Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка диффузионной способности легких при лечении хронического бронхита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А.СЕМАШКО.

На правах рукописи

ЮРЕНЕЗ Георгий Леонидович

УДК 616.233-002.2-08:616.24-07

ОЦЕНКА ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

(14.00.05 - Внутренние болезни)

I

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидате медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Краоного Знамени медицинском стоматологическом институте имени .

> Н.А.Семашко.

Научный руководитель: член-корр. АМН СССР, доктор Медицинских наук, профессор Е.И.СОКОЛОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,, профессор О.В.АЛЕКСАНДРОВ доктор медицинских наук, профессор В.П.ПОМЕРАНЦЕВ

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится " ' "_ 1992 г,

в _ часов на заседании -специализированного Совета

Д 084.08.01_при Московском ордена Трудового Краоного ■

Знамени медицинском стоматологическом институте им.Н.АДЗемашко (Москва, 103^73, ул.Делегатская, 20/1}.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г.Москва, ул.Вучетича, Д.Х-а.

Автореферат разослан " " _ 1992 г.

Л.Л.Кириченко

1 ' : ! '

Ученый секретарь

специализированного Совета, , доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акг.уальноогь проблемы. В пооледние десятилетия в большим с л и стран мира значительно увеличилось число людей, отрадаицих:фонически и» неспецифическими заболеваниями легких (хнзл). Это связано о растуцим загрязнением атмосферы, курением, профессиональными вредностями и другими причинами (Палеев Н.Р. и соавт.,1985; su.ki-га, 1988; Steppllns II. .Ferlinz H,I988). В СССР распространенность ХНЗЛ среди различных контиагентов населения по данным специальных исследований варьирует от II до 36%. В структуре хнзл ведущее место занимает хронический бронхит (хб) - 50-70)1 (Богданов il.А. и со-авг.,1989), а по мнению ряда авторов, - до 90/« (ТшицкчИ B.il.,Kap-даш К.,1980). ХБ и его осложнения, приводящие к развитию дыхательной недостаточности, широко распространены среди людей наиболее трудоспособного возраста (30-55 лет) и занимают существенные позиции среди причин инвалидизации и смертности наоелеиил. Неуклонно возрастают расходы общества на лечение и реабилитации утих больных (Савинов В.А.,1989; ifeubergerм.,1988). Поэтому дальнейшее изучение патогенеза, совершенствование диагностики и лечения данного заболевания являются актуальной проблемой и ииеют большое медицинское и социальное значение.

Согласно современным представлениям, в патогенезе дыхательной недостаточности у пульмонологических больных большое значение nue ют нарушения легочного газообмена (Зильбьр A.il.,1989; Соломитин А «С. >1989; Feitova S.et al., 1988; Gilston A., 1991; W^ner- V.D., Rodriguez-Hoi sin R. ,1991). Важным показателей газоооиешщх процессов является диффузионная способность легких (ДЛ) (Мик Л.Я., Кана-ев н.н.,1980; Gray А.Т. , 1991; КоЪа/eshi H. et al., 1991 ). "li ли тературе описаны немногочисленные исс.чедоранил, посвяцешше изучи нию ДЛ у больных ХБ (Лэскин Г.М.,1982; Morrlaon H.J.

_ з -

ВиЪо1в Р. et а1., 1990). Вместе о тем, клиническое значение нарушений ДЛ и их патогенетические механизмы изучены недостаточно. Мало данных об изменениях показателей диффузии на фоне терапии хронического бронхита. Не разработаны пути медикаментозной коррекции нарушений диффузионной способности легких у данной категории больных.

. Изложенное выше определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Установить клиническое значение нарушений ДЛ у больных ХБ и определить пути повышения эффективности терапии заболевания-с учетом выявленных закономерностей.

Задачи исследования: 4 1

1. Определить факторы, влияющие на ДЛ у больных ХБ.

2. Изучить состояние ДЛ при различных вариантах течения хронического бронхита.

3. Оценить эффективность различных видов терапии ХБ по пона-зателяи диффузионной опоообности легких.

Научная новизна. Впервые при изучении газообмена у больных хроническим бронхитом проведено сопоставление параметров диффузионной способности легких для окиои углерода (ДЛС0) с радионуклид-1

ними сцинтиграфическими исследованиями легочной вентиляции ( V ),

• • ♦

капиллярного кровотока (Ч ), вентиляционно-перфуэионных (у/ч ) отношений и диффузии для ^^То -пертехнетата.

Установлено, что при проведении общепринятой терапии хронического бронхита неоиотря на уменьшение активности воопалительного процесса и улучшение функциональных показателей легочной вентиляции могут ухудшатьоя условия газообмена за счет усиления несоответствий между вентиляцией и перфузией, что проявляется снижением ДЛС0, измеренной в рехице устойчивого состояния.

