Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Определение целесообразности профилактических лимфаденэктомий у больных меланомами кожи с повышенным риском регионарного метастазирования

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ им. проф. Ей Петрова

На правах рукописи

КУРАВЛЕВ Кирилл Вавериаиович

УДК: 616. 5-003. 91-033.2-03-039.71

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРОШАКТИЧЕСКИХ Л1ШЩЕВЗКТШЙ0 У БОЛЬНЫХ ШШШШ КО® С ПОВЫШЕНИЙ! РИСКОМ РЕГИОНАРНОГО ••.Ш'АСТАЗЙРОВШЯ

Спещгазаность - 14. Ш. 14 - онкология

.••••• двгапкмт

дкссертацш на сопсишние ученой степени кгядидата шдацкнеких наук

Сгкк? ЕэгэрОург

Диссертация выполнена в торакальном отделении ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института онкологии им. проф. ЕЕ Петрова Минздрава России.

Научные руководители: доктор медицинских наук А. С. Барчук доктор медицинских наук К. М. Пэжарисский

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, профессор Р. И. Вагнер

Официальные оппонент доктор медичдаских наук, профессор 0.Е Волков доктор медицинских наук, профессор А.Е Матыцин

Ведущее учреждение: Государственный институт дальнейшего усовершенствования врачей. "

Защита диссертации состоится 22 декабря 1992 года в 14.00 на заседании специализированного совета'по задуете кандидатских диссертаций ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им. проф. Е Е Петрова Минздрава России К 074.38.01 (189646, Санкт Фтербург, Пасочный-2, уд. Ленинградская д. • 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ордена Трудового Красного Знаиеии НИИ онкологии им. профи Е Е Петрова Минздрава России-,

Автореферат разослан ноября 1992 года.

Ученый секретарь. специализированного совета доктор медицинских наук.

Е.Е Демин

' 'НДЛ

. Актуальность темы:

за последние десятилетия практически во всех регионах мира отмечается быстрый рост заболеваемости и смертности от меланомы кожи (Блинов Н.Е 1987, Кустов Ей. с соавт. 1987, Мерабишви-ли RM. с соавт. 1987, Раху М. А. 1987, Напалков Н. Д с соэет. 1988, Cochran A. J. 1976, Simón М. et al. 1982, KfcGregor S. Е. et al. 1983, Osterling et al. 1983, Maggíni M. et al. 1984, Evans J. F. et al. 1986, Galagher P.P. 1986, Gordon L. G. et al. 1986, Junp H. -D. 1986, Rodrigues M. R. et al. 1986, Bonerandi j. J. et al. 1987. Hove L.M. et al. 1987, 1-1 Hg L. 1987, jung H.-D. 1987. Philip R. et al. 1988, Seebacher C. 198S).

S. S. Devesa et al. (1987), рассматривая динамику заболгвае-моети злокачественными опухолями в США с- 1947 по 1984 год, отмечают, что наибольший прирост заболеваемости и смертности произошел по А фэрмам: раку легкого, меланоме, мнокестьенксй миеломе и неходжкинским лимфомам. В целом, приоритет в темпь роста по данным этих авторов принадлежит раку легкого, однако, заболеваемость меланомами у мужчин росла даие быстрее, чем заболеваемость раком легкого. L. Illig (1987) указывает, что в США с 1930 года произошел рост заболеваемости меланомой на 900%. Е большинстве работ говорится о росте заболеваемости этой опухолью за последние 10 лет примерно в два раза (Mack i е R. М. 1983, Seebach Н. В. 1985, Jung Н. D. 1986). В настоящее время на- . иболывая заболеваемость меланомой кожи отмечается в Австралии, где она занимает 4 место в структуре онкозаболеваний (29,9ШЗО у мужчин и 31,1X000 уязнщин), а наименьшая в Японии 0.1Ш30).. В Австралии меланома является первой по частоте среди всех причин смерти от рака у женщин (Bonett A. et al. 1982).

Вэсмотря на большое внимание, уделяемое онкологами всего мира проблеме лечения меланомы, достигнуть существенного прогресса в этой области не удалось. Пятилетняя выживаемость по данным различных авторов колеблется от 28,31 до 70, (Ра-ху И А. 1987, McGregor S. E. et al. 1983, Вегпепзо М/С. SP3?, Seebacher С. 1988), что, учитывая вивуальный характер опухоли, не мояет быть признано удовлетворительным. В настоящее вренсг. ведутся активные поиски новых и совершенствование существующих методов лечения меланом: разрабатываются новые химиопрэпараты, изучаются различные »,1этодн:е; ютмбинироЕ&нного я лучевого лечения, но, несмотря аа определэнныэ успехи хкшюа лучевой терапии, "Еедуг;*л1 остается лтрурп-та?сксэ отч^пкэ ¿таланом itosi!.

