Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндогенная интоксикация при гнойных заболеваниях мягких тканей

РГ8 ОД правах рук0™011

"80 ИТ 1000 СТЕПАНОВ

УП1 Шо Николай Григорьевич

ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на базе Первой Градской клинической ¡ольницы г.Н.Новгорода и кафедры оперативной хирургии и опографической анатомии Санкт-Петербургской медицинской кадемии последипломного образования.

Научные руководители: заслуженный деятель науки

Российской Федерации, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор С.А.Симбирцев, доктор медицинских наук, профессор М.Я.Малахова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.И.Ковальчук, доктор медицинских наук, профессор А.И.Шугаев.

Ведущее учреждение: Государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова г.Санкт-Петербурга.

1агцита состоится _ 1996г. в_часов на заседании

(иссертационного совета Д-074.16.02 при Санкт-Петербугской медицинской академии последипломного образования / 193015, Ганкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, 41/. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке МАПО. Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук / А.И.Тюкавин /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гнойная хирургическая инфекци: по своей значимости занимает главенствующее место i хирургической патологии. Актуальность проблемы определяете увеличением числа гнойно-воспалительных заболеваний в структур» послеоперационных осложнений.

Растущая антибиотикорезисгентность и изменение спектр; патогенной микрофлоры, частота аллергических и токсически: проявлений, снижение иммунобиологических сил организм! значительно ухудшают результаты лечения гнойной инфекции i прогноз, препятствуют прогрессу хирургии ( В.И.Стручков , 1987 ).

Гнойные воспалительные осложнения составляют ] хирургической патологии 30-60 % ( И.А.Ерюхин с соавт., 1992 М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990), а летальность при гнойно септических осложнениях , по данным разных авторов, от 20 до 80 (М.С.Маргулис с соавт.,1989; В.И.Стручков, 1987). Одной из причин тяжелого состояния и летальных исхода больных с гнойными заболеваниями является развитие тяжело] эндогенной интоксикации ( А.И.Шугаев, В.И.Зиневич, 1989 ) которая определяет, как правило, характер клинического течения ] исход заболевания.

В настоящее время нет унифицированного метод! определения эндогенной интоксикации (ЭИ). Предлагаемы! критерии эндотоксикоза (парамецийный тест, метод биологическог« тестирования на мышах с блокированной ретикулоэндотелиальшм системой, метод гемокультур, и.т.д.) не объективизированы именно ] интоксикации при гнойных заболеваниях мягких тканей ] трудоемки (Б.МКоспоченок, 1990).

Значительное место в развитии ЭИ отводят вещества» средней молекулярной массы (М.Я.Малахова, 1987, 1991, 1994 С.В.Оболенский с соавт.,1991; С.А.Симбирцев, Н.А.Беляков, 1994 ] др.) Работ, посвященных изучению роли веществ средне] молекулярной массы (ВСММ), как критерия ЭИ, при гнойны заболеванияхмяпсих тканей мало, и этот вопрос требует дальнейшеп изучения.

Цель работы. Определить информативность уровня BCMN в характеристике выраженности ЭИ и оценке способов ее коррекци] при гнойных заболеваниях мягких тканей.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику эндотоксикоза и особенности его течения при различных формах гнойных заболеваний мягких тканей.

2. Дать оценку информативности метода определения ЭИ по показателям спектрограмм ВСММ плазмы, эритроцитов и мочи у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

3. Сопоставить клинические проявления ЭИ с уровнем колебаний ВСММ, показателями лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИЙ) и ядерного индекса (ЯМ).

4. Оценить возможности прогнозирования течения гнойного заболевания по показателям ВСММ плазмы, эритроцитов и мочи.

5. Оценить эффективность применения лиофилизированного препарата ксеноселезенки в лечении тяжелых форм гнойно-септических заболеваний.

Научная новизна. В работе впервые реализован подход к исследованию уровня ВСММ, как показателя ЭИ, у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в трех биологических средах - плазме, эритроцитах и моче в широком спектре ультрафиолета от 238 до 302, нм.

В результате произведенных исследований выявлено, что ВСММ плазмы и эритроцитов играют важную роль в развитии ЭИ у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

Показано, что выраженность ЭИ зависит от распространенности гнойного процесса. Предложен расчетный, метод, отражающий распространенность гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях.

Дано описание отдельных стадий ЭИ, основанное на характерных особенностях распределения ВСММ в крови и моче у цанной категории больных.

Практическая значимость работы:

1. Предложена оценка ЭИ у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей по ВСММ в плазме, эритроцитах и содержания в моче в динамике гнойно-воспалительного процесса.

2. Введение в клиническую практику расчетных показателей с учетом коэффициента степени эндогенной интоксикации (КСЭИ) и коэффициента смещения максимума экстинкции

спектрограммы супернатанта плазмы (КССП), позволяет выделить стадии ЭИ при гнойных заболеваниях мягких тканей. 3. Применение ксеноселезенки в лечении больных с обширными гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей снижает ЭИ и способствует более быстрому выздоровлению.