Новым явилось использование антагониста кальция нифедипина для улучшения показателей.диффузионной способности легких в комп-

лексной терапии хронического бронхита.

Практическая значииость работы. Полученные результаты расширяют представления о патогенетических механизмах хронического бронхита. Использование в работе методы позволяют дифференцировать больных с нарушениями газообиенной функции легких по преимущественному поражению альвеоло-капиллярной мембраны или за счет регионарных расстройств вентиляционно-перфузионных ) отношений. Это дает возможность индивидуализировать применяемые терапевтические методы как в стационаре, так и в амбулаторной.практике диспансерного наблюдения.

Разработаны меры, направленные на улучшение диффузионной.способности легких в процессе лечения. Установлено, что добавление в комплексную терапию блокатора кальциевых каналов нифедипина в результате дилатации гипоксически спазиированных капилляров приводит легочный кровоток в соответствие с уровнем альвеолярной вентиляции, выравнивая таким образом вентиляционно-перфузионные расстройства и уменьшая величину функционального дыхательного мертвого пространства (ФДШ1). Это ведет к улучшению гемодинаыического компонента газообмена и способствует нормализации диффузионной способности легких.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых 11МСИ им.Н.А.Семашко (май, 1990), на 1-й Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, октябрь,1990) и на совместной конференции кафедр внутренних болезней 16 3, внутренних болезней № 2, проблемной научно-ио-следовательокой лаборатории пульмонологии 11МСИ им.Н.А.Семашко и оотрудников ГКБ 1й 70 г.Москвы (ноябрь,1991).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Внедрение результатов исследования в практику. Комплексное обследование больных хронический бронхитом с оценкой диффузионной способности легких, а также использование нифедипина для улучшения ДЛ за очет коррекции вентиляциошш-перфузионных нарушений при лечении ХБ внедрены в'практическую работу отделения пульмонологии городской клинической больницы й 70 г.Москвы.

Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней Кг 3 лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко.

Объеи и структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций.библиографический указатель содержит 80 отечественных и 95 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 21 рисунком и двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования. Под наблюдением находились 98 больных хроническим бронхитом, в том числе 48 мух-чин и 50 женщин (средний возраст - 44,2*1,79 лет). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц - 21 мужчина и 9 женщин (средний возраст - 36,1±1,62 лет).

С учетом клинико-функциональных особенностей состояния легочной вентиляции и в соответствии с классификацией ХНЗЛ, рекомендованной ВНИИ пульмонологии ЦЗ СССР (А.И.Кокосов, Н.И.Александров, 1980), были выделены больные с необструктивной (ХНБ) и обструктив-ной (ХОБ) формами заболевания с дальнейшим образованием оледующих подгрупп:

- 6 -

1.1. - ХНБ, стабильная фирна (ХНБСФ);

1.2. - ХНБ, нестабильная фориа (ХПБНС);

2.1. - ХОБ без выроненной эмфиземы легких (ХОББЭ);

2.2. - ХОБ в сочетании с выраленной эмфиземой легких (ХОЬ'ЭЛ).

Проводилась комплексная общепринятая терапия ХБ, включавшая

антибактериальные, бронхолитически.е, неполитические и отхаркивающие средства, ультразвуковые ингаляции с гепарином, гидрокортизоном и фурагииои, а такяе физиотерапию и ЛИС. 30 пациентов (¿9,4/,,) получали дополнительно блокатор кальциевых каналов - кордафен (нифедишш) в дозе 30-60 мг/сут.

Обследование больных проводилось динамически, то есть до и после лечения. Общеклиническое обследование включало опрос больного (жалобы, анамнез) и физикальные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Лабораторные методы состояли из общих анализов крови и мокроты, общего анализа ночи и биохимического исследовании сыворотки кроьи. Определились следующие биохимические показатели: общий белок и протеинограмма, сиаловые-кислоты и гапто-глобин, С-реактивный белок, сероиукоид. Для определения степени активности воспалительного процесса н системе дыхания по вышеуказанный биохимическим показателям использовался метод их интегральной оценки, разработанный ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (Н.Ь.Сыромят-никова и др.,1989).

Бронхоскопия проводилась с помощью бронхофиброскона типа вр-В2 фирмы ЧЯутриа" (Япония). При анализе эндоскопической картины использовалась классификация эндобронхита Г.И.Лукоуского и соавт. (1982), дополненная качественно-количественными критериями оценки выраженности воспалительных изменений бронхов, основанными на принципе соответствия признаков эндобронхита степени его интенсивности (Нечаев В.И.,1980; Шевелев З.И..Андросов В .В. ,1984; Игонина Н.П.,

1985). Рентгенологическое исследование проводилось по общеприняты« методикам и было представлено рентгенографией и рентгеноскопией органов грудной клетки. Функция внешнего дыхания определялась о использованием аппаратов " Bodyscreen-Il" и 11 TranofегБСгееп-II" фирмы " Erich Jaeger" (ФРГ) и включала спирометрию, компьютерный анализ петли "поток-объем", исследование структуры общей емкости легких методой разведения гелия (Шик Л.Л.,Канаев H.H.,1980; Клемент P.i.,I989; Уэст Дж.,1988; Jett J.R. , 1988). Все исследования проводились в утренние часы натощак, до приема больными лекарственных препаратов. Помимо абсолютных измеренных значений практически все параметры выражались в процентном отношении к своим должным величинам, которые автоматически рассчитывались компьютерной системой приборов индивидуально для каждого пациента, исходя из его роста, веса, пола и возраста.