Практически все авторы отмечают резкое ухудшение прогноаа заболевания при появлении метастазов.опухоли в регионарных лим-доуэлах (Баженова А. П. с соавт. 1975, Raven R. 1353, Royster Н. P. et al. 1957, Conl&y J. et al. 1963, Goldsmith H. et al. 1970, Abu.Dalц J. et al. 1971, Illig L et al. 1988, . Lee Y. -Т. M. 1988). Это, а также тот факт, что далоэ использование таких современных методов диагностики, как компьютерная томография, эхография, ЯМР, различные варианты изотопных исследований не позволят достаточно достоверно оценить состояние регионарных лимфоузлов при минимальной степени их поражения опухолевым процессом (Авдей Л. JL 1983, Веснин А. Г. с соавт. 1987, Быков С. А. с соавт. 1987,. Abdi Е.А. et al. 1388, Loh-nert J.D.. et al. 1988, Padval A. J. et al. 1983, Winter H. et al. 1988) до сих пор являются основными . аргументами сторонников профилактической лимфаденэктомии. Однако, большое число исследований и. в первую очередь, кооперированное исследование, произведенное меланомной группой ВОЗ под руководством U. Veronesy о участием институтов и исследовательских центров разных стран мира (в котором принимал участие_ и институт онкологии им. проф. Н. Е Петрова) со всей убедительностью показали неэффективность удаления клинически непораженных лимфоузлов всем больным независима от вероятности возникновения регионарных метастазов (Veronesy U. et. al. 1982). На значительном клиническом материале С553 наблюдения) • не было выявлено улучшения " выживаемости в группе больных первичными меланомами -кожи конечностей, подвергнутых профилактической лимфаденэктомии, по сравнению с теми, кому операция на лимфоузлах выполнялась лишь при наличии клинических признаков их поражения. Примерно в то же время стали появляться и другие работы, авторы которых высказывались против выполнения профилактических регионарных лимфаденэктомий всем больным без исключения (Davis N. С. et al. 1971, Bio is M.S. et al. 1983, Иконописов P. et al'. 1984, Sim F.H. et al. 1986, Braun-Falco 0. 1387). В настоящее время большинство онкологов согласны с тем, что удаление клинически не пораженных метастазами лимфатических узлов без учета индивидуальных особенностей течений злокачественного процесса у конкретного больного не улу»паа$т отдаленных результатов лечения. По мнению многих, исс-лодовадедай ГВег-baux D.H. et al. 1983, Illig L. 1983, Adams С. M. et al. .ЗУД, "Siiberman A. У. 1987, Balch C.M. 1988) при реше-

НИИ вопроса о целесообразности данной операции необходимо учитывать наличие клинико-анатомических факторов, оказывающих влияние на течение опухолевого процесса. К ним относятся: пол Сольного, локализация первичного очага, уровень инвазии опухоли в дерму no Clark, толщина ее по Breslow, изъязвление эпидермиса над опухолью и некоторые другие. В то же время единых показании к выполнению профилактических вмешательств до сих пор не выработано. Вопрос о преимуществе профилактических вмешательств перед лечебными, а также об определении того контингента больных, которые нуждались бы в удалении клинически непораженных регионарных лимфоузлов остается открытым.

Немало хирургов высказывается против выполнения данной операции, лаже больным с высокой вероятностью появления метас-тавов в регионарном коллекторе. Основными их аргументами являются: значительное увеличение объема операции, возрастание риска интра - и послеоперационных осложнений-и, как следствие, высокая вероятность инвалидизации больного, длительный реабилитационный период, наличие наряду с лимфогенным и гематогенного пути метастазирования меланом, а также несколько возданных нал» равлений лимфооттока при расположении опухоли на тулови® или голове и шее, плохой косметический эффект после профилактических вмешательств (особенно -при шейных гимфаденэктомиях), отсутствие четких данных о лучшей выживаемости больных после про- ' ' фшактических операций. ^

ЯЬ нашему мнению, отсутствие конкретных критериев отбора больных для профилактического удаления лимфоузлов является наиболее серьезным препятствием-на пути решения вопроса о целесообразности профилактических регионарных лимфаденэктомш!

Цель исследования:

определение эффективности профилактических '.диифздеяэктомкй у больных мэланомгмя котз; 1 стадии по Sylven г повызенным pi'.r-■'ком регионарного метаствзированив.

Задачи ксследовакяп,-

1. Изучение частоты возникновения регионарных метагтаеов у •больных с повкиешш?« риском развития,

2. Изучение . яа-основания ретрэспекмшого .«зтериздя 'вакя-' -яия лр«>фяи1Вкгг1гс!та/^я4^кэкго!-®й- «а^тдааеаяк? • -.р?- . зультаты течения . йаэдаа когл.

3. Опредежешгэ лазает?-

нэктомий у больных с повышенным риском регионарного ме-тастаэирования.

4. Определение показаний к выполнению профилактических регионарных лимфаденэктомий.

Научная новизна работы:

в данном исследовании определены показания к профилактическим регионарным лимфаденэктомиям при различных локализациях меланом. На большом ретроспективном материале доказана целесообразность профилактического удаления лимфоузлов у больных с пигментными опухолями кожи конечностей при наличии повышенного риска регионарного метастазирования и обоснована нецелесообразность профилактического вмешательства на- регионарном лимфатическом . аппарате при локализации опухоли на коже туловища или головы и шеи. Рассмотрено влияние профилактических операций на прогноз и течение заболевания в зависимости от локализации опухоли. Подобное исследование проведено впервые в СНГ,.

Практическая ценность работы:

в исследовании на большом клиническом материале обоснована целесообразность . профилактического удаления регионарных лимфоузлов при меланомах кожи конечностей. • Выполнение таких операций позволило добиться значительного улучшения результатов лечения больных с опухолями данной локализации. В то лоз время разработанные показания к профилактическим лимфаденэктомиям позволяют избежать-необоснованна операций в тех случаях, когда данное вмешательство не улучшает результатов лечения! Доказана неэффективность профилактических операций при меланомах кожи туловища и головы и шеи даже у больных с повышенным риском регионарного метастазйрованйя.