Основные положения , выносимые на защиту:

1. Показатели ВСММ плазмы, эритроцитов и мочи объективно отражают тяжесть ЭИ и могут быть использованы в качестве самостоятельного диагностического и прогностического критерия у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

2. Уровень ВСММ в плазме, эритроцитах и моче коррелирует с другими показателями ЭИ - ЛИИ и ЯИ.

3. Выраженность ЭИ у данной группы больных зависит от распространенности гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях.

4. Использование показателей КСЭИ и КССП наряду с оценкой клинического состояния пациента позволяют объективно характеризовать выраженность ЭИ и условно выделить 3 ее стадии - компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

5. Изучение уровня ВСММ крови и мочи в динамике лечения у данной категории больных служит надежным тестом эффективности проводимого лечения.

6. Применение ксеноперфузии в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями в стадии декомпенсации способствует быстрому выведению ВСММ из крови и переходу больных из стадии декомпенсации в стадию субкомпенсации в течение суток.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения гнойной хирургической инфекции Первой Градской больницы г.Н.Новгорода, преподавательскую работу кафедр госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии медицинской академии г.Н.Новгорода, кафедру клинической биохимии и лабораторной диагностики СПбМАПО.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 работы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены I областной научно-практической конференции (г. Горький, 1989); I хирургическом обществе г.Н.Новгорода и области, 1996; на X ;есоюзном пленуме правления общества анестезиологов и ¡аниматологов (г.Н.Новгород, 1995); на международном мпозиуме "Эндогенные интоксикации" (г.Санкт-Петербург, 1994).

Объем и структура работы. Диссертация состоит • из едения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, :азателя литературы и изложена на 145 страницах машинописного кета, содержит 2 схемы, 26 таблиц и 35 рисунков. Указатель [тературы включает 146 отечественных и 20 зарубежных точников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена'1 На базе отделения гнойной [рургической инфекции Первой Градской клинической больницы ¿.Новгорода и кафедры оперативной хирургии и пографической анатомии Санкт-Петербургской медицинской адемии последипломного образования.

Материал и методы исследования. В основу настоящего следования легли истории болезней 96 больных с гнойными болеваниями мягких тканей различной локализации (флегмоны, ¡сцессы, гангрены нижних конечностей, парапроктиты, маститы, гноившиеся эпителиальные копчиковые ходы и др.) в возрасте от до 83 лет, из которых было 35 женщин и 61 мужчин.

Группа здоровых лиц (контрольная группа) состояла из трудников отделения, студентов медучилища и мединститута в »личестве 25 человек в возрасте от 16 до 67 лет, из которых 19 5нщин и 6 мужчин.

Подавляющее число больных (89,5%) имели неблагоприятный >н и отягощенный анамнез. У больных старших возрастных групп мечались, как правило, явления атеросклероза, ИБС, пертоническая болезнь, сахарный диабет.

целью идентификации микрофлоры и определения вствительности к антибиотикам производили посев гнойного деляемого из очага при поступлении больного и в динамике чения. Установлено, что В 55% случаев микрофлора высеянная у >льных, была представлена кокковой флорой, в 41% случаев

наблюдалась полимикрофлора. Наиболее часто среди бактер высевался гемолитический стрептококк. Для определен чувствительности микрофлоры к антибиотикам использовали мет дисков.

Клиническую оценку выраженности эндотоксикоза больных с гнойными заболеваниями мягких тканей проводи согласно клинической классификации степени ЭИ (В.И.Филин, 191 и характера местных изменений. При оценке степени тяжести ^ учитывалось наличие не менее двух отличительных для кажд степени признаков. Исследовали следующие признаки Э 1) состояние кожных покровов, и слизистых (бледность, акроциан гиперемия, желтушность); 2) признаки острой недостаточное кровообращения; 3) признаки дыхательной недостаточности; нарушение функции желудочно-кишечного тракта; 5) нарушен функции почек и печени; 6) проявления энцефалопатии.

Клинические проявления эндотоксикоза при гною воспалительных заболеваниях мягких тканей определяю! характером местных изменений, а потому, клиническое описан локальных изменений являются обязательной и неотемлемой част клинической картины эндотоксемии.

В клиническом описании местных проявлений гнои воспалительного процесса учитывались следующие момеш площадь пораженной кожи и глубина поражения, наличие некроз» цвет, запах и объем гнойного-, гнойно-серозного или инс отделяемого, характер грануляций и эпителизации. Оценивалс наличие перифокальной воспалительной реакции, отека, гипереш состояние регионарных лимфатических узлов, микроциркуляции ( сохранению пульсации близ расположенных артерий, появле* систолического шума). Учитывалась выраженность грануляционнс воспалительного вала, демаркационной линии, функционалы; состояние пораженной части тела.

По клиническим проявлениям больные были разделены 3 группы - больные с легкой, средней и тяжелой степенью ЭИ.

С легкой степенью ЭИ было 42 больных в возрасте от 21 до лет, из них 27 мужчин и 15 женщин. В группу средней степени С вошли 33 больных, в возрасте от 18 до 78 лет. Из них было женщин и 20 мужчин. С тяжелой степенью ЭИ был 21 больной возрасте от 37 до 83лет. Среди них было 14 мужчин и 7 женщин.