Для изучения легочного газообмена.использовались специальные методы: радионуклидные исследования № определение диффузионной способности легких для окиси углерода (ДЛод). Состояние газообменных процессов зависит, во-первых, от* !'мембранного компонента", то есть от количества функционирующих альвеол и капилляров, определяющих поверхность газообмена, а также толщины й физико-химических свойств легочной мембраны; во-вторых, от "гемодинамической составляющей" диффузии в легких - кровенаполнения легочных капилляров, времени транзита эритроцитов, V/Q -соответствий (Ласкин Г.Ы.,1982; Клемент Р.ф., 1989; Federspiel,W.S.,19891 Gray А.Т.,1991| КоЪауаиМ Н. et al.,1991).

Радионуклидные исследования проводились о целью изучения регионарной вентиляции, регионарного кровотока, вентиляционно-перфузионных отношений в различных зонах легких и процесса диффузии через альвеоло-капиллярную мембрану. Они включали динамическую ингаляционную пульмоносцинтиграфию о 99шТс-пертехнетатом и перфузион-

ную пульмоносцинтиграфию о макроагрегатами альбумина человеческой сыворотки, печенными 99п>тс (Габуния Р.И., 1985; Цалиов Ю.В., 1989). Для накопления и обработки информации использовалась гаииа-каиера " Imalc" фириы " Picker" (США). Обследование проводилось в отделении радиоизотопной диагностики Московского научно-исследовательского рентгено-радиологического института (ШШрри) u3 pwcp (руководитель отделения - проф. Г.Н.Зубовский) при участии научного сотрудника А.И.Горба.

Для интегральной оценки состояния диффузии в легких по данным динамической ингаляционной пульмоносцинтиграфии наии выводится формула определения показателя ДЛ^0, отракаюцего суыцарное «о всей легочным зонам убывание активности радиофармпрепарата за 15 пин, выраженное в процентном отношении к его должной величине:

ДЛтс = 2 • тг

где: г - жизненная емкость легких (ХЕЛ) и v* - долмная К£Л (определяются предварительно в спирометрическом исследовании); vi -часть суммарной активности ингалированного радионуклида в зоне i , выраженная в долях единицы; di - процент убывания величины vi • через 15 мин от начала исследования.

Для интегральной оценки нарушений "геиодинаиического" компонента газообмена по результатам сцинтигрлфических исследований нами был предложен показатель дТ/Q , отражающий суммарную недостаточность кровотока относительно данной вентиляции по всей легочным зонам:

A V/Q з 2Cvi-<jl).100^ (ПРИ VI > <ji), где: vi - доля зоны i в суммарном распределении вентиляции; qi - • доля зоны i в суммарном распределении кровотока.

Исследование диффузионной опосоо'ности легких для окиси угли-рода методами задержки дыхания (ДЛзд) и .устойчивого состояния

Шуе) (iliiiit Л.Л.,Канаев H.H.,I960; Клемеаг P.1989; Feterraanr. Vf., Barth J., I9ßö) проводилось с использованием аппарата " l'ranbfer-ecreetj-II" фирмы " Erioli Jaeger" (ФРГ).

Полученные результаты обрабатывались о использованием пакета статистических программ " statgraphicB" , разработанного фирмой GTGG lue. (СНА). При UTOI.I соблюдались рекомендации дяп медицинских и биологических исследований (Поляков 1KB.,Соколова 11.С.,1975; Урбах В.Ю. ,1975).

.Результаты исследований и их обсуждение. Наиболее частыми и резистентными к лечению клиническими енши'оиами у больных ХНБ были кашель^ выделение мокроты и '.¡¡есткое дыхание при аускультации. При нестабильно» течении заболевании чаще выслушивались побочные дыхательные шуыы и в ряде случаев при форсированном дыхании отмечались сухие свистящие хрипы н удлинение фазы выдоха, что является признаком скрытой дисталышй обструкции. В группе ХОБ у всех без исключения больных ииели место три клинических признака: одышка, кашель и жесткое дыхание при аускультации. После лечения выраженность этих явлений уменьшилась, однако они не прошли полностью, соответственно у 84,в/о,. 58,7/i и 82,6/о пациентов, что свидетельствует о необратимой характере изиенений трахеобропхиального дерева. Основный клиническим отличительным признаком больных со значительной эмфиземой легких являлась выраженная одышка при малейшей физической нагрузке. При сравнительном анализе клинической картины у больных ХНБ и ХОБ обращает на себя внимание более тяжелое течение заболевания при наличии бронхообструктивного синдрома. Тяжесть состояния была обусловлена дыхательно!! недостаточностью и развитием хронического легочного сердца. Поэтому закономерно, что'одышка различной степени выраженности отпечена лишь у 56,9$ больных ХНБ и в i00/'i случаев-ХОБ; хрипы в легких выслушивались у 51,9$ больных