Апробация диссертационного материала:

в настоящее время результаты данного исследования используются во 2 хирургическом отделении института онкологии им. проф. Е Е Петрова при определении тактики лечения больных ме-ланомами кожи. Данные исследования изложены на всесоюзном, симпозиуме по меланомам кожи в г.Саратове (1990г.). Материалы работы доложены и одобрены на совместной научной конференции 2 хирургйчекого отделения, отделения обдей онкологии, 4 хирургического отделения, лаборатории патоморфологии.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура диссертации: диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит иа 6 глав, введения и выводов. Для более наглядного изложения материала текст иллюстрирован 24 рисунками, 28 таблицами и 6 наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Факторы риска регионарного метастазирования. На основании многофакторного анализа историй болезни, данных гистологического исследования и отдаленных результатов лечения на 2 хирургическом отделении НИИ онкологии им. проф. Е Н Петрова были выявлены • клинико-морфологические факторы, оказывающие наибольшее влияние на частоту возникновения регионарных метастазов. Основываясь, на полученных данных, определены контингента больных, у которых при сочетании нескольких факторов вероятность появления регионарных метастазов превысит 50% (Вагнер P. К. , Аннсимов В. Ь 1986, 1987; Вагнер Р. К. , Анисимов'ЕЕ. , йуравлев К. R 13S3). Учитывая разнообразное течение заболевания при опухолях различной локализации, анализ проводился отдельно для опухолей нижних конечностей, верхних конечностей, туловища, головы и сен.

Для больных первичными иеланомэ-мп кош нижних .конечностей выявлены следующие факторы риска: возраст больного 40-59 лет; мужской пол больного; толщяяа . первичной опухоли более 3,0 мм по Breslow; глубина инвазии* опухоли в дерму 4-5 по Clark-, локализация опухоли на юга стопа

При сочетании у пациента любых трех и более факторов риска вероятность метастааирования превысила 52,72.

При локализации меланом коки на верхних конечностях н-и* большее влияние на появление регионарных метастазов оч.чяывг.т-следующие факторы: толщина опухоли более 4,0 мм: 5 уровни»- инвазии по Clark; изъязвление эпидермиса над опухсльь.

При наличии у больного всех трах-факторов риска рероят-ность г,втастЕзировшпя составила 65,7Й.

Дш больных с пнгкентннмн новообразованиями, располагшзпз!-шса па. гакэ • тул>иа%' готад фактортш твязяот. кудагоа пол; тошаша озуздахя Содво .г,<й»л по Breslotn глубина инвазии 3 по Clerk; •'.етъзгвгеипе' кад опуходьо; тмтккойею» опу-

- 8 -

холи de novo (анамнестически).

При наличии у больного трех и более факторов риска вероятность возникновения метастазов в регионарных лимфоузлах -58,2%.

При локализации опухоли на коже головы и шеи наибольшее влияние на развитие регионарных метастазов оказывают следующие факторы: мужской пол;возраст больного 50-69 лет; уровень инва-sии 4-5 по Clark; толщина по Breslow более 3,0 мм; локализация опухоли на коже шеи или височной области.

При наличии у пациента двух и более факторов риска вероятность метастазирования превышает 59, ЗХ.

Материал и методика исследования. Для того, чтобы получить наиболее полную и объективную информацию о целесообразности выполнения профилактических лимфаденэктомий больным меланомамм кожи с повышенным риском регионарного метастазирования, наш были предприняты про- и ретроспективные исследования. Всего анализу были подвергнуты данные о 297 пациентах с меланомами коки. В ретроспективное исследование вошли больные с факторами риска регионарного метастазирования, лечившиеся в институте онкологии с I960 по 1980 годы. В этой группе были изучены закономерности течения опухолевого процесса'у больных, подвергнутых профилактической лимфаденэктомии, и у больных, которым произведено только удаление первичного очага, проспективное исследование производилось с 1988 по 1990 годы. Целью проспективного исследования было показать идентичность основных тенденций течения опухолевого процесса в про- и'ретроспективном материале и тем самым подтвердить объективный характер проведенного исследования. .

Ретроспективная Часть исследования, . В процессе ретроспективного исследования было проанализировано 882 истории болезни больных первичными меланомами кожи, лечившихся в НИИ онкологии им. проф\ Н. Н. Петрова с I960 по 1980 годы. Из всех больных -пигментными новообразованиями было обобрано 189 человек с меланомами кожи различных локализаций 1 стадии (по Sylven) с повышенным риском регионарного метастазирования. Эти больные составили основную часть исследования. Кроме того, обработке были подвергнуты данные о 33 пациентах с меланомами кожи головы и шеи и

о 58 - с мелаяомами кожи верхних конечностей, не имевших повышенного риска возникновения регионарных метастазоЕ.

Из 189 больных с повышенным риском регионарного метастази-рования опухоль локализовалась на коке нижних конечностей у 67 человек, верхних конечностей - у 5, туловища - у 81, головы и шеи - у 36 человек.

Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,5. В то же время, по данным Р. И. Вагнера с соавт. (1987) среди всех больных меланомами кожи соотношение мужчин и женщин составляет 1:3. Несколько большее количество мужчин в нашей группе объясняется тем, что' мужской пол является одним из факторов, повышающих ' риск возникновения регионарных метастазов. Рассматривая состав больных по полу в различных возрастных группах, можно отметить, что преобладание женщин было наиболее выражено в возрасте от 40 до 59 лет. Так, из 117 больных данной возрастной категории было 73 женщины - 62,4%. Почти такое же {соли^ество женщин было в группе до 39 лет (58,5%). У лиц же более старших возрастных групп количество мужчин и женщин практически совпадало (48,4% и 51,6% соответственно).