Лабораторные методы исследования ЭИ. Уровень ВСМ определяли по методике М.Я.Малаховой (1989). Расчет количест

ВСММ производили по площади фигуры, ограниченной кривой графика и осью абсцисс и выражали в условных единицах (усл.ед.)

ВСММ пл = (Е 238 + Е 242 + Е 246 + ...+ Е 302) х 4 усл.ед.

ВСММ эр = (Е 238 + Е 242 + Е 246 + ...+ Е 302) х 4 усл.ед.

ВСММ мочи=(Е 238 + Е 242 + Е 246 + ...+ Е 302) х 4 усл.ед.

Сумма экстинкций (Е) умножается на шаг длины волны.

Уровень ВСММ определяли до операции, после операции в динамике и перед выпиской больного. Экстинкции плазмы, эритроцитов и мочи определяли на спектрофотометре СФ-46 в диапазоне длин волн 238-302 нм. Общее число исследований составило 1597.

Расчитывали и 2 других показателя ЭИ - ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу и ЯИ по Г.А.Даштаянцу. В норме ЛИИ=0,3-1,5; ЯИ= 0,050,08.

Оценку тяжести больных производили следующим образом: если ЯИ был более 1,0, то состояние больного оценивалось как тяжелое, если ЯИ = 0,3-1,0, то состояние больного - умеренной тяжести, если ЯИ = 0,08 -0,3, то состояние больного - легкой степени тяжести.

При обследовании больных применялись биохимические и клинико-лабораторные методы исследования: общий анализ крови, мочи, мочевина, глюкоза крови, билирубин, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). При необходимости использовали методы лучевой диагностики, ЭКГ, УЗИ.

Т.о., все применяемые методики исследования современны и адекватны задачам настоящего исследования. Полученные в ходе исследования результаты были обработаны с помощью методов математической статистики с использованием критерия Т по Стьюденту.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для установления собственных лабораторных норм, была отобрана группа здоровых лиц, без каких либо жалоб на состояние здоровья. В эту контрольную группу вошли 25 добровольцев из числа сотрудников отделения гнойной хирургической инфекции и студентов медицинского училища и института.

Содержание ВСММ у здоровых людей в плазме, на эритроцитах и в моче выражалось индивидуальными величинами,

что, вероятно, обусловлено различиями в уровне метаболичесю процессов, характере питания, возрастных и половь особенностях. ■

Показатели ВСММ для контрольной группы представлены е таблице 1.

Таблица 1.

Уровень ВСММ в плазме, на эритроцитах и в моче (в усл. ед. М + м, контрольная группа).

Среда исследования плазма эритроциты моча

Концентрация ВСММ М 10,1 28,4 27,4

м 2,10 3,40 . 6,60

Спектрограммы плазмы, эритроцитов и мочи у здоровь лиц имеют следующие закономерности: а) максимальная экстинкц] в плазме находится на длине волны 282 нм. Спектрограмма имеет в] восходящей кривой до 282 нм, а затем нисходящей, б) максимальн; экстинкция эритроцитов находится на длине волны 258 нм спектрограмма имеет гиперболический характер, в) спектрограш мочи имеет вид двугорбой кривой с двумя максимумами экстинкц! на длинах волн 238-242 нм и 274-278 нм.

На рис.1 представлены спектрограммы плазмы, эритроцит« и мочи лиц контрольной группы .

1,4

и 1 08 06 04 02

0—

230

Рис.1.Спектрограмма плазмы (П), эритроцитов (Э) и мочи (М) здоровых лиц (средние величины).

.....п

-м

араженность ЭИ ' определяли по лабораторным показателям СММ плазмы, эритроцитов и мочи. Анализу подвергались как ишчественные, так и качественные характеристики ВСММ. роме того, были введены расчетные показатели - КСЭИ и КССП, а кже соотношение максимальных показателей экстинкций плазмы и 1ИТроцнтов и величина катаболического пула.

КСЭИ - показатель, отражающий функциональное состояние >чек по выведению ВСММ с мочой. Он определялся как 'отношение уровня ВСММ крови (плазмы и эритроцитов) к ВСММ зчи:

уровень ВСММ плазмы + уровень ВСММ эритроцитов

сэи =------------------------------------------------------------------------------

уровень ВСММ мочи

Для группы здоровых лиц КСЭИ составил 1,0-2,2.

КССП - показатель, отражающий соотношение таболических и анаболических процессов в организме. Он дочитывается как отношение уровня ВСММ плазмы от 238 до 282 I к уровню ВСММ от 282 до 302 нм:

Уровень ВСММ плазмы от 238 до 282 нм

кссп= ----------------------------------------------------------------

Уровень ВСММ плазмы от 282 до 302 нм

1я контрольной группы лиц КССП был равен 1,3-2,6.

Соотношение максимальных значений экстинкций плазмы и итроцитов расчитывалось . как частное - от деления жсимальной экстинкции плазмы (при 282 нм) на максимальную стинкцию эритроцитов (при 258 нм). Для контрольной группы оровых лиц этот показатель был равен 0,27 + 0,02.