ХНБ и у 93,5% человек о ХОБ. Для удобства статистической обработки материала рассчитывался "клинический индекс" (КИП) с учетом всех субъективных и объективных симптомов ХБ.

Клинические данные при обследовании пациентов дополнялись результатами инструментальных и лабораторных методов. Среди последних наиболее важный является биохимичеокое исследование сыворотки крови с определением интегрального показателя активности воспаления .в бронхолегочной системе, который был назван нами ''биохимический индексом" воспаления (БхИВ). Результаты определения КИН и БхИВ, а также их динамики на фоне терапии представлены в таблице I.'

• Таблица.I

"Клинический индекс", "биохимический индекс" и их динамика у больных хроническим бронхитом

Группы Клинический индекс Биохимический индекс

больных исходно динамика исходно динамика

1.1. ХНБСФ 1,П±0,12 -«,5813,39 1,1310,12 -33,63±3,59

1.2. ХНБНС 1,27±Р,09 -37,1512,68 1,21±0,14 -35,3316,68

2.1. ХОББЭ 1,69±0,12 -24,3312,04 1,4010,10 -29.56i7.09

2.2. ХОБЭЛ 1,7210,11 -25,6812,12 1,5610,07 -12,7013,54

<0,01

<0,001

<0,05

<0,01

Как видно из таблицы, нногофакгорный дисперсионный анализ выявил достоверные различия как между исходными показателями КИН и БхИВ, так и мевду их динамикой. С помощью корреляционного анализа была установлена значимая связь между КИН и БхИВ ( г = 0,42; р < 0,05). Это свидетельствует о том, что выраженность воспалительного процесса влияет на клиническую картину заболевания.

- II -

При проведении БДО признаки эндобронхита (гиперемия и отек слизистой оболочки) отмечены в 80,1 случаев ХНБ и у 92,9$ больных ХОБ. Интегральный "бронхоскопический индекс" воспаления (БрИВ), рассчитанный с учетом выраженности эндобронхита, а также количества, характера и конснстенции секрета, составил в среднем у больных ХНБ - 1,09*0,11, а в группе ХОБ - 1,34*0,15 (р > 0,05). Суб-атрофип слизистой имела место у 20% больных ХНБ и у 57,1% пациентов с ХОБ. ТрахеобронхиашЯ'ап дискинезил - соответственно в 40$ и 50£ случаев. Корреляционный анализ выявил достоверную зависимость между активностью воспаления по бронхоскопическим и биохимическим двнным-( г = 0,56; р с 0,05).

Рентгенологические признаки эмфиземы легких оценивались в баллах от "О" (полное отсутствие) до "3" (максимальные проявлениях

Комплексная оценка функции внешнего дыхзния позволила установить у каждого больного ХБ выраженность нарушений вентиляции, тип дыхательной недостаточности (обструктивный, рестриктивный, смешанный), преимущественный уровень обструкции (проксимальный, дисталь-ный, генерализованные изменения), косвенно судить о выракеннооти эмфиземы легких и пневмосклероза. '

При функциональном обследовании пациентов, страдающих ХНБ, выявлены следующие закономерности. В подгруппе ХКБСФ нарушения •вентиляции отсутствуют. У больных ХНБНС имеют место признаки обратимой изолированной дистальноП обструкции (Шик Л.Л.,Канаев H.H., 1980; Muhaz F.,1988):

а) статистически значимое снижение максимальных объемных скоростей выдоха при всех легочных объемах (ЦОС 75, МОС 50, ЮС 25), наиболее выраженное на уровне последней четверти Ф1ЕЛ, с нормализацией всех показателей на фоне лечения;

б) параметр 0<JBj находится в пределах "нормы" (Шик Л.Л., Ка-

наев Н.Н.,1980), однако на фоне терапии наблюдается статистически достоверная положительная дипаника этого показателя;

в) статистически не значимая тенденция к увеличению 00Л и его доли в структуре ОЕЛ.