И среди мужчин, и среди женщин большая часть больных меланомами кожи с повышенным риском регионарного «етастазирования была в возрасте от 40 до 59 лет. Ib возрастным группам больные распределились следующим образом: до 39 лет (мэлодой возраст) -41 человек (21,7%), - .от 40"до 59 лет (зрелый возраст) - 117 человек (61,9%), 60 лет и старш (пожилой возраст) 31 человек (16,4%).. ■■'

Непременными условиями'включения больных в; исследование были: отсутствие отдаленных метастазов и метастазов или подозрения на них в регионарных лимфатических увлах, наличие развернутого гистологического заключения, включая клеточный тип опухоли, ее толщину по Breslovf и уровень инвазии в дерму по Clark, степень пигментации новообразования, выраженность димфоидной инфильтрации, характеристики состояния регионарных лимфоузлов ( при профилактической или лечебной тфзденэктошт), возраст больного не старше 70 лет, адекватное хкрурпдасюз лэчэккэ опухоли и регионарных штаствэов.

S исследование не 'casum пациенты ripn наличии у нет сопутствуй^ штахронкой пек синхронной; элокачественной oftymat, башшэ, йодяквщ© а-ыоваггтнсз Чвключая »asio- п

нотерапию, лучевое лечение). Больные первичными меланомаыи кожи, расположенными по средней линии туловища (между медиальными краями лопаток сзади и парастернальными линиями спереди), а также на границе между паховыми и подмышечными бассейнами лим-фооттока, включались в исследование лишь при установленном радиоизотопным методом токе лимфы от опухоли в один коллектор.

Для получения достоверной информации о влиянии профилактических лимфаденэктомий на результаты лечения больных первичными меланомами кожи из отобранного контингента были сформированы основная и контрольная группы исследования. Больные, которым в процессе лечения была выполнена профилактическая лимфаденэкто-мия составили основную группу (41 человек), те яе, кому было произведено только широкое иссечение опухоли, вошли в контрольную группу (148 человек). Таким образом,- сравнивая различные показатели у больных обеих групп, удалось получить достаточно объективную информацию о влияний профилактических операций на течение заболевания. Такие группы были сформированы и изучались отдельно для четырех основных локализаций опухали, учитывая ргизличное течение меланом кожи при разном их месторасположении (табл. 1). Всего в основную и контрольную группы было включено 67 больных с пигментными новообразованиями кожи нижних конечностей, из них 22 человека вошли в основную группу» 45 в контрольную. Из 81 больного с новообразованиями кожи туловища в основной группе было 16 человек, в контрольной - 65.

В институте онкологии практически не выполнялись профилактические лимфадекэктомии при меланомах кожи головы и шеи.

Из 36 больных, отвечающих всем условиям проводимой работы, лишь одному больному бьша выполнена профилактическая операция, основную же массу - 35 человек - составила контрольная группа.

Это объясняется редкостью данной локализации, отсутствием данных, подтверждающих целесообразность профилактических шейных лимфаденэктомий, отсутствием информации о необходимом объеме прев^нтиьной операции. Кроме того особенности строения лимфатической системы головы и шеи (большое количество групп лимфоузлов и зачастую непредсказуемый характер метастазирования опухо-,ли) еоадакгг йннчительнш трудности при определении границ профилактического вмешательства Зачастую футлярно-фасциальное • иссечение лимфоузлов шеи или операция -Банаха-оказываются нера-

Таблица 1.

Распределение, больных по группам в зависимости от локализации опухоли

Локализация .

Группа •Всего Кййние конечности Туловище Верхние конечности Голова и шея

Основная :41 . 22 : 16 2' . 1

Контрольная 148 45 65 3 35

Проспективная часть 17 б * . . б 1 • 6

Больные без комплекса факторов риска регионарного метастаз яр. 91 58 33

: Всего 297 ■ ■' ." 72 : 86 64 75

• - Л2 -

дикальными, решиться же на операцию Крайля с профилактической целью весьма сложно, учитывая ее тяжесть и травматичность, плохой косметический эффект даже при сохранении лицевого и добавочного нервов. Малым количеством больных в основной группе обусловлено отличие методики исследования при данной локализации опухоли. Для определения целесообразности профилактических ■ шейных лимфаденэктомий нами были изучены особенности прогресси-рования и метастазирования меланом данной локализации у всех больных меланомами кожи независимо от наличия риска развития регионарных метастазов. Результаты были сопоставлены с аналогичными, полученными при изучении опухолей других локализаций, а также с контрольной группой больных меланомами. кожи головы и шеи.

Есего 5 человек с меланомами кожи верхних конечностей из 62, пролеченных в стационаре нашего института за 20 лет, отвечали всем условиям данного исследования. Двоим из них в процесса лечения была выполнена профилактическая регионарная лимфаде-нэктомия (основная группа), трое были подвергнуты лишь широкоиу иссечению опухоли (контрольная группа). Причину этого мы видим в том, что при данной локализации предъявляются наиболее жесткие требования к отбору контингента больных на профилактическую операцию: 5 уровень инвазии, толвдша опухоли более 4,0 мм, изъязвление эпидермиса над опухолью. К тому же данная локализация меланом является наиболее редкой (Realy U. М. et al. 1987), В связи с этим и при меданомах кожи верхних.конечностей для получения дополнительной информации были проанализированы закономерности прогрессирования заболевания у всех больных независимо от вероятности поражения регионарных, лимфоузлов.