Величина катаболического пула расчитывалась как разница жду уровнем ВСММ в плазме от 238 до 282 нм выделенной инической группы и уровнем ВСММ контрольной группы лиц в эм же диапазоне длин волн.

Нами выделено 3 группы больных по лабораторным казателям выраженности ЭИ. В первую группу вошло 38 циентов. Анализ значений, полученных в первой группе пациентов, казал, что имеются очень умеренные недостоверные

относительно контрольной группы увеличения уровня ВСМ. плазмы, эритроцитов и мочи (таблица 2).

Таблица 2.

ВСММ в плазме, на эритроцитах и в моче у больных 1 группы (усл. ед. М + м , п = 38).

Среда исследования плазма эритроциты моча

Уровень ВСММ М 11,7 30,5 31,8

м 0,3 0,2 0?7

Спектрограммы плазмы, эритроцитов и мочи больных этой группы представлены на рис.2.

230 246 262 278 294

Рис.2.Спектрограмма плазмы, эритроцитов и мочи больных 1 группы (средние величины)

Соотношение максимальных показателей плазмы ] эритроцитов составило 0,30 + 0,08, величина катаболического пул; была равна 0,896 + 0,05, смещение максимума экстинкцю супернатанта плазмы отсутствовало и КССП не отличался о' варианта нормы и составил 1,3 - 2,6, КСЭИ колебался от 1,0 до 2,2 ЛИИ = 1.8 +0,1, ЯИ =0,1+ 0,005, концентрация в крови билирубина мочевины, креатинина также не были повышены.

Т.о., из всех лабораторных показателей оказались повышенными катаболический пул (в норме он не регистрируется).

В таблице 3 представлены лабораторные данные, характеризующие количественные изменения ВСММ второй группы больных.

Таблица 3

ВСММ в плазме, на эритроцитах и в моче у больных 2 группы (в усл. ед. М + м, п = 34 )

Среда исследования плазма эритроциты моча

Уровень ВСММ М м 12,2 0,4 28,8 0,5 73,9* 3,2

*) р < 0,001 относительно контрольной группы,

Соотношение максимальных экстинкций плазмы и эритроцитов составило 0,34 + 0,07, катаболический пул веществ достигал 1,276 + 0,291, смещения максимальных экстинкций плазмы не наблюдалось, КССП не отличался от нормальных значений, КСЭИ был менее 1,0, ввиду резкого увеличения выделения ВСММ с мочой. ЛИИ составил 2,7 + 0,2, отмечен рост ЯИ, который составил 0,19 + 0,02. Клинико-биохимические показатели были п пределах нормы.

Т.о., у больных второй группы ЭИ регистрировалась по показателям катаболического пула ВСММ, КСЭИ,ЛИИ,ЯИ. У этих больных наблюдался умеренный рост концентрации ВСММ в плазме, снижение на эритроцитах и резкое увеличение их концентрации в моче, что свидетельствовало об активации естественных путей детоксикации и выведения. Об этом свидетельствует КСЭИ, значения которого становятся менее 1. Обращает на себя внимание тенденция к снижению содержания ВСММ на эритроцитах, что косвенно могло отражать начальные признаки мембранной несостоятельности и тканевой гипоксии.

Реакция клеток белой крови приводила к увеличению ЛИИ и ЯИ, в пределах значений, свидетельствующих об умеренной интоксикации. Количество больных второй группы составило 34.

Спектрограммы плазмы, эритроцитов и мочи больных второй группы представлены на рис.3

2» 246 262 278 294

Рис.З.Спектрограмма плазмы, эритроцитов и мочи больных 2 группы (средние величины)

На таблице 4 представлены лабораторные данные, характеризующие количественные изменения ВСММ третьей группы больных.

Таблица 4

ВСММ в плазме, на эритроцитах и в моче у больных 3 группы (в усл. ед., М + м, п = 24).

Среда исследования плазма эритроциты моча

Уровень ВСММ М 32,5** 33,5* 38,6*

м 0,9 1,0 2,1

*) р < 0,05 относительно контрольной группы **) р < 0,001 относительно контрольной группы

Соотношения максимальных показателей . экстинкций плазмы и эритроцитов выражены величиной 0,62 + 0,10, катаболический пул веществ составил 17,648 + 2,568. У. 2/3 больных наблюдалось смещение максимума экстинкции спектрограммы супернатанта плазмы в сторону более коротких длин волн, КССП был более 2,6, ввиду нарастания катаболических процессов. У 1/3

юльных КССП оказался в пределах нормы,- но КСЭИ был более 2,2, [то явилось следствием прогрессйрующего роста ВСММ крови и меньшением ВСММ выводимых почками с мочой, ввиду развития ючечной недостаточности. У этой группы больных наблюдался [альнейший рост ЛИИ, который составил 5,0 + 0,4 и ЯИ, который оставил 0,31 + 0,03. У этой группы больных отмечен рост ючевины крови от 8,8 до 41 ммоль/л, билирубина крови от 20,5 до 28 ммоль/л.