В отличие от пациентов, страдающих ХНБ, у всех больных ХОБ била снижена величина ОФВр Максимальные скорости потоков форсированного выдоха били нарушены примерно в равной степени при всех легочных объемах, что указывает на генерализованным характер обструкции. Обнаружено, что у больных ХОБ с вырааенной эмфиземой обсг-руктивние изменения выражены сильнее. Это объясняется как более тяжелим течениеи заболевания, так и особенностями патогенеза брон-. хообструктивного синдрома. Так, при развитии эмфиземы у больных ХБ обструктивные нарушения обусловливаются не только отечно-воспалительными изменениями бронхиального дерева, но также и повреждением опорных структур мелких бронхов при утрате легкими эластических свойств, что ведет к преждевременному спадешт дистальных бронхов на выдохе (Палеев Н.Р. и соавт.,1985; Палеев Н.Р.,Ильченко В.А., 1990; Burrows в. et al., 1985). Под влиянием терапии лучшая динамика была достигнута у больных ХОБ без выраженной эмфиземы по сравнению с пациентами ХОБЭЛ. Однако в обеих подгруппах параметры бронхиальной' проходимости не поднимаются до уровня нормальных значений, что свидетельствует о необратимости обструкгивных нарушений у больных ХОБ.

Был проведен статистический анализ связи нарушений бронхиальной проходимости с активностью воспалительного процесса по данный биохимических показателей сыворотки крови. Обнаружены значимые корреляции БхИВ с Oi>Bj ( г = 0,35; р с 0,05), условными показателями проксимальной обструкции - ПОБ ( г = 0,38; р < 0,05) и дис-тальной обструкции - ДОБ ( г = 0,32; р < 0,05). Это является под-

тверждеиием зависимости обструктивных нарушений от выраженности воспалительных изменений трахеобронхиалыюго дерева.

Значительные изменения у больных ХОБ претерпевает величина и структура общей емкости легких. Главными причинами снижения ЯЕЛ и увеличения ООЛ являются пневмосклероэ и эмфизема легких, приводящие соответственно к уменьшению растяжимости и эластической тяги легочлой ткани.

Обструкция дыхательных*путей неоднородна, поскольку воспалительна отек слизистой оболочки бронхиального дерева, скопление патологического содержимого ш.просвете бронхов не могут быть выражена одинаково на всех участках респираторного тракта. Снижение эластаедости легочной ткани такае характеризуется "ыозаичностыо". Уиазашле причины ведут к неравномерности альвеолярной вентиляции даже мри отсутствии заметных нарушений бронхиальной проходимости. Одваяа закономерно, что в большей степени регионарные расстройства вентиляции проявляются у пациентов, страдающих ХОБ (Шик Л.Л., Канаев Н.Н.,19е0; Зильбер А.П.,1939; Formlchl B.et а1.Д989; Hodrlgue&THoisinR.,WagnerP.J990). Снижение парциального давления , кислорода в альвеолярном воздухе вызывает спазм прекапилляров (рефлекс Эйлера-Лилиестранда), что служит защитной реакцией, предохраняющей органигм от гипоксемии, но вместе с тем является одной из важнейших причин нарушения регионарного распределения кровотока и ведет к повышению давления в системе легочной артерии (Пале-ев Н.Р. и соавт.,1985; Зильбер А.П., 1989; Barer G.R.,19891 v/elt-remblua Е. et al.,1989).

Диффузионная способность легких для окиси углерода (ДЛед) изучалась в режимах задержки дыхания (ДЛзд) и устойчивого состояния (ДЛуо). В современной литературе нет однозначного мнения об интерпретации их результатов. В одних работах не сообщается о воз.-

- w -

мояности каких-либо различий между этиш? методэни (Уэст Дж.,1988; Beck к.с. et ai., 1989). Другие авторы, наоборот, подчеркивают, что различные условия газообмена обусловливают неодинаковые результаты как у здоровых лиц, так и при патологии (Ласкин Г.М., 1982; Клемент Р.Ф.,1989). Для настоящей работы этот вопрос имеет принципиальное значение, поскольку на анализе закономерностей отклонений показателей диффузии базируется оценка характера газоос*-менных нарушений и возможностей их медикаментозной коррекции у больных различными формами хронического бронхита. Поэтому было . проведено сопоставление параметров ДЛ для СО с результатами радио-нуклидных сцинтиграфических исследований о радиофармпрепаратами технеция общей и регионарной вентиляции, перфузии и диффузии.

Даже выраженные нарушения распределения вентиляции и кровотока могут находиться в отрогом соответствии медду собой, то есть быть конкордатными. В такой ситуации v/q -баланс серьезно ие страдает, что свидетельствует о компенсированном характере нарушений гаэообменной функции легких. В других случаях, когда распределительные сдвиги вентиляции и перфузии являются дискордантныии, результатом могут быть значительные v/q ^-несоответствия, обусловливающие серьезные расотройства легочного газообмена. При проведении статистического анализа была выявлена силькая связь мезду зна-чекием ДЛ в устойчивом состоянии и показателем AV/Q (характеризующим суммарную относительную недостаточность перфузии по сравнению с уровнем вентиляции) ( г = -0,78; р < 0,05). В отношении ДЛзд полученная зависимость была статистически незначима ( г = -0,32; р > 0,05).