Для установления истинного влияния профилактических лимфаденэктомий на результаты лечения и прогноз заболевания - у больных с повышенным риском регионарного метастазирования были сопоставлены основные показатели, характеризующие течение злокачественного процесса (5 и 10-летняя выживаемость, тип дальнейшего прогрессирования процесса, свободный интервал и др.), в контрольной и основной группах. Бее больные прослежены в сроки не менее Б лет с момента операции на первичном очаге. cito ос утцест влилзс ь путем письменных опросов и контрольны^ осмотров ь поликдиннике НИИ онкологии. Сведения о всех, больных были аанодны на перфокарты, для чего был разработан специаль-

i3 -

иый кодификатор.

Для оценки достоверности полученных данных использованы современные методы вариационной статистики. Значимость статистических различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента по стандартным статистическим программам на персональной ЭВМ типа IBM PC AT в операционной среде МЗ DOS v3.3.

Проспективная часть. В проспективное исследование включались больные меланомами кожи 1 стадии (по Sylven), не подвергавшиеся лечению или биопсии опухоли до госпитализации в НИИ онкологии, имеющие факторы риска развития регионарных метастазов. Если,.после изучения факторов риска, вероятность развития у больного регионарных метастазов превышала 502, ему выполнялась профилактическая регионарная «лимфаденэктомия. При локализации опухоли на туловииэ профилактическая операция выполнялась лишь тем больным, у которых лимфоотток от новообразования был направлен в один коллектор. Профилактические операции на' двух и более коллекторах в нашей клинике не выполняются.

На основании собственных наблюдений й анализа данных литературы нами разработаны противопоказания к выполнению профилактических регионарных лимфаденэктомий, которые учитывались при этборе больных на эту операцию. Больным с наличием противопоказаний операция на регионарном коллектор« о превентивной целью не выполнялась, в исследование они.не включались. К таким противопоказаниям относятся: общее ослабленное состояние больного, наличие выраженной сопутствующей патологии, которая делает риск анестезиологического пособия и самого вмешательства неоправданно высоким, заболевания артерий, вён, лимфатических сосудов, а также воспалительные заболевания кожи в зоне,, откуда удаляемый коллектор принимает лимфу - облигерирующий -ендартериит, облите-рирующий атеросклероз сосудов конечностей, варикозная болезнь вен нижних конечностей, недостаточность глубоких вен нижних конечностей, тромбофлебит, посттромбофлебитическая болезнь, тропические язвы, * лимфангиты и лимфадениты, абсцесс, флегмона, гидраденит, рожистое воспаление, эризипелоид. В этих случаях выполнение лимфаденэктомии и следующее за этий нарушение лимфо-\ кровообращения может значительно усугубить течение этих забо-иеваний. У больных с подобной сопутствующей патологией вопрос о необходимости удаления регионарных лимфоузлов может ставиться

лишь при появлении признаков наличия их метастатического поражения.

Всего в проспективную часть исследования включено 17 больных, лечившихся в институте онкологии с 1988 по 1990 год. Иа них у 5 человек меланома была расположена на коже нижних конечностей, у 1 - «а коже верхних конечностей, у 5 - на коже туловища и у 6 - на коже головы.и шеи. Бее больные прослежены от 1 до 3 лёг. В изучаемую группу вошло 8 мужчин и 9 кенщин. Среди ■ мужчин наибольшее количество пациентов было в возрасте от 40 дс 49 лет, тогда как у женщин - в возрасте от 30 до 39 лет, однако статистически достоверной .разницы в количестве больных в различных возрастных группах не выявлено из-за малого количества наблюдений.

Средняя толщина опухоли по Breslow составила 6,05 мм, причем у мужчин она равнялась 6,7 ым, а у-женщин - 5,4 мм. Ери изучении глубины инвазии опухоли в дерму по Clark отмечено преобладание большее с 4 уровнем, однако при анализе глубины инвазии отдельно у мужчин-и женщин, среди гюнщн отмечено преобладание больных с 5 Уровнем (6 человек, тогда как 4 уровень был лишь у 3 пациентов), у мужчин ^ значительно больше бито лиц с 4 уровнем (6 человек, Б уровень бьи у.2 больных). . . : У дюцигнтов проспективной группы были изучены закономерности прогресскрования неопластического процесса после профилакти-ческойоперации я .выживаемость больных. Со этим - показателя)« произведено сравнение про- ■ и ретроспективных групп. Высокая степень совпадения выявленных в обеих труппах тенденций развития заболевания -подтверждает объективность проведенного доследования и позволяет надеяться на:высокую достоверность лолучен-ных результатов.,. . ■■"■

Резухмсзш «сыгадвааииа. Среди всех ¡щученных больных с шлакоьежк.кожи нижних конечностейу 87 человек имелся комплекс Здоров -риска, регионарного кэтастозирования. Из них 22 в процессе лечения бша произведена профилактическая .аимфаденэктомия Сосвовиая' группа), -остальным 45 . димфадеиэкгомия выполнялась •.цишь-при -появлании клинических привнаков .наличия метастазов е •регионараых'лкифоуашос (контрольная группа). , i данной: люкалиэации опухоли- профилактическая .лимфад^-

"НЭКТОШЯ ЗЮВБОЛИЛа добиться с^гдаствешщго улУЧСгЯИЯ рс-оультато-

лечения - в основной группе результаты пятилетней выживаемости оказались существенно выше, чем в контрольной {77,27. против 48,9/5, Ь-2,4), что является главным аргументом в пользу выполнения профилактической лимфаденэктомии больным мелэномой кожи нижних конечностей при наличии факторов риска регионарного ме~ тастазирования.