Т.о., у больных третьей группы регистрировалось [регрессирующее нарастание ЭИ, проявлявшееся ростом оотношения максимальных показателей экстинкции плазмы и ритроцитов, показателей катаболического пула ВСММ, КСЭИ, СССП, ЛИИ, ЯИ.

Число больных данной группы составило 24.

Исследование ВСММ у погибших больных в день смерти ыявило высокий уровень ВСММ в крови и сниженный в моче.

Характер спектрограмм плазмы, эритроцитов и мочи юльных третьей группы представлен на рис.4.

1

(*8 / 4 Д6 "V

014 ' ' 012 /

0-1-1-и-

230 246 262 278 294

ис.4.Спектрограмма плазмы, эритроцитов и мочи больных 3 группы (средние величины)

'.о., вышесказанное свидетельствует о том, что уровень ВСММ лазмы, эритроцитов и мочи у всех групп больных имел вполне пределенное количественное значение и соответствовал

ЛА

и

.....п

-м

характерным клиническим проявлениям ЭИ. Динамическ исследование показателей ВСММ позволяет глубже поня направленность клинического течения заболевания

прогнозировать его исход.

Число больных, отнесенных по клиническим проявлениям легкой, средней и тяжелой степени ЭИ составило соответственно 33, 21. Число больных разделенных на 3 группы по уровню ВСММ расчетным показателям-коэффициентам было 38 первой,34 второй 24 третьей группы. При сопоставлении этих цифр видно, что имеет почти полное совпадение выделенных клинических групп больных: выраженности ЭИ с группами больных, выделенных по уров» ВСММ и расчетным коэффициентам. Однако, 4 больных, п определении ЭИ по уровню ВСММ, оказались более тяжелы* чем мы их определили по клиническим проявлениям ЭИ, к больных с легкой степенью ЭИ, 3 больных, расцененных как больн: со средней степенью ЭИ по клинике, по уровню ВСММ бы отнесены к тяжелой степени ЭИ. Состояние этих пациентов последующем ухудшилось.

Этот факт свидетельствует об опережающем изменен уровня ВСММ по сравнению с клиническими проявления] эндотоксикоза.Следовательно„ уровень ВСММ, как интегральш маркер ЭИ,имеет ке только диагностическую, но и прогностически значимость.

У первой группы больных содержание ВСМ характеризовалось умеренным увеличением эндотоксинов во вс трех биологических средах. При этом увеличение ВСММ выходило за рамки вариантов нормы. Физиологические систе! детоксикации адекватно выводили ВСММ и организм находился состоянии компенсации. Поэтому, по выраженности ЭИ эту груп больных определили как больных в стадии компенсации. В эт стадии ЭИ КСЭИ = 1,0 - 2,2 , КССП = 1,3 -2,6.

У второй группы больных уровень ВСММ в плазме б] выше по сравнению с больными первой группы, в эритроцита? ниже и значительно выше в моче. При этом КСЭИ был менее 1 КССП = 1,3 - 2,6. Почки, как основной орган детоксикавд находились в состоянии высокой функциональной нагрузки, которой, в случае прогрессирования гнойносептического процеа высока вероятность развития почечной недостаточности. Даннз группу больных условно определили как больные в стад; субкомпенсации ЭИ.

У третьей группы больных уровень ВСММ выражался в прогрессирующем их увеличении в крови, особенно в плазме. В большинстве случаев наблюдалось смещение максимума экстинкции плазмы в сторону меньших длин волн ультрафиолета. Уровень ВСММ в моче по сравнению с предыдущей группой больных был резко уменьшен, но был выше, чем у первой группы. Нарастание ВСММ в крови значительно опережало темп роста ВСММ в моче. При этом КСЭИ был более 2,2, а КССП - мог быть нормальным, или же более 2,6, а КСЭИ соответствовал 1,0 - 2,2. У этой группы больных системы элиминации "не справлялись" с прогрессирующим увеличением ВСММ в крови, наступала их декомпенсация , развивалась почечная недостаточность или даже синдром полиорганной недостаточности, Данную группу больных можно определить как больных в стадии декомпенсации ЭИ.

На основании определения уровня ВСММ и расчетных коэффициентов у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей нами выделено три стадии ЭИ - компенсации (СтКЭИ), :убкомпенсации (СтСЭИ), декомпенсации (СтДЭИ), последняя может быть обратимой и необратимой.

Показатели ЛИИ и ЯИ в различные стадии ЭИ представлены аа таблице 5.

Таблица 5

Показатели ЛИИ и ЯИ в различные стадии ЭИ (М+м)

Стадия ЭИ компенсации субкомпенсации декомпенсации

ЛИИ 1,8 + 0,1 2,7 + 0,2 5,0 + 0,4

ЯИ 0,10 + 0,05 0,19 + 0,02 0,31 + 0,03

Показатель достоверности различия ЛИИ и ЯИ представлен та таблице 6.

Таблица 6

Показатели достоверности различия ЛИИ и ЯИ.