Таким образом, показатель ДЛус зависит от "геиодинаыического компонента" легочного газообмена. Причем существующая связь проявляется не прямо, через показатели регионарного распределения ле-

- 15 - '

точного кровотока, а опосредованно, через соотношение кровотока с вентиляцией.

Регионарная диффузия технеция в легких интегрально зависит как от распределения капиллярного кровотока по легочный зонаи, так и от "пропускной способности" альвеолярной иеибраны, к нарушению которой у больных ХБ приводят дистрофические (эифизеиа) и склеротические (диффузный пневиосклероа) процессы. Сравнительный анализ данных состояния диффузионных лроцеосов и регионарного распределения кровотока свидетельствует, что в ряде случаев ииеег иесто конкордентный характер изменений. Следовательно, можно обсуждать причинную связь между нарушениями гемодинамики и диффузии в соответствующих легочных участках. У других пациентов такой сваби не выявляется, либо изменения носят разнонаправленный характер. Это предполагаем ведущую роль патологии азрогематического барьера в генезе диффузионных нарушений. Однако у большинства пациентов наблюдается сложное сочетание различных механизмов снижения диффузионной способности легких. Корреляционный анализ выявил тесные о-вязи между ДЛТс (интегральным показателем состояния легочной диффузии по данным ингаляционного сцинтиграфического исследования) и обоими параметрами ДЛод: ДЛус ( г = 0,75; р < 0,05) и ДЛзд (г = 0,70; р <с 0,05). Поскольку выше было показано, что нарушения "ге-иодипанического компонента" газообмена влияют только на показатель ДЛус, то выявленные взаимосвязи подтверждают зависимость обеих величин ДЛзд от состояния альвеоло-капиллярной мембраны.

Таким образом, в результате сопоставления показателей легочной вентиляции, перфузии, У/4 -отношений и диффузии по данным радионуклидах сцинтиграфических исследований с параметрами диффузионной способности легких для окиси углерода можно заключить, что значение ДЛзд связано только с "мембранным компонентом" газообме-

на; а величина ДЛзд поииио этого подвержена общественному влиянию нарушений регионарного распределения кровотока, а именно, его недостаточности относительно уровня- вентиляции о формированием значительного функционального дыхательного мертвого пространства.

Значения показателей диффузионной способности легких имеют характерные особенности в каждой подгруппе пациентов, что подтверждается многофакторнык дисперсионным анализом (табл.2, рис.1).

• Таблица.2

Показатели ДЛод у больных хронический бронхитом

Группы ДЛзд ДЛус

Контроль 103,8^1,78 92,8*2,31

1.1. ХНБСФ Ю4,5±2,89 85,4*3,53

1.2. ХНБНС П2,8±2,66 73,7*2,46

2.1. ХОББЭ 102,2±3,62 . 67,312,85

2.2. ХОБЭЛ 64,3*5,45 56,5*2,60

Р <0,01 <0,01

1.1 1.2 2.1 2.2 1Д_1Л 2.1 2.2

ХНВ ХОВ ХНВ ХОВ

Рио.1. Диффузионная способность легких у больных ХБ

Прогрессирующее, изолированное в первых трех группах, снижение показателя ДЛус указывает'как на ведущую роль "гемодинамичес-кого компонента" в расстройствах диффузии у этих пациентов, так и

г»

на нарастание вентиляционно-перфузионных несоответствий по мере появления и усиления нарушений бронхиальной проходимости. Увеличение ДЛзд в подгруппе ХНБНС раоценивается нами как компенсаторное включение резервных альвеол и капилляров, что приводит к увеличению площади поверхности газообмена. Возвращение параметра ДЛзд к исходному уровню на фоне дальнейшего снижения ДЛус в подгруппе ХОББЭ позволяет предположить истощение компенсаторных механизмов газообменной функции у этих больных. Возможны два механизма снижения ДЛ в связи с обструкцией бронхиального дерева. Во-первых, уменьшается доступность альвеоло-капиллярной мембраны для тести-1 рующего газа. Во-вторых, обструктивные изменения увеличивают неравномерность альвеолярной вентиляции, что является причиной расстройств -отношений. Первый механизм справедлив в отношении обоих показателей ; второй - преимущественно для ДЛуо.

