоза, B.B.Saxapos).

3. Динанш& содержания дАМФ.н цАЫФ-сшзнваще£ способности ткани нон аажяваешш ран различного-характера--в эксперименте У/ Вкл. аксп.бкол. и медаданы.-1988.- Л е.-С.723-726 (соавт. Д. А.НамедоБ» Н.¿.Сидорова,А.В.Николаев,В.Б.Захаров).

4. Изменение содержания традсферрзша, церул оалазшша, железа и меди в сыворотке дрови к в грануляционной ткани при заживлении ран в .эксперименте .//Батофизшлогий и экоп. терапия.-1988.-

И 4.-С.56-61. (соавт.Л.А.Малгедсг, Е.Ю.Касаганова, Г.Т.Тихире-ва, А.Ь.йехтер, 3.В.Захаров).

5. Уровень перекисного окисления лзапидов ц состояние антиокгшш-тельной системы организма при различных степенях тяжести течения флегмон и абспессоз лица и шеи //Тезисы докл.1-го съезда стоматологов и зубных врачей АзгрОайдгсана.-ЬакуДББЭ.-СЛбО-162 (соавт.£.В.Захаров, Н.Ю.Касаганова).

6. Совершенствование диагностики и профилактики гяойно-воспади-тельЕых осложнений после оперативных вмешательств в челюстно-лнцевоа хирургии //Тезисн докл. УД съезда стшатологов Украины .,IЬ65~С»122-124 (соавт.Н.Б.Бажанов, А.Б.Николаев,В.Б. Захаров, Ю.Е. Сергеев).

7. Молекулярные изменения стой патологических состояниях и метода их обнаружения // Кн; Актуальные вопросы експершентальной Е клинической ыедицины.-М. ,1950.-0.135-143 (соавт.А.Л.Хохлов, ¿.1-1. Малаховский,С.С.Макаров).

8. Состояние тромооксан-генерзруБщей системы тромбоцитов у больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Кн: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической ыедицикы.-М.,1956.-С. 143-152 (соавт. .Г.А.Якунин, А.Я.Смоляняцкпй.Л.Ф.Шумбалина, Л.А.Лаврова, Т.Ц.Грачева).

&. Оценка течения раневого процесса после оперативных шешательсть на мягких тканях лица в шее по показателям свободно-радикальнс-

го окисления крови //Стоматология.-1920,.-- & 4.-С.40-42 (соавт. В.В.£ахароБ, Ю.й.Сергеев).

10. Эффективность использования гелий-неснозого лазера, аскорбиновой кислота и метиленовой. сини в комплексном лечении больных с флегмонами чадвстно-лщзвой области //Стоматология.-1250.- № 5.-С.35-37 (се>авт<,Н.Н.Еажанов,А.И.Касшоз).

11. Диагностика гакгёно-воспалзталышх осложнений у больных поете травот и реконструктивных операций ка опорных тканях челюсг-но-липевой области //Кн.:Вопросы траататтогии и восстановительной хирургии челюстно-ЛЕцевой области. Лечение.Реабилитация.Профилактика осложнений.-!!. ,1990.-0.59-91 (соазт.К.Г.Ад-жиев, Г.П.Тер-Асатуров, З.В.Захароз).

12. Изменение активности фагоцитоза при осложненном течении раневого процесса в эксперименте //Билл!, эксп.биол. а медицины-1991.- В 3.-С.524-327 (соавт. В-В.Бахароз, А.В.Николаев» Л.А. Мамедов. А.П.Хохлов, А.Ь.Шехтер).

1о. Изучение микроэлементов и связующих их белков з сыворотке крови больных для прогноза гнойно-воспалительных осложнений при челюстЕО-липевкх операциях //Вопросы мед.хшии.-1991.-№ 6.-0.21-53 (соавт.Н.Ю.Касаганова,Б.В.Захаров)„

14. Коррелнциокаке соотношения содержания железа, тагнсферрина, церулоплазмжна и метаболитов иерекксного окйсжения лпгшдоз з :;рови у крыс при различны}: типах заяивлеяЕя раневого дроцес-са // Вопросы мед.хишш.,-1992.- & 2.-(соавт. А.П.2охлов,1.А. Мамедов, С. С. Вэшша).

15. Оценка эффективности лечения дгларгином больных с флегмонами лица и шеи по показателям свободно-радикального окисления периферической крови // Стшатология.-1991»- й 12.-С.25-30 (со-авт.С.С.Танина.

16. Нарушение окислительного метаболизма как критерий оценки течекия раневого процесса // Еюлл. эксп.баол. и медицины.-I9SI.-

12.-С.590-593.

17. Оценка интенсивности перекксного окисления лишздов у больных с £легыоно£ лица и шеи при определении газообразных продуктов обмена веществ в выдыхаемом воздухе.// Труды ЦНИИС.-У;., I9SI.

18. Роль перекисного окисления липвдов и тромбоксан генерирующей -системы в регуляции агрегатного состояния крови у больных. с флегмонами челюстко-лицевой области //Азмеджурнал.-1982.- & 2. (соавт. Г.А.Якунин, А.Я.Схоляницкий, Л.А.Лаврова)

IS. Эффективность применения препаратов ангиоксздантного действия в комплексно;.! лечении флеплок челюстно-лицезой области /УСю::£,телогия.-ISS2.- ß 3.

20. Значение перекисного окисления липидов в изменении гемостаза при гнойно-воспалительных процессах // Кн.: физиология и патология гемостаза.-Полтава,1992. (соавт,Г.А.Якунин, А.Я.Сыо-ляницккй, Л.Ф.Еумбалша,Л.А.Лаврова, Т.Н.Грачева).

21. Новые способы диагностики гнойно-воспалительных ослоннений послеоперационных ран //Российский ыед.яурнал.-1992.- № 5. (соавт.А.3.Николаев - З.В.Захаров).

ИЗСЕРЕ1ЕНКЯ

22. Способ определения послеоперационных Гнойно-Еоспалительных ослоннений. Авторское свидетельство й 1490649,1389 г.(соавт. Д.А.Иамедов, В.В.Захаров,А.В.Николаев, Т.И.Гудзь) .Приоритет от 23 ишя IS67 г.

23.. Способ прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Положительное решение на заявку об изобретении Ц 462IIS2 получен 4 февраля 1991 г. (соавт. Л.А.Мамедов, 3,,Б., Захаров, А.В.Николаев, В.В/Комаров). Приоритет от 6 апреля I99C