Стадия ЭИ СтДЭИ и СтСЭИ СтДЭИ и СтКЭИ СтСЭИ и СтКЭИ

ЛИИ р<0,05 р>0,01 р<0,001 р=0,5

ЯИ р<0,2 р>0,1 р<0,001 р<0,05 р>0,02

Данные этих таблиц свидетельствуют, что по мере трогрессирования ЭИ увеличиваются и ЛИИ, и ЯИ. Причем, \ СтДЭИ по отношению к СтКЭИ показатель юстоверности различия высокий, в СтДЭИ по

отношению к СтСЭИ более достоверным является ЛИИ, а в СтСЭИ по отношению к СтКЭИ более достоверным ЯИ.

Анализ патологии показал, что у больных с одним и тем . ¡же заболеванием по нозологии ■ может быть разная стадия эндотоксемии, • что обусловлено фазностью течения и распространенностью гнойно-воспалительного процесса.

При оценке распространенности гнойного очага учитывали следующее:!) какие анатомические образования находятся в процессе гнойного воспаления по площади и глубине поражения (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и межмышечные пространства, фасции); 2) наличие или отсутствие грануляционного воспалительного вала и линии демаркации, которые служат барьером между гнойным очагом и организмом.

Исходя из ' этих положений распространенность гнойного процесса мы определяли по следующей методике. За основу брали площадь кожи, пораженной гнойным процессом или площадь, проецируемую на кожу при расположении гнойника в глубоких слоях и' выражали в % к общей поверхности тела как при ожогах.

Условно было взято, что 1% пораженной кожи соответствует 5 баллам. Чтобы отразить глубину поражения, ввели коэффициент глубины поражения: 1 - воспалительный процесс захватывает кожу, 2- подкожную клетчатку, 3 - глубокую фасцию, мышцы и межмышечные пространства. При наличии грануляционного воспалительного вала, линии демаркации применяли коэффициент 1, при отсутствии - 2.Т.О., распространенность гнойного процесса подсчитывали по формуле: распространенность гнойного процесса = (процент пораженной или проецируемой на кожу площади X 5) х (коэффициент глубины поражения ) х ( коэффициент грануляционного вала),

Получаемый результат выражали в баллах. При подсчете среднестатистических данных (М+м), распространенность гнойного процесса в СтКЭИ составила 27 +15 баллов, в СтСЭИ -57 + 14 баллов, в СтДЭИ - 83 + 13 баллов, при этом показатель достоверности различия между стадиями ЭИ был менее 0,05.

Т.о., распространенность гнойного процесса определяет

СтЭИ.

. Особый интерес представляет вопрос о чувствительности методики в определении степени ЭИ, определяемой по уровню ВСММ.

Уловить повышение ВСММ в начальные стадии ЭИ, когда идет процесс накопления ВСММ в биологических средах , по методике. Н,И.Габриэлян (1983), учитывающей узкий спектр СМ[ на

длине волны 254 нм только в одной биологической среде - плазме, невозможно. Этих недостатков лишена методика М.Я.Малаховой (1987). Так, при определении наличия и выраженности ЭИ у наших больных, по методике Н.И.Габриэлян, на начальных этапах эндотоксикоза, в 75 % случаев мы не смогли бы определить наличие и выраженность ЭИ. Тогда как при определении ЭИ по методике М.Я.Малаховой во всех случаях выявили ее на ранних этапах.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Характер выполненных операций, представлен на таблице 7.

_Таблица 7

Объем и характер выполненных операций Кол. операций

1. Иссечение гнойного очага с наложением

первичного шва, проточным дренированием

или без него 15

2. Ампутация на уровне голени, бедра, плеча 17

3. Вскрытие гнойного очага, тампонирование,

дренирование, с последующим наложением

вторичного шва или аутодермопластикой 24

4. Вскрытие, иссечение некрозов, обработка

антисептиками, тампонирование мазями на

водорастворимой основе 66

Всего 122

При открытом ведении раны проводилось комплексное лечение в соответствии с фазами раневого процесса. При закрытом ведении раны, ушитой на антисептическом дренаже, . рану промывали 1% раствором хлоргексидина, борной кислотой и др. антисептиками.

Активно использовали и физиотерапевтические методы местного лечения ран: УВЧ, УЗ, электрофоре^ с антибиотиками. По показаниям проводили иммунокоррекцию лейкоцитарной взвесью, гипериммунной антистафилококковой плазмой, иммуномодуляцию декарисом и препаратами тимуса - тималин, тактивин. Характер оперативного лечения при гнойных заболеваниях мягких тканей определялся клиникой заболевания.

Терапевтические способы, с помощью которых решались задачи детоксикации, выбирали в зависимости от степени интоксикации, в соответствии с рекомендациями, отраженными в

литературе (В.Ф.Бурдыга с соавт.,1991; Г.А.Баиров, М.М.Рошал 1991 и др). При этом учитывали уровень ВСММ, как интегрально] критерия ЭИ и как высокочувствительного метода определения Э на ранних этапах гнойно-воспалительного процесса. При лечеш больных с гнойными заболеваниями мягких тканей представляет! возможным и целесообразным использование показателей динамш колебаний уровня ВСММ и оценку стадий эндотоксикоза проведении рациональной инфузионной дезинтоксикационнс терапии.