Резкое снижение величины ДЛзд у пациентов с выраженной эмфиземой легких, на фоне дальнейшего уменьшения значений ДЛус, является результатом значительного нарушения "мембранного компонента" газообмена в сочетании с выраженными вентиляционно-перфузионными несоответствиями. Развитие нарушений "пропускной способности" аэ-рогематического барьера по мере прогре<5сирования эмфиземы легких представляется закономерным. Длительное перерастяжение альвеолярных перегородок ведет к нарушению трофики терминальных респираторных отделов. Это вызывает дистрофические изменения с возможным повреждением структуры вплоть до полной деструкции отенок альвеол (Палеев Н.Р.'и соавд1.,1985; Steppline Н.,Гег11па н.,1988). Последнее определяет изменение физико-химических свойств легочной мемб-

рани, а также сокращенна площади поверхности контакта респираторных зон о капиллярный руслом, что в сумме и обусловливает снижение газообмена. Нарушения v/Q -отношений у больных с выраженной эмфиземой связаны как о деструкцией альвеол и капилляров, так и с уменьшением капиллярного кровотока в перерастянутых альвеолярных перегородках (Царькова Л.И.,1990; Bell D. et al.,190а).

Поскольку в литературных источниках имеются данные о способности антагонистов кальция, и в частности нифедипина, устранять гипоксическую легочную вазоконстрикцию и улучшать v/q -отношения (Синопальников А.И..Алексеев В.Г.,1987; Fan Chung к.,Рагпез р.ьг 1988; Hilbert G., 1989; läaruyama X. et al., 1989), то с цельы изучения возможностей коррекции нарушений газообмена 18 болышм ХБ (12 человек с ХНБ и б - с ХОБ) была проведена острая проба с кордафеном (одним из препа'ратов нифедипина) - 20 мг сублингваль-но, с оценкой эффекта через 30 мин (Schauer J. , 1989). Статистический анализ не выявил достоверных различий в эффектах препарата между пациентами, страдающими ХНБ и ХОБ. Установлено, что в условиях острой пробы нифедипин не оказывает существенного влияния на показатели вентиляции. Отсутствуют также значимые сдвиги ДЛзд. В то же время наблюдалась яркая положительная динамика ДЛус. Это явилось свидетельством влияния нифедипина на "гемодинамичес-кий компонент" газообмена и послужило основанием для включения кордафена в комплексное курсовое лечение 29,больных.

При оценке динамики диффузионной способности легких на фоне терапии сопоставлялись результаты пациентов, получавших только общепринятое лечение или с добавлением к нему нифедипина (нфд) (табл.3, рис.2). Однонаправленный характер всех значимых изменений ДЛэд внутри групп ХНБ и ХОБ позволяет сравнивать' динамику ДЛзд и ДЛус непосредственно между группами, без учета деления больных на подгруппы.

Таблица 3

Динамика показателей ДЛС0 у больных ХБ при различных видах терапии

Показатели 'хкз ХОБ

без нфд | доб.нфд без нфд ) доб.нфд

ДЛзд -0,8811,68 -2,2613,49 +6,7715,59 +7,6313,93

ДЛУ с -12,861^,35 +6,9912,93* +5,8614,44 +18,9914,99*

* - отличие от показателя "без нфд" статистически значимо (р < 0,05)

20

15

10

-5 -10

— ДЛзЭ •

-АЛ

УС

-^ХНБ/Л-ЦХОБ

Лечение без нифедипина

Г"" "'1

| | Лечение с использованием нифедипина

Рис.2. Влияние нифедипина на динамику показателей диффузионной способности легких у больных ХБ

Как видно из представленных материалов, нифедипин не оказывает модулирующего влияния на рели чину ДЛ при задержке дыхания. В то к же время в обеих группах имеется значимое различие в отношении данного препарата со стороны диффузии в устойчивом состоянии.

5-

О -

Причем у пациентов с необструктивным течением заболевания динамика ДЛус имеет диаметрально противополокное направление в зависимости от характера терапии. Так, у больных ХНБ, не принимавших кальциевый антагонист, отмечено дальнейшее снияенае этого показателя, что свидетельствует (в отсутствие знати мой динамики ДЛзд) об ус1. лении вентиляционно-перфузионных расстройств. У пациентов, пс у-чавших нифедипин, напротив, наблюдалось заметное повышение ДЛус, что предполагает более полное соответствие регионарного капиллярного легочного кровотока уровню альвеолярной вентиляции. Среди больных ХОБ, принимавших блокатор кальциевых каналов, так-че отмечено значительное повышение ДЛ в устойчивом состоянии, тогда как у пациентов, лечившихся без нифедипина, наблюдался сравнительно неболыяой прирост этого признака.

Исходя из описанных результатов, моашо предположить, что при проведении общепринятой терапии ХБ, результатом применения антибактериальных, бронхолитических и отхаркивающих средств является улучшение проходимости респираторного тракта вследствие уменьшения отека слизистой оболочки, улучшения дренажной функции бронхов.

1

Так улучшается альвеолярная вентиляция. Однако соответствующие изменения сосудистого руола (дилатация гипоксически спазиироваи-ных артериол) запаздывают относительно динамики вентиляции, в результате происходит увеличение функционального дыхательного мертвого пространства и, таким образом, ухудшаются условия газообмена.