Большее количество больных без прогрессирования в основной группе (Ь«2,27) также является аргументом в пользу профилактического вмешательства при данной локализации опухолевого процесса. О рациональности этих операций свидетельствует и тот г ¿акт, что после профилактических регионарных лимфадензктомий даже при обнаружении метастазов в лимфоузлах наблюдалось меньшее среднее число пораженных узлов, чем после лечебных операций. Также при выполнении профилактических лимфадензктомий не зафиксировано вовлечения в опухолевый процесс подвздошной группы лимфоузлов, что нередко наблюдалось г контрольной группе.

По нашим данным операцию Дюкена следует считать операцией зыбора при удалении клинически интактных лимфоузлов. В случае обнаружения метастазов в вертикальных или горизонтальных- паховых узлах ее необходимо дополнять ретроперитонеопельвиоскопией, после которой решается вопрос о необходимости' удаления подвздошных лимфоузлов. ■•'..'"■'..•

Моноблочное иссечение опухоли и регионарных лимфатических узлов признано целесообразным лишь при расположении опухоли над зоной лимфатического коллектора, либо в непосредственной близости от него, когда разрез после широкого иссечения опухоли заходит в зону коллектора.

Было отмечено, что транспортные метастазы появляются Несколько реже при отсроченном на 2 недели профилактическом удалении регионарных лимфоузлов. И хотя эта разница яе достоверна, мы придерживаемся мнения большинства хирургов (Уегопез! и. а1. 1982) о целесообразности двухэтапных операций.

К сожалению нам не удалось набрать достаточно репрезентативных групп больных с повышенным риском регионарного метаста-зирования при локализации первичной опухоли на верхних конечностях. Из 5 пациентов, отвечавших всем условиям исследования, двоим произведена профилактическая лимфаденэктомия, остальным только широкое иссечение первичной опухоли. Это обстоятельство не позволило сделать конкретного заключения ©.целесообразности

профилактического удаления лимфоузлов при данной локализации опухоли. Однако, учитывая близкое сходство строения лимфатической системы верхних и нижних конечностей и одинаковую методик разработки показаний к профилактическим операциям, мы ожидаем, что и при данной локализации профилактическое удаление регионарных лимфоузлов может оказать положительное влияние на течение заболевания.

Среди больных меланомами кожи туловища были . отобраны 81 человек, отвечавшие веем требованиям проводимого исследования. Из них 16 вошли в основную, а остальные 45 в контрольную группу. 'При сравнении результатов пяти- и десятилетней выживаемости больных данных групп не отмечено достоверной разницы в выживаемости. Показатели смертности больных в указанных, группах также существенно не отличались. Отмечено, что даже в нашей группе . больных, иэ которой были исключены пациенты с опухолями, расположенными на одинаковом расстоянии от „двух коллекторов, после профилактической операции наблюдалось лимфогенное прогрессиро-вание процесса- При этом метастазы возникали в оставшихся лимфатических коллекторах, расположенных от опухоли на гораздо большем расстоянии, чем удаленный при профилактической операции. . Подобное прогрессирование зафиксировано, у £ "(12,5%) больных основной группы.

При изучении особенностей локализации пигментных образований на туловище, отмечено преобладание ыеланом верхней его половины (83,4%), реже опухоли располагались в нижних отделах туловища (16,6%). , • '

Результаты лечения после одномоментных и отсроченных профилактических операциях существенно не различались, .не улучшалась выживаемость и после шноблочных операций.-

Исходя из того,, что профилактические операции не улучшли результатов выживаемости и не влияли на продолжительность жизни больных и частоту возникновения прогрессирования ; опухолевого процесса при локализации меланом на.коже туловища выполнение профилактической лимфаденэктомии . признано не целесообразных, Даже при наличии у больного комплекса факторов риска развития регионарннх. метастазов.

При сопоставлении вьвшваешсти больных с меладомашя кояш ■¿туловища и ишших конечностей, • отмечается заметно .лучшая пяти': десятилетняя гшигаешсть больных основной группы с: опухолями

■■■ .......туловище оосСная груш

----тдяйище кснтраъная груто

-нлк основная грдто

—►ук кдапролная груш

Рис Дшамка о«рянюш&дамс основной и контрольной груп с нелономами кожи нижних каеккаш и туловища -.

нижних конечностей, чем у больных основной группы с новообразованиями кожи туловища (77,2% против 37,5%, разница достоверна, иг, 58). - .

При сравнении ■ выживаемости у. больных контрольных групп существенных отличий не выявлено ни для пяти-, «и для десятилетней выживаемости. Показатели пятилетней выживаемости были практически идентичны (48,9% при меланомах нижних конечностей и 40,0% при опухолях туловища; 4=0,9) | десятилетняяя выживаемость была несколько лучше у больных контрольной.группы с пигментными новообразованиями кожи нижних конечностей <48,8% против 32,3% при локализации процесса на туловище),. однако эта разница статистически не достоверна.

Значительно отличается динамика смертности больных основных групп с новообразованиями кожи нижних конечностей и туловища (рис. 1).