У больных в' СтКЭИ оперативное лечение оказалось, к; правило, достаточным и в дальнейшем проводилось только местн< лечение. Повышение уровня ВСММ в крови и моче бьи незначительным, КСЭИ и КССП были в пределах норм] Специальной инфузионной терапии не проводилось. Ввщ ограниченности гнойного процесса, наличия линии демаркации грануляционного воспалительного вала, антибиотикотерапия, : редким исключением, также не проводилась.

У больных в СтСЭИ помимо адекватного оперативно] лечения, было показано применение лечебных мероприяти усиливающих дезинтоксикационные системы организма. В кро! регистрировалось накопление ВСММ и почки, как основной оргг , детоксикации, находились на высоте функционирования (в мо1 уровень ВСММ резко возрастал, КСЭИ был менее 1,0). С цель дезинтоксикации назначали: 1) дезинтоксикационные средст] (гемодез, альбумин, реополигдюкин, желатиноль и др 2) искусственную гемодилюцию;... 3) форсированный диурс Контроль за динамикой уровня ВСММ служил критерием усилен] или отмены дезинтоксикационной инфузионной терапии. ^

Назначение антибиотиков у этой группы больных являло обязательным, т.к. гнойный процесс, как правило, не имел чела границ, не было грануляционного воспалительного вала и лиш демаркации.

У больных в СтДЭИ проводили комплексное лечеш включая и оперативное. При развитии синдрома полиорганн« недостаточности применяли заместительную терапию.

После ликвидации гнойного процесса и в результа проводимой комплексной инфузионной терапии, если отмечала положительная динамика уровня ВСММ, КСЭИ и КСС1 становилось очевидным, что происходила нормализац] метаболических процессов и больные выздоравливали. В случа если, после ликвидации гнойного очага и проводим«

соответствующей инфузионной терапии наблюдался рост уровня ВСММ в крови, рост уровня ВСММ в моче или даже уменьшение в моче, при отрицательной динамике КСЭИ и КССП, то это свидетельствовало о серьезной "поломке" систем элиминации токсинов и служило показанием к применению экстракорпоральных методов детоксикации.

Как правило, положительная динамика ВСММ, КСЭИ и КССП наблюдалась через сутки, реже 2-3 суток, после адекватно проведенной операции по ликвидации гнойного процесса и соответствующей инфузионной дезинтоксикационной терапии. Отсутствие положительной динамики свидетельствовало о неадекватно проведенном оперативном лечении (наличие гнойных затеков, отдаленных метастатических очагов), недостаточной инфузионной дезинтоксикационной терапии или обострении интеркурентного заболевания._______ ■

Нами было выполнено 4 сеанса гемосорбции у трех больных, с одновременным ультрафиолетовым облучением крови, 1 сеанс гемоперфузии через свежие срезы ксеноселезенки, 17 сеансов гемоперфузии через лиофилизированные срезы ксеноселезенки.

Гемоперфузия через срезы ксеноселезенки была проведена у 8 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, у 5 больных с разлитым гнойным перитонитом, у 2 больных с сепсисом, у 1 больного с токсикоаллергическим дерматитом, осложненным глубокой межмышечной флегмоной, у 2 больных с гнойным бронхитом и тяжелой гормонозависимой бронхиальной астмой.

Сложность применения гемоспленоперфузйй в экстренной хирургии (а больные с гнойными заболеваниями являются таковыми) очевидна. Потому применяли лиофилизированньш препарат ксеноселезенки по методике А.Е.Борисова с соавт., (1990).

В нашей работе не ставилась цель изучения иммунологических тестов при применении препаратов ксеноселезенки. Мы изучали только один из показателей иммунитета - ЦИК. Если до процедуры гемоперфузии через срезы ксеноселезенки ЦИК составляли от 120 до 490 оп.ед. (при норме до 100 оп.ед.), то через сутки после сеанса ЦИК нормализовались и только у одного больного уменьшились с 490 до 250 оп.ед.

На таблице 8 . представлены показатели ЭИ до гемоспленоперфузйй и через сутки после процедуры у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

Таблица 8

Уровень ВСММ (в усл.ед.), ЛИИ и ЯИ до гемоспленоперфузии (1) и через сутки (2). ____

Уровень ВСММ ЛИИ ЯИ

Б-е плазмы

1 2* 1 2* 1 2*

А. 70,4 > 68,5 22,7 > - 6,9 1,27 > 0,07

Б. 19,4 > .12,0 :: 15,4 > 6,4 0,26 0,18

В. 18,9 > 12,2 9,9 , > 0,5 0,34 > 0,20

Г. 70,5 > 10,5 12,5 > 2,9 0,50 > 0,34

д. Е. Ж. 3. 11,7 > 11,6 0,7 > 0,4 0,07 > 0,06

23,4 > 13,1 14,2 > 3,7 0,90 > 0,33

21,8 > 13,0 8,3 > 1,2 0,85 > 0,30

32,8 > 22,7 13,1 > 3,6 0,88 > 0,40

*) р < 0,05 относительно данных до гемоспленоперфузии

По непараметрическим критериям статистики (критериям знаков) отчетливо видно, что имеется достоверное снижение ВСММ в плазме, ЛИИ и ЯИ (р<0,05) через сутки после проведения сеанса гемоспленоперфузии через лиофилизированный препарат селезенки.