С другой отороны, при назначении нифедипина, по-видимому, происходит улучшение кровоснабжения отдельных легочных зон за о 1ет дилагации артериол. Это приводит регионарную перфузию в соответствие о возросшим в результате общепринятой терапии' объемом альвеолярной вентиляции, что ведет к выравниванию У/Ч -отношений с уменьшением величины функционального мертвого пространства.

Таким образом, использование нифедипина в комплексном курсо-

вом лечении ХБ целесообразно в связи со способностью донного препарата улучшать диффузную способность легких посредством нормализации "гемодинамичеокого компонента" газообмена.

Корреляционный анализ между динамикой показателей ДЛ^ в условиях острой пробы и при курсовом лечении выявил значимую связь в отношении параиетров ДЛус ( г = 0,54; р £ 0,05). Тогда как зависимость для ДЛзд оказалась недостоверной ( г = 0,20; р > 0,05). Это закономерно, поскольку точкой приложения антагониста кальция является "гемодинамический компонент" газообмена. Таким образом, установлено, что острая проба с нифедипином позволяет прогнозировать целесообразность использования данного препарата для улучшения процессов диффузии в легких в комплексном курсовом лечении больных хроническим бронхитом.

В-Ы В О Д Ы

1. Диффузионная способность легких нарушается при любом варианте течения хронического бронхита.

2. При сопоставлении параметров ДЛод с данными радионуклид-ных сцинтиграфических исследований установлено, что величина ДЛзд связана с состоянием альвеоло-капиллярного барьера ("мембранный компонент" диффузии), а значение ДЛуо зависит такае от соответствия легочного капиллярного кровотока уровню альвеолярной вентиляции ("гемодинамический компонент" диффузии).

3. "Гемодинамический компонент" диффузии играет ведущую роль в нарушении газообмена у больных ХБ, не осложненным эмфиземой легши; причем состояние ДЛ ухудшается по мере развития бронхообсг-руктивного синдрома. В основе этих изменений лежат негомогенность механических свойств системы внешнего дыхания и рефлекторно-гипо-ксичоский спазм легочных артериол.

- 22 -

Нарушения "мембранного компонента" диффузии приобретают решающее значение по мере прогрессировать эмфиземы легких, что является следствием дистрофических изменений и деструкции респираторных отделов.

5. При проведении общепринятой терапии у пациентов, страдающих ХОБ, не происходит значимого улучшения диффузионных параметров, а у больных ХНБ даже наблюдэютоя отрицательные сдвиги ДЛус. Это объясняется усилением регионарных несоответствий вентиляции и кровотока и связано о тем, что возрастание объема альвеолярной вентиляции не сопровождается своевременными изменениями капиллярного сосудистого русла, что ведет к увеличению функционального дыхательного мертвого пространства.

■ 6. Блокатор кальциевых каналов нифедишш оиособви выравнивать вснтиляционно-перфузионные отношения и может применяться в комплексной терапии больных ХБ о целью улучшения "гемодинамического компонента" диффузии в легких.

• 7. Острая проба о нифедипином позволяет прогнозировать эффективность использования данного препарата в курсовом лечении больных хроническим бронхитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушений газообмена и определения их ведущего механизма ("мембранные" или "гемодинамичеокие" нарушения) в комплексное обследование больных ХБ необходимо включать определение диффузионной способности легких в двух режимах: при задержке дыхания (ДЛзд) и в устойчивом состоянии (ДЛус).

2. С целью улучшения "гемодинамичеокого компонента" ДЛ и нормализации вентиляционно-перфузионных отношений при проведении общепринятой терапии ХБ рекомендуется использовать в комплексе

медикаментозных средств блока.-Ьр кальциевых каналов нифедипин (кордафен).

3. С целью прогнозирования эффективности применения нифедипи-аа в курсовой лечении ХБ рекомендуется проведение оотрой лекарственной пробы. При этой оцениваются исходные значения ДЛд0 и через 30 иинут после сублингвального приема 20 мг этого препарата.

• СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение аитагонистов кальция в терапии дыхательной недостаточности у пульмонологических больных// Неотложные состояния: Тез.докл. науч.-практ.конф. - Ковров,1989. - С.28-29. (Соавт.: А.М.Попкова, С.Н.Медведев, Н.П.Игонина, И.В.Минаев, Г.В.Волгина, Н.В.Дьячкова, Л.Е.Будннская, Л.А.Панченкова).

2. К вопросу о диффузионной способности легких у больных хроническим обструктивным бронхитом// Сборник резюме 1-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Киев,1990. - C.98I.

. (Соавт.: А.М.Попкова, Т.Б.Кузьмина).

3. Количественная рентгенологическая оценка регионарной вентиляции легких у больных хроническим бронхитом// Сборник резюме 1-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Киев, 1990. - С.472. (Соавт.: Ю.И.Воробьев, Р.В.Ставицкий, Т.Б.Кузьмина).