Для больных меланомой кожи ног после профилактической лим-фнденэктомии характерна большая продолжительность жизни: в первые 5 лет по нашим данным умерло относительно меньшее- число больных, чем в той же группе при локализации опухоли нз тудови-

ще. На рисунке видно, что если кривая смертности в основной группе при поражении конечностей существенно отличается от кривой контрольной' группы С отсутствие смертности в периоды до 1 года и с 3 до Б лет), то при вовлечении кожи туловищ различий в динамике смертности между группами на данных графиках практически нет. Таким образом, можно сказать, что при локалиции ме-ланомы на коже туловища профилактическое удаление регионарных лимфоузлов не оказывает влияния на динамику смертности больных (а следовательно и на среднюю продолжительность жизни после операции), тогда как при меланомах кожи нижних конечностей превентивная операция увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Изучив частоту возникновения различных видов прогрессирования у больных с меланомами кожи туловищ и сопоставив еь- с частотой у пациентов с новообразованиями нижних конечностей, нами было отмечено, что при локализации опухоли на кш® туловища выполнение профилактической лимфаденэктомии у части больных не предотвращает дальнейшего прогрессирования процесса. В .. .-дашей группе у 2 пациентов из 16 (12,5%).после профилактической операции возникли регионарные метастазы в одном из оставшихся коллекторов. В то гее время, при расположении меланомы на коже нижних конечностей, в лослеоперационном периоде ни у одного из больных основной группы, регионарных метастазов не возникло. Очевидно, ' что при наличии разветвленных кодатералъных связей «едду лимфатическими бассейнами и возможности оттока лимфы от опухоли сразу в нескольких направлениях удаление одного, пусть даже ближайшего к опухоли коллектора, не позволяет предотвратить возникновения метастазов в других грушах лимфоузлов.

. При ыеланошх кожи головы и вей нами изучалась группа из 68 человек с меланомами 1 стадии (по 5у^еп). У ЗБ человек из этой группы выявлен комплекс факторов риска регионарного метас-таэирования. При изучении частоты различных видов прогрессировать было отмечено, что характерной особенностью «еланом ко?;а: данной локализации является высокая склонность .к гематогенному метастазкрэваяию, что проявлялось как в группе с повышенным риском вовникновения регионарных/метастазов, так и в групп«, Екдачаисей всех больных с данной локализацией -опухоли. Этик . южно объяснить низкие показатели выживаемости больных с опухо--лямк КОЖИ. головы и Ш!. В '.то Т» .врэш было отмечено, что x

контрольной группе частота регионарного метастазирования была существенно ниже рассчитанной теоретически. Объяснить это можно тем, что склонность расположенных на голове и шее пигментных опухолей к отдаленному метастазирования значительно превосходит склонность к регионарному, у многих больных метастазы в лимфатических узлах возникают после отдаленных и не являются первым прогрессированием опухолевого процесса. Для того, чтобы выявить контингент больных, у которых вероятность возникновения отдаленных метастазов превышала бы 50,0Z, нами был проведен дополнительный анализ с целью выявления клинико-морфологических факторов, оказывающих избирательное влияние на частоту возникновения отдаленных метастазов, или тех, при наличии которых у больных снижалась бы вероятность возникновения регионарных метастазов. Было отмечено, • что вероятность возникновения отдаленных метастазов гораздо выше у больных - с беспигментными или малопигментированными меланомами. Также обращает на себя внимание редкое возникновение регионарных метастазов у больных с меланомами кожи волосистой части головы и при наличии лимфо-идной инфильтрации в опухоли. Поэтому при наличии хотя бы одного из этих трех факторов у больных с повЬппешшм риском регионарного метастазирования вероятность возникновения у них • регионарных метастазов как первого прогрессирования снижается. При отсутствии этих факторов частота порадания регионарных узлов составила 53,3%. Однако, даже при частоте возникновения лимфогенных метастазов, превышающей 50% профилактическую лимфа-денэктомию мы не считаем необходимой. После изучения закономерностей метастазирования меланом кожи головы и шеи установлено, ; что практически при всех локализациях опухоли на голове и шее метастазирование может происходить в самые различные группы лимфоузлов, к для того, чтобы удалить все возможные зоны метас-' тазирования необходимо выполнение профилактической операции Крайля, что вряд ли рационально. Кроме того, учитывая строение лимфатической системы данной зоны, нет гарантий,' что даже радикальная шейная лимфадензктомия воспрепятствует дальнейшему лим-фогенному распространению процесса.

Для того, чтобы получить полные и наиболее объективные данные, наряду с ретроспективным исследованием было предпринято и проспективное, в. которое вошли больные меланомами кожи- V стадии по Sylven, лечившиеся в институте онкологии с 1988 по 1990

- го -

год, с комплексом фш??оро£ риска регионарного метастаз ироваииа, Ьеего ъ Проспективное исследование вошло 17 человек.

При пося&ойёрационном изучении удаленных лимфоу&лоь, неопределяемые клинически метастазы были обнаружены у 5 человек (29,41). Единственный больной, у которого обнаружены метастазы б 2 лимфатических узлах, умер спустя 6 месяцев после профилактической операции. Из четырех больных е метастазами в 1 лимфоузел у двоих в течение ближайшего года зарегистрировано прогресс сирование процесса (у одной пациентки возникли транспортные метастазы и у одного больного - регионарные метастазы в оставшийся коллектор). .

Из 6 больных меданомами кожи головы и шеи после профилактических операций прогресеирование опухолевого процесса зарегистрировано у 3 (50,ОХ). У всех этих пациентов оно появилось на протяжении первого грда после операции, причем у двоих это были отдаленные метастазы,и у одного - регионарные. Оба пациента с отдаленными метастазами умерли ь первый год после операции, а больной с регионарными метастазами, несмотря на повторную операцию, выполненную на лимфоузлах, умер через 1,5 года после удаления опухоли. ,

.Из 5 больных меланомами кожи туловища прогрессировать зарегистрировано у одного человека спустя 1 год 4 месяца.