Отмечена положительная динамика КСЭИ и КССП, свидетельствующая о переходе больных из СтДЭИ в СтСЭИ.

После сеанса гемоспленоперфузии отмечено значительное клиническое улучшение состояния, больных: улучшилось общее состояние, нормализовался сон, появился аппетит, ликвидировались явления нарушения сознания, уменьшилась температура, тела до субфибрильных цифр, а к 4-5 дню нормализовалась.

Местно: наблюдались быстрое очищение ран от гноя и некрозов, фибринозных налетов, появление новых участков грануляций и эпителизации, уменьшение отека, явлений лимфангита и регионарного, лимфаденита, исчезновение явлений перифокального воспаления. Отмечена, также и нормализация биохимических анализов крови и мочи:

Т.о., сопоставление клинических данных с уровнем ВСММ в трех биологических средах. показало, что динамическое определение этих веществ позволяет объективно судить о наличии и выраженности ЭИ, прогнозировать течение и исход гнойно-воспалительного процесса мягких тканей.

Выделение стадий ЭИ по уровню ВСММ свидетельствует о фазности течения эндотоксикоза у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.

Динамическое исследование ВСММ позволяет судить об }фективности проводимого лечения. Так, при ликвидации гнойного тга показатели уровня ВСММ нормализуются, рост этих жазателей и после иссечения гнойного очага и рационально юводимой инфузионной терапии, свидетельствуют о наличии гойного затека, нового гнойного очага или обострении ггеркурентного заболевания.

При подобной тактике лечения, под контролем уровня СММ, больные, поступившие в СтДЭИ переходили в СтКЭИ через 8 дней, в случае повторных оперативных вмешательств это время юличивалось до 2-3 недель.

Больные, поступившие в СтСЭИ переходили в СтКЭИ в чение 2-7 дней, в среднем через 5 дней.

ВЫВОДЫ

При гнойных заболеваниях мягких тканей в биологических средах накапливаются продукты ЭИ.

Уровень ВСММ плазмы и мочи является высокоинформативным и высокочувствительным показателем ЭИ при гнойных заболеваниях мягких тканей. Уровень ВСММ эритроцитов у этой группы больных относительно стабилен и сам по себе является малоинформативным показателем эндотоксикоза. Выраженность клинических проявлений ЭИ гнойно-воспалительных процессов мягких тканей находится в прямой зависимости от уровня ВСММ крови, показателей ЛИИ и ЯИ. Прогрессирующий рост ВСММ в крови и снижение уровня ВСММ в моче свидетельствует о декомпенсации ЭИ. Для характеристики тяжести ЭИ и определения тактики лечения целесообразно выделять 3 стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации, в основе которых лежат показатели уровня ВСММ крови и мочи.

Динамическое изучение ВСММ в совокупности с клиническими проявлениями гнойного-воспалительного процесса позволяют своевременно определить направленность течения заболевания, назначить адекватное лечение, прогнозировать исход заболевания.

Применение ксеноселезенки в стадии декомпенсации ЭИ является высокоэффективным методом лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени ЭИ у больных с гнойных* заболеваниями мягких тканей необходимо внедрение в широку практику изучение уровня ВСММ в трех биологических среде - плазме, эритроцитах и моче в широком спектре ультрафиолета.

2. Определение введенных расчетных коэффициентов - КСЭИ КССП позволяет объективно оценить выраженность и стади ЭИ.

3. Несоответствие клиники гнойного заболевания и уровня ВСМ1 служит фактором подтверждающим наличие гнойного затек нового гнойного очага или обострение интеркурентнот заболевания.

4. Отрицательная динамика уровня ВСММ у больных с обширным гнойно-деструктивными процессами может служить одним I критериев к применению экстракорпоральных методе детоксикации.

5. Для визуализации числовых значений ЭИ по уровню ВСМ1 необходимо графическое изображение в виде спектрограм

... плазмы, эритроцитов и мочи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели эндогенной интоксикации у больных с гнойным заболеваниями мягких тканей. Тезисы международно1

. симпозиума "Эндогенные интоксикации". -г.Санкт-Петербург

1994.-С.82. (соавт.И.К.Охотин).

2. Гемоперфузия через срезы ксеноселезенки у больной неспецифическим язвенным колитом, осложненным гангренозно

. пиодермией. Нижегородский медицинский журнал.- 1995.-N1

: С.67-68 (соавт.Б.А.Королев, А.С.Берлин).

3. Гемоперфузия через срезы ксеноселезенки у гнойно-септическ*

. больных. Тезисы X Всероссийского пленума правления общесп

г, и федерации - анестезиологов и реаниматологов.-Н.Новгород

1995.-С.156. :

4. Активная хирургическая . .тактика в комплексном лечени гнойных больных. Тезисы докладов областной научн< практической конференции "- Актуальные вопросы гнойнс хирургии ".-Горький.- 1989.-С.-48-49 (соавт. М.С.Писаре: О.В.Якимов).