У пациентки с опухолью верхних конечностей в послеоперационном периоде возникли транспортные -метастазы. Несмотря на проведенное комбинированное лечение, процесс,продолжал прогрессировать. Развилась генерализация -процесса

Транспортные -метастазы возникли у :одного больного с опухолью нижних конечностей.. Б этой группе прогрегсирование про-лесса после профилактической операции набйодгиюсь лишь у одного больного (20,0,Г).

В свяйк с «алым сроком послеоперационного наблюдения, нами была изучена ймшъ 1, 2 и 3-летняя выживаемость больных с раз-•личными аоКйЛйййайями пигментных -новообразований. -

-Иь-бй .йебл^аого количества;больных и »алого срока ваблз-••д&нйВ -Нвйьья сделать окончательный зывод.о•влиянии профидакта-чбсйвго уйалвиин- яимЗвузаов на течение влокачественного процее-. йь.-- йД»ико--йыяв«енш» ■ нь ..проспективном материале -э&кономерносзч; п^Трьиаировант- процесса я Бызшваемость -больных -.иогтверадаег , погуч&наые при проведении. ретроспективного ..иесдедоьаиил.

выводы.

1. Мелакома кожи относится к опухолям с выраженной склонностью к лимфогенному метастазированию. Появление метастазов в регионарных лимфатических узлах является неблагоприятным прогностическим фактором и значительно ухудшает результаты лечения.

2. К '¿акторам риска, увеличивающим частоту регионарного ме-тастазирования относятся: пол и возраст больного, анатомическая локализация новообразования, наличие изъязвления эпидермиса «зд опухолью, толщина ее по Вге»з1о», уровень инвазии в дерму по С1йгк. Выполнение профилактической лимфаденэктомии всем больным медааомами кояи без /чета вероятности возникновения регионарных у.т-гнетазов не позволяет добиться улучшения отдаленных результатов лечения. _ -

3. Наиболее благоприятные результаты Течения отмечены после профилактических лимфаденэктсмий при мелаяомах кода конечностей, что объясняется магистральным типом строения лимфатической системы данного региона, возможностью оттока лимфы лишь в один коллектор. Эта операция позволяет добиться достоверного 'улучшения результатов пятилетней выживаемости при локализации меленом на коже нижних конечностей у больных с повышенным риском регионарного метастазирования. ГЬсле превентивного удаления лимфоузлов пятилетняя выживаемость составила 77,27.,' а то время как з группе- пациентов, подвергнутых только широкому иссечению первичного очащ более 5 лет прожили лишь 43,9% человек (1=2,4}. '

4.- У больных о меланомами ковд нижних конечностей после профилактических операций оккультвдз метастаза в лимфоузлах обнаружены более,чем у 30% больных, . у одного больного згой группы не было отмечено.поражения ПОДВЗДОЙШОГО'коллектора,, в то время как при лечебной операции метает еды. »* подвздошных лимфо- ' узлах обнаружены у каждого четвертого пациента, Поег« профилактических операций отмечено и меньшее среднее число лимфоузлов, пораженных метастазами, что также является аргументом в пользу данного вмешательства..

5. При локализации меланомы на туловище удаление ближайшего к опухоли коллектора не предотвращает появления лимфогеяннх метастазов- из-за рассыпного строения лимфатической системы и развитых колатеральных связях меаду различными бассейнами лимфге»?-тока. По нашим данным появление метастазов .яоил-3

профилактической лимфаденэктомии у больных с опухолями данной локализации б оставшихся группах лимфоузлов отмечено в 12,5% случаев.

6. У больных меланомами кожи туловища после профилактического удаления лимфоузлов ке отмечено улучшения результатов лечения, что позволяет признать удаление клинически непораженных лимфоузлов при данной локализации нецелесообразным.

7. Ыеланомы кожи толовы и шеи отличаются высокой склонностью к гематогенному метастаэироеанию. Частота возникновения гематогенных метастазов при данной локализации превышает частоту дамфогенного метасатаиравания в 3 раза. При многофакторном анализе отмечено, что вероятность возникновения отдаленных метастазов вше при мало- и беспигментньс. опухолях. Б то же время при локализации меланом на волосистой части головы или наличии лимфоидной инфильтрации, опухоли вероятность регионарного метас-таэирования снижается. С учетом всех этих факторов удалось выявить контингент больных, у которых частота лимфогенного прогрессировали значительно превышает частоту гематогенного. Однако, учитывая большое количество групп шейных лимфоузлов, непредсказуемый характер метастазирования опухолей данной локализации и возможность возникновения контрлатеральных метастазов даже боеле радикальной шейной лимфаденэктомии профилактические операции при меланомах кожи головы и шеи признаны нецелесообразными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Показания к профилактической регионарной лимфаденэктомии при первичных меЛаномах кожи головы и шеи //Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 1988. - N 10. - С. 8-12. ( соэет. ?. И. Вагнер, Б. 5. Анисимов) • -

2. О показаниях к профилактической регионраной лимфаденэктомии при меланомах кожи 1 стадии //Тез. Всееоюзв. симпозиума "Клиника и лечение меланомы кожи". - Саратов, 1990. - С. 13 -14. (соавт. Р.И. Вагнер, Е В. Анисимов). ' ■ "

2. йакторы риска развития регионарных метастазов у больных первичной /«еланомой коки //Труды 3 съезда онкологов Беларуссии. - Минск, 19Э1. С. 225-225. .(соавт. В.Е Анисимов).